kết quả phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu trong điều trị tinh hoàn ẩn sờ được

MỞ ĐẦUTinh hoàn ẩn là tinh hoàn nằm ở nửa trên của bìu hoặc ở một vị trí nàođó trên đường đi xuống bìu.1-3 Đây là dị tật bẩm sinh cơ quan sinh dục thườnggặp ở bé trai với tỉ lệ 40% ở trẻ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHU VĂN LAI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HẠ TINH HOÀN QUA ĐƯỜNG BÌU

TRONG ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN SỜ ĐƯỢC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHU VĂN LAI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HẠ TINH HOÀN QUA ĐƯỜNG BÌU

TRONG ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN SỜ ĐƯỢC

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHI

MÃ SỐ: CK 62 72 07 35

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH

2 TS PHẠM NGỌC THẠCH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những sốliệu công bố trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

CHU VĂN LAI

MỤC LỤC

Trang

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Đại cương 4

1.2 Khái niệm và phân loại tinh hoàn ẩn 12

1.3 Bệnh nguyên 15

1.4 Chẩn đoán 20

1.5 Điều trị 23

1.6 Phẫu thuật hạ tinh hoàn 26

1.7 Phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 39

2.3 Đối tượng nghiên cứu 39

2.4 Cỡ mẫu 40

2.5 Kỹ thuật chọn mẫu 41

2.6 Biến số nghiên cứu chính 41

2.7 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 46

2.8 Các bước tiến hành phẫu thuật 52

2.9 Phân tích và xử lý số liệu 55

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 56

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 Đặc điểm bệnh nhi 58

3.2 Đặc điểm lâm sàng 60

3.3 Siêu âm tinh hoàn trước mổ 64

3.4 Đặc điểm phẫu thuật 66

3.5 Theo dõi sau phẫu thuật - biến chứng 76

3.6 Sự thành công của phẫu thuật 81

Chương 4: BÀN LUẬN 84

4.1 Đặc điểm bệnh nhi 84

4.2 Đặc điểm lâm sàng 86

4.3 Siêu âm tinh hoàn trước mổ 89

4.4 Đặc điểm phẫu thuật 90

4.5 Theo dõi sau phẫu thuật-biến chứng 99

4.6 Sự thành công của phẫu thuật 106

4.7 Một số thay đổi trong kỹ thuật phẫu thuật 108

4.8 Hạn chế của nghiên cứu 113

KẾT LUẬN 114

KIẾN NGHỊ 116 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PTHTH Phẫu thuật hạ tinh hoàn

PTHTHQC Phẫu thuật hạ tinh hoàn quy chuẩnPTHTHQĐB Phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu

THASĐNT Tinh hoàn ẩn sờ được nằm thấp

DANH MỤC THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU VIỆT-ANH

Dây chằng bìu tinh hoàn Gubernaculum

Dây chằng treo hướng đầu Cranial suspensory ligament

Gen quyết định giới tính nằm trên

nhiễm sắc thể Y

Sex-determining region on the Ychromosome

Hóc-môn ức chế ống Muller Anti-Műllerian hormone

Hóc-môn số 3 giống insulin Insulin-like hormone 3

Peptit liên quan tới gen calcitonin Calcitonin gene-related peptidePhẫu thuật hạ tinh hoàn quy chuẩn Standard inguinal orchidopexyPhẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu Transscrotal (scrotal) orchidopexy

Tinh hoàn ẩn

Undescended testisCryptorchidismTinh hoàn ẩn thứ phát Secondary cryptorchidism

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Danh sách các biến số nghiên cứu 41

Bảng 3.1 Phân bố THASĐNT 60

Bảng 3.2 Phân bố vị trí THASĐNT theo bên tổn thương 62

Bảng 3.3 Phân bố vị trí THASĐNT theo tuổi bệnh nhi 62

Bảng 3.4 So sánh kích thước THA và tinh hoàn đối bên trước mổ 65

Bảng 3.5 Khoảng cách mu-bìu theo nhóm tuổi 66

Bảng 3.6 Phân bố vị trí cột cắt OPTM theo tuổi bệnh nhi 68

Bảng 3.7 So sánh vị trí cột cắt OPTM theo vị trí THA 69

Bảng 3.8 Khoảng cách mu-tinh hoàn theo nhóm tuổi 70

Bảng 3.9 Khoảng cách mu-tinh hoàn theo vị trí THA 71

Bảng 3.10 Khoảng cách mu-tinh hoàn và khoảng cách mu-bìu 72

Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật theo nhóm tuổi 73

Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật theo vị trí THA 74

Bảng 3.13 Thời gian phẫu thuật và sự tồn tại OPTM 75

Bảng 3.14 Phân bố biến chứng phù bìu theo bên tổn thương 76

Bảng 3.15 Phân bố bị trí THA sau mổ theo tuổi bệnh nhi 79

Bảng 3.16 Phân bố vị trí THA sau mổ theo vị trí THA trước mổ 79

Bảng 3.17 So sánh kích thước THA trước mổ và sau mổ 80

Bảng 3.18 Các trường hợp giảm kích thước THA sau mổ 81

Bảng 3.19 Sự hài lòng về thẩm mỹ của sẹo mổ 82

Bảng 4.1 Tuổi phẫu thuật trung bình theo các tác giả 84

Bảng 4.2 Tỉ lệ cần thêm đường mổ ở bẹn theo các tác giả 87

Bảng 4.3 Các khoảng cách phản ánh chiều dài thừng tinh đạt được 95

Bảng 4.4 Tỉ lệ thừng tinh đủ chiều dài theo các nghiên cứu 96

Bảng 4.5 Thời gian phẫu thuật theo các nghiên cứu 98

Bảng 4.6 Tỉ lệ tụ máu bìu sau mổ theo các nghiên cứu 100

Bảng 4.7 Tỉ lệ phù bìu sau mổ theo các nghiên cứu 101

Bảng 4.8 Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ theo các nghiên cứu 102

