một số cập nhật nmctc typ 2

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 4cung cầu ôxy cơ tim ngoài BMVKhởi phát không do huyết khối- xơ vữaNMCT type 2 khi tổn thương hoại tử cơ tim xảy ra khi có nguyên

MỘT SỐ CẬP NHẬT

2017- 2018

PGS TS Hồ Thượng Dũng, FSCAI, FACC

PCT Hội TMCT Việt Nam PGĐ BV Thống Nhất, TPHCM

TP Đà Nẵng- 10/2018

ữa

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 2

Định nghĩa toàn cầu NMCT lần 3 Phân loại lâm sàng các thể NMCT

cơ tim ngoài ĐMV

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 3

NMCTC týp 1 do vỡ mảng xơ vữa tự nhiên

Khởi phát do huyết khối- xơ vữa ĐMV cấp

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 4

cung cầu ôxy cơ tim ngoài BMV

Khởi phát không do huyết khối- xơ vữa

NMCT type 2 khi tổn thương hoại tử cơ tim xảy ra khi có

nguyên nhân khác ngoài CAD góp phần làm mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim , VD như: RL chức năng nôi mô mạch vành, co thắt mạch vành, thuyên tắc, RL nhịp nhanh-

chậm, thiếu máu, suy hô hấp, choáng nhiễm trùng,Tụt

Chẩn đoán NMCT týp 2

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT type 1 và 2

* Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG

* Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim còn sống hơạc RL vận động vùng mới

* Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch hoặc tử thiết

PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 7

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction- 2018

Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim (đặc biệt Troponin ) ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99 URL cùng với một trong các biểu hiện sau:

* Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi ST-T mới, LBBB mới xuất hiện )

* Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG

* Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim còn sống hơạc RL vận động vùng mới

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 8

NMCTC týp 2 Thường xảy ra tại khoa CC- HSTC

Các tình trạng mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim

ngoài động mạch vành luôn luôn rất sẵn có tại khoa HSCC:

 Choáng: do tim, giảm thể tích, nhiễm trùng

 Suy hô hấp nặng

 Thiếu máu nặng

 THA với có/ không LVH

 RL nhịp nhanh/ nhịp chậm

 ĐMV co thắt, huyết khối, viêm

 ĐMV RL chức năng nội mô không tổn thương ý nghĩa

 Bệnh cơ tim phì đại

 Bóc tách ĐMC, hẹp khít van ĐMC

Phân biệt giữa NMCTC týp2 và týp 1

Việc làm không dễ dàng trên lâm sàng

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction- 2018

Các tình trạng cần chú ý gián biệt:

NMCT týp 1, týp 2 và tổn thương cơ tim

 Suy tim và mức Troponin tăng cao

 Suy thận và mức Troponin tăng cao

 BN chăm sóc đặc biệt (HSCC) với mức

Troponin tăng cao

 BN thực hiện các thủ thuật tim mạch,

không tim mạch và mức Troponin tăng cao

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 11

Phân biệt men tim tăng cao do

NMCT týp1, týp 2 và Tổn thương cơ tim

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 12

NMCTC týp 2

Thường xảy ra tại khoa CC-HSTC

NMCT xảy ra ở ICU:

Nguyên nhân tăng cTn phổ biến ở BN nằm ICU

 Vài trường hợp là NMCT týp 2 do mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim xảy ra có/không trên nền BMV sẵn có

 Một số khác là tổn thương cơ tim với hoại tử, gây ra do Catecholamine hoặc tác dụng độc trực tiếp của các độc

tố lưu hành trong tuần hoàn

là một quyết định cần phải dựa trên lâm sàng hợp lý lẽ, cẩn thận và toàn diện Sự phán đoán LS tốt là thiết yếu trong quá trình này Các khảo sát xét nghiệm thăm dò là hết sức quan trọng

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 13

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction- 2018

15/10/2018 14

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction- 2018

Tần suất

NMCT týp 2

Tần suất NMCTC týp 2

Trong một số nghiên cứu

Modified after Sandovai Y et al, JACC 2014; 63: 2079-87

Disparity of the Type

2 MI diagnosis due to differences between assays, cutoff values, adjudication

practices and varied populations

CƠ CHẾ NỀN mất cân bằng cung/cầu ôxy cơ tim

dẫn đến NMCTC týp 2

Prospectively admitted patients at Odense University Hospital from Jan 2011 having Cardiac Troponin I measured on clinical indication

