Nghiên cứu kết quả triệt Đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản Đồ nội mạc cơ tim ba chiều

Nghiên cứu kết quả triệt Đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản Đồ nội mạc cơ tim ba chiều Nghiên cứu kết quả triệt Đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản Đồ nội mạc cơ tim ba chiều Nghiên cứu kết quả triệt Đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản Đồ nội mạc cơ tim ba chiều Nghiên cứu kết quả triệt Đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản Đồ nội mạc cơ tim ba chiều

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Gồm 152 bệnh nhân chẩn đoán NTTT khởi từ TP được thăm dò điện sinh lý và triệt đốt RF tại bệnh viện tim Hà Nội từ 01/2019- 06/2023

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Lựa chọn vào nghiên cứu các bệnh nhân có NTTT khởi phát từ TP và có chỉ định triệt đốt theo hướng dẫn của HRS 2017

 Bệnh nhân có NTTT khởi phát từ TP [85]

- Điện tim 12 chuyển đạo có NTTT gợi ý khởi phát từ TP: dạng blốc nhánh trái (dạng QS, rS ở V1)

- Bệnh nhân được thăm dò điện sinh lý và triệt đốt RF chẩn đoán xác định vị trí khởi phát từ buồng TP

 Bệnh nhân có chỉ định triệt đốt theo chỉ dẫn của AHA/HRS 2017 [109]

- Bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên, điều trị thuốc không hiệu quả hoặc không dung nạp với thuốc

- Bệnh nhân có triệu chứng do NTTT gây ra, có nguyện vọng được triệt đốt

RF và không muốn sử dụng thuốc

- Bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất bền bỉ

 Loại trừ những bệnh nhân có một trong những tiêu chuẩn sau:

- NTTT trên nền các bệnh lý như: dị tật tim bẩm sinh, Hở van tim nhiều (≥3/4), Nhồi máu cơ tim cấp

- Bệnh nhân có những bệnh nặng kèm theo như ung thư, suy thận giai đoạn cuối

- Bệnh lý nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu đang tiến triển

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

 Mô tả cắt ngang và theo dõi dọc có so sánh phân tích

 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phương pháp thuận tiện để tuyển chọn những bệnh nhân mắc nhịp tim nhanh trên thất (NTTT) được gợi ý khởi phát từ tĩnh mạch phổi (TP) và được chỉ định thăm dò điện sinh lý Cả phương pháp lập bản đồ 2D và 3D đều được giải thích rõ ràng cho bệnh nhân, cùng với các ưu nhược điểm của từng phương pháp Sau khi cân nhắc, bệnh nhân sẽ lựa chọn phương pháp triệt đốt phù hợp Đối với những trường hợp đặc biệt như phụ nữ có thai hoặc vị trí NTTT khó tiếp cận, chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân chọn phương pháp lập bản đồ 3D để tăng độ chính xác và hiệu quả trong quá trình triệt đốt.

Trong khoảng thời gian từ 01/2019 đến 06/2023 tại Bệnh viện tim Hà Nội, chúng tôi lựa chọn được tổng cộng được 152 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu

Trong đó, 85 bệnh nhân lựa chọn phương pháp lập bản đồ 2D và 67 bệnh nhân lựa chọn phương pháp lập bản đồ 3D Các bệnh nhân này được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng để phục vụ mục tiêu nghiên cứu

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu, được khám lâm sàng, làm các thăm dò cận lâm sàng như điện tim, Holter điện tim, siêu âm tim và xét nghiệm máu theo một mẫu bệnh án thống nhất

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ lợi ích, nguy cơ và ký cam kết đồng ý làm can thiệp triệt đốt NTTT

- Tất cả bệnh nhân được thăm dò điện sinh lý và triệt đốt NTTT bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) dựa trên 2 phương pháp lập bản đồ 2D hoặc 3D tại Bệnh viện tim Hà Nội

- Sau triệt đốt tất cả bệnh nhân sẽ được theo dõi tại khoa tim mạch can thiệp

30 phút Sau đó Bệnh nhân về khoa điều trị sẽ được ghi ĐTĐ, xét nghiệm men tim sau 12 giờ và 24giờ

- Sau khi xuất viện, tất cả bệnh nhân được nhắc lịch đi khám lại, hoặc khám lại khi có triệu chứng như trước khi đốt Thời gian khám lại là trong vòng

1 tuần sau triệt đốt và trong khoảng thời gian từ 3-6 tháng sau triệt đốt

- Thu thập số liệu và xử lý kết quả nghiên cứu

2.2.3 Phương tiện và dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu

- Máy DSA của hãng GE-Model IGS 320: máy DSA 1 bình diện, máy có các chế độ chiếu tia khác nhau (3,75 hình/giây, 7,5 hình/giây, 15 hình/giây) nhằm phù hợp với từng loại can thiệp

Hình 2.1 Hệ thống máy DSA chiếu tia X của GE-Model IGS 320 Mỹ

- Máy kích tim theo chương trình- EP4:

+ Máy kích thích tim 4 kênh do hãng St.Jude Medical của Mỹ sản xuất + Máy có chế độ kích thích tim ở tần số từ 30 ck/p đến 600 ck/p

+ Kích thích tim chương trình khác nhau để các rối loạn nhịp xuất hiện

Hình 2.2 Máy kích thích 4 kênh-EP4 của hãng St.Jude Mỹ

- Máy phát năng lượng RF IBI-1500T11 Cardiac ablaion generator: máy do hãng Irvine Biomedical của Mỹ sản xuất với công suất đốt lên tới 150 Watts, máy có khả năng kiểm soát nhiệt độ và năng lượng máy có lưu thời gian mỗi lần đốt và số điểm đốt

Hình 2.3 Máy phát năng lượng sóng có tần số Radio- IBI-1500T11 Mỹ

- Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim (EP-Workmate)

+ Do hãng St.Jude Medical của Mỹ sản suất, hệ thống cho phép ghi đồng

12 chuyển đạo điện tim bề mặt và 128 chuyển đạo trong buồng tim

+ Phần mềm tích hợp cho phép đo đạc các khoảng khoảng thời gian, biên độ sóng, cài đặt tốc độ màn hình (25, 50, 100, 150, 200, 300 mm/s), kích thích tim theo chương trình

