(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Toàn Bộ Dạ Dày Vét Hạch D2 Trong Điều Trị Ung Thư Biểu Mô Dạ Dày

-ö÷ -

ĐINH VN CHI¾N

TRONG ĐIÀU TRâ UNG TH¯ BIÂU MÔ D¾ DÀY

LUÂN ÁN TI¾N SĨ Y HäC

HÀI PHÒNG – 2022

Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng; Đảng ủy, Ban giám đốc Sở Y tế Nghệ An; Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện HNĐK Nghệ An; Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An; các khoa, phòng, trung tâm trong Bệnh viện HNĐK Nghệ An; Phòng KHTH, Khoa Nội 2, Khoa Nội 3 Bệnh viện Ung bướu Nghệ An đã cho phép, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Các thầy, cô, các nhà khoa học trong các hội đồng từ xét tuyển sinh đến chấm luận án, đã đóng góp những ý kiến xác thực và quý báu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận án này

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Văn Hương Thầy đã dìu dắt, dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu để hoàn thành được luận án

PSG.TS Phạm Văn Duyệt Thầy đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

GS.TS - NGND Hà Văn Quyết Thầy luôn động viên, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

TS Phạm Văn Thương Thầy đã đồng hành, chỉ bảo cho tôi cùng với các nghiên cứu sinh trong quá trình học tập và nghiên cứu

Xin gửi trọn những tình cảm yêu quý nhất tới vợ và các con đã động viên, chia sẻ những khó khăn, vất vả để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu

Cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Nghiên cāu sinh ĐINH VN CHI¾N

Tôi là Đinh Vn ChiÁn, học viên Nghiên cāu sinh chuyên ngành Ngo¿i khoa Tr°ßng Đ¿i học Y D°āc HÁi phòng, Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cāu cÿa riêng tôi Các kÁt quÁ và sá liệu nêu trong luÃn án này là trung thực và ch°a từng đ°āc ai công bá trong bất kỳ mát công trình nào khác

Tác giÁ luÃn án

ĐINH VN CHI¾N

ASA American Society of Anesthesiologist (Hái gây mê Mā) BA Bệnh án

BMI Body Mass Index (Chỉ sá khái c¢ thá) BN Bệnh nhân

BCN Bß cong nhß BCL Bß cong lớn

JGCA Japanese Gastric Cancer Association (Hái ung th° d¿ dày NhÃt BÁn) LS Lâm sàng

MBA Mã bệnh án MBH Mô bệnh học

MRI Magnetic Resonance Imaging (Chăp cáng h°áng từ) NBI Narrow-band imaging (Hình Ánh giÁi tần hẹp)

PGS-TS Phó giáo s°-TiÁn sĩ PT PhÁu thuÃt

PTNS PhÁu thuÃt nái soi PTV PhÁu thuÃt viên TBDD Toàn bá d¿ dày TM Tĩnh m¿ch

UICC Union for International Cancer Control (Liên minh quác tÁ cháng ung th°) UTBM Ung th° biáu mô

UTBMDD Ung th° biáu mô d¿ dày UTDD Ung th° d¿ dày

EUS Endoscopic Ultrasound (Siêu âm nái soi)

VAS Visual Alalog Scale (Thang điám đánh giá māc đá đau) VG Virtual Gastroscopy (Nái soi d¿ dày Áo)

VT Vị trí KT Kích th°ớc

WHO World Health Organization (Tá chāc Y tÁ ThÁ giới) XHTH Xuất huyÁt tiêu hóa

Ch°¢ng 1: TÞNG QUAN TÀI LIÞU 3

1.1 S¡ L¯ĀC GIÀI PHÀU, SINH LÝ D¾ DÀY VÀ ĀNG DĂNG 3

1.1.1 Hình thá ngoài cÿa d¿ dày 3

1.1.2 Liên quan cÿa d¿ dày 4

1.1.3 M¿ch máu và thần kinh chi phái d¿ dày 7

1.1.4 Hệ tháng b¿ch huyÁt d¿ dày 9

1.1.5 Sinh lý d¿ dày và āng dăng trong phÁu thuÃt đißu trị UTBMDD 11

1.2 ĐÁc điám lâm sàng, cÃn lâm sàng và kā thuÃt PTNS cÅt TBDD vét h¿ch D2 đißu trị UTBMDD 13

1.2.1 ĐÁc điám lâm sàng và cÃn lâm sàng cÿa ung th° biáu mô d¿ dày 13

1.2.2 Kā thuÃt PTNS cÅt TBDD n¿o vét h¿ch D2 đißu trị UTBMDD 29

1.2.3 Đißu trị bá trā sau phÁu thuÃt UTBMDD 40

1.3 KÁt quÁ đißu trị ung th° biáu mô d¿ dày 41

1.3.1 KÁt quÁ má má cÅt d¿ dày đißu trị ung th° biáu mô d¿ dày 41

1.3.2 KÁt quÁ PTNS cÅt toàn bá d¿ dày vét h¿ch D2 đißu trị UTBMDD 42

1.3.3 KÁt quÁ đißu trị hóa chất bá trā sau má ung th° biáu mô d¿ dày 45 1.3.4 KÁt quÁ đißu trị đích sau má ung th° biáu mô d¿ dày 45

Ch°¢ng 2: ĐÞI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU 46

2.1 ĐàI T¯ĀNG NGHIÊN CĀU 46

2.1.1 Tiêu chu¿n lựa chọn 46

2.1.2 Tiêu chu¿n lo¿i trừ 46

2.2 PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU 47

2.2.1 ThiÁt kÁ nghiên cāu 47

2.2.2 Cÿ mÁu nghiên cāu 48

2.2.3 Quy trình PTNS cÅt TBDD n¿o vét h¿ch D2 đißu trị UTBMDD 50

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cāu 61

2.2.5 Thu thÃp và xử lí sá liệu 68

2.2.6 Đ¿o đāc nghiên cāu cÿa đß tài 69

THUÂT PTNS CÄT TOÀN Bà D¾ DÀY N¾O VÉT H¾CH D2 70

3.1.1 ĐÁc điám chung cÿa ng°ßi bệnh UTBMDD trong nghiên cāu 70

3.1.2 ĐÁc điám lâm sàng cÿa UTBMDD 73

3.1.3 ĐÁc điám cÃn lâm sàng cÿa UTBMDD 74

3.1.4 ĐÁc điám tán th°¢ng UTBMDD trong và sau má 77

3.1.5 ĐÁc điám tán th°¢ng giÁi phÁu bệnh UTBMDD 79

3.1.6 Āng dăng kā thuÃt PTNS cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 81

3.1.7 So sánh mát sá yÁu tá với đÁc điám bệnh lý và kā thuÃt PTNS 83

3.2 KÀT QUÀ PTNS CÄT TOÀN Bà D¾ DÀY N¾O VÉT H¾CH D2 86

3.2.1 KÁt quÁ PTNS cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 86

3.2.2 KÁt quÁ đißu trị sau má 90

Ch°¢ng 4: BÀN LUÂN 103

4.1 ĐÀC ĐIàM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SÀNG, TàN TH¯¡NG VÀ KĀ THUÂT PTNS CÄT TBDD N¾O VÉT H¾CH D2 103

4.1.1 ĐÁc điám chung cÿa nhóm bệnh nhân 103

4.1.2 ĐÁc điám lâm sàng cÿa UTBMDD 108

4.1.3 ĐÁc điám cÃn lâm sàng UTBMDD 110

4.1.4 ĐÁc điám tán th°¢ng UTBMDD trong và sau má 113

4.1.5 ĐÁc điám tán th°¢ng giÁi phÁu bệnh UTBMDD 116

4.1.6 Āng dăng kā thuÃt PTNS cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 121

