Đề án thành lập tổ quản lý chất lượng bệnh viện

Xây dựng đề án thành lập tổ quản lý chất lượng. Đề án thành lập tổ quản lý chất lượng có quy định rõ các vị trí việc làm quản lý chất lượng.

SỞ Y TẾ

BỆNH VIỆN ĐA KHOA

ĐỀ ÁN VỊ TRÍ VIỆC LÀM CỦA TỔ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

Mã số: ĐA-VTVL-QLCL-

Phiên bản số:

Ngày hiệu lực: ……/……/……

THEO DÕI SỬA ĐỔI/XEM XÉT TÀI LIỆU

Biên soạn

Kiểm tra

Phê duyệt

Phiên bản Vị trí sửa đổi Nội dung sửa đổi Ngày sửa đổi Người sửa đổi

I Mục đích

Đề án vị trí việc làm Tổ Quản lý chất lượng bệnh viện (QLCLBV) nhằm xác định cơ cấu, số lượng, các vị trí việc làm của nhân viên Tổ QLCLBV phù hợp với quy mô của Bệnh viện đa khoa

II Phạm vi áp dụng

Phạm vi áp dụng của đề án này tại Bệnh viện đa khoa

III Trách nhiệm

- Phòng Hành chính nhân sự, các khoa, phòng có liên quan trong Bệnh viện có trách nhiệm triển khai thực hiện đề án này

IV Định nghĩa, thuật ngữ và chữ viết tắt

IV.1.Định nghĩa, thuật ngữ

- Chất lượng bệnh viện: Là toàn bộ các khía cạnh liên quan đến người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế, năng lực thực hiện chuyên môn kỹ thuật; các yếu

tố đầu vào, yếu tố hoạt động và kết quả đầu ra của hoạt động khám, chữa bệnh

- Một số khía cạnh chất lượng bệnh viện là khả năng tiếp cận dịch vụ, an toàn, người bệnh là trung tâm, hướng về nhân viên y tế, trình độ chuyên môn, kịp thời, tiện nghi, công bằng, hiệu quả …

IV.2.Chữ viết tắt

QLCLBV

V Nội dung

1 Đặt vấn đề

Bệnh viện đa khoa (BVĐK) là bệnh viện đa khoa hạng , ngoài công lập, trực thuộc Sở Y tế Bệnh viện có quy mô giường bệnh Bệnh viện đưa vào hoạt động giường với các chuyên khoa gồm:

2 Mục tiêu

Đến năm 20 , Bệnh viện tuyển dụng đủ số lượng 03 nhân viên của Tổ QLCLBV theo đề án, cụ thể:

- Có ít nhất 01 tổ trưởng QLCLBV là nhân viên chuyên trách, không kiêm nhiệm chức danh lãnh đạo bệnh viện hoặc lãnh đạo các khoa/phòng khác (làm 100% thời gian, không kiêm nhiệm)

- Tuyển được ít nhất 80% số lượng nhân viên của Tổ QLCLBV theo đề án vị trí việc

làm, trong đó vị trí Tổ trưởng tuyển dụng được đúng đối tượng có các bằng cấp và chứng chỉ như trong đề án

- Có ít nhất 50% nhân viên của Tổ QLCLBV tham gia các lớp đào tạo về QLCLBV

và có chứng chỉ (hoặc chứng nhận)

3 Cơ cấu nhân sự

Tổng số: 03 nhân viên, trong đó: Thạc sĩ Quản lý bệnh viện: 01; Cử nhân điều dưỡng hoặc Bác sĩ y học dự phòng: 01; Cử nhân Y tế công cộng: 01

STT Chức

danh Trình độ

Số lượng

(người )

Chứng chỉ, chứng nhận

về QLCL*

trưởng

Thạc sĩ Quản lý bệnh viện

01

- Đã học lớp QLCLBV do Bộ Y tế tổ chức (từ 3 ngày trở lên)

- Đã học lớp Quản lý bệnh viện do Bộ

Y tế tổ chức, có nội dung QLCLBV

- Đã học nội dung QLCLBV lồng ghép trong các lớp Quản lý bệnh viện, quản

lý điều dưỡng… Lớp do các đơn vị được cấp mã đào tạo liên tục tổ chức

- Đã học QLCL tại các khóa học ở nước ngoài

viên

Cử nhân điều dưỡng hoặc Bác sĩ y học

dự phòng

01

- Đã tham gia Hội nghị quốc gia về QLCL bệnh viện do Bộ Y tế tổ chức hoặc các hội thảo, hội nghị khác chuyên sâu về QLCL

viên

Cử nhân Y tế

* Có thể có 01 hoặc nhiều chứng chỉ, chứng nhận nếu có.