Hình 2.4 Hệ thống thăm dò điện sinh lý EP-Workmate hãng St.Jude Mỹ

- Hệ thống lập bản đồ 3 chiều Ensite velocity: của hãng St.Jude Medical Mỹ, hệ thống cho phép lập bản đồ nội mạc buồng tim 3 chiều với khả năng lấy điểm nhanh, lấy điểm tự động và hiển thị các loại bản đồ điện học khác nhau: điện thế thất sớm, bản đồ lan truyền điện thế (propagation mapping), bản đồ lan truyền điện thế đồng thời gian (Isochrone Local actiavtion Mapping), bản đồ điện thế (Voltage mapping)

Hình 2.5 Hệ thống lập bản đồ 3D Ensite Velocity hãng St.Jude Mỹ

- Các loại catheter thăm dò và chẩn đoán: có 2 loại chính, loại 4 cực đặt vào các buồng tim và 10 cực đặt vào xoang vành của hãng St.Jude Medical, Mỹ

Hình 2.6 Điện cực thăm dò superprime – hãng St.Jude Mỹ

Hình A - loại 4 cực; Hình B - loại 10 cực

- Catheter triệt đốt: có 2 loại, loại lái 1 hướng và loại lái 2 hướng của hãng St.Jude Medical hoặc hãng Bio Catheter triệt đốt có kích thước 7F, có thể điều khiển để uốn cong về 1 phía hoặc 2 phía từ tay cầm ở ngoài, góc tạo với thân catheter có thể tới 180 0 - 270 0

Hình 2.7 Các loại catheter triệt đốt: A- loại uốn cong 2 hướng của hãng St.Jude Mỹ- Safire; B: loại uốn cong một hướng của hãng Bio-Alcath Red

- Bản điện cực âm: dùng dán trên người bệnh nhân giúp tạo hình ảnh 3 chiều buồng tim

Hình 2.8 Bản điện cực âm Ensite-Precision 2.2.4 Khám lâm sàng và cận lâm sàng thu thập các biến số nghiên cứu 2.2.4.1 Khai thác các thông số trên lâm sàng

- Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp

- Hỏi bệnh để phát hiện các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, ghi nhận bệnh nhân có hay không các triệu chứng như: hồi hộp đánh trống ngực, đau ngực, bỏ nhịp, choáng, ngất của bệnh nhân

- Hỏi bệnh nhân các thuốc điều trị rối loạn nhịp đang sử dụng, số lượng

+ Đo huyết áp, tần số tim lúc nhập viện thời gian nhập viện

+ Khám phát hiện các dấu hiệu thực thể của suy tim, cũng như các bệnh lý khác kèm theo

2.2.4.2 Các thông số cận lâm sàng

 Điện tim bề mặt 12 chuyển đạo: ghi điện tim khi bệnh nhân nhập viện và phân tích hình ảnh NTTT trên điện tim, tốc độ in băng giấy 25 mm/s (0,04 giây/mm), biên độ chuẩn 1mV mm

- Phân tích NTTT trên các chuyển đạo ngoại biên:

+ D1: đo biên độ sóng âm và sóng dương , hình dạng sóng (âm, dương, 2 pha) + D2, D3, aVF: đo biên độ sóng sóng dương và âm, đánh giá dấu hiệu có khía trên sóng R, sóng S

+ VR, aVL: đo biên độ sóng âm, sóng dương

- Phân tích các chuyển đạo trước tim:

+ Tìm chuyển đạo chuyển tiếp (chuyển đạo đầu tiên từ V1-V6 mà có sóng R≥ S)

+ V1,V2, V3, V4, V5: đo biên độ sóng dương và sóng âm

- Đo thời gian phức bộ QRS: chọn phức bộ QRS phù hợp để đo, đo trên ĐTĐ bề mặt hoặc trên màn hình khi làm thăm dò ĐSL với phần mềm

 Ghi Holter ĐTĐ: trước và sau 1 tuần triệt đốt RF, tiếp theo là ghi ở thời điểm từ 3 đến 6 tháng sau triệt đốt Trên Holter điện tim phân tích các khía cạnh như sau:

- Tần số tim thấp nhất, cao nhất, trung bình

- Tổng số NTTT trong ngày, tỷ lệ % NTTT so với tổng nhịp thất

- Số lượng ổ ngoại tâm thu thất

- Phân loại: chùm đôi, chùm ba, nhịp nhanh thất, dạng R/T

Các tiêu chuẩn áp dụng cho các biến số nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn áp dụng trên điện tim bề mặt

- Sóng R là các sóng có biên độ dương trong phức bộ QRS Trong cùng một phức bộ QRS, nếu có nhiều sóng R thì sóng R thứ 2 được ký hiệu R’, sóng

- Sóng Q là các sóng có biên độ âm, xuất hiện đầu tiên trong phức bộ QRS

- Sóng S là các sóng biên độ âm, xuất hiện sau sóng R trong phức bộ QRS

- Các sóng có biên độ lớn ≥ 0,5 mV được ký hiệu bằng các chữ in hoa (Q, R, S), các sóng có biên độ < 0,5 mV được ký hiệu bằng các chữ in thường (q, r, s) + Tiêu chuẩn xác định thời gian và biên độ các sóng được minh hoạ ở (Hình 2.14) [42]:

- Thời gian sóng R: được tính từ khi bắt đầu sóng dương của phức bộ QRS đến thời điểm sóng R gặp đường đẳng điện (A)

- Biên độ sóng R: được tính từ đường đẳng điện đến đỉnh sóng R Nếu trong một phức bộ QRS có nhiều sóng R thì biên độ sóng R là tổng biên độ các sóng R (B)

- Biên độ sóng S: được tính từ đường đẳng điện đến đỉnh sóng S (C)

- Thời gian phức bộ QRS: được tính từ khi bắt đầu phức bộ QRS đến thời điểm kết thúc phức bộ QRS (D)

