khảo sát sự tái sắp xếp gen myc bcl2 bcl6 bằng kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang fish trong lymphôm lan tỏa tế bào b lớn

Đa số các BN kém đáp ứng với điều trị R-CHOPtiêu chuẩn có các đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch HMMD không thuậnlợi kèm tái sắp xếp gen BCL2, BCL6 và MYC.Theo phân loại của Tổ chứ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI ANH TÚ

KHẢO SÁT SỰ TÁI SẮP XẾP GEN MYC, BCL2, BCL6

BẰNG KỸ THUẬT LAI TẠI CHỖ GẮN HUỲNH QUANG

(FISH) TRONG LYMPHÔM LAN TỎA TẾ BÀO B LỚN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI ANH TÚ

KHẢO SÁT SỰ TÁI SẮP XẾP GEN MYC, BCL2, BCL6

BẰNG KỸ THUẬT LAI TẠI CHỖ GẮN HUỲNH QUANG (FISH) TRONG LYMPHÔM LAN TỎA TẾ BÀO B LỚN

CHUYÊN NGÀNH: GIẢI PHẪU BỆNH

MÃ SỐ: CK 62 72 01 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGÔ THỊ TUYẾT HẠNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, các số liệu, kết quả nêutrong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nàokhác

Tác giả

THÁI ANH TÚ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH iii

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lymphôm lan tỏa TB B lớn (DLBCL) 4

1.2 Các chỉ số tiên lượng DLBCL 15

1.3 Lymphôm lan tỏa tế bào B lớn/lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp MYC và BCL2 (DLBCL/HGBL-MYC/BCL2) 22

1.4 Vai trò của FISH trong chẩn đoán HGBL 30

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 32

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.3 Cỡ mẫu 33

2.4 Kỹ thuật chọn mẫu 33

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.6 Định nghĩa các biến số 35

2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 46

2.8 Xử lý thống kê 47

2.9 Vấn đề y đức 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 49

3.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 49

3.2 Tỉ lệ tái sắp xếp các gen MYC, BCL2 Và BCL6 của mẫu nghiên cứu 51

3.3 Đặc điểm biểu hiện các yếu tố HMMD của mẫu nghiên cứu dựa trên các phân nhóm HGBL có tái sắp xếp MYC, BCL2 và BCL6 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 63

4.2 Tỉ lệ tái sắp xếp các gen MYC, BCL2 và BCL6 của mẫu nghiên cứu 65

4.3 Đặc điểm biểu hiện các yếu tố HMMD của mẫu nghiên cứu dựa trên các phân nhóm HGBL có tái sắp xếp MYC, BCL2 và BCL6 74

KẾT LUẬN 93

KIẾN NGHỊ 95

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 Bảng thu thập số liệu

PHỤ LỤC 2 Giấy chấp thuận y đức

PHỤ LỤC 3 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Acquired immunodeficiency syndrome

DLBCL Diffuse large B-cell lymphoma

DNA Deoxyribonucleic acid

DSS Disease-specific survival

EBV Epstein–Barr virus

ECOG Eastern Cooperative Oncology GroupFDG Fludeoxyglucose

FISH Fluorescence in situ hybridization

FL Follicular lymphoma

GCB Germinal center B-cell like

GEP Gene Expression Profiling

GPB Giải phẫu bệnh

H&E Hematoxylin & Eosin

HCL Hairy cell leukemia

Viết tắt Viết đầy đủ

IWF National Cancer Institute's Working FormulationKTC Khoảng tin cậy

LBCL Large B-cell lymphoma

LDH Lactate dehydrogenase

LPL Lymphoplasmacytic lymphoma

MCL Mantle cell lymphoma

MZL Marginal zone lymphoma

NCCN National Comprehensive Cancer Network

Non-GCB Non-germinal center B-cell like

NOS Not otherwise specified

RNA Ribonucleic acid

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Bảng phân loại chính thức của Hoa Kỳ

và châu Âu về bệnh lymphôm

Revised European-AmericanClassification of Lymphoid NeoplasmsBệnh bạch cầu mãn dòng lymphô Chronic lymphocytic leukaemia

Bệnh bạch cầu TB tóc Hairy cell leukemia

Bệnh u hạt dạng lymphôm Lymphomatoid granulomatosis

Chỉ số tiên lượng quốc tế The International Prognostic IndexChụp cắt lớp vi tính Computerized tomography

Chụp positron cắt lớp Positron emission tomography

Đầu dò hòa nhập Fusion probe

Đầu dò tách rời Break apart probe

Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Quốc gia National Cancer Institute's Working

FormulationHội chứng suy giảm miễn dịch mắc

phải Acquired immunodeficiency syndromeKiểu hình gen Gene Expression Profiling

Lai tại chỗ gắn huỳnh quang Fluorescence in situ hybridizationLymphôm ba yếu tố Triple-hit lymphoma

Lymphôm Burkitt Burkitt lymphoma

Lymphôm dạng nguyên tương bào Plasmablastic lymphoma

Lymphôm đồng biểu hiện Double expressor lymphoma

Lymphôm hai yếu tố Double-hit lymphoma

Lymphôm Hodgkin Hodgkin lymphoma

Lymphôm không Hodgkin Non-Hodgkin lymphoma

Lymphôm lan tỏa TB B lớn Diffuse large B-cell lymphoma

Viết tắt Viết đầy đủ

Lymphôm lan tỏa TB B lớn kèm viêm

mãn tính

Diffuse large B-cell lymphomaassociated with chronic inflammationLymphôm lan tỏa TB B lớn nguyên

phát ở da, dạng chân

Primary cutaneous diffuse large B-celllymphoma, leg type

Lymphôm lymphô bào nhỏ Small lymphocytic lymphoma

Lymphôm lymphô bào-tương bào Lymphoplasmacytic lymphoma

Lymphôm nguyên tương bào Plasmablastic lymphoma

Lymphôm TB áo nang Mantle cell lymphoma

Lymphôm TB B độ cao High grade B-cell lymphoma

Lymphôm TB B độ cao có bất thường

nhánh dài NST 11 (11q)

High grade B-cell lymphoma with 11qaberrations

Lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp

gen MYC và BCL2 và/hoặc BCL6

High grade B-cell lymphoma, with

MYC and BCL2 and/or BCL6

rearrangementsLymphôm TB B độ cao, không đặc

hiệu

High grade B-cell lymphoma, NOS

Lymphôm TB B lớn Large B-cell lymphoma

Lymphôm TB B lớn ALK dương tính ALK-positive large B-cell lymphomaLymphôm TB B lớn có tái sắp xếp gen

IRF4

Large B-cell lymphoma with IRF4

rearrangementLymphôm TB B lớn gây tràn dịch Fluid overload-associated large B-cell

lymphomaLymphôm TB B lớn giàu mô bào/ TB T T-cell/histiocyte-rich large B-cell

lymphomaLymphôm TB B lớn kèm sợi huyết Fibrin-associated large B-cell

lymphomaLymphôm TB B lớn nội mạch Intravascular large B-cell lymphoma

Viết tắt Viết đầy đủ

Lymphôm TB lớn thoái sản Anaplastic large cell lymphoma

Lymphôm TB T ngoại vi Peripheral T-cell lymphoma

Lymphôm TB T nguyên bào miễn dịch

mạch máu Angioimmunoblastic T cell lymphomaLymphôm vùng rìa Marginal zone lymphoma

Lymphôm vùng rìa của lách Splenic marginal zone lymphomaLymphôm vùng rìa ngoài hạch của mô

lymphô kết hợp niêm mạc

Extranodal marginal zone lymphoma ofmucosa-associated lymphoid tissueLymphôm vùng xám ở trung thất Mediastinal grey zone lymphomaMạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ National Comprehensive Cancer

