bài giảng viêm gan virus b mạn

Faculty of Traditional MedicineKhi nào cần điều trị?thường kéo dài và HBV DNA cao, có thể điều trị nếu >30tuổi bất chấp độ nặng của sang thương gan trên mô bệnh ngoài gan → điều trị kể c

Trang 1

Faculty of Traditional Medicine

UMP

University of Medicine and Pharmacy

VIÊM GAN VIRUS B MẠN

THS.BS Võ Thanh Phong

Trang 3

UMP

1 Đại cương

Trang 4

Định nghĩa

Viêm gan (hepatitis) là tình trạng viêm (thâm nhiễm các tế bào

có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra

Viêm gan cấp: Viêm gan diễn tiến < 6 tháng, có thể tự giới hạn

hoặc chuyển sang viêm mạn, đôi khi gây suy gan cấp (acute liver failure)

Viêm gan mạn: Viêm gan kéo dài > 6 tháng, có thể tiến triển âm

thầm dẫn đến xơ gan và ung thƣ gan hoặc đôi khi xuất hiện những đợt viêm gan bùng phát.

Trang 5

Cấu tạo HBV

5

Source: Bennett, John E., Dolin, Raphael, and Blaser, Martin J (2020), Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed, Elsevier.

Trang 6

Cấu tạo HBV

Trang 7

Dịch tễ học

7

Source: Bennett, John E., Dolin, Raphael, and Blaser, Martin J (2020), Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed, Elsevier.

Trang 8

Một số thuật ngữ

Viêm gan B mạn (chronic hepatitis B)

Mang HBsAg không hoạt động (inactive HBsAg carrier)

Trang 9

Một số thuật ngữ

9

VG B đã hồi phục (resolved hepatitis B)

VG B tái hoạt động (reactive of hepatitis B)

• Tiền sử VGB cấp/mạn hay anti HBc

(+) ± anti HBs

• HBsAg (-)

• ALT bình thường

• VGB đã hồi phục (HBsAg âm)

• Mang HBsAg không hoạt động

→ HBV hoạt động trở lại

Đợt kịch phát cấp

(acute exacerbation or hepatitis flare ) ALT > 5 x ULN hay > x 2 giá trị cơ bản của BN

Trang 10

2 Cơ chế bệnh sinh

Trang 11

Quá trình sao chép

11

Source: Feldman, Mark, et al (2021), Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 11th ed, Elsevier.

Trang 13

Faculty of Traditional Medicine 13

Source: (*)Lok AS, Zoulim F, Dusheiko G, Ghany MG Hepatitis B cure: from discovery to

regulatory approval J Hepatol 2017;67:847–61 (†)EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection J Hepatol 2017;67:370-98.

Trang 14

Đáp ứng miễn dịch với HBV

Trang 15

Đáp ứng miễn dịch với HBV

15

Source: Podolsky, Daniel K., et al (2016), Yamada’s Textbook of Gastroenterology, 6th ed, Wiley Blackwell

Trang 16

Đột biến Precore

HBeAg (-) HBV-DNA (+)

Trang 17

UMP

3 Chẩn đoán

Trang 18

Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng gợi ý đến viêm gan chỉ gặp ở thể điển

Có thể phát hiện do tăng men gan (transaminases)

Trang 19

Lâm sàng

Viêm gan cấp:

chịu, mệt mỏi, đau cơ và khớp, sốt, chán ăn, buồn nôn, nôn,

sườn phải.

lách to

kéo dài trong vài tuần

nhƣ bệnh não gan, phù chân, rối loạn đông máu

19

Trang 20

Lâm sàng

Viêm gan mạn:

hoặc không triệu chứng

khỏe

mất bù: vàng da, sụt cân, bầm máu và chảy máu, phù chân,

Trang 21

Diễn tiến

21

1 EASL CPG J Hepatol 2012;57:167–85 2 Nguyen VT, et al J Viral Hepat 2009;16:453–463

3 Kew MC World J Hepatology 2012;4:99–104 4 Tinkle CL, et al Biologics: Targets and Therapy 2012;6:207–219 5 Liang R et al Hematol Oncol 1990;8:261–270

