chuyên đề biến chứng thuyên tắc phổi trong bệnh covid 19

Kết quả của tình trạng này là sự gia tăng các biến cố huyết khối, đặc biệt là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.. Thuyên tắc phổi được đặc biệt quan tâm ở những bệnh nhân COVID-19 do nó có

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỘ MÔN GIẢI PHẪU BỆNH – PHÁP Y

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỘ MÔN GIẢI PHẪU BỆNH – PHÁP Y

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 202

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vào tháng 12 năm 2019, một bệnh lý hô hấp cấp tính gây ra bởi một chủng virus Corona mới được ghi nhận ở Vũ Hán (Trung Quốc), sau đó căn bệnh này nhanh chóng lan truyền sang các khu vực khác (7) Ngày 11/02/2020, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã chính thức đặt tên cho căn bệnh này là “COVID-19” (Coronavirus disease 2019) và tác nhân gây bệnh được xác định là virus SARS-CoV-2 Những chính sách phong tỏa toàn quốc cũng bắt đầu được thi hành sau hàng loạt những ca mắc bệnh mới với tỷ lệ tử vong ngày càng cao Sự lây lan nhanh chóng và mức độ nghiêm trọng đáng báo động đã buộc WHO tuyên bố COVID-19 là đại dịch vào ngày 11/03/2020 (8) COVID-19 gây tổn thương đa cơ quan và nhiều biểu hiện trên lâm sàng nhưng phổi là mục tiêu chính của SARS-CoV-2 Nguyên nhân chính gây

tử vong là hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) do nhiễm trùng biểu mô và kích hoạt đại thực bào phế nang trong phổi Tuy nhiên, SARS-CoV-2 cũng gây tổn thương cho nhiều hệ thống cơ quan khác như tim, gan, thận(9) Việc hiểu được rằng COVID-19 là một bệnh hệ thống đa cơ quan có vai trò rất quan trọng đối với việc chẩn đoán và điều trị trên lâm sàng

Ngoài ra, COVID-19 có liên quan đến vấn đề hoạt hóa nội mô trong các phản ứng viêm mạnh và tình trạng tăng đông máu Kết quả của tình trạng này là sự gia tăng các biến cố huyết khối, đặc biệt là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Thuyên tắc phổi được đặc biệt quan tâm ở những bệnh nhân COVID-19 do nó có liên quan đến suy hô hấp, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim cấp, tắc mạch hệ thống, hội chứng suy hô hấp cấp do tổn thương phế nang lan tỏa tăng nguy cơ bệnh nhân phải nhập viện chăm sóc đặc biệt và thời gian nằm viện kéo dài Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng của thuyên tắc phổi liên quan đến Covid-19 có thể khác với thuyên tắc phổi thông thường không liên quan đến Covid-19 Ngoài các biến cố tắc mạch

do huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối phổi tại chỗ, thì các biến cố ở các giường mạch máu nhỏ hơn, thường liên quan đến bệnh nhân mắc COVID-19 Do đó, việc

ngăn ngừa thích hợp các biến cố huyết khối trong COVID-19 đã trở thành mối quan tâm đặc biệt (10) (11) (12)

