HAI TRƯỜNG HỢP BƯỚU CƠ TRƠN PHÚC MẠC LAN TỎA SAU PHẪU THUẬT BƯỚU CƠ TRƠN TỬ CUNG ĐIỂM CAO

Luận văn, báo cáo, luận án, đồ án, tiểu luận, đề tài khoa học, đề tài nghiên cứu, đề tài báo cáo - Y khoa - Dược - Y dược - Sinh học HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 340 BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP BƯỚU CƠ TRƠN PHÚC MẠC LAN TỎA SAU PHẪU THUẬT BƯỚU CƠ TRƠN TỬ CUNG Nguyễn Văn Tiến1, Tạ Thanh Liêu1, Võ Tiến Tân Nhi1, Nguyễn Duy Thư1, Nguyễn Hoàng Duy Thanh1, Đoàn Trọng Nghĩa1, Phạm Ngọc Trung1, Phan Xuân Minh Thịnh1, Lý Lệ Uyên2 TÓM TẮT43 Giới thiệu: Bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa (Disseminated peritoneal leiomyomatosis, DPL) là một bệnh lý hiếm gặp với đặc điểm nhiều bướu cơ trơn rải rác trong khoang bụng. Y văn đến nay đã ghi nhận trên 150 trường hợp. Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa sau phẫu thuật điều trị bướu cơ trơn tử cung. Ca lâm sàng: Trường hợp 1, bệnh nhân nữ 44 tuổi, nhập viện 15072020 vì đau âm ỉ hạ vị. Tiền căn cách 12 năm phẫu thuật cắt tử cung vì bướu cơ trơn. Hình ảnh học cho thấy nhiều khối rải rác vùng bụng - chậu và sau phúc mạc. Bệnh nhân được phẫu thuật 2 lần cắt mạc nối lớn, lấy toàn bộ bướu đại thể và 2 phần phụ. Trường hợp 2, bệnh nhân nữ 48 tuổi, nhập viện 112020 vì tình cờ phát hiện bướu ổ bụng khi khám sức khỏe. Tiền căn cách 7 năm phẫu thuật nội soi bóc nhân xơ tử cung. Khám lâm sàng có khối 3 x 3cm vị trí lỗ trocar hố chậu trái. Hình ảnh học cho thấy nhiều khối rải rác bụng - chậu. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, 2 phần 1Khoa Ngoại phụ khoa, Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM Chịu trách nhiệm chính: Phạm Ngọc Trung Email: phamngoctrung0802gmail.com Ngày nhận bài: 1872022 Ngày phản biện: 3092022 Ngày chấp nhận đăng: 25102022 phụ, lấy các bướu gieo rắc đại thể. Cả 2 trường hợp đều có giải phẫu bệnh xác định bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa. Sau 3 tháng theo dõi, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng. Bàn luận: Chẩn đoán DPL thường khó khăn do biểu hiện lâm sàng gieo rắc ổ bụng giống như một bệnh lý ác tính. Bệnh có khả năng chuyển dạng ác tính do đó cần theo dõi định kỳ. Kết luận: Bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa là một bệnh lành tính hiếm gặp. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu. Điều trị nội tiết có thể được áp dụng ở những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật hoặc không thể lấy hết bướu. Từ khóa: Bướu cơ trơn tử cung, bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa, máy bào mô. SUMMARY TWO CASES OF DISSEMINATED PERITONEAL LEIOMYOMATOSIS (DPL) DEVELOPING AFTER MYOMECTOMY Introduction: Disseminated peritoneal leiomyomatosis (DPL) is a rare disease featured by presence of multiple nodules of smooth muscle cells scattered in the abdominal cavity. To date, there are about 150 cases which have been reported in literature. We report 2 cases of DPL after leiomyoma treatment. Case presentation: In 1st case, a 44-year old woman was admitted in July 15th 2020 with hypogastric pain. In her medical history, she underwent a total abdominal hysterectomy for uterine leiomyoma 12 years ago. A CTscan reported multiple abdominal-pelvic and TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 