Hướng dẫn viết Đề án cải tiến chất lượng bệnh viện

Hướng dẫn thành viên của Hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện xây dựng đề án cải tiến chất lượng chi tiết.

Tất cả các Khoa, Phòng trong Bệnh viện có trách nhiệm thực hiện biểu mẫu này.

IV Giải thích từ ngữ và từ viết tắt

1 Giải thích từ ngữ

Các thuật ngữ trong tài liệu này được hiểu như sau:

- Nguyên nhân gốc rễ (Root cause): Là nguyên nhân có tác động/ảnh hưởng lớn đếnvấn đề sức khoẻ Khi giải quyết được nguyên nhân gốc rễ, vấn đề sẽ được cải thiện

và không tái diễn

- Sơ đồ khung xương cá (Fishbone diagram): Là một bức tranh mô tả mối quan hệlogic giữa một vấn đề và các nguyên nhân gây ra vấn đề đó

- Động não (Brainstorming): Là phương pháp giúp nhóm đưa ra các ý tưởng

- Biểu quyết nhiều lần (Multivoting): Là nhiều lần biểu quyết để giảm bớt cáckhoản/mục (khi quá lớn) xuống (thường còn 3 - 5 khoản/mục)

- Sơ đồ diễn tiến (Flowchart): Sơ đồ minh họa các bước của một quy trình từ bướcđầu tiên cho đến bước kết thúc

- Mục tiêu: Là đích/những điều cụ thể mà ta mong muốn hoặc phấn đấu để đạt đượctrong một thời gian nhất định

2 Từ viết tắt

CBNV: Cán bộ nhân viên

CTCL: Cải tiến chất lượng

V Nội dung

V.1 Cấu trúc của một đề án cải tiến chất lượng

Đề án CTCL bao gồm các phần chính như sau:

9) Bước 6 - Chuẩn hóa

10) Bước 7 – Kế hoạch tương lai

11) Tài liệu tham khảo

12) Phụ lục (nếu có)

V.2 Hướng dẫn chi tiết từng phần của đề án cải tiến chất lượng

V.2.1 Phần hành chính

V.2.1.1.Trang bìa

- Tên cơ quan chủ quản: Bệnh viện

- Tên Đơn vị: Khoa/Phòng

- Logo Bệnh viện

- Dưới Logo, ghi “Đề án cải tiến chất lượng bệnh viện” (Phụ lục I)

- Tên đề án CTCL: Phải ngắn gọn, cụ thể, nêu lên được cải tiến cái gì, ở đâu, khi nào?Thường không quá 30 từ

- Hà Nội, (năm)

- Giấy thường có khung

V.2.1.2.Mục lục

V.2.1.3.Danh mục các từ viết tắt

- Liệt kê danh mục các từ, ký hiệu viết tắt dùng trong đề án CTCL.

- Danh mục cần được sắp xếp theo vần ABC

 Phương pháp động não được sử dụng ở các bước cần đưa ra ý tưởng

 Các nguyên tắc trong động não:

 Nói rõ yêu cầu/tiêu chuẩn và mục đích

 Mỗi lần, mỗi người chỉ được đưa ra một ý kiến

 Nếu đến lượt mà không có ý kiến thì chuyển sang người khác

 Trong quá trình đưa ra ý kiến, không chỉ trích hoặc nhận xét bất kỳ ý kiến nào

Ví dụ một số vấn đề có thể lựa chọn vào đề án CTCL:

• Là vấn đề mang tính quy trình tại đơn vị

• Quy trình cần được cải thiện

• Nhóm có khả năng để cải thiện hoặc thay đổi quy trình đó.

- Biểu quyết nhiều lần (Multivoting):

 Lần 1: Tất cả các thành viên biểu quyết hết các mục trong danh mục đã nêu

 Lần 2: Số lần biểu quyết của mỗi người bằng nửa số khoản/mục còn lại

 Lưu ý: Không bao giờ dùng biểu quyết nhiều lần để giảm xuống còn 01 chủ đề.