Bảng 4.9 Tỉ lệ THA đúng vị trí sau mổ theo các nghiên cứu 103

Bảng 4.10 Tỉ lệ teo tinh hoàn sau mổ theo các nghiên cứu 105

Bảng 4.11 Sự hài lòng về thẩm mỹ của sẹo mổ 106

Bảng 4.12 Tỉ lệ thành công của PTHTHQĐB theo các nghiên cứu 107

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi theo địa dư 58

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi 59

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhi theo nhóm thể trạng 60

Biểu đồ 3.4 Vị trí THA sau mổ 77

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Quá trình đi xuống của tinh hoàn 4

Hình 1.2 Các nguồn cấp máu cho tinh hoàn 7

Hình 1.3 Các thành phần của thừng tinh 9

Hình 1.4 Động mạch, tĩnh mạch sinh dục ngoài nông 10

Hình 1.5 Cột cắt OPTM 11

Hình 1.6 Tinh hoàn phải lạc chỗ 12

Hình 1.7 Tinh hoàn co rút bên trái 13

Hình 1.8 Các vị trí THA 14

Hình 1.9 THASĐNT bên phải 15

Hình 1.10 Xoắn THA bên trái 19

Hình 1.11 Kỹ thuật thăm khám THA 21

Hình 1.12 Lưu đồ tiếp cận bệnh nhi THA 25

Hình 1.13 Các bước trong phẫu thuật hạ tinh hoàn quy chuẩn 29

Hình 1.14 Các bước trong PTHTHQĐB 31

Hình 1.15 Các đường rạch da ở bìu 33

Hình 1.16 Bộc lộ lỗ bẹn nông 33

Hình 1.17 THA bên trái được thực hiện PTHTHQĐB 36

Hình 2.1 Các mốc giải phẫu bề mặt ở bệnh nhi THASĐNT bên phải 46

Hình 2.2 Đo khoảng cách trong THA 47

Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu 51

Hình 2.4 Các bước PTHTHQĐB ở bệnh nhi THA phải 53

Hình 3.1 Sơ đồ lựa chọn bệnh nhi 57

Hình 3.2 THASĐNT bên phải 61

Hình 3.3 THASĐNT bên trái và tràn dịch màng tinh hoàn bên phải 63

Hình 3.4 THASĐNT bên trái và THA sờ được nằm cao bên phải 64

Hình 3.5 Đo khoảng cách mu-bìu 66

Hình 3.6 Kiểm tra sự tồn tại của OPTM 67

Hình 3.7 Tách OPTM khỏi thừng tinh 68

Hình 3.8 Đo khoảng cách mu-tinh hoàn 70

Hình 3.9 Khoảng cách mu-tinh hoàn lớn hơn khoảng cách mu-bìu 72

Hình 3.10 Khoảng cách mu-tinh hoàn nhỏ hơn khoảng cách mu-bìu 73

Hình 3.11 THA bên phải (mũi tên) nằm đáy bìu sau mổ 77

Hình 3.12 THA bên trái nằm ở giữa bìu sau mổ 78

Hình 3.13 THA bên trái nằm phía trên của bìu sau mổ 78

Hình 3.14 PTHTHQĐB bên phải có vết mổ được đóng bằng keo dán da 82

Hình 3.15 PTHTHQĐB bên phải có vết mổ được khâu bằng chỉ tiêu 83

Hình 4.1 Vết mổ sau PTHTHQĐB ở bệnh nhi có BMI 25,4 86

Hình 4.2 Mạc treo tinh hoàn ở bệnh nhi THASĐNT bên trái 88

Hình 4.3 Thành sau ống bẹn được bộc lộ 94

Hình 4.4 Khoảng cách mu-tinh hoàn trước và sau khi cột cắt OPTM 95

Hình 4.5 Phù bìu sau mổ (ngày thứ 10) 102

Hình 4.6 Sẹo mổ PTHTHQĐB hai bên, khâu da bằng chỉ tiêu 106

Hình 4.7 Dây thần kinh chậu bẹn (mũi tên) 109

Hình 4.8 Tiếp cận lỗ bẹn nông (mũi tên) và ống bẹn 110

Hình 4.9 Tách các sợi cơ nâng bìu khỏi thừng tinh 111

Hình 4.10 Khoảng cách mu-tinh hoàn trước khi tách OPTM 111

Hình 4.11 Tách OPTM tại vị trí phía xa của thừng tinh 112

MỞ ĐẦU

Tinh hoàn ẩn là tinh hoàn nằm ở nửa trên của bìu hoặc ở một vị trí nào

đó trên đường đi xuống bìu.1-3 Đây là dị tật bẩm sinh cơ quan sinh dục thườnggặp ở bé trai với tỉ lệ 40% ở trẻ sinh non tháng, 3% ở trẻ sinh đủ tháng và 1 –2% ở trẻ ba tháng tuổi.3-5 Tinh hoàn ẩn có hai loại, tinh hoàn ẩn sờ được chiếm

80 – 90% số trường hợp và tinh hoàn ẩn không sờ được chiếm 10 – 20% sốtrường hợp.6

Phương pháp điều trị tinh hoàn ẩn hiện nay là phẫu thuật hạ tinh hoànvới thời điểm phẫu thuật từ 6 – 12 tháng tuổi.1,7-10 Mục đích của phẫu thuật baogồm bảo tồn khả năng sinh sản, giảm nguy cơ ung thư tinh hoàn, điều trị thoát

vị bẹn kèm theo, giảm nguy cơ chấn thương và xoắn tinh hoàn.1,4,6,9 Sự thànhcông của phẫu thuật được đánh giá bởi vị trí và kích thước tinh hoàn sau mổ,điều này đòi hỏi tinh hoàn phải được cấp máu tốt và thừng tinh phải có đủ chiềudài.1,9,11 Với tinh hoàn ẩn sờ được, hạ tinh hoàn qua hai đường rạch da ở bẹn vàbìu đã được chấp nhận rộng rãi và đã trở thành phẫu thuật hạ tinh hoàn quychuẩn với tỉ lệ thành công từ 89 – 100%.1,6,9,12-14