341 retroperitoneal masses. Subsequently, she underwent ometal dissection, bilateral salpingo- oopherectomy and all visible nodules are excised. In 2nd case, in November 2020, a 48- year old woman, with a history of laparoscopic myomectomies 7 year ago, was admitted without symptoms. Her examination was noted with a 3 x 3cm nodule in the left-anterior abdominal wall, below a previous laparoscopic incision. A CTscan also reported multiple abdominal-pelvic masses. Then, she underwent a total hysterectomy with bilateral salpingo- oopherectomy and removed all visible masses. In both cases, the histological exam confirms DPL diagnosis. After 3 months follow-up, they are completely asymtomatic. Discussion: Diagnosis of DPL is often difficult due to the appearance of peritoneal carcinomatosis as a malignancy. Malignant transformation is rare, but it may occur, so a close follow-up is necessary. Conclusions: DPL is a rare benign disease. Surgery is still the most effective treatment. Hormonal therapy may be used in patients who are contraindicated for surgery or are unable to remove completely tumors. Keywords: Uterine leiomyoma, Disseminated peritoneal leiomyomatosis, power morcellation. I. GIỚI THIỆU Bướu cơ trơn tử cung là những bướu trung mô lành tính và thường gặp ở phụ nữ 40-50 tuổi17. Đa số bướu cơ trơn tử cung thường gặp ở sau phúc mạc đến thanh mạc tử cung, tuy nhiên có những trường hợp hiếm gặp bướu cơ trơn phát triển ở những vị trí bất thường. Những dạng phát triển bất thường của bướu cơ trơn tử cung gồm bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa (DPL), bướu cơ trơn mạch máu (IVL), bướu cơ trơn lành tính di căn (BML), bướu cơ trơn sau phúc mạc (RPL) và bướu cơ trơn kí sinh (PL). DPL là một bệnh hiếm gặp, và được tác giả Willson và Peale mô tả đầu tiên vào năm 195215. Đặc điểm của bệnh là nhiều bướu cơ trơn phân bố lan tỏa trong khoang phúc mạc, mạc nối lớn, giống với tình trạng gieo rắc của một bệnh lý ác tính. BML có đặc điểm khác với DPL, biểu hiện gồm nhiều bướu cơ trơn biệt hóa tốt ở bên ngoài tử cung, vị trí thường gặp nhất là phổi, ngoài ra còn có ở tim, xương, hệ thần kinh trung ương. Đặc điểm IVL là nhiều bướu cơ trơn trong tĩnh mạch có thể lan đến tim2. PL thường có biểu hiện là một bướu cơ trơn dưới thanh mạc tách khỏi tử cung, dính với một cấu trúc lân cận và nhận cung cấp máu từ vị trí mới16. DPL là bệnh lý lành tính, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi tiền mãn kinh, có tiền căn phẫu thuật bướu cơ trơn tử cung. Tuy nhiên ở một số ít trường hợp, nó có thể tiến triển, tái phát, và chuyển dạng ác tính7,9,13. Bệnh thường không có triệu chứng hoặc đau âm ỉ hạ vị. Đặc điểm của bệnh là nhiều bướu dính và xâm lấn nông vào phúc mạc, biểu hiện giống với ung thư buồng trứng gieo rắc ổ bụng. Cắt lạnh có thể giúp chẩn đoán nhưng chẩn đoán xác định phải dựa vào giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch. Giải phẫu bệnh bướu cơ trơn lành điển hình gồm những tế bào trung mô hình thoi, hóa mô miễn dịch SMA (smooth muscle actin) và Caldesmon (+), chỉ số tăng sinh tế bào (Ki67) thấp, không có tế bào không điển hình và tình trạng hoại tử. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh vẫn HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 342 chưa rõ. Ba giả thuyết về nguyên nhân gây bệnh DPL gồm: sự chuyển sản của tế bào mầm trung mô dưới phúc mạc do sự tác động của nội tiết, do đột biến gen, do sự cấy ghép và phát triển của mô cơ trơn lành hoặc tế bào bướu cơ trơn tử cung14. Sử dụng máy bào mô (power morcellation) trong phẫu thuật nội soi bóc nhân xơ tử cung cũng được xem là một yếu tố nguy cơ phát triển DPL4,8. Tác giả đã báo cáo một trường hợp cấy ghép bướu cơ trơn tại vị trí lỗ trocar sau phẫu thuật nội soi bóc u cơ trơn tử cung6. Những phụ nữ đã có đủ con thì phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, hai phần phụ, mạc nối lớn, lấy những khối bướu to là điều trị tối ưu11,12. Điều trị nội tiết bằng đồng vận GnRH (GnRH-agonist) và chất ức chế men aromataze (AIs) có thể làm giảm kích thước bướu ở những trường hợp nhiều bướu không thể phẫu thuật được hoặc chống chỉ định phẫu thuật5. Qua tham khảo y văn, đây là một bệnh hiếm gặp, đến nay có khoảng trên 150 trường hợp được báo cáo3 và ở bệnh viện của chúng tôi chưa ghi nhận bệnh lý này, do đó chúng tôi báo cáo 2 trường hợp bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa sau điều trị bướu cơ trơn tử cung. II. CA LÂM SÀNG 1 Hành chính Họ và tên : HUỲNH THỊ B. Tuổi: 44 Giới: Nữ Số hồ sơ : 3594120 Ngày nhập viện: 15072020 Lý do nhập viện: Đau âm ỉ hạ vị. Bệnh sử: Cách nhập viện 2 tuần, BN đau âm ỉ hạ vị, kèm tự sờ thấy khối hông phải, không sốt, tiêu tiểu dễ, khám BVĐK Cà Mau -> chuyển Bệnh viện Ung Bướu. Tiền căn: 2008, mổ hở cắt tử cung toàn bộ vì bướu cơ trơn tại BV tỉnh. Không sử dụng thuốc tránh thai. PARA 3033, không ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường. Lâm sàng: M 80 lầnp HA 12070mmHg T 37,5oC NT 20lầnp CN: 62kg CC: 157cm BMI: 25kgm2 Tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, KPS 90. Hạch trên đòn, hạch bẹn không sờ chạm. Phụ khoa: Diện cắt âm đạo lành, mềm. Khối vùng chậu lệch trái 7x8cm, chắc, kém đi động Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường. Cận lâm sàng: CA125: 24Uml. X- Quang phổi: chưa ghi nhận bất thường. Siêu âm bụng: Cấu trúc echo kém hố chậu (T), giới hạn tương đối rõ, kt 77x46mm, không vôi hóa, tăng sinh mạch máu bên trong. Vùng bụng (P) có cấu trúc tương tự kt 159x68x70mm. Kết luận: Tổn thương hố chậu trái theo dõi GIST. CT scan bụng - chậu: Tổn thương đa khối rải rác vùng bụng phải và chậu 2 bên, giới hạn kém rõ, bắt thuốc mạnh không đồng nhất, kt ≤ 82 x 62mm. Dày kèm tổn thương đa nốt mạc nối lớn, mạc treo, rãnh đại tràng 2 bên, giới hạn kém rõ, kt ≤ 23mm. Kết luận: Tổn thương đa khối bụng chậu theo dõi GIST. Tổn thương carcinomatosis bụng chậu. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 343 Hình 1. CTscan bụng: (A), (B) Tổn thương vùng bụng phải đến bờ dưới gan, trước bó mạch thận phải. (C) Tổn thương hố chậu trái dính vách chậu HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 344 Chẩn đoán trước mổ: Theo dõi GIST lan tràn ổ bụng – đã cắt tử cung. Phẫu thuật (04082020): Mở bụng thăm dò - Cắt mạc nối lớn gieo rắc. Thám sát: 300ml dịch trắng trong, Mạc nối lớn gieo rắc nhiều nốt 1 - 3cm, chắc, hồng. Tử cung đã cắt, buồng trứng 2 bên bình thường. Hố chậu trái sau phúc mạc có khối 4 x 5 x 5cm, dích vách chậu trái. Hông phải sau phúc mạc, từ ĐM chậu ngoài phải đến đại tràng góc gan có khối 15 x 10 x 8cm, kém di động. Đánh giá phẫu thuật lấy bư...

BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP BƯỚU CƠ TRƠN PHÚC MẠC LAN TỎA

SAU PHẪU THUẬT BƯỚU CƠ TRƠN TỬ CUNG

Nguyễn Văn Tiến 1 , Tạ Thanh Liêu 1 , Võ Tiến Tân Nhi 1 , Nguyễn Duy Thư 1 , Nguyễn Hoàng Duy Thanh 1 , Đoàn Trọng Nghĩa 1 ,

Phạm Ngọc Trung 1 , Phan Xuân Minh Thịnh 1 , Lý Lệ Uyên 2

TÓM TẮT 43

Giới thiệu: Bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa

(Disseminated peritoneal leiomyomatosis, DPL)

là một bệnh lý hiếm gặp với đặc điểm nhiều

bướu cơ trơn rải rác trong khoang bụng Y văn

đến nay đã ghi nhận trên 150 trường hợp Chúng

tôi báo cáo 2 trường hợp bướu cơ trơn phúc mạc

lan tỏa sau phẫu thuật điều trị bướu cơ trơn tử

cung

Ca lâm sàng: Trường hợp 1, bệnh nhân nữ

44 tuổi, nhập viện 15/07/2020 vì đau âm ỉ hạ vị

Tiền căn cách 12 năm phẫu thuật cắt tử cung vì

bướu cơ trơn Hình ảnh học cho thấy nhiều khối

rải rác vùng bụng - chậu và sau phúc mạc Bệnh

nhân được phẫu thuật 2 lần cắt mạc nối lớn, lấy

toàn bộ bướu đại thể và 2 phần phụ Trường hợp

2, bệnh nhân nữ 48 tuổi, nhập viện 11/2020 vì

tình cờ phát hiện bướu ổ bụng khi khám sức

khỏe Tiền căn cách 7 năm phẫu thuật nội soi bóc

nhân xơ tử cung Khám lâm sàng có khối 3 x

3cm vị trí lỗ trocar hố chậu trái Hình ảnh học

cho thấy nhiều khối rải rác bụng - chậu Bệnh

nhân được phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, 2 phần

1

Khoa Ngoại phụ khoa, Bệnh viện Ung Bướu TP

HCM

2

Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Ung Bướu TP

HCM

Chịu trách nhiệm chính: Phạm Ngọc Trung

Email: phamngoctrung0802@gmail.com

Ngày nhận bài: 18/7/2022

Ngày phản biện: 30/9/2022

phụ, lấy các bướu gieo rắc đại thể Cả 2 trường hợp đều có giải phẫu bệnh xác định bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa Sau 3 tháng theo dõi, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng

Bàn luận: Chẩn đoán DPL thường khó khăn

do biểu hiện lâm sàng gieo rắc ổ bụng giống như một bệnh lý ác tính Bệnh có khả năng chuyển dạng ác tính do đó cần theo dõi định kỳ

Kết luận: Bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa là

một bệnh lành tính hiếm gặp Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu Điều trị nội tiết có thể được áp dụng ở những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật hoặc không thể lấy hết bướu

Từ khóa: Bướu cơ trơn tử cung, bướu cơ

trơn phúc mạc lan tỏa, máy bào mô

SUMMARY TWO CASES OF DISSEMINATED PERITONEAL LEIOMYOMATOSIS (DPL) DEVELOPING AFTER MYOMECTOMY

Introduction: Disseminated peritoneal leiomyomatosis (DPL) is a rare disease featured

by presence of multiple nodules of smooth muscle cells scattered in the abdominal cavity

To date, there are about 150 cases which have been reported in literature We report 2 cases of DPL after leiomyoma treatment

Case presentation: In 1st case, a 44-year old

woman was admitted in July 15 th 2020 with hypogastric pain In her medical history, she underwent a total abdominal hysterectomy for uterine leiomyoma 12 years ago A CTscan reported multiple abdominal-pelvic and

retroperitoneal masses Subsequently, she

underwent ometal dissection, bilateral

salpingo-oopherectomy and all visible nodules are

excised In 2nd case, in November 2020, a

48-year old woman, with a history of laparoscopic

myomectomies 7 year ago, was admitted without

symptoms Her examination was noted with a 3 x

3cm nodule in the left-anterior abdominal wall,

below a previous laparoscopic incision A

CTscan also reported multiple abdominal-pelvic

masses Then, she underwent a total

hysterectomy with bilateral

salpingo-oopherectomy and removed all visible masses In

both cases, the histological exam confirms DPL

diagnosis After 3 months follow-up, they are

completely asymtomatic

Discussion: Diagnosis of DPL is often

difficult due to the appearance of peritoneal

carcinomatosis as a malignancy Malignant

transformation is rare, but it may occur, so a

close follow-up is necessary

Conclusions: DPL is a rare benign disease

Surgery is still the most effective treatment

Hormonal therapy may be used in patients who

are contraindicated for surgery or are unable to

remove completely tumors

Keywords: Uterine leiomyoma, Disseminated

peritoneal leiomyomatosis, power morcellation

I GIỚI THIỆU

Bướu cơ trơn tử cung là những bướu

trung mô lành tính và thường gặp ở phụ nữ

40-50 tuổi[17] Đa số bướu cơ trơn tử cung

thường gặp ở sau phúc mạc đến thanh mạc tử

cung, tuy nhiên có những trường hợp hiếm

gặp bướu cơ trơn phát triển ở những vị trí bất

thường Những dạng phát triển bất thường

của bướu cơ trơn tử cung gồm bướu cơ trơn

phúc mạc lan tỏa (DPL), bướu cơ trơn mạch

máu (IVL), bướu cơ trơn lành tính di căn

(BML), bướu cơ trơn sau phúc mạc (RPL) và

bướu cơ trơn kí sinh (PL)

DPL là một bệnh hiếm gặp, và được tác giả Willson và Peale mô tả đầu tiên vào năm 1952[15] Đặc điểm của bệnh là nhiều bướu

cơ trơn phân bố lan tỏa trong khoang phúc mạc, mạc nối lớn, giống với tình trạng gieo rắc của một bệnh lý ác tính BML có đặc điểm khác với DPL, biểu hiện gồm nhiều bướu cơ trơn biệt hóa tốt ở bên ngoài tử cung, vị trí thường gặp nhất là phổi, ngoài ra còn có ở tim, xương, hệ thần kinh trung ương Đặc điểm IVL là nhiều bướu cơ trơn trong tĩnh mạch có thể lan đến tim[2] PL thường có biểu hiện là một bướu cơ trơn dưới thanh mạc tách khỏi tử cung, dính với một cấu trúc lân cận và nhận cung cấp máu

từ vị trí mới[16]