Nhu cầu cần cải thiện

 Thang điểm: 1 – Rất ít; 2 – Ít; 3 – Trung bình; 4 – Cao; 5 – Rất cao

 Khách hàng: bên trong và bên ngoài

 Tác động tới khách hàng: Điểm cao hơn nếu tác động trực tiếp đến sự hài lòng củakhách hàng bên ngoài

 Nhu cầu cần giải quyết: Điểm cao hơn nếu chênh lệch giữa hiện tại và mong

đợi/tiêu chuẩn lớn

 Tích số: Là tích số của hai cột tác động lên khách hàng và nhu cầu cần giải quyết.Căn cứ vào tích số để lựa chọn vấn đề ưu tiên lựa chọn can thiệp là: …

- Sơ đồ diễn tiến (Flowchart)

 Sơ đồ diễn tiến giúp:

 Dễ dàng nhìn thấy quá trình của các hoạt động được diễn ra như thế nào

 Sử dụng để diễn giải quá trình với người khác

 Giúp xác định những điểm thu thập số liệu (nếu cần)

 Giúp xác định những điểm yếu kém

 Xác định được bước cần thay đổi

 Cách vẽ sơ đồ diễn tiến

 Thống nhất mức độ chi tiết của sơ đồ

 Xác định điểm bắt đầu và kết thúc

 Sử dụng hình chuẩn cho các bước:

o Khởi đầu: hình bầu dục

 Bước 4 - Giúp tìm giải pháp thích hợp

 Bước 6 - Chuẩn hóa xây dựng một quy trình chuẩn mới để mọi người tuân theo,hoặc chia sẻ để các nơi khác ứng dụng

 Ví dụ một biểu đồ diễn tiến:

c) Điểm cần lưu ý

- Nhóm làm việc: Người hiểu biết về lĩnh vực lựa chọn, tính cam kết cao.

- Vấn đề lựa chọn: Quy trình, quan trọng và có thể can thiệp được trong một khoảng

 Phân tách nhỏ chủ đề

 Lựa chọn vấn đề dựa trên chủ đề được đưa ra

 Nêu vấn đề rõ ràng

 Định ra mục tiêu dựa trên số liệu cụ thể đảm bảo 5 tiêu chuẩn

- Phương pháp và nguồn thu thập thông tin, số liệu

 Nguồn sẵn có: Tài liệu, ghi chép, sổ sách, báo cáo, tin tức trên các phương tiệnthông tin đại chúng

 Từ các cuộc họp, trao đổi

 Thực hiện điều tra nhỏ:

 Nghiên cứu định lượng: bảng hỏi tự điền, phỏng vấn, khám lâm sàng, kết quảxét nghiệm, bảng kiểm …

 Nghiên cứu định tính: quan sát, phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm, nghiên cứutrường hợp …

- Biểu diễn thông tin, dữ liệu: Rất quan trọng, giúp người xem hiểu được thông tin.

Ví dụ: Tỷ lệ cặp vợ chồng chấp nhận biện pháp tránh thai, 2015 - 2017

Ghi chú: Điều tra biến động dân cư & KHHGĐ 1/4/2016 của Tổng cục Thống kê

Ví dụ Biểu đồ hình bánh: Phân loại điểm kiến thức về nuôi con bằng sữa mẹ của sản phụ tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện năm 2022.

Đạt;

69.7%

Chưa đạt;

30.3%

Ví dụ Biểu đồ đường (Line): Xu hướng mắc bệnh

Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2018 – Bộ Y tế.