Tính đến năm 2024 đã có tới 704 triệu trường hợp nhiễm COVID 19 và trên

7 triệu trường hợp tử vong Việt Nam cũng đã ghi nhận hơn 11,6 triệu ca nhiễm, đứng thứ 14 trong tổng số 231 quốc gia toàn cầu với tổng số ca tử vong là 43 triệu (1) Và với tình trạng các bệnh nhân COVID-19 có nguy cơ cao mắc các biến chứng rối loạn đông máu, huyết khối đặc biệt là thuyên tắc phổi (2)(3), đó là những biến chứng đóng vai trò góp phần trong việc đưa đến tử vong và tàn phế ở bệnh nhân COVID-19 Hiện vẫn chưa xác định rõ tỉ lệ mắc thuyên tắc phổi ở bệnh nhân COVID-19, tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỉ lệ này dao động từ 7,1% (4) đến 16,5% và tỉ lệ này đặc biệt cao ở bệnh nhân nằm ICU lên đến 24,7% (5) Đặc biệt bệnh nhân COVID-19 có biến chứng thuyên tắc phổi có tỉ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với bệnh nhân COVID-19 không có biến chứng này (21,9 % so với 10,7%) (6) Từ những số liệu có thể ước tính được số mắc và tử vong do thuyên tắc phổi ở bệnh nhân COVID-19 là rất lớn, chúng cũng đã cho thấy tính nguy hiểm và nguy cơ tử vong cao của biến chứng thuyên tắc phổi trong COVID-19

Dù xác suất gặp các vấn đề về sức khỏe mạn tính do COVID-19 tương đối thấp nhưng số lượng lớn các ca bệnh - ít nhất là 704 triệu trên toàn thế giới - để lại gánh nặng đáng kể

Các nhà nghiên cứu nhận thấy trong 2 năm đầu của đại dịch, khoảng 6,2% bệnh nhân COVID-19 đã trải qua ít nhất 1 trong 3 nhóm triệu chứng chính của COVID-19 kéo dài vào 3 tháng sau đó Trong số này, khoảng 15% vẫn chưa khỏi hẳn sau một năm, tương ứng với 1% tổng số bệnh nhân COVID-19 Cụ thể, cuộc nghiên cứu ghi nhận 3,7% bệnh nhân có các vấn đề về hô hấp; 3,2% bị mệt mỏi dai dẳng kèm đau cơ thể hoặc thay đổi tâm trạng; 2,2% có vấn đề về nhận thức

Theo Bộ Y tế, virus SARS-CoV-2 liên tục tiến hóa, khó xác định tính chất nguy hiểm của các biến thể và mức độ tăng nặng và tử vong Có thể xuất hiện biến

thể mới của virus SARS-CoV-2 có khả năng làm giảm hiệu quả vaccine hoặc miễn dịch, khiến ca nhiễm có triệu chứng nghiêm trọng hoặc tử vong tăng lên, đặc biệt ở các nhóm dễ bị tổn thương Dự báo thời gian tới dịch bệnh vẫn tiếp tục diễn biến khó lường; số ca nhiễm có thể tiếp tục theo xu hướng giảm hoặc tăng trở lại tùy thuộc các điều kiện về tác nhân (xuất hiện các biến thể mới), về chính sách (thay đổi các biện pháp phòng chống dịch); đối tượng cảm nhiễm có thể còn khá lớn Bên cạnh đó, có nguy cơ gia tăng "gánh nặng kép" cho hệ thống y tế do xu hướng gia tăng các dịch bệnh mùa hè như sốt xuất huyết, tay chân miệng,…; đồng thời không loại trừ nguy cơ xâm nhập các dịch bệnh mới phát sinh như viêm gan cấp tính chưa

rõ nguyên nhân, bệnh đậu mùa khỉ…

Nói tóm lại, COVID-19 không những là một căn bệnh nguy hiểm với tốc độ lây lan nhanh chóng, nó còn gây ra những biến chứng khôn lường với nguy cơ tử vong cao đặc biệt là thuyên tắc phổi Do đó sự hiểu biết về COVID 19, sinh bệnh học của thuyên tắc phổi trong COVID-19 giúp chúng ta dễ dàng tiếp cận và khám phá thêm nhiều điều mới mẻ trong quá trình chẩn đoán và điều trị, cũng như phát triển các biện pháp phòng ngừa và quản lý Cũng chính vì lý do trên, chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm đưa ra cái nhìn tổng quan về biến chứng thuyên tắc phổi trong bệnh COVID 19