- Biên độ phức bộ QRS: là tổng đại số biên độ các sóng thành phần (E) Biên độ QRS có thể dương, có thể âm hoặc có thể bằng 0

Hình 2.14 Sơ đồ xác định thời gian, biên độ các sóng của phức bộ QRS

Chú thích: A - thời gian sóng R; B - biên độ sóng R; C - biên độ sóng S;

D - thời gian phức bộ QRS; E - biên bộ phức bộ QRS

* Nguồn: theo Cheng Z và cộng sự (2013) [43]

+ Tiêu chuẩn bloc nhánh trái: QRS giãn rộng (≥ 0,12sec); R giãn rộng, có khía ở chuyển đạo DI, aVL, V5, V6; ở V1, V2 có dạng rS với sóng S sâu, rộng hoặc có dạng QS; ở V3, V4 là dạng trung gian (RS)

+ Tiêu chuẩn bloc nhánh phải: QRS giãn rộng (≥ 0,11sec); dạng rsR’ với R’ giãn rộng, có khía ở V1, V3R; ở V5, V6 dạng qRS với S giãn rộng, có khía; ở V2, V3, V4 là dạng trung gian giữa hai dạng trên

+ Tiêu chuẩn xác định vị trí vùng chuyển tiếp trước tim: vùng chuyển tiếp trước tim được xác định là chuyển đạo sớm mà tại đó biên độ sóng R lớn hơn hay bằng biên độ sóng S (hay R/S ≥ 1)

+ Tiêu chuẩn có khía: khía ở sưởn lên, sườn xuống hay đỉnh sóng R, sóng

+ Chuyển đạo âm: NTTT chỉ có sóng S/s; Chuyển đạo dương: NTTT chỉ có sóng R; Chuyển đạo hai pha: có cả sóng S và sóng R

2.3.2 Đánh giá trên Holter điện tim [24]

+ NTTT dày: tỷ lệ NTTT > 15%

+ NTTT đơn thuần: chỉ có NTTT mà không có chùm NNT

2.3.3 Chuẩn đoán xác định suy tim: theo ESC 2016 [16]

+ Suy tim chức năng tâm thu thất trái giảm: EF ≤ 40%

+ Suy tim chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: EF 41%- 49%

+ Suy tim chức năng tâm thu thất trái cải thiện: EF ≤ 40% hiện theo dõi tăng lên > 40%

+ Suy tim chức năng tâm thu thất trái bảo tồn: EF ≥ 50%

2.3.4 Tiêu chuẩn áp dụng khi thăm dò điện sinh lý và triệt đốt RF

 Một số thông số thăm dò điện sinh lý:

- Điện thế thất sớm: điện thế thất ở đầu catheter triệt đốt ≥25 ms được coi là điện thế thất sớm

- Tạo nhịp thất dẫn: kích thích tâm thất tạo ra được phức bộ QRS (tạo ra khử cực tâm thất)

- Tạo nhịp thất giống: phức bộ QRS do tạo nhịp thất tạo ra giống phức bộ QRS của NTTT ≥11/12 chuyển đạo

- Giá trị điện thế các vùng khi thăm dò điện sinh lý: vùng điện thế thấp (< 0,5 mV), vùng điện thế ranh giới (0,5 mV – 1,5 mV), vùng điện thế cao (> 1,5 mV) [89]

Hình 2.15 Bản đồ điện thế trong đường ra thất phải: màu xám-vùng điện thế thấp (điện thế < 0,5 mV); màu khảm - vùng điện ranh giới (điện thế 0.5- 1.5 mV); màu tím – điện thế cao (điện thế >1.5 mV) (BN Trần Thị D)

- Xác định vị trí giải phẫu của ĐRTP (Hình 2.16): Dựa vào vị trí trên hình chụp trên XQ

+ Phân biệt các vị trí khởi phát khác nhau của NTTT/NNT ở khu vực ĐRTP, dựa vào cách phân loại của Kamakura S., Shima T [77]

Hình 2.16 Các vị trí giải phẫu ĐRTP theo Shima T [57], [77]

Vùng điện thế ranh giới 0,5 mV-1.5 mV Vùng điện thế thấp: 1 cm (Hình 2.19)

Hình 2.19 Vị trí catheteter trong ĐRTP (mũi tên vàng): A-catheter ở vị trí cao sát van ĐMP; B-Catheter ở vị trí thấp ĐRTP trên góc chụp chếch trước phải 30 0 [13]

- Dựa trên hình 3D: tương tự như phương pháp 2D, sau khi lập hình ảnh buồng tim 3D, chúng tôi nhìn hình giải phẫu ở các góc chếch trước phải 30 0 (RAO) và chếch trước trái (LAO) 40 0 -60 0 để xác định các vị trí tương ứng, kết hợp với vị trí trên hình ảnh chụp XQ

- Xác định vị trí của NTTT khởi phát ngoài ĐRTP: dựa trên hình ảnh lập bản đồ 3D ở các góc chếch trước phải 30 0 và chếch trước trái 45 0 xác định vị trí khởi phát của NTTT ở 1 trong 12 vị trí khác nhau theo Hugo Van Herendael [85]

Tiêu chuẩn xác định vị trí trên vòng van 3 lá theo Hiroshi Tada [83]

Hình 2.20 Phân chia vòng VBL theo Hiroshi Tada [83]

 Một số thông số thời gian trong quá trình triệt đốt ngoại tâm thu thất

- Thời gian thủ thuật: từ khi bệnh nhân vào phòng cho tới lúc ra khỏi phòng can thiệp

- Thời gian chiếu tia: Tổng thời gian chiếu tia X ghi trên máy chụp mạch

- Thời gian chuẩn bị: tính từ lúc bệnh nhân vào phòng đến khi chọc xong đường vào, đặt xong các catheter thăm dò vào tim

- Thời gian triệt đốt: tổng thời gian phát sóng RF

- Thời gian triệt đốt củng cố: khoảng thời gian đốt tính từ sau khi đốt hết NTTT cho đến khi kết thúc đốt

- Tổng số lần triệt đốt: hệ thống sẽ lưu trữ trên máy, cả lần triệt đốt thành công, không thành công, số lần đốt củng cố

- Tổng số lần triệt đốt củng cố: số lần đốt sau khi đốt hết NTTT

2.3.5 Tiêu chuẩn thành công, thất bại, tái phát

+ Ngay sau triệt đốt NTTT không còn trên màn hình, kích thích thất không gây được NTTT Kích thích thất có thể 1 xung (S1) với chu kỳ từ 400 ms giảm dần tới 260 ms, kích thích 2 xung sớm dần (S1,S2): xung S1 cố định (500 ms), xung S2 giảm dần từ 450 ms tới 180 ms

+ Trong vòng 1 tuần sau triệt đốt: ghi điện tim và Holter điện tim 24 giờ không còn dạng NTTT như trước khi triệt đốt, nếu còn NTTT trên Holter thì là dạng khác hoặc số lượng rất ít 1%) trong vòng 24 giờ đến 1 tuần (tái phát sớm) hoặc sau khi ra viện 3–6 tháng (tái phát muộn) [11].

2.3.6 Chẩn đoán các biến chứng

 Biến chứng liên quan đến chọc mạch [25]:

Xử lý số liệu

- Thu thập số liệu bằng theo bệnh án nghiên cứu đã soạn sẵn

- Nhập liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22

- Biến định lượng: phân bố chuẩn sẽ trình bày giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (±SD), không phân bố chuẩn sẽ trình bày giá trị trung vị

- Biến định tính: sẽ trình bày tần số và tỷ lệ (%)

- Số liệu được trình bày dưới dạng bảng biểu

- So sánh các tỷ lệ và kiểm định mối liên quan giữa các biến số định tính bằng phép kiểm định chi bình phương hoặc Fisher test (n< 5) Kết quả khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Thuốc chẹn Beta 17 94,4 7 63,6 24 82,8 >0,05

Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc 19,1%, chủ yếu là chẹn beta giao cảm

Tỷ lệ dùng chẹn Beta giao cảm nhóm 2D cao hơn nhóm 3D (p0,05).

Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm tim trước triệt đốt

Không có sự khác biệt về các thông số siêu âm tim có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với p>0,05

Chỉ có 4 bệnh nhân (2,6%) có phân suất tống máu thất trái (EF) ≤ 50%

Tỉ lệ hở van 2 lá vừa là 5,3%, hở van 3 lá vừa là 10,5% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với p>0,05.

Đặc điểm điện tim và đặc điểm điện sinh lý

3.2.1 Đặc điểm điện tim bề mặt và Holter điện tim

3.2.1.1 So sánh đặc điểm điện tim giữa nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP

Bảng 3.9 Đặc điểm điện tim NTTT trên các chuyển đạo lưỡng cực chi của nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP

Ngoài ĐRTP (n=7) Độ rộng QRS (ms) 136,7 ± 14,5 122 ± 15,5

Nhận xét: NTTT ở ĐRTP và ngoài ĐRTP có những điểm khác nhau như sau:

- NTTT ở ĐRTP có phức bộ QRS rộng hơn

- NTTT ở ĐRTP D1 có 3 dạng: âm, dương hoặc hai pha; nhóm ngoài ĐRTP 100% D1 dương

- Chuyển đạo D2, D3, aVF của NTTT ở nhóm ĐRTP chỉ có đồng hướng dương (R), trong khi nhóm ngoài ĐRTP có thể: đồng hướng dương, đồng hướng âm hoặc ngược chiều

Bảng 3.10 Đặc điểm điện tim NTTT trên các chuyển đạo đơn cực chi của nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP

Ngoài ĐRTP (n=7) aVR âm (mV) 0,83 ± 0,25 0,8 ± 0,25 aVR dương (n,%) 0 (0) 0 (0) aVL âm (mV) 0,86 ± 0,37 0,1 aVL dương (mV) 0 0,71 ± 0,67 aVF dương (mV) 1,49 ± 0,57 0,59 ± 0,29 aVF âm (n, %) 0 (0) 3 (42,9)

+ NTTT ở ĐRTP: QRS của aVL luôn âm, aVF luôn dương và biên độ cao hơn nhóm NTTT ở ngoài ĐRTP

+ NTTT ở ngoài ĐRTP: QRS của aVL dương ở 100% bệnh nhân, QRS của NTTT ở chuyển đạo aVF có thể gặp cả sóng âm và sóng dương

Bảng 3.11 Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT ở nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP

Nhận xét: Nhóm ĐRTP hầu hết chuyển tiếp ở V4, trong khi nhóm ngoài ĐRTP hầu hết chuyển tiếp sớm hơn ở V2, V3

3.2.1.2 Đặc điểm điện tim của NTTT ở các vị trí khác nhau trong ĐRTP

Bảng 3.12 So sánh một số đặc điểm điện tim tại chuyển đạo ngoại vi của

NTTT khởi phát ở thành vách và thành bên của ĐRTP

Tổng (n5) p Độ rộng QRS (ms) 133,7 ± 13,4 144,3 ±14,6 136,7 ± 14,5 0,05 D1 âm (mV) 0,35 ± 0,2 0,26 ± 0,1 0,34 ± 0,19 >0,05 D1 2 pha (n, %) 13 (12,4) 3 (7,5) 16 (11,0) >0,05 D1 âm (n, %) 59 (56,2) 11 (27,5) 70 (48,3) 0,05 aVL (mV) 0,92 ± 0,36 0,7±0,37 0,85 ± 0,38 0,05 Chuyển tiếp V4 62 59,0 26 65 88 60,7 >0,05 Chuyển tiếp V5 24 22,9 6 15 30 20,7 >0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt về phân bố vị trí các chuyển đạo chuyển tiếp trước tim của NTTT thành bên so với NTTT thành vách

Bảng 3.14 So sánh một số đặc điểm điện tim trên chuyển đạo ngoại vi của NTTT khởi phát ở thành trước và thành sau của ĐRTP

Tổng (n5) p Độ rộng QRS (ms) 136,2 ± 14,9 137,5 ± 13,8 136,7 ± 14,5 >0,05 D1 dương (mV) 0,28 ± 0,21 0,35 ± 0,19 0,32 ± 0,2 >0,05 D1 âm (mV) 0,35 ± 0,18 0,24 ± 0,16 0,34 ± 0,19 >0,05 D1 hai pha (n, %) 12 (12,8) 4 (7,8) 16 (11,0) >0,05 D1 âm (n, %) 65 (69,1) 5 (9,8) 70 (48,3) 0,05 aVL (mV) 0,98 ± 0,34 0,63 ± 0,33 0,85 ± 0,38 0,05 D1 hai pha (n, %) 7 (14,6) 9 (9,3) 16 (11,0) >0,05 D1 âm (n, %) 21 (43,7) 49 (50,5) 70 (48,3) >0,05 D1 dương (n, %) 20 (41,7) 39 (40,2) 59 (40,7) >0,05 D2, D3, aVF có móc 20 (41.7) 38 (39,2) 58 (40) >0,05 aVR (mV) 0,77±0,25 0,84±0,26 0,82 ± 0,26 >0,05 aVL (mV) 0,92±0,42 0,82±0,36 0,85 ± 0,38 >0,05 Nhận xét: Không có sự khác nhau về đặc điểm điện tim trên các chuyển đạo ngoại biên của NTTT ở vùng cao so với NTTT vùng thấp

Bảng 3.17 Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT vùng cao so với NTTT vùng thấp của ĐRTP

Tổng (n5) p Chuyển tiếp V3 7 14,6 20 20,6 27 18,6 >0,05 Chuyển tiếp V4 28 58,3 60 61,9 88 60,7 >0,05 Chuyển tiếp V5 13 27,1 17 17,5 30 20,7 >0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ vị trí các chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT ở vùng cao so với NTTT vùng thấp

3.2.1.3 Đặc điểm điện tim ở nhóm NTTT ngoài ĐRTP

Bảng 3.18 Đặc điểm hình thái điện tim của NTTT khởi phát ngoài ĐRTP

VBL Vách Bên Vách Vách Vách Vách Vách

D3 rs rS QS rS R rs R aVR s S S S S S S aVL r r r R rs r r aVF r r Rs rs r r r

V2 s rS Rs R rS Rs rS

V3 rs rs Rs R rS rs rs

Không có Không Không Không Không không

Nhận xét: 7 bệnh nhân trong nghiên cứu ngoài ĐRTP có đặc điểm sau

- Các NTTT thành vách đều chuyển tiếp ở V2, V3 Chuyển tiếp tại V5 là một bệnh nhân có NTTT khởi phát thành bên vòng VBL

- Tất cả các NTTT đều có D1 dương (R, r) và không có thành phần sóng âm (s, S, rs)

- Chuyển đạo D2, D3, aVF đồng hướng âm ở NTTT thành bên, các vị trí khác của NTTT ở D2, D3 có thể cùng hướng dương hoặc ngược chiều nhau

- Chuyển đạo aVR của NTTT âm trong tất cả 7 bệnh nhân, chuyển đạo aVL của NTTT dương trong cả 7 bệnh nhân

- Phức bộ QRS của NTTT thành bên rộng hơn so với các vị trí còn lại

Bảng 3.19 Đặc điểm điện tim của NTTT ở vị trí khác nhau ngoài ĐRTP

Thông số Vị trí gần His

D3 âm (mV) 0,55 ± 0,44 2,2 aVF dương (mV) 0,65 ± 0,25 0,2 aVF âm (mV) 0,4 ± 0,28 1,5 aVR âm (mV) 0,87 ± 0,19 0,4 aVL âm (mV) 0.1 aVL dương (mV) 0,5 ± 0,38 2,0

Nhận xét: NTTT thành bên có QRS rộng hơn, aVL dương cao hơn, V3 âm sâu hơn

3.2.1.4 Đặc điểm Holter điện tim

Bảng 3.20 Đặc điểm Holter điện tim 24 giờ của hai nhóm NTTT

Số lượng NTTT chùm đôi 1347,8 ± 3116,7 749 ± 592,5

Nhận xét: Số lượng NTTT ở 2 nhóm trên Holter ĐTĐ khá tương đồng về: số lượng, tỷ lệ %, chùm đôi Riêng nhóm ngoài ĐRTP độ lệch chuẩn lớn hơn trung bình vì có 1 bệnh nhân vào viện với số cơn NNT trên holter ĐTĐ 24 giờ là 39604 cơn

3.2.2 Đặc điểm điện sinh lý

Bảng 3.21 Vị trí khởi phát NTTT từ ĐRTP

Nhận xét: Vị trí khởi phát NTTT trong ĐRTP thường gặp ở thành vách (72,4%), thành trước (63,5%) và vùng thấp (66,9%) Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu với p>0,05

Bảng 3.22 Vị trí khởi phát NTTT ngoài ĐRTP

Vị trí Vùng vòng VBL Vùng đáy Vùng mỏm n % n % n %

Nhận xét: Không có bệnh nhân nào có NTTT vùng mỏm và đáy thất phải, cả

Có tổng cộng 7 bệnh nhân có khối u bàng quang vùng thành bụng (VBL) Trong số đó, có 6 bệnh nhân (chiếm 85,7%) có khối u nằm ở vùng vách bàng quang, còn 1 bệnh nhân (chiếm 14,3%) có khối u nằm ở thành bên vòng VBL.

Bảng 3.23 Giá trị điện thế thất sớm và tỷ lệ tạo nhịp thất dẫn của NTTT khởi phát từ ĐRTP và ngoài ĐRTP

Ngoài ĐRTP (n=7) Điện thế thất sớm (ms) 31,4 ± 5,3 29,6 ± 4,2

Giá trị điện thế thất sớm trung bình của nhóm ĐRTP là 31,4 ± 5,3 ms lớn hơn nhóm ngoài ĐRTP là 29,6 ± 4,2 ms

Tỷ lệ tạo nhịp thất dẫn đạt tỷ lệ 100% ở nhóm ngoài ĐRTP và 97,2% nhóm ĐRTP

Tỷ lệ tạo được nhịp thất giống 12/12 chiếm tỷ lệ cao hơn so với tạo nhịp thất giống 11/12 ở cả 2 nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP

Bảng 3.24 Phân bố giá trị điện thế thất tại vị trí khởi phát NTTT ở nhóm lập bản đồ 3D

Ngoài ĐRTP (n=7) n % n % Điện thế thấp (1) 13 21,7 >0,05 1 14,3 Điện thế ranh giới (2) 24 40 >0,05 1 14,3 Điện thế cao (3) 23 38,3 >0,05 5 71,4

Nhận xét: Phân bố NTTT nhóm ĐRTP theo giá trị điện thế: tỷ lệ cao nhất là NTTT khởi phát vùng điện thế ranh giới, tiếp theo vùng điện thế cao và cuối cùng là vùng điện thế thấp, tuy nhiên sự khác biệt không đáng kể (p>0,05) Ở nhóm ngoài ĐRTP thì NTTT khởi phát ở vị trí điện thế thất cao chiếm tỷ lệ cao (71,4%), còn lại là 14,3% cho mỗi vùng còn lại

Bảng 3.25 Giá trị điện thế thất trung bình đo tại vị trí khởi phát NTTT ở nhóm lập bản đồ 3D

Vùng điện thế thấp (mV) 0,33 ± 0,13 0,36

Vùng điện thế ranh giới (mV) 1,38 ± 2,91 0.9 Điện thế cao (mV) 3,56 ± 1,53 3,64 ± 1,5

Giá trị trung bình (mV) 1,99 ± 2,4 2,78 ± 1,94 Nhận xét: Giá trị điện thế thất trung bình khá tương đồng giữa các vùng khác nhau ở 2 nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP

Bảng 3.26 Giá trị điện thế thất sớm và tỷ lệ tạo nhịp thất dẫn theo vùng điện thế ở nhóm lập bản đồ 3D

Thông số Điện thế thấp (n) (1) Điện thế ranh giới (n%) (2) Điện thế cao (n() (3) p n % n % n % Điện thế thất sớm (ms) 31,58 ± 5,4 33 ± 6,0 30,92 ± 4,79 p 1-2 >0,05 p 2-3 >0,05 p 1-3 >0,05

Nhận xét: Giá trị trung bình của điện thế thất sớm cao nhất ở vùng ranh giới, tiếp theo là vùng điện thế thấp và cuối vùng là vùng điện thế cao Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Tỷ lệ tạo nhịp thất dẫn ở cả 3 vùng đạt 100%

Tỷ lệ tạo nhịp thất giống 12/12 cao nhất ở vùng điện thế thấp (100%), sau đó đến vùng ranh giới (92%) và cuối cùng là ở vùng điện thế cao (89,3%) Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3.27 Khoảng cách từ vị trí khởi phát của NTTT ở trước vách vòng

VBL tới His của nhóm ngoài ĐRTP Bệnh nhân/ thông số

Khoảng cách tới His (cm)

Thành công sớm Biến chứng

Bệnh nhân số 1 1,5 có Không

Bệnh nhân số 2 1,3 có Không

Bệnh nhân số 3 1,0 có Không

Bệnh nhân số 4 1,25 có Không

Bệnh nhân số 5 1,0 có Không

Bệnh nhân số 6 0,8 có Blốc nhánh phải

Nhận xét: Khoảng cách gần His nhất là 0,8 cm, bệnh nhân xa nhất là 1,5 cm

Có 1 bệnh nhân biến chứng blốc nhánh phải cũng là bệnh nhân có NTTT khởi phát gần His nhất (0,8 cm)

3.3 Kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất bằng sóng RF

3.3.1 Hiệu quả triệt đốt ngoại tâm thu thất

3.3.1.1 Tỷ lệ thành công, thất bại, tái phát

Bảng 3.28 Tỷ lệ thành công, thất bại và tái phát

Thông số ĐRTP (n5) Ngoài ĐRTP

Thành công sớm (n,%) 81 (95,3) 56 (93,3) 6 (85,7) p1,2>0,05 p2,3>0,05 * Thành công muộn (n,%) 75 (88,2) 55 (91,7) 5 (71,4) p1,2>0,05 p2,3>0,05 * Thất bại (n,%) 4 (4,7) 4 (6,7) 1 (14,3) p1,2>0,05 p2,3>0,05 * Tái phát sớm (n,%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Nhận xét: Trong nhóm NTTT ở ĐRTP: tỷ lệ thành công sớm ở phương pháp lập bản đồ 2D cao hơn phương pháp lập bản đồ 3D, trong khi tỷ lệ thành công muộn của phương pháp lập bản đồ 3D cao hơn so với nhóm 2D Với nhóm NTTT khởi phát ngoài ĐRTP thì tỷ lệ thành công thấp hơn so với nhóm NTTT khởi phát từ ĐRTP lập bản đồ 3D Tuy nhiên các sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3.29 Một số đặc điểm của bệnh nhân mang thai được triệt đốt NTTT

Số thứ tự bệnh nhân Tuổi Tuần thai

Thời gian thủ thuật (phút)

Nhận xét: Các bệnh nhân mang thai đều được triệt đốt dựa trên phương pháp lập bản đồ 3D, thời gian thủ thuật từ 20 đến 70 phút, thời gian chiếu tia thấp nhất là

2 giây và lâu nhất là 80 giây Cả 4 bệnh nhân đều triệt đốt thành công và không tái phát sau 6 tháng

Bảng 3.30 Một số đặc điểm của bệnh nhân triệt đốt bằng phương pháp

2D tái phát chuyển sang sử dụng phương pháp 3D

Giá trị điện thế thất sớm (2D)

Giá trị điện thế thất sớm (3D)

Bệnh nhân số 1 Sau bên 33 ms 35 ms Thành công Bệnh nhân số 2 Trước vách 40ms 51 ms Thành công

Bện nhân số 3 Sau bên 33 ms 31 ms Thành công

Bệnh nhân số 4 Sau bên 31 ms 31 ms Thành công

Vị trí khởi phát của nang tuyến tuyến tụy (NTTT) trong bốn bệnh nhân tái phát với phương pháp lập bản đồ 2D được ghi nhận như sau: 75% (3/4 bệnh nhân) có NTTT bắt nguồn từ thành sau bên và 25% (1/4 bệnh nhân) có NTTT xuất phát từ thành trước vách.

