TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LUYỆN THỞ BỐN THÌ CỦA NGUYỄN VĂN HƯỞNG TRÊN NGƯỜI BỆNH UNG THƯ

TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LUYỆN THỞ BỐN THÌ CỦA NGUYỄN VĂN HƯỞNG TRÊN NGƯỜI BỆNH UNG THƯ Tóm tắt: Mục tiêu: Đánh giá tác dụng điều trị mất ngủ bằng phương pháp luyện thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng trên người bệnh ung thư và Khảo sát các yếu tố liên quan tới hiệu quả điều trị. Đối tượng: 51 người bệnh được chẩn đoán mất ngủung thư. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng, so sánh trước sau. Kết quả và kết luận: Phương pháp luyện thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng có tác dụng cải thiện mất ngủ trên người bệnh ung thư: Cải thiện tình trạng khó vào giấc, khó duy trì giấc ngủ, hiệu quả giấc ngủ (65,75 ± 17,59% so với 53,01 ± 20,51%), mệt mỏi khi thức dậy và số giờ ngủ (4,31 ± 1,62. tăng lên 5,44 ± 1,51); Cải thiện tổng điểm ISI giảm 5,64 điểm (18,01±3,68 so với 23,65±3,89); thang điểm Epworth giảm từ 12,55 ± 1,55 xuống 7,75 ± 2,35; Cải thiện tình trạng mệt mỏi, tình trạng lo lắng; Thể tâm tỳ lưỡng hư có tỷ lệ cải thiện tình trạng khó duy trì giấc ngủ và thức dậy sớm hơn 2 thể còn lại, không có sự khác nhau về tổng điểm ISI giữa các thể bệnh, với p>0,05; Người bệnh mắc ung thư dưới 1 năm có mức độ cải thiện mất ngủ gấp 5,523 lần người bệnh mắc ung thư > 1 năm. Sự cải thiện mất ngủ tỉ lệ nghịch với giai đoạn ung thư.

NGUYỄN TRUNG TUYÊN

TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LUYỆN THỞ BỐN THÌ

CỦA NGUYỄN VĂN HƯỞNG TRÊN NGƯỜI BỆNH UNG THƯ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LUYỆN THỞ BỐN THÌ

CỦA NGUYỄN VĂN HƯỞNG TRÊN NGƯỜI BỆNH UNG THƯ

Chuyên ngành : Y học cổ truyền

Mã ngành : 8720115

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS LẠI THANH HIỀN

2 TS TRỊNH THỊ LỤA

HÀ NỘI – 2023

Với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Khoa Y học cổ truyền, các Phòng Ban của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em học tập và

hoàn thành nghiên cứu.

TS.BS Lại Thanh Hiền và TS.BS Trịnh Thị Lụa – giảng viên Khoa Y

học cổ truyền – Trường Đại học Y Hà Nội, người đã luôn tận tình hướng dẫn, động viên và khích lệ em trong suốt quá trình hoàn thành luận văn.

Các thầy cô trong Hội đồng đề cương, Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy đã đóng góp

ý kiến quý báu để em hoàn thành luận văn.

Các thầy cô Khoa Y học cổ truyền – Trường Đại học Y Hà Nội, những

người luôn dạy dỗ, tận tình chỉ dạy cho em những kiến thức quý báu trong quá trình học tập, cũng như hoàn thành nghiên cứu.

Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, lãnh đạo khoa và toàn thể nhân viên khoa Kiểm soát và điều trị Ung bướu – Bệnh viện Y học cổ truyền Trung Ương đã dành cho em sự giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện cho em học tập,

thu thập số liệu

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới mẹ, anh trai và em gái, vợ

những người luôn động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất để em học tập và

hoàn thành nghiên cứu Cảm ơn anh chị, bạn bè đã luôn dành những tình cảm

tốt đẹp, động viên, giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thành nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2023

Học viên

Nguyễn Trung Tuyên

Tôi tên là: Nguyễn Trung Tuyên, Học viên Bác sĩ nội trú chuyên ngành Y học

cổ truyền, khóa 46, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS.BS Lại Thanh Hiền và TS.BS Trịnh Thị Lụa