NetworkNgưỡng dương tính Cut-off

Nhóm hợp tác Ung thư châu Âu Eastern Cooperative Oncology GroupSống còn cụ thể theo bệnh Disease-specific survival

Sống còn không tái phát Relapse-free survival

Sống còn không tiến triển Progression-free survival

Sống còn toàn bộ Overall survival

TB B không trung tâm mầm Non-germinal center B-cell like

TB B trung tâm mầm Germinal center B-cell like

Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

Vi rút Epstein–Barr Epstein–Barr virus

Vi rút herpes-8 ở người Human herpesvirus-8

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại DLBCL theo TCYTTG năm 202213 6

Bảng 2.1 Đặc điểm của các dấu ấn được sử dụng trong nghiên cứu 36

Bảng 2.2 Giá trị ngưỡng dương tính và biểu hiện của các dấu ấn 39

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố giới tính 49

Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 51

Bảng 3.3 Đặc điểm vị trí sang thương được khảo sát 51

Bảng 3.4 Đặc điểm tái sắp xếp các gen MYC, BCL2 và BCL6 của mẫu nghiên cứu 52

Bảng 3.5 Đặc điểm biểu hiện dấu ấn CD10 của mẫu nghiên cứu 55

Bảng 3.6 Đặc điểm biểu hiện dấu ấn BCL6 của mẫu nghiên cứu 55

Bảng 3.7 Đặc điểm biểu hiện dấu ấn MUM1 của mẫu nghiên cứu 56

Bảng 3.8 Đặc điểm biểu hiện dấu ấn BCL2 của mẫu nghiên cứu 57

Bảng 3.9 Đặc điểm biểu hiện dấu ấn MYC của mẫu nghiên cứu 57

Bảng 3.10 Giá trị trung bình Ki67 của mẫu nghiên cứu 58

Bảng 3.11 Đặc điểm biểu hiện chỉ số Ki67 cao của mẫu nghiên cứu 58

Bảng 3.12 Đặc điểm nguồn gốc TB u của mẫu nghiên cứu 61

Bảng 3.13 Đặc điểm đồng biểu hiện MYC và BCL2 của mẫu nghiên cứu 61

Bảng 4.1 Tỉ lệ các phân nhóm MYC/BCL2, DLBCL/HGBL-MYC/BCL6 và DLBCL/HGBL-MYC/BCL2/BCL6 68

Bảng 4.2 Tỉ lệ biểu hiện BCL2 trong từng phân nhóm HGBL 80

Bảng 4.3 Tỉ lệ biểu hiện MYC trong từng phân nhóm HGBL 82

Bảng 4.4 Giá trị Ki67 trung bình trong từng phân nhóm HGBL 84

Bảng 4.5 Tỉ lệ nguồn gốc TB u GCB trong từng phân nhóm HGBL 87

Bảng 4.6 Tỉ lệ đồng biểu hiện MYC và BCL2 trong từng phân nhóm HGBL 90

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu theo lớp 50

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ tái sắp xếp các gen MYC, BCL2 và BCL6 52 Biểu đồ 3.3 Mối liên hệ giữa tỉ lệ tái sắp xếp gen MYC và các phân nhóm HGBL có tái sắp xếp MYC, BCL2 và BCL6 53

Biểu đồ 3.4 Sự phân bố giá trị Ki67 trong mẫu nghiên cứu 59

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Sự phân bố các phân nhóm NHL 4

Hình 1.2 TB u dạng nguyên tâm bào, tạo đám TB giống nguyên bào 9

Hình 1.3 TB u dạng nguyên bào miễn dịch 9

Hình 1.4 TB thể dị dạng, có nhân dị dạng và phân bào bất thường 9

Hình 1.5 DLBCL có hình ảnh bầu trời sao 9

Hình 1.6 Mô học của một trường hợp CCND1/BCL1 dương tính 9

Hình 1.7 Mô học của một trường hợp CCND1/BCL1 dương tính 9

Hình 1.8 TB u dạng nguyên bào miễn dịch 10

Hình 1.9 DLBCL, NOS, thể dị dạng 10

Hình 1.10 TB u dạng nguyên tâm bào 10

Hình 1.11 DLBCL, NOS có TB u dạng nguyên tâm bào 10

Hình 1.12 DLBCL, NOS có biểu hiện CD30 10

Hình 1.13 DLBCL thể TB đa dạng 10

Hình 1.14 Chuyển vị từ các điểm đứt gãy gen trên IGH và chú thích các phân đoạn thay đổi tổ hợp với BCL2, BCL6, MYC 12

Hình 1.15 Những vị trí biến đổi cấu trúc trên gen MYC 13

Hình 1.16 Đặc điểm đột biến và biến đổi di truyền gen MYC và BCL2 14

Hình 1.17 Tóm tắt bảng phân loại DLBCL theo Hans, Muris, Choi và Tally và giá trị ngưỡng dương tính của từng dấu ấn HMMD 18

Hình 1.18 Một trường hợp DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 có kiểu hình mô học giống DLBCL 23

Hình 1.19 Chẩn đoán DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 25

Hình 1.20 Một trường hợp đặc điểm TB u dạng nguyên bào 27

Hình 1.21 Một trường hợp đặc điểm trung gian giữa DLBCL và BL 27

Hình 1.22 Một trường hợp đặc điểm TB lớn lan tỏa 27

Hình 1.23 Một trường hợp đặc điểm TB u dạng TB lớn lan tỏa 27

Hình 1.24 Một trường hợp đặc điểm hình thái TB trung bình 27

Hình 1.25 Một trường hợp chuyển vị MYC, BCL2 có kiểu hình bầu trời sao 27

Hình 1.26 Một trường hợp chuyển vị MYC 28

Hình 1.27 Một trường hợp chuyển vị MYC có biểu hiện Ki67 cao 28

Hình 1.28 Một trường hợp chuyển vị MYC chọc hút tủy xương 28

Hình 1.29 Một trường hợp TB u xâm nhập biểu hiện nhân với TdT 28

Hình 1.30 Một trường hợp chuyển vị MYC, BCL2 và BCL6 có biểu hiện Ki67 cao 29

Hình 1.31 Một trường hợp chuyển vị MYC, BCL2 và BCL6 có biểu hiện HMMD với MYC 29

Hình 1.32 Một trường hợp chuyển vị MYC có biểu hiện CD10 29

Hình 1.33 Một trường hợp chuyển vị MYC có biểu hiện BCL6 29

Hình 1.34 Một trường hợp có biểu hiện lan tỏa BCL2 29

Hình 1.35 Một trường hợp có biểu hiện BCL6 29

Hình 1.36 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán HGBL 31

Hình 2.1 Bộ đoạn dò Vysis LSI MYC Dual Color Break Apart Rearrangement 41

Hình 2.2 Bộ đoạn dò Vysis BCL2 Break Apart FISH Probe Kit 41

Hình 2.3 Bộ đoạn dò Vysis LSI BCL6 Dual Color Break Apart DNA Probe 42

Hình 2.4 Kết quả lai tại chỗ với bộ đoạn dò Vysis BCL2 Break Apart FISH Probe Kit 45

Hình 3.1 Trường hợp HM22.3569 có tái sắp xếp gen MYC và BCL6 53

Hình 3.2 Trường hợp HM22.446 có tái sắp xếp gen MYC và BCL2 54

Hình 3.3 Trường hợp HM22.2596 có tái sắp xếp gen MYC, BCL2 và BCL6 54

Hình 3.4 Đặc điểm biểu hiện các dấu ấn HMMD của DLBCL, CD20 (+) 60

gen sinh ung BCL2, BCL6 và MYC Đa số các BN kém đáp ứng với điều trị R-CHOP

tiêu chuẩn có các đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch (HMMD) không thuận

lợi kèm tái sắp xếp gen BCL2, BCL6 và MYC.