Ví dụ Biểu đồ hình cột: Kết quả kiểm tra HSBA BHYT giữa các khoa lâm sàng tháng 4/2023

Khoa Nội Khoa Ngoại Khoa Sản Khoa VLTL - PHCN Khoa Nhi 88%

Tỷ lệ đạt TB Phần II Chất lượng chẩn đoán

Tỷ lệ đạt TB Phần III Chất lượng điều trị

Tỷ lệ đạt TB Phần IV Chất lượng chăm sóc, điều dưỡng

Tỷ lệ đạt chung

Nguồn: Báo cáo Kết quả kiểm tra HSBA BHYT giữa các khoa lâm sàng

Tỷ lệ nhân viên vệ sinh tuân thủ đúng quy trình làm sạch nhà vệ sinh tại … năm 2024

- Biểu đồ Pareto: Sử dụng biểu đồ Pareto giúp

 Giúp tìm ra, sắp xếp yếu tố có ý nghĩa lớn có tính quyết định

 Dễ hiểu và dễ diễn đạt

 Dựa trên quy tắc: 80% vấn đề gây ra do 20% nguyên nhân

 Có thể so sánh tình hình trước và sau khi thực hiện các giải pháp

 Khi nào? (When?)

 Bao nhiêu? (How much?)

Ví dụ: 40% người bệnh phàn nàn thời gian chờ khám bệnh lâu (hơn 30 phút) tại Bệnh viện X, tháng 4/2024.

- Xây dựng mục tiêu:

 Là cơ sở để xây dựng kế hoạch và để kết quả có để đo lường được

 Nêu mục tiêu

 Nội dung (What?)

 Đối tượng tác động (Who?)

 Hiện trạng và đích muốn đạt (How much?)

 Thời gian (When?)

 Địa điểm tác động (Where?)

Ví dụ: Tăng tỷ lệ người bệnh nội trú hài lòng với thái độ của nhân viên y tế từ 60% (tháng 5/2024) lên 90% (tháng 12/2024) tại Bệnh viện X

 Tiêu chuẩn của mục tiêu:

Specific Đặc thù (vấn đề gì, đối tượng nào, ở đâu)

Measurable Đo lường được (bao nhiêu?)

Appropriate Thích hợp (khả thi)

- Điểm cần lưu ý:

 Xác định và thu thập số liệu phù hợp để đánh giá tình hình hiện tại

 Minh hoạ tình hình hiện tại bằng các dạng đồ thị, biểu đồ

 Nêu vấn đề rõ ràng

 Xây dựng mục tiêu: Nêu rõ mục tiêu dựa vào các chỉ số thực hiện và có thể đạt

được trong một khoảng thời gian nhất định

V.2.2.3.Phân tích vấn đề

- Cần phải cân nhắc đầu tư vào đâu, đầu tư vào khâu nào thì có hiệu quả nhất.

- Phải biết nguồn gốc của vấn đề là ở đâu: Con người, phương pháp, môi trường, thiết

bị hay yếu tố khác để tìm ra giải pháp phù hợp, hiệu quả

- Các kỹ thuật để phân tích vấn đề:

 Kỹ thuật nhưng tại sao (But why technique).

 Cây vấn đề (Problem Tree)

 Sơ đồ khung xương cá (Fishbone diagram)

Các phương pháp đều giống nhau về nguyên tắc cơ bản, chỉ khác nhau về hìnhthức tiếp cận và đều đi đến kết quả là tìm được nguyên nhân gốc rễ của vấn đề

a) Kỹ thuật “Nhưng – Tại sao”

b) Sơ đồ khung xương cá (Fishbone/cause and effect/Ishikawa Diagram)

- Là một bức tranh mô tả mối quan hệ logic giữa một vấn đề và các nguyên nhân gây ra

vấn đề đó

- Vẽ sơ đồ khung xương cá bao gồm đủ các yếu tố tác động đến vấn đề.

- Bắt đầu bằng một hoạt động nào đó chưa làm được hoặc chưa đạt yêu cầu.

- Đặt câu hỏi “tại sao” cho đến khi tìm được nguyên nhân gốc rễ.