4.1.7 So sánh mát sá yÁu tá với đÁc điám LS, CLS và kā thuÃt PTNS 128

4.2 KÀT QUÀ PTNS CÄT TOÀN Bà D¾ DÀY N¾O VÉT H¾CH D2 130

4.2.1 KÁt quÁ PTNS cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 130

4.2.2 KÁt quÁ đißu trị sau má 135

BÁng 1.2: Phân lo¿i cÿa WHO nm 2000 26

BÁng 1.3: Phân giai đo¿n bệnh ung th° biáu mô d¿ dày theo TNM 28

BÁng 1.4: Sá h¿ch n¿o vét đ°āc cÿa các tác giÁ trong và ngoài n°ớc 42

BÁng 2.1: Đánh giá sāc khße sau má theo thang điám Spitzer 67

BÁng 3.1: Phân bá theo nhóm tuái 70

BÁng 3.2: Tißn sử bệnh lý ngo¿i khoa 71

BÁng 3.3: Tißn sử bệnh lý kÁt hāp 72

BÁng 3.4: Phân lo¿i theo chỉ sá khái c¢ thá 73

BÁng 3.5: ĐÁc điám các triệu chāng c¢ nng 73

BÁng 3.6: Thßi gian từ khi đau băng đÁn lúc vào viện 74

BÁng 3.7: ĐÁc điám vị trí nái soi tán th°¢ng UTBMDD 75

BÁng 3.8: ĐÁc điám hình Ánh nái soi tán th°¢ng đ¿i thá UTBMDD 75

BÁng 3.9: ĐÁc điám CLVT tán th°¢ng UTBMDD 75

BÁng 3.10: ĐÁc điám CLVT māc đá xâm lấn u (T) 76

BÁng 3.11: ĐÁc điám CLVT giai đo¿n UTBMDD theo TNM 77

BÁng 3.12: ĐÁc điám tán th°¢ng thanh m¿c UTBMDD 77

BÁng 3.13: Vị trí tán th°¢ng UTBMDD 77

BÁng 3.14: Kích th°ớc tán th°¢ng UTBMDD 78

BÁng 3.15: KhoÁng cách từ bß trên tán th°¢ng UTBMDD đÁn tâm vị 78

BÁng 3.16: KhoÁng cách từ bß trên tán th°¢ng đÁn diện cÅt trên 78

BÁng 3.17: Phân lo¿i type UTBMDD theo WHO 79

BÁng 3.18: Đá biệt hóa UTBMDD 79

BÁng 3.19: Māc đá xâm lấn UTBMDD (T) 79

BÁng 3.20: ChÁng h¿ch (N) 80

BÁng 3.21: Tÿ lệ di cn các nhóm h¿ch 80

BÁng 3.24: So sánh thßi gian đau băng với típ mô bệnh học 83

BÁng 3.25: So sánh thßi gian đau băng với chÁng h¿ch trên CLVT 83

BÁng 3.26: So sánh vị trí u với típ mô bệnh học 83

BÁng 3.27: So sánh típ MBH với tán th°¢ng đ¿i thá trên nái soi 84

BÁng 3.28: So sánh ch¿n đoán māc đá xâm lấn u (T) tr°ớc với sau má 84

BÁng 3.29: So sánh kÁt quÁ ch¿n đoán chÁng h¿ch (N) tr°ớc với sau má 85

BÁng 3.30: So sánh kÁt quÁ ch¿n đoán giai đo¿n bệnh tr°ớc với sau má: 85

BÁng 3.31: So sánh kÁt quÁ ch¿n đoán vị trí UTBMDD tr°ớc với sau má 85

BÁng 3.32: So sánh thßi gian phÁu thuÃt với khó khn trong má 86

BÁng 3.33: So sánh l°āng máu mất với khó khn trong má 86

BÁng 3.34: Thßi gian phÁu thuÃt 87

BÁng 3.35: Tai biÁn trong má 87

BÁng 3.36: So sánh thßi gian má với mát sá yÁu tá trong má 88

BÁng 3.37: So sánh sá h¿ch n¿o vét với giai đo¿n bệnh theo phân lo¿i TNM 89

BÁng 3.38: So sánh sá h¿ch di cn với giai đo¿n bệnh theo phân lo¿i TNM 89 BÁng 3.39: So sánh sá l°āng máu mất trong má với mát sá yÁu tá 89

BÁng 3.40: So sánh tai biÁn với khoÁng cách từ bß trên u đÁn tâm vị 90

BÁng 3.41: Māc đá đau sau má 24 giß theo VAS 90

BÁng 3.42: KÁt quÁ chung sau má (n = 70) 90

BÁng 3.43: BiÁn chāng sau má 91

BÁng 3.44: So sánh tÿ lệ biÁn chāng sau má á nhóm <60 tuái với g60 tuái 92

BÁng 3.45: So sánh tÿ lệ biÁn chāng sau má á nhóm N0 với nhóm N+ 92

BÁng 3.46: So sánh tÿ lệ biÁn chāng với đÁt thông mũi hßng tràng sau má 92

BÁng 3.47: So sánh thßi gian nằm viện với mát sá yÁu tá sau má 93

BÁng 3.48: Tình tr¿ng sāc khße sau má đánh giá theo thang điám Spitzer 94

BÁng 3.49: Hẹp miệng nái sau má 95

BÁng 3.52: So sánh kích th°ớc tán th°¢ng u với tái phát và di cn sau má 96

BÁng 3.53: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo từng giai đo¿n bệnh 97

BÁng 3.54: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo mát sá yÁu tá liên quan 101

BÁng 3.55: Thßi gian sáng thêm toàn bá (tháng) theo theo hóa trị sau má 101

BÁng 4.1: Māc đá xâm lấn u (T) cÿa các tác giÁ 117

BÁng 4.2: Giai đo¿n bệnh UTBMDD cÿa các tác giÁ trong và ngoài n°ớc 120 BÁng 4.3: Sá l°āng h¿ch n¿o vét đ°āc trung bình cÿa các tác giÁ 130

BÁng 4.4: L°āng máu mất trong PTNS cÅt d¿ dày cÿa các tác giÁ 131

BÁng 4.5: Thßi gian má cÿa các tác giÁ PTNS cÅt toàn bá d¿ dày 132

BÁng 4.6: Thßi gian nằm viện trung bình sau má giữa các nghiên cāu 138

BÁng 4.7: Tÿ lệ biÁn chāng sau má giữa các nghiên cāu 141

Biáu đß 2.1: S¢ đß chọn mÁu ngiên cāu 47

Biáu đß 2.2: S¢ đß quy trình PTNS cÅt TBDD vét h¿ch D2 53

Biáu đß 3.1: ĐÁc điám nghß nghiệp 71

Biáu đß 3.2: Phân lo¿i bệnh tÃt theo ASA 72

Biáu đß 3.3: ĐÁc điám nhóm máu cÿa ng°ßi bệnh UTBMDD 74

Biáu đß 3.4: ĐÁc điám CLVT chÁng h¿ch 76

Biáu đß 3.5: Thßi gian sáng thêm toàn bá và có bệnh theo từng nm 97

Biáu đß 3.6: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo từng giai đo¿n 98

Biáu đß 3.7: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo nhóm tuái 98

Biáu đß 3.8: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo nhóm kích th°ớc u 99

Biáu đß 3.9: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo giai đo¿n bệnh 99

Biáu đß 3.10: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo đá biệt hóa 100

Biáu đß 3.11: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo di cn và tái phát u 100

Biáu đß 3.12: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo hóa trị sau má 102

Hình 1.1: Hình thá ngoài mÁt tr°ớc d¿ dày 3

Hình 1.2: Phân đo¿n d¿ dày 4

Hình 1.3: Liên quan mÁt tr°ớc cÿa d¿ dày 4

Hình 1.4: S¢ đß phân lo¿i vùng thực quÁn tâm vị theo Siewert 7

Hình 1.5: Hệ tháng tĩnh m¿ch cÿa d¿ dày 8

Hình 1.6: S¢ đß thần kinh phó giao cÁm chi phái d¿ dày 9

Hình 1.7: Phân chia hệ tháng b¿ch huyÁt d¿ dày theo JGCA 2011 10

Hình 1.8: Hình Ánh đái quang kép d¿ dày có khái u vwng bß cong nhß nhô vào long d¿ dày, nhìn ro bß m¿̆t khái u và gây co kéo niêm m¿c d¿ dày 16Hình 1.9: Hình Ánh soi d¿ day phát hiện khái nghi ngß và đ°āc nhuám màu indigo carmine đá hình thái tán th°¢ng ro ràng h¢n 17

Hình 1.10: Hình Ánh tán thương UTBMDD sớm đưāc quan sát qua nội soi có dÁi sáng hẹp, đưāc ch¿n đoán mô bệnh học UTBMDD 18

Hình 1.11: Hình Ánh siêu âm nái soi d¿ dày 18

Hình 1.12: Chăp CLVT có tán th°¢ng t¿i bß cong nhß, sau đó đ°āc dựng hình 3D và nái soi Áo 20