Saaby L et al Am J Med 2013; 126: 789-97

Prospectively admitted patients at Odense University Hospital from Jan 2011 having Cardiac Troponin I measured on clinical indication

Saaby L et al Am J Med 2013; 126: 789-97

Đặc điểm LS-CLS

NMCT týp 2

Prospectively admitted patients

at Odense University Hospital from Jan 2011 having Cardiac Troponin I measured on clinical indication

Saaby L et al Am J Med 2013; 126: 789-97

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 21

Triệu Chứng lâm sàng của NMCT týp 2

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 23

Chỉ số nguy cơ GRACE trong

NMCT týp 2

TIÊN LƯỢNG

NMCTC týp 2

Prospectively admitted patients at Odense University Hospital from Jan 2011 having Cardiac Troponin I measured on clinical indication

Saaby L et al Am J Med 2013; 126: 789-97

Baron T et al Heart 2015: 101-6

15/10/2018 30

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

Liên quan giữa

NMCT týp2 và NMCT không tổn thương ý nghĩa

(MI type 2- MINOCAD)

Chỉ ∆ được sau CMV

MINOCA/

MI type2

Thái độ xử trí NMCTC týp 2

Có điều trị

Tái tưới máu cấp cứu?

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

15/10/2018 34

Có điều trị Tái tưới máu cấp cứu?

ở BN NMCT type 2

PGS TS Hồ Thượng Dũng TP HCM

An early invasive strategy is not recommended in patients with extensive comorbidities (e.g., liver or pulmonary failure, cancer), in whom the risks of

revascularization and comorbid conditions are likely

to outweigh the benefits of revascularization

An early invasive strategy is not recommended in patients with acute chest pain and a low likelihood of ACS

An early invasive strategy should not be performed

in patients who will not consent to revascularization regardless of the findings

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

*Diagnostic angiography with intent to perform revascularization.

Khuyến cáo không can thiệp BN ACS/NSTEMI

b.Khả năng HCMVC thấp

c.BN không muốn điều trị tái tưới máu, bất kể triệu c hứng gì

III C

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 37

Xử trí BN NMCTC týp 2

Cách thức tiếp cận theo NC nhỏ và kinh nghiệm

 Điều trị nguyên nhân nền mất cân bằng cung cầu

ô-xy là quan trọng nhất

Điều trị tăng cung cấp, giảm nhu cầu ôxy cơ tim là hợp

lý Điều trị co thắt mạch vành khi nghi ngờ

 Trong giai đoạn cấp:

 Điều chỉnh theo bối cảnh lâm sàng (như XHTH )

 Chú ý điều trị các YTNC gâynặng hoặc tái phát TMCB

 Trong xử trí lâu dài: Xem xét phân tầng nguy cơ và các yếu tố tái phát

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

 NMCT ở khoa CC-HSTC: có một tỷ lệ lớn NMCT týp2 do NN mất cân bằng ôxy ngoài ĐMV rất phổ biến

 Chẩn đoán NMCT týp2:

 Cùng chung NMCT týp1/ 2012 , mới đây được tách riêng tiêu chuẩn chẩn đoán / ESC GDL 2018

 Chủ yếu: trên toàn cảnh bệnh

Không có huyết khối ở ĐMV; Có nguyên nhân gây mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim ngoài BMV

 Tần suất: rất thay đổi, tuỳ thuộc bệnh cảnh nền trên bối cảnh lâm sàng Thường gặp ở ICU

Cannon CP, et al N Engl J Med 2001;344:1879–87

KẾT LUẬN

15/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 38

Take Home Message

 Bệnh nhân NMCT týp 2 thường: lớn tuổi, đa bệnh

lý, suy chức năng và chỉ số nguy cơ GRACE rất cao

 Tiên lượng: Tỷ lệ tử vong ngắn và trung hạn cao hơn gấp 3 lần NMCT týp 1

 Điều trị:

 Chưa có nhiều dữ liệu RCT

 Khuyến cáo chủ yếu nhắm đến nguyên nhân nền, theo từng cá thể

 Điều trị Tái tưới máu hạn chế dù có chỉ số GRACE cao

Cannon CP, et al N Engl J Med 2001;344:1879–87

KẾT LUẬN

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

cáo riêng biệt, cần cân nhắc bilan nguy cơ/lợi ích đạt được

Take Home Message