DPL là bệnh lý lành tính, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi tiền mãn kinh, có tiền căn phẫu thuật bướu cơ trơn tử cung Tuy nhiên ở một số ít trường hợp, nó có thể tiến triển, tái phát, và chuyển dạng ác tính[7,9,13] Bệnh thường không có triệu chứng hoặc đau âm ỉ hạ vị

Đặc điểm của bệnh là nhiều bướu dính và xâm lấn nông vào phúc mạc, biểu hiện giống với ung thư buồng trứng gieo rắc ổ bụng Cắt lạnh có thể giúp chẩn đoán nhưng chẩn đoán xác định phải dựa vào giải phẫu bệnh và hóa

mô miễn dịch Giải phẫu bệnh bướu cơ trơn lành điển hình gồm những tế bào trung mô hình thoi, hóa mô miễn dịch SMA (smooth muscle actin) và Caldesmon (+), chỉ số tăng sinh tế bào (Ki67) thấp, không có tế bào không điển hình và tình trạng hoại tử

Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh vẫn

chưa rõ Ba giả thuyết về nguyên nhân gây

bệnh DPL gồm: sự chuyển sản của tế bào

mầm trung mô dưới phúc mạc do sự tác động

của nội tiết, do đột biến gen, do sự cấy ghép

và phát triển của mô cơ trơn lành hoặc tế bào

bướu cơ trơn tử cung[14] Sử dụng máy bào

mô (power morcellation) trong phẫu thuật

nội soi bóc nhân xơ tử cung cũng được xem

là một yếu tố nguy cơ phát triển DPL[4,8]

Tác giả đã báo cáo một trường hợp cấy ghép

bướu cơ trơn tại vị trí lỗ trocar sau phẫu thuật

nội soi bóc u cơ trơn tử cung[6]

Những phụ nữ đã có đủ con thì phẫu

thuật cắt tử cung toàn bộ, hai phần phụ, mạc

nối lớn, lấy những khối bướu to là điều trị tối

ưu[11,12] Điều trị nội tiết bằng đồng vận

GnRH (GnRH-agonist) và chất ức chế men

aromataze (AIs) có thể làm giảm kích thước

bướu ở những trường hợp nhiều bướu không

thể phẫu thuật được hoặc chống chỉ định

phẫu thuật[5]

Qua tham khảo y văn, đây là một bệnh

hiếm gặp, đến nay có khoảng trên 150 trường

hợp được báo cáo[3] và ở bệnh viện của

chúng tôi chưa ghi nhận bệnh lý này, do đó

chúng tôi báo cáo 2 trường hợp bướu cơ trơn

phúc mạc lan tỏa sau điều trị bướu cơ trơn tử

cung

II CA LÂM SÀNG 1

Hành chính

Họ và tên : HUỲNH THỊ B

Tuổi: 44 Giới: Nữ

Số hồ sơ : 35941/20

Ngày nhập viện: 15/07/2020

Lý do nhập viện: Đau âm ỉ hạ vị

Bệnh sử: Cách nhập viện 2 tuần, BN đau

âm ỉ hạ vị, kèm tự sờ thấy khối hông phải, không sốt, tiêu tiểu dễ, khám BVĐK Cà Mau -> chuyển Bệnh viện Ung Bướu

Tiền căn: 2008, mổ hở cắt tử cung toàn

bộ vì bướu cơ trơn tại BV tỉnh Không sử dụng thuốc tránh thai PARA 3033, không ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường

Lâm sàng:

M 80 lần/p HA 120/70mmHg

T 37,5oC NT 20lần/p CN: 62kg CC: 157cm BMI: 25kg/m2

Tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,

KPS 90 Hạch trên đòn, hạch bẹn không sờ chạm

Phụ khoa: Diện cắt âm đạo lành, mềm

Khối vùng chậu lệch trái 7x8cm, chắc, kém

đi động

Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất

thường

Cận lâm sàng: CA125: 24U/ml

X-Quang phổi: chưa ghi nhận bất thường

Siêu âm bụng: Cấu trúc echo kém hố

chậu (T), giới hạn tương đối rõ, kt 77x46mm, không vôi hóa, tăng sinh mạch máu bên trong Vùng bụng (P) có cấu trúc tương tự kt 159x68x70mm Kết luận: Tổn thương hố chậu trái theo dõi GIST