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) về các bệnh lý của hệ huyếthọc năm 2022, Lymphôm lan tỏa TB B lớn/Lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp

MYC và BCL2 (DLBCL/HGBL-MYC/BCL2) là một loại lymphôm TB B trưởng

thành có biến đổi cấu trúc NST tại các các vị trí trên hai gen MYC và BCL2 DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 bao gồm ba phân nhóm: Lymphôm lan tỏa TB B lớn/Lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp MYC và BCL2 (DLBCL/HGBL-

MYC/BCL2), Lymphôm lan tỏa TB B lớn/Lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp MYC, BCL2 và BCL6 (DLBCL/HGBL-MYC/BCL2/BCL6) và DLBCL/HGBL-MYC/BCL2

(có hoặc không có tái sắp xếp BCL6) có biểu hiện TdT Thuật ngữ Lymphôm ba yếu

tố (THL) không còn được tiếp tục sử dụng vì vai trò của tái sắp xếp BCL6 đang được

xem xét lại Đồng thời, Lymphôm lan tỏa TB B lớn/Lymphôm TB B độ cao có tái

sắp xếp MYC và BCL6 (DLBCL/HGBL-MYC/BCL6) cũng đã được đưa vào phânnhóm DLBCL, NOS hoặc HGBL, NOS

Các bất thường gen MYC, BCL2 và BCL6 có thể được phát hiện gián tiếp qua

biểu hiện protein trong nhân TB nhờ kỹ thuật HMMD hoặc phát hiện trực tiếp bằng

kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH) hoặc giải trình tự gen thế hệ mới Trong

đó, FISH là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán HGBL có tái sắp xếp MYC, BCL2 và

BCL6 Với bối cảnh cá thể hóa điều trị hiện nay, hướng đến việc điều trị riêng biệt và

phù hợp với các đặc tính sinh học đặc trưng của từng người bệnh, việc chẩn đoán xácđịnh HGBL rất quan trọng vì tiên lượng và đáp ứng điều trị kém hơn hẳn so với cáctrường hợp DLBCL thông thường Tại Việt Nam hiện chỉ có một số nghiên cứu nhỏ

lẻ về phân nhóm HGBL có tái sắp xếp MYC, BCL2 và BCL6 với số liệu chưa mang

tính đại diện cho một cộng đồng lớn, cụ thể là cộng đồng thành phố Hồ Chí Minh

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích bước đầu nhận định tỉ lệ tái

sắp xếp các gen MYC, BCL2 và BCL6 bằng kỹ thuật FISH trong nhóm BN DLBCL.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định các đặc điểm lâm sàng của nhóm BN DLBCL

2 Xác định tỉ lệ tái sắp xếp các gen MYC, BCL2 và BCL6 bằng kỹ thuật FISH

của nhóm BN DLBCL

3 Xác định đặc điểm biểu hiện các dấu ấn HMMD theo phân nhóm HGBL có

tái sắp xếp MYC, BCL2 và BCL6 của nhóm BN DLBCL.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LYMPHÔM LAN TỎA TB B LỚN (DLBCL)

1.1.1 Dịch tễ

Lymphôm không Hodgkin TB B là một nhóm các bệnh lý tân sinh ác tính xuấtphát từ TB lymphô B có đặc điểm lâm sàng, hình thái mô bệnh học và di truyền khôngđồng nhất, chiếm 83,5% NHL DLBCL là loại lymphôm thường gặp nhất, chiếmkhoảng 25-35% NHL ở các nước phát triển1 (Hình 1.1)

Hình 1.1 Sự phân bố các phân nhóm NHL3

DLBCL được định nghĩa là những TB lymphô B tân sinh có kích thước trung bìnhhoặc lớn, nhân có kích thước bằng hoặc lớn hơn nhân của TB nội mô bình thườnghoặc nhân của mô bào bình thường, hoặc lớn hơn hai lần hồng cầu, cùng với kiểuhình lan tỏa4 Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi theo sắc tộc, người Mỹ da trắng có tỉ lệ mắcbệnh cao hơn người Mỹ da đen, gốc Á, gốc Ấn Độ và người Alaska bản địa5,6.DLBCL chiếm tỉ lệ cao hơn ở các nước đang phát triển1 Tại Việt Nam, NHL có tỉ lệmắc cao thứ 14 với 2,1% và tỉ lệ chết đứng hàng thứ 11 trong tất cả các loại ung thư7

DLBCL 32,5%

CLL/SLL 18,6%

FL 17,1%

MZL 8,3%

NHL, NOS 10,8%

MCL 4,1%

Lymphôm TB T ngoại vi, NOS

1,7%

BL 1,6%

HCL 1,1%

LPL 1,1%

Lymphôm TB lớn thoái sản

1,0%

Khác 2,1%%

Trong đó, thường gặp nhất là DLBCL với tỉ lệ 22% trong các lymphôm TB B và42,4% trong các NHL ở người lớn 8,9.

DLBCL gặp ở nam nhiều hơn nữ với khoảng 55% các ca bệnh xảy ra ở namgiới10,11 Tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, tuổi trung vị khoảng 64 tuổi ở cả haigiới12

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế sinh bệnh của DLBCL là một quá trình phức tạp gồm nhiều giai đoạn dẫnđến kết quả cuối cùng là sự chuyển dạng các dòng TB ác tính của lymphô bào B từtrung tâm mầm (GCB) hoặc không trung tâm mầm (Non-GCB) Chỉ có một số giaiđoạn trong quá trình này đã được sáng tỏ Tuy nhiên, các tổn thương mắc phải của

gen (ví dụ, sự tái sắp xếp gen BCL6, BCL2 và MYC) vẫn đóng vai trò quan trọng nhất

trong cơ chế bệnh sinh của NHL Các tổn thương này có thể giải thích phần nào sựchuyển dạng của các lymphôm độ ác thấp thành DLBCL bao gồm CLL (chuyển dạngRichter), lymphôm lymphô bào-tương bào (LPL), lymphôm nang (FL), lymphôm tếbào vùng rìa (MZL)1

DLBCL là một bệnh lý ác tính liên quan đến AIDS Cơ chế sinh bệnh của NHLtrên BN HIV vẫn chưa được hiểu rõ, tuy nhiên sự hoạt hóa lymphô bào B và sự thiếuhụt miễn dịch lymphô bào T dẫn đến sự mất kiểm soát các vi rút biến đổi, đặc biệt là

vi rút EBV Tỉ lệ nhiễm vi rút EBV dao động từ 3% ở các nước phương Tây đếnkhoảng 10% ở các nước châu Á và Mỹ La-tinh, đồng thời ghi nhận TB u thường cókiểu hình TB B Non-GCB1

1.1.3 Phân loại DLBCL

Theo dòng lịch sử, trên thế giới đã có nhiều bảng phân loại bệnh lymphôm Năm

1956, phân loại Rappaport ra đời, dựa trên kiểu hình (dạng nang hoặc lan tỏa) và kíchthước, hình dạng của TB u Đến năm 1974, phân loại Kiel ra đời và được áp dụng ởchâu Âu, chia lymphôm ra hai nhóm độ thấp và độ cao dựa trên hình ảnh mô bệnh

học Năm 1982, phân loại IWF ra đời, chia làm 3 nhóm: độ thấp, độ trung bình, độcao, dựa vào mô bệnh học và bệnh cảnh lâm sàng Năm 1994, phân loại REAL phânloại lymphôm dựa trên nguồn gốc TB: B, T/NK và hình thái TB, kiểu hình miễn dịch,đặc điểm gen và bệnh cảnh lâm sàng Đến năm 2001, phân loại của TCYTTG đượchình thành dựa trên phân loại REAL/WHO và kiểu hình miễn dịch, đặc điểm gen vàbệnh cảnh lâm sàng Tháng 9 năm 2008, phân loại của TCYTTG được cập nhật, thêmvào các thực thể và phân nhóm mới Năm 2016, phân loại của TCYTTG tiếp tục bổsung các thực thể bệnh ở giai đoạn sớm.

Theo phân loại của TCYTTG năm 2022, trong nhóm DLBCL, một số phân nhóm

đã được thay đổi tên gọi và cách chẩn đoán, như trong phân nhóm HGBL, thuật ngữLymphôm ba yếu tố (THL) không còn được tiếp tục sử dụng Đồng thời,

MYC/BCL6 cũng được loại ra khỏi danh mục

DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 và được đưa vào DLBCL, NOS hoặc HGBL, NOS (Bảng 1.1).

Bảng 1.1 Phân loại DLBCL theo TCYTTG năm 202213

Lymphôm lan tỏa TB B lớn, không đặc hiệu

Lymphôm TB B lớn giàu mô bào/ TB T

Lymphôm lan tỏa TB B lớn/Lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp MYC và BCL2

Lymphôm TB B lớn ALK dương tính

Lymphôm TB B lớn có tái sắp xếp gen IRF4

Lymphôm TB B độ cao có bất thường nhánh dài NST 11 (11q)

Bệnh u hạt dạng lymphôm

Lymphôm lan tỏa TB B lớn EBV dương tính

Lymphôm lan tỏa TB B lớn kèm viêm mãn tính

Lymphôm TB B lớn kèm sợi huyết

Lymphôm gây tràn dịch nguyên phát

Lymphôm dạng nguyên tương bào

Lymphôm TB B lớn nguyên phát ở vị trí miễn dịch đặc biệt

Lymphôm lan tỏa TB B lớn nguyên phát ở da, dạng chân

Lymphôm TB B lớn nội mạch

Lymphôm TB B lớn nguyên phát ở trung thất

Lymphôm vùng xám ở trung thất

Lymphôm TB B lớn độ cao, không đặc hiệu

1.1.4 Các đặc điểm mô bệnh học của DLBCL

Hạch bị xóa cấu trúc một phần hoặc toàn phần bởi các TB dòng lymphô kíchthước trung bình đến lớn, đây là hình ảnh thường gặp nhất Ngoài ra, hạch có thể bịxóa cấu trúc một phần tại vùng liên nang, hiếm khi xảy ra trong xoang và quanh hạch.Hạch có thể bị xơ hóa ít hoặc nhiều, có thể có các vùng hoại tử dạng bản đồ Hầu hếtcác trường hợp, DLBCL có tỉ lệ phân bào và chết tế bào cao Sự hiện diện của cácđại thực bào ăn thể bắt màu có bào tương nhiều, nhạt màu chứa mảnh vỡ nhân củacác TB bị thực bào, các đại thực bào này nằm rải rác trên nền các TB u đậm màu nằmsan sát nhau dẫn đến hình ảnh “bầu trời sao” hay gặp trong các DLBCL diễn tiếnnhanh

Về hình thái tế bào, DLBCL có nhiều biến thể Nếu vấn đề kỹ thuật và chất lượng

cố định mô không được tối ưu sẽ gây ra nhiều khó khăn cho việc nhận định hình thái

tế bào và xác định biến thể của DLBCL DLBCL có số lượng tế bào phản ứng rấtthay đổi gồm các tế bào T phản ứng và mô bào tạo nên vi mô môi trường cho khối uphát triển Những trường hợp có số lượng tế bào T và mô bào chiếm ưu thế cần chẩnđoán phân biệt với Lymphôm tế bào B lớn giàu mô bào/tế bào T (THRLBCL) dựavào các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt Do không thể chẩn đoán phân loại DLBCLchỉ bằng hình thái học, các xét nghiệm bổ trợ rất cần thiết để giúp chẩn đoán phân

biệt các thực thể với nhau, đặc biệt là HMMD Phần lớn các trường hợp được chẩnđoán hình thái mô bệnh học là DLBCL, NOS, một thực thể lymphôm TB B bao gồmcác TB u có kích thước trung bình đến lớn với cấu trúc lan tỏa DLBCL, NOS có hìnhthái mô học và phân tử không đồng nhất, không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của mộtloại lymphôm TB B lớn đặc hiệu nào Tế bào u trong DLBCL có các dạng hình tháinhư sau:

Nguyên tâm bào: Đây là biến thể thường gặp nhất, chiếm khoảng 80% các trường

hợp TB kích thước từ trung bình đến lớn Nhân tròn hoặc bầu dục, nhân bọng, nhiễmsắc chất mịn, có 2-4 hạt nhân tại rìa màng nhân Bào tương ít, bắt màu trung tính TB

u có thể gồm hoàn toàn (>90%) là nguyên tâm bào (biến thể nguyên tâm bào, đơndạng), hoặc hỗn hợp nguyên tâm bào và nguyên bào miễn dịch (biến thể nguyên tâmbào, đa dạng) TB u có thể có nhân nhiều thùy, rất hiếm gặp, có thể thấy ở xươnghoặc vị trí ngoài hạch

Nguyên bào miễn dịch: Biến thể này ít phổ biến hơn, chiếm 8–10% các trường

hợp DLBCL với > 90% TB u có hình dạng giống nguyên bào miễn dịch với một hạtnhân ở trung tâm, bào tương khá bắt màu kiềm Trong một số trường hợp, TB u dạngnguyên bào miễn dịch có thể có sự biệt hóa tương bào Khi đó, TB u dạng nguyênbào miễn dịch và tương bào chiếm > 90% tổng số tế bào cũng có thể được đưa vàophân nhóm biến thể này với điều kiện số lượng TB u dạng nguyên tâm bào chiếm

<10% Biến thể này có liên quan đến tiên lượng kém hơn so với các biến thể DLBCL

khác và được đặc trưng bởi sự chuyển vị C-MYC.

Kém biệt hóa: Đây là biến thể rất hiếm và chiếm khoảng 3% các trường hợp

DLBCL Biến thể này đặc trưng bởi các tế bào có kích thước từ lớn đến rất lớn, cónhân dị dạng, bào tương nhiều, có hình thái giống TB Hodgkin hoặc Reed Sternberg,hoặc có thể giống TB u trong lymphôm TB to thoái sản TB u có thể tạo dạng mảng

giống carcinôm không biệt hóa TB u thường biểu hiện CD30 và có đột biến TP53,

do đó dễ nhầm lẫn với lymphôm Hodgkin cổ điển loại nghèo lymphô bào, lymphôm

tế bào lớn thoái sản, lymphôm tế bào B lớn dương tính với ALK hoặc carcinôm khôngbiệt hóa

Hình 1.2 TB u dạng nguyên tâm bào,

tạo đám TB giống nguyên bào (H&E,

Hình 1.8 TB u dạng nguyên bào miễn

dạng nguyên tâm bào (H&E, x400)13

Hình 1.12 DLBCL, NOS có biểu hiện

CD30 (H&E, x400)13

Hình 1.13 DLBCL thể TB đa dạng

(H&E, x400)13

Một số biến thể khác hiếm gặp hơn, chỉ chiếm <1% các trường hợp DLBCL,NOS bao gồm biến thể TB nhẫn (giống ung thư biểu mô dạ dày) hoặc tế bào hìnhthoi (giống sarcôm) hoặc hình thái giả hoa hồng (Hình 1.2 – 1.13).

1.1.5 Các đặc điểm di truyền học phân tử của DLBCL

Nhiều loại lymphôm TB B có biểu hiện đặc trưng về mặt di truyền học phân tử,đây cũng chính là cơ sở để định nghĩa và phân loại các thực thể lymphôm Ngoài ra,những biến đổi về di truyền ngoài gen hay quá trình methyl hóa ngoài gen cũng tácđộng lên nhiều bệnh lý lymphôm Nhiều biến đổi di truyền không chỉ tác động giớihạn ở một số bệnh lymphôm mà còn liên quan đến nhiều bệnh khác

Chuyển vị gen

Các bất thường liên quan đến chuyển vị gen sinh ung IG dẫn đến sự biểu hiện quá mức hoặc mất biểu hiện IG MYC cũng là một gen sinh ung, khi MYC chuyển vị với

IG hoặc các gen không phải IG sẽ gây ra sự rối loạn điều hòa tế bào, khiến tế bào

tăng sinh hoạt động và phát triển, bao gồm các hoạt động: sao chép DNA, chết tế bào

theo chương trình và biệt hóa tế bào Tương tự như vậy, gen BCL2 trong FL, Cyclin

D1 trong lymphôm tế bào áo nang (MCL) và MYC trong BL cũng gây rối loạn tăng

sinh tế bào Ví dụ, biến đổi gây bệnh đặc trưng như trong FL là sự biểu hiện quá mứccủa BCL2, dẫn đến ức chế TB chết theo chương trình và gia tăng số TB trong nang

Những chuyển vị liên quan với một số gen như BCL6 trong FL và DLBCL có thể liên quan với gen IG hoặc gen không phải IG, các bất thường này gây mất khả năng điều hòa BCL6, gây ra sự biểu hiện quá mức BCL6 (Hình 1.14 - 1.16).

Một số chuyển vị khác tạo thành các gen tái tổ hợp, dẫn đến sự biểu hiện của các

protein mới từ tổ hợp gen này Ví dụ, tái tổ hợp gen BIRC3::MALT1 trong lymphôm vùng rìa ngoài hạch của mô lymphô kết hợp niêm mạc, trong đó đầu N của BIRC3 được tổ hợp với các trình tự đầu C của MALT1; hoặc sự kết hợp của ALK với CLTC

hoặc với nhiều gen khác trong lymphôm tế bào B lớn ALK dương tính Đây là nhữngđột biến đặc trưng được ghi nhận trong một số thực thể lymphôm tế bào B trưởng

thành cụ thể Ngoài ra, nhiều chuyển vị cũng không phải là đặc điểm đặc trưng chomột thực thể lymphôm tế bào B cụ thể, chúng cũng có thể được tìm thấy trong các

khối u ác tính huyết học khác Ví dụ, đột biến BRAF thường được ghi nhận thấy trong

bệnh bạch cầu tế bào tóc (HCL) cũng được tìm thấy trong tế bào Langerhans và u mô

bào, trong khi đó, đột biến MYD88 thường thấy trong LPL cũng được tìm thấy trong

một phân nhóm của DLBCL

Hình 1.14 Chuyển vị từ các điểm đứt gãy gen trên IGH và chú thích các phân đoạn

thay đổi tổ hợp với BCL2, BCL6, MYC Trục ngang biểu thị không gian bộ gen trên

NST1414

Thay đổi về số lượng bản sao của gen hoặc biến đổi trên NST

Biến đổi thêm hoặc mất số bản sao của một gen là đặc điểm của một số khối u áctính của tế bào B như bệnh bạch cầu/lymphôm nguyên bào B với iAMP21, lymphôm

vùng rìa của lách với mất NST 7q32, một phân nhóm của FL với mất NST 1p36 vàHGBL với bất thường NST 11q.

Hình 1.15 Những vị trí biến đổi cấu trúc trên gen MYC Trục ngang biểu thị không

gian bộ gen trên NST 8 Điểm ngắt (dấu kiểm dọc trên trục) và vị trí liên kết của

đoạn dò FISH (đầu dò Vysis màu xanh lá và màu đỏ)14

Tổng hợp biến đổi về các chuyển vị, thay đổi số bản sao và các đột biến khác

Chuyển vị MYC trong trường hợp không có chuyển vị đồng thời MYC và BCL2

có thể xảy ra ở các thực thể lymphôm khác như BL, hoặc xảy ra đồng thời với các

biến đổi khác như chuyển vị CCND1 trong MCL hoặc đột biến BCL2, TP53 trong

DLBCL, NOS

Nhiều đặc điểm liên quan đến gen MYC như đột biến điểm gen MYC còn giúp

tăng cường tính ổn định của protein MYC, đây là một yếu tố nguy cơ cao của bệnh

lý lymphôm Tương tự, khuyếch đại BCL2 trong bối cảnh chuyển vị MYC và khuyếch

đại mức thấp hoặc cao của MYC trong các trường hợp có chuyển vị BCL2 cũng làm

gia tăng yếu tố nguy cơ cao của DLBCL

Tuy nhiên, nhiều biến đổi khác của MYC nhưng không phải chuyển vị MYC, như trong trường hợp khuyếch đại MYC và không làm ảnh hưởng đến sự biểu hiện mRNA

hoặc protein MYC cũng không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán

DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 do không có điểm đứt gãy thật sự trên NST.

Hình 1.16 Đặc điểm đột biến và biến đổi di truyền gen MYC và BCL2 (A) Biểu đồ

Lollipop hiển thị kiểu và vị trí các đột biến MYC và BCL2 Các đột biến biểu thị

trên trục ngang là các trường hợp ABC-DLBCL Các đột biến biểu thị dưới trụcngang là các trường hợp GCB-DLBCL (B) Biểu đồ tính điểm GISTIC (trái) Bản

đồ nhiệt tích hợp (IGV), minh họa mức tăng ảnh hưởng biến đổi MYC các vị trí trên

NST 8 và BCL2 các vị trí trên NST 18 cùng mẫu DLBCL14

Không có bất kỳ một bất thường di truyền đơn độc nào có thể tự phát triển thànhlymphôm Quá trình sinh bệnh học của bệnh lý lymphôm là một sự tương tác phứctạp của các bất thường di truyền nguyên phát và bất thường di truyền thứ phát cũngnhư kết hợp với vi môi trường cần thiết cho sự phát triển của khối u.

1.2.1 Phân loại giai đoạn bệnh lymphôm theo Ann Arbor

Hệ thống xếp giai đoạn bệnh lymphôm Hodgkin và lymphôm không Hodgkin theoAnn Arbor gồm 4 giai đoạn15:

Giai đoạn I Tổn thương một vùng hạch hoặc cấu trúc lymphô (lách, tuyến

ức, vòng Waldeyer) duy nhất, hoặc một vị trí ngoài hạch.Giai đoạn II Tổn thương từ hai vùng hạch trở lên ở cùng bên cơ hoành, có

thể kèm theo tổn thương cơ quan hoặc vị trí ngoài hạch

Giai đoạn III Tổn thương nhiều vùng hạch lymphô ở hai bên cơ hoành, có

thể kèm theo tổn thương cơ quan hoặc vị trí ngoài hạch

Giai đoạn IV Tổn thương lan tỏa của một hoặc nhiều cơ quan ngoài hạch, có

hoặc không có kèm theo tổn thương hạch

1.2.2 IPI

IPI là công cụ tiên lượng chính được sử dụng cho BN DLBCL16

IPI nguyên bản được xây dựng để đánh giá các đặc điểm dự đoán khả năng sốngsót ở BN NHL giai đoạn tiến xa sau khi điều trị bằng phác đồ hóa trị có chứadoxorubicin Các yếu tố sau đây tương quan đáng kể với tỉ lệ OS hoặc RFS ngắn hơn:

Trong hệ thống IPI nguyên bản này, một điểm được đưa ra cho mỗi đặc điểm có

ở BN, với tổng điểm từ 0 đến 5, thể hiện mức độ nguy cơ tăng dần:

- Rủi ro thấp - Điểm IPI bằng 0 hoặc 1

- Rủi ro trung gian thấp - Điểm IPI bằng 2

- Rủi ro trung gian cao - Điểm IPI bằng 3

- Nguy cơ cao - Điểm IPI bằng 4 hoặc 5

Khi áp dụng cho nhóm 2031 BN ban đầu mắc NHL được điều trị bằng chế độ điềutrị dựa trên anthracycline không bao gồm rituximab, tỉ lệ OS 5 năm đối với BN cóđiểm từ 0 đến 1, 2, 3 và 4 đến 5 lần lượt là 73%, 51%, 43% và 26%17

1.2.3 Nguồn gốc TB u

Tất cả các trường hợp DLBCL đều được khuyến cáo xét nghiệm tìm nguồn gốc

TB u GEP là tiêu chuẩn vàng để thực hiện điều này, tuy nhiên xét nghiệm này cầnthực hiện trên mẫu RNA tách chiết từ các mô tươi đông lạnh, điều này rất khó ápdụng trong thực tiễn hàng ngày Do đó, xét nghiệm HMMD (ví dụ, phương phápHans) trở thành phương pháp được sử dụng phổ biến nhất, mang lại kết quả phù hợpvới GEP khoảng 80%18 Mặc dù chưa được phổ biến rộng rãi, xét nghiệm kiểu hìnhgen tập trung được gọi là Lymph2Cx có thể thực hiện trên mẫu mô cố định bằngformalin và vùi nến, có tính tương hợp cao (> 95%) với GEP thực hiện từ RNA củamẫu mô không cố định và được phân tích bằng các phương pháp khác, như gen chipAffymetrix19 Trong tương lai, Lymph2Cx có khả năng thay thế các xét nghiệmHMMD trong việc tìm nguồn gốc TB u DLBCL

1.2.3.1 Kiểu hình gen (GEP)

Kỹ thuật DNA microarrays (hay còn gọi "Lymphochip" microarrays) là một cáchtiếp cận ưu việt để phân loại và chẩn đoán các bệnh NHL và các bệnh lý ác tính khác.Một số nghiên cứu đã phân loại LBCL dựa trên GEP và đề xuất chia nhóm DLBCLthành hai phân nhóm chính20–23

Phân nhóm GCB: Những trường hợp này có GEP giống với TB B GCB bình

thường Các TB u GCB mang chuyển vị t(14; 18) trong khoảng 30% đến 40% cáctrường hợp và có tỉ lệ OS 5 năm cao hơn với liệu pháp R-CHOP tiêu chuẩn

Phân nhóm Non-GCB: Những trường hợp này có GEP giống với lymphô bào B

hoạt hóa Các TB u này có khả năng xuất phát từ một TB B hậu trung tâm mầm đãbắt đầu giai đoạn đầu của sự biệt hóa tương bào Các TB u Non-GCB thường biểu

hiện trisomy 3, mất đoạn CDKN2A mã hóa cho INK4A/ARF, và góp phần kích hoạt

con đường hạt nhân kappa B chống tự hủy TB (NF-kB), và hiếm khi chỉ có chuyển

vị t(14; 18) Khi so sánh với các trường hợp GCB, các trường hợp Non-GCB có tỉ lệ

OS năm năm thấp hơn với liệu pháp R-CHOP tiêu chuẩn

Các phương pháp GEP được sử dụng nhằm đánh giá biểu hiện của 14 hoặc 27 gen

và sử dụng thuật toán để tạo ra điểm số dự đoán tuyến tính Điểm số này tương ứngvới một xác suất được chỉ định để xác định các trường hợp thuộc nhóm Non-GCB.Các trường hợp sẽ được phân loại nhóm Non-GCB hoặc GCB nếu xác suất thuộcnhóm Non-GCB lần lượt là > 90% hoặc < 10% Khoảng 10 đến 15% trường hợpkhông đáp ứng các tiêu chí này và được xác định là "không thể phân loại"

Vai trò của GEP trong chẩn đoán và điều trị DLBCL dần được khẳng định Haiphân nhóm này có các đột biến gây bệnh tiềm ẩn khác nhau và có kết quả đáp ứngvới liệu pháp R-CHOP tiêu chuẩn khác nhau Kết quả đáp ứng điều trị với các liệupháp điều trị bằng các tác nhân mới ở hai nhóm này cũng có vẻ khác nhau, do đóGEP hoặc các phương pháp thay thế của GEP có thể đảm nhiệm vai trò dấu ấn sinhhọc giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho BN

1.2.3.2 Hóa mô miễn dịch

GEP là tiêu chuẩn vàng để xác định nguồn gốc TB u nhưng lại không có sẵn trongthực tế Do đó, các dấu ấn HMMD đã được đề xuất như một phương pháp thay thếGEP nhằm xác định các phân nhóm GCB và Non-GCB của DLBCL trong thực hànhthường quy24 Không có bất kì một dấu ấn HMMD đơn lẻ nào có thể giúp phân biệthai phân nhóm này và sự biểu hiện của các dấu ấn HMMD phụ thuộc vào sự biểuhiện khác nhau của các protein trong phân nhóm GCB và Non-GCB Phương phápđược áp dụng phổ biến nhất là thuật toán Hans18,25

Hình 1.17 Tóm tắt bảng phân loại DLBCL theo (A) Hans, (B) Muris, (C) Choi và

(D) Tally và giá trị ngưỡng dương tính của từng dấu ấn HMMD26

Thuật toán Hans: Hans sử dụng bộ ba dấu ấn CD10, BCL6 và MUM1 Các

trường hợp biểu hiện CD10 được phân loại là GCB Những trường hợp không biểuhiện CD10 sẽ được đánh giá BCL6, nếu BCL6 âm tính, được phân loại là Non-GCB.Đối với các trường hợp biểu hiện BCL6, MUM1 được sử dụng như một "yếu tố quyếtđịnh" Nếu MUM1 dương tính, các trường hợp này sẽ được phân loại là Non-GCB

Nếu MUM1 âm tính, chúng được phân loại là GCB Trong báo cáo ban đầu, thuậttoán Hans đã phân loại chính xác 112 trong số 142 khối u (phù hợp 86%)22 Các báocáo sau đó đã ước tính độ nhạy (85% đến 90%), độ đặc hiệu (52% đến 82%), giá trịtiên đoán dương (55% đến 82%) và giá trị tiên đoán âm (83% đến 90%) khi so sánhvới GEP18 (Hình 1.17).

Hạn chế của các phương pháp sử dụng HMMD bao gồm sự phụ thuộc vào cácdấu ấn được đánh giá, không chỉ đơn thuần là kết luận "dương tính" hay "âm tính"

mà đòi hỏi phải sử dụng các giá trị ngưỡng dương tính cùng vị trí bắt màu tương ứng

và thích hợp (ví dụ: ≥ 30% TB u bắt màu tại nhân TB với dấu ấn BCL6 mới đượcđánh giá là “dương tính với BCL6”) Mặt khác, kỹ thuật HMMD thường không đượcchuẩn hóa giữa các cơ sở y tế, nên có thể khó áp dụng các thuật toán dựa vào giá trịngưỡng dương tính của các dấu ấn trong thực hành lâm sàng thường quy, đặc biệt tạicác cơ sở y tế lớn thường xuyên nhận lam và khối mô vùi nến hội chẩn từ các BVkhác

- Phân nhóm GCB: PFS 73%; DSS 82%; OS 78%

- Phân nhóm Non-GCB: PFS 48%; DSS 61%; OS 56%

Những kết quả này cho thấy rằng Lymph2Cx có thể phân biệt hai nhóm DLBCLkhác biệt về mặt tiên lượng Khi được áp dụng thường quy, Lymph2Cx có thể sẽ thaythế các xét nghiệm HMMD và GEP trong việc xác định nguồn gốc TB u DLBCL vì

độ tin cậy cao hơn HMMD và dễ dàng áp dụng thực tế hơn so với phương pháp GEPyêu cầu mô tươi đông lạnh.

1.2.4 Bất thường gen MYC, BCL2 và BCL6

Các bất thường về gen TB phổ biến nhất trong DLBCL liên quan đến các gen sinh

ung BCL2, BCL6 và MYC.

BCL2: Gen sinh ung BCL2 nằm ở 18q21.33 Chuyển vị BCL2 được tìm thấy trong

khoảng một phần ba các trường hợp DLBCL, chủ yếu là trong phân nhóm phân tử

GCB Các chuyển vị trên gen BCL2 dường như không ảnh hưởng đến sự sống còn

khi xuất hiện dưới dạng bất thường di truyền duy nhất (ví dụ, không đi kèm chuyển

vị MYC)28 Biểu hiện của protein BCL2 trong DLBCL không tương quan với t(14;18).Trong khi phân nhóm Non-GCB của DLBCL hiếm khi chỉ có t(14;18), các khuếchđại 18q21 được tìm thấy trong hai phần ba trường hợp, đây có thể là một cơ chế của

sự biểu hiện quá mức protein BCL2 trong các khối u này Tác động của biểu hiệnprotein BCL2 đến kết cuộc lâm sàng gây nhiều tranh cãi28,29, do đó cần thêm nhiềunghiên cứu để làm rõ tác động tiên lượng của sự biểu hiện BCL2 trong các phân nhómDLBCL khác nhau

BCL6: Gen BCL6 nằm ở 3q27.3 Chuyển vị BCL6 được tìm thấy trong một phần

ba các trường hợp DLBCL Chuyển vị này dường như thường gặp hơn ở phân nhómNon-GCB, nhưng sự hiện diện của khác biệt di truyền này dường như không có giátrị tiên lượng độc lập30

MYC: Gen MYC nằm ở 8q24.21 Các chuyển vị liên quan đến MYC được tìm thấy

trong 5% đến 15% các trường hợp DLBCL và có tiên lượng xấu hơn sau khi điều trịhóa trị liệu kết hợp dựa trên doxorubicin (ví dụ, R-CHOP)31,32 Một loạt các nghiêncứu ghi nhận rằng các kết quả kém hơn chủ yếu liên quan đến các trường hợp tái sắp

xếp gen MYC liên quan đến các gen mã hóa cho các phân tử globulin miễn dịch hơn

là các gen khác33 Khuếch đại gen MYC xảy ra ở 2% BN DLBCL và cũng có thể liên

quan đến kết cuộc tồi tệ hơn34

Lymphôm hai yếu tố/Lymphôm ba yếu tố (DHL/THL): Thuật ngữ này thường

được sử dụng để chỉ các trường hợp NHL có hình thái giống DLBCL nhưng có sự

chuyển vị gen MYC cùng sự tái sắp xếp gen BCL2 và/hoặc gen BCL6 Tuy nhiên,

theo phân loại TCYTTG năm 2022, thuật ngữ THL không còn được tiếp tục sử dụng

vì vai trò của tái sắp xếp BCL6 đang được xem xét lại.

Khi được hóa trị với phác đồ R-CHOP, DHL với sự tái sắp xếp gen MYC và BCL2

có tiên lượng xấu hơn DLBCL, NOS32,35–37 THL với sự tái sắp xếp cả ba gen MYC,

BCL2 và BCL6 hiếm gặp hơn cũng đã được báo cáo và hầu hết các dữ liệu đều cho

thấy các trường hợp này có kết cuộc xấu hơn32

Lymphôm đồng biểu hiện MYC và BCL2: Trong khi tất cả các DLBCL có

chuyển vị gen MYC đều tăng biểu hiện MYC, một số trường hợp khác lại biểu hiện

quá mức protein MYC do các cơ chế khác nhau (ví dụ: khuếch đại gen) Sự biểu hiện

quá mức protein MYC và BCL2 có thể được xác định bằng HMMD.

Trong một số nghiên cứu độc lập, sự đồng biểu hiện của MYC và BCL2 trênHMMD được ghi nhận trong 20% đến 30% các trường hợp DLBCL và có tỉ lệ đápứng hoàn toàn thấp hơn cũng như PFS và OS ngắn hơn35,37,38 Ngoài ra, trong mộtphân tích khác gồm 893 BN DLBCL được điều trị bằng R-CHOP, phân tích đa biến

đã chứng minh rằng sự đồng biểu hiện MYC và BCL2 có liên quan đến OS kém (HR2,52; KTC 95% 1,73-3,67) và PFS (HR 2,45; KTC 95% 1,71-3,51)35 Tuy nhiên,

trong khi chuyển vị gen MYC mang lại tiên lượng xấu không phụ thuộc vào gen BCL2,

biểu hiện protein MYC chỉ liên quan đến kết cuộc xấu khi đi kèm với biểu hiện BCL2

Để làm rõ giá trị tiên lượng của sự biểu hiện quá mức protein BCL2 và MYC trênHMMD cần thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa Các trường hợp có biểu hiện quá mứcMYC được xác định bởi HMMD nên thực hiện xét nghiệm SHPT tìm kiếm chuyển

vị gen MYC Hơn nữa, vì DHL có tiên lượng đặc biệt kém, nên các xét nghiệm tìm kiếm sự tái sắp xếp gen BCL2 và BCL6 cũng nên được xem xét thực hiện đối với các

trường hợp có tăng biểu hiện protein MYC

1.3 LYMPHÔM LAN TỎA TẾ BÀO B LỚN/LYMPHÔM TB B ĐỘ CAO CÓ

TÁI SẮP XẾP MYC VÀ BCL2 (DLBCL/HGBL-MYC/BCL2)

1.3.1 Định nghĩa

Lymphôm lan tỏa TB B lớn/Lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp MYC và BCL2 (DLBCL/HGBL-MYC/BCL2) là một loại lymphôm TB B trưởng thành có biến đổi cấu trúc NST tại các các vị trí trên hai gen MYC và BCL213

1.3.2 Phân nhóm

• Lymphôm lan tỏa TB B lớn/Lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp MYC và

BCL2 nhưng không có tái sắp xếp BCL6

• Lymphôm lan tỏa TB B lớn/Lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp MYC và