Hình 1.13: Phân lo¿i đ¿i thá UTBMDD sớm theo JGCA 23

Hình 1.14: Phân lo¿i đ¿i thá UTBMDD tiÁn trián theo JGCA 24

Hình 1.15: Hình Ánh vi thá phân lo¿i theo WHO 25

Hình 1.16: Māc đá xâm lấn thành cÿa UTBMDD nguyên phát 28

Hình 1.17: PhÁu tích và n¿o h¿ch các nhóm 7, 8a, 9, 12a, 11p 37

Hình 1.18: PhÁu tích ĐM lách và vwng rán lách đá n¿o h¿ch 38

Hình 1.19: Miệng nái tÃn – bên thực quÁn hßng tràng 40

Hình 2.1: Dăng că phÁu thuÃt nái soi d¿ dày 51

Hình 2.2: T° thÁ bệnh nhân và vị trí phÁu thuÃt viên 52

Hình 2.3: Vị trí đÁt trocar 52

Hình 2.15: Kiám tra miệng nái sau phÁu thuÃt nái thực quÁn hßng tràng tÃn kiáu Functional không cÅt thực quÁn và hßng tràng tr°ớc 59

tÃn-Hình 2.16: CÅt đóng mom tá tràng 59

Hình 2.17: Bệnh ph¿m d¿ dày, h¿ch sau má và vÁt má 60

Hình 2.18: Đo kích th°ớc tán th°¢ng và khoÁng cách đÁn diện cÅt sau má 60

Đ¾T VÂN ĐÀ

Ung th° d¿ dày là mát bệnh ác tính th°ßng gÁp, chiÁm 95% là ung th° biáu mô d¿ dày và là nguyên nhân đāng hàng thā t° gây tử vong do ung th° trên toàn thÁ giới [1] Nm 2020, có h¢n mát triệu ng°ßi ung th° d¿ dày đ°āc ch¿n đoán mới, có khoÁng 796.000 ca tử vong, chiÁm 7,7% các tr°ßng hāp tử vong do ung th° [1] NhÃt BÁn và Mông Cá là hai quác gia có tÿ lệ mÅc bệnh cao nhất thÁ giới với gần 32,5/100.000 á nam và 13,2/100.000 á nữ [1] Việt Nam, tÿ lệ mới mÅc ung th° d¿ dày á nam là 23,3/100.000 và á nữ là 10,2/100.000, tÿ lệ tử vong á nam là 19,7/100.000 và á nữ là 8,7/100.000 [2] Lāa tuái hay gÁp theo các tác giÁ á NhÃt BÁn là 62,7 - 64,8 và Châu Âu và Mā là 63,6 - 73 tuái [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12] Ch¿n đoán chÿ yÁu dựa vào nái soi d¿ dày sinh thiÁt xét nghiệm giÁi phÁu bệnh và chăp cÅt lớp vi tính Đißu trị ung th° biáu mô d¿ dày là đißu trị đa mô thāc: phÁu thuÃt, hóa trị, x¿ trị, đißu trị đích & trong đó, phÁu thuÃt cÅt d¿ dày và n¿o vét h¿ch vÁn là ph°¢ng pháp chính đá đißu trị triệt cn [13],[14],[15],[16],[17],[18] Theo khuyÁn cáo nm 2014 cÿa Hiệp hái Ung th° D¿ dày NhÃt BÁn, phÁu thuÃt tiêu chu¿n vét h¿ch D2 áp dăng với những khái u á giai đo¿n T2-T4 cũng nh° cT1N+ [19] Nm 1897, Carl B Schlatter, là ng°ßi đầu tiên trên thÁ giới thực hiện thành công cÅt toàn bá d¿ dày do ung th° [14],[15] Với sự phát trián cÿa khoa học công nghệ và các trang thiÁt bị nên phÁu thuÃt nái soi đã đ°āc áp dăng trong đißu trị ung th° d¿ dày Nm 1999, Umaya và Azaga là hai tác giÁ đầu tiên báo cáo vß phÁu thuÃt nái soi hß trā cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 [16],[17],[18],[19],[20] Nm 2008, Okabe là tác giÁ đầu tiên báo cáo phÁu thuÃt nái soi hoàn toàn cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2, nái thực quÁn hßng tràng bằng máy cÅt nái thẳng [17],[19] Shinorhara (2009), báo cáo phÁu thuÃt nái soi cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 cho 55 bệnh nhân có tán th°¢ng từ T2-T4, có tÿ lệ lệ biÁn chāng là 33% và tái phát

sau má là 5,5% [17] Ebihara Y, báo cáo 65 bệnh nhân phÁu thuÃt nái soi hoàn toàn cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch, nái thực quÁn hßng tràng tÃn-tÃn theo functional, có tÿ lệ biÁn chāng là 15%[18] Thßi gian sáng thêm toàn bá 5 nm sau má cÅt toàn bá d¿ dày theo các tác giÁ trên thÁ giới là từ 26,2% đÁn 67% [13]

T¿i Việt Nam, phÁu thuÃt nái soi đ°āc áp dăng vào đißu trị bệnh lý d¿ dày từ nm 2003 [21],[22],[23] Nm 2008, Triệu Trißu D°¢ng báo cáo phÁu thuÃt nái soi đißu trị ung th° d¿ dày và ghi nhÃn tÿ lệ biÁn chāng thấp và thßi gian nằm viện sau má ngÅn h¢n so với má má [21] Nm 2015, Đß Tr°ßng S¢n phÁu thuÃt nái soi cÅt d¿ dày n¿o vét h¿ch trong đó 23 tr°ßng hāp cÅt toàn bá d¿ dày và ghi nhân thßi gian sáng thêm 1, 2, 3 nm lần l°āt là 81%, 46%, 36% [23] Nm 2017, Vo Duy Long phÁu thuÃt nái soi cÅt d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 trong đó 15 tr°ßng hāp cÅt toàn bá d¿ dày, tÿ lệ tai biÁn 1,8%, biÁn chāng 11,6% và tÿ lệ thành công cÿa phÁu thuÃt nái soi là 94,6% [22]

ĐÁn nay, Việt Nam đã có nhißu báo cáo vß kÁt quÁ cÿa phÁu thuÃt nái soi trong đißu trị ung th° d¿ dày nh°ng chÿ yÁu là phÁu thuÃt nái soi hß trā, ch°a có báo cáo chuyên vß phÁu thuÃt nái soi cÅt toàn bá d¿ dày vét h¿ch D2 và nái thực quÁn hßng tràng hoàn toàn trong á băng [21],[22],[23]

Nhằm āng dăng kā thuÃt phÁu thuÃt nái soi cÅt toàn bá d¿ dày vét h¿ch D2 và nâng cao chất l°āng đißu trị cho bệnh nhân ung th° biáu mô d¿ dày, tôi thực hiện đß tài: <Nghiên cāu āng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ

dày vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày= với hai măc tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương và kỹ thuật mổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Ch°¢ng 1

TÞNG QUAN TÀI LIÞU

1.1 S¡ L¯ĀC GIÀI PHÀU, SINH LÝ D¾ DÀY VÀ ĀNG DĂNG 1.1.1 Hình thà ngoài cÿa d¿ dày

Hình thá ngoài đián hình cÿa d¿ dày là hình chữ J, phần trên phình to, phần d°ới uán cong xuáng d°ới và sang phÁi, thá tích trung bình á ng°ßi lớn là khoÁng 1500ml D¿ dày gßm các phần: phần tâm vị, phình vị, thân vị, phần môn vị (hình 1.1) [24],[25]

Hình 1.1: Hình thể ngoài mặt trước dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26])

Theo Hiệp hái ung th° d¿ dày NhÃt BÁn (Japanese Gastric Cancer Association – JGCA – 2011), xác định vị trí tán th°¢ng d¿ dày đ°āc chia làm 3 đo¿n bằng cách nái giữa các điám chia đßu 3 phần á hai bß cong lớn và bß

cong nhß: 1/3 trên (upper – U), 1/3 giữa (middle – M) và 1/3 d°ới (lower – L) D¿ dày con đ°āc phân chia theo 2 thành (thành tr°ớc, thành sau) và 2 bß (bß cong nhß và bß cong lớn), măc đích là đá xác định vị trí tán th°¢ng theo thiÁt diện chu vi Tùy theo vị trí th°¢ng tán đá xác định tình tr¿ng xâm lấn các t¿ng xung quanh cÿa ung th° d¿ dày và khÁ nng nhóm h¿ch bị di cn [27]

Hình 1.2: Phân đoạn dạ dày

(Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27])

1.1.2 Liên quan cÿa d¿ dày

1.1.2.1 Liên quan thành trước dạ dày

Hình 1.3: Liên quan mặt trước của dạ dày (nhìn từ phía sau) (Nguồn: Standring S, 2016 [25])