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãcông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2023

Người viết cam đoan

Nguyễn Trung Tuyên

CLGN : Chất lượng giấc ngủ

(Hội chứng mệt mỏi do Ung thư)

(Thang mức độ mất ngủ)

(Pha ngủ chuyển động mắt không nhanh)

(Pha ngủ chuyển động mắt nhanh)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về giấc ngủ và mất ngủ trên người bệnh ung thư 3

1.1.1 Sinh lý giấc ngủ 3

1.1.2 Đặc điểm mất ngủ của người bệnh ung thư 5

1.1.3 Nguyên nhân rối loạn giấc ngủ trên người bệnh ung thư 6

1.1.4 Chẩn đoán rối loạn giấc ngủ trên người bệnh ung thư 8

1.1.5 Một số phương pháp lượng giá mất ngủ trên lâm sàng và cận lâm sàng 11 1.1.6 Các liệu pháp chăm sóc giấc ngủ trên người bệnh ung thư 14

1.2 Mất ngủ theo quan điểm Y học cổ truyền 15

1.2.1 Thể tâm tỳ lưỡng hư 16

1.2.2 Thể âm hư hỏa vượng 16

1.2.3 Thể đàm nhiệt nội nhiễu 16

1.3 Phương pháp thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng 16

1.3.1 Đại cương về dưỡng sinh 16

1.3.2 Các phép của phương pháp dưỡng sinh 19

1.3.3 Định nghĩa phương pháp thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng 19

1.3.4 Tác dụng của phương pháp thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng.19 1.3.5 Công thức thở bốn thì theo phương pháp của Nguyễn Văn Hưởng 21

1.3.6 Chỉ định 22

1.3.7 Chống chỉ định 22

1.4 Nghiên cứu trong và ngoài nước 22

1.4.1 Nghiên cứu trong nước 22

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thời gian: 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.2.3 Cỡ mẫu 27

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 27

2.2.5 Quy trình kĩ thuật phương pháp luyện thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng 28

2.2.6 Phương tiện nghiên cứu 29

2.2.7 Chỉ tiêu quan sát 30

2.2.8 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị 31

2.3 Xử lý số liệu 32

2.4 Phương pháp khống chế sai số 33

2.5 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1 Phân bố người bệnh theo tuổi và giới 34

3.1.2 Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp và nơi ở 34

3.1.3 Phân bố người bệnh theo tiền sử mắc ung thư 35

3.1.4 Đặc điểm các bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu 37

3.1.5 Phân bố người bệnh theo thời gian mắc bệnh mất ngủ 38

3.1.6 Phân bố đặc điểm mất ngủ theo thể bệnh y học cổ truyền 39

3.2 Hiệu quả cải thiện giấc ngủ của phương pháp luyện thở bốn thì Nguyễn Văn Hưởng 41

3.2.1 Hiệu quả cải thiện mất ngủ của đối tượng nghiên cứu 41

3.2.4 Kết quả cải thiện các triệu chứng khác 47

3.2.5 Tác dụng không mong muốn của phương pháp luyện tập thở bốn thì của Bác sĩ Nguyễn Văn Hưởng 47

3.2.6 Hiệu quả cải thiện mất ngủ sau 30 ngày theo thể bệnh của YHCT 48

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị mất ngủ ở người bệnh ung thư 49

3.3.1 Một số yếu tố đặc điểm chung có thể ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị 49

3.3.2 Một số đặc điểm ung thư ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị 50

3.3.3 Mối liên quan giữa thể bệnh theo y học cổ truyền với hiệu quả điều trị mất ngủ 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.2 Đặc điểm ung thư và triệu chứng của đối tượng nghiên cứu 55

4.1.3 Thời gian mắc mất ngủ 58

4.1.4 Đặc điểm thể bệnh mất ngủ trên bên nhân ung thư 59

4.1.5 Đặc điểm mất ngủ trên người bệnh ung thư theo thể bệnh 60

4.2 Hiệu quả của phương pháp luyện thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng trong điều trị mất ngủ trên người bệnh ung thư 62

4.2.1 Sự thay đổi tình trạng mất ngủ trước và sau nghiên cứu 62

4.2.2 Sự cải thiện mất ngủ đánh giá qua các thang điểm 65

4.2.3 Tác dụng không mong muốn của phương pháp thở bốn thì của bác sĩ Nguyễn Văn Hưởng 68

4.2.4 Sự cải thiện mất ngủ theo thể bệnh YHCT 69

4.3.1 Một số yếu tố đặc điểm chung có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị 70 4.3.2 Một số đặc điểm ung thư ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị mất ngủ

bằng phương pháp thở bốn thì của Bác sĩ Nguyễn Văn Hưởng .71

4.3.3 Mối liên quan giữa thể bệnh hiệu quả điều trị mất ngủ bằng phương pháp thở bốn thì của Bác sĩ Nguyễn Văn Hưởng 73

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các kiểu rối loạn giấc ngủ hay gặp ở người bệnh ung thư 6

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ gây mất ngủ ở người bệnh ung thư 8

Bảng 2.1 Phân độ ISI 31

Bảng 2.2 Mức độ buồn ngủ ban ngày theo thang điểm Epworth 32

Bảng 2.3 Phân độ mức cải thiện chất lượng giấc ngủ theo tổng điểm ISI 32

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Phân bố người bệnh theo nơi ở 35

Bảng 3.3 Phân bố người bệnh theo thời gian được chẩn đoán mắc ung thư 36

Bảng 3.4 Giai đoạn ung thư 36

Bảng 3.5 Triệu chứng của người bệnh thời điểm mới vào viện 38

Bảng 3.6 Phân bố người bệnh theo thời gian mắc bệnh mất ngủ 38

Bảng 3.7 Đặc điểm mất ngủ của người bệnh tại D0 theo thể bệnh YHCT 40

Bảng 3.8 Hiệu quả cải thiện mất ngủ 41

Bảng 3.9 Cải thiện các chỉ số mất ngủ theo thang điểm ISI 44

Bảng 3.10 Hiệu quả cải thiện giấc ngủ qua thang điểm ISI 45

Bảng 3.11 Hiệu quả cải thiện giấc ngủ theo mức độ thay đổi tổng điểm ISI 45

Bảng 3.12 Sự cải thiện buồn ngủ ban ngày theo thang điểm Epworth 46

Bảng 3.13 Kết quả cải thiện triệu chứng khác 47

Bảng 3.14 Tác dụng không mong muốn của phương pháp thở bốn thì 47

Bảng 3.15: sự cải thiện mất ngủ sau 30 ngày của từng thể theo ISI 48

Bảng 3.16 Tác dụng không mong muốn theo thể bệnh mất ngủ của YHCT 49

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hiệu quả cải thiện mất ngủ và tuổi 49

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hiệu quả cải thiện mất ngủ và nghề nghiệp 50

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa hiệu quả cải thiện mất ngủ và loại ung thư 50

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa hiệu quả cải thiện mất ngủ và giai đoạn ung thư 51

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa hiệu quả cải thiện mất ngủ và thời gian mắc

ung thư 52

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa thời gian mắc mất ngủ với hiệu quả cải thiện

mất ngủ 52

Biểu đồ 3.1 Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp 34

Biểu đồ 3.2 Tiền sử mắc ung thư 35

Biểu đồ 3.3 Các phương pháp hóa điều trị triệt căn ung thư 37

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm các bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.5 Thời điểm mắc mất ngủ so với ung thư 39

Biểu đồ 3.6 Phân bố người bệnh theo thể y học cổ truyền 39

Biểu đồ 3.7 Mức độ cải thiện mất ngủ sau 30 ngày theo thể bệnh 53

Hình 1.1 Sơ đồ một chu kỳ ngủ 4 Hình 1.2 Tư thế nằm nửa thẳng 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, tỉ lệ sống sót ở người bệnh ung thư ngày càng tăng do nhữngtiến bộ trong phương pháp điều trị Tuy nhiên, một tỷ lệ lớn người bệnh ungthư mắc các biến chứng về thể chất và tâm lý xã hội, chẳng hạn như mệt mỏi

do ung thư (CRF), suy giảm chất lượng cuộc sống và suy giảm chất lượnggiấc ngủ do ung thư và phương pháp điều trị.1–3 Những biểu hiện này có thểtồn tại trong nhiều tháng hoặc nhiều năm sau khi điều trị ung thư.4,5 Vì vậy,chăm sóc người bệnh ung thư cần được quan tâm hơn nữa để hạn chế các biếnchứng và hỗ trợ người bệnh có tình trạng sức khỏe sau khi kết thúc liệu trìnhhóa trị, xạ trị

Ở người bệnh ung thư, chất lượng giấc ngủ (CLGN) thường không đượcđảm bảo Có tới 30% đến 75% người bệnh ung thư mới được chẩn đoán hoặcđang điều trị có các triệu chứng của rối loạn giấc ngủ Các phàn nàn thườnggặp về giấc ngủ ở người bệnh ung thư gồm: khó vào giấc ngủ và khó duy trìgiấc ngủ, với tình trạng thức đêm thường xuyên và kéo dài cả trước, trong vàsau khi điều trị.6,7

Khí công và hoạt động thể chất là một can thiệp tiềm năng, có lợi để cảithiện khả năng sống sót và nâng cao chất lượng cuộc sống cho những người bịung thư.8–10 Kết quả từ nhiều nghiên cứu đã báo cáo rằng tập thể dục là mộtgiải pháp để giảm đau, giảm mệt mỏi, cải thiện chức năng thể chất và tinhthần.11–13 Cũng có thêm nghiên cứu cho thấy khí công mang lại lợi ích chophục hồi chức năng của người bệnh sau khi điều trị ung thư.14,15 Do đó, khícông và tập thể dục đã được đề xuất đưa vào như một phần của chăm sócngười bệnh ung thư và được coi như một liệu pháp hỗ trợ giúp giảm bớtnhững tác động tiêu cực của bệnh ung thư và các phương pháp điều trị ungthư.10,15,16

Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh các phương pháp điều trị của Yhọc cổ truyền (YHCT) như châm cứu, khí công, thái cực quyền, xoa bóp bấmhuyệt giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, chất lượng giấc ngủ, cũng nhưgiảm các khó chịu của người bệnh ung thư.15

Ở Việt Nam, phương pháp luyện tập dưỡng sinh do bác sĩ Nguyễn VănHưởng kế thừa và xây dựng bao gồm luyện thở, tự xoa bóp, luyện động tác,luyện thư giãn là một phương pháp luyện tập nhằm giữ gìn sức khỏe, nângcao thể lực, tăng cường sức khỏe, tăng cường sức chịu đựng và khả năngthích nghi của cơ thể với môi trường sống Trong đó phương pháp luyện tậpthở bốn thì được ứng dụng rộng rãi hơn.17–20 Đã có nhiều nghiên cứu ứng dụngphương pháp này để hỗ trợ nhiều bệnh lý khác nhau, bao gồm cả bệnh mấtngủ, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả phương pháp này trênnhóm người bệnh ung thư bị mất ngủ Do vậy, nhằm mục đích nâng cao chấtlượng cuộc sống và cải thiện giấc ngủ ở người bệnh ung thư chúng tôi tiếnhành nghiên cứu này với mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng điều trị mất ngủ bằng phương pháp luyện thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng trên người bệnh ung thư tại khoa Kiểm soát và điều trị Ung Bướu bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương

2 Khảo sát các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị mất ngủ trên người bệnh ung thư bằng phương pháp luyện thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về giấc ngủ và mất ngủ trên người bệnh ung thư

1.1.1. Sinh lý giấc ngủ

Ngủ là một quá trình cực kỳ phức tạp, là một trạng thái vô thức hoạtđộng được tạo ra khi não ở trong trạng thái nghỉ ngơi tương đối và phản ứngchủ yếu với kích thích bên trong Mục đích chính xác của giấc ngủ vẫn chưađược làm sáng tỏ đầy đủ Một số lý thuyết nổi bật đã khám phá não bộ và cốgắng xác định mục đích tại sao chúng ta ngủ, bao gồm thuyết không hoạtđộng, thuyết bảo toàn năng lượng, thuyết phục hồi và thuyết độ dẻo của não.21

Giấc ngủ hoạt động theo một mô hình chu kỳ tương đối có thể dự đoánđược giữa 2 pha chính: Ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) và ngủ chuyểnđộng mắt không nhanh (NREM) Trong pha ngủ NREM được chia thànhnhiều giai đoạn được đánh số từ 1 đến 4 Mỗi pha có đặc trưng riêng như têngọi của chúng, pha NREM được đặc trưng bởi sự vắng mặt của chuyển độngmắt và chuyển động mắt nhanh đặc trưng cho pha REM22

Giấc ngủ bắt đầu với pha NREM ngắn ở giai đoạn 1, tiếp đến lần lượt làgiai đoạn 2 – 4 của NREM, cuối cùng chuyển sang pha REM NREM chiếmkhoảng 75% đến 80% tổng thời lượng giấc ngủ và REM chiếm khoảng 20% đến 25% còn lại Giấc ngủ là quá trình lặp đi lặp lại các giai đoạn trên suốtđêm, mỗi vòng lặp được gọi là một chu kỳ ngủ Chu kỳ ban đầu kéo dài 70đến 100 phút, tuy nhiên, các chu kỳ sau có thể dài 90 đến 120 phút Thời gianpha REM có thể tối thiểu khi bắt đầu ngủ, nhưng có thể kéo dài đến 30% ởchu kỳ sau đó vào ban đêm Mỗi đêm có từ 4-5 chu kỳ.21,22

Hình 1.1 Sơ đồ một chu kỳ ngủ 21–23

Giai đoạn 1 của NREM là giai đoạn ngủ nông, dễ bị đánh thức Nó kéodài từ 1 đến 7 phút Sóng alpha nhịp điệu đặc trưng cho điện não đồ (EEG) ởtần số 8 đến 13 chu kỳ mỗi giây.21–23

Giai đoạn 2 của NREM kéo dài khoảng 10 đến 25 phút trong chu kỳ đầucủa giấc ngủ, sau có thể chiếm 50% thời gian các chu kỳ ngủ sau Giai đoạn 2

là trạng thái ngủ sâu hơn nhiều so với giai đoạn 1, nhưng vẫn bị dễ đánh thứcvới kích thích mạnh Hoạt động của sóng não trên điện não đồ là sóng caonhọn và phức hợp K, điện áp thấp Các lý thuyết hiện tại cho rằng sự củng cốtrí nhớ chủ yếu xảy ra trong giai đoạn này Có thể vì vậy người đang học kiếnthức mới dễ ngủ gật hơn.21–23

Giai đoạn 3 và 4 của NREM Điện não đồ được đặc trưng bởi điện ápcao, tần số sóng chậm Giai đoạn 3 chỉ kéo dài vài phút và chiếm 3 – 8% giấcngủ Cuối cùng là giai đoạn 4, kéo dài khoảng 20 đến 40 phút trong chu kỳ

đầu tiên và chiếm khoảng 10 – 15 % giấc ngủ, là giai đoạn ngủ sâu nhất Cả 2giai đoạn này được đặc trưng bởi lượng điện áp cao, hoạt động sóng chậmtăng lên trên điện não đồ.21–23

REM là giai đoạn của giấc ngủ gây ra giấc mơ, đặc trưng bởi tình trạng

tê liệt toàn bộ cơ thể tự chủ (ngoại trừ các cơ ngoại nhãn) Sự tê liệt này đượccho là một cơ chế ngăn chặn kích thích thần kinh từ những giấc mơ để biểuhiện trong các xung động cơ thực tế trong khi ngủ EEG trong REM là “Dạngsóng răng cưa”, sóng theta và sóng alpha, chậm trong tập hợp mẫu khôngđồng bộ hóa 21–23

Trong quá trình ngủ, sinh lý các hệ cơ quan có sự thay đổi nhất định sovới trạng thái thức, đồng thời giữa các giai đoạn của giấc ngủ cũng có sự thayđổi nhất định.21–23

