Hướng dẫn viết Đề án cải tiến chất lượng bệnh viện

Hướng dẫn thành viên của Hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện xây dựng đề án cải tiến chất lượng chi tiết.

I.Mục đích

- Quy định thống nhất cách thức xây dựng, phê duyệt và triển khai đề án cải tiến chất lượng (CTCL) tại Bệnh viện

- Triển khai đề án cải tiến chất lượng bệnh viện mang lại các lợi ích thực tiễn cho người bệnh, người nhà người bệnh và cán bộ nhân viên (CBNV).

II.Phạm vi áp dụng

Áp dụng cho các Khoa, Phòng tại Bệnh viện (sau đây gọi là Đơn vị).

III.Trách nhiệm

Tất cả các Khoa, Phòng trong Bệnh viện có trách nhiệm thực hiện biểu mẫu này.

IV Giải thích từ ngữ và từ viết tắt1.Giải thích từ ngữ

Các thuật ngữ trong tài liệu này được hiểu như sau:

- Nguyên nhân gốc rễ (Root cause): Là nguyên nhân có tác động/ảnh hưởng lớn đến vấn đề sức khoẻ Khi giải quyết được nguyên nhân gốc rễ, vấn đề sẽ được cải thiện và không tái diễn.

- Sơ đồ khung xương cá (Fishbone diagram): Là một bức tranh mô tả mối quan hệ logic giữa một vấn đề và các nguyên nhân gây ra vấn đề đó.

- Động não (Brainstorming): Là phương pháp giúp nhóm đưa ra các ý tưởng.

- Biểu quyết nhiều lần (Multivoting): Là nhiều lần biểu quyết để giảm bớt các khoản/mục (khi quá lớn) xuống (thường còn 3 - 5 khoản/mục).

- Sơ đồ diễn tiến (Flowchart): Sơ đồ minh họa các bước của một quy trình từ bước đầu tiên cho đến bước kết thúc.

- Mục tiêu: Là đích/những điều cụ thể mà ta mong muốn hoặc phấn đấu để đạt được trong một thời gian nhất định

2.Từ viết tắt

CBNV: Cán bộ nhân viên CTCL: Cải tiến chất lượng

V.Nội dung

V.1 Cấu trúc của một đề án cải tiến chất lượng

Đề án CTCL bao gồm các phần chính như sau:

9) Bước 6 - Chuẩn hóa

10) Bước 7 – Kế hoạch tương lai11) Tài liệu tham khảo

12) Phụ lục (nếu có)

V.2 Hướng dẫn chi tiết từng phần của đề án cải tiến chất lượngV.2.1 Phần hành chính

V.2.1.1.Trang bìa

- Tên cơ quan chủ quản: Bệnh viện - Tên Đơn vị: Khoa/Phòng

- Logo Bệnh viện

- Dưới Logo, ghi “Đề án cải tiến chất lượng bệnh viện” (Phụ lục I).

- Tên đề án CTCL: Phải ngắn gọn, cụ thể, nêu lên được cải tiến cái gì, ở đâu, khi nào? Thường không quá 30 từ.

- Hà Nội, (năm)

- Giấy thường có khung.

V.2.1.2.Mục lục

V.2.1.3.Danh mục các từ viết tắt

- Liệt kê danh mục các từ, ký hiệu viết tắt dùng trong đề án CTCL - Danh mục cần được sắp xếp theo vần ABC.

 Phương pháp động não được sử dụng ở các bước cần đưa ra ý tưởng  Các nguyên tắc trong động não:

 Nói rõ yêu cầu/tiêu chuẩn và mục đích

 Mỗi lần, mỗi người chỉ được đưa ra một ý kiến

 Nếu đến lượt mà không có ý kiến thì chuyển sang người khác

 Trong quá trình đưa ra ý kiến, không chỉ trích hoặc nhận xét bất kỳ ý kiến nào

Ví dụ một số vấn đề có thể lựa chọn vào đề án CTCL:• Là vấn đề mang tính quy trình tại đơn vị

• Quy trình cần được cải thiện

• Nhóm có khả năng để cải thiện hoặc thay đổi quy trình đó.

