Luận Văn Đặng Văn Trí-Gãy Xương Hàm Trên- Huế 2020.Pdf

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 45 bệnh nhân chấn thương hàm mặt được chẩn đoán là gãy XHT nhập viện điều trị tại Trung tâm Răng Hàm Mặt - Bệnh viện TW Huế từ tháng 04/2019 - 04/2020

- Bệnh nhân lần đầu tiên bị gãy xương hàm trên được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật

- Được phẫu thuật trong vòng 15 ngày sau chấn thương

- Bệnh nhân đồng ý tham gia và được theo dõi, tái khám đánh giá sau khi ra viện, 3 tháng, 6 tháng

- Bệnh nhân trong bệnh cảnh đa chấn thương hoặc phối hợp với chấn thương sọ não nặng gây khó khăn trong việc điều trị và đánh giá kết quả

- Bệnh nhân bị gãy xương hàm trên có thiếu hỗng xương lớn

-Bệnh nhân mất nhiều răng mà không xác định được khớp cắn

- Bệnh nhân không hợp tác điều trị hoặc không đồng ý nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Răng Hàm Mặt - Bệnh viện TW Huế.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, tiến cứu, có can thiệp lâm sàng, không đối chứng

Chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên, không xác xuất

2.2.3 Phương pháp thực hiện nghiên cứu

Khám lâm sàng Cận lâm sàng

Xét nghiệm tiền phẫu, chụp CTCB

Kết hợp xương bằng nẹp vít

Lúc ra viện Sau 3 tháng Sau 6 tháng Đánh giá giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ(Khám lâm sàng, chụp CTCB)

Phân tích theo hai mục tiêu

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương hàm trên 2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương hàm trên và các yếu tố liên quan

- Khám lâm sàng: Dấu hiệu cơ năng và thực thể

- Khám cận lâm sàng: chụp X Quang chụp CT cone beam -Chẩn đoán và phân loại tổn thương

- Tiến hành điều trị phẫu thuật theo từng loại tổn thương

- Lựa chọn các tổn thương thích hợp để điều trị bằng nẹp vít, theo dõi vàxử lý điều trị trong thời gian hậu phẫu

- Đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng

- Thu thập các số liệu theo nội dung nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu, tổngkết và viết luận văn

2.2.4 Dụng cụ và phương tiện kỹ thuật

- Bộ thăm khám lâm sàng: khay quả đậu, gương, gắp - Đèn đủ ánh sáng, hộp đèn đọc phim X quang

- Bàn mổ với phương tiện gây mê toàn thân (nội khí quản) - Dao điện, máy hút

- Máy khoan xương và các mũi khoan trụ, chóp cụt các cỡ - Cây bóc tách xương các loại, đục xương, gu gặm xương, kim luồn chỉ thép

- Vật liệu dùng để kết hợp xương như chỉ thép 3/10 – 4/0mm Các bộ nẹp vít, mũi khoan các cỡ

- Kim chỉ nhỏ khâu phục hồi phần mềm thẩm mỹ - Máy ảnh

Hình: dụng cụ và máy khoan phẫu thuật

Hình: Hệ thống nẹp vít nhỏ

2.2.5 Khám lâm sàng Nguyên tắc: tuân theo nguyên tắc chung của khám chấn thương miệng - hàm mặt

-Tổn thương hàm mặt có thể phối hợp với tổn thương của các cơ quan khác như vỡ xương sọ, nền sọ hoặc tổn thương não- màng não, vết thương ngực, bụng (với tổnthương phủ tạng, chảy máu trong), gãy cột sống, gãy chi

-Trước một CTHM, một mặt cần phải chú ý đến những tổn thương tại chỗ, khẳng định mức độ tổn thương của các tổ chức khác, mặt khác xác định những rối loạn có thể đe doạ đến tính mạng bệnh nhân đòi hỏi phải xử lý cấp cứu ưu tiên và kịp thời

+ Đo mạch, kiểm tra huyết áp, nhịp thở

+ Đặc biệt chú ý các dấu hiệu ngạt thở, chảy máu và choáng

+ Khám phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ có tổn thương sọ não như: hôn mê, kích thích, chảy máu tai, chảy máu mũi, bầm tím và chảy máu mắt, mi mắt, màng tiếp hợp nhãn cầu, phát hiện những dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ (dây II, III, V, VII)

+Chỉ rõ tổn thương thần kinh sọ não: rối loạn ý thức, vận động, cảm giác

- Khám các bộ phận khác: tìm các tổn thương khác như: xương sống, lồng ngực, bụng, chi

- Khám tại chỗ: khám tổng quannhìn, sờ, lắc, đối chiếu so sánh để đánh giá đúng vị trí và mức độ thương tổn phần mềm, xương và răng

*Đối với vết thương phần mềm, có thể tách mép vết thương, lật các vạt tổ chức để kiểm tra đáy vết thương, phát hiện dị vật

*Vết thương chảy máu: tìm nguyên nhân chảy để có phương án cầm máu cầm máu Các dấu hiệu phù nề, bầm tím và chảy máu là đặc điểm báo hiệu gãy xương:

*Nhìn thẳng, nghiêng phát hiện biến dạng ngoài

*Sờ nắn xương phát hiện những thay đổi như: lồi lõm bất thường, điểm đau chói, tiếng lạo xạo, di động bất thường

*Khám phát hiện các rối loạn cảm giác ở da: mất cảm giác, tê bì

*Khám phát hiện triệu chứng chảy máu, chảy dịch não tuỷ ra tai, mũi

*Phát hiện những tổn thương niêm mạc lợi, ổ răng, môi, má, sàn miệng, vòm miệng, lưỡi, màn hầu

*Phát hiện tổn thương răng: xem bị gãy, vỡ, lún hay trồi hay nghiêng, có bị gián đoạn hay di lệch cung răng, có kèm dập nát XOR

*Khám tương quan khớp cắn: ghi nhận các dấu hiệu sai khớp cắn, chạm sớm vùng răng cửa hay chạm sớm vùng răng cối Sai khớp cắn là biểu hiện tình trạng gãy xương, là dấu hiệu cho biết ổ gãy, cũng như chiều và mức độ di lệch các đoạn gãy

*Khám phát hiện di động bất thường của xương hàm, là dấu hiệu đặc trưng của gãy xương

