(Luận án tiến sĩ) Thực Trạng Tuân Thủ Một Số Quy Trình Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Bệnh Viện Và Hiệu Quả Can Thiệp Tại Bệnh Viện Thanh Nhàn Năm 2018 - 2020

TRÄN THANH TÚ

QUY TRÌNH KIÂM SOÁT NHIÄM KHUÆN BÆNH VIÆN VÀ HIÆU QUÀ CAN THIÆP

HÀ NÞI - 2022

LUÊN ÁN TI¾N S) Y T¾ CÔNG CÞNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Ph¿m Minh Khuê 2 PGS.TS Doãn Ngãc HÁi

HÀ NÞI - 2022

Tôi tên là Trần Thanh Tú, nghiên cứu sinh khóa 6/2017 Tr°ßng Đ¿i học Y d°ợc HÁi Phòng, ngành: Y tÁ công cáng, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bÁn thân tôi trực tiÁp thực hián d°ới sự h°ớng dẫn của Thầy PGS.TS Ph¿m Minh Khuê và PGS.TS Doãn Ngọc HÁi h°ớng dẫn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đ°ợc công bá t¿i Viát Nam

3 Các sá liáu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°ợc xác nhận và chấp thuận của c¡ sá n¡i nghiên cứu

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiám tr°ớc pháp luật về những cam kÁt này

Tác giÁ

TrÅn Thanh Tú

án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân Tr°ớc hÁt, tôi xin bày tß lòng biÁt ¡n sâu sắc, lßi tri ân đÁn Thầy PGS.TS Phạm Minh Khuê –

Chủ tịch Hái đồng tr°ßng, Bí th° đÁng ủy tr°ßng Đ¿i học Y d°ợc HÁi Phòng đã tận tình giúp đỡ, ng°ßi thầy luôn tâm huyÁt, tận tụy với bao thÁ há sinh viên tr°ßng Đ¿i học Y D°ợc HÁi Phòng Ng°ßi Thầy trực tiÁp h°ớng dẫn, chỉ bÁo tôi trong suát quá trình học tập và nghiên cứu CÁm ¡n Thầy PGS.TS Doãn Ngọc Hải – Vián tr°áng Vián sức khße nghề nghiáp và môi tr°ßng,

ng°ßi thầy luôn khích lá, tận tình h°ớng dẫn tôi hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cÁm ¡n PGS.TS Đào Quang Minh – Giám đác

bánh vián Thanh Nhàn, ng°ßi đã định h°ớng, đáng viên, t¿o điều kián cho tôi đ°ợc học tập và thực hián triển khai nghiên cứu t¿i bánh vián mát cách thuận lợi

Tôi cũng xin trân trọng gửi lßi tri ân tới Ban Giám hiÇu, Khoa Y t¿ công cßng và tËp thà các thÅy cô giáo Tr°ãng Đ¿i hãc Y d°ãc HÁi Phòng,

những ng°ßi đã tận tâm d¿y dß, trang bị cho tôi các kiÁn thức, kỹ năng trong học tập và nghiên cứu

Xin gửi lßi cÁm ¡n chân thành tới ĐÁng çy - Ban Giám đßc, tËp thà phòng Đào t¿o - Chß đ¿o tuy¿n, các b¿n đßng nghiÇp t¿i Bánh vián Thanh

Nhàn, đã luôn giúp đỡ, hß trợ tôi thực hián, hoàn thành nghiên cứu

Cuái cùng, tôi xin dành mát lßi tri ân đặc biát gửi tới toàn thể Gia đình, Bố mẹ, anh em bạn bè, chồng và các con tôi, những ng°ßi luôn dành cho tôi

sự yêu th°¡ng, tin t°áng, đáng viên, luôn kề vai sát cánh, chia sẻ cùng tôi những khó khăn trong học tập cũng nh° trong cuác sáng để tôi quyÁt tâm học tập, và hoàn thành luận án này

NCS TrÅn Thanh Tú

CSHQ Chỉ sá hiáu quÁ

CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bánh) DD/KTV/NHS Điều d°ỡng/Kỹ thuật viên/Nữ há sinh KCBC Khám bánh chữa bánh

KSNK Kiểm soát nhißm khuẩn

NNIS National Nosocomial Infection Surveillance system

(Há tháng Quác gia về Giám sát Nhißm khuẩn bánh vián) NKBV Nhißm khuẩn bánh vián

TCYTTG Tổ chức Y tÁ ThÁ giới

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tÁ ThÁ giới)

Đ¾T VÂN ĐÀ 1

Ch°¢ng 1 TàNG QUAN TÀI LIÆU 3

1.1 Khái niám nhißm khuẩn bánh vián 3

1.2 Thực tr¿ng tuân thủ mát sá quy trình kiểm soát nhißm khuẩn bánh vián của nhân viên y tÁ 3

1.2.1 Quy trình vá sinh tay 4

1.2.2 Quy trình thay băng vÁt th°¡ng 10

1.2.3 Quy trình tiêm an toàn 12

1.2.4 Quy trình đặt Catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi 15

1.3 Đặc điểm dịch tß học nhißm khuẩn bánh vián và các yÁu tá liên quan 17

1.3.1 Các lo¿i nhißm khuẩn bánh vián 17

1.3.2 Tỷ lá mắc và gánh nặng NKBV trên thÁ giới và Viát Nam 18

1.4 Mô hình can thiáp đa ph°¡ng thức trong tăng c°ßng tuân thủ quy trình kiểm soát nhißm khuẩn của nhân viên y tÁ 23

1.4.1 ChiÁn l°ợc đa ph°¡ng thức trong ho¿t đáng kiểm soát nhißm khuẩn 23

1.4.2 T¿i Viát Nam 26

1.4.3 Hiáu quÁ về can thiáp đa ph°¡ng thức trong cÁi thián tuân thủ các quy trình KSNK 29

1.5 Giới thiáu địa điểm nghiên cứu 31

1.5.1 Giới thiáu bánh vián Thanh Nhàn 31

1.5.2 Tỷ lá nhißm khuẩn bánh vián hián mắc t¿i bánh vián Thanh Nhàn 31

1.5.3 Các bián pháp kiểm soát nhißm khuẩn trong bánh vián 31

1.5.4 Thực tr¿ng công tác kiểm soát nhißm khuẩn 32

1.6 Khung lý thuyÁt nghiên cứu 33

Ch°¢ng 2 ĐÞI T¯âNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CèU 34

2.1 Đái t°ợng, địa điểm và thßi gian nghiên cứu 34

2.1.1 Đái t°ợng nghiên cứu 34

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 35

2.1.3 Thßi gian nghiên cứu 35

2.2 Ph°¡ng pháp nghiên cứu 35

2.2.3 BiÁn sá và chỉ sá nghiên cứu 41

2.3 Tổ chức nghiên cứu 43

2.3.1 Tổ chức nhóm và quy trình triển khai nghiên cứu 43

2.3.2 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 48

2.4 Các tiêu chí đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 55

2.4.1 Xác định chỉ sá nghiên cứu về nhißm khuẩn bánh vián 55

2.4.2 Xác định biÁn sá, chỉ sá nghiên cứu vá sinh tay 57

2.4.3 Xác định biÁn sá, chỉ sá nghiên cứu quy trình thay băng vÁt th°¡ng và quy trình đặt áng thông (catheter) tĩnh m¿ch ngo¿i vi 57

2.5 QuÁn lý và phân tích sá liáu 58

2.5.1 Tháng kê mô tÁ 58

2.5.2 Tháng kê phân tích 58

2.5.3 Đánh giá so sánh can thiáp 58

2.5.4 Phân tích thông tin định tính 59

2.6 Sai sá, giới h¿n và h¿n chÁ của đề tài, bián pháp khắc phục 59

2.6.1 Sai sá 59

2.6.2 Bián pháp khắc phục 59

2.7 Vấn đề đ¿o đức trong nghiên cứu 60

Ch°¢ng 3 K¾T QUÀ NGHIÊN CèU 61

3.1 Thực tr¿ng tuân thủ mát sá quy trình kiểm soát nhißm khuẩn t¿i Bánh vián Thanh Nhàn năm 2018-2019 61

3.1.1 Thông tin chung của nhân viên y tÁ 61

3.1.2 Thực tr¿ng tuân thủ vá sinh tay của nhân viên y tÁ và mát sá yÁu tá liên quan 63

3.1.3 Thực tr¿ng tuân thủ quy trình thay băng vÁt th°¡ng của nhân viên y tÁ và mát sá yÁu tá liên quan 68

3.1.4 Thực tr¿ng tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi của nhân viên y tÁ và mát sá yÁu tá liên quan 72

3.2 Mát sá yÁu tá liên quan đÁn nhißm khuẩn bánh vián t¿i bánh vián năm 2018-2019 78

3.2.3 Mát sá yÁu tá liên quan đÁn nhißm khuẩn bánh vián 85

3.3 Hiáu quÁ can thiáp tăng c°ßng tuân thủ mát sá quy trình kiểm soát nhißm khuẩn của điều d°ỡng 92

3.3.1 Hiáu quÁ thay đổi tuân thủ mát sá quy trình kiểm soát nhißm khuẩn 92

3.3.2 Hiáu quÁ thay đổi thực tr¿ng nhißm khuẩn bánh vián 98

3.3.3 KÁt quÁ nghiên cứu định tính sau can thiáp 99

Ch°¢ng 4 BÀN LUÊN 103

4.1 Thực tr¿ng tuân thủ mát sá quy trình kiểm soát nhißm khuẩn của nhân viên y tÁ t¿i Bánh vián Thanh Nhàn 103

4.1.1 Tình tr¿ng tuân thủ vá sinh tay 103

4.1.2 Tình tr¿ng tuân thủ quy trình thay băng vÁt th°¡ng 107

4.1.3 Tình tr¿ng tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi 109

4.2 Thực tr¿ng nhißm khuẩn bánh vián và mát sá yÁu tá liên quan 110

4.2.1 Đặc điểm chung của ng°ßi bánh nghiên cứu 110

4.2.2 Mát sá yÁu tá liên quan đÁn tình tr¿ng nhißm khuẩn bánh vián t¿i bánh vián Thanh Nhàn 2018-2019 112

4.2.3 Mát sá yÁu tá liên quan đÁn nhißm khuẩn bánh vián 118

4.3 Hiáu quÁ can thiáp tăng c°ßng tuân thủ mát sá quy trình kiểm soát nhißm khuẩn của điều d°ỡng 120

4.3.1 Ph°¡ng pháp tiÁp cận đa ph°¡ng thức trong cÁi thián ho¿t đáng kiểm soát nhißm khuẩn 120

4.3.2 Hiáu quÁ thay đổi hành vi thực hián quy trình kiểm soát nhißm khuẩn 121

4.3.3 Hiáu quÁ thay đổi thực tr¿ng nhißm khuẩn bánh vián 127

4.3.4 KÁt quÁ nghiên cứu định tính và nhận định về can thiáp 128

4.4 Điểm m¿nh và h¿n chÁ của nghiên cứu 130

K¾T LUÊN 134

KHUY¾N NGHà 136

PHä LäC

BÁng 1.1 Tổng hợp mát sá chỉ định vá sinh tay 7

BÁng 1.2 ChiÁn l°ợc đa ph°¡ng thức trong kiểm soát nhißm khuẩn 25

BÁng 2.1 Phân bá sá l°ợng nhân viên y tÁ 38

BÁng 2.2 Phân bá sá lần quan sát vá sinh tay theo khoa và năm 50

BÁng 2.3 Sá lần quan sát quy trình thay băng vÁt th°¡ng theo khoa 51

BÁng 2.4 Sá lần quan sát quy trình đặt áng thông tĩnh m¿ch ngo¿i vi 52

BÁng 3.1 Thông tin của nhân viên y tÁ trong nghiên cứu 61

BÁng 3.2 Tình tr¿ng tuân thủ vá sinh tay 63

BÁng 3.3 Tình tr¿ng tuân thủ vá sinh tay mát sá đặc điểm nhân khẩu và nghề nghiáp 64