 Thực hiện động não:

 Bước 1: Ghi rõ tất cả các ý kiến (Không đánh giá, bình luận các ý kiến)

 Bước 2: Làm rõ vấn đề (Làm rõ, kết hợp các chủ đề tương tự)

 Bước 3: Đánh giá/bình luận vấn đề: Loại trừ những vấn đề mà nhóm không có khả năng can thiệp, cho dù là quan trọng; Điều chỉnh những vấn đề sức khỏe có quy mô lớn thành những vấn đề mang tính quy trình mà nhóm có thể can thiệp được.

- Biểu quyết nhiều lần (Multivoting):

 Lần 1: Tất cả các thành viên biểu quyết hết các mục trong danh mục đã nêu  Lần 2: Số lần biểu quyết của mỗi người bằng nửa số khoản/mục còn lại.

 Lưu ý: Không bao giờ dùng biểu quyết nhiều lần để giảm xuống còn 01 chủ đề.

 Thang điểm: 1 – Rất ít; 2 – Ít; 3 – Trung bình; 4 – Cao; 5 – Rất cao  Khách hàng: bên trong và bên ngoài.

 Tác động tới khách hàng: Điểm cao hơn nếu tác động trực tiếp đến sự hài lòng của khách hàng bên ngoài

 Nhu cầu cần giải quyết: Điểm cao hơn nếu chênh lệch giữa hiện tại và mong

đợi/tiêu chuẩn lớn.

 Tích số: Là tích số của hai cột tác động lên khách hàng và nhu cầu cần giải quyết Căn cứ vào tích số để lựa chọn vấn đề ưu tiên lựa chọn can thiệp là: …

- Sơ đồ diễn tiến (Flowchart)  Sơ đồ diễn tiến giúp:

 Dễ dàng nhìn thấy quá trình của các hoạt động được diễn ra như thế nào  Sử dụng để diễn giải quá trình với người khác

 Giúp xác định những điểm thu thập số liệu (nếu cần)

 Giúp xác định những điểm yếu kém  Xác định được bước cần thay đổi  Cách vẽ sơ đồ diễn tiến

 Thống nhất mức độ chi tiết của sơ đồ  Xác định điểm bắt đầu và kết thúc  Sử dụng hình chuẩn cho các bước:

o Khởi đầu: hình bầu dục

 Bước 4 - Giúp tìm giải pháp thích hợp

 Bước 6 - Chuẩn hóa xây dựng một quy trình chuẩn mới để mọi người tuân theo, hoặc chia sẻ để các nơi khác ứng dụng

 Ví dụ một biểu đồ diễn tiến:

c) Điểm cần lưu ý

- Nhóm làm việc: Người hiểu biết về lĩnh vực lựa chọn, tính cam kết cao.

- Vấn đề lựa chọn: Quy trình, quan trọng và có thể can thiệp được trong một khoảng

 Phân tách nhỏ chủ đề

 Lựa chọn vấn đề dựa trên chủ đề được đưa ra  Nêu vấn đề rõ ràng

 Định ra mục tiêu dựa trên số liệu cụ thể đảm bảo 5 tiêu chuẩn.

- Phương pháp và nguồn thu thập thông tin, số liệu

 Nguồn sẵn có: Tài liệu, ghi chép, sổ sách, báo cáo, tin tức trên các phương tiện thông tin đại chúng.

 Từ các cuộc họp, trao đổi  Thực hiện điều tra nhỏ:

 Nghiên cứu định lượng: bảng hỏi tự điền, phỏng vấn, khám lâm sàng, kết quả

Ví dụ Biểu đồ hình bánh: Phân loại điểm kiến thức về nuôi con bằng sữa mẹ của sản phụ tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện năm 2022.

Ví dụ Biểu đồ đường (Line): Xu hướng mắc bệnh

Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2018 – Bộ Y tế.