4 Tổ chức và nhiệm vụ của Tổ Quản lý chất lượng

4.1 Tổ chức:

a) Tổ QLCL bệnh viện có tổ trưởng và các nhân viên do giám đốc bệnh viện quyết

định;

b) Tổ QLCL bệnh viện là bộ phận thuộc Phòng Kế hoạch tổng hợp do lãnh đạo phòng phụ trách

4.2 Nhiệm vụ:

Là đơn vị đầu mối triển khai và tham mưu cho giám đốc, hội đồng QLCL bệnh viện về công tác QLCL bệnh viện:

a) Xây dựng kế hoạch và nội dung hoạt động QLCL trong bệnh viện để trình giám đốc phê duyệt

b) Tổ chức thực hiện, theo dõi, giám sát, đánh giá, báo cáo, phối hợp, hỗ trợ việc triển khai các hoạt động về QLCLBV và các đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng tại các khoa phòng

c) Làm đầu mối thiết lập hệ thống quản lý sai sót, sự cố bao gồm phát hiện, tổng hợp, phân tích, báo cáo và nghiên cứu, đề xuất giải pháp khắc phục

d) Làm đầu mối phối hợp với các khoa, phòng giải quyết các đơn thư, khiếu nại, tố cáo

và các vấn đề liên quan đến hài lòng người bệnh

đ) Thu thập, tổng hợp, phân tích dữ liệu, quản lý và bảo mật thông tin liên quan đến chất lượng bệnh viện Phối hợp với bộ phận thống kê, tin học của bệnh viện tiến hành đo lường chỉ số chất lượng bệnh viện

e) Triển khai hoặc phối hợp tổ chức đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản

lý chất lượng

g) Tổ chức đánh giá chất lượng nội bộ của bệnh viện dựa trên các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn QLCL do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận

h) Thực hiện đánh giá việc tuân thủ các quy định và hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế

i) Xây dựng và triển khai thực hiện chương trình an toàn người bệnh

5 Nhiệm vụ và quyền hạn của Tổ trưởng Tổ Quản lý chất lượng bệnh viện 5.1 Nhiệm vụ:

a) Tổ chức thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ của Tổ QLCLBV và chịu trách nhiệm về

các hoạt động của Tổ QLCLBV

b) Tổng kết, báo cáo hoạt động của Tổ QLCLBV, kết quả công tác cải tiến chất lượng bệnh viện và an toàn người bệnh

c) Hỗ trợ các nhóm chất lượng tại các khoa, phòng thực hiện các đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng

d) Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện

đ) Làm thư ký của hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện

5.2 Quyền hạn:

a) Kiểm tra và yêu cầu các khoa, phòng, cá nhân thực hiện đúng kế hoạch QLCL của bệnh viện;

b) Đề xuất với giám đốc việc khen thưởng, kỷ luật đối với các cá nhân và tập thể trong thực hiện nhiệm vụ QLCLBV

6 Nhiệm vụ và quyền hạn của nhân viên Tổ quản lý chất lượng bệnh viện 6.1 Nhiệm vụ:

a) Thực hiện các nhiệm vụ theo bản mô tả vị trí việc làm của Tổ QLCLBV và các công việc khác theo sự phân công của Tổ trưởng QLCL bệnh viện

b) Thu thập, phân tích, quản lý, bảo mật các dữ liệu liên quan đến QLCL bệnh viện trong lĩnh vực được phân công

c) Hỗ trợ các nhóm chất lượng tại các khoa, phòng thực hiện các đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng

d) Tham gia đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng và đánh giá chất lượng bệnh viện

6.2 Quyền hạn:

a) Kiểm tra, giám sát các hoạt động QLCL bệnh viện của các khoa, phòng

b) Đôn đốc các cá nhân, đơn vị thực hiện các biện pháp khắc phục sau kiểm tra, giám sát

c) Đề xuất khen thưởng đối với các đơn vị, cá nhân thực hiện tốt công tác QLCL

7 Mối quan hệ làm việc của Tổ Quản lý chất lượng bệnh viện trong hệ thống Quản lý chất lượng bệnh viện

Tổ QLCLBV phối hợp chặt chẽ với các khoa, phòng chức năng để thực hiện nhiệm vụ QLCL bệnh viện