VGSV B mạn: Diễn tiến khó tiên đoán, nguy cơ biến chứng tăng theo thời gian

Trang 22

Chẩn đoán tổn thương gan

• Chỉ điểm tổn thương gan

Trang 23

Biện luận kết quả test HBV

23

HBsAg Anti-HBc Anti-HBs IgM

anti-HBc

Kết luận

>10 mIU/mL

Miễn dịch do tiêm vaccin

Âm Dương Dương Miễn dịch do đã nhiễm

Dương Dương Âm Dương Nhiễm cấp

2 Test không đủ nhạy do anti-HBs quá thấp

3 Anti-HBc dương giả

4 Nhiễm mạn với HBSAg dưới ngưỡng phát hiện

Source: Malakouti, Mazyar, et al (2017), "Elevated liver enzymes in asymptomatic patients–what should I do?", Journal of clinical and translational hepatology 5(4), p 394

Trang 25

Trang 26

XN lần đầu cho người nhiễm HBV

Xem xét sinh thiết gan nếu cần

Trang 27

Ý nghĩa các XN

ALT

BN có ALT bình thường vẫn có xơ hóa gan đáng kể

Nguy cơ biến chứng vẫn xảy ra khi ALT bình thường

Anti-HBc IgM

Xác định VGSV B cấp

Thỉnh thoảng có thể gặp trong đợt bùng phát của VGSV B mạn

→ nhiều nguy cơ chuyển sang XG hoặc HCC

27

Trang 28

Hiện diện trong VGSV B cấp (gđ phục hồi)

Có thể do dòng HBV đột biến precure, hoặc core promoter,

thường kèm HBV DNA cao

Chuyển đổi huyết thanh HBeAg do điều trị

Trang 29

Ý nghĩa các XN

APRI được xây dựng bởi Wai CT và cs (2003) tại Hoa Kỳ

ULN AST = 40 IU/mL

2 cut-off để chẩn đoán XG: thấp=1, cao=2

VD: AST 68 IU/ml, tiểu cầu 90.000/µl

APRI= [68/40x100]/90= 1,89

29

Trang 30

Đánh giá xơ hóa gan (fibroscan)

Trang 31

Đánh giá xơ hóa gan (fibroscan)

31

Xơ hóa đáng kể (Significant fibrosis)

≥ F2

Xơ hóa nặng (Advanced fibrosis)

≥ F3

Xơ gan (Cirrhosis)

F4

Trang 32

4 Điều trị

Trang 33

Tại sao cần điều trị?

33

Viêm gan B mạn HBeAg (+)

Viêm gan B mạn HBeAg (-)

Trang 34

Mục tiêu điều trị

cuộc sống bằng cách ngăn ngừa tiến triển bệnh và phát triển HCC

Trang 35

Trang 36

Khi nào điều trị?

ULN: 30 IU/L (nam); 19 IU/L (nữ)

Trang 37

Khi nào cần điều trị?

thường kéo dài và HBV DNA cao, có thể điều trị nếu >30 tuổi bất chấp độ nặng của sang thương gan trên mô bệnh

học

ngoài gan → điều trị kể cả khi chưa đủ tiêu chuẩn

20.000 IU/ml (bất kể HBeAg)

37

Trang 38

Biểu hiện ngoài gan của HBV mạn

-Viêm mạch tăng bạch cầu trung tính

-Lymphoma non-Hogkin

-Lichen phẳng -Hội chứng Guillain-Barre -Ban xuất huyết dạng thấp

-Viêm màng bồ đào -Pemphigus

Trang 39

BN xơ gan còn bù hay mất bù cần điều trị bất kỳ ngưỡng

phát hiện HBV DNA nào và bất chấp ngưỡng ALT

EASL 2017, WHO 2015

39

Trang 40

bất kể ALT, HBeAg hay ngưỡng HBV DNA

• > 30 tuổi : ALT bất thường kéo dài, HBV DNA > 20.000 IU/ml (bất kể HBeAg) hay ALT bình thường kéo dài, HBV DNA cao

Trang 41

Các thuốc điều trị HBV

41

Trang 42

Cơ chế tác động của thuốc

Trang 43

Cơ chế tác động của thuốc

43

Trang 44

100 mg/ngày

10 mg/ngày 0.5 mg/ngày

(1 mg/ngày nếu kháng LAM)