BÁng 3.4 Tình tr¿ng tuân thủ vá sinh tay theo khoa 65

BÁng 3.5 Tuân thủ quy trình thay băng vÁt th°¡ng 68

BÁng 3.6 Tuân thủ quy trình thay băng vÁt th°¡ng theo mát sá đặc điểm nhân khẩu và nghề nghiáp 69

BÁng 3.7 Tình tr¿ng tuân thủ quy trình thay băng vÁt th°¡ng theo khoa 70

BÁng 3.8 Tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi 73

BÁng 3.9 Tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi theo giới 74

BÁng 3.10 Tình tr¿ng tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi theo khoa 75

BÁng 3.11 Thông tin nhân khẩu học của ng°ßi bánh 78

BÁng 3.12 Thông tin lâm sàng của ng°ßi bánh 79

BÁng 3.13 Mật đá mắc nhißm khuẩn bánh vián 83

BÁng 3.14 Tỷ lá xét nghiám d°¡ng tính theo mẫu bánh phẩm 84

BÁng 3.15 Liên quan giữa NKBV và tuổi ng°ßi bánh 85

BÁng 3.16 Liên quan giữa NKBV và giới tính 85

BÁng 3.17 Liên quan giữa NKBV và nhóm khoa/phòng 86

BÁng 3.18 Liên quan giữa NKBV và tình tr¿ng nhißm khuẩn khi nhập vián 86

BÁng 3.21 Liên quan giữa NKBV và tình tr¿ng phẫu thuật 89

BÁng 3.22 Liên quan giữa NKBV và thßi gian nằm vián 89

BÁng 3.23 Mô hình hồi quy đa biÁn các yÁu tá liên quan đÁn NKBV 90

BÁng 3.24 Tuân thủ quy trình thay băng vÁt th°¡ng sau can thiáp 92

BÁng 3.25 Tuân thủ quy trình thay băng vÁt th°¡ng tr°ớc và sau can thiáp theo Khoa 93

BÁng 3.26 Tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi 94

BÁng 3.27 Tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi tr°ớc và sau can thiáp theo Khoa 95

BÁng 3.28 Tuân thủ quy trình vá sinh tay tr°ớc và sau can thiáp theo Khoa 97

Hình 2.1 S¡ đồ nghiên cứu 36

Hình 3.1 Phân bá nhân viên y tÁ theo khoa 62

Hình 3.2 Lý do không tuân thủ quy trình vá sinh tay 66

Hình 3.3 Tỷ lá tuân thủ quy trình thay băng vÁt th°¡ng 69

Hình 3.4 Lý do không tuân thủ quy trình thay băng vÁt th°¡ng 71

Hình 3.5 Tỷ lá tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi 74

Hình 3.6 Lý do không tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi 76

Hình 3.7 Tỷ lá mắc nhißm khuẩn bánh vián 81

Hình 3.8 Phân bá các lo¿i NKBV 82

Hình 3.9 Phân bá NKBV theo thủ thuật xâm lấn 83

Hình 3.10 Phân bá các lo¿i vi sinh vật gây NKBV theo kÁt quÁ xét nghiám vi sinh 84

Hình 3.11 Tỷ lá tuân thủ quy trình vá sinh tay tr°ớc và sau can thiáp 96

Đ¾T VÂN ĐÀ

Tuân thủ các quy trình kiểm soát nhißm khuẩn (KSNK) là mát trong những yêu cầu bắt buác trong viác đÁm bÁo giÁm thiểu nhißm khuẩn bánh vián (NKBV) t¿i các c¡ sá chăm sóc sức khße NKBV đ°ợc ghi nhận là mát trong những vấn đề y tÁ công cáng hàng đầu trên toàn thÁ giới 1 NKBV xÁy ra sau khi ng°ßi bánh nhập vián và đ°ợc coi là mát chỉ sá quan trọng đánh giá chất l°ợng bánh vián, khÁ năng tổ chức quÁn lý và khÁ năng đÁm bÁo an toàn cho ng°ßi bánh của c¡ sá y tÁ 2 NKBV làm tăng nguy c¡ tử vong, kéo dài thßi gian điều trị bánh và gây ra những gánh nặng kinh tÁ đáng kể cho ng°ßi bánh, gây thiát h¿i cho toàn xã hái 3-5 T¿i Viát Nam, các kÁt quÁ điều tra cho thấy tỷ lá NKBV dao đáng từ 3,9% đÁn 13,1% 6-8

Trên thực tÁ, NKBV lan truyền bằng nhiều con đ°ßng thông qua bề mặt (đặc biát là tay), n°ớc, không khí, đ°ßng tiêu hóa và phẫu thuật 9 Trong đó, vai trò của NVYT trong viác lây truyền NKBV là rất lớn Nhiều NKBV đ°ợc gây ra bái sự lan truyền từ ng°ßi bánh này sang ng°ßi bánh khác thông qua NVYT 10, 11, đặc biát là điều d°ỡng Điều d°ỡng là NVYT phÁi tiÁp xúc trực

tiÁp với ng°ßi bánh và các môi tr°ßng nhißm khuẩn á mức đá cao, từ đó trong quá trình thực hành lâm sàng có thể gây lây nhißm chéo các lo¿i vi khuẩn từ ng°ßi bánh mắc bánh này sang ng°ßi bánh mắc bánh khác Do đó, tuân thủ các quy trình KSNK nh° vá sinh tay, khử khuẩn-tiát khuẩn, hay trong các quy trình thay băng vÁt th°¡ng hoặc đặt catheter tĩnh m¿ch đóng vai trò quan trọng giúp giÁm gánh nặng do NKBV gây ra Tuy nhiên, mặc dù có vai trò quan trọng trong KSNK, tình tr¿ng tuân thủ các quy trình KSNK á NVYT và điều d°ỡng vẫn còn h¿n chÁ Ví dụ, tỷ lá tuân thủ vá sinh tay chỉ 25,8% đÁn 42,9% 12, 13, hay tỷ lá tuân thủ quy trình thay băng vÁt th°¡ng là 51,6% 14 Vì vậy, các can thiáp tập trung tăng sự tuân thủ thực hành KSNK của NVYT nói chung và điều d°ỡng nói riêng trong bánh vián đóng vai trò trung tâm cho các chiÁn l°ợc giÁm thiểu tỷ lá mắc KNBV 15

Bánh vián Thanh Nhàn là bánh vián đa khoa h¿ng I của Thành phá Hà Nái với trang thiÁt bị phục vụ công tác điều trị đ°ợc đầu t° nh°ng dián tích dành cho điều trị ch°a đ°ợc đồng bá, sá l°ợng ng°ßi bánh đang bị quá tÁi, cũng nh° vị trí để thực hián tát công tác KSNK bánh vián Bên c¿nh đó, qua đánh giá nái bá cho thấy, há tháng KSNK của bánh vián ch°a đ°ợc thực hián mát cách có há tháng và th°ßng quy Tình tr¿ng tuân thủ các quy trình KSNK t¿i bánh vián á các NVYT nói chung và điều d°ỡng nói riêng còn thấp Theo báo cáo giám sát của khoa Kiểm soát nhißm khuẩn bánh vián Thanh Nhàn tháng 10/2017 tỷ lá tuân thủ vá sinh tay của NVYT thấp (41,6%) nh°ng tỷ lá NKBV tăng cao Đây là mát trong những yÁu tá nguy c¡ đe dọa sức khße của ng°ßi bánh điều trị t¿i bánh vián Do đó, cần thiÁt phÁi tìm hiểu thực tr¿ng tuân thủ các quy trình c¡ bÁn KSNK và triển khai các can thiáp phù hợp nhằm nâng cao mức đá tuân thủ các bián pháp KSNK của nhân viên y tÁ, đặc biát là điều d°ỡng Câu hßi nghiên cứu đặt ra là vậy tình tr¿ng tuân thủ mát sá quy trình kiểm soát nhißm khuẩn cát lõi nh° vá sinh tay, đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi và thay băng vÁt th°¡ng t¿i bánh vián nh° thÁ nào? Có những yÁu tá nào liên quan đÁn tình tr¿ng tuân thủ này? Tình tr¿ng này Ánh h°áng tới tình tr¿ng NKBV chung của toàn bánh vián nh° thÁ nào? Và bián pháp can thiáp nào s¿ có hiáu quÁ để làm cÁi thián tình tr¿ng tuân thủ KSNK và giÁm NKBV? Xuất phát từ những thực tÁ trên, nghiên cứu: "Thực trạng tuân thủ một số quy trình

kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và hiệu quả can thiệp tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018-2020= đ°ợc thực hián với các mục tiêu:

1 Mô tÁ thực tr¿ng tuân thủ mát sá quy trình kiểm soát phòng cháng nhißm khuẩn bánh vián và yÁu tá liên quan t¿i Bánh vián Thanh Nhàn Hà Nái năm 2018-2019

2 Xác định mát sá yÁu tá liên quan đÁn nhißm khuẩn bánh vián t¿i bánh vián năm 2018-2019

3 Đánh giá kÁt quÁ tuân thủ ba quy trình c¡ bÁn trong phòng ngừa nhißm khuẩn bánh vián của điều d°ỡng viên t¿i địa điểm nghiên cứu năm 2020

Ch°¢ng 1

TàNG QUAN TÀI LIÆU

1.1 Khái niÇm nhiÅm khuÇn bÇnh viÇn

Nhißm khuẩn bánh vián (NKBV): hay nhißm khuẩn liên quan đÁn chăm sóc sức khße (Healthcare associated infections – HAIs) là nhißm khuẩn xÁy ra t¿i các c¡ sá y tÁ sau khi ng°ßi bánh nhập vián ít nhất 48 tiÁng, mà không phÁi là ủ bánh hoặc có triáu chứng t¿i thßi điểm nhập vián 16, 17 NKBV bao gồm cÁ nhißm khuẩn á ng°ßi bánh đã xuất vián và nhißm khuẩn nghề nghiáp á NVYT 16, 17

1.2 Thăc tr¿ng tuân thç mßt sß quy trình kiÃm soát nhiÅm khuÇn bÇnh viÇn cça nhân viên y t¿

Kiểm soát nhißm khuẩn (KSNK) là mát trong những °u tiên hàng đầu trong vận hành các c¡ sá y tÁ, và là chỉ tiêu đ°ợc sử dụng để đánh giá đÁm bÁo chất l°ợng bánh vián Các ch°¡ng trình và quy định về KSNK cũng đã đ°ợc ban hành á các quác gia, từ đó giúp làm giÁm thiểu gánh nặng do NKBV gây ra cho c¡ sá y tÁ và ng°ßi bánh