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ

CHƯƠNG 1: CÁC KHÁI NIỆM 1.1 SARS-CoV-2

Coronavirus (CoV) là những virus có vỏ bọc chứa bộ gen RNA không phân đoạn, chuỗi đơn, chiều dương, nặng khoảng 26 đến 32 kilobase, do đó khiến nó trở thành bộ gen lớn nhất được biết đến đối với virus RNA [1] Được đặt tên theo từ Corona trong tiếng Latin, có nghĩa là vương miện hoặc quầng sáng, do các gai giống như vương miện của chúng trên bề mặt khi nhìn dưới kính hiển vi điện tử CoV thuộc Phân họ Coronaviridae thuộc Họ Coronaviridae, theo Bộ nidovirales Phân họ Coronavirinae bao gồm bốn chi: alphacoronavirus, betacoronavirus, deltacoronavirus và gammacoronavirus [2]

Virus corona gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng 2, viết tắt SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) [2], là một chủng betacoronavirus mới, cùng nhóm với virus gây hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) và virus gây hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng (SARS-CoV) Lõi của SARS-CoV-2 bao gồm một đoạn RNA kết hợp với capsid protein gọi là nucleocapsid, được bao bọc bằng một màng lipid bên ngoài Tương tự như SARS-CoV và MERS-CoV, SARS-CoV-2 bao gồm 4 protein cấu trúc chính: glycoprotein gai (S), glycoprotein

vỏ (E), nucleocapsid (N) và protein màng (M) Ngoài ra, nó cũng chứa 16 protein phi cấu trúc và 5 đến 8 protein phụ [3] Glycoprotein gai bề mặt (S) có hình dạng giống như vương miện, nằm ở bề mặt bên ngoài của virus Nó được cấu tạo bởi hai tiểu đơn vị: tiểu đơn vị S1 chứa vùng liên kết với thụ thể ACE 2 (angiotensin-converting enzyme 2) của tế bào chủ, và tiểu đơn vị S2 điều tiết quá trình dung hợp màng giữa virus và tế bào chủ, từ đó chui vào bên trong tế bào ký chủ là các tế bào

mô phổi Protein S đóng vai trò chủ chốt trong tiến trình trung hòa kháng thể và đáp ứng tế bào T, cũng như miễn dịch bảo vệ cơ thể trong khi nhiễm SARS-CoV-2 [4]

Hình 1.1 Phần tử virus SARS-CoV-2 qua kính hiển vi điện tử

Hình 1.2 Hình minh họa một phân tử virus SARS-CoV-2

1.2 Covid-19

Bệnh COVID-19 là một hội chứng hô hấp cấp tính với tác nhân là virus CoV-2 gây ra và sự lây truyền của nó đã nhanh chóng lan rộng ra trên phạm vi toàn cầu, dẫn đến khủng hoảng chăm sóc sức khỏe toàn cầu và căng thẳng về nguồn lực y tế Bệnh

SARS-có thể gây ra các triệu chứng như sốt, ho, khó thở, mệt mỏi, đau nhức cơ bắp, mất khứu giác và vị giác Trong một số trường hợp nghiêm trọng, bệnh này có thể dẫn đến viêm phổi nặng, suy hô hấp và thậm chí tử vong (1)

1.2.1 Các biến thể hiện nay

Hiện nay, có rất nhiều biến thể của virus SARS-CoV-2 được ghi nhận trên toàn thế giới Một số biến thể quan trọng bao gồm:

• Biến thể Alpha (B.1.1.7): Đây là SARS-CoV-2 đầu tiên được chỉ định là biến thể đáng lo ngại (VOC) Nó được phát hiện lần đầu tiên ở Vương quốc Anh vào tháng 10 năm 2020 Biến thể này đặc biệt ở chỗ có nhiều hơn 23 đột biến

so với chủng Vũ Hán, 8 đột biến ở protein S và là nguyên nhân gây ra sự gia tăng số ca mắc bệnh ở Vương quốc Anh (2)