600 mg/ngày

TDF: 300 mg/ngày TAF: 25 mg/ngày

Dung nạp Kém: triệu

chứng giả cúm

Tốt Tốt: theo

dõi chức năng thận

Trang 45

Các thuốc điều trị

45

Tỷ lệ kháng thuốc theo thời gian điều trị

Trang 46

Lựa chọn thuốc đầu tay

Trang 47

47

Ưu tiên chọn ETV hoặc TAF* hơn TDF khi

Tuổi > 60

Bệnh lý xương

1 Dùng steroid dài hạn hoặc các thuốc tác động xấu lên mật độ xương

2 Tiền sử gãy xương bệnh lý

3 Loãng xương

Giảm chức năng thận**

1 eGFR <60 ml/phút/1.73m2 da

2 Tiểu Albumin >30 mg hoặc Protein niệu dipstick mức độ trung bình

3 Giảm phosphate máu (<2.5 mg/dL)

*TAF được ưu tiên hơn ETV trên bệnh nhân đã từng dùng NA trước đó

**ETV cần chỉnh liều khi eGFR<50; Không cần chỉnh liều TAF ở người trưởng thành hoặc >12 tuổi và

>35 kg cân nặng khi CrCl ≥15 ml/phút hoặc CrCl < 15 ml/phút và đã lọc máu

Trang 48

Ức chế virus 32 (<4 log IU/mL) 67 (<60 IU/mL) 66 (<60 IU/mL) 64 (<29 IU/mL)

Trang 49

49

Ức chế virus 43 (<3 log IU/mL) 90 (<60 IU/mL) 71 (<60 IU/mL) 94 (<29 IU/mL) Bình thường

Trang 50

Theo dõi

Bệnh nhân chưa điều trị

APRI, FibroScan)

Trang 51

Theo dõi

Bệnh nhân đang điều trị

trị TDF hay ADV

đó mỗi 3 -6 tháng

51

Trang 52

Khi nào ngưng thuốc?

HBsAg (-), HBV DNA (-)

HBeAg (+): BN không xơ gan, sau chuyển đổi huyết thanh

Trang 53

Khi nào ngưng thuốc?

HBeAg (-)

dưới ngưỡng phát hiện 3 lần cách nhau 6 tháng

cơ tái hoạt, mất bù, HCC, chi phí…)

53

Trang 54

Kháng thuốc

Nếu xét nghiệm được HBV DNA:

• Thất bại điều trị nguyên phát khi thuốc làm giảm HBV DNA

<1xlog10 IU/mL trong 3 tháng

• Thất bại điều trị thứ phát khi HBV DNA tăng trở lại ≥1xlog10

có đáp ứng

Nếu xét nghiệm được HBV DNA:

gan tiến triển

Trang 55

Chuyển sang LAM/TDF

Thêm ADV

Chuyển sang Peg-IFN

ETV, entecavir; TDF, tenofovir disoproxil fumarate; TAF, tenofovir alafenamide; LAM, lamivudine; ADV, adefovir; LdT, telbivudine.

Trang 56

Kháng thuốc

EASL 2017

Nếu đã kháng LAM: chuyển sang TDF hoặc TAF Nếu HBV DNA ổn định: thêm ETV*** hoặc chuyển sang ETV Kháng TDF hoặc TAF** Nếu chưa dùng LAM: chuyển sang ETV

Nếu đã kháng LAM: thêm ETV*

ETV, entecavir; TDF, tenofovir disoproxil fumarate; TAF, tenofovir alafenamide; LAM, lamivudine; ADV, adefovir; TBV, telbivudine.

*Độ an toàn khi dùng kết hợp dài hạn chưa rõ

*Chưa thấy trên lâm sàng; làm genotype và phenotype xác định kháng chéo

Trang 57

UMP

VIÊM GAN MẠN YHCT

THS.BS Võ Thanh Phong

Trang 58

1 Triển vọng YHCT trong VG mạn

Mục lục

Trang 59

UMP

1 Triển vọng YHCT

Trang 60

Hạn chế YHHĐ

Điều trị

VGSV B

mạn

Không tác động vào cccDNA Tồn tại nguy cơ HCC

Sử dụng thuốc kéo dài,

có độc tính Biến chứng điều trị

Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh thấp, tái phát cao Hiệu quả điều trị kém Các khuyến cáo còn bỏ

sót nguy cơ XG, HCC vẫn còn

Trang 61

Hạn chế của YHHĐ

61

Tỷ lệ tích lũy chuyển đối HBeAg

Yao, Guang Bi, et al (2009), Journal of digestive diseases 10(2), pp 131-137.

Zhang, Yao, et al (2016), Clinical Microbiology and Infection 22(3), pp 287-e1.

Marcellin, Patrick, et al (2013), The Lancet 381(9865), pp 468-475.

Trang 62

Hạn chế của YHHĐ

Nghiên cứu Cỡ mẫu Tái phát virus Tái phát lâm sàng

He, Dengming, et al (2013) 145 95 (65,5%) 93 (64,1%)

Jeng, Wen-Juei, et al (2016) 95 55(57,9%) 43 (45,3%)

Kim, Hee Yeon, et al (2013) 45 33 (73,3%) 24 (53,3%)

Chu, C‐M and Liaw, Y‐F (2007) 169 108 (64,3%) 87 (51,6%)

Jiang, Jian-ning, et al (2015) 39 25 (64,1%) 19 (48,7%)

Lee, I Cheng, et al (2015) 64 50 (77,7%) 26 (41,9%)

Arase, Yasuji, et al (2006) 184 168 (91,4%) 42 (22,8%)

Jung, Kyu Sik, et al (2016) 68 37 (54,4%) 19 (28,9%)

Tái phát cả lâm sàng và virus cao → Cần tăng thời gian ĐT củng cố

Trang 63

→ tăng hiệu quả, giảm TDP

He, Jinsong, et al (2013), Evidence-based complementary and alternative medicine :

eCAM 2013, pp 961926-961926

Chen, Wan-Ling, et al (2019), Complementary therapies in medicine 42, pp 248-254

Trang 64

Điều tra hồi cứu

Trang 65

65

Tsai, Fuu-Jen, et al (2019), Phytomedicine 57, pp 30-38.

98,788 bệnh nhân VGSV C mạn, chọn ra 829 bệnh nhân sử dụng thuốc YHCT

và 829 bệnh nhân không sử dụng thuốc YHCT

Tử vong giữa nhóm có sử dụng thuốc YHCT thấp hơn nhóm không dùng

Trang 66

Tỷ lệ xơ gan (A) và ung thư gan (C) ở nhóm có sử dụng thuốc YHCT thấp hơn

98,788 bệnh nhân VGSV C mạn, chọn ra 829 bệnh nhân sử dụng thuốc YHCT

và 829 bệnh nhân không sử dụng thuốc YHCT

Trang 67

UMP

2 Cơ chế bệnh sinh

Trang 68

Bệnh sinh

HOÀNG ĐẢN

Cảm thụ tà khí dịch

độc Tà độc uất át

Nhiệt độc tích thịnh

Nhiệt độc nội hãm Cảm thụ thấp nhiệt

Ẩm thực bất tiết

Thấp nhiệt uẩn trở trung tiêu Tỳ vị thấp nhiệt

Trang 69

Thấp nhiệt cửu lưu

Tỳ vị nội thương

Thấp nhiệt đình trệ, nhiệt tà thương âm Âm hư thấp trở

Trang 70

Diễn tiến bệnh

Hoàng đản

Âm hoàng

Dương hoàng

Cấp hoàng

Thấp hóa nhiệt

Tỳ vị hư nhược, thuốc hàn lương

Dịch độc nặng

Trang 71

UMP

3 Điều trị

Trang 72

Dương hoàng:

Tỳ vị thấp nhiệt

Tỳ Vị thấp nhiệt

(thấp nhiệt tà, ăn uống, rượu)

Tiêu chảy Buồn nôn,

nôn

Miệng đắng, hoàng đản, ngứa da

Lưỡi hồng, rêu vàng nhớp, mạch nhu sác

Tứ chi nặng nề

Tỳ chủ

tứ chi, thấp lưu trú chi thể

Thấp nhiệt hun đốt can đởm →

sơ tiết đởm trấp rối loạn

Thấp nhiệt nội uẩn

Sốt cơn,Tiểu

ít, vàng sẫm, miệng khát, uống ko nhiều

Thấp cách trở, nhiệt uất trưng bên trong → thân nhiệt lúc cao lúc thấp, ra

mồ hôi

Đau bụng, đầy trướng,

ăn kém

Thấp nhiệt uẩn kết trung tiêu, tỳ vị vận hóa thăng giáng thất

Trang 73

Trị pháp: Trừ thấp hóa trọc, tiết nhiệt trừ hoàng.