Viác tuân thủ các quy trình KSNK là điều kián bắt buác mà mßi NVYT khi thực hành lâm sàng cần quan tâm đÁn NVYT không những có nguy c¡ mắc nhißm khuẩn bánh vián mà còn có thể là nguồn truyền nhißm, lây truyền vi sinh vật cho ng°ßi bánh Mát sá lo¿i vi sinh vật lan truyền từ NVYT sang ng°ßi bánh th°ßng gặp là tụ cầu vàng, liên cầu nhóm A, cúm 18 Danzmann và cáng sự (2013) tiÁn hành mát nghiên cứu tổng quan há tháng cho thấy, trong 152 đợt dịch NKBV đ°ợc ghi nhận trên thÁ giới chủ yÁu từ các khoa ngo¿i, s¡ sinh và sÁn phụ khoa Các tr°ßng hợp NKBV th°ßng gặp nhất là nhißm khuẩn vÁt mổ, nhißm vi rút viêm gan B và nhißm

khuẩn huyÁt, với vi rút viêm gan B, S aureus và S pyogenes là những mầm

bánh chủ yÁu Trong 152 vụ, 59 vụ bùng phát (41,5%) xuất phát từ bác sĩ và 56 vụ bùng phát (39,4%) bắt nguồn từ y tá Sự lây truyền chủ yÁu xÁy ra qua tiÁp xúc trực tiÁp 19

Tăng c°ßng tuân thủ các quy trình KSNK, đặc biát là các quy trình vá sinh tay, quy trình tiêm an toàn, quy trình khử khuẩn-tiát khuẩn, quy trình thay băng vÁt th°¡ng và quy trình đặt Catheter tĩnh m¿ch ngo¿i biên, đóng vai trò là trọng tâm của các ch°¡ng trình can thiáp nâng cao khÁ năng KSNK t¿i

các khoa và đ¡n vị của bánh vián

1.2.1 Quy trình vệ sinh tay

1.2.1.1 Tầm quan trọng của vệ sinh tay

Vá sinh tay đ°ợc dùng để chỉ ra các ph°¡ng pháp làm s¿ch tay, bao gồm rửa tay bằng n°ớc với xà phòng, chà tay với dung dịch chứa cồn và rửa tay/sát khuẩn tay phẫu thuật Vá sinh tay bao gồm:

- Rửa tay: Rửa tay với xà phòng th°ßng (trung tính) và n°ớc - Rửa tay sát khuẩn: Rửa tay với xà phòng chứa chất sát khuẩn - Chà tay bằng dung dịch chứa cồn (Hand rub)

- Rửa tay/sát khuẩn tay phẫu thuật: ph°¡ng pháp mà phẫu thuật viên rửa tay sát khuẩn hay chà tay bằng dung dịch chứa cồn tr°ớc khi phẫu thuật

Vá sinh tay là mát trong những bián pháp °u tiên hàng đầu giúp đÁm bÁo vá sinh của NVYT, ngăn chặn sự lây nhißm vi sinh vật từ NVYT đÁn ng°ßi bánh Bàn tay bị ô nhißm của NVYT là nguồn lây lan mầm bánh chính Vá sinh tay đúng cách làm giÁm sự gia tăng của vi sinh vật, do đó giÁm nguy c¡ NKBV và chi phí chăm sóc sức khße tổng thể, thßi gian l°u trú và cuái cùng là bồi hoàn

Vá sinh tay đ°ợc cho thực hành quan trọng nhất trong viác giÁm lây truyền NKBV trong c¡ sá y tÁ 20 Mát sá nghiên cứu báo cáo rằng với mát quy trình vá sinh tay đ¡n giÁn và dß hiểu để làm s¿ch tay bằng dung dịch cồn rửa tay có thể giúp ngăn ngừa NKBV và cứu sáng, giÁm tỷ lá mắc bánh và giÁm thiểu chi phí chăm sóc sức khße cho ng°ßi bánh Chen và cáng sự (2011) nghiên cứu theo dõi dọc trong 4 năm t¿i Đài Loan cho thấy mức đá tuân thủ vá sinh tay của NVYT từ 43,3% lên 95,6% sau 4 năm, tỷ lá NKBV trong cùng thßi kì giÁm 8,9%, tiÁt kiám gần 5,3 triáu USD cho ng°ßi bánh 21 Nghiên cứu khác t¿i Phần Lan trên 5 năm với 52115 quan sát rửa tay cho thấy tỷ lá tuân thủ vá sinh tay tăng lên có liên quan đÁn tỷ lá mắc mới NKBV giÁm đi 22

TCYTTG ủng há rằng vá sinh tay hiáu quÁ là thực hành quan trọng nhất để ngăn ngừa và kiểm soát NKBV và tình tr¿ng vi khuẩn kháng kháng sinh 23 TCYTTG cũng khuyÁn khích và vận đáng tất cÁ NVYT phÁi rửa tay tr°ớc khi tiÁp xúc với ng°ßi bánh, tr°ớc khi thực hián các thủ tục vô trùng, sau khi tiÁp xúc với dịch c¡ thể, sau khi tiÁp xúc với ng°ßi bánh và sau khi tiÁp xúc với môi tr°ßng xung quanh ng°ßi bánh 23 Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bánh Mỹ (CDC) và Hiáp hái Điều d°ỡng Hoàng gia Anh Quác đã xây dựng h°ớng dẫn toàn dián về phòng cháng KSNK, trong đó cũng nhấn m¿nh tầm quan trọng của viác vá sinh tay, cũng nh° thúc đẩy và vận đáng rằng tất cÁ các NVYT phÁi đ°ợc <đào t¿o bắt buác về KSNK= và <kiÁn thức và kỹ năng phÁi đ°ợc cập nhật liên tục= 24, 25

T¿i Viát Nam, các quy định và h°ớng dẫn về vá sinh tay cũng đ°ợc ban hành xuyên suát cùng với các quy định chung của công tác KSNK t¿i các c¡ sá KBCB 26-29, nhấn m¿nh đÁn vai trò và tầm quan trọng của vá sinh tay trong KSNK

1) Tr°ớc khi tiÁp xúc ng°ßi bánh 2) Tr°ớc quy trình vô trùng

3) Sau khi tiÁp xúc với chất lßng c¡ thể 4) Sau khi tiÁp xúc ng°ßi bánh

5) Sau khi tiÁp xúc môi tr°ßng xung quanh ng°ßi bánh

Bảng 1.1 Tổng hợp một số chỉ định vệ sinh tay 23

1

Tr°ớc khi tiÁp xúc

ng°ßi bánh

+) Bắt tay, cầm tay, xoa trán trẻ, thăm khám

+) Giúp nâng đỡ, xoay trá, dìu, tắm, gái, xoa bóp cho ng°ßi bánh +) Bắt m¿ch, huyÁt áp, nghe phổi, khám bụng, đián tâm đồ&

2

Tr°ớc khi làm thủ thuật hoặc

quy trình s¿ch/vô

khuẩn

+) Đánh răng, nhß mắt cho ng°ßi bánh

+) Tiêm, truyền, cho ng°ßi bánh uáng thuác

+) Chuẩn bị dụng cụ, ph°¡ng tián chăm sóc, khám bánh, điều trị +) Chăm sóc vùng da tổn th°¡ng, thay băng

+) Đặt thông d¿ dày, thông tiểu, má há tháng dẫn l°u, hút đßm rãi +) Chuẩn bị thức ăn, pha thuác, d°ợc phẩm&

3

Sau khi có nguy c¡ tiÁp xúc dịch c¡ thể

+) Vá sinh răng miáng, nhß mắt, hút đßm cho ng°ßi bánh +) Chăm sóc vùng da tổn th°¡ng, thay băng, tiêm d°ới da

+) Lấy bánh phẩm hoặc thao tác liên quan tới dịch c¡ thể, má há tháng dẫn l°u, đặt và lo¿i bß áng nái khí quÁn

+) Lo¿i bß phân, n°ớc tiểu, chất nôn, xử lý chất thÁi (băng, tã, đám, quần áo, ga gi°ßng á ng°ßi bánh đ¿i tiểu tián không tự chủ), làm s¿ch các vật liáu hoặc khu vực dây chất bẩn nhìn thấy bằng mắt th°ßng (đổ vÁi bẩn, nhà vá sinh, áng đựng n°ớc tiểu làm xét nghiám, bô, dụng cụ y tÁ)

4

Sau khi tiÁp xúc ng°ßi

mặt xung quanh ng°ßi bánh

+) Đáng ch¿m vào gi°ßng, bàn, ghÁ xung quanh ng°ßi bánh +) Đụng ch¿m vào các máy móc xung quanh gi°ßng ng°ßi bánh

+) Thay ga gi°ßng, thay chiÁu +) Điều chỉnh tác đá dịch truyền

+) Đụng ch¿m vào bất cứ vật gì trong bán kính 1m xung quanh ng°ßi bánh

1.2.1.3 Quy trình vệ sinh tay

Có hai ph°¡ng pháp vá sinh tay (VST) bao gồm rửa tay bằng n°ớc và xà phòng và chà tay bằng dung dịch cồn Nhìn chung, về nguyên tắc, rửa tay khi bàn tay nhìn thấy bẩn hoặc có dính dịch c¡ thể bằng xà bông và n°ớc NÁu bàn tay không nhìn thấy bẩn hoặc nhißm khuẩn, có thể dùng cồn sát khuẩn bàn tay Cần l°u ý, phÁi đÁm bÁo bàn tay khô hoàn toàn tr°ớc khi bắt đầu bất kỳ ho¿t đáng chăm sóc nào cho ng°ßi bánh 28

1.2.1.4 Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh tay á điều dưỡng và một số yếu tố liên quan

a/ Trên th¿ giái

Mặc dù tầm quan trọng của vá sinh tay đã đ°ợc thừa nhận, viác tuân thủ quy trình 6 b°ớc vẫn còn h¿n chÁ, kể cÁ các n°ớc thu nhập cao Năm 2009, mát nghiên cứu tổng hợp do Erasmus và cáng sự thực hián trên 96 nghiên cứu cho thấy tỷ lá tuân thủ trung vị tổng thể là 40%, trong đó tỷ lá tuân thủ thấp h¡n á các đ¡n vị chăm sóc tích cực (30%-40%) so với các c¡ sá khác (50% -60%), thấp h¡n á bác sĩ (32%) so với điều d°ỡng (48%) Tỷ lá tuân thủ tr°ớc khi tiÁp xúc ng°ßi bánh (21%) cũng thấp h¡n so với sau khi tiÁp xúc với ng°ßi bánh (47%) Tình huáng có tỷ lá tuân thủ thấp th°ßng xÁy ra sau khi các NVYT thực hián nhiều ho¿t đáng hoặc những ho¿t đáng có bác sỹ tham gia; trong khi tình huáng có tỷ lá tuân thủ cao th°ßng là sau khi thực hián các công viác bẩn hoặc có sẵn n°ớc rửa tay á xung quanh 32

à các khu vực chăm sóc tích cực, n¡i yêu cầu tình tr¿ng vá sinh tay nghiêm ngặt, tỷ lá tuân thủ vá sinh tay á NVYT cũng á mức thấp Ann và cáng sự (2019) tiÁn hành tổng quan 61 nghiên cứu cho thấy t¿i các đ¡n vị hồi sức tích cực trên thÁ giới, tỷ lá tuân thủ vá sinh tay trung bình là 59,6% Mức đá tuân thủ d°ßng nh° khác nhau theo khu vực địa lý (quác gia thu nhập cao