CT scan bụng - chậu: Tổn thương đa

khối rải rác vùng bụng phải và chậu 2 bên, giới hạn kém rõ, bắt thuốc mạnh không đồng nhất, kt ≤ 82 x 62mm Dày kèm tổn thương

đa nốt mạc nối lớn, mạc treo, rãnh đại tràng 2 bên, giới hạn kém rõ, kt ≤ 23mm Kết luận: Tổn thương đa khối bụng chậu theo dõi GIST Tổn thương carcinomatosis bụng chậu

Hình 1 CTscan bụng: (A), (B) Tổn thương vùng bụng phải đến bờ dưới gan, trước bó

mạch thận phải (C) Tổn thương hố chậu trái dính vách chậu

Chẩn đoán trước mổ: Theo dõi GIST

lan tràn ổ bụng – đã cắt tử cung

Phẫu thuật (04/08/2020): Mở bụng thăm

dò - Cắt mạc nối lớn gieo rắc

Thám sát: 300ml dịch trắng trong, Mạc

nối lớn gieo rắc nhiều nốt 1 - 3cm, chắc,

hồng Tử cung đã cắt, buồng trứng 2 bên

bình thường Hố chậu trái sau phúc mạc có

khối

4 x 5 x 5cm, dích vách chậu trái Hông phải sau phúc mạc, từ ĐM chậu ngoài phải đến đại tràng góc gan có khối 15 x 10 x 8cm, kém di động Đánh giá phẫu thuật lấy bướu sau phúc mạc khó khăn do sau phúc mạc, dính mạch máu -> ngừng phẫu thuật Thời gian mổ 70 phút Lượng máu mất 100ml

Hình 2 Bệnh phẩm mạc nối lớn

Giải phẫu bệnh sau mổ: Bướu trung mô tế bào hình thoi nghĩ đa bướu cơ trơn hoặc

bướu mô đệm đường tiêu hóa Đề nghị hóa mô miễn dịch: Caldesmon và bộ GIST (CD34, CD117, SMA, DOG1, S100), ER, PR

Hình 3 Bệnh phẩm nhuộm HE cho thấy tế bào cơ trơn hình thoi

Hóa mô miễn dịch: SMA (+) , Caldesmon: (+), ER (+), PR (+)

CD 34, CD117, DOG1, S100: (-), phù hợp bệnh đa bướu cơ trơn lành (Leiomyoma)

Hình 4 Nhuộm hóa mô miễn dịch (A) Caldesmon dương tính (B) SMA dương tính (C)

thụ thể estrogen dương tính (D) thụ thể progesterone dương tính (x20)

Hình 5 Nhuộm hóa mô miễn dịch Ki67 thấp (< 5%) cho thấy chỉ số

tăng sinh tế bào bướu thấp (x40)

Chẩn đoán sau mổ: Bướu cơ trơn phúc

mạc lan tỏa

Phẫu thuật lần 2 (01/12/2020): Cắt 2

phần phụ - Cắt bướu ổ bụng và sau phúc

mạc

Ghi nhận trong mổ: Bướu sau phúc mạc

trong hố bịt bên trái 8 x 10cm, đặc, giới hạn

rõ, giữa bó mạch chậu trái, đẩy niệu quản

vào trong Bướu sau phúc mạc hố chậu phải

từ chỗ chia ĐM chậu chung đến ĐM chủ

bụng kt 7 x 6cm Bướu sau phúc mạc trước

tĩnh mạch chủ bụng, từ ụ nhô đến tá tràng, kt

7 x 9cm, nhiều thùy (Hình 6, 7) Đa nốt ổ bụng 1 - 2cm, chắc, giới hạn rõ, dính thanh mạc ruột và mỡ mạc treo

Tiến hành cắt bướu dính thanh mạc ruột

Xẻ phúc mạc và vỏ bướu, bóc tách lấy trọn các bướu 2 hố chậu bằng dao Ligasure Xẻ mạc Tolt phải, bóc tách lấy trọn bướu trước tĩnh mạch chủ Trong lúc bóc tách vỏ bướu sát tĩnh mạch chủ, máu chảy nhiều, khâu cầm máu vỏ bướu bằng prolen 5.0 Máu mất 700ml Thời gian mổ 180 phút

Hình 6 Bướu dính ruột non (A) Bướu dính tá tràng, trước động mạch chủ bụng (B)