Năm 1989, Bianchi và cộng sự15 công bố phương pháp phẫu thuật hạ tinhhoàn với chỉ một đường rạch da ở bìu mà hiện nay được gọi là phẫu thuật hạtinh hoàn qua đường bìu.1,6,13 Qua đường rạch da ở bìu, sau khi tách cơ nângbìu và cột cắt ống phúc tinh mạc, thừng tinh thường có đủ chiều dài cho phép

cố định tinh hoàn vào bìu.1,9,13,16,17 Phẫu thuật này được coi là phẫu thuật xâmlấn tối thiểu18-20 và tại một số trung tâm trên thế giới đã trở thành lựa chọn đầutiên khi phẫu thuật tinh hoàn ẩn sờ được,16,17,21-24 với những ưu điểm như khônglàm tổn thương ống bẹn, thời gian mổ ngắn, ít đau sau mổ, sẹo mổ có tính thẩm

mỹ cao và tỉ lệ thành công tương đương hay cao hơn so với phẫu thuật quychuẩn.7,23,25-31 Vì phần lớn tinh hoàn ẩn nằm phía xa của ống bẹn hoặc sát lỗ

bẹn nông nên phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu có thể giúp bệnh nhi tránhđược sẹo mổ ở bẹn Từ những thành công với tinh hoàn ẩn sờ được, phẫu thuậtnày còn được áp dụng cho tinh hoàn ẩn không sờ được, tinh hoàn ẩn thứ phát,thoát vị bẹn và tràn dịch màng tinh hoàn.32-37

Tại Việt Nam, phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu có thể đã đượcthực hiện ở một số bệnh viện, song cho đến nay vẫn chưa có báo cáo nào vềviệc áp dụng, cũng như đánh giá kết quả của phương pháp này trong điều trịtinh hoàn ẩn Điều đó cho thấy phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu vẫn chưa

được phổ biến tại nước ta Từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết

quả phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu trong điều trị tinh hoàn ẩn sờ được” nhằm trả lời câu hỏi:

1 Phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu trong điều trị tinh hoàn ẩn sờđược ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng 2 có tỉ lệ biến chứng sớm trong một thángđầu sau phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng muộn tại thời điểm ít nhất 6 tháng sauphẫu thuật là bao nhiêu?

2 Phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu trong điều trị tinh hoàn ẩn sờđược ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng 2 có tỉ lệ thành công tại thời điểm ít nhất

6 tháng sau phẫu thuật là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Đại cương

1.1.1 Phôi thai sự đi xuống của tinh hoàn

1.1.1.1 Quá trình đi xuống của tinh hoàn trước sinh

Quá trình đi xuống của tinh hoàn diễn ra qua hai giai đoạn riêng biệt, baogồm giai đoạn trong bụng và giai đoạn bẹn bìu (Hình 1.1).1,4,38

Hình 1.1 Quá trình đi xuống của tinh hoàn

Giai đoạn trong bụng

Vào tuần thứ 7 – 8 của đời sống phôi thai, gờ niệu dục gồm trung thận,

ống Wolff, tuyến sinh dục chưa biệt hoá và ống Muller Dưới tác động của gen

quyết định giới tính nằm trên nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục biệt hoá thành

tinh hoàn đồng thời gây tiêu biến trung thận.5,39

Ngay sau khi được hình thành, tinh hoàn bắt đầu tiết các hóc-môn như

hóc-môn ức chế ống Muller từ tế bào Sertoli, testosterone và hóc-môn số 3

giống insulin từ tế bào Leydig Các hóc-môn này biệt hoá ống Wolff thành mào

tinh, ống dẫn tinh và túi tinh, đồng thời làm thoái hoá ống Muller.3,38,40

Sự tiêu biến trung thận cùng sự thoái hoá ống Muller khiến cho tinh hoàn

được neo vào cơ hoành bởi dây chằng treo hướng đầu và vào gần lỗ bẹn sâu bởi dây chằng bẹn sinh dục hay dây chằng bìu tinh hoàn (DCBTH).6,40

Giai đoạn trong bụng bắt đầu từ tuần thứ 10 – 15, khi testosterone gâythoái hoá dây chằng treo hướng đầu, trong khi hóc-môn số 3 giống insulin làmDCBTH phồng to và ngắn lại Hai quá trình này sẽ giữ tinh hoàn vào sát vùngbẹn trong khi khoang bụng phôi thai đang lớn dần lên.38

Giai đoạn bẹn bìu

Giữa tuần thứ 15 – 25, ít có sự thay đổi về vị trí của tinh hoàn và giảiphẫu của DCBTH Tuy nhiên, ngay sau đó một túi phúc mạc trồi ra, phát triểndọc theo và bao quanh một phần DCBTH tạo ra một khoang thông nối giữa ổbụng, bẹn và bìu Khoang này được gọi là ống phúc tinh mạc (OPTM)

Từ tuần thứ 25 – 35, DCBTH chứa tinh hoàn bên trong, phát triển ra khỏivùng bẹn để đến bìu Dưới tác động của androgen, các sợi thần kinh sinh dục

đùi tiết peptit liên quan tới gen calcitonin định hướng sự di chuyển của

DCBTH.8,41

Cuối giai đoạn bẹn bìu, từ tuần 35 – 45, sẽ có hai quá trình lần lượt diễn

ra là đóng OPTM và dính DCBTH vào mô xung quanh.8,38

Nếu OPTM không được đóng kín sẽ gây ra thoát vị bẹn, tràn dịch màngtinh hoàn Nếu DCBTH chậm dính vào mô xung quanh có thể gây xoắn tinhhoàn ngoài bao tinh mạc Nếu thất bại trong giai đoạn đầu tiên sẽ gây THAtrong ổ bụng Thất bại trong giai đoạn thứ hai, thường gặp hơn, sẽ gây THAnằm trong hoặc ngoài ống bẹn.1,38,41-43

1.1.1.2 Quá trình đi xuống của tinh hoàn sau sinh

Tinh hoàn tiếp tục đi xuống bìu trong 3 – 6 tháng đầu sau sinh do lượngtestosteron tăng cao, còn được gọi là giai đoạn tiểu dậy thì Hiện tượng này haygặp ở trẻ sơ sinh non tháng mà trên lâm sàng có thể ghi nhận được.8,44-46 Sau 3