64,5%, quác gia thu nhập thấp 9,1%), lo¿i đ¡n vị hồi sức (s¡ sinh 67,0%, trẻ em 41,2%, ng°ßi lớn 58,2%) và lo¿i NVYT (điều d°ỡng 43,4 %, bác sỹ 32,6%, nhân viên khác 53,8%) 33

b/ T¿i ViÇt Nam

Tuân thủ vá sinh tay trong các c¡ sá y tÁ á n°ớc ta hián nay ch°a tát

Mát điều tra trên 137 điều d°ỡng và 51 bác sỹ của Mai Ngọc Xuân (2010) t¿i Bánh vián Nhi Đồng 2 cho thấy phần lớn nhân viên y tÁ có thái đá tuân thủ rửa tay rất tát: 63,8% cho là luôn luôn và 31,4% cho là th°ßng xuyên phÁi rửa tay khi có c¡ hái Tuy nhiên, thực tÁ chỉ có 17,6% là luôn luôn và 13,8% là th°ßng xuyên thực hành đúng c¡ hái rửa tay KÁt quÁ khÁo sát thực hành cho thấy tỉ lá tuân thủ rửa tay của điều d°ỡng cao h¡n bác sĩ (60,4% so với 49,6%); So sánh tỉ lá tuân thủ rửa tay giữa các khoa nhận thấy tỉ lá tuân thủ rửa tay của bác sĩ và điều d°ỡng á khoa Hồi sức và S¡ sinh cao h¡n các khoa khác Tỉ lá tuân thủ rửa tay của bác sĩ á khoa Hồi sức và S¡ sinh lần l°ợt là 74,7% và 82%, của điều d°ỡng á khoa Hồi sức và S¡ sinh lần l°ợt là 71,9% và 70,3% 34

Võ Văn Tân và cáng sự (2010) nghiên cứu về hành vi của 200 điều d°ỡng về kiểm soát nhißm khuẩn bánh vián t¿i Bánh vián Tiền Giang KÁt quÁ nghiên cứu cho thấy, chỉ có 56,7% tuân thủ rửa tay, 5% thực hián đúng quy trình rửa tay th°ßng quy, 9,1% đúng các thao tác vô khuẩn trong tiêm tĩnh m¿ch, 10,6% đúng quy trình thông tiểu liên quan đÁn nguyên tắc vô trùng 35 Không có sự khác biát về kiÁn thức đái với giới tính, trình đá chuyên môn cũng nh° thâm niên công tác của điều d°ỡng Các yÁu tá môi tr°ßng và tổ chức Ánh h°áng đÁn KSNK nh° thiÁu xà phòng rửa tay, n¡i đặt bồn rửa tay không thuận tián, thiÁu kính bÁo vá mắt, điều d°ỡng chăm sóc rất nhiều NB, sự quan tâm của lãnh đ¿o BV và lãnh đ¿o khoa, điều d°ỡng không đ°ợc tiêm ngừa vaccine đầy đủ để phòng ngừa ph¡i nhißm nghề nghiáp 36

Nghiên cứu của Nguyßn Thanh Loan và cáng sự năm 2014 cũng t¿i Bánh vián Đa khoa Tiền Giang cho thấy, trong sá 80 điều d°ỡng, có tới 38,7% không rửa tay khi chăm sóc vÁt 37

Điều tra của Nguyßn Nam Thắng và Lê Đức C°ßng đánh giá thực hành rửa tay th°ßng quy cho thấy, tỷ lá điều d°ỡng viên thực hành rửa tay th°ßng quy đ¿t á cÁ hai bánh vián rất thấp, á bánh vián đa khoa huyán Tiền HÁi là 45,0% và á bánh vián đa khoa Nam Tiền HÁi là 25,8% (p<0,05) 12 KÁt quÁ phân tích cho thấy có mái liên quan giữa kỹ năng thực hành rửa tay th°ßng quy với trình đá chuyên môn của điều d°ỡng viên 12

Ph¿m Hữu Khang và cáng sự (2016) nghiên cứu trên 6850 lần thực hành của nhân viên y tÁ t¿i bánh vián An Bình KÁt quÁ cho thấy, tỷ lá tuân thủ vá sinh tay là 42,88% Có sự khác nhau giữa 5 thßi điểm bắt buác rửa tay: tuân thủ rửa tay cao nhất là sau khi tiÁp xúc với máu (75,5%), tr°ớc thực hián các thủ thuật vô khuẩn (67,18%) và thấp nhất là tr°ớc tiÁp xúc với ng°ßi bánh (22,83%), sau khi ch¿m vào những vùng xung quanh ng°ßi bánh (24,48%) Các khoa có sự tuân thủ rửa tay cao là Nhißm (61,46%), Hồi sức tích cực (54,04%) Điều d°ỡng, kỹ thuật viên, nữ há sinh tuân thủ rửa tay cao nhất (44,8%), thấp nhất là bác sỹ (30,33%) Rửa tay bằng dung dịch chứa cồn có sự lựa chọn nhiều h¡n (54,24%) so với n°ớc và xà phòng (45,76%) 13

1.2.2 Quy trình thay băng vết thương

1.2.2.1 Tầm quan trọng của quy trình thay băng vết thương

VÁt th°¡ng cấp tính hoặc mãn tính có thể Ánh h°áng đáng kể đÁn tình tr¿ng sức khße và kinh tÁ của ng°ßi bánh, cũng nh° chất l°ợng cuác sáng của họ T¿i Anh, chi phí hàng năm để điều trị và chăm sóc các vÁt th°¡ng mãn tính có thể lên tới 4,5 đÁn 5,1 tỷ BÁng Anh 38 Mát nghiên cứu khác t¿i Mỹ cho thấy công tác này có thể tiêu tán 28,1 đÁn 96,8 tỷ USD hàng năm, trong

đó chi phí cho các vÁt th°¡ng từ phẫu thuật và vÁt loét do đái tháo đ°ßng tán nhiều chi phí nhất 39

T¿i các bánh vián, viác chăm sóc ng°ßi bánh và thay băng, chăm sóc vÁt th°¡ng, vÁt mổ là công viác th°ßng quy của điều d°ỡng, Ánh h°áng đÁn chất l°ợng điều trị ¯ớc tính t¿i Anh cho thấy viác chăm sóc vÁt th°¡ng chiÁm ít nhất 50% tổng khái l°ợng công viác của các điều d°ỡng 40

Thay băng vÁt th°¡ng là mát trong những b°ớc quan trọng trong chăm sóc vÁt th°¡ng, đặc biát là vÁt th°¡ng há, giúp vÁt th°¡ng phục hồi nhanh, ít sẹo Ngoài ra, thay băng giúp cho NVYT phòng cháng và kiểm soát NKBV, phát hián đ°ợc những điểm bất th°ßng á vÁt th°¡ng để đ°a ra ph°¡ng h°ớng xử trí phù hợp Với ng°ßi bánh sau phẫu thuật, nÁu không tuân thủ quy trình thay băng hợp lý có thể dẫn đÁn NKVM và gây ra những hậu quÁ về sức khße và kinh tÁ cho ng°ßi bánh 41 Do vậy, tuân thủ quy trình thay băng vÁt th°¡ng và đÁm bÁo chất l°ợng quá trình thay băng là yêu cầu quan trọng nhằm giúp ng°ßi bánh phục hồi sớm và cÁi thián chất l°ợng cuác sáng của họ

1.2.2.2 Thực trạng tuân thủ quy trình thay băng vết thương

Novelia và cáng sự (2016) nghiên cứu t¿i Indonesia trên 201 điều d°ỡng cho thấy, mặc dù nhìn chung những ng°ßi tham gia có điểm thực hành phòng NKVM á mức tát, mát sá khâu vẫn còn ch°a đ¿t nh° đeo khẩu trang khi thay băng (40,8%) 42

T¿i Viát Nam, Phùng Thị Huyền và cáng sự (2013) nghiên cứu t¿i Bánh vián Đ¿i học Y Hà Nái trên 93 điều d°ỡng Các tác giÁ đánh giá quy trình thay băng th°ßng quy 13 b°ớc cho thấy, 51,6% điều d°ỡng có mức đá đ¿t gißi với quy trình thay băng, 43% đ¿t lo¿i khá Mát sá lßi th°ßng gặp nh° không có tấm trÁi nilong (29,1%), không rửa tay (20,5%), không dặn dò ng°ßi bánh (32,3%), sát khuẩn vÁt th°¡ng sai hoặc không đúng (52%), không

trÁi nilong d°ới vÁt th°¡ng (32,2%) và không đi găng (26,9%) Nghiên cứu cũng cho thấy vị trí công tác, khoa và giới tính có liên quan với thực hành quy trình thay băng 14

Nghiên cứu của Phan Thị Dung và cáng sự (2021) t¿i 8 bánh vián á Viát Nam đánh giá thực hành của điều d°ỡng về chăm sóc vÁt th°¡ng KÁt quÁ cho thấy, trong 518 điều d°ỡng, thực hành tuân thủ quy trình thay băng t°¡ng đái tát Thực hành tát nhất á khía c¿nh tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn, trong khi thấp nhất là khía c¿nh theo dõi phÁn ứng của ng°ßi bánh sau chăm sóc vÁt th°¡ng 43

1.2.3 Quy trình tiêm an toàn

1.2.3.1 Tầm quan trọng của quy trình tiêm an toàn

Tiêm đóng mát vai trò quan trọng trong viác khám chữa bánh t¿i các bánh vián và c¡ sá y tÁ 44 Tiêm là bián pháp giúp đ°a thuác hoặc các chất dinh d°ỡng vào c¡ thể giúp cho quá trình chẩn đoán, điều trị hoặc phòng bánh Mặc dù có lợi ích nh° vậy, viác tiêm thuác cũng có thể gây ra nhiều biÁn chứng nguy hiểm nh° nguy c¡ áp xe t¿i chß tiêm, liát dây thần kinh, phÁn ứng dị ứng và sác phÁn vá, đặc biát là nguy c¡ lây truyền vi rút qua đ°ßng máu cho bánh nhân, NVYT, cáng đồng 45, 46 Theo TCYTTG, tiêm không an toàn đã trá thành mát vấn đề rất phổ biÁn á nhiều quác gia; là nguyên nhân chính lây truyền các bánh nh° viêm gan B, viêm gan C, HIV 47-49 TCYTTG °ớc tính rằng 50% các mũi tiêm đ°ợc thực hián á các n°ớc đang phát triển là không an toàn và có tới 20–80% các tr°ßng hợp nhißm vi rút viêm gan B là do tiêm không an toàn 47, 48

Mặc dù, những hậu quÁ do tiêm không an toàn gây ra rất nghiêm trọng Tuy nhiên theo Trung tâm kiểm soát bánh tật Hoa Kỳ và TCYTTG, có tới 80% tổn th°¡ng do kim tiêm có thể phòng ngừa đ°ợc bằng các bián pháp hÁt sức đ¡n giÁn nh° sử dụng trang thiÁt bị tiêm vô khuẩn và thực hián đúng quy

trình tiêm Sự mất an toàn trong tiêm có thể đ°ợc giÁm nhẹ đi rất nhiều khi ta hiểu rõ những hình thức tiêm không an toàn, nguyên nhân của các hián t°ợng đó và các bián pháp kiểm soát chúng Kể từ năm 2000, TCYTTG đã làm viác để thiÁt lập các chính sách về viác sử dụng thuác tiêm an toàn và thích hợp trên toàn thÁ giới M¿ng l°ới Tiêm An toàn Toàn cầu (SIGN) đã đ°ợc thành lập, tập hợp các nß lực từ tất cÁ các bên liên quan, bao gồm các tổ chức quác tÁ, chính phủ, tổ chức phi chính phủ, xã hái dân sự và ngành công nghiáp sÁn xuất kim tiêm 50 Mục đích của SIGN là giÁm tần sá tiêm và thực hián tiêm an toàn, cÁi thián chính sách, quy trình kỹ thuật tiêm, thay đổi hành vi của ng°ßi sử dụng và ng°ßi cung cấp dịch vụ tiêm Có 5 nái dung chính trong chính sách tiêm an toàn: Áp dụng hợp lý các bián pháp điều trị tiêm; Ngăn ngừa viác sử dụng l¿i b¡m tiêm và kim tiêm; Hủy b¡m tiêm và kim tiêm đã qua sử dụng ngay t¿i n¡i sử dụng; Phân lo¿i chất thÁi ngay t¿i n¡i phát sinh chất thÁi; Xử lý an toàn và tiêu hủy dụng cụ tiêm đã qua sử dụng Các tổ chức trên cũng đã xây dựng ChiÁn l°ợc toàn cầu vì mũi tiêm an toàn bao gồm: (1) Thay đổi hành vi của cán bá y tÁ, ng°ßi bánh và cáng đồng; (2) ĐÁm bÁo có sẵn vật t°, trang thiÁt bị; (3) QuÁn lý chất thÁi an toàn và thích hợp Các bián pháp KSNK do tiêm không an toàn đ°ợc chia thành 5 nhóm chính: (1) Lo¿i bß nguy c¡; (2) Bián pháp kỹ thuật; (3) Bián pháp kiểm soát hành chính; (4) Bián pháp kiểm soát tập quán làm viác; (5) Dụng cụ bÁo há cá nhân 28

Năm 2016, TCYTTG đã công bá các h°ớng dẫn về tiêm an toàn, khuyÁn nghị các thiÁt bị tiêm đ°ợc thiÁt kÁ an toàn để lo¿i bß các mũi tiêm không an toàn 51 Tài liáu chính sách của WHO đã đề cập cụ thể viác sử dụng các thiÁt bị này để tiêm thuác điều trị H¡n nữa, WHO đã đ°a ra mát chiÁn l°ợc thay đổi hành vi toàn dián và thực hián đa ph°¡ng thức giÁi quyÁt các đái t°ợng và các bên liên quan khác nhau để t¿o điều kián thuận lợi cho viác áp dụng các khuyÁn nghị về tiêm an toàn 52

T¿i Viát Nam, Bá Y tÁ và Hái Điều d°ỡng Viát Nam đã triển khai các ho¿t đáng nâng cao năng lực về tiêm an toàn trên toàn quác từ những năm 2000 Tuy nhiên, các khÁo sát sau đó đã cho thấy tỷ lá tuân thủ các tiêu chuẩn an toàn trong quá trình tiêm còn ch°a cao 53-58 ĐÁn năm 2012, Bá Y tÁ đã ban hành H°ớng dẫn tiêm an toàn t¿i QuyÁt định 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 nhằm cung cấp kiÁn thức và kỹ năng trong thực hành tiêm an toàn, triển khai áp dụng thực hián tháng nhất trong tất cÁ các c¡ sá khám chữa bánh, c¡ sá đào t¿o cán bá y tÁ, các cá nhân liên quan 28

1.2.3.2 Thực trạng tuân thủ quy trình tiêm an toàn

Với các nß lực của TCYTTG và các n°ớc, viác tuân thủ quy trình tiêm an toàn đã đ°ợc cÁi thián đáng kể trên thÁ giới

Nghiên cứu của Tomoyuki Hayashi và cáng sự (2019) đánh giá xu h°ớng tiêm an toàn trên 16 quác gia có dữ liáu năm 2004–2010 và 2011–2015 KÁt quÁ cho thấy 69% đã cÁi thián về mức đá an toàn, 81% các quác gia giÁm sá l°ợng các mũi tiêm không an toàn hàng năm59 Nghiên cứu của Anwar và cáng sự t¿i Ai Cập và À-rập Saudi trên 500 mũi tiêm cho thấy, điểm sá tiêm an toàn của nhân viên y tÁ á mức cao (27/31 điểm) 60

Tuy nhiên, á mát vài n¡i, đặc biát là tuyÁn c¡ sá, mức đá tuân thủ tiêm an toàn vẫn còn thấp Akpet và cáng sự (2021) nghiên cứu t¿i Nigeria cho thấy tỷ lá tuân thủ đúng quy trình tiêm an toàn là 33,1% á vùng thành thị và 34,4% á vùng nông thôn 61 Nghiên cứu của Elhoseeny và cáng sự (2014) t¿i Ai Cập cho thấy, tỷ lá tuân thủ các b°ớc trong tiêm an toàn còn thấp Tỷ lá tuân thủ rửa tay tr°ớc khi làm thủ thuật là 56,9% tr°ớc khi thực hành tiêm và 67,6% tr°ớc khi chọc kim; và tỷ lá NVYT sử dụng găng tay mới khi thực hián thủ thuật mới là 48,6% tr°ớc khi thực hành tiêm, 11,8% khi chọc kim, và 80% đái với cÁ tiêm và truyền tĩnh m¿ch 62

T¿i Viát Nam, nghiên cứu trên 109 điều d°ỡng t¿i bánh vián Đa khoa Hà Đông năm 2012 cho thấy tỷ lá điều d°ỡng có kiÁn thức các tiêu chuẩn an toàn tiêm là 82,6% Tỷ lá tiêm thực hành đáp ứng 23 tiêu chuẩn an toàn tiêm do Bá Y tÁ quy định là 22,2% 63

Giang Thị Hằng và cáng sự đánh giá tình tr¿ng tiêm an toàn của điều d°ỡng các khoa Hồi sức, Cấp cứu và khái Ngo¿i bánh vián 19-8 Bá Công An – năm 2014 KÁt quÁ cho thấy tỷ lá thực hián mũi tiêm an toàn của điều d°ỡng (mßi mũi tiêm đều thực hián đúng 17 tiêu chuẩn Tiêm an toàn) là 39,76%; 60,24% mũi tiêm đ°ợc xác định không an toàn do không thực hián/ hoặc thực hián ch°a đúng ít nhất 01 tiêu chuẩn Tiêm an toàn đã đ°ợc Bá Y tÁ quy định 64

Đặng Thị Thanh Thủy (2016) nghiên cứu cho thấy năm 2016, tỷ lá học sinh tr°ßng Trung cấp y tÁ tỉnh Kon Tum năm 2016 có thực hành tiêm an toàn đ¿t là 54,4% 65

Nghiên cứu của Duy Thị Thanh Huyền t¿i trung tâm y tÁ quận Bắc Từ Liêm, Hà Nái năm 2018 cho thấy, có 38,2% điều d°ỡng đ¿t thực hành tiêm an toàn, với tỷ lá mũi tiêm đ¿t là 68,1% Mát sá tiêu chí đ¿t tỷ lá thấp nh° rửa tay/sát khuẩn tay nhanh tr°ớc khi chuẩn bị thực hián quy trình tiêm 72,7 %, khai thức tiền sử dị ứng của ng°ßi bánh tr°ớc khi tiêm là 80 %; Sát khuẩn áng thuác, dùng g¿c vô khuẩn bẻ áng thuác là 81,8 %; Sát khuẩn vị trí tiêm từ trong ra ngoài theo hình xoáy ác đ°ßng kính trên 10 cm cho đÁn khi da s¿ch (tái thiểu 2 lần) 83,6% 66

Nam-1.2.4 Quy trình đặt Catheter tĩnh mạch ngoại vi

1.2.4.1 Tầm quan trọng của quy trình tiêm đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi

Nhißm khuẩn huyÁt là mát trong những NKBV phổ biÁn nhất Đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi, cùng với đặt catheter trung tâm, là các thao tác có

nguy c¡ cao nhất gây NKH Đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi là mát thao tác th°ßng gặp trong chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi và điều trị Đây là mát kỹ thuật xâm nhập vào c¡ thể ng°ßi bánh, do vậy trong quá trình thực hián quy trình từ chuẩn bị dụng cụ, ph°¡ng tián, kỹ thuật đặt, che phủ và chăm sóc sau đặt đều phÁi tuyát đái vô khuẩn

Khác với đặt catheter tĩnh m¿ch trung tâm, phần lớn ng°ßi bánh khi nhập vián đều có ít nhất mát lần đặt cathether tĩnh m¿ch ngo¿i vi để truyền dịch và thuác qua đ°ßng tĩnh m¿ch hoặc lấy mẫu máu Mặc dù viác đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi rất phổ biÁn trong chăm sóc và điều trị, các nghiên cứu cho thấy tỷ lá biÁn chứng liên quan đÁn đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi là t°¡ng đái cao Ngoài ra, mặc dù tỷ lá nhißm khuẩn huyÁt do đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi t°¡ng đái thấp so với khi đặt catheter trung tâm (<0,01% đÁn 0,18% 67-69), sá l°ợng catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi đ°ợc sử dụng nhiều h¡n rất nhiều lần so với catheter trung tâm, dẫn đÁn sá l°ợng bánh nhân bị NKH do đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi cao h¡n đáng kể so với đặt catheter trung tâm Điều này nhấn m¿nh sự cần thiÁt phÁi đầu t° nhiều h¡n vào nghiên cứu tình r¿ng tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi để giÁm bớt sự khó chịu của bánh nhân liên quan, sự chậm trß trong các ph°¡ng pháp điều trị y tÁ quan trọng và lãng phí nguồn lực chăm sóc sức khße

1.2.4.2 Thực trạng tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi

Các nghiên cứu tr°ớc đây cho thấy á các n°ớc, viác tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi còn h¿n chÁ

Nghiên cứu của Daniella Hasselberg và cáng sự (2010) t¿i Thụy Điển quan sát 413 tr°ßng hợp cho thấy tỷ lá tuân thủ chỉ đ¿t 30,2% 70

Mohamad G Fakih và cáng sự (2013) đánh giá tr°ớc khi can thiáp, tỷ lá tuân thủ tất cÁ các b°ớc của viác đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi á mức rất

thấp (4,8%) và đã có sự cÁi thián đáng kể sau can thiáp giáo dục và cung cấp phÁn hồi (tăng lên 31,7%) 71

Mát nghiên cứu mới đây nhất do Sarah Berger và cáng sự thực hián (2021) t¿i New Zealand quan sát 212 tr°ßng hợp đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi KÁt quÁ cho thấy chỉ có 19% tr°ßng hợp đ°ợc ghi vào bánh án và có tới 44% bánh nhân không rõ t¿i sao l¿i cần đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi 72

T¿i Viát Nam, nghiên cứu về viác tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi còn h¿n chÁ Trần Ngọc ThÁo Vi và cáng sự (2019) t¿i bánh vián quận Bình Th¿nh khi nghiên cứu trên 345 mũi tiêm đặt catheter ngo¿i vi, tác giÁ cho thấy tỷ lá đ¿t ch°a cao khi chỉ có 69,9% đái với tuân thủ vá sinh tay sau và 76,2% chỉ đ¿t về kỹ thuật sát trùng da đái với các điều d°ỡng đã đ°ợc tham gia tập huấn 73

Nh° vậy có thể thấy viác tuân thủ các quy trình KSNK của NVYT trên thÁ giới và t¿i Viát Nam vẫn còn nhiều h¿n chÁ Do đó, cần thiÁt phÁi có các ch°¡ng trình can thiáp nhằm nâng cao sự tuân thủ của các ho¿t đáng KSNK cát lõi bao gồm vá sinh tay, thay băng vÁt th°¡ng, hay đặt catheter tĩnh m¿ch ngo¿i vi (bao gồm tiêm an toàn) CÁi thián tuân thủ các quy trình này s¿ góp phần làm giÁm gánh nặng do NKBV gây ra và đÁm bÁo an toàn cho bánh nhân

1.3 Đ¿c điÃm dách tÅ hãc nhiÅm khuÇn bÇnh viÇn và các y¿u tß liên quan

1.3.1 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện

Mầm bánh gây ra NKBV có thể từ nhiều nguồn khác nhau, gây ra các lo¿i NKBV khác nhau, trong đó có các lo¿i NKBV phổ biÁn nh° 9, 26:

- Nhißm khuẩn đ°ßng hô hấp (bao gồm viêm phổi thá máy) - Nhißm khuẩn vÁt mổ

- Nhißm khuẩn huyÁt khi đặt catheter trung tâm - Nhißm khuẩn tiÁt niáu khi đặt catheter

Ngoài ra, mát sá NKBV khác nh° viêm phổi mắc phÁi không do thá máy, nhißm khuẩn đ°ßng tiêu hóa, nhißm khuẩn máu nguyên phát khác không liên quan đÁn sử dụng catheter và nhißm trùng đ°ßng tiÁt niáu khác không liên quan đÁn sử dụng catheter NKBV cũng có thể nhóm theo há tháng c¡ quan bị Ánh h°áng nh° nhißm trùng tai, mắt, mũi và họng, nhißm khuẩn đ°ßng hô hấp d°ới (bao gồm viêm phÁ quÁn, viêm khí quÁn, viêm tiểu phÁ quÁn, áp xe phổi hoặc phù thũng mà không có bằng chứng viêm phổi), nhißm khuẩn da và mô mềm, nhißm khuẩn tim m¿ch, nhißm khuẩn x°¡ng khớp, nhißm khuẩn há thần kinh và nhißm khuẩn đ°ßng sinh sÁn 2

1.3.2 Tỷ lệ mắc và gánh nặng NKBV trên thế giới và Việt Nam

Theo báo cáo của Tổ chức Y tÁ thÁ giới (TCYTTG) về nhißm khuẩn bánh vián từ năm 1995 đÁn 2010 cho thấy: Tỷ lá nhißm khuẩn bánh vián tính chung cho các quác gia có thu nhập cao là 7,6% 31 Tỷ lá nhißm khuẩn bánh vián á các quác gia có thu nhập trung bình và thấp dao đáng từ 5,7% đÁn 19,9% và tỷ lá tính chung là khoÁng 10,1/100 ng°ßi bánh 31

T¿i các bánh vián á Châu Âu, tỷ lá mắc ít nhất mát NKBV khác nhau tùy theo c¡ sá chăm sóc: 4,4% á các bánh vián chăm sóc sức khße ban đầu; 7,1% trong các bánh vián á tuyÁn trên; 19,2% trong khoa chăm sóc đặc biát và 3,7% á các c¡ sá chăm sóc dài h¿n 74 Tỷ lá mắc NKBV trong sá ng°ßi bánh nhập vián á Hoa Kỳ là 3,2% dựa trên mát cuác khÁo sát vào năm 2015, với 36,4% tr°ßng hợp xÁy ra á các khoa chăm sóc tích cực, 57,5% tr°ßng hợp t¿i khoa điều trị 75

T¿i các n°ớc đang phát triển, do điều kián kinh tÁ khó khăn, hầu hÁt c¡ sá y tÁ còn thiÁu thán về mọi mặt, nguồn lực dành cho công tác kiểm soát nhißm khuẩn bánh vián còn h¿n hẹp, tỷ lá nhißm khuẩn bánh vián cao 76 Mát nghiên cứu tổng quan đánh giá tình tr¿ng NKBV á các n°ớc đang phát triển cho thấy, tỷ lá NKBV là 15,5%, trong đó tỷ lá NKBV á khu vực hồi sức tích cực lên đÁn 47,9% và á khu vực phẫu thuật là 5,6% 77

Mát nghiên cứu tổng quan khác t¿i khu vực Đông Nam Á đ°ợc thực hián trên 41 nghiên cứu cho thấy, tỷ lá mắc NKBV là 9,0% (khoÁng tin cậy 95% [CI], 7,2% -10,8%), trong khi tỷ lá mắc t¿i đ¡n vị hồi sức tích cực là 2%/ngày Tỷ lá mới mắc viêm phổi do thá máy, nhißm trùng đ°ßng máu liên quan đÁn dây truyền và nhißm trùng đ°ßng tiÁt niáu liên quan đÁn catheter là 14,7 trên 1000 ngày thá máy (95% CI, 11,7-17,7), 4,7 trên 1000 catheter-ngày (95%) CI, 2,9-6,5) và 8,9 trên 1000 catheter-ngày (t°¡ng ứng 95% CI, 6,2-11,7) Tỷ lá nhißm trùng phẫu thuật gáp chung là 7,8% (KTC 95%, 6,3% -9,3%) Tỷ lá tử vong và thßi gian điều trị kéo dài á bánh vián của ng°ßi bánh nhißm bánh dao đáng từ 7% đÁn 46% và 5 đÁn 21 ngày, t°¡ng ứng 3

T¿i Viát Nam, các kÁt quÁ nghiên cứu gần đây cũng cho thấy tỷ lá NKBV t¿i Viát Nam vẫn đang á mức rất cao Mát nghiên cứu đ°ợc thực hián năm 2008 trên 36 bánh vián cho thấy, trong sá 7571 ng°ßi bánh nái trú, 590 (7,8%) bị NKBV, bao gồm viêm phổi (41,9%) và nhißm trùng vÁt mổ (27,5%) 6 Mát nghiên cứu khác á 15 đ¡n vị hồi sức tích cực t¿i Viát Nam cho thấy, trong sá 3287 ng°ßi bánh đ°ợc ghi nhận, tỷ lá NKBV là 29,5% (965/3266 ng°ßi bánh) Viêm phổi chiÁm 79,4% (804/1012) Hầu hÁt các tr°ßng hợp (84,5% [855/1012]) xÁy ra t¿i c¡ sá đ°ợc điều tra với 42,5% (363/855) tr°ßng hợp mắc tr°ớc khi đ°a vào đ¡n vị hồi sức tích cực và 57,5% (492/855) mắc khi đang á đ¡n vị 78

1.3.2.1 Đặc điểm và các yếu tố liên quan đến viêm phổi và viêm phổi thá máy

Viêm phổi mắc phÁi t¿i bánh vián là viêm phổi xÁy ra sau 48 giß nhập vián Triáu chứng viêm phổi xuất hián trong thßi gian nhập vián bao gồm ho, có đßm mủ, có hình Ánh viêm phổi trên X-quang Viêm phổi thá máy phát triển sau 48 giß đặt nái khí quÁn, đ°ợc xác định do nhißm trùng nhu mô phổi á ng°ßi bánh thá máy xâm nhập và là mát phần của viêm phổi mắc phÁi Ng°ßi bánh bị viêm phổi mắc phÁi có thể do hít phÁi các h¿t khí dung có mầm bánh, sự dịch chuyển của vi khuẩn từ c¡ quan khác đÁn phổi (ví dụ nh° d¿ dày ruát) 79, 80 và do lây lan qua đ°ßng máu 81

Nghiên cứu tr°ớc đây cho thấy, viêm phổi thá máy là nguyên nhân chính có thể gây tử vong á ng°ßi bánh bị NKBV khi đang điều trị tích cực so với các NKBV khác 82 Ng°ßi bánh th°ßng bị sát, sá l°ợng b¿ch cầu giÁm, ho có đßm và cấy vi sinh có kÁt quÁ d°¡ng tính 83, 84 Viêm phổi thá máy là mát trong những bánh nhißm trùng phổ biÁn nhất á những ng°ßi bánh cần thá máy xâm nhập KhoÁng 5% đÁn 40% ng°ßi bánh mắc viêm phổi thá máy 84 Các mầm bánh th°ßng liên quan đÁn viêm phổi mắc phÁi và viêm phổi thá máy có thể kể đÁn nh° P aeruginosa, Klebsiella oxytoca, nhóm Streptococcus và

Enterobacter 83, 85-87

Tỷ lá viêm phổi thá máy khác nhau giữa các n°ớc à Mỹ, tỷ lá này á mức thấp với 0,0-4,9 tr°ßng hợp trên 1000 ngày thá máy 88 Tuy nhiên, t¿i Châu Âu, tỷ lá này cao h¡n đáng kể Ví dụ, nghiên cứu t¿i Châu Âu báo cáo tỷ lá mắc mới là 18,3 đợt viêm phổi thá máy trên 1000 ngày thá máy 89 Mát nghiên cứu tổng hợp t¿i các quác gia á Châu Á cho thấy các quác gia có thu nhập trung bình thấp và trung bình cao có tỷ lá mắc mới lần l°ợt là 18,5 và 15,2 ca/1000 ngày thá máy so với tỷ lá 9,0/1000 ngày thá máy á các n°ớc thu nhập cao 90 Sự khác biát lớn này mát phần đ°ợc giÁi thích bái sự khác biát về định nghĩa, cách áp dụng định nghĩa, giới h¿n chẩn đoán của tất cÁ các định nghĩa và sự khác biát về ph°¡ng pháp lấy mẫu vi sinh 91

Tuổi có thể không liên quan với nguy c¡ viêm phổi á ng°ßi bánh thá máy Phân tích thứ cấp của mát nghiên cứu thuần tập á Châu Âu 92 báo cáo 13,7 ca viêm phổi thá máy trên 1000 ngày thá máy á ng°ßi bánh trung niên (45–64 tuổi), 16,6 á ng°ßi bánh cao tuổi (65–74 tuổi) và 13,0 á ng°ßi bánh rất cao tuổi (g 75 tuổi) Phân tích hồi quy logistic không thể xác định nguy c¡ viêm phổi thá máy theo tuổi 92 Nam giới th°ßng đ°ợc công nhận là mát yÁu tá nguy c¡ đác lập đái viêm phổi thá máy 93 Thßi gian mắc viêm phổi thá máy th°ßng sau khi đặt nái khí quÁn và thá máy từ 2-9 ngày và nguy c¡ mắc tích lũy theo thßi gian 94, 95 YÁu tá nguy c¡ quan trọng nhất tiên l°ợng viêm

phổi thá máy là tình tr¿ng bánh lý nền (đái tháo đ°ßng, phổi tắc ngh¿n mãn tính, béo phì, v&v&) và mức đá nghiêm trọng của bánh 96

1.3.2.2 Đặc điểm và các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ

Nhißm khuẩn vÁt mổ (NKVM) đ°ợc xác định khi có dịch chÁy ra từ vÁt mổ, có tình tr¿ng áp xe, hoặc viêm mô lan tßa trong vòng 30 ngày đầu tiên sau mổ NKVM là mát trong những biÁn chứng phổ biÁn nhất xÁy ra á những ng°ßi bánh trÁi qua phẫu thuật, bao gồm cÁ tiểu phẫu 97 Có hai lo¿i NKVM bao gồm NKVM nông và NKVM sâu, tùy thuác vào đá sâu và vị trí nhißm khuẩn NKVM nông th°ßng á t¿i chß r¿ch da trên bề mặt da hoặc tổ chức d°ới da; trong khi NKVM sâu th°ßng á những c¡ quan, mô cấy ghép, có r¿ch da qua lớp cân c¡ Các tác nhân th°ßng gây ra NKVM bao gồm E coli, S

aureus, Klebsiella, Enterobacter v&v& 75, 98 Các vi sinh vật ngo¿i sinh trên bề mặt dụng cụ phẫu thuật, môi tr°ßng và NVYT cũng là những nguồn gây NKBV nh°ng ít phổ biÁn h¡n Thßi gian nằm vián của ng°ßi bánh mắc NKVM tăng từ 7,3 đÁn 14,3 ngày so với ng°ßi bánh không mắc 99 Nhìn chung, tỷ lá mắc NKVM á ng°ßi bánh phẫu thuật là 2-36%, và tỷ lá này dao đáng lớn giữa các lo¿i phẫu thuật khác nhau, cao nhất á ng°ßi bánh phẫu thuật chỉnh hình, tiÁp đÁn là phẫu thuật tim m¿ch và phẫu thuật ổ bụng 9, 100