Hình 7 Bệnh phẩm sau mổ

Chẩn đoán: Bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa

Xử trí tiếp theo: Sau phẫu thuật 3 tháng, hiện tại bệnh nhân ổn

III CA LÂM SÀNG 2

11/2020, Bệnh nhân nữ 48 tuổi, nhập

viện vì phát hiện bướu ổ bụng tình cờ Tiền

căn 2013, phẫu thuật nội soi bóc nhân xơ tử

cung, không ghi nhận sử dụng máy bào mô

Khám lâm sàng: Khối vùng hố chậu trái

dưới sẹo lỗ trocar kích thước 3cm, di động,

giới hạn rõ, không đau Cổ tử cung láng, tử

cung to hơn bình thường

Siêu âm bụng: Thành bụng vùng hố

chậu trái trong cơ chéo ngoài và cơ lưng

bụng có vài khối echo kém đồng nhất, giới

hạn rõ, tăng sinh mạch máu nhiều, kt 11 x

10mm Trong xoang phúc mạc ngay sau rốn

có khối tương tự kt 39mm Hố chậu trái có 2

khối tương tự 43mm và 109mm, khối lớn có

hóa nang bên trong Đa nhân xơ tử cung 10 -

15mm, giới hạn rõ, không tăng sinh mạch

máu

CA125, HE4, AFP, bHCG trong giới hạn

bình thường

CTscan bụng: Sang thương đa khối rải

rác trong xoang phúc mạc bụng chậu nhiều

nơi, bờ rõ nét, bắt cản quang mạnh, kt 28 -

95mm, kèm đa nốt gieo rắc thành bụng trái

15 - 18mm

Soi đại tràng, dạ dày: Bình thường

Sinh thiết lõi kim sang thương thành

bụng hố chậu trái, giải phẫu bệnh: Chỉ thấy

mô cơ viêm kinh niên

Phẫu thuật: Cắt tử cung toàn bộ - 2 phần

phụ - Lấy bướu gieo rắc ổ bụng và thành

bụng

Giải phẫu bệnh sau mổ: Bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa

Sau 3 tháng phẫu thuật, hiện tại bệnh nhân ổn

IV BÀN LUẬN

Hai trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân đều trong độ tuổi tiền mãn kinh lần lượt là 44

và 48 tuổi Cả 2 đều có tiền căn bướu cơ trơn

tử cung đã phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng

có thể không có hoặc chỉ đau âm ỉ hạ vị, đặc biệt ở trường hợp 2 có bướu khám được tại

vị trí lỗ trocar Theo y văn, phẫu thuật nội soi bóc bướu cơ trơn tử cung hoặc cắt tử cung vì

đa bướu cơ trơn là một yếu tố nguy cơ phát triển DPL và bướu cấy ghép vị trí lỗ trocar

đã được báo cáo[6] Mặc dù vậy, phẫu thuật nội soi trong điều trị bướu cơ trơn tử cung cũng có ưu điểm gồm giảm thời gian nằm viện, giảm mất máu, giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh hơn so với mổ hở[10] Tuy nhiên, cần chú ý đến những kĩ thuật làm giảm sự gieo rắc mô bướu khi phẫu thuật nội soi như bào mô trong túi bệnh phẩm[1] Hai trường hợp trên hình ảnh học (cắt lớp

vi tính và siêu âm bụng) cho thấy hình ảnh gieo rắc ổ bụng, sau phúc mạc với các khối đặc echo kém, đồng nhất, giới hạn rõ, tăng sinh mạch máu Dấu ấn ung thư buồng trứng trong giới hạn bình thường Do đó, chẩn đoán ban đầu DPL khó khăn do không có tiêu chuẩn rõ ràng và thường phân biệt với một sốt bệnh lý khác như ung thư buồng trứng, sarcôm cơ trơn,…