– 6 tháng tuổi, tinh hoàn thường không đi xuống thêm Vì vậy đây là thời điểm

lý tưởng để xác định chẩn đoán, chuẩn bị kế hoạch điều trị THA.8,43,47

1.1.2 Giải phẫu

1.1.2.1 Giải phẫu tinh hoàn

Sau sinh, tinh hoàn có thể tích trung bình 0,3 cm3, sau đó tăng nhẹ đếntuổi dậy thì.39,48 Ở người lớn, tinh hoàn có kích thước 4 – 5 cm chiều dài, 2 – 3

cm chiều rộng, 3 – 4 cm chiều trước sau, trọng lượng từ 12 – 20 gram và có thểtích trung bình từ 15 – 25 cm3.49

Tinh hoàn được treo trong bìu bởi thừng tinh, tinh hoàn trái nằm thấphơn tinh hoàn phải và cả hai tinh hoàn nằm chéo trong bìu với cực trên ở phíatrước ngoài, trong khi cực dưới ở phía sau trong.49

Tinh hoàn được bao bởi một bao chắc được cấu tạo từ ba lớp, gồm lớpmạch máu trong cùng, lớp bao trắng ở giữa và lớp bao tinh mạc ở ngoài cùng.49

Động mạch cấp máu cho tinh hoàn

Động mạch cấp máu cho tinh hoàn xuất phát từ ba nguồn là động mạchtinh hoàn cung cấp máu cho 2/3 tinh hoàn, động mạch ống dẫn tinh và độngmạch cơ nâng bìu cung cấp cho 1/3 tinh hoàn còn lại (Hình 1.2).49

Động mạch tinh hoàn

Động mạch tinh hoàn thường xuất phát từ động mạch chủ bụng, phíadưới chỗ xuất phát của động mạch thận Khi tới vùng chậu, động mạch nằm

phía trước so với thần kinh sinh dục đùi, niệu quản và động mạch chậu ngoài,rồi chui vào lỗ bẹn sâu và đi cùng thừng tinh trong ống bẹn để đến bìu.49

Động mạch ống dẫn tinh

Động mạch ống dẫn tinh là một nhánh của động mạch bàng quang trênhay bàng quang dưới, có nguyên uỷ từ động mạch chậu trong.41,49

Động mạch cơ nâng bìu

Động mạch cơ nâng bìu có trong 75% số trường hợp,50 là một nhánh củađộng mạch thượng vị dưới, đi cùng thừng tinh và cấp máu cho cơ nâng bìu cùngcác cấu trúc khác của thừng tinh Cả động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơnâng bìu đều đi vào ống bẹn từ lỗ bẹn sâu và đi dọc theo động mạch tinh hoàn.49

Hình 1.2 Các nguồn cấp máu cho tinh hoàn

Tại bìu có sự nối thông ở đầu của mào tinh giữa động mạch tinh hoàn vàđộng mạch mào tinh hoàn và ở đuôi mào tinh giữa động mạch tinh hoàn, độngmạch mào tinh và động mạch cơ nâng bìu với động mạch ống dẫn tinh.49

Động mạch tinh hoàn Động mạch ống dẫn tinh

Ống dẫn tinh

Bao tinh mạc Bao trắng

Đầu mào tinh

Đuôi mào tinh

Mouriquand51 cho rằng khi thực hiện PTHTH thì một hoặc hai trong bađộng mạch cần phải cắt bỏ để thừng tinh đạt đủ chiều dài trước khi tinh hoànđược đưa xuống cố định tại bìu Ngoài ra, Calle39 khuyên rằng động mạch tinhhoàn nên được bảo tồn bất cứ khi nào có thể trong PTHTH.

Dẫn lưu tĩnh mạch của tinh hoàn

Từ phía sau tinh hoàn, các tĩnh mạch tinh hoàn và mào tinh sẽ hợp nhất

và hình thành nên các thông nối quanh tinh hoàn được gọi là đám rối tĩnh mạchhình dây leo, một thành phần chính của thừng tinh.41,49

Đám rối tĩnh mạch hình dây leo sẽ đi lên, phía trước ống dẫn tinh vàđược dẫn lưu bởi 3 – 4 tĩnh mạch trong ống bẹn Các tĩnh mạch này đi vào bụngqua lỗ bẹn sâu rồi hợp nhất thành một tĩnh mạch tinh hoàn để đổ vào tĩnh mạchchủ dưới ở bên phải hay tĩnh mạch thận ở bên trái.49

Dẫn lưu bạch huyết của tinh hoàn

Dẫn lưu bạch huyết của tinh hoàn thông qua các hạch bạch huyết sauphúc mạc nằm cạnh tĩnh mạch và động mạch chủ Tuy nhiên, bạch huyết có thể

đổ vào những hạch bạch huyết vùng bẹn nông sau PTHTH.49

1.1.2.2 Giải phẫu thừng tinh

Thừng tinh bắt đầu từ lỗ bẹn sâu, đi suốt chiều dài ống bẹn rồi chui ra từ

lỗ bẹn nông để treo tinh hoàn trong bìu (Hình 1.3)

Ngoài động mạch, tĩnh mạch và bạch huyết, thừng tinh cũng chứa ốngdẫn tinh và động mạch ống dẫn tinh, thần kinh chậu bẹn, nhánh sinh dục củathần kinh sinh dục đùi, động mạch, tĩnh mạch cơ nâng bìu Các cấu trúc nàyđược bao bọc bởi 3 lớp cân của thừng tinh, bao gồm49

Mạc tinh trong có nguồn gốc từ mạc ngang, hình thành một lớp mỏng,

lỏng lẻo bao quanh thừng tinh Các cấu trúc nằm trong mạc tinh trong gồm

động mạch, tĩnh mạch hình dây leo, ống dẫn tinh, động mạch ống dẫn tinh và

di tích OPTM.41,49

Cân cơ nâng bìu hay mạc tinh giữa có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong

và những sợi cơ trơn Lớp cân này chứa nhánh sinh dục của thần kinh sinh dụcđùi, động mạch và tĩnh mạch cơ nâng bìu.41,49

Mạc tinh ngoài có nguồn gốc từ cân cơ chéo bụng ngoài Thần kinh chậu

bẹn nằm trong lớp cân này.41,49

Cân chéo bụng ngoài

Cơ chéo bụng trong

Cơ ngang bụng Thần kinh chậu bẹn Động mạch ống dẫn tinh Ống dẫn tinh Đám rối tinh mạch Nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi

Cơ nâng bìu Dây chằng bẹn Mạc tinh ngoài

Lỗ bẹn sâu

Động mạch, tĩnh mạch thượng vị dưới Mạc ngang Thần kinh chậu bẹn

Lỗ bẹn nông Nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi

Thần kinh sinh dục đùi

Thần kinh sinh dục đùi bắt nguồn từ rễ thắt lưng L1 – L2, chia làm hainhánh, bao gồm nhánh sinh dục và nhánh đùi.49

Nhánh sinh dục đi vào lỗ bẹn sâu để đi trong ống bẹn cùng với thừngtinh, rồi sau đó đi ra khỏi lỗ bẹn nông, phía sau thừng tinh để chi phối vận động

cơ nâng bìu và cảm giác da của bìu.49

Hình 1.4 Động mạch, tĩnh mạch sinh dục ngoài nông

Giữa lỗ bẹn nông và tinh hoàn, thừng tinh bị kẹp bởi động mạch sinh dụcngoài nông ở phía trước và động mạch sinh dục ngoài sâu ở phía sau

Động mạch sinh dục ngoài nông

Động mạch sinh dục ngoài nông xuất phát từ mặt trong của động mạchđùi, đi xuyên qua cân sàng để hướng vào trong, thường nằm dưới tĩnh mạchhiển Động mạch đi vắt qua phía trước thừng tinh ở ngay dưới lỗ bẹn nông đểcung cấp máu cho phần bụng dưới, dương vật và bìu (Hình 1.4).49

Nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi Đám rối tĩnh mạch Động mạch tinh hoàn

Thần kinh chậu bẹn Động mạch, tĩnh mạch

cơ nâng bìu Động mạch, tĩnh mạch sinh dục ngoài nông

Động mạch sinh dục ngoài sâu

Động mạch sinh dục ngoài sâu đi hướng vào trong, ngang qua cơ lược

để đến cơ khép dài, cung cấp máu cho da vùng tầng sinh môn và bìu.49

Khi thực hiện phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu (PTHTHQĐB) thìngoài các cấu trúc của thừng tinh, phẫu thuật viên có thể đối mặt hoặc làm tổnthương các các cấu trúc khác như dây thần kinh chậu bẹn, nhánh sinh dục củathần kinh sinh dục đùi, bó mạch sinh dục ngoài nông và sâu.49

từ 1,5 – 3,5 cm sau khi bóc tách OPTM, đủ giúp đưa tinh hoàn xuống bìu màkhông làm căng thừng tinh.15

1.2 Khái niệm và phân loại tinh hoàn ẩn

1.2.1 Khái niệm

Tình trạng không có tinh hoàn trong bìu được gọi chung là

cryptorchidism- một từ có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, trong đó kryptos có nghĩa

là “không có” và orchis có nghĩa là “tinh hoàn”.5,47,55

Nhằm thống nhất, tạo sự thuận tiện cho việc đánh giá và so sánh giữa cácphương pháp điều trị, người ta đưa ra các khái niệm sau1,6,47

1.2.1.1 Tinh hoàn có vị trí bình thường trong bìu

Khi tinh hoàn nằm ở giữa hoặc nửa dưới của bìu

Hình 1.6 Tinh hoàn phải lạc chỗ

Bìu phải trống, tinh hoàn lạc chỗ ở tầng sinh môn (mũi tên)

Tinh hoàn lạc chỗ được cho là do DCBTH bám sai vị trí vào thành bụngtrước hoặc di trú bất thường trong quá trình đi xuống của tinh hoàn.56

Vị trí thường gặp nhất của tinh hoàn lạc chỗ là tầng sinh môn,56 ngoài ra

có thể gặp ở vùng đùi, mu-dương vật hoặc bìu bên đối diện.56,57

Tinh hoàn lạc chỗ không xuống bìu tự nhiên mà cần được phẫu thuật.56,57

1.2.1.4 Tinh hoàn co rút

Tinh hoàn co rút là tinh hoàn chạy lên khỏi bìu khi tạo phản xạ da bìunhưng trở lại bìu sau khoảng từ 10 – 20 giây.58,59

Tiêu chuẩn chẩn đoán tinh hoàn co rút bao gồm (Hình 1.7)42,43,60

Có thể được kéo xuống đáy bìu dễ dàng;

Nằm lại bìu sau khi buông tay;

Sờ thấy ở bìu trong một số thời điểm;

Có kích thước bình thường

Hình 1.7 Tinh hoàn co rút bên trái

Đặc điểm của bìu trước khi (A) và sau khi (B) thực hiện phản xạ da bìu

Bằng cách khám cẩn thận, lặp lại nếu nghi ngờ và đặc biệt thăm khámsau khi bệnh nhi đã được gây mê toàn thân sẽ giúp chẩn đoán tinh hoàn co rút

và phân biệt với THA sờ được nằm thấp (THASĐNT).6,42

1.2.1.5 Tinh hoàn đi lên

Tinh hoàn đi lên là tinh hoàn đã xuống nửa dưới của bìu trong 3 thángđầu đời nhưng sau đó đi lên khỏi bìu khi trẻ lớn lên Nguyên nhân được cho là

do tồn tại dây xơ, là di tích của OPTM đã thoái triển.4,8,43

1.2.2.1 THA không sờ được

THA không sờ được bao gồm tinh hoàn trong ổ bụng và trong ống bẹn(50-60%), không có tinh hoàn (20%) và teo tinh hoàn (30%).1,3,6

Thực hiện khám sau khi bệnh nhi đã được gây mê toàn thân có thể sờthấy tinh hoàn trong 18% THA không sờ được.6

1.2.2.2 THA sờ được

THA sờ được bao gồm trong ống bẹn (10 – 20%), túi bẹn nông (30 –66%), từ lỗ bẹn nông đến nửa trên của bìu (14 – 45%).1 Dựa vào vị trí khi thựchiện khám sau khi bệnh nhi đã được gây mê toàn thân, THA sờ được được chialàm hai loại.16,21,25,62-65

THA sờ được nằm thấp khi THA có thể kéo được xuống bìu (Hình 1.9);