• Biến thể Beta (B.1.351): Biến thể B.1.351 được phát hiện lần đầu tiên ở Vịnh Nelson Mandela ở Nam Phi vào tháng 10 năm 2020 Nó còn được gọi là 501Y.V2 và có 23 đột biến với 17 thay đổi về axit amin Đáng kể nhất trong

số này bao gồm các đột biến E484K, N501Y và K417N ở protein S Các đặc điểm đáng chú ý của biến thể này là sự hiện diện của đột biến trốn thoát dưới E484K và K417N, khả năng lây truyền ngày càng tăng và tình trạng lây nhiễm tương đối phổ biến ở những người trẻ có hệ miễn dịch bình thường, làm trung gian cho việc thoát khỏi sự trung hòa kháng thể và giảm hiệu quả của vắc xin (2)

• Biến thể Gamma (B.1.1.28.1 hoặc P.1): Biến thể B.1.1.28.1 hoặc P.1 ban đầu được phát hiện ở Manaus thuộc bang Amazonas của Bắc Brazil Nó được ghi nhận là có 17 chất thay thế axit amin, 10 chất thay thế ở protein S và các đột

biến chính là N501Y, E484K và K417T trong miền liên kết với thụ thể (RBD) giúp tăng cường ái lực của nó với thụ thể ACE-2 ở người Đột biến thoát khỏi miễn dịch chủ yếu là do E484K Biến thể P1 được ghi nhận là có khả năng lây truyền cao gấp 2,5 lần so với virus Corona ban đầu Biến thể này đã cho thấy khả năng chống lại sự trung hòa tương đối bằng huyết tương và tiêm chủng (2)

• Biến thể Delta (B.1.617.2): Biến thể B.1.617.2 ban đầu được xác định vào tháng 12 năm 2020 tại Ấn Độ Maharashtra, Ấn Độ và là nguyên nhân gây ra đợt nhiễm trùng COVID-19 chết người thứ hai vào tháng 4 năm 2021 tại Ấn

Độ Kể từ đó, nó đã lan rộng khắp thế giới và được báo cáo từ hơn 135 quốc gia Biến thể delta là mối quan tâm lớn nhất vì biến thể này được ghi nhận là

có khả năng lây truyền cao hơn (1,1-1,4 lần) so với biến thể alpha và kappa

Nó có đột biến ở protein S với T478K, P681R và L452R là những đột biến nổi bật nhất Biến thể này được biết là ảnh hưởng đến khả năng truyền và trung hòa kháng thể Biến thể này được coi là một trong những loại virus đường hô hấp dễ lây truyền nhất được biết đến và gây ra tỷ lệ tử vong cao (2)

• Biến thể Omicron: Biến thể B.1.1.529 (Omicron) của SARS-CoV-2 lần đầu tiên được phát hiện trong các mẫu bệnh phẩm được thu thập vào ngày 11 tháng

11 năm 2021 tại Botswana và vào ngày 14 tháng 11 tại Nam Phi (3) Đây được coi là biến thể đột biến nhất, với khoảng 50 đột biến trong bộ gen, trong đó có 26-32 đột biến ở protein S Đặc điểm đáng lo ngại nhất của những đột biến này là 15 đột biến trong số đó nằm ở RBD (miền liên kết với thụ thể) Nhiều đột biến này đã dẫn đến sự gia tăng khả năng lây truyền của biến thể này cùng với việc miễn dịch thoát khỏi khả năng miễn dịch lai, tự nhiên và do vắc xin gây ra Những điều này đã khiến việc sử dụng huyết thanh phục hồi và kháng thể đơn dòng/đa dòng không hiệu quả Kể từ tháng 4 năm 2022, với các biến thể con Omicron mới hơn và dễ lây truyền hơn (ví dụ: BA.4 và BA.5) thay

thế Omicron ban đầu (B.1.1.529) dẫn đến làn sóng COVID-19 mới hơn ở nhiều quốc gia (2)