*Phát hiện một số rối loạn chức năng biểu hiện những tổn thương xương như: Giảm cảm giác hoặc mất cảm giác môi trên trong gãy Le fort II hoặc gãy phức hợp XGM- CT do làm tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt

*Khám nhãn cầu đánh giá vị trí và mức độ xuất huyết kết mạc, di lệch nhãn cầu, phát hiện dấu song thị đánh giá thị lực, phản xạ đồng tử

*Rối loạn vận động (liệt nhẹ hoặc liệt) các cơ mặt do dập nát hoặc đứt dây thần kinh mặt trong những vết thương cổ - mặt bên

2.3.6 Chụp X quang vùng hàm mặt

- Chụp cắt lớp tia hình nón (CTCB) trước mổ, sau mổ, 3 tháng, 6 tháng

+ Tuổi: Để có sự khác biệt có ý nghĩa trong cách phân loại tuổi của BN và tiện việc so sánh kết quả với một số tác giả trong và ngoài nước, chúng tôi chia tuổi của BN thành 4 nhóm:

+ Địa dư: chia thành 3 nhóm

+ Nghề nghiệp: chia thành 6 nhóm

*Học sinh-sinh viên, công nhân,

* Cán bộ, lực lượng vũ trang và

* Nghề tự do khác theo Hoàng Ngọc Lan[16]

+ Nguyên nhân gãy xương gồm: chia làm 3 nhóm

* Tai nạn giao thông(ô tô, xe máy, xe đạp, xe khác)

+ Thời gian từ khi chấn thương cho đến khi nhập viện: chia làm 2 nhóm

+ Diễn biến sau chấn thương:

*Ngất - Đặc điểm lâm sàng:

 Phối hợp chấn thương Sọ não

 Phối hợp chấn thương Nhãn cầu

 Phối hợp chấn thương Chi, Ngực, Bụng

 Tê vùng chi phối thần kinh dưới ổ mắt

 Chảy máu mũi, nghẹt mũi

 Mất liên tục xương, khấc bậc thang

 Đau chói khi ấn điểm gãy

 Bầm tím quanh hố mắt

 Dấu hiệu di động bất thường của xương hàm trên

 Vết thương phần mềm vùng mặt

+ Các tổn thương phối hợp

*Chấn thương khác: gãy các xương chi, chấn thương bụng, chấn thương ngực

- Đặc điểm trên phim CT cone beam

*Đường gãy bờ dưới ổ mắt, sàn ổ mắt;

*Đường gãy khớp gò má - hàm,

*Khớp gò má thái dương

*Đường gãy dọc giữa XHT

*Đường gãy dọc bên XHT

+ Phim dựng hình 3D: xác định các đường gãy theo chiều thế:

*Chuẩn mặt: khảo sát tình trạng gãy và di lệch các đường gãy khớp gò má hàm, bờ dưới hốc mắt, khớp mũi trán, xương mũi, mặt trước xoang hàm, mấu lên XHT theo chiều ngoài trong và trên dưới

*Chuẩn bên: Khảo sát tình trạng gãy và di lệch của các đường gãy khớp gò má hàm, khớp mũi trán, xương mũi, mấu lên XHT, khớp gò má thái dương theo chiều trên dưới

*Chuẩn nền: Khảo sát tình trạng gãy di lệch gò má cung tiếp trên bình diện ngang

2.2.7.2 Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá quá trình điều trị:

+Thời gian tiền phẫu: chia làm 3 nhóm

+ Thời gian điều trị sau phẫu thuật:

* > 7 ngày +Đường rạch tiếp cận

*Ngách tiền đình hàm trên

*Sau hàm, dưới xương hàm dưới

+Vị trí kết hợp xương

*Ngành lên xương hàm trên

*Dọc giữa, dọc bên xương hàm trên

+Số lượng nẹp dùng trên một bệnh nhân

+Cố định liên hàm sau phẫu thuật

- Các thời điểm đánh giá:

- Các tiêu chí để đánh giá:

+ Đánh giá về giải phẫu:

* Kiểm tra tình trạng xương gãy:

 Di lệch hai đầu gãy

Khá: di lệch trung bình

Khá: biến dạng trung bình Kém: biến dạng nhiều

 Hiện tượng liền xương ở các thời điểm đánh giá

Kém: xương liền kém hoặc không liền

+ Đánh giá về chức năng:

 Khá:chạm răng đều hay còn cắn hở 1bên hàm,

*Tình trạng ăn nhai theo các thời điểm thăm khám

 Tốt: ăn nhai bình thường

* Cảm giác của dây thần kinh dưới ổ mắt có bị rối loạn không (có bị tê bì hay không, mức độ trung bình hay nhiều)

 Khá: tê bì mức độ trung bình

 Tốt: Không song thị, thị lực bình thường

 Khá: song thị, giảm thị lực

* Tình trạng xoang hàm, mũi sau chấn thương:

 Tốt: không hạn chế > 4 cm

 Khá: hạn chế nhẹ 2-4 cm

+ Đánh giá về thẩm mỹ:

* Sự cân đối của khuôn mặt:

 Tốt: mặt không biến dạng

 Khá: mặt biến dạng ít

 Kém: xương và phần mềm biến dạng

* Liền sẹo của vết mổ:

 Tốt: lành vết mổ tốt

 Khá: vết mổ lành sẹo tương đối đẹp

 Kém: vết mổ không lành, nhiễm trùng

+ Đánh giá bằng chụp ảnh chân dung BN sau mổ để so sánh với ảnh trước mổ

- Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị theo Trần Văn Trường gồm: giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ với 3 mức độ: tốt, khá, kém

+ Tốt: khi 3 tiêu chí giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ đều tốt

+ Khá: khi có ít nhất 1 tiêu chí là khá và không có tiêu chí nào kém + Kém: khi có ít nhất 1 tiêu chí được đánh giá là kém

Bảng 2.1 Tiêu chí đánh kết quả điều trị[26]

Giải phẫu Chức năng Thẩm mỹ

- Không biến dạng, không di lệch

- Ăn nhai, nuốt, nói và cảm giác bình thường, - Không tê bì, không song thị, thị lực bình thường, không nghẹt mũi

-Lành sẹo vết mổ tốt

- Xương biến dạng và di lệch ít

- Còn tê bì, giảm thị lực, còn nghẹt mũi

- Khớp cắn chạm đều hai hàm nhưng cung răng trên còn lùi nhẹ ra sau hoặc còn cắn hở nhẹ một bên