Phần trên cÿa d¿ dày nằm sau thành ngực trái, á sau các x°¢ng s°ßn VI, VII, VIII, IX, ngay d°ới vom hoành trái Qua c¢ hoành có liên quan với màng phái và phái trái, tim và màng ngoài tim Vß phía bên phÁi có thùy gan trái xen giữa c¢ hoành và d¿ dày, dó đó phần trên d¿ dày có liên quan với thùy gan trái [24],[25]

1.1.2.2 Liên quan thành sau dạ dày

Phần tâm – phình vị: liên quan với phần tră trái c¢ hoành, có dây chằng vị hoành nên ít di đáng [24] Trong phÁu thuÃt cÅt toàn bá d¿ dày, vét h¿ch nhóm 1 và 2, cần phÁi kéo nhẹ d¿ dày xuáng d°ới, cÅt bß dây chằng vị hoành đá dễ dàng thao tác

MÁt sau d¿ dày liên quan với túi m¿c nái Túi m¿c nái gßm 3 phần chính: lß m¿c nái, tißn đình túi m¿c nái và túi m¿c nái chính (hÃu cung m¿c nái) HÃu cung m¿c nái là mát khoang Áo hay túi dẹt theo chißu tr°ớc sau, gßm có 2 thành, 2 bß và 1 lß thông với tißn đình m¿c nái á trên và bên phÁi [28]

Qua túi m¿c nái, d¿ dày liên quan với: c¢ hoành, tuyÁn th°āng thÃn trái, phần trên mÁt tr°ớc thÃn trái, đáng m¿ch (ĐM) lách, mÁt tr°ớc cÿa tăy, mÁt trên m¿c treo đ¿i tràng ngang à bên trái, mÁt sau d¿ dày con liên quan đÁn lách và góc trái đ¿i tràng ngang [24],[26]

Khi cần can thiệp phÁu thuÃt vào mÁt sau d¿ dày, cÅt d¿ dày cần phÁi tìm đ°ßng vào túi m¿c nái thuÃn tiện và ráng rãi nhất Có 5 đ°ßng vào túi m¿c nái, tuy nhiên trên lâm sàng, các phÁu thuÃt viên (PTV) th°ßng sử dăng đ°ßng vào túi m¿c nái qua m¿c nái lớn với °u điám ráng rãi, ít gây chÁy máu và có thá thao tác dễ dàng t¿i hÃu cung m¿c nái

1.1.2.3 Liên quan bờ cong nhỏ

Dọc theo bß cong nhß có m¿c nái nhß bám M¿c nái nhß là màng gßm 2 lá phúc m¿c nái từ gan tới bß cong nhß cÿa d¿ dày và vào tá tràng đo¿n đầu

M¿c nái nhß h°ớng từ gan theo rãnh ngang liên quan đÁn cuáng gan và đi lên dính vào bß phÁi cÿa thực quÁn đo¿n băng, tiÁp đó ch¿y dọc xuáng bß cong nhß cÿa d¿ dày và phần trên cÿa D1 tá tràng [25],[26]

1.1.2.4 Liên quan bờ cong lớn

Dọc theo bß cong lớn từ trên xuáng d°ới có dây chằng vị hoành, vị tỳ, thÃn tỳ, m¿c nái lớn và vị đ¿i tràng (thuác m¿c nái lớn) bám Giữa 2 lá cÿa các dây chằng này có các m¿ch vị ngÅn (á trên) và m¿ch vị m¿c nái trái và phÁi nái tiÁp với nhau t¿o vòng m¿ch bß cong lớn (á d°ới) [24],[25],[29]

M¿c nái lớn là do mát phần cÿa m¿c treo vị sau bị trĩu xuáng bái sự phát trián xuáng d°ới cÿa ngách gan ruát Trong phÁu thuÃt cÅt d¿ dày đißu trị ung th°, m¿c nái lớn th°ßng đ°āc cÅt bß mát phần hay toàn bá, phÁu thuÃt cÅt d¿ dày triệt cn là phÁi lấy luôn cÁ lá phúc m¿c mÁt tr°ớc m¿c treo đ¿i tràng ngang và tăy [26],[30],[31]

1.1.2.5 Liên quan vùng thực quản tâm vị

Vwng thực quÁn – tâm vị là vwng giới h¿n 5 cm vß phía d¿ dày và thực

quÁn quanh tâm vị, trong phân lo¿i ung th° đo¿n này dựa mác là đ°ßng Z và

đÁc tr°ng ung th° biáu mô tuyÁn cÿa thực quÁn và d¿ dày Đá lựa chọn phÁu thuÃt cÅt toàn bá d¿ dày hay cÅt thực quÁn tâm vị thì các tác giÁ dựa vào phân lo¿i Siewert [28] nh° sau:

Lo¿i 1: ung th° biáu mô tuyÁn phần xa thực quÁn với vị trí trung tâm khái u nằm trong khoÁng từ 1 - 5cm cách đ°ßng giới h¿n c¢ cÿa d¿ dày và

thực quÁn vß phía thực quÁn

Lo¿i 2: ung th° biáu mô tâm vị với vị trí trung tâm khái u nằm trong giới

h¿n 1 cm vß phía thực quÁn và 2 cm vß phía d¿ dày

Lo¿i 3: ung th° biáu mô d¿ dày với vị trí trung tâm khái u nằm trong khoÁng 2 - 5cm cách đ°ßng giới h¿n cÿa d¿ dày và thực quÁn vß phía d¿ dày

Hình 1.4: Sơ đồ phân loại vùng thực quản tâm vị theo Siewert (Nguồn: Siewert J.R, 1998 [28])

1.1.3 M¿ch máu và thÅn kinh chi phßi d¿ dày

1.1.3.1 Động mạch cÿa dạ dày

Các đáng m¿ch (ĐM) cấp máu cho d¿ dày khá dßi dào và đßu là các nhánh cÿa đáng m¿ch thân t¿ng Các ngußn cấp máu cho d¿ dày gßm: ĐM vị trái (từ ĐM thân t¿ng), ĐM vị phÁi (từ ĐM gan chung), ĐM vị m¿c nái trái và các ĐM vị ngÅn, ĐM vị sau (từ ĐM lách), ĐM vị m¿c nái phÁi (từ ĐM vị tá tràng, xuất phát từ ĐM gan chung) Các m¿ch này t¿o với nhau thành 2 vòng nái ch¿y dọc bß cong lớn và bß cong nhß cÿa d¿ dày [25],[26],[32]

1.1.3.2 Tĩnh mạch cÿa dạ dày

Các tĩnh m¿ch lớn (TM) cÿa d¿ dày phần lớn đá vào tĩnh m¿ch cửa Hệ tháng TM d°ới niêm m¿c và bên ngoài d¿ dày th°ßng đi kèm với ĐM cwng tên, đá vào TM lách hoÁc TM m¿c treo tràng trên, mát sá ít đá trực tiÁp TM cửa (hình 1.5) [24],[25],[33]

Hình 1.5: Hệ thống tĩnh mạch của dạ dày

(Nguồn: Delaney CP, 2013 [26])

1.1.3.3 Thần kinh chi phối dạ dày

Thần kinh chi phái cho d¿ dày gßm 2 ngußn chính thuác hệ thần kinh tự chÿ [24],[34]: Thần kinh phó giao cÁm và thần kinh giao cÁm

- Thần kinh phó giao cÁm: BÅt ngußn từ các dây thần kinh X (thần kinh lang thang) Gßm 2 thân chính là nhánh thân X tr°ớc và X sau t¿o với nhau thành đám rái thực quÁn, sau đó chui qua lß thực quÁn xuáng băng Khi qua lß thực quÁn á c¢ hoành xuáng băng thì không còn tên gọi dây X phÁi và dây X trái, đôi khi có thá xuất hiện 1-3 nhánh phă (hình 1.6) [24],[25],[34]

- Thần kinh giao cÁm: Chi phái d¿ dày xuất phát từ các đo¿n tÿy ngực 6 đÁn 10, qua các h¿ch thần kinh t¿ng hay đám rái t¿ng (hay còn gọi đám rái băng) Từ đây đám rái t¿ng tách ra các đám rái phă đi theo nhánh cÿa ĐM thân t¿ng đÁn d¿ dày Trên đ°ßng đi có hoa lÁn và nái tiÁp với các sāi phó giao cÁm cÿa dây X [24],[25],[34] Thần kinh giao cÁm tách ra các sāi đá vÃn

m¿ch cho các m¿ch máu d¿ dày và đây là đ°ßng dÁn truyßn cÁm giác đau cÿa d¿ dày [25]