• Một biến thể mới khác của BA.5 là BF.7 được ghi nhận là có khả năng lây truyền cao hơn, thời gian ủ bệnh ngắn hơn và có nhiều cơ hội tái nhiễm hơn Ngoài những biến thể này, một biến thể nhánh khác, XBB.1.5 (Kraken), được coi là biến thể lan rộng trên toàn cầu XBB.1.5 được biết là có nhiều đột biến trong protein tăng đột biến, với sự thay đổi axit amin hiếm gặp có tên F486P, làm tăng khả năng lây truyền và thoát khỏi miễn dịch (2)

• Gần đây, một biến thể mới của SARS-CoV-2 hiện đã thống trị toàn cầu EG.5 (Eris) lần đầu tiên được báo cáo bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) vào ngày

17 tháng 2 năm 2023 và được chỉ định là biến thể đang được theo dõi (VUM) vào ngày 19 tháng 7 năm 2023 Sau khi được WHO đánh giá rủi ro, EG.5 (Eris) và các dòng phụ của nó đã được chỉ định là một biến thể được quan tâm (VOI) vào ngày 8 tháng 8 năm 2023 Tại Hoa Kỳ, các trường hợp nhiễm COVID-19 phổ biến nhất là do ba biến thể Omicron của SARS-CoV-2 mới: EG.5 (Eris) (20,6%); FL.1.5.1 (Fornax) (13,3%); và XBB.1.16 (Arcturus)

nhân vẫn còn sót lại cục máu đông mạn tính, góp phần gây ra hội chứng hậu thuyên tắc phổi

1.3.2 Định nghĩa

Thuyên tắc phổi (PE) và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cùng nằm trong một nhóm bệnh lý được gọi là bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch (VTE) PE xảy ra khi cục máu đông di chuyển từ hệ tĩnh mạch đến mạch máu phổi và mắc kẹt trong hệ thống động mạch phổi Biểu hiện lâm sàng của PE cấp có thể từ không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ đến PE nặng gây tử vong ngay lập tức

1.3.3 Dịch tễ học

Bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch (VTE), bao gồm cả thuyên tắc phổi (PE) và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), là một gánh nặng bệnh tật lớn trên toàn thế giới với ước tính 10 triệu ca mỗi năm và tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể [1]

Mặc dù chưa rõ tỷ lệ mắc PE thực tế, ước tính tại Hoa Kỳ, gần 1/3 bệnh nhân nhập viện có nguy cơ mắc VTE và có tới 600.000 ca VTE được chẩn đoán mỗi năm, trong

đó 100.000 ca tử vong liên quan đến các bệnh này [2-3] Ước tính tỷ lệ chẩn đoán VTE tại Hoa Kỳ là 117 trên 100.000 người, nhưng con số thực tế có thể cao hơn do các bệnh này thường không được chẩn đoán hoặc chỉ được chẩn đoán qua khám nghiệm tử thi [4-6]

1.3.4 Thuyên tắc phổi trong Covid-19

Kể từ khi bệnh viêm đường hô hấp cấp COVID-19 do virus SARS-CoV-2 xuất hiện [7], nhiều báo cáo đã chỉ ra các biến cố đông máu đáng kể, bao gồm thuyên tắc phổi (PE) đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân này Những bất thường về các yếu tố đông máu khác nhau được ghi nhận thường xuyên và có liên quan đến tiên lượng kém [48] Thật không may, do thiếu các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn trong bối cảnh này, chúng ta vẫn biết rất ít về dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh của PE liên quan đến COVID-19 Hiểu được các khía cạnh này rất quan trọng để chẩn đoán sớm

và điều trị thích hợp biến chứng nguy hiểm đến tính mạng này Đặc biệt, liều lượng

và thời gian điều trị dự phòng thuốc chống đông máu tối ưu là những vấn đề đáng quan tâm Thực tế, PE được báo cáo là xảy ra ở các bệnh nhân COVID-19 nguy kịch mặc dù đã được dự phòng huyết khối [8], đặt ra câu hỏi về vai trò tiềm năng của việc

sử dụng liều lượng thuốc chống đông máu cao hơn so với liều dùng trong thực hành tiêu chuẩn