Ví dụ Biểu đồ hình cột: Kết quả kiểm tra HSBA BHYT giữa các khoa lâm sàng tháng 4/2023

Khoa NộiKhoa NgoạiKhoa SảnKhoa VLTL - PHCNKhoa NhiTỷ lệ đạt TB Phần II Chất lượng chẩn đoánTỷ lệ đạt TB Phần III Chất lượng điều trị

Tỷ lệ đạt TB Phần IV Chất lượng chăm sóc, điều dưỡngTỷ lệ đạt chung

Nguồn: Báo cáo Kết quả kiểm tra HSBA BHYT giữa các khoa lâm sàng tại Bệnh viện tháng 4/2023.

- Phân tách nhỏ chủ đề:

 Mục đích: Giúp nhóm phân biệt tầm quan trọng các vấn đề tập trung nguồn lực vào những vấn đề có thể giải quyết được.

 Công cụ: Biểu đồ Pareto Chart

Tỷ lệ nhân viên vệ sinh tuân thủ đúng quy trình làm sạch nhà vệ sinh tại … năm 2024

- Biểu đồ Pareto: Sử dụng biểu đồ Pareto giúp

 Giúp tìm ra, sắp xếp yếu tố có ý nghĩa lớn có tính quyết định  Dễ hiểu và dễ diễn đạt.

 Dựa trên quy tắc: 80% vấn đề gây ra do 20% nguyên nhân  Có thể so sánh tình hình trước và sau khi thực hiện các giải pháp

 Khi nào? (When?)

 Bao nhiêu? (How much?)

Ví dụ: 40% người bệnh phàn nàn thời gian chờ khám bệnh lâu (hơn 30 phút) tạiBệnh viện X, tháng 4/2024.

- Xây dựng mục tiêu:

 Là cơ sở để xây dựng kế hoạch và để kết quả có để đo lường được  Nêu mục tiêu

 Nội dung (What?)

 Đối tượng tác động (Who?)

 Hiện trạng và đích muốn đạt (How much?)  Thời gian (When?)

 Địa điểm tác động (Where?)

Ví dụ: Tăng tỷ lệ người bệnh nội trú hài lòng với thái độ của nhân viên y tế từ 60%(tháng 5/2024) lên 90% (tháng 12/2024) tại Bệnh viện X

 Tiêu chuẩn của mục tiêu:

SpecificĐặc thù (vấn đề gì, đối tượng nào, ở đâu)MeasurableĐo lường được (bao nhiêu?)

AppropriateThích hợp (khả thi)

- Điểm cần lưu ý:

 Xác định và thu thập số liệu phù hợp để đánh giá tình hình hiện tại  Minh hoạ tình hình hiện tại bằng các dạng đồ thị, biểu đồ.

 Nêu vấn đề rõ ràng

 Xây dựng mục tiêu: Nêu rõ mục tiêu dựa vào các chỉ số thực hiện và có thể đạt

được trong một khoảng thời gian nhất định.

V.2.2.3.Phân tích vấn đề

- Cần phải cân nhắc đầu tư vào đâu, đầu tư vào khâu nào thì có hiệu quả nhất.

- Phải biết nguồn gốc của vấn đề là ở đâu: Con người, phương pháp, môi trường, thiết

bị hay yếu tố khác để tìm ra giải pháp phù hợp, hiệu quả

- Các kỹ thuật để phân tích vấn đề:

 Kỹ thuật nhưng tại sao (But why technique)  Cây vấn đề (Problem Tree).

 Sơ đồ khung xương cá (Fishbone diagram).

Các phương pháp đều giống nhau về nguyên tắc cơ bản, chỉ khác nhau về hình thức tiếp cận và đều đi đến kết quả là tìm được nguyên nhân gốc rễ của vấn đề.

a) Kỹ thuật “Nhưng – Tại sao”

b) Sơ đồ khung xương cá (Fishbone/cause and effect/Ishikawa Diagram)

- Là một bức tranh mô tả mối quan hệ logic giữa một vấn đề và các nguyên nhân gây ra

vấn đề đó.