1.1.2. Đặc điểm mất ngủ của người bệnh ung thư

Có tới 95% người bệnh ung thư thường phàn nàn về các rối loạn giấc ngủkhác nhau Trong đó, chủ yếu là mất ngủ và rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ/hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ Chứng ngủ rũ, hội chứng chân không yên

và rối loạn hành vi giấc ngủ REM lại ít gặp Các RLGN xảy ra trong quá trìnhchẩn đoán, điều trị và sau 10 năm sống sót Rối loạn giấc ngủ và buồn ngủ quámức vào ban ngày ảnh hưởng đến sinh hoạt, chất lượng cuộc sống.24

Việc điều trị chứng rối loạn giấc ngủ như mất ngủ hoặc rối loạn nhịp thởliên quan đến giấc ngủ, có thể cải thiện sức khỏe tinh thần và thể chất của họ

Tỷ lệ mất ngủ liên quan đến ung thư cao hơn gần ba lần so với tỷ lệ mất ngủtrong dân số nói chung Các phân tích khác nhau đã chỉ ra rằng 30–50%người bệnh ung thư bị khó ngủ nghiêm trọng.24

Mặc dù tình trạng mệt mỏi liên quan đến ung thư diễn ra thường xuyên,xong tỷ lệ ngủ kém vẫn cao trong nhóm này Mệt mỏi và mất ngủ có thể cùng

diễn ra, chúng có mối liên quan Tuy là hai căn bệnh khác nhau nhưng mấtngủ và mệt mỏi thường có mối quan hệ tương hỗ với nhau Mất ngủ thườngdẫn đến mệt mỏi ban ngày gây cản trở hoạt động bình thường Ngược lại, mệtmỏi vào ban ngày có thể dẫn đến ngủ trưa, dẫn đến mất ngủ về đêm.6,24

Chứng mất ngủ liên quan đến ung thư được đặc trưng bởi sự khó vàogiấc, khó duy trì giấc ngủ, giảm tổng thời gian ngủ và/hoặc thức dậy vào sángsớm thường liên quan đến buồn ngủ ban ngày quá mức, mệt mỏi, suy giảmhiệu suất và sức khỏe ban ngày Hơn nữa, có mối liên hệ giữa mất ngủ và đauđớn, trầm cảm, lo lắng và/hoặc giảm chất lượng cuộc sống24

Bảng 1.1 Các kiểu rối loạn giấc ngủ hay gặp ở người bệnh ung thư 24

Kiểu hình đầu tiên

 Thời gian vào giấc kéo dài hơn

 Thời gian tiềm pha REM dài hơn

 Giai đoạn 2 và REM tỷ lệ phần trăm thấp

Kiểu hình thứ hai  Giấc ngủ không sâu, dễ tỉnh giấc.

Kiểu hình thứ ba

 Tổng thời gian ngủ dài hơn

 Thời gian tiềm pha REM ngắn hơn

 Tỷ lệ REM cao hơn và tỷ lệ thời gian thức thấp hơn

Kiểu hình thứ tư  Tổng thời gian ngủ ngắn nhất.

 Phần trăm thời gian thức dậy cao nhất

1.1.3. Nguyên nhân rối loạn giấc ngủ trên người bệnh ung thư

Trong ung thư học, tỷ lệ rối loạn giấc ngủ thay đổi tùy theo loại khối u

và giai đoạn mà chúng xuất hiện Trong giai đoạn đầu bệnh mất ngủ có thể do

lo lắng và đau khổ do phát hiện bị ung thư Trong giai đoạn bệnh ung thư tiếntriển nặng, bản thân khối u có thể ảnh hưởng đến dây thần kinh hoặc đau nộitạng, cuối cùng dẫn đến mất ngủ Trong các loại ung thư, tỷ lệ mất ngủ caonhất ở người bệnh ung thư vú Nguyên nhân được các tác giả giải thích là dogiới tính và cắt bỏ buồng trứng trong quá trình điều trị làm giảm nồng độ

estrogen và gây ra các cơn bốc hỏa làm rối loạn giấc ngủ Ngoài ra, các khối u

ác tính khác cũng được biết đến là nguyên nhân gây mất ngủ gồm: ung thưđại trực tràng, ung thư buồng trứng, ung thư phổi.7,25