CHƯƠNG 2: THUYÊN TẮC PHỔI TRONG BỆNH COVID-19

2.1 Cơ chế bệnh sinh

Nghiên cứu của bác sĩ Hooman D Poor đăng tải tháng 6/2021 cho rằng tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ( VTE - Venous thromboembolism) ở BN COVID-

19 nội trú cao hơn đáng kể so với các đối tượng nghiên cứu khác như BN

COVID-19 ngoại trú hoặc BN nội trú không mắc COVID-COVID-19 vì bất động trong thời gian nằm viện dài và tình trạng bệnh nặng [3]

Cơ chế hình thành huyết khối ở BN COVID-19 được thúc đẩy bởi ít nhất hai quá trình chủ đạo riêng biệt nhưng có mối liên quan mật thiết với nhau: tình trạng tăng đông gây ra huyết khối làm tắc mạch máu lớn trong cơ thể (Pulmonary Thromboembolism) như: tĩnh mạch chủ dưới, các tĩnh mạch ở chi dưới, cùng với tổn thương trực tiếp lớp nội mô mạch máu gây ra huyết khối vi mạch tại chỗ (Microvascular in Situ Immunothrombosis) [3]

Hình 2.1: Hai cơ chế ở thuyên tắc phổi trong COVID-19 (NETs = neutrophil extracellular traps - bẫy bạch cầu trung tính ngoại bào, vWF= von Willebrand factor)

Tình trạng tăng đông máu:

Ở BN COVID-19 có biểu hiện cầm máu bất thường [3], với chỉ số D-dimer tăng cao Trong một nghiên cứu với 2377 BN COVID-19 nội trú ở bệnh viện New York, 76% BN có tình trạng D-dimer như đã đề cập [4]

Quá trình đông máu ở COVID-19 có thể khác với rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và rối loạn đông máu do nhiễm trùng huyết [3] Cả 2 quá trình DIC và RLĐM ở NTH đặc trưng bởi số lượng tiểu cầu thấp, giảm nồng độ các yếu tố đông máu và kéo dài thời gian Prothrombin Ngược lại, ở COVID-19, các đặc điểm trên không phổ biến ở các BN này [5], mà là sự gia tăng sản xuất thrombin một cách đáng kể và gia tăng nồng độ của yếu tố von Willebrand, yếu tố V, VIII Yếu tố VIII

- một nhân tố quan trọng trong quá trình đông máu sinh lý đã được chứng minh là tăng đáng kể ở BN COVID-19 [6] Do tăng nồng độ các yếu tố trên dẫn tới sự hình thành huyết khối diễn ra nhanh chóng và khả năng tiêu sợi huyết bị suy giảm do giảm fibrin tạo ra nhiều cục máu đông mà không tiêu hủy được Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra tiểu cầu ở BN mắc COVID-19 được kích hoạt hiệu quả hơn so với những ca mắc ARDS không do COVID-19 Hậu quả là huyết khối càng trầm trọng hơn [7]

Huyết khối miễn dịch:

Trong COVID-19, các thành phần protein miễn dịch trong phản ứng viêm toàn thân tăng rất cao, đặc biệt là protein-reactive C và IL-6 Các quá trình miễn dịch bao gồm đông máu mang lại khả năng phòng vệ hiệu quả cho vật chủ đối với các tác nhân gây bệnh Các tế bào miễn dịch cùng các cytokine gây viêm kích thích sự phát triển của huyết khối miễn dịch bởi kích hoạt các thành phần: fibrin, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trung tính và tiểu cầu làm nhiệm vụ miễn dịch Tuy nhiên, trong bệnh cảnh COVID-19, sự rối loạn điều hòa huyết khối và viêm diễn tiến quá mức có thể dẫn tới một vòng xoắn bệnh lý Quá trình này tạo ra huyết khối dẫn tới sự rối loạn chức năng ở các cơ quan nhất là phổi do đây là nơi tiếp xúc với kháng nguyên của