VI Tài liệu liên quan

- Phụ lục 1: Bảng mô tả công việc vị trí Tổ trưởng Tổ QLCLBV

- Phụ lục 2: Bảng mô tả công việc vị trí nhân viên Tổ QLCLBV

VII Tài liệu tham khảo

- Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng 7 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế

về việc Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện

- Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế

về việc bàn hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam

Mạng lưới QLCL Bệnh viện

Tổ QLCL Bệnh viện Trưởng phòng KHTH Hội đồng QLCL Bệnh viện

8

Phụ lục I

BẢNG MÔ TẢ CÔNG VIỆC

VỊ TRÍ TỔ TRƯỞNG TỔ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVĐK ngày tháng

năm của Giám đốc bệnh viện)

BẢN MÔ TẢ CÔNG VIỆC

Mã hiệu:

Ngày ban hành:

Số lần soát xét:

Tổng số trang:

- Họ và tên:

- Chức danh/vị trí công

- Tên đơn vị/phòng ban: Tổ QLCLBV

- Địa điểm làm việc: Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện đa khoa , địa chỉ

- Loại hợp đồng: Hợp đồng có thời hạn

I THÔNG TIN CHUNG

1 Báo cáo trực tiếp cho Trưởng phòng/Phó Trưởng phòng

2 Quy trình công việc liên

1 - Nội bộ Phòng:

- Nhận nhiệm vụ từ lãnh đạo phòng triển khai thực hiện công việc và báo cáo công việc

- Phối hợp với các nhân viên khác trong phòng trong việc triển khai các hoạt động CTCL

- Báo cáo, phối hợp triển khai

- Sở Y tế ., Bộ Y tế

- Bệnh viện đầu ngành về QLCLBV

thực hiện quy định, quy trình QLCL, An toàn người bệnh

2 - Các khoa, phòng, đơn vị trong Bệnh viện:

- Báo cáo công việc thường xuyên và nhận nhiệm vụ chỉ đạo gián tiếp từ Ban Giám đốc Bệnh viện, Hội đồng QLCL bệnh viện

- Phối hợp các khoa, phòng khác:

+ Bộ phận CSKH, Tổng đài: Ghi nhận, xử lý phản ánh, khiếu nại

+ Các Khoa/Phòng khác: Phối hợp triển khai Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện V2.0 và các Bộ tiêu chí khác, quy trình, quy định, hướng dẫn về QLCLBV

II TÓM TẮT CÔNG VIỆC:

1 An toàn người bệnh (ATNB):

Hỗ trợ triển khai, kiểm tra các hoạt động an toàn người bệnh và nhân viên y tế (NVYT) với các nội dung chủ yếu sau:

- Xác nhận và khẳng định đúng người bệnh

- An toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

- Phòng ngừa rủi ro, sai sót do trao đổi, truyền đạt thông tin sai lệch giữa NVYT

- An toàn trong sử dụng thuốc

- Phòng ngừa người bệnh bị ngã

- An toàn trong sử dụng trang thiết bị y tế

- Giám sát tuân thủ các quy định ATNB của NVYT

2 Quản lý nguy cơ, sự cố:

- Hỗ trợ triển khai các hoạt động/dự án liên quan tới quản trị rủi ro

3 Áp dụng các bộ tiêu chuẩn quản lý chất lượng bệnh viện:

- Triển khai phần D - Hoạt động cải tiến chất lượng - Bộ Tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam (Phiên bản V2.0); A4.5, A4.6

- Phối hợp với các Khoa, phòng rà soát, lập kế hoạch hoạt động, theo dõi tiến độ thực hiện Bộ Tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam (Phiên bản V2.0)

- Hỗ trợ đánh giá định kỳ các Khoa/Phòng theo các bộ tiêu chuẩn chất lượng

4 Đo lường chỉ số chất lượng:

- Hướng dẫn các Khoa/Phòng xây dựng và đo lường chỉ số chất lượng

- Tổng hợp danh mục, báo cáo kết quả chỉ số chất lượng định kỳ

5 Đảm bảo chất lượng

- Phối hợp với các Khoa/Phòng xây dựng, triển khai và giám sát các quy trình quản lý liên quan tới hoạt động cải tiến chất lượng tại các Khoa/Phòng

- Hướng dẫn các Khoa/Phòng xây dựng các Đề án, sáng kiến cải tiến chất lượng

6 Đánh giá chất lượng bệnh viện:

- Hỗ trợ triển khai thực hiện đánh giá chất lượng nội bộ của bệnh viện dựa trên bộ tiêu chí, tiêu

chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành

7 Hoạt động 5S:

- Hướng dẫn, hỗ trợ Khoa/Phòng triển khai 5S

- Kiểm tra, giám sát, đánh giá triển khai hoạt động 5S

8 Hỗ trợ tổ chức & tham gia các lớp đào tạo, tập huấn về hoạt động QLCLBV

- Tham gia các lớp đào tạo/đào tạo lại, tập huấn về hoạt động QLCLBV

- Tham gia các khóa đào tạo khác có liên quan đến lĩnh vực hoạt động của Bệnh viện (theo yêu cầu)

9 Công việc khác:

- Giám sát hoạt động Khám sức khoẻ tại bệnh viện, ngoại viện theo quy định, quy trình chuẩn của bệnh viện

- Theo sự chỉ đạo của cán bộ Trưởng/Phó Phòng Phòng KHTH, Ban Lãnh đạo

III CHỨC NĂNG VÀ NHIỆM VỤ:

động của Tổ QLCLBV

2 Tổng kết, báo cáo hoạt động của Tổ QLCLBV, kết quả công tác cải tiến chất lượng bệnh

viện và ATNB

3 Hỗ trợ các nhóm chất lượng tại các khoa, phòng thực hiện các đề án bảo đảm, cải tiến chất

lượng

4 Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện

5 Làm thư ký của hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện

IV QUYỀN HẠN

Quyền hạn về sử dụng nguồn lực tài chính, nhân sự, hoạt động,

thông tin

Quyền hạn về ký duyệt văn bản

*Quyền hạn chung:

- Đề xuất với lãnh đạo phòng/Hội đồng QLCLBV về phương án

quản lý thực hiện các kế hoạch, công việc

- Yêu cầu các thành viên Mạng lưới QLCLBV phối hợp thực hiện

các công việc theo chức năng, nhiệm vụ

* Quyền hạn theo chức năng nhiệm vụ của phòng:

- Chủ động đề xuất thành lập các Nhóm cán bộ cùng thực hiện

nhiệm vụ

- Chủ đồng đề xuất kế hoạch đã được phê duyệt cho các đầu mục

công việc

- Kiểm tra và yêu cầu các khoa, phòng, cá nhân thực hiện đúng kế

hoạch QLCL của bệnh viện

- Đề xuất với giám đốc việc khen thưởng, kỷ luật đối với các cá

nhân và tập thể trong thực hiện nhiệm vụ QLCL

Ký nháy văn bản

V TRÁCH NHIỆM

Chịu trách nhiệm hoàn thành các công việc do Trưởng phòng Hội đồng QLCLBV và Ban Lãnh đạo Bệnh viện giao

VI ĐIỀU KIỆN LÀM VIỆC

Thời gian làm việc Giờ hành chính: x Làm việc theo ca: Không

Được trang bị

Máy móc, thiết bị: Máy tính, văn phòng phẩm, tủ để tài liệu Bảo hộ lao động: Bộ quần áo Blouse

Tài liệu chuyên môn:

- Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam (Phiên bản V2.0)

- Diễn đàn QLCL và An toàn người bệnh 2018

- Báo cáo CTCL sau khảo sát hài lòng người bệnh

- Tập huấn Hành xử ứng xử chuyên nghiệp trong ngành dịch

vụ chất lượng cao

Và các tài liệu khác về QLCLBV

Phương tiện đi lại Tự túc phương tiện đi lại: x Được trang bị phương tiện

đi lại cụ thể: Không

Môi trường làm việc

Điều kiện làm việc bình thường:

Điều kiện làm việc tương đối nặng nhọc, có rủi ro: Không

Điều kiện làm việc nặng nhọc, có rủi ro đối với sức khỏe: Không

VII CÁC TIÊU CHUẨN VÀ YÊU CẦU VỀ NĂNG LỰC

SƠ ĐỒ VỀ NĂNG LỰC

Bằng cấp chuyên môn Tốt nghiệp Cao học trở lên

Kinh nghiệm Có ít nhất 05 năm kinh nghiệm công tác trong lĩnh vực

QLCLBV

Yêu cầu ngoại ngữ Cơ bản

Kiến thức cần thiết:

- Am hiểu về QLCLBV

- Am hiểu các thủ tục hành chính, quy trình khám chữa bệnh

- Thành thạo tin học văn phòng

Kỹ năng cần thiết:

- Ủy quyền

- Năng lực chuyên môn QLCLBV

- Sử dụng nhân viên hiệu quả

- Hài hòa lợi ích cá nhân và tập thể

+ Kỹ năng hỗ trợ

- Có khả năng sử dụng intertet thành thạo phục vụ cho công việc

- Kỹ năng giao tiếp, đàm phán & thuyết phục tốt

- Kỹ năng nhìn nhận, đánh giá con người

- Kỹ năng lập kế hoạch & triển khai kế hoạch

- Nhạy bén xử lý trong việc giải quyết các quan hệ lao động

- Kỹ năng làm việc theo nhóm & độc lập

+ Thái độ

- Tự tin, quyết đoán

- Vui vẻ, hòa đồng

- Chịu được áp lực cao

PHÊ DUYỆT

(Ký và ghi rõ họ tên)

QUẢN LÝ TRỰC TIẾP

(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI THỰC HIỆN CÔNG VIỆC

(Ký và ghi rõ họ tên)

Phụ lục II

BẢNG MÔ TẢ CÔNG VIỆC

VỊ TRÍ NHÂN VIÊN TỔ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVĐK ngày tháng

năm của Giám đốc bệnh viện)

BẢN MÔ TẢ CÔNG VIỆC

Mã hiệu:

Ngày ban hành:

Số lần soát xét:

Tổng số trang:

- Họ và tên:

- Chức danh/vị trí công

- Tên đơn vị/ phòng

- Địa điểm làm việc: Phòng KHTH, Bệnh viện đa khoa , địa chỉ

- Loại hợp đồng: Hợp đồng có thời hạn

I THÔNG TIN CHUNG

1 Báo cáo trực tiếp cho Tổ trưởng Tổ QLCL, Trưởng phòng/Phó Trưởng Phòng KHTH

2 Quy trình công việc

liên quan Theo quy trình, quy định của Bệnh viện, Hội đồng QLCLBV.

1 - Nội bộ Tổ:

- Nhận nhiệm vụ từ Tổ trưởng QLCLBV triển khai thực hiện công việc và báo cáo công việc

- Phối hợp với các nhân viên khác trong Tổ trong việc triển khai các hoạt động CTCL

- Báo cáo, phối hợp triển khai thực hiện quy định, quy trình

- Bệnh viện đầu ngành về QLCL

QLCL, ATNB

2 - Các khoa, phòng, đơn vị trong Bệnh viện:

- Báo cáo công việc thường xuyên và nhận nhiệm vụ chỉ đạo gián tiếp từ Ban Giám đốc Bệnh viện, Hội đồng QLCL bệnh viện

- Phối hợp các khoa, phòng khác:

+ Bộ phận CSKH, Tổng đài: Ghi nhận, xử lý phản ánh, khiếu nại khách hàng

+ Thành viên Hội đồng, mạng lưới QLCLBV: Phối hợp triển khai Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện V2.0 và các Bộ tiêu chí khác, quy trình, quy định, hướng dẫn về QLCLBV

II TÓM TẮT CÔNG VIỆC:

1 An toàn người bệnh:

Hỗ trợ triển khai, kiểm tra các hoạt động an toàn người bệnh và NVYT với các nội dung chủ yếu sau:

- Xác nhận và khẳng định đúng người bệnh;

- An toàn phẫu thuật, thủ thuật;

- Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện;

- Phòng ngừa rủi ro, sai sót do trao đổi, truyền đạt thông tin sai lệch giữa NVYT;

- An toàn trong sử dụng thuốc;

- Phòng ngừa người bệnh bị ngã;

- An toàn trong sử dụng trang thiết bị y tế

- Giám sát tuân thủ các quy định ATNB của NVYT

2 Quản lý nguy cơ, sự cố: