Bài giảng ung thư thanh quản

Các màng và dây chằng•Màng tứ giác: có 4 bờ- trên: nếp phễu thanh thiệt- dưới: băng thanh thất- trước: bám vào góc sụn giáp- sau: bám vào sụn sừng và chêm•Nón đàn hồi: căng từ bờ trên sụ

UNG THƯ THANH QUẢN

BSNT:HOÀNG VĂN NHẠ

ĐẠI CƯƠNG

•Ung thư thanh quản là khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô của thanh quản.•Gây ra những rối loạn về thở,nói,và nuốt

•Đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư của đường hô hấp trên và tiêu hóa ở việt nam sau ung thư vòm mũi họng

•Nam gặp nhiều hơn nữ

•Chẩn đoán xác định :giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng.

•Chẩn đoán giai đoạn bênh:phối hợp nhiều phương pháp như soi thanh quản giáp tiếp bằng optic 70,nội soi thanh quản bằng ống soi mềm,soi thanh quản trực tiếp,CT scanner thanh quản

•Điều trị:phẫu thuật là chủ yếu,tia xạ,hóa chất

GIẢI PHẪU THANH QUẢN•Thanh quản có 4 chức năng chính:phát

âm,thở,bảo vệ và nuốt

•Là đoạn đầu của đường hô hấp,trên thông với họng,dưới liên tiếp với khí quản

•Thanh quản phía trước của vùng cổ tương úng với các đốt sống cổ C3 – C5

•Cấu tạo bởi một khung sụn,nối với nhau qua các khớp,Các màng và dây chằng thanh quản

Các màng và dây chằng

•Màng tứ giác: có 4 bờ- trên: nếp phễu thanh thiệt- dưới: băng thanh thất

- trước: bám vào góc sụn giáp- sau: bám vào sụn sừng và chêm

•Nón đàn hồi: căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây thanh

- trước : chắc,d/c nhẫn giáp- bờ tự do dầy: d/c thanh âm

→ Màng tứ giác và nón đàn hồi là cấu trúc vừng chắc ngăn sự lan tràn của k thanh quản

→ Buồng thanh thất là một điểm yếu

Các màng và dây chằng

•Màng giáp móng: phía sau là khoang giáp móng thanh thiệt

giáp,morgagni,sụn nắp,khoang quanh thanh môn,d/c giáp thanh thiệt

Các cơ thanh quản

Cơ nội tại thanh quản:

•Cơ mở thanh môn: Nhẫn phễu sau

•Cơ khép thanh môn: Nhẫn phễu bên,giáp phễu,liên phễu

•Cơ căng dây thanh: Nhẫn giápCác cơ ngoại lai:

Cấp máu thanh quản

- Động mạch thanh quảnĐộng mạch thanh quản trênĐộng mạch thanh quản dưới- Tĩnh mạch

Giải phẫu phẫu thuật

•Thanh quản được chia thành 3

tầng:thượng thanh môn,thanh môn,hạ thanh môn

Thượng thanh môn

• Thượng thanh môn:từ lỗ đổ vào thanh quản →mặt phẳng ngang qua đỉnh buồng thanh thất

• Bao gồm:

• Nắp thanh thiệt trên móng • Nắp thanh thiệt dưới

• Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt

• Hai sụn phễu• Băng thanh thất

Thượng thanh môn

• Phân chia giải phẫu định khu là một đường cong đánh dấu bởi sự thay đổi biểu mô hô hấp

• Vùng rìa của thượng thanh

môn( vùng Margelle):nắp thanh thiệt trên móng và nếp phễu thanh thiệt

• U vùng rìa có xu hướng lan tràn sang vùng hạ họng,tiên lượng xấu

Thanh môn

• Từ giới hạn dưới thượng thanh môn → mặt phẳng ngang dưới

Thanh môn

•Dây thanh:5 lớpLớp biểu mô:

- Biểu mô lát tầng quanh bờ tự do

- Biểu mô trụ tầng có lông chuyển ở mặt trên và dưới dây thanh,liên tiếp

thượng thanh môn và hạ thanh mônDưới lớp biểu mô:

lớp mô sợi lỏng lẽo gọi là khoang Reinker Khoang này hầu như không có mạch máu và bạch huyết →chống lại sự lan tràn của ung thư thanh môn giai đoạn đầu

Lớp giữa và lớp sâu:

gồm các sợi chun co giãn và sợi collagenous →dây chằng thanh âmCơ dây thanh

Thanh môn

Mép trước:nơi hội tụ của:•Dây chằng thanh âm•Nón đàn hồi

•Dây chằng giáp thanh thiệt•Màng trong sụn giáp

→ Dây chằng Broyle,ngăn cản sự phát triển của ung thư ra trước

→Khi ung thư xâm nhập được mép trước thì lan nhanh vào khoang giáp móng thanh thiệt,sụn giáp,vùng trước cổ

Hạ thanh môn

•Từ giới hạn dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn

•Không chia thành các vị trí nhỏ

•Hiếm gặp ung thư nguyên phát tại đây•Hay gặp do sự lan xuống của ung thư

thanh môn

•Khối u tại đây có tỷ lệ cao lan tràn ra ngoài thanh quản qua màng nhẫn giáp

Các khoang của thanh quản

Cần để hiểu về sự phát triển ,xâm lấn của ung thư,nguyên tắc của phẫu thuật bảo tồn

Khoang giáp móng thanh thiệt(PES)

- hình cái phễu

- trước: phần trên của sụn giáp và màng giáp móng

- trên: dây chằng móng thanh thiệt - sau: Sụn thanh thiệt và màng tứ

- dưới: dây chằng giáp thanh thiệt - phía bên :liên tiếp với khoang cạnh

thanh môn

- chứa mỡ và đường dẫn bạch huyết - ung thư mặt thanh quản của sụn

nắp và ung thư mép trước thường lan vào khoang này

Khoang cạnh thanh môn

•Liên tục với vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất

•Giới hạn:

•Trước ngoài:sụn giáp•Dưới trong: nón đàn hồi

•Trên trong: băng thanh thất và màng tứ giác

•Sau: niêm mạc xoang lê

•Chứa đựng cơ giáp nhẫn và cơ thanh âm,giữa các cơ là phần mỡ lồi ra phía sau của khoang PES →liên tiếp với PES

•Dưới ngoài liên quan với mô cạnh thanh quản của cổ qua phần ngoài khoang nhẫn giáp

Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản

• Theo 2 hệ thống nông và sâu.hệ nông ở niêm mạc có sự thông thương,dẫn lưu cả 2 bên.hệ thống sâu không thông thương với nhau • Bạch huyết vùng thượng thanh

môn: dẫn lưu vào hạch dưới cơ nhị thân 2 bên và hạch cảnh giữa cùng bên

• Vùng thanh môn: hầu như không có bạch huyết→ hiếm khi có hạch di căn trong ung thư dây

thanh→tiên lượng tốt và điều trị hạch không cần đặt ra

Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản

• Hạ thanh môn:dẫn lưu

Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu cổ

Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu cổ

quản,hạch Delphian,hạch cạnh tuyến giáp,hạch quặt ngược

- Nhóm 7: hạch của trung thất trên ngay dưới khuyết ức

Liên quan hạch và u nguyên phát

•vùng I:

- dưới cằm: sàn miệng,lưỡi tự do,nửa trước xương hàm dưới,môi dưới

- dưới hàm: khoang miệng,trước hốc mũi,phần mềm vùng giữa mặt,tuyến dưới hàm•Vùng II: khoang miệng,hốc mũi,vòm mũi họng,họng miệng,hạ họng,thanh

quản,tuyến mang tai

•Vùng III: khoang miệng,vòm mũi họng,họng miệng,hạ họng,thanh quản•Vùng IV: hạ họng,thanh quản và thực quản cổ

•Vùng V: họng mũi và họng miệng

•Vùng VI: tuyến giáp,thanh quản( thanh môn và hạ thanh môn )xoang lê,thực quản cổ

•Vung VII: tuyến giáp,thanh quản( thanh môn và hạ thanh môn) phổi

→k thanh quản:di căn hạch nhóm II,III,IV,VI,VII

Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản

K thượng thanh môn

Hướng lan tràn của ung thư thanh quản

Phụ thuộc sự sắp của sụn,màng, dây chằng và sự phân bố mạch máu bạch huyết của vùng

ung thư thượng thanh môn sụn phía trong và phía ngoài →vùng cổ.tới hố lưỡi thanh thiệt→ đáy lưỡi•màng tứ giác ngăn cản khối u từ sụn

nắp hoặc băng thanh thất

Ung thư thanh môn

• Không lan theo đường bạch

→xuống dưới →qua màng nhẫn giáp vào tuyến giáp,vùng cổ.hoặc theo nón đàn hồi vào khoang dưới

Ung thư thanh môn

• Nón đàn hồi chống lại sự lan xuống dưới

• U ở mép trước:thường xuyên xâm lấn sụn giáp do màng sụn thiếu hụt phía trong tại vị trí mép trước,phía ngoài mỏng ở giữa

• Lan xuống mặt dưới dây thanh,lan xuống vùng hạ thanh môn

Ung thư hạ thanh môn

Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: theo Parkin,năm 2002 thế giới khoảng 159.000

bệnh nhân mới phát hiện ung thư thanh quản,chiếm 2,4 % ung thư toàn cơ thể

• Về giới:

- thế giới: nam : nữ = 7:1 - việt nam: nam : nữ = 10:1

• Tuổi: gặp nhiều 40-70tuổi,nhiều nhất 50-60 tuổi

Yếu tố nguy cơ

• Hút thuốc và uống rượu là 2 yếu tố nguy cơ chính: - hút thuốc liên quan nhiều đến UTTQ tầng thanh môn

- uống rượu liên quan nhiều đến UTTQ tầng thượng thanh môn - hút thuốc và uống rượu nguy cơ tăng 25-50 lần

• Các bệnh lý tiền ung thư:

- loạn sản thanh quản,bạch sản thanh quản

- u nhú thanh quản,nhất là thể đảo ngược.HPV typ 16,18 nguy cơ cao hơn typ 6,11

• Các yếu tố nguy cơ khác:trào ngược dạ dày thực quản,tiếp xúc lâu với hóa chất bay hơi thiếu hụt miễn dịch,chế độ ăn,kinh tế xã hội,hormon

• Tiền sử gia đình

• Tia xa:tiếp xúc thường xuyên hoặc điều trị

Chẩn đoán

Triệu chứng toàn thân

- Giai đoạn sớm: ít ảnh hưởng đến toàn thân - Giai đoạn muộn: gầy sút do ăn uống kém

Triệu chứng cơ năng:

- khàn tiếng: sớm,kéo dài,liên tục,tăng dần,khàn đặc như tiếng nạo gỗ

- Khó thở: khi u to,xâm lấn cơ thanh quản,tăng dần,khó thở thanh quản

- ho: lúc đầu ho khan,cơn ngắn 2- tiếng,sau có đờm,lẫn máu

- Nuốt đau họng,nuốt vướng,nuốt khó: u thượng thanh môn xuất hiện sớm.đau nhói lên tai do phản xạ

- Hơi thở hôi:giai đoạn muộn

Triệu chứng cơ năng:

• UTTQ tầng thượng thanh môn:

- khàn,nuốt đau, vướng,nuốt đau lên tai,thở rít,khó thở ,ho máu

- hạch to vùng cổ mà triệu chứng tại thanh quản mơ hồ

• UTTQ tầng thanh môn:

- khàn tiếng là chính,xuất hiện sớm

- khó thở,thở rít,rối loạn nuốt,hạch cổ ở giai đoạn muộn

Triệu chứng cơ năng:

• Ung thư thanh quản tầng hạ thanh môn: - triệu chứng xuất hiện âm thầm,từ từ - nhầm bệnh hen và bệnh phổi khác - thường đến giai đoạn muộn

- thường gặp:khón thở,thở rít

Thăm khám lâm sàng • Thăm khám thanh quản

• Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt:giai đoạn muộn:hình mai rùa,da thâm nhiễm cứng chắc,mất lọc cọc TQ-CS

• Khám hạch cổ:vị trí ,số lượng,kích thước,mật độ,độ di động

Thăm khám thanh quản: 1.Các phương pháp:

• Soi thanh quản gián tiếp bằng gương và đèn clar:sai sót cao

• Nội soi phóng đại bằng optic 70:khó thăm khám buồng thanh thất,mép trước,hạ thanh môn

• Nội soi thanh khí phế quản ống mền:hạn chế trong trường hợp u lớn,khe thanh môn hẹp

Thăm khám thanh quản:

1.Các phương pháp:

• Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng:đánh giá chi tiết tổn thương

• Nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên:với 3 mục đích:

- sinh thiết

- đánh giá tổn thương

- tìm vị trí ung thư thứ 2

Thăm khám thanh quản:

• Hình thái khối u: Sùi , loét, thâm nhiễm

• Vị trí khối u,mức độ lan tràn của khối u trong thanh quản và lan ra ngoài thanh quản,loét

thanh thiệt dưới móng,đầy vùng đáy lưỡi thanh thiệt

• Sự di động của dây thanh, sụn phễu

Cận lâm sàng

Mô bệnh học khối u

• Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư thanh quản • Đại thể:

- Hình thái tăng sinh:giống u nhú,polyp

- hình thái thâm nhiễm: mô cứng rắn,mất mềm

mại,hình ảnh núm vú,niêm mạc bị đẩy phồng,hạn chế di động

- Hình thái loét:nông hoặc sâu,gồ gề,dễ chảy máu

→ hay gặp thể hỗn hợp,tăng sinh loét,loét thâm nhiễm

Mô bệnh học khối u

Vi thể:

• Ung thư biểu mô vảy:

- chiếm 85 -90 % ung thư thanh quản.

- phần lớn là k dây thanh: xuất hiện ở nửa trước,dưới đường

cong, khởi đầu chỗ ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ

Mô bệnh học khối u

• Verrucous carcinomas:

- là dạng biệt hóa cao của

ung thư biểu mô vảy

Mô bệnh học khối u

• u tế bào hình thoi:

- biến thể của ung thư biểu mô vảy

- nảy sinh ở vùng riêng biệt của mép trước

Mô bệnh học khối u

• Ung thư tế bào đáy: biến thể của ung thư biểu mô vảy,phát triển mạnh tại chỗ và di căn xa

• Ung thư tế bào thần kinh nội tiết:

- hạch ung thư không điển hình: 90% tìm thấy ở

thượng thanh môn,hạch cổ 43 %,di căn xa 45%,xâm lấn da,dưới da 22% →phẫu thuật cắt rộng.tăng

calcitonin:đặc trưng,theo dõi điều trị

u thần kinh nội tiết tế bào nhỏ: hiếm gặp,nam 50 -60 tuổi.ác tính,di căn:gan,phổi ,tủy xương

Mô bệnh học khối u

• U tế bào hắc tố: hiếm,nam giới có tuổi,da trắng.phần lớn ở thượng thanh môn.ít di căn hạch

• Types mô bệnh học khác:

- ung thư biểu mô tuyến nang:khối nhẵn dưới hạ thanh môn,di căn phổi - ung thư biểu mô lát:hiếm

- sarcoma: ít gặp

Types mô bệnh học và thời gian sống

Types mô bệnh họcSống sau 5 năm(%)Sống sau 10 năm(%)

ung thư biểu mô vảy Verrucous95

Ung thư tế bào hình thoi68

U thần kinh nội tiết tế bào nhỏ5

Chụp cắt lớp vi tính

• Quan trọng giúp đánh giá tổn thương • Làm trước khi sinh thiết

• Cần tiêm thuốc cản quang

• Đánh giá:xâm lấn PES,PGS,sụn giáp,mô ngoài thanh quản khoang trước sống,trung thất

• Hình ảnh Khối u:

- dầy phần mềm vị trí khối u,khối bất thường trong lòng thanh quản,xâm nhập mô mỡ,tăng bắt thuốc bất thường

Chụp cắt lớp vi tính

• Mất đối xứng 2 bên

• Mất khoảng đậm tổ chức mỡ ở các khoang PES,PGS,ngoài thanh quản

• Sự giãn rộng của sụn phễu,cánh sụn giáp • Xâm lấn sụn:tiêu hủy sụn,tăng phản ứng

xơ,khoang tủy cánh sụn giáp bị thu hẹp• Hạch vùng cổ

Hình ảnh bình thường

U thượng thanh môn

U thanh môn

U hạ thanh môn

• K sụn nắp:thay đổi giọng,rối loạn nuốt

• K băng thanh thất:không có triệu chứng trong thời gian dài,khàn tiếng,soi tt hoặc CT để chẩn đoán

Khối u thượng thanh môn

• T1: u giới hạn 1 vị trí thượng thanh môn,dây thanh di động bình thường

• T2: u xuất phát từ thượng thanh môn lan tới thanh môn hoặc vị trí khác( nm đáy lưỡi,hố lưỡi thanh thiệt,thành trong xoang lê) dây thanh không bị cố định

• T3: u khu trú ở thanh quản làm cố định dây thanh và/hoặc lan tràn:vùng sau nhẫn phễu, PES,PGS và/hoặc mặt trong sụn giáp

• T4:

- T4a: u xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mô ngoài thanh quản( khí quản,mô mềm vùng cổ gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi,cơ dưới móng.tuyến giáp,thực quản)

- T4b: u xâm lấn khoang trước sống,vỏ đm cảnh,trung thất

Khối u thanh môn

• T1: u giới hạn ở dây thanh,có thể xâm lấn mép trước hoặc sau,di động dây thanh bình thường:

- T1a: u 1 bên dây thanh

- T1b: u tràn ra 2 bên day thanh

• T2: u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống dưới thanh môn,và /hoặc làm giảm sự di động dây thanh

• T3: khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định dây thanh và /hoặc xâm nhập PGS và hoặc mặt trong sụn giáp

• T4:

- T4a: xâm lấn sụn giáp và /hoặc mô ngoài thanh quản - T4b: xâm lấn khoang trước sống,vỏ đm cảnh,trung thất

Khối u hạ thanh môn

• T1: khối u giới hạn tại vùng hạ thanh môn

• T2: khối u lan tới dây thanh,dây thanh di động bình thường hoặc hạn chế • T3: u giới hạn trong thanh quản, làm cố định dây thanh

• T4:

- T4a: u xâm lấn qua sụn nhẫn hoặc sụn giáp và /hoặc mô ngoài thanh quản( khí quản,mô mềm vùng cổ:cơ sâu ngoại lai của lưỡi,cơ dưới móng,tuyến giáp hay thực quản)

- T4b: u xâm lấn tới khoang trước sống,vỏ đm cảnh hoặc trung thất

Hạch cổ (N)

• Nx: không đánh giá được hạch vùng cổ • N0:không có dấu hiệu lan tràn hạch

• N1: di căn 1 hạch cùng bên kích thước hạch <3cm

• N2: di căn 1 hạch cùng bên kt :3cm <hạch<6cm,hoặc nhiều hạch nhưng chưa vượt qua 6 cm

- N2a: di căn 1 hạch cùng bên kích thước từ 3→6cm - N2b: di căn nhiều hạch cùng bên kích thước <6cm - N2c: di căn hạch đối bên hoặc 2 bên,kích thước < 6cm • N3: di căn hạch kích thước > 6cm

Di căn xa

• Mo: không di căn• M1: có di căn xa

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm thanh quản mạn tính:bạch sản • U nhú sừng hóa,thoái hóa

• U lành tính thanh quản: hạt xơ,u xơ,polyp

• Viêm đặc hiệu:lao thanh quản,giang mai thanh quản

Chỉ định điều trị

• Chỉ định điều trị phụ thuộc: type mô bệnh học,giai đoạn bệnh,tuổi,tình trạng toàn thân • Điều trị u và điều trị hạch

• 3 phương pháp chính:phẫu thuật,tia xạ và hóa chất.

• Ung thư giai T1-2 tia xạ đơn thuần và phẫu thuật cho kết quả sống như nhau

• Nếu xạ trị thất bại →cắt thanh quản toàn phần

U thượng thanh môn

• Tổn thương giai đoạn T1-2 chưa có di căn hạch:

- phẫu thật nội soi hoặc phẫu thật cắt một phần thanh quản trên thanh môn,kèm nạo vét hạch hoặc không

- tia xạ đơn thuần

• Tổn thương giai đoạn T3,T4a( chưa phá hủy sụn và tổn thương đáy lưỡi ít) chưa có di căn hạch:

- PT cắt thanh quản,cắt thùy giáp cùng bên,nạo vét hạch chọn lọc 1 hoặc 2 bên

- điều trị kết hợp tia xạ,hóa chất

• Tổn thương giai đoạn T4a đã phá hủy sụn,xâm lấn ra da ,xâm lấn vào đáy lưỡi nhiều:PT cắt thanh quản,cắt thùy giáp cùng bên,nạo vét hạch chọn lọc 1 hoặc 2 bên.cần xạ trị sau PT,hoặc xạ trị và hóa chất

U thượng thanh môn

• Tổn thương giai đoạn T1-2 có di căn hạch: - xạ trị

- kết hợp xạ trị và hóa chất

- cắt thanh quản trên thanh môn,nạo vét hạch mở rộng.

• Tổn thương giai đoạn T3,T4a( chưa phá hủy sụn) có di căn hạch: - kết hợp tia xạ và hóa chất

- cắt thanh quản toang phần,cắt thùy giáp cùng bên,nạo vét hạch mở rộng,sau PT cần tia xạ hoặc xạ và hóa chất

• Tổn thương giai đoạn T4a(phá hủy sụn,xâm lấn ra da)có di căn hạch: cắt thanh quản toàn phần,cắt thùy giáp cùng bên,NVH 1 hoặc 2 bên.sau PT cần điều trị tia xạ và hóa chất

• Tổn thương T4b hoặc di căn hạch không thể phẫu thuật:tia xạ kết hợp hóa chất