15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 4cung cầu ôxy cơ tim ngoài BMVKhởi phát không do huyết khối- xơ vữaNMCT type 2 khi tổn thương hoại tử cơ tim xảy ra khi có nguyên
Trang 1MỘT SỐ CẬP NHẬT
2017- 2018
PGS TS Hồ Thượng Dũng, FSCAI, FACC
PCT Hội TMCT Việt Nam PGĐ BV Thống Nhất, TPHCM
TP Đà Nẵng- 10/2018
Trang 2ữa
15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 2
Định nghĩa toàn cầu NMCT lần 3 Phân loại lâm sàng các thể NMCT
cơ tim ngoài ĐMV
Trang 315/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 3
NMCTC týp 1 do vỡ mảng xơ vữa tự nhiên
Khởi phát do huyết khối- xơ vữa ĐMV cấp
Trang 415/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 4
cung cầu ôxy cơ tim ngoài BMV
Khởi phát không do huyết khối- xơ vữa
NMCT type 2 khi tổn thương hoại tử cơ tim xảy ra khi có
nguyên nhân khác ngoài CAD góp phần làm mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim , VD như: RL chức năng nôi mô mạch vành, co thắt mạch vành, thuyên tắc, RL nhịp nhanh-
chậm, thiếu máu, suy hô hấp, choáng nhiễm trùng,Tụt
Trang 5Chẩn đoán NMCT týp 2
Trang 6Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT type 1 và 2
* Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG
* Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim còn sống hơạc RL vận động vùng mới
* Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch hoặc tử thiết
PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM
Trang 715/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 7
Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction- 2018
Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim (đặc biệt Troponin ) ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99 URL cùng với một trong các biểu hiện sau:
* Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi ST-T mới, LBBB mới xuất hiện )
* Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG
* Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim còn sống hơạc RL vận động vùng mới
Trang 815/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 8
NMCTC týp 2 Thường xảy ra tại khoa CC- HSTC
Các tình trạng mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim
ngoài động mạch vành luôn luôn rất sẵn có tại khoa HSCC:
Choáng: do tim, giảm thể tích, nhiễm trùng
Suy hô hấp nặng
Thiếu máu nặng
THA với có/ không LVH
RL nhịp nhanh/ nhịp chậm
ĐMV co thắt, huyết khối, viêm
ĐMV RL chức năng nội mô không tổn thương ý nghĩa
Bệnh cơ tim phì đại
Bóc tách ĐMC, hẹp khít van ĐMC
Trang 9Phân biệt giữa NMCTC týp2 và týp 1
Việc làm không dễ dàng trên lâm sàng
Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction- 2018
Trang 10Các tình trạng cần chú ý gián biệt:
NMCT týp 1, týp 2 và tổn thương cơ tim
Suy tim và mức Troponin tăng cao
Suy thận và mức Troponin tăng cao
BN chăm sóc đặc biệt (HSCC) với mức
Troponin tăng cao
BN thực hiện các thủ thuật tim mạch,
không tim mạch và mức Troponin tăng cao
Trang 1115/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 11
Phân biệt men tim tăng cao do
NMCT týp1, týp 2 và Tổn thương cơ tim
Trang 1215/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 12
NMCTC týp 2
Thường xảy ra tại khoa CC-HSTC
NMCT xảy ra ở ICU:
Nguyên nhân tăng cTn phổ biến ở BN nằm ICU
Vài trường hợp là NMCT týp 2 do mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim xảy ra có/không trên nền BMV sẵn có
Một số khác là tổn thương cơ tim với hoại tử, gây ra do Catecholamine hoặc tác dụng độc trực tiếp của các độc
tố lưu hành trong tuần hoàn
là một quyết định cần phải dựa trên lâm sàng hợp lý lẽ, cẩn thận và toàn diện Sự phán đoán LS tốt là thiết yếu trong quá trình này Các khảo sát xét nghiệm thăm dò là hết sức quan trọng
Trang 1315/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 13
Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction- 2018
Trang 1415/10/2018 14
PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM
Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction- 2018
Trang 15Tần suất
NMCT týp 2
Trang 16Tần suất NMCTC týp 2
Trong một số nghiên cứu
Modified after Sandovai Y et al, JACC 2014; 63: 2079-87
Disparity of the Type
2 MI diagnosis due to differences between assays, cutoff values, adjudication
practices and varied populations
Trang 17CƠ CHẾ NỀN mất cân bằng cung/cầu ôxy cơ tim
dẫn đến NMCTC týp 2
Prospectively admitted patients at Odense University Hospital from Jan 2011 having Cardiac Troponin I measured on clinical indication
Saaby L et al Am J Med 2013; 126: 789-97
Trang 18Prospectively admitted patients at Odense University Hospital from Jan 2011 having Cardiac Troponin I measured on clinical indication
Saaby L et al Am J Med 2013; 126: 789-97
Trang 19Đặc điểm LS-CLS
NMCT týp 2
Trang 20Prospectively admitted patients
at Odense University Hospital from Jan 2011 having Cardiac Troponin I measured on clinical indication
Saaby L et al Am J Med 2013; 126: 789-97
Trang 2115/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 21
Triệu Chứng lâm sàng của NMCT týp 2
Trang 2315/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 23
Chỉ số nguy cơ GRACE trong
NMCT týp 2
Trang 24TIÊN LƯỢNG
NMCTC týp 2
Trang 25Prospectively admitted patients at Odense University Hospital from Jan 2011 having Cardiac Troponin I measured on clinical indication
Saaby L et al Am J Med 2013; 126: 789-97
Trang 26Baron T et al Heart 2015: 101-6
Trang 3015/10/2018 30
PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM
Trang 32Liên quan giữa
NMCT týp2 và NMCT không tổn thương ý nghĩa
(MI type 2- MINOCAD)
Chỉ ∆ được sau CMV
MINOCA/
MI type2
Trang 33Thái độ xử trí NMCTC týp 2
Có điều trị
Tái tưới máu cấp cứu?
PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM
Trang 3415/10/2018 34
Có điều trị Tái tưới máu cấp cứu?
ở BN NMCT type 2
PGS TS Hồ Thượng Dũng TP HCM
Trang 36An early invasive strategy is not recommended in patients with extensive comorbidities (e.g., liver or pulmonary failure, cancer), in whom the risks of
revascularization and comorbid conditions are likely
to outweigh the benefits of revascularization
An early invasive strategy is not recommended in patients with acute chest pain and a low likelihood of ACS
An early invasive strategy should not be performed
in patients who will not consent to revascularization regardless of the findings
II IIa IIb III
II IIa IIb III
II IIa IIa IIb IIb III III
II IIa IIb III
II IIa IIb III
II IIa IIa IIb IIb III III
II IIa IIb III
II IIa IIb III
II IIa IIa IIb IIb III III
*Diagnostic angiography with intent to perform revascularization.
Khuyến cáo không can thiệp BN ACS/NSTEMI
b.Khả năng HCMVC thấp
c.BN không muốn điều trị tái tưới máu, bất kể triệu c hứng gì
III C
Trang 3715/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 37
Xử trí BN NMCTC týp 2
Cách thức tiếp cận theo NC nhỏ và kinh nghiệm
Điều trị nguyên nhân nền mất cân bằng cung cầu
ô-xy là quan trọng nhất
Điều trị tăng cung cấp, giảm nhu cầu ôxy cơ tim là hợp
lý Điều trị co thắt mạch vành khi nghi ngờ
Trong giai đoạn cấp:
Điều chỉnh theo bối cảnh lâm sàng (như XHTH )
Chú ý điều trị các YTNC gâynặng hoặc tái phát TMCB
Trong xử trí lâu dài: Xem xét phân tầng nguy cơ và các yếu tố tái phát
PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM
Trang 38 NMCT ở khoa CC-HSTC: có một tỷ lệ lớn NMCT týp2 do NN mất cân bằng ôxy ngoài ĐMV rất phổ biến
Chẩn đoán NMCT týp2:
Cùng chung NMCT týp1/ 2012 , mới đây được tách riêng tiêu chuẩn chẩn đoán / ESC GDL 2018
Chủ yếu: trên toàn cảnh bệnh
Không có huyết khối ở ĐMV; Có nguyên nhân gây mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim ngoài BMV
Tần suất: rất thay đổi, tuỳ thuộc bệnh cảnh nền trên bối cảnh lâm sàng Thường gặp ở ICU
Cannon CP, et al N Engl J Med 2001;344:1879–87
KẾT LUẬN
15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 38
Take Home Message
Trang 39 Bệnh nhân NMCT týp 2 thường: lớn tuổi, đa bệnh
lý, suy chức năng và chỉ số nguy cơ GRACE rất cao
Tiên lượng: Tỷ lệ tử vong ngắn và trung hạn cao hơn gấp 3 lần NMCT týp 1
Điều trị:
Chưa có nhiều dữ liệu RCT
Khuyến cáo chủ yếu nhắm đến nguyên nhân nền, theo từng cá thể
Điều trị Tái tưới máu hạn chế dù có chỉ số GRACE cao
Cannon CP, et al N Engl J Med 2001;344:1879–87
KẾT LUẬN
PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM
cáo riêng biệt, cần cân nhắc bilan nguy cơ/lợi ích đạt được
Take Home Message