Lý do RLGN trên người bệnh ung thư có thể liên quan đến các phươngthức điều trị được sử dụng Hóa trị, liệu pháp nội tiết tố, liệu pháp miễn dịch

và xạ trị cũng như một số loại thuốc bổ trợ đều có thể gây mất ngủ Hóa trị và

xạ trị được cho là nguyên nhân thúc đẩy hoặc làm nặng thêm tình trạng ngủkém ở người bệnh ung thư do các tác dụng phụ mà chúng mang lại Mặt khác,các phương pháp này không chỉ diệt tế bào ung thư mà còn làm tổn thươngcác tế bào khác, điều này gây ra các khó chịu cho người bệnh làm chất lượnggiấc ngủ không được đảm bảo.7,25

Steroid là thuốc được dùng thường xuyên trong điều trị ung thư và đâycũng là tác nhân gây mất ngủ phổ biến Các chất điều chỉnh sinh học nhưinterferon và interleukin được sử dụng điều trị ung thư tế bào hắc tố và ungthư biểu mô tế bào thận cũng có thể gây gián đoạn chu kỳ ngủ Người bệnhung thư vú bị rối loạn giấc ngủ có nồng độ cortisol cao có nguy cơ tử vongcao hơn do sự ức chế miễn dịch và giảm hoạt động của tế bào tiêu diệt tựnhiên Ngoài ra, stress có thể làm tăng cortisol, tăng huyết áp và gây ra chứngmất ngủ.7,25

Đau và các rối loạn tâm thần khác cũng là nguyên nhân phổ biến dẫn đếntình trạng mất ngủ Cơn đau có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng thức giấc vềđêm, nhưng khó vào giấc ngủ lại chủ yếu gây ra bởi căng thẳng về tâm lý.Opioid được dùng khá phổ biến trong điều trị đau do ung thư Opioid có tácdụng an thần nhưng nhiều bằng chứng cho thấy nó làm giảm giấc ngủ REM vàpha sóng chậm Điều này góp phần gây RLGN mạn tính Ngoài ra, opioid ức chế

hô hấp làm tăng tình trạng thiếu oxy ở những người mắc hội chứng ngưng thởkhi ngủ.7,25

Ở người bệnh ung thư, mất ngủ có thể đồng diễn cùng với trầm cảm, cảhai rối loạn này tương tác làm nặng lên tình trạng của người bệnh.25

Một số cytokine gây viêm, chẳng hạn như interferon (IFN)-alpha,interleukin - 2 và TNF- α được sử dụng trong điều trị người bệnh bị ung thư

cụ thể Việc sử dụng cytokine toàn thân thường dẫn đến hội chứng phản ứngviêm hệ thống (SIRS), chẳng hạn như hôn mê, suy nhược, khó chịu, bơ phờ, mấtkhả năng tập trung, mệt mỏi, chán ăn, sốt và thay đổi giấc ngủ Trong nghiêncứu gần đây được thực hiện ở cấp độ tế bào cho thấy nồng độ của interleukin 6

và yếu tố hoại tử khối u TNF-α đạt đỉnh điểm trong khi ngủ và giảm xuống vàoban ngày Interleukin 6 có liên quan nghịch với rối loạn giấc ngủ về đêm Ởnhững người khỏe mạnh và người bị mất ngủ thì nồng độ interleukin 6 giốngnhau Nhưng ở người bệnh ung thư, nồng độ interleukin 6 thay đổi rất nhiều vàgây ra mất ngủ.7,25

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ gây mất ngủ ở người bệnh ung thư 7

Các yếu tố liên quan đến bệnh ác tính

Mệt mỏi, đau, buồn nôn, nôn; khó thở; Hội chứng cận u; Khối u xâm lấn các tạng; thần kinh