- Mặt biến dạng ít, lõm mắt nhẹ

- Vết mổ liền sẹo tương đối đẹp

-Xương liền kém hoặc không liền - Xương biến dạng

- Còn song thị, mất thị lực, viêm xoang hàm

- Xương và phần mềm biến dạng

- Vết mổ không liền, nhiễm trùng

- Biến chứng khi nằm viện, ra viện, sau 3 tháng và sau 6 tháng:

+ Phản ứng với nẹp vít

- Bệnh nhân được làm tất cả các xét nghiệm cơ bản cho một cuộc phẫu thuật

-Đã được khám tiền mê đánh giá phân loại ASA (American Society of Anesthesiologists: Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ) trước phẫu thuật

- Gây mê nội khí quản, đặt ống nội khí quản qua đường mũi

+ Thì 1: Buộc cung Tiguerstedthoặc các nút I vy chuẩn bị cho việc cố định hai hàm

+ Thì 2: Tiếp cận đường gãy

*Rạch da: Chúng tôi chọn các đường rạch sau:

 Đường rạch dưới bờ dưới ổ mắt sử dụng khi cần tiếp cận ổ gãy ở bờ dưới hay sàn ổ mắt

Hình 2.1 Đường rạch bờ dưới ổ mắt[40]

 Đường rạch bờ ngoài hốc mắt: là đường rạch sử dụng khi cần tiếp cận khớp trán- gò má hay bờ ngoài ổ mắt

Hình 2.2 Đường rạch bờ ngoài hốc mắt[40]

 Đường rạch ngách tiền đình hàm trên: qua đây có thể bộc lộ mặt trước XHT, khớp gò má- hàm trên, nền mũi

Hình 2.3.Đường rạch ngách tiền đình[40]

 Đường rạch tiếp cận cung tiếp:Có thể rạch da ngay trên cung tiếp hoặc đường rạch tại đỉnh, trước nắp tai- thái dương

Ngoài ra có thể rạch da qua vết thương có sẵn Đường rạch phải dứt khoát thẳng mép, tránh gây bầm dập, rách nát hai mép

+ Thì 3: bóc tách và làm sạch các đường gãy:

Tiến hành bóc tách da hay niêm mạc đến xương, tách màng xương bộc lộ các đường gãy

Dùng dũa, cây nạo lấy sạch tổ chức xơ bám ở giữa hai đầu gãy

+ Thì 4: Nắn chỉnh xương gãy:

Về đúng vị trí giải phẫu, khớp cắn đúng bằng các cây nâng xương hoặc móc Ginestet

Cố định hai hàm bằng chỉ thép

+ Thì 5: Chọn nẹp phù hợp (hình dáng, kích thước) và thử nẹp trên từng BN cụ thể, thử nẹp ngay trên ổ gãy, chọn nẹp đủ độ dài và để cố định vững chắc cần phải có ít nhất 2 vít được bắt trên mỗi đầu xương

Nơi bắt vít ở xa đường gãy, vít càng được đặt gần đường gãy càng tốt nhưng phải chỉnh để đặt trên phần xương vững chắc, không được làm tổn thương hoặc thiếu máu phần xương gần đường gãy Thường đặt các lỗ vít ở cách xa bờ xương gãy không quá 2mm

+ Thì 6: Dùng kìm uốn nẹp cho ôm sát vào mặt xương và cong theo các bờ xương gãy, vì nẹp vít chỉ được dung nạp tốt khi bắt chặt, không có kẽ hở trên bề mặt nơi tiếp xúc với xương Mặt khác nẹp không ôm sát bề mặt xương, khi vít được siết chặt sẽ sinh ra momen xoắn gây di lệch xương Đặt nẹp lên mặt xương theo đúng hướng của xà hoặc trụ bị gãy, cố định bằng kìm giữ nẹp

Hình 2.4.Sơ đồ kết hợp xương bằng nẹp vít[46] a: Trường hợp vỡ rạn đơn giản tách rời mảnh xương trung gian khỏi xương hàm trên và xương trán b: : Trường hợp gãy làm nhiều mảnh, ta phải bổ sung thêm 2 nẹp vít đặt 2 bên xương chính mũi để cố định phần xương bám của dây chằng khoé mắt trong c: Trường hợp vỡ vụn thành nhiều mảnh buộc phải sử dụng kỹ thuật ghép xương để tạo hình lại sống mũi và cả thành trong ổ mắt nếu phần xương này bị mất

+ Thì 7: Khoan xương và bắt nẹp vít:

Xử lý số liệu

- Các nhận xét được ghi chép chi tiết vào mẫu bệnh án, sau đó được tập họp lại Kết quả được sắp xếp theo các bảng, biểu đồ

- Biện pháp khắc phục sai số:

+ Dùng bệnh án nghiên cứu để thống nhất thu thập thông tin đối với các chỉ tiêu nghiên cứu

+ Làm sạch số liệu trước khi xử lý + Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành hai lần để đối chiếu kết quả

- Số liệu được nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 và dùng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích xử lý số liệu trong nghiên cứu

- Thống kê mô tả: Số liệu định tính được mô tả bằng tần số (ký hiệu n) và tỷ lệ phần trăm (ký hiệu %) Số liệu định lượng được mô tả bằng các tham số thống kê: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất

- Thống kê phân tích: So sánh các yếu tố liên quan đến kết quả sau phẫu thuật với biến phụ thuộc là đánh giá chung về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ lúc ra viện Sử dụng kiểm định Khi bình phương hoặc kiểm định Fisher Exact trong trường hợp vi phạm giả định của kiểm định Khi bình phương với giá trị p < 0,05 là có ý nghĩa thống kê.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Trường Đại học Y Dược Huế

- Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều tự nguyện và được đảm bảo bí mật về hình ảnh trước và sau mổ

- Người tham gia nghiên cứu có quyền rút khỏi nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác

- Phương pháp điều trị thực hiện trên bệnh nhân là những phương pháp đạt chuẩn theo quy định hiện hành.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương hàm trên

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

𝑿± SD (Nhỏ nhất – Lớn nhất)

Nhận xét:Tuổi trung bình của bệnh nhân là 31,40 ± 13,10 tuổi, nhỏ nhất

Tuổi từ 18 - 40 chiếm tỉ lệ 60%

Bảng 3.2 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong 45 bệnh nhân được nghiên cứu, có 75,6% là nam giới và