Hình 1.6: Sơ đồ thần kinh phó giao cảm chi phối dạ dày (Nguồn: Standring S, 2016 [25])

1.1.4 Hß thßng b¿ch huy¿t d¿ dày

Phân chia hệ b¿ch huyÁt d¿ dày đ°āc đß xuất vào những nm 1960 bái Liên minh Quác tÁ phòng cháng ung th° (UICC) và Hiệp hái Ung th° Hoa Kỳ (AJCC), sau đó đ°āc tháng nhất vào nm 1987 Tuy nhiên, mô tÁ vß hệ tháng b¿ch huyÁt cÿa nhóm tác giÁ NhÃt BÁn có āng dăng phÁu thuÃt nhißu h¢n [35] Nm 1981, Hiệp hái Ung Th° D¿ Dày cÿa NhÃt BÁn (JGCA) đã đ°a ra bÁng phân chia các nhóm h¿ch với 16 nhóm và 4 chÁng h¿ch ĐÁn nm 2011, sự phân chia này đ°āc chỉnh sửa và bá sung că thá và ro ràng h¢n (hình 1.7) [27] Qua đó phân thành các chÁng h¿ch (N) tùy theo vị trí cÿa khái u [27],[32]

Hình 1.7: Phân chia hệ thống bạch huyết dạ dày theo JGCA 2011

(Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27])

Phân chia các nhóm h¿ch theo JGCA [27] nh° sau: Nhóm 1: H¿ch á bên phÁi tâm vị

Nhóm 2: H¿ch bên trái tâm vị Nhóm 3: H¿ch dọc theo BCN Nhóm 4: H¿ch dọc theo BCL Nhóm 5: H¿ch trên môn vị Nhóm 6: H¿ch d°ới môn vị Nhóm 7: H¿ch dọc ĐM vị trái Nhóm 8: H¿ch á ĐM gan chung

Nhóm 9: H¿ch dọc ĐM thân t¿ng Nhóm 10: H¿ch t¿i rán lách Nhóm 11: H¿ch dọc ĐM lách

Nhóm 12: H¿ch á dây chằng gan tá tràng Nhóm 13: H¿ch mÁt sau đầu tăy

Nhóm 14: H¿ch gác ĐMMTTT

Nhóm 15: H¿ch á các ĐM đ¿i tràng giữa Nhóm 16: H¿ch quanh ĐM chÿ băng Ngoài ra, JGCA bá sung thêm nhóm nhß: 4sa, 4sb, 4d, 8a, 8p, 12a, 12b, 12p, 14a, 14v, 16a1, 16a2,16b1,16b2 và thêm các nhóm 17, 18, 19, 20

Bảng 1.1: Phân nhóm chặng hạch theo vị trí khối u dạ dày

Ch¿ng h¿ch

2, 4sa, 8p, 10, 11d, 12b, 12p, 13, 14v,

16a2, 16b1

4sb, 8p, 12b, 12p, 13, 16a2, 16b1

M

(di cn xa)

13, 14v, 14a, 15, 16a2, 16b1,16b2, 17, 18,

110, 111, 112

14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 19, 20, 110,

111, 112

2, 4sa, 10, 11d, 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18,

19, 20, 110, 111, 112 Trong phÁu thuÃt cÅt d¿ dày do ung th°, việc vét h¿ch b¿ch huyÁt đóng vai trò rất quan trọng và đ°āc coi là phÁu thuÃt tiêu chu¿n [20],[27] Theo JGCA 2011, n¿o vét h¿ch D2 trong cÅt toàn bá d¿ dày là vét h¿ch các nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a [27]

1.1.5 Sinh lý d¿ dày và āng dăng trong phÁu thuÃt điÁu trã UTBMDD

D¿ dày là c¢ quan vừa có chāc nng c¢ học vừa có chāc nng hóa học đá chāa đựng, vÃn đáng và tiêu hóa thāc n Bao gßm các chāc nng bài tiÁt, vÃn đáng và tiêu hóa thāc n [10],[25]

1.1.5.1 Bài tiết dịch vị

Hàng ngày d¿ dày tiÁt khoÁng 500-2000ml dịch tiêu hóa Sự bài tiÁt dịch vị này do c¢ chÁ kích thích [10],[22],[25] Khi tiÁp nhÃn thāc n á miệng, kích ho¿t các dây thần kinh phÁ vị bằng thị giác, khāu giác hoÁc t° duy vß thāc n đã kích thích các tÁ bào bß mÁt niêm m¿c, các tÁ bào chính và tÁ bào hang vị đá tiÁt HCl, pepsinogen và gastrin đá tiêu hóa thāc n trong d¿ dày Sự bài tiÁt này là do giÁi phóng mát chất t°¢ng tự gastrin nên kích thích vào các tÁ bào tuyÁn á d¿ dày [10]

1.1.5.2 Vận động cÿa dạ dày

Chāc nng vÃn đáng cÿa d¿ dày đ°āc phân tách theo từng phần Các chất khi đi vào thực quÁn s¿ gây mát phÁn āng tiÁp nhÃn, khi đi vào d¿ dày, t¿o ra sự co giãn thích nghi [25] Đái với chất lßng đi qua d¿ dày mát cách dễ dàng, còn thāc n thì s¿ nằm l¿i trong d¿ dày tr°ớc khi vào tá tràng Các sóng nhu đáng đ°āc phát đi từ bß cong lớn t¿o lực đ¿y phái hāp nhịp nhàng vß phía môn vị [25] Lúc này môn vị ho¿t đáng nh° mát l°ới sàng, má khi sóng nhu đáng chu¿n bị đÁn, khi có nhu đáng thì môn vị đóng l¿i, t¿o thành ch°ớng ng¿i vÃt Các đāt sóng này tng dần so với tần suất đóng má cÿa môn vị, do đó thāc n đ°āc nhào trán kĩ càng với enzym cho tới khi t¿o thành các khái có kích th°ớc nhß chỉ vài mm Lúc này c¢ thÅt môn vị má ra và cho phép thāc n đi qua Khi thāc n đi qua môn vị lÃp tāc đóng l¿i đá tránh trào ng°āc [10],[22],[25]

1.1.5.3 Tiêu hóa cÿa dạ dày

D¿ dày góp phần tiêu hóa thāc n bằng cách trán lÁn thāc n với acid và pepsin (pepsinogen ho¿t hóa sau khi tiÁp xúc với acid luminal), giúp phá vÿ liên kÁt protein thành các chußi peptit đ¢n giÁn h¢n Sau đó s¿ đ°āc hấp thu hoÁc tiÁp tăc đ°āc tiêu hóa h¢n nữa t¿i ruát non Các yÁu tá này trong d¿ dày cũng góp phần tiÁt ra các enzym cần thiÁt đá hấp thă vitamin B12 á đo¿n cuái hßi tràng [10],[25] Ngoài ra, acid d¿ dày cũng t¿o đißu kiện thuÃn lāi đá hấp thu các ion nh° Ca2+, Fe3+ và các kim lo¿i vi l°āng khác à pH thấp, Ca2+ đ°āc giÁi phóng hoàn toàn h¢n các bazo khác do đó dễ dàng hấp thu á tá tràng T°¢ng tự nh° vÃy, Fe2+ tự đáng oxy hóa khi có acid luminal đá chuyán sang d¿ng dễ hấp thu á ruát non [22],[25]

1.1.5.4 Āng dụng trong và sau phẫu thuật

Trong phÁu thuÃt đißu trị ung th° biáu mô d¿ dày lựa chọn cÅt nh° thÁ nào là phă thuác vào vị trí că thá cÿa u Với cÅt bán phần d¿ dày thì phần còn

l¿i giúp đÁm bão mát phần chāc nng sinh lí cÿa d¿ dày Tuy nhiên, với u á 2/3 trên hoÁc tán th°¢ng toàn bá d¿ dày thì phÁi cÅt toàn bá d¿ dày đá đÁm bÁo tính triệt cn Do đó, đá hài hòa các lāi ích cho ng°ßi bệnh thì PTV cần cân nhÅc kā tr°ớc khi lựa chọn ph°¢ng pháp phÁu thuÃt đá vừa đÁm bão tính triệt cn vừa bÁo tßn đ°āc mát phần chāc nng sinh lý cÿa d¿ dày