Bệnh nhân trong trường hợp một, trong

lần phẫu thuật đầu tiên chỉ cắt mạc nối lớn và

bướu gieo rắc vì đã không sử dụng cắt lạnh,

bướu sau phúc mạc lớn dọc động mạch chủ

bụng nên nguy cơ phẫu thuật cao Tuy nhiên

với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là bướu cơ

trơn lành thì điều trị tối ưu là phẫu thuật lấy

bướu và cắt 2 phần phụ Do đó, chúng tôi đã

tiến hành phẫu thuật lần 2 cho bệnh nhân lấy

toàn bộ bướu đại thể và cắt 2 phần phụ nhằm

loại bỏ nguồn nội tiết estrogen

Đại thể bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa là

các khối bướu đặc, chắc/cứng, giới hạn rõ,

màu nâu nhạt/trắng Hóa mô miễn dịch ở

trường hợp một cũng khẳng định bướu cơ

trơn phúc mạc lan tỏa với SMA, Caldesmon,

ER, PR (+) (Hình 4) và chỉ số phân bào

(Ki67) thấp (Hình 5) Sarcôm cơ trơn tử cung

thường biểu hiện hình dạng tế bào không

điển hình, chỉ số phần bào cao và hoại tử

đông Chúng tôi nhuộm hóa mô miễn dịch

CD34, CD117, DOG1 và S100 nhằm phân

biệt với bướu mô đệm đường tiêu hóa

Mặc dù DPL là một bệnh lành tính nhưng

cũng có vài trường hợp chuyển dạng ác tính

đã được báo cáo[7] Do đó, cần theo dõi định

kỳ sau khi điều trị bệnh

Trong 2 trường hợp đều phẫu thuật lấy

toàn bộ bướu đại thể, cắt 2 phần phụ do đó

không cần điều trị nội tiết và theo dõi đến

hiện tại lâm sàng vẫn ổn

V KẾT LUẬN

Bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa là một

bệnh hiếm gặp, cần phân biệt với các bệnh lý

khác để lựa chọn điều trị tốt nhất Phẫu thuật nội soi, đặc biệt nếu có sử dụng máy bào mô

để điều trị bướu cơ trơn tử cung có thể gây ra bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu Điều trị nội tiết có thể được áp dụng ở những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật hoặc không thể lấy hết bướu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Singh, S S và các cộng sự (2015),

"Technical update on tissue morcellation during gynaecologic surgery: its uses, complications, and risks of unsuspected malignancy"(1701-2163 (Print))

2 Canzonieri, V và các cộng sự (1994),

"Leiomyomatosis with vascular invasion A unified pathogenesis regarding leiomyoma with vascular microinvasion, benign metastasizing leiomyoma and intravenous leiomyomatosis"(0945-6317 (Print))

3 Ferrario, Luca và các cộng sự (2018),

"Leiomyomatosis peritonealis disseminata: A case report of recurrent presentation and literature review", International journal of surgery case reports 49, tr 25-29

4 Lete, I và các cộng sự (2016), "Parasitic

leiomyomas: a systematic

review"(1872-7654 (Electronic))

5 Lewis, E I và các cộng sự (2013), "Novel

hormone treatment of benign metastasizing leiomyoma: an analysis of five cases and literature review"(1556-5653 (Electronic))

6 Ostrzenski, A (1997), "Uterine leiomyoma

particle growing in an abdominal-wall incision after laparoscopic

retrieval"(0029-7844 (Print))

7 R.L.M.BekkersM.D và các cộng sự

(1999), "Leiomyomatosis peritonealis

disseminata: does malignant transformation

occur? A literature review"(0090-8258

(Print))

8 Sekulic, M., Moench, L và

Movahedi-Lankarani, S (2016), "Disseminated

peritoneal leiomyomatosis postmorcellated

resection of uterine leiomyomatous

tissue"(1600-0463 (Electronic))

9 Sharma, P và các cộng sự (2004),

"Leiomyomatosis peritonealis disseminata

with malignant change in a post-menopausal

woman"(0090-8258 (Print))

10 Simon, N V và các cộng sự (1999),

"Laparoscopic supracervical hysterectomy

vs abdominal hysterectomy in a community

hospital A cost comparison", The Journal of

reproductive medicine 44(4), tr 339-345

11 Sinha, R., Sundaram M Fau - Mahajan,

Chaitali và Mahajan C Fau - Sambhus,

Aparna (2007), "Multiple leiomyomas after

laparoscopic hysterectomy: report of two

cases"(1553-4650 (Print))

12 Wu, C và các cộng sự (2016),

"Leiomyomatosis peritonealis disseminata: A

case report and review of the literature"(2049-9450 (Print))

13 Żyła, M.M và các cộng sự (2015),

"Leiomyomatosis peritonealis disseminata of unusual course with malignant transformation: case report"(1600-0412 (Electronic))

14 Al-Talib, A và Tulandi, T (2010),

"Pathophysiology and Possible Iatrogenic Cause of Leiomyomatosis Peritonealis Disseminata", Gynecologic and Obstetric Investigation 69(4), tr 239-244

15 J.R Willson, A.R Peale (2018), "Multiple

peritoneal leiomyomas associated with a granulosa-cell tumor of the ovary", Am J Obstet Gynecol 64, tr 204–208

16 Leren., Vibeke, Langebrekke., Anton và Qvigstad., Erik (2012), "Parasitic leiomyomas after laparoscopic surgery with morcellation", Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 91, tr 1233-6

17 Victory, Rahi và các cộng sự (2015),

"Uterine leiomyomas: epidemiology, diagnosis, and management", trong Bieber, Eric J và các cộng sự., chủ biên, Clinical Gynecology, Cambridge University Press, Cambridge, tr 223-252.