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu (nE)

Nhận xét: Tỉ lệ người làm nghề tự do 64,4%, công nhân 11,1%, học sinh

– sinh viên và nông dân 8,9%, cán bộ, viên chức 6,7%

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư

Nhận xét: Tỉ lệ người sống tại thị trấn – thị xã là 68,9%, thành thị 28,9%, nông thôn là 2,2%

3.1.1.1 Đặc điểm bệnh sử của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4 Nguyên nhân chấn thương (nE)

Nguyên nhân chấn thương Số lượng %

Phương tiện (nC) Xe máy 42 97,7

Nhận xét: Nguyên nhân nhập viện do tai nạn giao thông là 95,6% trong đó 97,7% tai nạn giao thông do xe máy, xe đạp 2,3%, tai nạn lao động 2,2%, tai nạn sinh hoạt 2,2%

Bảng 3.5 Thời gian từ khi chấn thương đến nhập viện

Thời gian chấn thương đến nhập viện Số lượng %

Nhận xét: Thời gian chấn thương cho đến khi nhập viện dưới 1 ngày là

Bảng 3.6 Diễn biến sau chấn thương

Diễn biến sau chấn thương Số lượng %

Nhận xét: diễn biến sau chấn thương bệnh nhân tỉnh táo là 95,6%, hôn mê là 4,4%

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của gãy xương hàm trên

Bảng 3.7 Các triệu chứng toàn thân (nE)

Triệu chứng toàn thân Số lượng %

Dấu hiệu kèm theo + Phối hợp Chi-Ngực- Bụng

Dấu hiệu khác (chấn thương sọ não) 1 2,2

Nhận xét: Bệnh nhân gãy xương hàm trên có các triệu chứng toàn thân phối hợp chấn thương Chi-Ngực-Bụng là 20%, có hôn mê là 6,7%, có dấu hiệu chấn thương sọ não 2,2%

Biểu đồ 3.2 Các triệu chứng cơ năng và thực thể (nE)

Nhận xét:Biểu đồ trên cho thấy các triệu chứng chiếm tỉ lệ cao là: mặt sưng nề, biến dạng: 97,8%, há miệng hạn chế: 91,1%, chảy máu mũi, nghẹt mũi: 88,9%, đau nhói khi ấn điểm gãy: 86,7%, mất liên tục xương: 75,6%, sai khớp cắn: 62,2%, vết thương phần mềm hàm mặt: 60%, không có trường hợp nào mất khứu

3.1.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.8 Hình ảnh trên phim CT-Cone beam trước phẫu thuật

Hình ảnh trên phim CT-Cone beam trước mổ

Gãy bờ dưới ổ mắt, sàn ổ mắt 30 66,7 28 62,2

Gãy ngành lên xương hàm trên 4 8,9 3 6,7

Khớp gò má - thái dương 0 0 1 2,2

Gãy dọc giữa bên xương hàm trên 2 4,4 1 2,2

Nhận xét:Bảng trên cho thấy: đường gãy bờ dưới ổ mắt, sàn ổ mắt bên phải là 66,7% và bên trái là 62,2%, ở vị trí khớp gò má hàm bên phải 15,6%, và bên trái 8%, vị trí ngành lên xương hàm trên bên phải 8,9%, và bên trái 6,7%, vị trí gãy xương chính mũi bên phải 8,9%, và bên trái không có trường hợp nào, vị trí dọc giữa bên xương hàm trên bên phải 4,4%, và bên trái 2,2%

Bảng 3.9 Phân bố theo các loại tổn thương phối hợp (nE)

Các loại tổn thương Số lượng

Gãy xương gò má cung tiếp 33 73,3

Chấn thương sọ não 5 11,1 Chấn thương khác (gãy xương các chi, chấn thương bụng, chấn thương ngực) 2 4,4

Nhận xét: Phân bố theo các loại tổn thương phối hợp: gãy xương gò má cung tiếp là 73,3%, gãy xương hàm dưới 20%, gãy xương gò má cung tiếp + gãy xương hàm dưới 15,6%, chấn thương sọ não 11,1%,gãy xương chính mũi

8,9%, chấn thương nhãn cầu 6,7%, các chấn thương khác 4,4%

Bảng 3.10 Chẩn đoán gãy xương hàm trên (nE)

Chẩn đoán gãy xương hàm trên Số lượng %

Gãy xương hàm trên một phần

Gãy ngành lên xương hàm trên 6 13,3

Gãy bờ dưới sàn ổ mắt 31 68,9

Gãy xương hàm trên toàn bộ

Gãy ngang Le fort II 2 4,4

Nhận xét:Bảng trên cho thấy, gãy xương hàm trên một phần vị trí bờ dưới sàn ổ mắt 68,9%, vị trí thành trước xoang hàm 77,8%, gãy ngành lên xương hàm trên 13,3%, gãy xương ổ răng 2,2%, không có trường hợp nào gãy mỏm khẩu cái.Gãy xương hàm trên toàn bộ: gãy dọc 15,6%, gãy le fort II 4,4%, không có trường hợp nào gãy le fort I, le fort III và gãy gãy dọc + ngang.

Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy xương hàm trên và các yếu tố liên quan

3.2.1 Kết quả trong phẫu thuật

Bảng 3.11 Thời gian tiền phẫu

Thời gian tiền phẫu Số lượng %

Nhận xét: thời gian tiền phẫu ≤ 3 ngày 4,3%, > 3-7 ngày 28,9%, > 7-15 ngày 66,7%

Bảng 3.12 Các đường rạch tiếp cận xương gãy (nE) Đường tiếp cận Số lượng %

Ngách tiền đình hàm trên 23 51,1

Nhận xét: có 53,3% đường tiếp cận bờ dưới hốc mắt, 51,1% ngách tiền đình hàm trên, 20% cung tiếp, 15,6% ngách lợi hàm dưới, 2,2% theo vết thương.Không có trường hợp nào tiếp cận đường sau hàm, dưới xương hàm dưới

Bảng 3.13 Vị trí kết hợp xương (nE)

Vị trí kết hợp xương

Ngành lên xương hàm trên 3 6,7 2 4,4

Dọc giữa, dọc bên xương hàm trên 5 11,1 4 8,9

Nhận xét: Vị trí kết hợp xương nhiều nhất là bờ dưới hốc mắt 44,4% và

Khớp gò má trán, má hàm 26,7%

Bảng 3.14 Số lượng nẹp dùng trên một bệnh nhân (nE)