BCL2 và BCL6

• Lymphôm lan tỏa TB B lớn/Lymphôm TB B độ cao có tái sắp xếp MYC và

BCL2 (có hoặc không có tái sắp xếp BCL6) và biểu hiện TdT13

Ngoài ra, các bằng chứng hiện tại đều ghi nhận rằng DLBCL/HGBL-MYC/BCL6

là một thực thể bệnh lý không đồng nhất với đa dạng kiểu biểu hiện gen và phổ đột

biến, do đó thực thể này đã được loại bỏ khỏi phân nhóm DLBCL/HGBL-MYC/BCL2

và được đưa vào phân nhóm DLBCL, NOS hoặc HGBL, NOS trong Bảng phân loạicủa TCYTTG năm 202213

1.3.3 Vị trí

Hầu hết các trường hợp mới chẩn đoán đều ở giai đoạn tiến triển Hơn 50% BNxuất hiện nhiều hạch Bệnh thường lan rộng, có thể có nhiều hơn một vị trí ngoài hạch(30-88% các trường hợp), trong tủy xương (59-94%) và ở cả hệ thẩn kinh trung ương(45%)13

1.3.4 Đặc điểm lâm sàng

Hầu hết BN ở giai đoạn bệnh tiến triển (giai đoạn IV theo Ann Arbor), có nhiềuhơn một vị trí ngoài hạch (bao gồm tủy xương và hệ thần kinh trung ương), chỉ số IPI

và LDH cao Việc thực hiện xét nghiệm FISH cho các trường hợp DLBCL/HGBL ở

nhiều bệnh viện (BV) trên thế giới đã làm gia tăng số ca DLBCL/HGBL-MYC/BCL2,

bao gồm cả các ca ở giai đoạn bệnh sớm và có ít các yếu tố tiên lượng nặng13

Hình 1.18 Một trường hợp DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 có kiểu hình mô học giống

DLBCL (a), dương tính với protein MYC (60%) (b) và BCL2 (100%) (c), chỉ sốKi67 khoảng 60% (d), (a: H&E, a–d: x400); FISH cho thấy có sự tái sắp xếp cả hai

gen BCL2 (e) và MYC (f)38

1.3.5 Dịch tễ

Một nghiên cứu đoàn hệ ở châu Âu/Bắc Mỹ ghi nhận tỉ lệ DLBCL có tái sắp xếp

MYC chiếm 11-12% DLBCL, trong đó 39% là DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 và

12-14% MYC/BCL2 có tái sắp xếp BCL6

DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 chiếm khoảng 3,5-9,9% DLBCL Các tỉ lệ này có thể khác nhau giữa các

dân số khác nhau, tuy nhiên hiện tại các số liệu này vẫn còn khá ít Hầu hết các BN

DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 đều ở độ tuổi 70 tuổi hoặc lớn hơn Nam có tỉ lệ mắc

bệnh hơi cao hơn so với nữ Tỉ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 0,3-0,8/100.000 dân/năm13

1.3.6 Cơ chế bệnh sinh

Theo định nghĩa, các trường hợp lymphôm TB B trưởng thành này đều có ≥ 2biến cố di truyền học TB xảy ra đồng thời, và trong hầu hết các trường hợp đều ghinhận nhiều bất thường khác kèm theo (NST đồ phức tạp) Một số giả thuyết cho rằng

sự tái sắp xếp MYC là một biến cố thứ cấp, tuy nhiên điều này chỉ đúng trong các trường hợp tái sắp xếp MYC và BCL2 đồng thời ở những BN ban đầu có lymphôm nang và về sau xuất hiện thêm sự tái sắp xếp MYC Một số tác giả cho rằng tất cả các lymphôm có tái sắp xếp MYC và BCL2 đồng thời đều là kết quả của sự chuyển dạng

từ một lymphôm độ thấp ban đầu, tuy nhiên điều này chỉ được ghi nhận trong 50%

các trường hợp lymphôm có tái sắp xếp MYC và BCL2 đồng thời1 (Hình 1.18-1.19)

1.3.7 Đặc điểm mô bệnh học

DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 có đặc điểm hình thái học thay đổi Hơn 50% các

trường hợp có kiểu hình của DLBCL, NOS TB u sắp xếp tạo kiểu hình lan tỏa hoàntoàn, xen lẫn một ít lymphô bào nhỏ, có thể có xơ hóa kèm theo Kiểu hình bầu trờisao do các đại thực bào hoạt động có thể có, thường khu trú Chỉ số phân bào và chỉ

số các thể tự hủy TB rất thay đổi, một số trường hợp có chỉ số phân bào và chỉ sốKi67 thấp Do đó, chỉ số phân bào thấp không phải là tiêu chuẩn loại trừ của HGBL

Hình 1.19 Chẩn đoán DLBCL/HGBL-MYC/BCL213 Đặc điểm: GEP phân loại

nguồn gốc tế bào đối với các nhóm DLBCL/HGBL 3 yếu tố, 2 yếu tố MYC/BCL2

và 2 yếu tố MYC/BCL6 như trên Dãy biểu hiện gen của những gen mục tiêu của

lymphôm ở bên trái Các biểu đồ hình tròn bên dưới minh họa tỉ lệ tương quan phân

loại nguồn gốc tế bào và phân tử

Nhân TB có kích thước và đặc điểm màng nhân thay đổi, một số trường hợp có nhânlớn gấp 3-4 lần nhân của lymphô bào bình thường (lớn hơn nhiều so với TB củalymphôm Burkitt (BL) Bào tương thường nhiều và ít ái kiềm hơn bào tương của BL.

Một phân nhóm khác (chiếm gần 50% các trường hợp) có đặc điểm mô bệnh họcgiống BL hoặc có đặc điểm trung gian giữa DLBCL và BL Khoảng 50% các trường

hợp có đặc điểm mô bệnh học này là DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 Các TB u có kích

thước trung bình đến lớn, sắp xếp tạo kiểu hình lan tỏa, xen lẫn một vài lymphô bàonhỏ, không có phản ứng mô đệm hay tình trạng xơ hóa Kiểu hình bầu trời sao do cácđại thực bào hoạt động thường gặp với nhiều phân bào và nhiều thể tự hủy TB Đặcđiểm của TB u rất thay đổi Một số trường hợp các TB u rất đồng dạng, rất giống BL.Các trường hợp khác lại có kích thước nhân TB thay đổi, TB có tiểu hạch, TB đadạng không giống với BL Bào tương thường ít ái kiềm hơn BL

Một số ít các ca còn lại có kiểu hình TB non, TB có kích thước trung bình giốngnguyên tâm bào nhỏ TB u khó phân biệt với nguyên bào lymphô có nhiễm sắc chấtdạng hạt mịn, hạch nhân không rõ và viền bào tương mỏng1,13 (Hình 1.20-1.25)

1.3.8 Đặc điểm HMMD

DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 biểu hiện các dấu ấn của dòng lymphô bào B, như

CD19, CD20, CD79a and PAX5 Tỉ lệ dương tính của các protein CD10, BCL6 vàMUM1 lần lượt là 88-98%, 75-89% và 17-42% Y văn thế giới ghi nhận rằng 91-99%

DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 có nguồn gốc tế bào u thuộc phân nhóm GCB theo phân

tích lưu đồ Hans Hầu hết các trường hợp đều biểu hiện dấu ấn MYC (78-86%) vàBCL2 (90-95%), tỉ lệ đồng biểu hiện MYC và BCL2 là 71-81% với giá trị ngưỡngdương tính của MYC là ≥ 40% và BCL2 là ≥ 50% Chỉ số Ki67 thường cao (50-100%, trung bình 90%), nhưng Ki67 thấp cũng không loại trừ chẩn đoán

DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 Có khoảng 2% DLBCL/HGBL- MYC/BCL2 có kèm

biểu hiện TdT ở nhiều mức độ tỉ lệ TB u Những trường hợp CD20 và BCL6 không