- Vẽ sơ đồ khung xương cá bao gồm đủ các yếu tố tác động đến vấn đề.- Bắt đầu bằng một hoạt động nào đó chưa làm được hoặc chưa đạt yêu cầu.- Đặt câu hỏi “tại sao” cho đến khi tìm được nguyên nhân gốc rễ.

Hiện trạng Việc thanh toán viện phí bị chậm trễ

- Khẳng định nguyên nhân gốc rễ là có thực dựa vào bằng chứng (số liệu, phỏng vấn

- Xây dựng sơ đồ khung xương cá không phải là việc chỉ làm một lần mà có thể cập

nhật khi có thêm số liệu, thông tin

- Trường hợp sơ đồ xương cá quá phức tạp thì tách ra sơ đồ xương cá mới.

- Các bước thực hiện vẽ sơ đồ khung xương cá

1) Vẽ mô hình khung xương cá: từ trái sang phải 2) Viết tên vấn đề vào đầu cá: viết rõ số liệu cụ thể.

3) Xác định các xương chính: các yếu tố chủ yếu liên quan đến vấn đề  Phân loại chung theo các nhóm yếu tố

 Động não để xác định những nhóm nguyên nhân chính Lưu ý: Nguyên nhân

5) Xác định và khoanh mây vào các nguyên nhân: thực sự gây ra vấn đề và có thể tác động được.

6) Xác minh các nguyên nhân gốc rễ bằng số liệu sẵn có, điều tra, phỏng vấn hoặc

thảo luận nhóm

V.2.2.4.Lựa chọn giải pháp và viết kế hoạch hành động

- Mục đích: Lựa chọn giải pháp và lập kế hoạch thực hiện các giải pháp để giải quyết

nguyên nhân gốc rễ của vấn đề

- Công cụ/kỹ thuật:

 Bảng lựa chọn giải pháp  Bảng khó khăn và thuận lợi  Bảng kế hoạch hành động

- Tiêu chuẩn của giải pháp:

 Hướng tới mục tiêu đề ra

 Giải quyết/giảm bớt nguyên nhân gốc rễ của vấn đề  Rõ ràng, cụ thể

 Hiệu quả  Khả thi

 Phù hợp, chấp nhận được

- Bảng lựa chọn giải pháp (Countermeasures)

- Các bước lựa chọn giải pháp:

 Tìm giải pháp:

 Trả lời câu hỏi: “Chúng ta phải làm gì?”

 Nguyên tắc: Nguyên nhân gốc rễ nào - Giải pháp đó

Ví dụ:

Kỹ năng chuyên môn của nhân viên y tế kém Đào tạo kỹ năng chuyên môn Cộng đồng thiếu kiến thức phòng bệnh Cung cấp kiến thức

 Xác định phương pháp thực hiện:

 Trả lời câu hỏi: Chúng ta phải làm như thế nào?

 Mỗi giải pháp có một hoặc nhiều phương pháp thực hiện

Ví dụ:

1 Đào tạo kỹ năng chuyên môn cho nhân viên y tế

1 Mở lớp đào tạo tại Bệnh viện 2 Gửi đi đào tạo

3 Đào tạo qua giám sát

2 Cung cấp kiến thức

1 Truyền thông đại chúng 2 Tư vấn trực tiếp

3 Truyền thông qua tờ rơi, sách, tranh ảnh

 Chấm điểm hiệu quả (effectiveness):

 Đánh giá phương pháp thực hiện sẽ giảm nguyên nhân gốc rễ tới mức nào? Cần giải thích rõ lý do cho điểm.

 Thang điểm từ 1 - 5:

o Điểm 1: Không hiệu quả o Điểm 2: Hiệu quả kém o Điểm 3: Hiệu quả trung bình

o Điểm 4: Hiệu quả khá o Điểm 5: Hiệu quả cao  Chấm điểm khả thi (Feasibility)

 Dựa vào các yếu tố: Thời gian, chi phí, nhân lực, sự chấp nhận, …  Thang điểm: Tương tự chấm điểm hiệu quả.

 Tính tích số điểm phương pháp thực hiện:

Tích số điểm phương pháp thực hiện = Hiệu quả x Khả thi.

 Phân tích khó khăn và thuận lợi (Barriers & Aids Analysis)

1 Đào tạo tại chỗ - Được sự ủng hộ, nhất trí của Ban Lãnh đạo

- Thường ngắn ngày, ít thông tin

- Có Hội trường đào tạo - Thường bị công tác chuyên môn xen ngang

 Liệt kê các công việc phải thực hiện

 Xác định thời gian bắt đầu và kết thúc của từng hoạt động  Xác định địa điểm, người thực hiện và phối hợp

 Thu thập thông tin để thông báo về tác động của giải pháp

 Sử dụng cùng một chỉ số và công cụ và để so sánh vấn đề trước và sau khi can thiệp và so với mục tiêu.

 Xác minh sự thay đổi của nguyên nhân gốc rễ  Rút ra bài học kinh nghiệm

- Trình bày/biểu diễn kết quả can thiệp:

 Chuẩn bị các dạng biểu đồ biểu diễn sự khác nhau trước và sau can thiệp  Chuẩn bị biểu đồ Pareto mới biểu diễn tình huống trước và sau can thiệp.

 Xem xét sự thay đổi của nguyên nhân gốc rễ: Các giải pháp có giúp thay đổi được nguyên nhân gốc rễ không?

 Bàn về các yếu tố chủ quan, khách quan ảnh hưởng đến hiệu quả việc thực hiện các biện pháp can thiệp.

 Rút ra bài học kinh nghiệm.

Ví dụ 1: Số mẫu xét nghiệm giao nhận không đúng quy định phân theo khoa lâm

Sau can thiệp

Ví dụ 2: Tỷ lệ hài lòng người bệnh về giao tiếp, ứng xử của nhân viên y tế tại Bệnh việnA năm 2023 trước và sau can thiệp.

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Ví dụ 3: So sánh số lượng khách hàng quay lại tái khám sau khi can thiệp tại KhoaKhám bệnh, Bệnh viện A (Từ ngày 07/03/2024 đến ngày 06/04/2024)

Lưu ý: Nếu ở giai đoạn viết đề án CTCL thì sẽ không có phần kết quả, chuẩnhóa, Kế hoạch tương lai.

V.2.2.6.Chuẩn hóa

- Mục đích: Đảm bảo tính duy trì, ngăn ngừa vấn đề và nguyên nhân gốc rễ của nó tái diễn Chuẩn hoá không chỉ là đưa thành văn bản mà phải trở thành suy nghĩ, hành động và thói quen.

- Hoạt động chính:

Can thiệp

 Bảo đảm rằng giải pháp trở thành một phần của công việc hàng ngày (xây dựng

hoặc chỉnh sửa lại quy trình, tiêu chuẩn).

 Đào tạo cán bộ nhân viên về quy trình hoặc tiêu chuẩn mới và nêu rõ nhu cầu và

V.2.2.7.Kế hoạch tương lai

- Phân tích và chọn ưu tiên vấn đề mới cần giải quyết.

- Rút kinh nghiệm từ việc thực hiện lần vừa qua (Việc gì đã làm tốt? Việc gì có thể làm

tốt hơn?)

- Lập kế hoạch hành động cho tương lai.

V.3 Tài liệu tham khảo

- Liệt kê tên các tài liệu tham khảo, hướng dẫn chuyên môn trong quá trình biên soạn (các tài liệu tiếng Việt trước, sau đó đến tài liệu nước ngoài).

- Đối với mỗi tài liệu tham khảo cần nêu các thông tin theo trình tự như sau: Tên tác giả; Tên tài liệu; Lần xuất bản; Tên nhà xuất bản/nơi xuất bản; Năm xuất bản; Tên đề mục phần tham khảo; Trang tham khảo.