COVID-19 nhiều nhất NETs - bẫy bạch cầu trung tính có nhiệm vụ bắt giữ tác nhân gây bệnh cũng có vai trò kích hoạt huyết khối miễn dịch, theo hình 1: tăng NETs càng làm trầm trọng hơn tình trạng huyết khối ở phổi của BN COVID-19 [8]

Tổn thương lớp nội mô mạch máu:

Các nghiên cứu pháp y bằng việc khám nghiệm tử thi trong thời kỳ đầu đại dịch cho thấy rằng viêm nội mô mạch máu lan tỏa ở nhiều cơ quan như: phổi, tim, gan, thận với sự hiện diện SARS-CoV-2 ở các tế bào nội mô [9] SARS-CoV-2 ức chế sản xuất yếu tố von Willebrand trong lớp nội mô mạch máu nhưng khiến yếu tố này tăng cao trong huyết tương như đã đề cập ở bên trên tạo ra sự rối loạn lớp tế bào nội mô Viêm động mạch tế bào miễn dịch được ghi nhận ở 50% ca chết do COVID-

19 Tình trạng tổn thương lớp nội mô mạch máu kèm tăng đông máu có thể là nguyên nhân gây ra vi huyết khối ở các mạch máu phổi [10]

Trao đổi khí và giãn nở phổi:

Nghiên cứu thời gian đầu của đại dịch của Gattinoni cùng 7 cộng sự cho thấy rằng tình trạng thiếu oxy máu rõ rệt và tỷ lệ shunt tăng cao nhưng độ giãn nở phổi giảm không tương xứng ở các BN, nhất là giai đoạn đầu của COVID-19 [11] Ngoài

ra, ở nhiều BN COVID-19 nội trú không được đặt nội khí quản, hoặc đặt không đúng

do tình trạng thiếu nhân lực y tế cũng có tình trạng thiếu oxy máu trầm trọng nhưng lại không có biểu hiện suy hô hấp tương ứng - gọi là “silent hypoxia- thiếu oxy máu thầm lặng” dẫn đến tình trạng khó chẩn đoán, xử trí ở lâm sàng [12]

Rối loạn huyết động:

Huyết khối ở phổi làm tăng sức cản của mạch máu phổi (PVR - pulmonary vascular resistance) và áp lực động mạch phổi Tăng áp động mạch phổi khiến hậu tải thất phải tăng dẫn tới sự phì đại và rối loạn chức năng thất phải càng làm trầm trọng hơn tình trạng thuyên tắc phổi Ngoài ra, ghi nhận các ca có giãn mạch phổi nguyên phát ở một số BN COVID-19 Giãn mạch phổi gây thiếu oxy máu, cũng như giảm áp động mạch phổi Ở phổi BN COVID-19, hai quá trình này diễn ra đồng thời,

mỗi quá trình có thể “phủ định” quá trình kia tuy nhiên tăng áp động mạch phổi do tắc nghẽn huyết khối chiếm ưu thế hơn, hậu quả là suy thất phải, thuyên tắc phổi [13]

Hình 2.2: A: mạch máu phổi bình thường, B: tăng sức cản mạch máu phổi do huyết khối tắc nghẽn, C: giãn mạch máu phổi

Về lý thuyết, cả hai quá trình này có thể bù trừ cho nhau về mặt huyết động nhưng sự tồn tại cùng nhau dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu nặng nề ở BN COVID-