Sau phÁu thuÃt cÅt toàn bá d¿ dày thì các chāc nng sinh lý: chāa đựng, vÃn đáng và tiêu hóa thāc n cÿa d¿ dày không còn, do đó cần t° vấn chÁ đá dinh d°ÿng và đißu trị sau má là vấn đß rất quang trọng cho ng°ßi bệnh n các thāc n mßm, lßng dễ tiêu, nhai kā và chia làm nhißu bữa nhß trong ngày do mất chāng nng chāa đựng và tiêu hóa thāc n trong d¿ dày Nên n các thāc n giàu protein, chất x¢ & tránh n uáng các thực ph¿m có l°āng đ°ßng cao Bá sung vitamin B12, vitamin tan trong mÿ nh° A, D, E, K, enzyme lactase và điện giÁi và các chất khoáng nh° Ca2+, Fe2+, Fe3+ &[10],[25]

1.2 Đ¿c điÃm lâm sàng, cÃn lâm sàng và kā thuÃt PTNS cÅt TBDD vét h¿ch D2 điÁu trã UTBMDD

1.2.1 Đ¿c điÃm lâm sàng và cÃn lâm sàng cÿa ung th° biÃu mô d¿ dày

1.2.1.1 Triệu chāng lâm sàng

Triệu chāng lâm sàng cÿa ung th° biáu mô d¿ dày cũng t°¢ng tự nh° ung th° d¿ dày nói chung, th°ßng nghèo nàn và không đÁc hiệu, do đó dễ nhầm với các thay đái c¢ nng hoÁc bệnh lý lành tính Khi các triệu chāng đã ro ràng thì th°ßng bệnh nhân (BN) đã á giai đo¿n muán [36],[37],[38],[39]

Trißu chāng c¢ nng:

* Đau bụng vùng thượng vị:

Đau băng xuất hiện á giai đo¿n sớm th°ßng á māc đá nhẹ, đau âm ỉ, có lúc BN chỉ cÁm thấy khó chịu á vwng th°āng vị Khi bệnh tiÁn trián và tùy theo māc đá xâm lấn cÿa ung th°, c¢n đau trầm trọng h¢n vß thßi gian và c°ßng đá [11],[40] Do đó bệnh th°ßng đ°āc ch¿n đoán á giai đo¿n tiÁn trián

hoÁc giai đo¿n muán [36],[41] Triệu chāng này đ°āc các nghiên cāu ghi nhÃn gÁp tÿ lệ 62-91% [13],[22]

* Gầy sút cân:

Hiện nay, với tÿ lệ ch¿n đoán UTBMDD giai đo¿n muán còn cao nên triệu chāng gầy sút cân đã ghi nhÃn trong nhißu nghiên cāu còn cao Sá cân săt trung bình là 6kg [42] Tÿ lệ gầy sút cân á những BN UTBMDD là 22-92,2% [13],[43],[44]

* Nôn, buồn nôn:

Nôn là hÃu quÁ cÿa tán th°¢ng d¿ dày gây ra kích thích, cũng có thá do khó tiêu hoÁc do cÁn trá l°u thông Khi đã có triệu chāng nôn thì bệnh đã á giai đo¿n muán Th°ßng s¿ nôn ra dịch thāc n cũ Với những khái u có chÁy máu s¿ có triệu chāng cÿa xuất huyÁt tiêu hóa cao nh° nôn ra dịch có lÁn máu, hoÁc máu đß hoÁc dịch màu cà phê [42] Triệu chāng nôn, bußn nôn gÁp 6-45,5% [13],[22]

* Chán ăn, khó tiêu hóa:

Chán n là triệu chāng có thá gÁp á nhißu bệnh lí khác nhau Đái với UTBMDD chán n có thá hÃu quÁ cÿa tình tr¿ng đầy băng, khó tiêu hoÁc do suy kiệt, dÁn đÁn mệt mßi và chán n Vo Duy Long gÁp 55,5% tr°ßng hāp có đầy băng và khó tiêu [22], trong nghiên cāu cÿa Heemskerk VH và cáng sự, có tới 99% tr°ßng hāp có triệu chāng liên quan đÁn UTBMDD nh° săt cân, đau băng và chán n [7]

Trißu chāng thực thÃ

* Sờ thấy khối u vùng thượng vị:

Khám phát hiện khái u vwng th°āng vị là dấu hiện hay gÁp trong UTBMDD, càng á giai đo¿n muán thì càng gÁp nhißu [10],[39]

Nghiên cāu cÿa Đß Đình Công khám có 20% tr°ßng hāp u băng [45], Mabula JB và cáng sự gÁp 69,8% tr°ßng hāp có khái u vwng th°āng vị khi

đÁn khám [46], tác giÁ Wanebo HJ khái u vwng th°āng vị cũng là dấu hiệu th°ßng gÁp á bệnh nhân đ°āc ch¿n đoán ung th° d¿ dày, tuy nhiên khi có dấu hiệu này thì bệnh đã tiÁn trián lâu dài [47]

* Dấu hiệu hẹp môn vị:

Hẹp môn vị là mát biÁn chāng cÿa UTBMDD tiÁn trián lâu dài nên th°ßng có kèm theo tình tr¿ng xâm lấn xung quanh, các triệu chāng đÁc thù cÿa hẹp môn vị là dấu hiệu Bouveret, lÅc óc ách lúc đói, băng lõm lòng thuyßn

Võ Duy Long gÁp 0,9% bệnh nhân có dấu hiệu hẹp môn vị [22], tác giÁ Mabula JB gÁp 29,3% tr°ßng hāp hẹp môn vị [46]

* Dấu hiệu di căn:

à giai đo¿n muán khi khái u đã xâm lấn xung quanh và di cn xa, khi thm khám lâm sàng cần chú ý tìm các dấu hiệu di cn các t¿ng và di cn h¿ch xa (h¿ch Troisier) Những biáu hiệu này có thá xuất hiện cách xa vị trí cÿa u Khi đó, tiên l°āng BN th°ßng rất kém

Với những tr°ßng hāp có kèm theo vàng da, cá tr°ớng và khái á gan gāi ý đÁn di cn gan [11],[44]

Đ¿i tràng ngang là mát t¿ng có nhißu nguy c¢ bị di cn, gây nên tình tr¿ng tÅc ruát thấp [13]

Di cn theo đ°ßng phúc m¿c đÁn tr°ớc trực tràng, hình thành khái u hình kệ sách á thành tr°ớc trực tràng (Blumer shelf) [13],[42]

Khi di cn tới c¢ quan sinh dăc nữ - bußng trāng, khám phát hiện thấy khái á vùng băng d°ới, nÅn chÅc, di đáng kém - u Krukenberg [13],[42]

Trißu chāng toàn thân

à giai đo¿n sớm, triệu chāng toàn thân cÿa UTBMDD hầu nh° không có Tuy nhiên á giai đo¿n muán các triệu chāng biáu hiện rõ ràng Các triệu chāng toàn thân th°ßng thấy á BN UTBMDD [11],[13],[40]:

- Thá tr¿ng suy kiệt

- Da xanh, niêm m¿c nhāt, biáu hiện cÿa thiÁu máu

- Có thá xuất hiện phù chân do thiáu d°ÿng

- Da và cÿng m¿c mÅt vàng do khái u xâm lấn, gây chèn ép đ°ßng mÃt

1.2.1.2 Cận lâm sàng

Chụp đối quang kép dạ dày:

Đây là ph°¢ng pháp đã đ°āc áp dăng đầu tiên và từ lâu đá ch¿n đoán UTBMDD [48] Ph°¢ng pháp này có thá xác định các tán th°¢ng nghi ngß ác tính cÿa d¿ dày và mát sá tr°ßng hāp ung th° d¿ dày giai đo¿n sớm Tuy nhiên, đÁn nay tÿ lệ âm tính giÁ còn khá cao 20-50% và thay đái tùy theo từng nghiên cāu [42],[48] Mát trong những hình Ánh ung th° d¿ dày trên phim đái quang kép là thuác đọng l¿i t¿i á loét nh°ng không phân biệt đ°āc đây là á loét lành tính hay ác tính [42]

Hình 1.8: Hình ảnh đối quang kép dạ dày có khối u vwng bờ cong nhỏ nhô vào lòng dạ dày, nhìn ro bề mặt khối u và gây co kéo niêm mạc dạ dày

(Nguồn: Shiotani A, 2019 [48])

Nội soi dạ dày:

Nái soi d¿ dày là ph°¢ng pháp đ°āc °u tiên và mang l¿i hiệu quÁ cao trong khám phát hiện UTBMDD trên lâm sàng [37] Những tiÁn bá gần đây cÿa ph°¢ng pháp nái soi d¿ dày đã góp phần tng tÿ lệ phát hiện UTDD [49] Ph°¢ng pháp này cung cấp nhißu thông tin bệnh lý d¿ dày do có thá quan sát

mọi vwng cÿa d¿ dày, hình Ánh ro ràng, phát hiện đ°āc những tán th°¢ng nhß và nông á niêm m¿c, vị trí, hình d¿ng, kích th°ớc khái u [11],[37],[50] Do đó có đá chính xác cao 90-96% trong phát hiện UTBMDD [40] Hiện nay với nhißu kā thuÃt hß trā trong nái soi d¿ dày nh° nhuám màu qua nái soi kÁt hāp dÁi sáng hẹp, nái soi phóng đ¿i cho ta hình Ánh vß vi m¿ch và vi mô cÿa niêm m¿c d¿ dày [49],[51]

Hình 1.9: Hình ảnh soi dạ day phát hiện khối nghi ngờ (hình a) và được nhuộm màu indigo carmine để hình thái tổn thương ro ràng hơn (hình b)

(Nguồn: Shiotani A, 2019 [51])

Ngoài ra ph°¢ng pháp này còn có thá lấy mÁu bệnh ph¿m đá làm xét nghiệm tÁ bào học và sinh thiÁt làm giÁi phÁu bệnh với đá chính xác cao [11],[50],[51] Với khÁ nng lấy đ°āc mÁu bệnh ph¿m sinh thiÁt s¿ cÁi thiện tÿ lệ phát hiện tÁ bào ung th° Theo đßng thuÃn cÿa Anh Quác khuyÁn cáo, việc ch¿n đoán ung th° d¿ dày qua nái soi bằng cách quan sát khái u qua nái soi và đ°āc xác định bằng mô bệnh học Qua đó phÁi lấy đ°āc ít nhất sáu mÁu sinh thiÁt từ khái u và mô lân cÃn NÁu kÁt quÁ sinh thiÁt mát khái u nghi ngß khi quan sát là âm tính thì cần phÁi sinh thiÁt l¿i đá kiám tra [52],[53]

Hình 1.10: Hình ảnh tổn thương UTBMDD sớm được quan sát qua nội soi có dải sáng h攃⌀p (hình a), được chऀn đoán mô b攃⌀̂nh học UTBMDD (hình b)

(Nguồn: Shiotani A, 2019 [51])

Siêu âm nội soi dạ dày:

Hình 1.11: Hình ảnh siêu âm nội soi dạ dày

(a: Hình ảnh dạ dày bình thường; b: Ung thư dạ dày T1N0; c: Ung thư dạ dày T3N1) MM: Niêm mạc, MP: Lớp cơ, SM: Lớp dưới niêm mạc

(Nguồn: Townsend CM et al, 2016 [39])

Siêu âm nái soi (EUS – Endoscopic Ultrasound) đã đ°āc đ°a vào āng dăng trên lâm sàng từ những nm 1970 và với khÁ nng tiÁp cÃn và đánh giá khái u t¿i chß từ bên trong d¿ dày, nó đã phát trián thành công că ch¿n đoán

quan trọng UTBMDD và đ°āc chấp nhÃn ráng rãi Đây là ph°¢ng pháp đem l¿i kÁt quÁ chính xác cao trong ch¿n đoán giai đo¿n bệnh t¿i chß Với những BN á giai đo¿n tiÁn trián nên đ°āc ch¿n đoán với sự kÁt hāp giữa EUS và chăp cÅt lớp vi tính (CLVT) [39],[54],[55]

Theo nghiên cāu cÿa tác giÁ Han C và cáng sự với 232 BN UTBMDD, đá chính xác cÿa EUS khi xác định giai đo¿n T là 64,2%, trong đó xác định T3 là cao nhất với 75,0% [56] Tác giÁ Redondo-Cerezo và cáng sự công bá đá chính xác cÿa EUS là 78% khi xác định giai đo¿n T [57] Papanikolaou IS và cáng sự ghi nhÃn đá chính xác khi xác định giai đo¿n T cÿa EUS là 60-90% [55] Faigel DO và cáng sự ghi nhÃn đá chính xác EUS trong khoÁng 70-92% khi ch¿n đoán giai đo¿n T [54]

Chụp cắt lớp vi tính:

Mát khi nghi ngß UTBMDD, chăp CLVT có dùng thuác cÁn quang vùng ngực, băng, chÃu là vô cùng cần thiÁt Chăp CLVT cho ta hình Ánh khái u choán chß trong lòng d¿ dày, bß dày cÿa thành d¿ dày, h¿ch xung quanh, tình tr¿ng xâm lấn t¿ng xung quanh cÿa khái u [11],[13],[37]

Ngày nay, với máy quét CLVT đa dãy với lát cÅt mßng h¢n, nhanh h¢n giúp cÁi thiện đá phân giÁi hình Ánh và cho phép xử lí nhanh quá trình dựng hình, kÁt hāp với kā thuÃt nái soi Áo (virtual gastroscopy – VG) cho hình Ánh vị trí khái u khá ro ràng Qua đó góp phần làm tng đá nh¿y và đá chính xác cÿa CLVT trong phát hiện tán th°¢ng ác tính cÿa d¿ dày [58],[59]

Qua hình Ánh thu đ°āc, chúng ta có thá phần nào ch¿n đoán đ°āc giai đo¿n TNM cÿa UTBMDD, tuy nhiên so sánh đá đÁc hiệu và chính xác với siêu âm nái soi vÁn con đang đ°āc nghiên cāu thêm [58],[59] Trong mát nghiên cāu cÿa Yan C và cáng sự trên 790 BN đ°āc chăp CLVT đa dãy dựng

hình tr°ớc khi phÁu thuÃt, đá chính xác trong xác định giai đo¿n T là 74% (trong đó T1 46%, T2 53%, T3 86%, T4 86%) và đái với giai đo¿n N là 75% (trong đó N0 76%, N1 69%, N2 80%), đá nh¿y, đá đÁc hiệu và đá chính xác cÿa giai đo¿n N lần l°āt là 86%, 76% và 82% [59] Theo Nagpal P và cáng sự, tÿ lệ chính xác cÿa CLVT dựng hình cho ung th° d¿ dày tiÁn trián là 96% và giai đo¿n sớm là 41% [60] Với kā thuÃt VG, tÿ lệ phát hiện UTBMDD tng cao với 98% [60]

Hình 1.12: Chụp CLVT có tổn thương tại bờ cong nhỏ, sau đó được dựng hình 3D và nội soi ảo

(Nguồn: Almeida MFA et al, 2018 [58])

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI):

Trong lịch sử, vai trò cÿa MRI trong ch¿n đoán UTBMDD không có nhißu do bị h¿n chÁ bái thßi gian thực hiện lâu, kā thuÃt khó và chất l°āng hình Ánh kém, nh°ng với những tiÁn bá kā thuÃt, MRI đã trá thành ph°¢ng pháp ch¿n đoán hình Ánh đem l¿i giá trị cao với các khái u ác tính cÿa đ°ßng tiêu hóa

[13],[37],[61] Đá chính xác cÿa MRI khi xác định giai đo¿n T và N cũng t°¢ng tự nh° EUS và CLVT, đißu này khiÁn cho MRI trá thành mát lựa chọn phù hāp với các ph°¢ng pháp ch¿n đoán hình Ánh Đã có những bằng chāng vß những h¿n chÁ hiệu quÁ cÿa MRI với giai đo¿n di cn cÿa UTBMDD, nh°ng trên thực tÁ MRI đ°āc sử dăng nhißu trong ch¿n đoán ung th° gan và xác định tình tr¿ng di cn phúc m¿c Qua đó cũng cho thấy đ°āc MRI đáp āng tát việc phát hiện di cn h¿ch và di cn xa cÿa ung th° d¿ dày [61]

Các chất chỉ điểm khối u (Tumor markers):

Nhißu chất chỉ điám ung th° đã đ°āc chāng minh là có liên quan đÁn UTBMDD Chúng bao gßm các chất nh° CA 72-4, CEA, CA 19-9, CA 125 Tuy nhiên, tính hữu ích cÿa các chất chỉ điám này còn nhißu tranh luÃn với các báo cáo vß đá nh¿y và đá đÁc hiệu khác nhau trong việc phát hiện bệnh dựa trên kích th°ớc khái u [37],[40],[50]

* CA 72-4:

CA 72-4 là mát chất chỉ điám ung th° đ°āc tìm thấy tng cao trong nhißu lo¿i ung th° biáu mô tuyÁn á ng°ßi lớn bao gßm cÿa d¿ dày Chất chỉ điám này là mát yÁu tá quyÁt định kháng nguyên cÿa glycoprotein TAG-72 CA 72-4 rất ít khi tng á những khái u lành tính Hiện nay, CA 72-4 là chất chỉ điám ung th° đ°āc dùng chÿ yÁu trong xác định và đánh giá đißu trị ung th° d¿ dày, tuy nhiên chất này còn tng trong các bệnh lý ác tính cÿa áng tiêu hóa và bệnh phă khoa [62]

* CEA:

Tÿ lệ CEA (CarconoEmbryonic antigen) d°¢ng tính đ°āc báo cáo trong huyÁt thanh BN UTBMDD trong khoÁng 9,6-57,6% CEA đã đ°āc sử dăng cùng với các chất đánh dấu huyÁt thanh khác đá phát hiện UTBMDD [50]

* CA 19-9:

CA 19-9 còn có tên gọi Sialyl-LewisA, đ°āc tìm thấy trong huyÁt thanh cÿa BN ung th° trực tràng lần đầu vào nm 1981 CA 19- 9 là chất đánh dấu

huyÁt thanh đ°āc sử dăng th°ßng xuyên nhất trong ung th° tăy, cũng nh° trong sàng lọc UTBMDD khi kÁt hāp với các chất chỉ điám khác Nghiên cāu cho thấy tÿ lệ d°¢ng tính phát hiện CA 19-9 cÿa UTBMDD là khoÁng 30% Tuy nhiên, CA 19-9 đ°āc biáu hiện á mát sá tÁ bào áng tăy bình th°ßng và nßng đá CA 19-9 cũng có thá tng lên trong tr°ßng hāp viêm, do đó xét nghiệm CA 19-9 đôi khi cho kÁt quÁ d°¢ng tính giÁ [50]

* CA 125:

CA 125 là mát kháng nguyên ung th° đ°āc phát hiện là trong ung th° bußng trāng nm 1981 CA 125 là mát trong những chất đánh dấu huyÁt thanh đ°āc sử dăng phá biÁn trong ung th° bußng trāng cũng nh° trong UTBMDD Đá nh¿y cÿa CA 125 nh° mát chất chỉ điám cho UTBMDD khoÁng 40% [50]

Xét nghiệm mô bệnh học:

Xét nghiệm mô bệnh học tr°ớc má có giá trị ch¿n đoán xác định cao Mô bệnh học sau má giúp đánh giá chính xác thá mô bệnh học và đá biệt hóa, māc đá xâm lấn cÿa u cũng nh° sự di cn h¿ch giúp cho ch¿n đoán giai đo¿n bệnh Từ đó đ°a ra h°ớng đißu trị bá trā và tiên l°āng bệnh

a Hình ảnh đại thể:

* Ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn sớm:

- UTBMDD giai đo¿n sớm đ°āc Tá chāc Y tÁ ThÁ giới (WHO - 2000) định nghĩa là UTBMDD ch°a xâm lấn quá lớp d°ới niêm m¿c (T1b), có hoÁc không có h¿ch di cn, bất ká kích th°ớc khái u và ch°a di cn xa [63]

- Theo phân lo¿i cÿa Hiệp hái Ung th° d¿ dày NhÃt BÁn, UTBMDD giai đo¿n sớm đ°āc chia thành các nhóm [27]:

+ Typ 0-I: Khái u nhô ra ngoài + Typ 0-II: T¿i bß mÁt niêm m¿c

Typ 0-IIa: Niêm m¿c nhô cao Typ 0-IIb: Niêm m¿c bằng phẳng

Typ 0-IIc: Niêm m¿c lõm xuáng + Typ 0-III: Niêm m¿c loét

Hình 1.13: Phân loại đại thể UTBMDD sớm theo JGCA (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27])

* Ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển:

- Ung th° d¿ d¿ dày giai đo¿n tiÁn trián là những khái u đã xâm lấn vào lớp c¢ hoÁc xa h¢n

- Theo phân lo¿i cÿa Hiệp hái Ung th° d¿ dày NhÃt BÁn, UTBMDD giai đo¿n tiÁn trián đ°āc chia thành các nhóm [27]:

+ Typ I: Khái u t¿i chß + Typ II: Khái u thá loét

+ Typ III: Khái u thá loét thâm nhiễm + Typ IV: Khái u thá thâm nhiễm ráng

+ Typ V: Khái u không thuác thuác các nhóm trên

Hình 1.14: Phân loại đại thể UTBMDD tiến triển theo JGCA

(Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27])

+ Type 1: Thá sùi U sùi lßi vào trong lòng d¿ dày cāng, bß mÁt không đßu, t¿i đỉnh và trung tâm khái u có loét dễ chÁy máu khi ch¿m vào

+ Type 2: Thá loét không xâm lấn Loét đào sâu vào thành d¿ dày, hình trôn bát, bß có thá gß cao; nßn á loét có bß sÅc nham nhá, thành á loét có thá nh¿n và thẳng đāng

+ Type 3: Thá loét xâm lấn Loét không rõ giới h¿n do bß á loét lÁn với niêm m¿c bên c¿nh, xâm lấn niêm m¿c xung quanh do đáy á loét xâm nhiễm cāng xung quanh

Type 4: Thá thâm nhiễm Tán th°¢ng không có giới h¿n rõ, niêm m¿c có thá không đßu, sần loét nhß trên bß mÁt mất nh¿n bóng, tán th°¢ng th°ßng lan ráng Có khi toàn bá d¿ dày bị xâm lấn: Thành dày, cāng co l¿i nh° mát áng cāng Khi nái soi d¿ dày phÁi sinh thiÁt nhißu mÁnh và nhÅc l¿i nhißu lần đá xác định ch¿n đoán vi thá

b Hình ảnh vi thể:

Theo phân lo¿i cÿa Lauren (1965) và Tá chāc Y tÁ thÁ giới (2000), hình Ánh vi thá UTBMDD đ°āc phân chia theo các đÁc điám sự gÅn kÁt tÁ bào hay hình thái cÿa tÁ bào ung th°

Phân lo¿i cÿa Lauren: Ung th° biáu mô d¿ dày có 3 lo¿i chính [39]: + Ung th° biáu mô d¿ dày d¿ng ruát: các tÁ bào u gÅn kÁt với nhau, xÁp thành áng tuyÁn nh° các ung th° biáu mô tuyÁn cÿa đ°ßng tiêu hóa

+ Ung th° biáu mô d¿ dày d¿ng lan tßa: các tÁ bào u thiÁu sự gÅn kÁt, không t¿o áng tuyÁn, xâm lấn vào tá chāc xung quanh D¿ng này có xu h°ớng phát trián ráng, có tiên l°āng xấu

+ Ung th° biáu mô d¿ng hßn hāp

Theo nghiên cāu cÿa ĐÁng Trần TiÁn với cÿ mÁu 186 tr°ßng hāp, UTBMDD d¿ng ruát chiÁm đa sá (60%) [64]

Hình 1.15: Hình ảnh vi thể phân loại theo WHO

(a: Ung thư biểu mô tuyến nhú; b: Ung thư biểu mô tuyến ống; c: Ung thư biểu mô tuyến nhầy; d: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn)

(Nguồn: Hu B et al, 2012 [65])

Phân lo¿i cÿa WHO gßm các nhóm sau:

Bảng 1.2: Phân loại của WHO năm 2000 [63]

Ung th° biáu mô không biệt hoá 8020/03 Các lo¿i khác

Carcinoid (u nái tiÁt biệt hoá cao) 8240/03 UTBM tuyÁn đ°āc chia thành 3 māc đá biệt hoá

- Biệt hoá rõ: trên 95% cấu trúc u hình thành tuyÁn, hầu hÁt là các tÁ bào u chÁ nhầy, th°ßng có nhißu nhân chia

- Biệt hoá vừa: 50% - 95% cấu trúc u hình thành tuyÁn, thußng các tuyÁn có mát thá nang hoÁc d¿ng sàng với khái l°āng mô đệm xen k¿ đa d¿ng

- Kém biệt hoá: Gßm 5% - 50% cấu trúc tuyÁn, mất sự dính các tÁ bào, h¿t nhân không đßu, không đián hình, kỳ quái, nhißu nhân chia và nhân chia không đián hình

Xét nghiệm đột biến gen:

Gen p53 là gen āc chÁ sinh ung th° quan trọng nhất và có liên quan đÁn UTDD Gen p53 á tr¿ng thái bình th°ßng có vai trò āc chÁ chu kỳ tÁ bào đá