Nẹp phải Nẹp trái Nẹp vị trí khác

Số lượng % Số lượng % Số lượng % Số lượng %

Nhận xét: Trên một bệnh nhân, trung bình dùng 1,58 ± 1,29 nẹp phải, 1,42 ± 1,57 nẹp tráivà nẹp ở vị trí khác tỉ lệ thấp hơn.Trung bình tổng số nẹp dùng trên bệnh nhân là 3,33 ± 1,65 nẹp

Biểu đồ 3.3.Tổng số nẹp dùng trên một bệnh nhân (nE)

Nhận xét:Tổng số nẹp trên một bệnh nhân đa số là 2 nẹp chiếm tỷ lệ 44,4%, thấp nhất là 1 nẹp chiếm tỷ lệ 2,2%

Bảng 3.15 Cố định liên hàm sau phẫu thuật

Cố định liên hàm sau phẫu thuật Số lượng %

Nhận xét: Không có trường hợp nào cố định liên hàm sau phẫu thuật

Bảng 3.16 Thời gian nằm viện và điều trị sau phẫu thuật (nE)

𝑿± SD (Nhỏ nhất – Lớn nhất)

Thời gian điều trị sau phẫu thuật

𝑿± SD (Nhỏ nhất – Lớn nhất)

Nhận xét:Trung bình thời gian nằm viện của bệnh nhân là 16,11 ± 4,00 ngày,ít nhất 9 ngày, nhiều nhất 29 ngày Trung bình thời gian điều trị sau phẫu thuật là 7,58 ± 2,90ngày, ít nhất 5 ngày, nhiều nhất 22 ngày

3.2.2.1 Đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước mổ

Bảng 3.17 Đánh giá lâm sàng trước mổ (nE) Đánh giá lâm sàng trước mổ Số lượng %

Sự cân đối khuôn mặt

Tình trạng xoang hàm, mũi Tốt 3 6,7

Nhận xét: Đánh giá triệu chứng lâm sàng trước mổ, về thẩm mỹ: sự cân đối khuôn mặt đánh giá tốt là 2,2%, khá là 82,2%, kém là 15,5%

Về chức năng: tê bì đánh giá không là 62,2%, trung bình là 35,6%, nhiều là

2,2% Thị lực tốt là 82,2%, khá là 13,3%, kém là 4,4% Há miệng tốt là 15,6%, khá là 46,7%, kém là 37,8% Khớp cắn tốt là 37,8%, khá là 15,6%, kém là 46,7% Ăn nhai tốt là 17,8%, khá là 73,3%, kém là 8,9% Tình trạng xoang mũi tốt là 6,7%, khá là 93,3%, không có trường hợp nào kém

Bảng 3.18 Đánh giá chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật (nE) Đánh giá chẩn đoán hình ảnh trước mổ Số lượng %

Di lệch giữa hai đầu gãy

Nhận xét: Bảng trên cho thấy, trước mổ di lệch giữa hai đầu gãy trung bình và sự biến dạng trung bình chiếm tỉ lệ cao đều là 93,3%

3.2.2.2 Đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh lúc ra viện

Bảng 3.19 Đánh giá kết quả lâm sàng lúc ra viện (nE) Đánh giá kết quả lâm sàng lúc ra viện Số lượng %

Sự cân đối khuôn mặt Tốt 37 82,2

Liền sẹo của vết mổ Tốt 39 86,7

Tình trạng xoang hàm, mũi Tốt 44 97,8

Nhận xét: Về thẩm mỹ: đánh giá qua sự cân đối khuôn mặt và sự liền sẹo vết mổ, sự cân đối khuôn mặt đánh giá tốt lúc ra viện là 82,2%, khá là 17,8%, không có trường hợp nào kém Sự liền sẹo vết mổ tốt là 86,7%, khá là 13,3%,không có trường hợp nào kém

Về chức năng: tê bì đánh giá không là 95,6%, trung bình là 4,4% Thị lực đánh giá là tốt 91,1%, khá là 8,9%, không có trường hợp nào kém Há miệng đánh giá tốt là 91,1%, khá là 8,9%,không có trường hợp nào kém Khớp cắn đánh giá đánh giá tốt là 91,1%, khá là 8,9%, không có trường hợp nào kém Ăn nhai đánh giá tốt là 88,9%, khá là 11,1%,không có trường hợp nào kém Tình trạng xoang mũi đánh giá tốt là 98,7%, khá là 2,2%,không có trường hợp nào kém

Bảng 3.20 Đánh giá chẩn đoán hình ảnh lúc ra viện (nE) Đánh giá chẩn đoán hình ảnh lúc ra viện Số lượng %

Di lệch giữa hai đầu gãy Không 44 97,8

Nhận xét: Đánh giá sự di lệch đầu gãy trên phim CTCB lúc ra viện tốt chiếm tỉ lệ cao là 97,8%, trung bình là 2,2% Không biến dạng xương là 97,8%, trung bình là 2,2%

3.2.2.3 Đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh sau 3 tháng

Bảng 3.21 Đánh giá kết quả lâm sàng sau 3 tháng (nE) Đánh giá kết quả lâm sàng 3 tháng Số lượng %

Sự cân đối khuôn mặt

Liền sẹo của vết mổ

Tình trạng xoang hàm, mũi Tốt 40 88,9

Nhận xét: Đánh giá về thẩm mỹ sau 3 tháng: Sự cân đối gương mặt tốt

88,9%, khá 11,1%, không có trường hợp nào kém Liền sẹo vết mổ tốt là 91,1%, khá là 8,9%,không có trường hợp nào kém Đánh giá về chức năng sau 3 tháng: không tê bì là 100% Thị lực tốt

93,3%, khá 6,7%, không có trường hợp nào kém Há miệng, khớp cắn và ăn nhai đều có đánh giá tốt là 95,6%, khá là 4,4%

Bảng 3.22 Đánh giá chẩn đoán hình ảnh sau 3 tháng (nE) Đánh giá chẩn đoán hình ảnh sau 3 tháng Số lượng %