THA sờ được nằm cao khi THA không thể kéo được xuống bìu

Hình 1.9 THASĐNT bên phải

sinh Tỉ lệ này ở trẻ sinh non từ 33 – 45%, trong khi đó ở trẻ sinh đủ tháng chỉkhoảng 2 – 4% Tới một tuổi, tỉ lệ THA chỉ còn khoảng 0,8 – 1% và duy trì đếntuổi trưởng thành.6,67

THA một bên chiếm 2/3 số trường hợp, hai bên chiếm 1/3 số trườnghợp.68 Trong THA một bên, bên phải chiếm 68% so với bên trái là 32%.1

1.3.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây THA đến nay vẫn chưa được biết rõ, song người ta đãđưa ra một số giả thuyết sau đây

1.3.2.1 Bất thường dây chằng bìu tinh hoàn

DCBTH là cấu trúc bám từ cực dưới của tinh hoàn, mào tinh đến bìu vàcung cấp một khoang dẫn đường cho tinh hoàn xuống bìu Sự vắng mặt hay bấtthường của DCBTH có thể là nguyên nhân của THA.8,38

1.3.2.2 Giảm áp lực ổ bụng

Giảm áp lực ổ bụng có thể là nguyên nhân của THA vì tất cả bệnh nhi bị

hội chứng “bụng dạng quả mận khô” (prune belly syndrome) và phần lớn bệnh

nhi hở thành bụng đều có THA kèm theo.40,69

1.3.2.3 Bất thường của tinh hoàn

Trong THA, ngay cả khi phẫu thuật thành công thì tinh dịch đồ thườngcho thấy số lượng tinh trùng giảm Do đó những tinh hoàn bất thường có thểkhông đi xuống bình thường.70

1.3.2.4 Bất thường nội tiết tố

Các hóc-môn như hCG (hormone chorionic gonadotropin), testosterone,

dihydrotestosterone, peptit liên quan gen calcitonin, yếu tố tăng trưởng biểu

mô, hóc-môn số 3 giống insulin, inhibin và LH (luteinizing hormone) đều ảnh

hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến quá trình đi xuống của tinh hoàn và mỗi bấtthường đều có thể gây ra THA.40

1.3.3 Biến chứng của tinh hoàn ẩn

1.3.3.1 Ảnh hưởng của nhiệt độ lên tinh hoàn

Từ tháng 3 – 6 sau sinh, tế bào sinh dục vạn năng biệt hoá thành tế bào mầmsinh tinh đơn năng và khi trẻ được 3 – 4 tuổi sẽ biệt hoá hoàn toàn thành tế bàomầm sinh tinh, cư trú và nằm trong các ống sinh tinh đến giai đoạn dậy thì Trongquá trình này, phần lớn các tế bào gốc biệt hoá và nhân lên, phần còn lại sẽ chếttheo chương trình Sự nhân lên, biệt hoá hay chết theo chương trình của tế bàomầm sinh tinh diễn ra bình thường khi tinh hoàn nằm trong bìu, nơi có nhiệt độkhoảng 33oC.2,8,11,71

Trong THA, do nhiệt độ cao nên có ít tế bào mầm biệt hoá, đồng thời quátrình chết theo chương trình không diễn ra bình thường và có nguy cơ trở thànhung thư biểu mô Đây là một trong những lý do giải thích sự tăng nguy cơ vô sinh

và ung thư tinh hoàn ở nam giới có tiền sử bị THA.8,11,38,71

1.3.3.2 Biến chứng của tinh hoàn ẩn

Teo tinh hoàn

Teo tinh hoàn xảy ra trong 3% số trường hợp THA không được phẫu thuật.Nguyên nhân của teo tinh hoàn có thể do tinh hoàn có tình trạng mô học kém,THA ở vị trí càng cao thì mô học càng xấu hoặc có thể do sự hiện diện của OPTM

ở phần lớn THA Khi có thoát vị bẹn xảy ra, mạch máu tinh hoàn có thể bị đè épgây thiếu máu tinh hoàn.51,60,72

Ung thư

Người có tiền sử THA sẽ có nguy cơ ung thư tinh hoàn tăng từ 8 – 30 lần

so với người bình thường và trong ung thư tinh hoàn thì u có nguồn gốc từ THAchiếm 11%.4,73

Ung thư tinh hoàn thường gặp nhất ở THA không được phẫu thuật là u

tế bào mầm tinh, khi đã được PTHTH thì thường gặp nhất là u biểu mô phôi.73

Nếu phẫu thuật sau 12 tuổi, nguy cơ ung thư tinh hoàn sẽ tăng gấp đôi sovới khi được phẫu thuật sớm.60,73 Từ 10 – 20% ung thư tinh hoàn ở người cótiền sử THA xuất phát từ tinh hoàn đã xuống bìu bên đối diện Điều này chothấy rằng những bất thường nội tại hiện diện ở cả hai tinh hoàn dù chỉ có mộtTHA PTHTH giúp bệnh nhi tự kiểm tra tinh hoàn của mình nên có thể pháthiện sớm ung thư tinh hoàn.67,71

Khả năng có con của người có tiền sử THA một bên là gần như bìnhthường, khoảng 89% Ở người có tiền sử THA hai bên, khả năng có con cònkhoảng 60% và bất thường tinh dịch đồ từ 50 – 75% số trường hợp.73

Thoát vị bẹn

Khoảng 20 – 80% THA có OPTM kèm theo, đặc biệt là những THA nằmcao,16,74 có thể biểu hiện bằng bệnh cảnh thoát vị bẹn trên lâm sàng và trongnhiều trường hợp cần được can thiệp ngoại khoa sớm vì nguy cơ thoát vị bẹnnghẹt Cột cao OPTM sát lỗ bẹn sâu là một bước thiết yếu trong phẫu thuật hạtinh hoàn

Xoắn tinh hoàn ẩn

THA không dính trực tiếp vào bìu mà có một “mạc treo” trong OPTMnên di động, dễ gây xoắn.73 Xoắn THA chiếm 10% tất cả các xoắn tinh hoàn

và phần lớn xảy ra ở giai đoạn trước 2 tuổi (Hình 1.10).75

THA trong ổ bụng dễ xoắn hơn THA trong ống bẹn.76 Cần nghĩ đến xoắnTHA ở bất kỳ trẻ nào nếu có đau vùng bụng-bẹn và bìu trống.73,75