Sử dụng kỹ thuật lập bản đồ 3D trên hai bệnh nhân, nghiên cứu đã phát hiện ra rằng giá trị điện thế thất sớm cao hơn đáng kể so với khi sử dụng phương pháp lập bản đồ 2D Ở một bệnh nhân khác, giá trị điện thế thất sớm vẫn không thay đổi so với lần lập bản đồ trước đó.

1 bệnh nhân có giá trị điện thế thất sớm thấp hơn so với lần đầu

3.3.1.2 Một số biến chứng của bệnh nhân sau triệt đốt

Bảng 3.31 Tỷ lệ biến chứng sau triệt đốt

Nhận xét: Có 5 bệnh nhân có biến chứng sau triệt đốt chiếm tỷ lệ 3,3%, trong đó 4 bệnh nhân liên quan chọc mạch máu: 3 bệnh nhân máu tụ, 1 bệnh nhân giả phình Không có bệnh nhân nào bị các biến chứng nặng như tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp thất hay blốc nhĩ thất, chỉ có 1 bệnh nhân blốc nhánh phải khi đốt ở vị trí gần His vòng VBL

3.3.2 Một số khoảng giá trị thời gian liên quan triệt đốt

Bảng 3.32 So sánh một số khoảng giá trị thời gian trong quá trình triệt đốt giữa nhóm 2D và 3D

(phút) 7,4 ± 2,5 8,9 ± 2,4 8,1 ± 2,6 0,05

Số lần đốt củng cố 4,8 ± 3,4 2,9 ± 1,6 3,9 ± 2,9 0,05

Nhận xét: thời gian chiếu tia nhóm ngoài ĐRTP dài hơn đáng kể so với nhóm ĐRTP với p0,05)

3.3.3 Hiệu quả trên lâm sàng và cận lâm sàng sau triệt đốt RF

3.3.3.1 Sự thay đổi triệu chứng trên lâm sàng

Bảng 3.34 Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu tại thời điểm sau triệt đốt 3-6 tháng so với trước triệt đốt

Nhận xét: Sau triệt đốt hầu hết các triệu chứng giảm đáng kể (p0,05

Siêu âm là phương pháp thăm dò hình ảnh để đánh giá các bất thường về cấu trúc tim Các rối loạn nhịp thất có thể khởi phát trên những bệnh nhân suy tim do mọi nguyên nhân hoặc trên các bệnh nhân không có bất kỳ bất thường nào về cấu trúc tim [40], [55], [60], [64], , [66], [103] Trong NC của chúng tôi, tất cả các đối tượng đều được siêu âm tim để đánh giá bất thường về cấu trúc cơ tim, các van tim, và chức năng tâm thu thất trái Kết quả siêu âm tim cho thấy: Đường kính thất trái tâm trương trung bình là 47,2 ± 4,9 mm, đường kính thất trái tâm thu trung bình là 29,7 ± 4,9 mm, EF trung bình 66,1 ± 8,1 Trong mẫu của chúng tôi có 4 ca có EF≤50% chiếm 2,6% Nghiên cứu của Vũ Mạnh Tân 2016 có cùng số lượng 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3.4% [14], các tác giả nước ngoài khi nghiên cứu về cải thiện chức năng thất trái sau triệt đốt mẫu NC thường có tỷ lệ EF ≤ 50% cao hơn nghiên cứu của tôi do mục đích theo dõi cải thiện EF sau đốt: Bogun và cộng sự 22/60 (37%) [37], Marc W Deyell 114 (42%) [49], Yarlagadda, R K là 8/27 (30%) [92], Miki [93] là 87/264 (33%) Tỉ lệ hở van 2 lá vừa là 5,3%, hở van 3 lá vừa là 10,5% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với p>0,05.

Đặc điểm điện tâm đồ và đặc điểm điện sinh lý của bệnh nhân

4.2.1.1 So sánh một số đặc điểm điện tim giữa nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP Độ rộng QRS: chính là thời gian khử cực của tâm thất, bình thường nếu xung động khử cực thất đi từ nhĩ xuống thì sẽ khử cực vách liên thất từ trái sang phải và lan đồng thời cả 2 thất qua nhánh trái và phải, do vậy thời gian khử cực của thất ở người bình thường rất ngắn, thời gian này khoảng 0,05-0,1 giây [12] Nhưng nếu xung điện khử cực thất từ trong buồng thất, thì lúc này 2 tâm thất sẽ khử cực tuần tự từ thất có ổ khởi phát của NTT rồi qua vách liên thất sang thất còn lại, do vậy làm thời gian khử cực tâm thất kéo dài, thường ≥ 0,12 giây [5], [19] Ngoài ra, phức bộ QRS của NTTT càng giãn rộng nếu ổ khởi phát ở thành bên hoặc xa hệ dẫn truyền, nếu ở gần His hay ở thành vách QRS sẽ hẹp hơn, trên tim lành QRS thường hẹp hơn bệnh tim cấu trúc…[1] Dưới đây là thời gian phức bộ QRS của NTTT ở các vị trí khác nhau và các tác giả khác nhau

Bảng 4.1 So sánh độ rộng QRS của NTTT với một số tác giả

Tác giả Vị trí khởi phát

Crawford T (n = 8) [100] Cơ nhú TP 163 ± 21 ms

Van Herendael H (n = 278) [85] Ngoài ĐRTP 149 ± 23 ms Tada Hiroshi (n = 38) [83] Vòng van 3 lá

143 ± 16 ms Lian - Pin W (n = 29) [64] Vách TP 132 ± 10 ms Trương Quang Khanh (n = 107) [15] Đường ra thất 145,7 ± 37,7 ms