19 Ở các vùng bị giãn mạch có lưu lượng máu tăng lên, tỉ lệ thông khí phổi V/Q giảm Ở các vùng có tắc nghẽn huyết khối, tỉ lệ V/Q tăng, thông khí bù trừ cho các vùng giãn mạch thì lại khiến cho V/Q vùng tắc nghẽn lại giảm hơn nữa, nặng nề hơn

ở bệnh cảnh thuyên tắc phổi trong COVID-19 [14]

2.2 Triệu chứng lâm sàng

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của PE cấp tính không đặc hiệu

Trong hầu hết các trường hợp, nghi ngờ PE ở bệnh nhân khó thở, đau ngực, tiền ngất hoặc ngất hoặc ho ra máu (73–75) Huyết động không ổn định là một dạng biểu hiện lâm sàng hiếm gặp nhưng quan trọng, vì nó cho thấy PE trung ương hoặc lan rộng với dự trữ huyết động giảm nghiêm trọng Ngất có thể xảy ra và liên quan đến tỷ lệ mất ổn định huyết động và rối loạn chức năng RV cao hơn (76) Ngược lại, và theo kết quả của một nghiên cứu gần đây, PE cấp tính có thể được phát hiện thường xuyên ở những bệnh nhân có biểu hiện ngất (17%), ngay cả khi có một giải thích khác (77)

Trong một số trường hợp, PE có thể không có triệu chứng hoặc được phát hiện tình cờ trong quá trình chẩn đoán một bệnh khác

Khó thở có thể cấp tính và nặng ở PE trung tâm; ở PE ngoại vi nhỏ, nó

thường nhẹ và có thể thoáng qua Ở những bệnh nhân đã có tiền sử suy tim hoặc bệnh phổi, tình trạng khó thở ngày càng trầm trọng có thể là triệu chứng duy nhất của PE Đau ngực là triệu chứng thường gặp của PE và thường do kích ứng màng phổi do tắc mạch ngoại vi gây nhồi máu phổi (78) Ở PE trung tâm, đau ngực có thể có đặc điểm đau thắt ngực điển hình, có thể phản ánh thiếu máu cục bộ RV và cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng mạch vành cấp tính hoặc bóc tách động mạch chủ

2.3 Cận lâm sàng

2.3.1 D-dimer

D-dimer là một sản phẩm thoái hóa của fibrin liên kết ngang và phản ánh sự hình thành cục máu đông và quá trình tiêu sợi huyết sau đó Xét nghiệm sử dụng xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme (ELISA) hoặc xét nghiệm

ngưng kết microlatex (1) D-dimer có độ nhạy rất cao đối với bệnh huyết khối nhưng độ đặc hiệu kém Các nghiên cứu khác nhau ở bệnh nhân mắc COVID-19

đã liên tục cho thấy mối liên quan rất chặt chẽ giữa mức độ D-dimer tăng và bệnh nặng/tiên lượng xấu (2, 3, 4-8)

Trong số các thông số đông máu, chỉ có D-dimer có liên quan rõ ràng với PE như mong đợi D-dimer tăng, dù lúc nhập viện (ban đầu) hay trong quá trình bệnh (giá trị đỉnh) đều cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với PE (10)

Bảng 2.1: Bảng các thông số xét nghiệm của BN nhập viện vì COVID-19

Với điểm cắt là 500 và 1000 μg/L, độ nhạy của xét nghiệm D-dimer đối với

PE lần lượt là 96% (KTC 95%: 93, 97) và 91% (KTC 95%: 86, 94), và độ đặc hiệu của nó là 10% (KTC 95%: 7, 14) và 24% (KTC 95%: 18, 32) Giá trị tiên đoán âm của mức D-dimer được ước tính là 95% (KTC 95%: 89, 100) ở những bệnh nhân không nằm trong ICU và là 88% (KTC 95%: 78, 97) ở những bệnh nhân trong ICU