Hiện trạng Việc thanh toán viện phí bị chậm trễ

- Khẳng định nguyên nhân gốc rễ là có thực dựa vào bằng chứng (số liệu, phỏng vấn

…)

- Xây dựng sơ đồ khung xương cá không phải là việc chỉ làm một lần mà có thể cập

nhật khi có thêm số liệu, thông tin

- Trường hợp sơ đồ xương cá quá phức tạp thì tách ra sơ đồ xương cá mới.

- Các bước thực hiện vẽ sơ đồ khung xương cá

1) Vẽ mô hình khung xương cá: từ trái sang phải

2) Viết tên vấn đề vào đầu cá: viết rõ số liệu cụ thể

3) Xác định các xương chính: các yếu tố chủ yếu liên quan đến vấn đề

 Phân loại chung theo các nhóm yếu tố

 Động não để xác định những nhóm nguyên nhân chính Lưu ý: Nguyên nhânchính xếp gần đầu cá

4) Phân tích và tìm nguyên nhân gốc rễ bằng cách đặt câu hỏi tại sao

PHƯƠNG TIỆN, THIẾT BỊ (NVYT, người bệnh)CON NGƯỜI

Vấn đề ưu tiên

MÔI TRƯỜNG PHƯƠNG PHÁP

5) Xác định và khoanh mây vào các nguyên nhân: thực sự gây ra vấn đề và có thểtác động được.

6) Xác minh các nguyên nhân gốc rễ bằng số liệu sẵn có, điều tra, phỏng vấn hoặc

thảo luận nhóm

V.2.2.4.Lựa chọn giải pháp và viết kế hoạch hành động

- Mục đích: Lựa chọn giải pháp và lập kế hoạch thực hiện các giải pháp để giải quyết

nguyên nhân gốc rễ của vấn đề

- Công cụ/kỹ thuật:

 Bảng lựa chọn giải pháp

 Bảng khó khăn và thuận lợi

 Bảng kế hoạch hành động

- Tiêu chuẩn của giải pháp:

 Hướng tới mục tiêu đề ra

 Giải quyết/giảm bớt nguyên nhân gốc rễ của vấn đề

 Rõ ràng, cụ thể

 Hiệu quả

 Khả thi

 Phù hợp, chấp nhận được

- Bảng lựa chọn giải pháp (Countermeasures)

- Các bước lựa chọn giải pháp:

 Tìm giải pháp:

 Trả lời câu hỏi: “Chúng ta phải làm gì?”

 Nguyên tắc: Nguyên nhân gốc rễ nào - Giải pháp đó

Ví dụ:

Kỹ năng chuyên môn của nhân viên y tế kém Đào tạo kỹ năng chuyên mônCộng đồng thiếu kiến thức phòng bệnh Cung cấp kiến thức

 Xác định phương pháp thực hiện:

 Trả lời câu hỏi: Chúng ta phải làm như thế nào?

 Mỗi giải pháp có một hoặc nhiều phương pháp thực hiện

Ví dụ:

T

1 Đào tạo kỹ năng chuyên môn cho

nhân viên y tế

1 Mở lớp đào tạo tại Bệnh viện

2 Gửi đi đào tạo

3 Đào tạo qua giám sát

2 Cung cấp kiến thức

1 Truyền thông đại chúng

2 Tư vấn trực tiếp

3 Truyền thông qua tờ rơi, sách, tranh ảnh

 Chấm điểm hiệu quả (effectiveness):

 Đánh giá phương pháp thực hiện sẽ giảm nguyên nhân gốc rễ tới mức nào? Cầngiải thích rõ lý do cho điểm

 Thang điểm từ 1 - 5:

o Điểm 1: Không hiệu quả

o Điểm 2: Hiệu quả kém

o Điểm 3: Hiệu quả trung bình

o Điểm 4: Hiệu quả khá

o Điểm 5: Hiệu quả cao

 Chấm điểm khả thi (Feasibility)

 Dựa vào các yếu tố: Thời gian, chi phí, nhân lực, sự chấp nhận, …

 Thang điểm: Tương tự chấm điểm hiệu quả

 Tính tích số điểm phương pháp thực hiện:

Tích số điểm phương pháp thực hiện = Hiệu quả x Khả thi

Tính hiệu quả

(1)

Tính khả thi

(2)

Tích số

(1)x(2)

Lựa chọn

Giải pháp số 2 Phương pháp

thực hiện 2

Có/ Không

Giải pháp số 2 Phương pháp

thực hiện 2

Có/ Không

Không

 Phân tích khó khăn và thuận lợi (Barriers & Aids Analysis)

1 Đào tạo tại chỗ - Được sự ủng hộ, nhất trí của

Ban Lãnh đạo

- Thường ngắn ngày, ít thôngtin

- Có Hội trường đào tạo - Thường bị công tác chuyên

môn xen ngang

 Liệt kê các công việc phải thực hiện

 Xác định thời gian bắt đầu và kết thúc của từng hoạt động

 Xác định địa điểm, người thực hiện và phối hợp

Địa điểm

Người thực hiện

Người phối hợp

Người giám sát

Kinh phí

(Nếu có)

Dự kiến kết quả

 Thu thập thông tin để thông báo về tác động của giải pháp

 Sử dụng cùng một chỉ số và công cụ và để so sánh vấn đề trước và sau khi canthiệp và so với mục tiêu

 Xác minh sự thay đổi của nguyên nhân gốc rễ.

 Rút ra bài học kinh nghiệm

- Trình bày/biểu diễn kết quả can thiệp:

 Chuẩn bị các dạng biểu đồ biểu diễn sự khác nhau trước và sau can thiệp

 Chuẩn bị biểu đồ Pareto mới biểu diễn tình huống trước và sau can thiệp

 Xem xét sự thay đổi của nguyên nhân gốc rễ: Các giải pháp có giúp thay đổi đượcnguyên nhân gốc rễ không?

 Bàn về các yếu tố chủ quan, khách quan ảnh hưởng đến hiệu quả việc thực hiệncác biện pháp can thiệp

 Rút ra bài học kinh nghiệm

Ví dụ 1: Số mẫu xét nghiệm giao nhận không đúng quy định phân theo khoa lâm sàng (Tháng 4/2024)

K. C

ấp c

ứu

K. Nội

K. P

hụ S

ản

K. Nhi

50 100

0 20 40 60 80 100

Sau can thiệp

Ví dụ 2: Tỷ lệ hài lòng người bệnh về giao tiếp, ứng xử của nhân viên y tế tại Bệnh viện

A năm 2023 trước và sau can thiệp.

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Ví dụ 3: So sánh số lượng khách hàng quay lại tái khám sau khi can thiệp tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện A (Từ ngày 07/03/2024 đến ngày 06/04/2024)

- Hoạt động chính:

Can thiệp

 Bảo đảm rằng giải pháp trở thành một phần của công việc hàng ngày (xây dựng

hoặc chỉnh sửa lại quy trình, tiêu chuẩn).

 Đào tạo cán bộ nhân viên về quy trình hoặc tiêu chuẩn mới và nêu rõ nhu cầu vàmục đích

 Định rõ thời gian và người có trách nhiệm theo dõi thực hiện các giải pháp

- Kỹ thuật/công cụ:

 Quy trình làm việc

 Đào tạo

 Phương tiện …

V.2.2.7.Kế hoạch tương lai

- Phân tích và chọn ưu tiên vấn đề mới cần giải quyết

- Rút kinh nghiệm từ việc thực hiện lần vừa qua (Việc gì đã làm tốt? Việc gì có thể làm

tốt hơn?)