Vũ Mạnh Tân (n2) [14] ĐRTP 141,5 ± 19,7 ms

Bảng trên cho thấy với NTTT ở cơ nhú, ngoài ĐRTP và thành bên thường có QRS rộng hơn so nhóm NTTT khởi phát vùng vách và ở ĐRTP

Với nhóm NTTT khởi phát từ ĐRTP, phức bộ QRS của chúng tôi tương đương các tác giả nghiên cứu cùng vị trí như Vũ Mạnh Tân, Trương

Quang Khanh, Crawford T, nhưng rộng hơn của tác giả Lian-Pin nghiên cứu riêng vùng vách ĐRTP Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) [23]

Thời gian QRS khác nhau tùy vị trí khởi phát ngoài ĐRTP ở vùng vách hoặc vùng thành bên Trong nghiên cứu của chúng tôi với 7 bệnh nhân ngoài ĐRTP khởi phát từ vòng VBL, chỉ 1 bệnh nhân thành bên có QRS rộng 156 ms, còn lại QRS hẹp hơn so với nghiên cứu của Hugo Van (149 ± 23 ms) do tỷ lệ khởi phát ở thành bên vòng VBL của tác giả này cao hơn Trong khi đó, nghiên cứu của Tada và cộng sự trên 38 bệnh nhân khởi phát từ vòng VBL cho thấy 74% xảy ra ở thành vách, chỉ 26% ở thành bên.

Với chuyển đạo D1, điện thế có thể thay đổi theo cả hai pha âm và dương ở phức bộ QRS khởi phát từ nút nhĩ nhĩ thất Tuy nhiên, ở ngoài nút nhĩ thất, điện thế chỉ có dạng sóng dương, với biên độ sóng R lớn hơn so với sóng R của phức bộ QRS xuất phát từ nút nhĩ nhĩ thất.

R trong nhóm ĐRTP: 0,96 ± 0,28 ms so với 0,32 ± 0,2 ms Tác giả Tada Hiroshi nghiên cứu 38 bệnh nhân NTTT khởi phát vòng VBL thì 100% đều có dạng D1 dương tương tự như của chúng tôi (R, r) tương tự như của chúng tôi [83]

Nhóm chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF) đều dương (+) khi NTTT khởi phát ĐRTP, ngược hướng âm/dương khi NTTT ngoài ĐRTP NTTT vòng VBL có 3 dạng R, Rs, QS, biên độ sóng R luôn thấp hơn sóng R của NTTT ĐRTP Tỷ lệ D2, D3, aVF có móc ở nhóm NTTT ĐRTP của chúng tôi là 40,7%, cao hơn so với tỷ lệ 32,7% của tác giả Mạnh Tân.

Với chuyển đạo aVR/aVL: cả 2 nhóm NTTT ĐRTP và ngoài ĐRTP chuyển đạo aVR 100% đều có dạng âm (QS, qs) Ngược lại, ở nhóm aVL thì điện tim của NTTT khác nhau đáng kể giữa 2 vị trị này: 100% aVL âm (QS, qs) ở nhóm NTTT ĐRTP, trong khi 100% aVL dương với NTTT khởi phát từ vòng VBL Điều này tương tự như của tác giả Hiroshima Tada đã nghiên cứu [83]

+ Nhóm NTTT khởi phát từ ĐRTP tỷ lệ gặp chuyển tiếp ở V4 cao nhất (60,7%), tiếp đến V5 (20,7%), thấp nhất ở V3 18,6% Trong NC của Cheng Z và cộng sự [43], tất cả các NTTT/NNT khởi phát ở ĐRTP có vị trí vùng chuyển tiếp trước tim ở chuyển đạo V3, 89% NTTT/NNT khởi phát ở TP, ngoài khu vực đường ra trong NC của Van Herendael có vùng chuyển tiếp

≥V4 [85] Ito S và cộng sự đã xây dựng đặc điểm vị trí vùng chuyển tiếp trước tim ≥ V4 là tiêu chí đầu tiên để xác định NNT khởi phát ở ĐRTP [82]

NC trong nước của Trương Quang Khanh cũng cho kết quả tương tự khi kết luận đặc điểm vị trí vùng chuyển tiếp trước tim của NNT ở V4, V5, V6 cho phép tiên đoán vị trí khởi phát ở ĐRTP với độ nhạy 52,4% và độ đặc đặc hiệu 100% [15]

+ Trong khi, nhóm Ngoài ĐRTP chuyển tiếp chủ yếu ở V2 và V3 tổng tỷ lệ là 85,7% Trong nhóm ngoài ĐRTP của chúng tôi có tới 6 bệnh nhân NTTT khởi phát vùng vách vòng VBL, và tỷ lệ chuyển tiếp ở V2 V3 ở vùng này thường cao cao hơn so với thành bên Tác giải Tada Hiroshi nghiên cứu

28 bệnh nhân vùng vách vòng VBL thì tỷ lệ chuyển tiếp ≤ V3 là 50%, trong khi thành bên không có bệnh nhân nào chuyển tiếp ở V3 hay V2 [83] Tác giả Hugo Van Herendael cũng cho thấy tất cả các bệnh nhân có chuyển tiếp ở V2, V3 đều ở khởi phát vùng vách của VBL [85]

4.2.1.2 Đặc điểm điện tim ở các vị trí khác nhau trong ĐRTP: mỗi vùng khác nhau ĐRTP NTTT sẽ có đặc điểm ĐTĐ ở 12 chuyển đạo khác nhau, điều này đã có nhiều tác giả nghiên cứu [88], [14], [77], [111]

- NTTT ở Thành vách và thành bên của ĐRTP: Thành vách sang trái và thành bên sang phải hơn, khử cực thành vách sẽ lan đồng thời ra 2 thất nhanh hơn, nên về lý thuyết về điện tim thì QRS sẽ hẹp hơn thành bên, D1, aVL âm hơn vì hướng khử cực từ trái qua phải

+ Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian QRS NTTT ở thành bên là 144,3 ± 14,6 ms cao hơn ở thành vách là 133,7±13,4 ms Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p