Di lệch giữa hai đầu gãy

Hiện tượng liền xương Tốt 45 100,0

Nhận xét: đánh giá giải phẫu qua hình ảnh chân dung và CT cone beam sau 3 tháng: di lệch giữa hai đầu gãy đánh giá không là 95,6%, trung bình là 4,4%, không có trường hợp nào di lệch nhiều Sự biến dạng xương đánh giá không là 93,3%, trung bình là 6,7%, không có trường hợp nào biến dạng nhiều Hiện tượng liền xương tốt là 100%, không có trường hợp nào khá và kém

3.2.2.4 Đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh sau 6 tháng

Bảng 3.23 Đánh giá kết quả lâm sàng sau 6 tháng (nE) Đánh giá kết quả lâm sàng 6 tháng Số lượng %

Sự cân đối khuôn mặt Tốt 43 95,6

Liền sẹo của vết mổ Tốt 45 100,0

Tình trạng xoang hàm, mũi Tốt 45 100,0

Nhận xét: đánh giá về thẩm mỹ sau 6 tháng: Sự cân đối gương mặt tốt

95,6%, khá 4,4%, không có trường hợp nào kém Liền sẹo vết mổ tốt là 100%, không có trường hợp nào khá và kém Đánh giá về chức năng sau 6 tháng: tê bì đánh giá không là 100%, không có trường hợp nào trung bình và nhiều Thị lực tốt 93,3%, khá 6,7%, không có trường hợp nào kém Há miệng tốt là 97,8%, khá là 2,2%, không có trường hợp nào kém Khớp cắn tốt 95,6%, khá 4,4%,không có trường hợp nào kém Ăn nhai tốt 95,6%, khá 4,4%, không có trường họp nào kém Tình trạng xoang mũi tốt 100%, không có trường hợp nào khá và kém

Bảng 3.24 Đánh giá chẩn đoán hình ảnh sau 6 tháng (nE) Đánh giá chẩn đoán hình ảnh sau 6 tháng Số lượng %

Di lệch giữa hai đầu gãy Không 45 100,0

Hiện tượng liền xương Tốt 45 100,0

Nhận xét: đánh giá giải phẫu qua hình ảnh chân dung và CT cone beam sau 3 tháng: di lệch giữa hai đầu gãy đánh giá không là 100%, không có trường hợp nào trung bình và nhiều Sự biến dạng xương đánh giá không là 97,8%, trung bình là 2,2%, không có trường hợp nào nhiều Hiện tượng liền xương tốt là 100%, không có trường hợp nào khá và kém

Bảng 3.25 Đánh giá chung về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau phẫu thuật (nE) Đánh giá chung

Lúc ra viện 3tháng 6tháng

Số lượng % Số lượng % Số lượng %

Biểu đồ 3.4 Đánh giá chung kết quả sau phẫu thuật (nE)

- Kết quả đánh giá chung về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ khi ra viện:

Về giải phẫu tốt là 93,3%, khá là 6,7%, không có trường hợp nào kém Về chức năng tốt 86,7%, khá là 13,3%, không có trường hợp nào kém Về thẩm mỹ tốt là 88,9%, khá là 11,1%, không có trường hợp nào kém Đánh giá chung kết quả khi ra viện tỉ lệ tốt 86,7%, khá là 13,3%, không có trường hợp nào kém

- Kết quả đánh giá chung về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau phẫu thuật 3 tháng: Về giải phẫu tốt là 95,6%, khá là 4,4%, không có trường hợp nào kém

Về chức năng tốt 93,3%, khá là 6,7%, không có trường hợp nào kém Về thẩm mỹ tốt là 91,1%, khá là 8,9%, không có trường hợp nào kém Đánh giá chung kết quả sau phẫu thuật 3 tháng tỉ lệ tốt là 88,9%, khá là 11,1%, không có trường hợp nào kém

- Kết quả đánh giá chung về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau phẫu thuật

6 tháng: Về giải phẫu tốt là 100%, không có trường hợp nào khá và kém Về chức năngtốt 93,3%, khá là6,7%, không có trường hợp nào kém Về thẩm mỹ tốt là 95,6%, khá là 4,4%, không có trường hợp nào kém Đánh giá chung kết quả sau phẫu thuật 6 tháng tỉ lệ tốt là 93,3%, khá là 6,7%, không có trường hợp nào kém

Về biến chứng sau phẫu thuật:

Trong 45 bệnh nhân nghiên cứu không có trường hợp nào có biến chứng từ lúc ra viện cho đến sau 6 tháng theo dõi

3.2.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả sau phẫu thuật

Bảng 3.26 Liên quan giữa đặc điểm chung và kết quả sau phẫu thuật

1,000 Thị trấn, thị xã, nông thôn 28 87,5 4 12,5

Nhận xét: Bảng trên cho thấy, có mối liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật với nhóm tuổi, nhóm tuổi 18 – 40 kết quả tốt chiếm tỉ lệ cao , 96,3% (p< 0,05)

Bảng 3.27 Liên quan giữa đặc điểm bệnh sử và kết quả sau phẫu thuật

(nE) Đặc điểm bệnh sử

0,252 TN lao động/sinh hoạt

Thời gian chấn thương đến nhập viện

Diễn biến sau chấn thương

Nhận xét: Bảng trên cho thấy, không có mối liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật và đặc điểm bệnh sử ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.28 Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và kết quả sau phẫu thuật (nE)

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Sưng nề, biến dạng Có 38 86,4 6 13,6

Bầm tím quanh hố mắt Có 26 81,3 6 18,8

Há miệng hạn chế Có 36 87,8 5 12,2

Không 3 75,0 1 25,0 Đau nhói khi ấn điểm gãy

Tê bì, tê răng Có 14 73,7 5 26,3

Dấu hiệu di động bất thường của XHT

Tê bì vùng chi phối thần kinh dưới ổ mắt

Vết thương phần mềm hàm mặt

Phẳng bẹt gò má Có 3 75,0 1 25,0

Chảy máu mũi, ngẹt mũi Có 36 90,0 4 10,0 0,125

Mất liên tục xương Có 29 85,3 5 14,7

Nhận xét: Bảng trên cho thấy, có mối liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật với giảm thị lực, lõm mắt và song thị (p< 0,05)

Bảng 3.29 Liên quan giữa hình ảnh trên phim CT-Cone beam trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật (nE)

Hình ảnh trên phim CT-Cone beam trước mổ

Gãy bờ dưới ổ mắt, sàn ổ mắt

Gãy ngành lên xương hàm trên

Khớp gò má - thái dương

Gãy dọc giữa bên xương hàm trên

Nhận xét: Bảng trên cho thấy, có mối liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật với gãy xương chính mũi (p< 0,01)

Bảng 3.30 Liên quan giữa các loại tổn thương phối hợp và kết quả sau phẫu thuật (nE)

Các loại tổn thương phối hợp

Gãy xương gò má cung tiếp

XHD Không 33 86,8 5 13,2 Gãy xương chính mũi

Nhận xét: Bảng trên cho thấy, có mối liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật với tổn thương nhãn cầu (p< 0,01)

Bảng 3.31 Liên quan giữa chẩn đoán gãy xương hàm trên và kết quả sau phẫu thuật (nE)

Chẩn đoán gãy xương hàm trên

Gãy xương hàm trên một phần

Gãy xương hàm trên toàn bộ Có 5 71,4 2 28,6

Nhận xét: Bảng trên cho thấy, không có mối liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật và chẩn đoán gãy XHT (p>0,05)

Bảng 3.32 Liên quan giữa các đường rạch tiếp cận xương gãy và kết quả sau phẫu thuật (nE)

Các đường rạch tiếp cận xương gãy

Bờ dưới hốc mắt Có 33 84,6 6 15,4

Bờ ngoài hốc mắt Có 21 87,5 3 12,5

Ngách tiền đình hàm trên Có 18 78,3 5 21,7

Ngách lợi hàm dưới Có 5 71,4 2 28,6

Nhận xét: Bảng trên cho thấy, không có mối liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật và các đường rạch ở nhóm nghiên cứu (p> 0,05)

Bảng 3.33 Liên quan giữa vị trí kết hợp xương và kết quả sau phẫu thuật

Vị trí kết hợp xương

Ngành lên xương hàm trên

Dọc giữa dọc bên xương hàm trên

Nhận xét: Bảng trên cho thấy, không có mối liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật và vị trí kết hợp xương ở nhóm nghiên cứu (p> 0,05)

Bảng 3.34 Liên quan giữa số nẹp dùng trên bệnh nhân và kết quả sau phẫu thuật (nE)

Số nẹp dùng trên bệnh nhân

Nhận xét: Bảng trên cho thấy, số nẹp ≤ 2 nẹp cho kết quả sau phẫu thuật tốt (p< 0,05).

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương hàm trên

Qua bảng 3.1 trong nghiên cứu của chúng tôi: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 31,40 ± 13,10 tuổi, nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất 57 tuổi

Nhóm tuổi có tỉ lệ chấn thương cao nhất từ 18-40 chiếm tỉ lệ 60%, kết quả này tương đương so với nghiên cứu trong nước của Trần Văn Trường là 60,2%, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Hà Nam (2009) là 76,8[18] và của Nguyễn Hoàng Thông (2015) là 72,4[23]

Cũng như các nghiên cứu khác trên thế giới, theo Sahand Samieirad

(2015), tuổi trung bình trong nghiên cứu của tác giả này là 26,9±12,trong đó nhóm tuổi từ 20- 40 chiếm tỉ lệ 65,2% , theo Oliveira-Campos G.H và cộng sự (2015)tại Brazil có 64%[64]

Bảng 4.2.So sánh tỉ lệ nhóm tuổi > 18-40 giữa các tác giả

Tác giả Số lượng Nhóm tuổi >18-40

Nhóm tuổi >40-60, chiếm tỷ lệ 26,7% thấp hơn với nhóm tuổi >18-40 tuổi

Lứa tuổi này thường cẩn thận và kỹ lưỡng hơn trong công việc cũng như khi điều khiển các phương tiện giao thông

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi >18-40 tuổi, cùng với nhóm >40-

60 tuổi là các nhóm tuổithanh niên và trung niên, đây là lực lượng chính tham gia vào mọi hoạt động của xã hội từ lao động,sản xuất cũng như các hoạt động khác ngoài xã hội, họ tham gia giao thông thường xuyên hằng ngày với tần suất cao nhất nên xác xuất bị tai nạn ở các nhóm tuổi này thường cao hơn

Nhóm 3-7 ngày sau tai nạn là 13 trường hợp chiếm tỷ lệ 28,9% và số người BN được phẫu thuật từ >7-15 ngày sau tai nạn 30 trường hợp chiếm tỷ lệ 66,7%.Trong nghiên cứu của Pham-Dang N (2014) thời gian tiền phẫu trung bình 3,6±3 ngày, hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật sau 3 ngày chấn thương chiếm tỉ lệ 84%[68] Nghiên cứu của Ki Su Jin (2018) thời gian trung bình từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật 6,5 ngày,bệnh nhân được điều trị trong vòng 1 tuần chiếm 68,65, trong 2 tuần chiếm chiếm tỉ lệ 94,6% [50]

Hầu hết tất cả những bệnh nhânđến nhập viện từ những ngày đầu sau chấn thương, vùng mặt bệnh nhân thường sưng nề nhiều và thường có những tổn thương phối hợp liên quan các chuyên khoa khác, do đó cần theo dõi và điều trị phối hợp nên chưa được can thiệp phẫu thuật hàm mặt sớm Bên cạnh đó khi người bệnh có các tổn thương phối hợp đe doạ tính mạng như chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín: vỡ tạng…thì phải ưu tiên xử trí, điều trị các chuyên khoa liên quan cho đến khi ổn định Đối với một số bệnh nhân chấn thương vùngmặt ngoài sưng nề nhiều thì việc đánh giá mức độ biến dạng vùng mặt không chính xác, xử trí sẽ không triệt để, thao tác phẫu thuật gây chảy máu nhiều một cách không cần thiết Ngoài ra, việc can thiệp phẫu thuật vùng mặt lúc vùng mặt đang sưng nề nhiều còn có nguy cơ gây nhiễm trùng cao Sau chấn thương từ 4 ngày trở về sau là lúc mặt bớt sưng nề, tổng trạng người bệnh tạm ổn đây chính là thời điểm thích hợp để phẫu thuật

Nghiên cứu chúng tôi sử dụng các đường rạch sau:

- Đường rạch bờ dưới ổ mắt được sử dụng nhiều với 86,7% Đường rạch này cho phép tiếp cận bờ dưới và sàn ổ mắt, một phần bờ và thành ngoài hốc mắt, phần trên trong của xương gò má Dùng kéo bóc tách, bộc lộ bờ dưới ổ mắt Dùng dao rạch màng xương và bộc lộ vùng xương bị gãy vỡ, có thể thăm dò cả sàn ổ mắt

Chúng tôi cho rằng các điều cần chú ý nhất khi sử dụng đường rạch này là phải khéo léo tránh tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt và khi khâu phục hồi chú ý các lớp giải phẫu để tránh tổn thương cơ vòng mi Sẹo của đường rạch này sau khi liền lẫn vào vết nhăn dưới mi rất khó phát hiện

- Đường rạch bờ ngoài hốc mắt được sử dụng 53,3%, đường rạch này cho phép tiếp cận khớp trán-gò má và thuận lợi trong nắn chỉnh, cố định gãy bờ ngoài hốc mắt Đường rạch dọc theo phần ngoài của đường lông mày đi từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, nên kết thúc ngang tầm phía ngoài của đuôi lông mày, không vượt quá bờ ngoài của hốc mắt để tránh làm tổn thương các nhánh vận động của dây VII và cũng nên rạch dứt khoát một lần qua phần mềm đến xương vì đường rạch này rất an toàn, không đi qua vùng có mạch máu và thần kinh quan trọng Đường rạch này cũng kín đáo vì đựơc dấu trong đuôi lông mày

- Đường rạch qua ngách tiền đình hàm trên được chúng tôi sử dụng nhiều nhất với 51,1%: Đây là một đường rạch rất kín đáo về thẩm mỹ, lại bộc lộ được khá rộng, có thể tiếp cận được mặt trước XHT, khớp gò má hàm, thậm chí cả bờ dưới ổ mắt Đường rạch này thuận lợi cho việc nắn chỉnh và cố định các gãy xương: khớp gò má hàm, mấu lên xương hàm trên, thành trước xoang hàm và rất thuận lợi cho việc can thiệp vào xoang hàm Tuy nhiên, nhược điểm của đường rạch này là dụng cụ phải đưa qua đường miệng nên độ linh hoạt bị hạn chế và khâu vô trùng bị ảnh hưởng

- Đường gãy cung tiếp đã được sử dụng với 20% Chúng tôi nhận thấy rằng, đường rạch này rất thuận lợi để tiếp cận và dễ dàng nắn chỉnh và cố định ổ gãy cung tiếp Tuy nhiên đây là đường rạch không kín đáo, ít nhiều sẽ làm mất thẩm mỹ cho bệnh nhân Theo chúng tôi nên hạn chế sử dụng đường rạch này

- Đường rạch theo vết thương phần mềm được sử dụng là 4,3% Đường rạch này chúng tôi chỉ sử dụng khi có các vết thương phần mềm rộng, ở gần đường gãy đểhạn chế có thêm một được rạch cho bệnh nhân gây thêm sẹo làm ảnh hưởng thẩm mỹ cho bệnh nhân

-Đường rạch ngách lợi hàm dưới: trong trường hợp gãy xương hàm trên phối hợp gãy xương hàm dưới trong nghiên cứu chúng tôi có 7(15,6%) trường hợp

+Đường rạch ngách lợi vùng cằm : Đây là đường vào tương đối đơn giản và nhanh chóng, rất thuận lợi cho việc bộc lộ phẫu trường, can thiệp vào những đường gãy XHD vùng cằm mà không để lại sẹo ngoài da Nhược điểm của đường này là không quan sát được bản trong của XHD

+Đường rạch ngách lợi vùng cành ngang, góc hàm : Đường rạch nằm trên niêm mạc, cách ranh giới niêm mạc – nướu từ 3-5 mm vuông góc với bản ngoài xương, có thể kéo dài đến đường chéo ngoài nhưng không nên vượt quá mặt phẳng nhai hàm dưới để tránh bộc lộ khối mỡ má

4.2.2.3 Vị trí kết hợp xương

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng nẹp được sử dụng nhiều nhất là ở bờ dưới ổ mắt phải là 55,6%, bờ dưới ổ mắt bên trái là 44,4%; cung tiếp bên phải là 8,9%, bên trái là 13,3%;%; khớp gò má trán bên phải là 33,3%, bên trái là 26,7%; khớp gò má hàm bên phải là 26,7%, bên trái là 26,7%; ngành lên XHT bên phải là 6,7%, bên trái là 4,4%; dọc giữa dọc bên XHT bên phải là 11,1%, bên trái là 8,9%.Trên vị trí gãy xương chúng tôi lựa chọn một loại nẹp nhất định, việc này có thể được dự kiến từ trước cho mỗi vị trí gãy xương, có một số vị trí gãy phức tạp chúng tôi uốn nắn nẹp cho phù hợp ổ gãy, mục đích cuối cùng là đưa xương về vị trí giải phẫu một cách tối ưu nhất Nẹp vít nhỏ có nhiều ưu điểm là dễ uốn theo nhiều hình dạng, kích thước phù hợp với cấu trúc xương vùng hàm mặt, cố định chắc chắn, chính xác các đoạn xương gãy theo 3 chiều giúp cho quá trình liền xương nhanh, đảm bảo về mặt thẩm mỹ và giảm nguy cơ tai biến, nẹp tỳ áp trên diện xương rộng, cân đối và vững chắc làm giảm tối đa khả năng di lệch thứ phát sau mổ, và liền xương tốt

Tuy nhiên trong quá trình phẫu thuật có một số bệnh nhân có hai hay nhiềuđường gãy gần nhau và gãy cùng hướng có thể chúng tôi chỉ sử dụng 1 nẹp dài để cố định hai đường gãy này hay với những đường gãy phức tạp nhiều khi chúng tôi chỉ cần kết hợp xương qua 1 hoặc 2 đường gãy, những ổ gãy còn lại không cần kết hợp xương mà khối xương vốn bị gãy rời đã trở nên vững ổn

4.2.2.4 Số lượng nẹp dùng trên một bệnh nhân

Qua bảng 3.14 cho thấy, trên một bệnh nhân trung bình dùng 1,58 ± 1,29 nẹp phải, 1,42 ± 1,57 nẹp trái và 0,33 ± 0,83 nẹp ở vị trí khác Trung bình số nẹp dùng trên bệnh nhân 3,33 ± 1,65 nẹp, ít nhất 1 nẹp, nhiều nhất 7 nẹp