Hình 1.10 Xoắn THA bên trái

Chấn thương

THA trong ống bẹn có thể bị chấn thương khi sinh hoạt do THA nằmtrên nền cứng là xương mu.73 Chấn thương THA thường gặp nhất là ở nhữngtrẻ bị bại não, khi THA có thể bị đè ép bởi dây đai xe lăn.60

Ảnh hưởng tâm lý

Những ảnh hưởng tâm lý của THA có thể ít sâu sắc hơn so với những bấtthường của dương vật Mặc dù vậy, với gia đình bệnh nhi, ảnh hưởng tâm lý có

thể đến từ lo lắng về khả sinh sản sau này của con họ Với bệnh nhi, đó là mối bậntâm về cơ thể chỉ có một tinh hoàn, vị trí của tinh hoàn còn lại, sự xấu hổ với bạn

bè, đồng nghiệp và bạn tình trong tương lai.57

Tuy nhiên, nếu trẻ được phẫu thuật trong khoảng thời gian từ 6 – 18 thángtuổi, trong môi trường chăm sóc chuyên nghiệp, phẫu thuật trong ngày, có gây mênhi khoa, phương pháp mổ phù hợp, giảm đau sau mổ tốt thì rất hiếm khi gây ranhững vấn đề tâm lý ảnh hưởng lâu dài đến trẻ.57,77

Tiền sử gia đình bị THA, rối loạn di truyền hoặc nội tiết;

Tiền sử có mổ vùng bẹn bìu, nếu có sẽ gợi ý một THA thứ phát;

Tiền sử đã từng được xác định có tinh hoàn trong những tháng đầu đời

sẽ giúp phân biệt THA và tinh hoàn đi lên

Hình 1.11 Kỹ thuật thăm khám THA

E

Quan sát vùng bẹn bìu

Nếu bìu cân xứng có thể gợi ý tinh hoàn co rút hoặc tinh hoàn đi lên,ngược lại, nếu có thiểu sản một bên bìu sẽ gợi ý THA (Hình 1.11A).Phồng vùng bẹn bìu gợi ý vị trí của THA hoặc có thoát vị bẹn kèmtheo

Sờ nắn

Dùng các đầu ngón tay miết nhẹ từ gai chậu trước trên xuôi theo ốngbẹn đến lỗ bẹn nông Trong quá trình này có thể cảm nhận được tinhhoàn “cộm” ở dưới đầu ngón tay (Hình 1.11B)

Khi miết tới củ mu, ngón cái và ngón trỏ của bàn tay còn lại từ bìuhướng lên lỗ bẹn nông nhằm giữ và kéo tinh hoàn hướng xuống bìu

để kiểm tra vị trí thấp nhất mà tinh hoàn có thể đạt được, vị trí nàythường tương ứng với giới hạn thấp nhất của OPTM (Hình 1.11C vàHình 1.11D)

Khi buông tay, nếu là THA sẽ đi lên khỏi bìu ngay (Hình 1.11E) Nếutinh hoàn nằm tại bìu một khoảng thời gian, đó là tinh hoàn co rút

1.4.3 Cận lâm sàng

Cận lâm sàng ít có vai trò trong chẩn đoán THA.7 Tuy nhiên, siêu âmtinh hoàn có thể giúp xác định vị trí cũng như kích thước THA sau khi đã cóchẩn đoán lâm sàng.7,8 Ngoài ra, siêu âm có thể giúp ích trong những trườnghợp THA hai bên, THA không sờ được, trẻ béo phì hay trẻ không hợp tác.4,43

Nội soi ổ bụng là phương tiện được lựa chọn cho THA không sờ được vìvừa để chẩn đoán vừa là điều trị.43,78-80

1.5 Điều trị

Mục đích của điều trị THA là đưa tinh hoàn xuống bìu cùng bên để bảotồn chức năng nội tiết và sinh tinh của tinh hoàn, đồng thời giảm thiểu nguy cơung thư tế bào mầm tinh, biến chứng thoát vị bẹn và xoắn tinh hoàn.47 Điều này

có thể đạt được bằng liệu pháp hóc-môn hoặc bằng phẫu thuật

1.5.1 Liệu pháp hóc-môn

Liệu pháp hóc-môn dựa trên quan điểm cho rằng nguyên nhân của THA

là do thiếu testosteron bởi suy giảm trục hạ đồi-tuyến yên-tinh hoàn.60 Tuynhiên, người ta thấy rằng suy giảm trục hạ đồi-tuyến yên-tinh hoàn chỉ xảy rathoáng qua và chỉ xuất hiện trong 10 – 20% số trường hợp THA,8 đồng thời cóbằng chứng cho thấy liệu pháp hóc-môn có tác dụng bất lợi lên tinh hoàn vàgây dậy thì sớm.71,81 Chính vì vậy mà ngày nay liệu pháp hóc-môn ít có vai tròtrong điều trị THA.43,82

1.5.2 Phẫu thuật

1.5.2.1 Thời điểm phẫu thuật

Sự đi xuống của tinh hoàn vẫn tiếp tục diễn ra 3 – 6 tháng đầu sau sinh

và tình trạng mô học của tinh hoàn bắt đầu xấu đi sau một năm tuổi.1 Phẫu thuật

sẽ rất dễ dàng nếu thực hiện ngay sau giai đoạn tiểu dậy thì Do đó, PTHTHnên được thực hiện từ 6 – 24 tháng tuổi.8

Tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như khả năng chẩnđoán sớm, trình độ của gây mê nhi khoa, trình độ của phẫu thuật viên, cân nhắcgiữa phẫu thuật sớm và nguy cơ tổn thương mạch máu tinh hoàn và ống dẫntinh khi phẫu thuật ở trẻ nhỏ.6,42,57,77

Đồng thuận hiện nay cho rằng thời điểm thực hiện PTHTH tốt nhất là từ

6 – 12 tháng tuổi.7,83-85

1.5.2.2 Nguyên tắc phẫu thuật

Nguyên tắc trong PTHTH là di động tinh hoàn được cấp máu đầy đủ vớithừng tinh đủ dài trước khi đưa tinh hoàn xuống bìu.8,58,71