Phương dược: Nhân trần ngũ linh tán gia vị/Cam lộ tiêu độc đan

Dương hoàng:

Tỳ vị thấp nhiệt

73

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Hoàng đản", Trung y nội khoa học,

Nhân Dân Vệ Sinh Xuất Bản Xã, tr 466-480

Nhân trần ngũ linh tán gia vị

Cam lộ tiêu độc đan

Trang 74

Ăn kém, bụng đầy, buồn nôn phân nát

Lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt, mạch nhu sác

Tứ chi nặng nề

→ sơ tiết đởm trấp rối loạn

Thấp tính trọng

Thấp nhiệt cản trở vận hóa trung tiêu

Thấp nhiệt nội uẩn

Phiền táo

Can đởm hỏa nhiệt thương nhiễu

Miệng khát, tiểu ít, táo kết

Nhiệt thiêu đốt tân dịch

Trang 75

Trị pháp: Tiết nhiệt hóa thấp, lợi đởm thoái hoàng.

Phương dược: Đại sài hồ thang.

Dương hoàng:

Can đởm thấp nhiệt

75

Tán bột, mỗi lần 9 g sắc uống

Trang 76

Lưỡi đạm, rêu hoạt, mạch trầm trì tế

Đau mạn sườn

Hàn làm

thương

dương

Hàn thấp nội trở, can khí không

sơ tiết đởm trấp

Hàn thấp cản trở huyết vận hành

Hàn thấp

Mệt mỏi, nặng nề

Hàn thương dương khí

Đầy bụng, chán ăn, đại tiện nát

Hàn thấp cản trở vận hóa tỳ dương

Trang 77

Pháp trị: Ôn trung hóa thấp kiện tỳ hòa vị.

Phương dược: Nhân trần truật phụ thang

Âm hoàng:

Hàn thấp khốn tỳ

77

Sắc uống, ngày 1 thang

Trang 78

Huyễn vựng, hoa mắt

Lưỡi đỏ nứt, mạch tế

Rêu trắng bẩn, mạch như

Thấp trở

trệ trung

tiêu

Thấp nhiệt thiêu đốt lâu ngày

Thấp trệ Thấp

nhiệt, nhiệt độc thiêu đốt can âm

Âm hư

Đau lưng, mỏi gối, ù tai

Can âm → thận âm hư

Ngũ tâm phiền nhiệt, tiện táo, họng khô, đạo hãn, triều nhiệt

Âm hư nội nhiệt

Trang 79

Trị pháp: Tư dưỡng can thận, hoạt huyết hóa thấp.

Phương dược: Lục vị địa hoàng hoàn hoặc Nhất quán tiễn hợp Cách hạ trục ứ thang.

Âm hoàng:

Âm hư thấp trở

79

Cách hạ trục ứ thang

Ngũ linh chi 6 Đương quy 9 Xuyên khung 6

Nhất quán tiễn

Kỷ tử 12 Đương quy 12 Xuyên luyện tử 3

Lục vị địa hoàng hoàn

Trang 80

Âm hoàng:

Can tỳ huyết ứ

Can tỳ huyết ứ

(bệnh lâu ngày, khí trệ huyết ứ)

Tích khối Tuần hoàn

bàng hệ

Chi lạnh, chườm nóng

đỡ đau

Lưỡi tím, có

ứ huyết, mạch sáp

Xuất huyết

bì phu

Huyết ứ + huyết nhiệt → bức huyết

Hàn tà Huyết ứ nội

trở

Gầy, triều nhiệt, cốt chưng, da khô, it rêu, mạch tế

Âm hư, tân dịch thiếu

Tích khối đau

Can lạc bất thông

Trang 81

Trị pháp: hoạt huyết hoá ứ, sơ can giải uất

Phương dược: Miết giáp tiễn hoàn

Âm hoàng:

Can tỳ huyết ứ

81

Tán bộ làm hoàn

Trang 82

4 Bằng chứng lâm sàng

Trang 83

Hư thực liên quan tiên lượng VGSV B

L-threonine, pyroglutamic acid, L-arabitol, anhydrosorbitol, glyceric acid, L-pipecolic acid, glutaric acid, alpha-tocopherol 

1,5-Glycine, ribose, maltose, galactopyranoside, glucose 

d-hsa-miR-377-3p, -410-3p và -27a-3p  hsa-miR149-5p và 940 

Số lượng pDCs 

Lang, Q B., et al (2012); Xiao Yu Chen et al (2012); Teng Lichun, et al (2015); Weixia Chen,

et al (2017); Hong Kang, et al (2015; Hui Zhang, et al (2013); Qing-Ya Li, et al (2012); Zhizhong Guo, et al (2012); Yamin Liu, et al (2017); Yi-Yu Lu, et al (2014); Chao-qun Zhao, et

al (2018); Sun, Shujun, et al (2013)

Định dạng
Số trang	93
Dung lượng	3,34 MB