Các yÁu tá nguy c¡ liên quan đÁn NKVM bao gồm thßi gian phẫu thuật, lo¿i vÁt th°¡ng, tình tr¿ng h¿ thân nhiát và giÁm thể tích tuần hoàn trong khi phẫu thuật, giÁm oxy máu, mức đá cấp cứu của phẫu thuật, sá lần phẫu thuật và mức đá cần thiÁt phÁi truyền máu Trong đó yÁu tá quan trọng nhất là thßi gian phẫu thuật, do thßi gian càng dài thì mô có nguy c¡ tiÁp xúc với môi tr°ßng nhißm bẩn nhiều h¡n Hang Cheng và cáng sự (2017) tổng hợp các kÁt quÁ và °ớc tính cứ mßi 15 phút, 30 phút và 60 phút thßi gian mổ tăng thêm, nguy c¡ NKVM tăng lên t°¡ng ứng là 13%, 17% và 37% 101 VÁt th°¡ng cũng là mát yÁu tá quan trọng cần xem xét, khi ng°ßi bánh bị các vÁt th°¡ng nhißm bẩn có nguy c¡ mắc NKVM cao h¡n so với ng°ßi bánh có vÁt

th°¡ng s¿ch 102 Các yÁu tá tiên l°ợng NKVM sau phẫu thuật còn bao gồm vÁt th°¡ng chÁy n°ớc, vá sinh vÁt th°¡ng kém và thßi gian nằm vián sau phẫu thuật 103 Ngoài ra, á mát sá ng°ßi bánh có đặc điểm nh° có tình tr¿ng ức chÁ mißn dịch, sử dụng thuác lá, béo phì, tăng đ°ßng huyÁt, suy dinh d°ỡng, bánh khớp và tuổi cao cũng đ°ợc đánh giá là có nguy c¡ mắc NKVM cao h¡n so với những ng°ßi khác 98, 103

1.3.2.3 Đặc điểm và các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết

Nhißm khuẩn huyÁt (NKH) có những triáu chứng chẩn đoán đặc tr°ng là sát hoặc rét, có cấy máu d°¡ng tính với ít nhất 1 tác nhân gây bánh NKH th°ßng xÁy ra sau khi đặt áng thông tĩnh m¿ch trung tâm đ°ợc gọi là NKH tiên phát NKH thứ phát xÁy ra khi máu bị nhißm khuẩn từ các ổ nhißm khuẩn khác nh° NKVM hoặc viêm phổi thá máy NKH tiên phát xÁy ra khi vi sinh vật gây nhißm bẩn và sinh sôi dọc theo phần bên ngoài của áng thông, ô nhißm trong quá trình đặt áng thông trung tâm hoặc trong quá trình truyền máu qua áng thông Vi sinh vật gây NKH th°ßng có đác lực và đặc tính giúp chúng sÁn sinh màng sinh học, làm tăng khÁ năng bám dính và phát triển trên bề mặt các thiÁt bị 104 Các vi sinh vật phổ biÁn đ°ợc tìm thấy á ng°ßi bánh NKH bao gồm S aureus, Candida, Enterococcus, E.coli 75, 105 NKH cũng là mát trong bán lo¿i NKBV phổ biÁn nhất, Ánh h°áng nhiều nhất tới an toàn ng°ßi bánh Mát nghiên cứu t¿i Mỹ cho thấy cần chi trÁ thêm ít nhất 1,8 tỷ USD từ năm 2001 đÁn 2009 để cứu sáng 27000 ng°ßi bị NKH 106 Mát nghiên cứu khác cũng cho thấy NKH có liên quan đÁn gánh nặng bánh tật và nguy c¡ tử vong tăng cao lên đáng kể 107

Các yÁu tá liên quan đÁn tình tr¿ng NKH có thể bao gồm tình tr¿ng suy giÁm mißn dịch á ng°ßi bánh mắc bánh mãn tính, giÁm b¿ch cầu trung tính, suy dinh d°ỡng, nuôi d°ỡng qua đ°ßng tĩnh m¿ch, tuổi cao và có yÁu tá cấy ghép tủy x°¡ng Các yÁu tá liên quan đÁn viác đặt áng thông trung tâm bao gồm thßi gian nằm vián kéo dài tr°ớc khi đặt catheter, thßi gian đặt catheter

kéo dài, đa áng, lo¿i vật liáu catheter, tình tr¿ng đặt nhiều áng, và thiÁu hàng rào vô trùng hoặc không đÁm bÁo kỹ thuật vô trùng 1, 9, 105

1.3.2.4 Đặc điểm và các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhißm khuẩn tiÁt niáu (NKTN) có tiêu chuẩn chẩn đoán là nuôi cấy d°¡ng tính (1 hoặc 2 vi khuẩn) với nồng đá >105 vi khuẩn/ml, có hoặc không có các triáu chứng lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy tỷ lá NKTN là 12,9% (CI: 10,2–16%), 19,0% và 24% t°¡ng ứng á Hoa Kỳ, Châu Âu và các n°ớc đang phát triển 77, 108, 109 Nhiều nghiên cứu đã liát kê E coli là tác nhân gây

NKTN phổ biÁn nhất, tiÁp theo là Klebsiella pneumonia/oxytoca,

Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa và nấm Candida 74, 75 Các biÁn chứng của NKBV bao gồm nhißm khuẩn đ°ßng tiÁt niáu trên và nhißm khuẩn huyÁt 1 Mát phân tích tổng hợp cho thấy NKTN có liên quan đÁn tỷ lá tử vong cao h¡n (OR = 1,99; 95% CI = 1,72–2,31; P <0,00001) và sá ngày nằm vián cao h¡n t¿i khoa hồi sức tích cực (trung bình 12 ngày; 95% CI = 9–15; P <0,00001) và t¿i khoa điều trị (trung bình 21 ngày; 95% CI = 11–32; P <0,0001) so với ng°ßi bánh không mắc NKTN110

YÁu tá nguy c¡ quan trọng nhất đái với NKTN là thßi gian đặt áng thông, ngoài ra các yÁu tá liên quan đÁn quá trình đặt áng nh° không tuân thủ các kỹ thuật vô trùng là mát yÁu tá nguy c¡ khác 111 Các đặc điểm của ng°ßi bánh dẫn đÁn tăng nguy c¡ là giới tính nữ, tuổi cao, có tình tr¿ng liát nửa ng°ßi, bánh m¿ch máu não, đái tháo đ°ßng, tiền sử nhißm trùng và sử dụng kháng sinh gần đây trong vòng 90 ngày 111, 112

1.4 Mô hình can thiÇp đa ph°¢ng théc trong tng c°ãng tuân thç quy trình kiÃm soát nhiÅm khuÇn cça nhân viên y t¿

1.4.1 Chiến lược đa phương thức trong hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn

Viác xây dựng các ho¿t đáng đào t¿o NVYT là can thiáp trọng tâm cho viác cÁi thián KSNK, tuy nhiên, triển khai và duy trì bền vững các ho¿t đáng can thiáp cÁi thián KSNK cần có mát cách tiÁp cận mang tính há tháng với

nhiều bên liên quan tham gia Các bằng chứng hián t¿i ủng há chiÁn l°ợc đa ph°¡ng thức trong xây dựng các ch°¡ng trình can thiáp KSNK 113 ChiÁn l°ợc <Đa ph°¡ng thức= đ°ợc định nghĩa là chiÁn l°ợc bao gồm mát sá yÁu tá hoặc thành phần (ba hoặc nhiều h¡n; th°ßng là năm) đ°ợc thực hián theo cách tích hợp với mục đích cÁi thián kÁt quÁ và thay đổi hành vi Năm 2009, TCYTTG đã công bá h°ớng dẫn thực hián và đánh giá các ch°¡ng trình vá sinh tay trong các c¡ sá y tÁ 114 H°ớng dẫn này xác định năm thành phần cần đ°ợc thực hián cụ thể: sát khuẩn tay bằng cồn t¿i điểm chăm sóc hoặc đ°ợc thực hián bái NVYT, đào t¿o và giáo dục, phÁn hồi quan sát và kÁt quÁ ho¿t đáng, các gợi ý nhắc nhá (ví dụ: áp phích) và hß trợ hành chính/ môi tr°ßng/ thể chÁ Các h°ớng dẫn của TCYTTG đã đ°ợc phổ biÁn ráng rãi trên toàn thÁ giới và đ°ợc báo cáo là có Ánh h°áng lớn tới công tác KSNK t¿i các bánh vián 115 Sau này, chiÁn l°ợc đa ph°¡ng thức cũng đ°ợc TCYTTG phổ biÁn và áp dụng cho các ho¿t đáng khác trong viác cÁi thián các quy trình KSNK của NVYT.

Năm thành phần phổ biÁn nhất bao gồm: (i) thay đổi há tháng (sự sẵn có của c¡ sá h¿ tầng và nguồn cung cấp phù hợp để cho phép thực hành tát phòng ngừa và kiểm soát nhißm trùng); (ii) giáo dục và đào t¿o nhân viên y tÁ và những ng°ßi đóng vai trò quan trọng (ví dụ, các nhà quÁn lý); (iii) giám sát c¡ sá h¿ tầng, thực hành, quy trình, kÁt quÁ và cung cấp phÁn hồi dữ liáu; (iv) nhắc nhá t¿i n¡i làm viác / thông tin liên l¿c; và (v) thay đổi văn hóa trong c¡ sá hoặc tăng c°ßng môi tr°ßng an toàn

Trong KSNK, chiÁn l°ợc đa ph°¡ng thức th°ßng bao gồm mát bá ba hoặc nhiều thành phần (ví dụ: cÁi thián quÁn trị, lãnh đ¿o và trách nhiám giÁi trình; giáo dục và đào t¿o các nhà cung cấp dịch vụ; kiểm tra, giám sát và đánh giá; và truyền thông hiáu quÁ) đ°ợc thực hián chung và liên tục để tái đa hóa kÁt quÁ và thay đổi hành vi Mục tiêu cuái cùng là t¿o ra văn hóa tổ chức và môi tr°ßng an toàn cho ng°ßi bánh để hß trợ cÁi thián chất l°ợng nói chung 113

Bảng 1.2 Chiến lược đa phương thức trong kiểm soát nhiễm khuẩn 113

1

Thay đổi há

tháng

- C¡ sá h¿ tầng, thiÁt bị, vật t° và các nguồn lực khác (bao gồm cÁ con ng°ßi) cần có để thực hián can thiáp? - Môi tr°ßng có Ánh h°áng đÁn hành vi của nhân viên y tÁ không? Làm thÁ nào để cÁi thián môi tr°ßng và các yÁu tá con ng°ßi có thể t¿o điều kián thuận lợi cho viác áp dụng can thiáp?

- Nhóm nhân viên y tÁ nào cần thiÁt để thực hián can thiáp?

Khi thực hián các bián pháp can thiáp vá sinh tay, viác dß dàng tiÁp cận với các dụng cụ rửa tay t¿i điểm chăm sóc và sự sẵn có của c¡ sá h¿ tầng (bao gồm cÁ n°ớc và xà phòng) là những cân nhắc quan trọng Những thứ này có sẵn, giá cÁ phÁi chăng và dß dàng tiÁp cận t¿i n¡i làm viác không?