Ví dụ: Tiêu chuẩn quốc gia, 2014, Phòng thí nghiệm y tế - Yêu cầu cụ thể về chất

lượng và năng lực (TCVN 7782:2014-ISO 15189:2012), Hà Nội.

V.4 Một số lỗi thường gặp khi triển khai đề án cải tiến chất lượng

- Bước 1 - Lý do cần cải thiện:

 Thành lập nhóm: Chọn không đúng thành viên  Động não: Thường hay bình luận trước

 Biểu quyết: Bị ảnh hưởng của người lãnh đạo

 Bảng lựa chọn: Chủ quan, không dựa trên bằng chứng - Bước 2 - Đánh giá tình hình:

 Thiếu số liệu

 Nêu vấn đề không rõ - Bước 3 - Phân tích vấn đề:

 Chưa hỏi đến nguyên nhân gốc rễ.

 Không kiểm tra xem nguyên nhân gốc rễ có thật không, chỉ dựa trên giả định  Không thực sự hiểu nguyên nhân gốc rễ.

- Bước 4 - Ma trận giải pháp:  Chọn quá nhiều giải pháp.

 Kế hoạch hành động cần được cập nhật, điều chỉnh (nếu cần) - Bước 5 - Kết quả:

 Thiếu theo dõi và giám sát

 Không thu thập đủ số liệu, sự việc để đánh giá cải thiện

 Không đạt được mục tiêu, đổ lỗi cho thiếu thời gian (thường thì do vấn đề xác định nguyên nhân gốc rễ).

- Bước 6 - Chuẩn hóa:

 Không chuẩn hóa: Một số biện pháp cần được xây dựng thành chính sách  Quy trình, biện pháp không được cải tiến.

- Bước 7 - Kế hoạch tương lai: Không chuyển sang vấn đề khác.

6.Quy định về hình thức6.1 Đánh số thứ tự bảng biểu

- Đánh theo số thứ tự của bảng trong đề án CTCL (Ví dụ: Bảng 1, 2, 3).

- Sau số bảng là tên của bảng (ví dụ: Bảng 1 Tỷ lệ điều dưỡng có động lực làm việc theo giới tính và nhóm tuổi).

- Chú ý ghi đầy đủ đơn vị tính (nếu có).

- Phải ghi nguồn của thông tin trong bảng nếu là các bảng số liệu thứ cấp Cách ghi: Nguồn: ghi giống như cách ghi tài liệu tham khảo trong danh mục Tài liệu tham khảo.

Ví dụ:

Nguồn: Ủy ban dân tộc Báo cáo nghiên cứu “Phát triển nguồn nhân lực dân tộc thiểu số đến năm 2020, định hướng đến năm 2030”; 2014.

6.2 Đánh số các mục và tiểu mục

- Đề mục chính được đánh số Ả rập và in đậm, ví dụ: 1., 2.,

- Không nên chia tiểu mục quá 04 chữ số - Cần có tiêu đề cho các mục và tiểu mục.

- Các tiểu mục dưới đề mục chính được đánh số tăng dần theo số thứ tự của mục chính như sau:

 Cấp 1 in đậm, ví dụ: 1.1., 1.2.,

 Cấp 2 in thường, ví dụ: 1.1.1., 1.1.2.,

 Các cấp tiếp theo in thường, ví dụ 1.1.1.1., 1.1.1.2.,

 Các ý chính dưới các đề mục chính hoặc phụ dùng kí hiệu gạch đầu dòng (-)  Các ý nhỏ tiếp sau ý chính kí hiệu dấu vuông (▪) và tiếp đến ký hiệu dấu chấm (•).

6.3 Soạn thảo văn bản

- Khổ giấy: A4 (21  29,7 cm).

- Kiểu trình bày: theo chiều dài (Portrait) của trang giấy khổ A4 Trường hợp có các bảng, biểu, văn bản có thể được trình bày theo chiều rộng (Landscape) của trang giấy.