- Lập kế hoạch hành động cho tương lai

V.3 Tài liệu tham khảo

- Liệt kê tên các tài liệu tham khảo, hướng dẫn chuyên môn trong quá trình biên soạn(các tài liệu tiếng Việt trước, sau đó đến tài liệu nước ngoài)

- Đối với mỗi tài liệu tham khảo cần nêu các thông tin theo trình tự như sau: Tên tácgiả; Tên tài liệu; Lần xuất bản; Tên nhà xuất bản/nơi xuất bản; Năm xuất bản; Tên đềmục phần tham khảo; Trang tham khảo

Ví dụ: Tiêu chuẩn quốc gia, 2014, Phòng thí nghiệm y tế - Yêu cầu cụ thể về chất

lượng và năng lực (TCVN 7782:2014-ISO 15189:2012), Hà Nội

V.4 Một số lỗi thường gặp khi triển khai đề án cải tiến chất lượng

- Bước 1 - Lý do cần cải thiện:

 Thành lập nhóm: Chọn không đúng thành viên

 Động não: Thường hay bình luận trước

 Biểu quyết: Bị ảnh hưởng của người lãnh đạo

 Bảng lựa chọn: Chủ quan, không dựa trên bằng chứng

- Bước 2 - Đánh giá tình hình:

 Thiếu số liệu

 Nêu vấn đề không rõ

- Bước 3 - Phân tích vấn đề:

 Chưa hỏi đến nguyên nhân gốc rễ

 Không kiểm tra xem nguyên nhân gốc rễ có thật không, chỉ dựa trên giả định

 Không thực sự hiểu nguyên nhân gốc rễ

- Bước 4 - Ma trận giải pháp:

 Chọn quá nhiều giải pháp

 Kế hoạch hành động cần được cập nhật, điều chỉnh (nếu cần)

- Bước 5 - Kết quả:

 Thiếu theo dõi và giám sát

 Không thu thập đủ số liệu, sự việc để đánh giá cải thiện

 Không đạt được mục tiêu, đổ lỗi cho thiếu thời gian (thường thì do vấn đề xác địnhnguyên nhân gốc rễ)

- Bước 6 - Chuẩn hóa:

 Không chuẩn hóa: Một số biện pháp cần được xây dựng thành chính sách

 Quy trình, biện pháp không được cải tiến

- Bước 7 - Kế hoạch tương lai: Không chuyển sang vấn đề khác

6 Quy định về hình thức

6.1 Đánh số thứ tự bảng biểu

- Đánh theo số thứ tự của bảng trong đề án CTCL (Ví dụ: Bảng 1, 2, 3)

- Sau số bảng là tên của bảng (ví dụ: Bảng 1 Tỷ lệ điều dưỡng có động lực làm việctheo giới tính và nhóm tuổi)

- Chú ý ghi đầy đủ đơn vị tính (nếu có)

- Phải ghi nguồn của thông tin trong bảng nếu là các bảng số liệu thứ cấp Cách ghi:Nguồn: ghi giống như cách ghi tài liệu tham khảo trong danh mục Tài liệu tham khảo

Ví dụ:

Nguồn: Ủy ban dân tộc Báo cáo nghiên cứu “Phát triển nguồn nhân lực dân tộc thiểu

số đến năm 2020, định hướng đến năm 2030”; 2014

6.2 Đánh số các mục và tiểu mục

- Đề mục chính được đánh số Ả rập và in đậm, ví dụ: 1., 2.,

- Không nên chia tiểu mục quá 04 chữ số

- Cần có tiêu đề cho các mục và tiểu mục

- Các tiểu mục dưới đề mục chính được đánh số tăng dần theo số thứ tự của mụcchính như sau:

 Cấp 1 in đậm, ví dụ: 1.1., 1.2.,

 Cấp 2 in thường, ví dụ: 1.1.1., 1.1.2.,

 Các cấp tiếp theo in thường, ví dụ 1.1.1.1., 1.1.1.2.,

 Các ý chính dưới các đề mục chính hoặc phụ dùng kí hiệu gạch đầu dòng (-)

 Các ý nhỏ tiếp sau ý chính kí hiệu dấu vuông (▪) và tiếp đến ký hiệu dấu chấm (•)

6.3 Soạn thảo văn bản