2

Giáo dục

và đào

t¿o

- Ai cần đ°ợc đào t¿o? Lo¿i hình đào t¿o nào nên đ°ợc sử dụng để đÁm bÁo rằng can thiáp s¿ đ°ợc thực hián phù hợp và tần suất ra sao? - C¡ sá có giÁng viên, trợ lý đào t¿o và các thiÁt bị cần thiÁt không?

Khi thực hián các can thiáp an toàn tiêm, đào t¿o kịp thßi cho những ng°ßi chịu trách nhiám thực hián tiêm an toàn, bao gồm cÁ ng°ßi chăm sóc và nhân viên cáng đồng, là những cân nhắc quan trọng

3

Giám sát, kiểm

tra

- Làm thÁ nào có thể xác định các lß hổng trong thực hành IPC hoặc các chỉ sá khác trong c¡ sá y tÁ để xác định can thiáp?

- Làm thÁ nào có thể chắc chắn rằng can thiáp đang đ°ợc thực hián mát cách chính xác và an toàn? Ví dụ, có những ph°¡ng pháp nào đ°ợc áp dụng để quan sát hoặc theo dõi các ho¿t đáng thực hành không? - Làm thÁ nào và khi nào phÁn hồi s¿ đ°ợc đ°a ra cho đái t°ợng mục tiêu và các nhà quÁn lý? Làm thÁ nào ng°ßi bánh cũng có thể đ°ợc thông báo?

Khi thực hián các can thiáp nhißm trùng vÁt mổ, thu thập dữ liáu giám sát là rất quan trọng

TT B°ác Nßi dung Ví då

4

Nhắc nhá, phÁn hồi

- Can thiáp đ°ợc thực hián nh° thÁ nào để đÁm bÁo rằng nhân viên y tÁ và ng°ßi bánh thực hián đúng theo quy định?

- KhÁ năng tài chính cho can thiáp nh° thÁ nào?

khi thực hián các bián pháp can thiáp để giÁm nhißm trùng máu liên quan đÁn catheter trung tâm, viác sử dụng các dấu hiáu thị giác cho hành đáng, các thông điáp củng cá và lập kÁ ho¿ch cho các chiÁn dịch định kỳ cần phÁi đ°ợc tính đÁn

5

Thay đổi văn hóa

- Có sự hß trợ đáng kể cho viác can thiáp á c¡ sá y tÁ không?

- Các nhóm có tham gia vào viác phát triển hoặc điều chỉnh can thiáp không? Họ có đ°ợc trao quyền và họ có cÁm thấy quyền sá hữu và nhu cầu chịu trách nhiám không?

Khi thực hián các can thiáp vá sinh tay, cách thức mà mát c¡ sá y tÁ tiÁp cận điều này nh° mát phần của cÁi tiÁn chất l°ợng và an toàn cũng nh° giá trị của viác cÁi thián vá sinh tay nh° mát phần của quy trình làm viác lâm sàng là những cân nhắc quan trọng

1.4.2 Tại Việt Nam

Trong các ch°¡ng trình phòng cháng NKBV, vá sinh bàn tay (vá sinh tay) luôn là mát thành phần không thể thiÁu, đóng vai trò quan trọng trong công tác kiểm soát nhißm khuẩn Vá sinh tay là mát phần của vá sinh thân thể nằm trong vá sinh chung của ngành vá sinh, ng°ßi ta cho rằng rửa tay cùng với vá sinh thân thể, mắt, miáng là thành tựu to lớn của nhân lo¿i, chính vì vậy vá sinh thân thể đ°ợc đ°a vào ch°¡ng trình chung môn học giáo dục công dân của các quác gia trên thÁ giới Ngoài ra, các quy trình khác cũng đ°ợc triển khai nh° tăng c°ßng khử khuẩn – tiát khuẩn hoặc tiêm an toàn Nhìn chung, các ho¿t đáng can thiáp đ°ợc gói gọn bao gồm:

- Trang bị phương tiện

Sự sẵn có của ph°¡ng tián KSNK đầy đủ nh° bồn rửa tay cho ho¿t đáng vá sinh tay, hoặc trang thiÁt bị xử lí mũi tiêm sắc nhọn có Ánh h°áng rõ rát đÁn ý thức tuân thủ các ho¿t đáng KSNK của NVYT ThiÁu ph°¡ng tián hoặc bá trí không tián lợi viác sử dụng s¿ làm giÁm tuân thủ các quy trình này của NVYT Ví dụ, với ho¿t đáng vá sinh tay, khử khuẩn tay bằng cồn với quy trình đ¡n giÁn, dß thực hián, hiáu quÁ diát khuẩn cao, tán ít thßi gian và ít gây kích ứng da h¡n, là yÁu tá thuận lợi giúp tăng c°ßng thực hành vá sinh tay á NVYT Đặc biát trong các tình huáng đòi hßi thực hián nghiêm các quy định vá sinh tay (nh° á các đ¡n vị điều trị tích cực), hoặc á các khu vực có c°ßng đá làm viác cao (quá tÁi NB, thiÁu NVYT), NVYT th°ßng °a thích khủ khuẩn tay bằng cồn h¡n là rửa tay bằng n°ớc với xà phòng hoặc dung dịch diát khuẩn

Do đó các c¡ sá y tÁ cần trang bị ph°¡ng tián mát cách đầy đủ và sẵn có t¿i các buồng bánh và buồng thủ thuật nhằm t¿o điều kián cho NVYT thực hành các quy trình KSNK Tuy nhiên, tăng c°ßng trang bị các ph°¡ng tián KSNK mà không thực hián các ho¿t đáng giáo dục và kiểm tra giám sát thì viác cÁi thián tuân thủ các quy trình của NVYT có thể không duy trì đ°ợc lâu dài

• Tập huấn cho giám sát viên và nhân viên y tế tại các khoa

Tr°ớc khi tiÁn hành triển khai bián pháp can thiáp, nhân viên giám sát đ°ợc thÁo luận, tháng nhất và nắm chắc về nái dung can thiáp Nhân viên y tÁ không có kiÁn thức, thái đá đúng s¿ không tuân thủ đúng quy định Ngoài viác học tập nái dung quy định về các quy trình KSNK, NVYT cần hiểu rõ vai trò và tầm quan trọng của các quy trình này trong phòng ngừa NKBV

• Giám sát tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế

Giám sát và thông báo phÁn hồi kÁt quÁ giám sát đ°ợc xem là chiÁn l°ợc hiáu quÁ nhất nhằm cÁi thián thực hành tuân thủ các quy trình KSNK á nhân

viên y tÁ 116, 117 Mát sá NVYT th°ßng nói họ đã thực hián tát các quy trình nh°ng thực tÁ họ không làm Vì vậy, nhân viên chuyên trách KSNK cũng nh° m¿ng l°ới kiểm soát nhißm khuẩn t¿i các khoa phòng cần coi giám sát tuân thủ các quy trình KSNK là mát nhiám vụ quan trọng, th°ßng xuyên

• Xây dựng, ban hành quy định về các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn

Không nên cho rằng chỉ cần phổ biÁn văn bÁn, h°ớng dẫn về KSNK của Bá Y tÁ hoặc tổ chức phát đáng các ch°¡ng trình KSNK là NVYT thực hián tát công tác này Thực tÁ cho thấy công tác KSNK còn yÁu á hầu hÁt các c¡ sá y tÁ do không có quy định cụ thể, cần thiÁt để mọi ng°ßi thực hián Quy định KSNK thể hián ý chí của lãnh đ¿o về viác áp dụng h°ớng dẫn KSNK vào hoàn cÁnh cụ thể của đ¡n vị Bánh vián ban hành quy định KSNK s¿ giúp nhân viên kiểm soát nhißm khuẩn và các khoa/phòng triển khai công tác KSNK thuận lợi, hiáu quÁ h¡n

• Một số biện pháp khác

Để duy trì ý thức tuân thủ các quy trình KSNK của NVYT, ngoài những bián pháp đã nêu trên, các c¡ sá y tÁ cần kÁt hợp với nhiều bián pháp khác nh°: - Có quy định về KSNK, đ°ợc thể hián bằng văn bÁn và đ°ợc phổ biÁn đÁn mọi NVYT để thực hián

- Thông tin tuyên truyền bằng nhiều hình thức khác nhau, kÁt hợp với các bián pháp hành chính nh° phê bình, khiển trách, khen th°áng&

Tóm l¿i, có rất nhiều yÁu tá Ánh h°áng đÁn tuân thủ vá sinh tay của NVYT, do đó không có mát bián pháp đ¡n lẻ nào có thể cÁi thián và duy trì tát ý thức tuân thủ các quy trình KSNK á NVYT mà cần thiÁt phÁi có sự phái hợp đồng bá nhiều bián pháp khác nhau 118 Đây là điểm lợi thÁ của cách tiÁp cận đa ph°¡ng thức trong cÁi thián KSNK t¿i bánh vián 52

1.4.3 Hiệu quả về can thiệp đa phương thức trong cải thiện tuân thủ các quy trình KSNK

Mát nghiên cứu can thiáp đ°ợc thực hián trong 6 tháng từ tháng 3 đÁn tháng 8 năm 2017, để kiểm soát NKBV Nghiên cứu thực hián các bián pháp can thiáp nh°: Đào t¿o kỹ năng KSNK c¡ bÁn cho tất cÁ NVYT về thiÁt bị bÁo há cá nhân và những thứ khác; Giám sát các bián pháp phòng ngừa vô trùng trong bất kỳ quy trình và chăm sóc nào; Giám sát viác tuân thủ vá sinh tay hàng ngày; Giám sát viác thực hián nghiêm ngặt các gói chăm sóc dự phòng Các kÁt quÁ nghiên cứu cho thấy, phần lớn các tr°ßng hợp NKBV đ°ợc báo cáo từ phòng chăm sóc đặc biát, 47% Vị trí phổ biÁn nhất liên quan đÁn NKBV là nhißm trùng đ°ßng tiÁt niáu liên quan đÁn áng thông, sau đó là nhißm trùng đ°ßng máu trung °¡ng Trong suát thßi gian nghiên cứu, khoÁng 28% sá tr°ßng hợp mắc bánh đã giÁm đ°ợc Trong khoÁng thßi gian 6 tháng (tháng 3 đÁn tháng 8 năm 2016), khoÁng 540 tr°ßng hợp đ°ợc tiÁp nhận trong các khu chăm sóc đặc biát trong sá đó 32 tr°ßng hợp đ°ợc báo cáo là NKBV (5,9%) trong cùng kỳ từ (tháng 3 đÁn tháng 8 năm 2017) là (3,4%) Tỷ lá NKBV giÁm đáng kể (28%) sau can thiáp Nghiên cứu này cho thấy viác thực hián nghiêm ngặt các gói chăm sóc với viác tuân thủ tát vá sinh tay, trang bị bÁo há cá nhân và quÁn lý thuác kháng sinh là hữu ích cho viác phòng ngừa và kiểm soát NKBV 119

Nghiên cứu của Stevenson và cáng sự thực hián các chiÁn l°ợc đa ph°¡ng thức đ°ợc cá nhân hóa để cÁi thián vá sinh tay t¿i các bánh vián Hoa Kỳ h¿n chÁ về nguồn lực, đặc biát là bằng cách khuyÁn khích nhân viên bằng cách cung cấp phần th°áng dựa trên sự tham gia và hiáu suất KÁt quÁ cho thấy mát sự thay đổi đáng kể về <tuân thủ vá sinh tay hoàn toàn= đã đ°ợc quan sát thấy á các bánh vián can thiáp (20,1%) so với bánh vián đái chứng (−3,1%; p= 0,001) 120