Chiều dài thừng tinh có thể đạt được bằng cách như tách mạc tinh ngoài,

cơ nâng bìu, mạc tinh trong ra khỏi thừng tinh, tách thừng tinh khỏi phúc mạcthành sau, làm thủ thuật Prentiss, thắt động mạch tinh hoàn.8,60,86,87 Tuy nhiên,quan trọng nhất vẫn là tách OPTM ra khỏi thừng tinh và cột cao sát lỗ bẹn sâu

Trong THA sờ được, sau khi tách và cột cắt OPTM phía gần lỗ bẹn nông,thừng tinh thường dài thêm 1,5 – 3,5 cm, là đủ để có thể đưa tinh hoàn xuốngbìu mà không căng.15 Đây là lý do phương pháp PTHTHQĐB tỏ ra hiệu quả ởloại THA này

1.5.2.3 Phương pháp phẫu thuật

Tuỳ theo sự hiện diện, vị trí của THA và các dị tật sinh dục phối hợp sẽ

có các phương pháp phẫu thuật phù hợp (Hình 1.12)

Với THA sờ được, có hai phương pháp phẫu thuật đang được sử dụng làPTHTHQC và PTHTHQĐB

Hình 1.12 Lưu đồ tiếp cận bệnh nhi THA

1.6 Phẫu thuật hạ tinh hoàn

1.6.1 Lịch sử ngoại khoa điều trị tinh hoàn ẩn

1.6.1.1 Lịch sử phẫu thuật hạ tinh hoàn quy chuẩn

Lịch sử nghiên cứu THA bắt đầu từ thế kỷ 18 với những nghiên cứu củaBaron Albrecht von Haller và John Hunter về giải phẫu, quá trình đi xuống củatinh hoàn trong thời kỳ phôi thai.89 John Hunter là người đầu tiên dùng từ

“gubernaculum” để đặt tên cho cấu trúc mà ông tin rằng có vai trò trong sự di

chuyển của tinh hoàn.90,91

Trước thời kỳ PTHTH được chấp nhận rộng rãi, điều trị THA thườngbằng thủ thuật thiến tinh hoàn, kéo tinh hoàn bằng khung treo hoặc đính vàođùi.55,89 Năm 1871, James Adams thực hiện PTHTH lần đầu tiên ở trẻ 11 tuầntuổi bị tinh hoàn lạc chỗ tầng sinh môn với một đường rạch da ở lỗ bẹn nông,OPTM không được cột cắt và tinh hoàn được cố định vào túi bìu bằng chỉcatgut Bệnh nhi tử vong 3 ngày sau mổ do nhiễm trùng ngược dòng từOPTM.55,92

PTHTH lần đầu tiên được thực hiện thành công bởi Thomas Annandalevào năm 1877 ở trẻ ba tuổi có tinh hoàn lạc chỗ tầng sinh môn với kỹ thuậttương tự như của James Adams nhưng trong điều kiện vô trùng bằng việc sửdụng dung dịch phenyl alcohol.90,92 Tại thời điểm đó, tầm quan trọng của việctách OPTM khỏi thừng tinh vẫn chưa được nhận ra

Năm 1881, Max Shuller trong luận án của mình về THA đã ủng hộ việctách OPTM để di động thừng tinh và là người đầu tiên mô tả thao tác này.55

Năm 1899, Bevan mô tả đầy đủ cách di động thừng tinh kèm tách OPTM

để tránh THA thứ phát Ông nhấn mạnh rằng di động thừng tinh phải được thựchiện đến khi nào tinh hoàn có thể đặt ở bìu mà không căng bằng cách di động

bó mạch tinh hoàn khỏi phúc mạc thành sau hoặc cắt bỏ chúng nếu cần thiết.55

Năm 1932, Schoemaker mô tả cách tạo túi dartos, đến năm 1957 đượcJohn Lattimer sửa đổi giống như hiện nay.55

Tới những năm 1960, PTHTH đã được áp dụng trong hầu hết các trườnghợp THA và tỉ lệ thành công đã đạt từ 89 – 92% Sự tập trung sau giai đoạn nàychuyển sang xử lý THA nằm cao, khi mà PTHTHQC tỏ ra không hiệu quả.55

Trong những năm 1950 và 1960, Robert J Prentiss giới thiệu kỹ thuậtlàm dài thừng tinh bằng cách cắt bó mạch thượng vị dưới (thủ thuật Prentiss).89Năm 1959, Fowler và Stephens trình bày kỹ thuật cắt bó mạch tinh hoàn để đạtđược chiều dài thừng tinh để có thể đưa tinh hoàn xuống bìu.55

Jordan và Winslow là những người đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soitrong điều trị THA nằm cao trong ổ bụng vào năm 1994.79 Phẫu thuật nội soi

có những ưu điểm như phẫu trường rõ ràng và được phóng đại, có thể bóc táchrộng rãi để di động bó mạch tinh hoàn, giảm thiểu tai biến cũng như biến chứng

và có thể tạo ra một lỗ bẹn mới, phía trong bó mạch thượng vị dưới.55

1.6.1.2 Lịch sử phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu

Năm 1989, Bianchi15 lần đầu tiên báo cáo phương pháp PTHTH điều trịTHA sờ được chỉ với một đường rạch ra dọc theo bờ trên bìu Tác giả đưa raphương pháp này dựa trên quan sát rằng trong hầu hết THA sờ được, THA cóthể đưa xuống bìu khi chỉ cần tách cơ nâng bìu và OPTM ra khỏi thừng tinhngay phía trên lỗ bẹn nông mà không cần mở ống bẹn Bianchi thực hiện 120PTHTHQĐB ở 104 bệnh nhi, từ 2 – 14 tuổi, kết quả cho thấy

Tách và cột cao OPTM làm thừng tinh dài thêm từ 1,5 – 3,5 cm;Phẫu thuật thành công trong 115 trường hợp;

Có 5 trường hợp cần thêm một đường mổ ở bẹn để hỗ trợ làm dàithừng tinh do các trường hợp này có bó mạch tinh hoàn ngắn