Các yếu tố liên quan đến điều trị

Caffeine, steroid, thuốc giảm đau

Thuốc an thần, thuốc chống động kinh

Xạ trị, hóa trị liệu, thiết bị cho hóa trị liệu

Chất điều chỉnh sinh học, liệu pháp nội tiết tố

Các yếu tố liên quan đến môi trường, sinh hoạt

Thay đổi thói quen

Hội chứng áo choàng trắng

Nhà nghỉ, bệnh viện và môi trường xa lạ

Yếu tố tâm lý xã hội

Ảnh hưởng đến các mối quan hệ xã hội

Sự lo lắng; trầm cảm

Tài chính

1.1.4. Chẩn đoán rối loạn giấc ngủ trên người bệnh ung thư

1.1.4.1. Phân loại về rối loạn giấc ngủ

Cẩm nang chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần, phiên bản thứ 5(Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th edition: DSM-V rốiloạn giấc ngủ được phân chia thành 3 dạng chính, đó là:26–28

 Rối loạn giấc ngủ tiên phát

 Rối loạn giấc ngủ liên quan đến một bệnh lý tâm thần khác

 Các rối loạn giấc ngủ khác (do lạm dụng chất thuốc Tây, chất kíchthích hoặc do bệnh trong cơ thể)

Tài liệu Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật và vấn đề sức khỏe

liên quan (ICD) ấn bản thứ 10 xem đa số dạng rối loạn giấc ngủ là triệu chứng

của một bệnh lý tâm thần khác Quá trình chẩn đoán rối loạn giấc ngủ chỉđược tiến hành khi bác sĩ chuyên khoa không thể tìm thấy bất cứ nguyên nhânnào dẫn đến tình trạng mất ngủ.29

Phân loại Quốc tế về rối loạn giấc ngủ The International Classification of Sleep Disorders – ICSD ấn bản thứ 3 (hệ thống phân loại rối loạn giấc ngủ

được sử dụng rộng rãi nhất trong công tác chẩn đoán) đã phân chia chứngbệnh này thành 7 dạng khác nhau, đó là:30

 Mất ngủ (mất ngủ cấp tính, mất ngủ mạn tính)

 Rối loạn trung tâm của chứng ngủ quá mức (chứng mất ngủ vô căn,chứng ngủ rũ loại 1, chứng ngủ rũ loại 2, hội chứng người đẹp ngủ trong rừng– Kleine-Levin, hội chứng ngủ không đủ giấc, chứng mất ngủ liên quan đếnrối loạn y tế, chứng mất ngủ liên quan đến rối loạn tâm thần, chứng mất ngủ

do thuốc hoặc chất gây nghiện)

 Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ (rối loạn ngưng thở khi ngủ dotắc nghẽn, rối loạn giảm oxy máu liên quan đến giấc ngủ, rối loạn giảm thôngkhí liên quan đến giấc ngủ, hội chứng ngưng thở khi ngủ trung ương)

 Rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ (rối loạn cử động chân tay theochu kỳ, rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ do rối loạn y tế, rối loạn vận

động liên quan đến giấc ngủ không xác định, rối loạn chuyển động nhịp nhàngliên quan đến giấc ngủ, rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ do thuốc hoặcchất gây nghiện, chứng chuột rút liên quan đến giấc ngủ, chứng nghiến răng liênquan đến giấc ngủ, chứng rung giật cơ tủy sống khi bắt đầu ngủ, chứng rung giật

cơ khi ngủ lành tính ở trẻ sơ sinh, hội chứng chân không yên)

 Rối loạn nhịp ngủ thức sinh học (rối loạn lệch múi giờ và rối loạn làmviệc theo ca, rối loạn giai đoạn ngủ – thức muộn, rối loạn nhịp ngủ – thức khôngthường xuyên, rối loạn giai đoạn ngủ – thức nâng cao, rối loạn nhịp ngủ – thứckhông 24 giờ, rối loạn nhịp điệu ngủ, rối loạn thức – ngủ theo chu kỳ)

 Mất ngủ giả (rối loạn ác mộng, mộng du, rối loạn kích thích, chứng sợngủ, rối loạn ăn uống liên quan đến giấc ngủ, đái dầm khi ngủ, hội chứng đầu

nổ tung)

Các rối loạn giấc ngủ khác.30

1.1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ trên người bệnh ung thư

Mất ngủ trên người bệnh ung thư không được phân loại cụ thể thuộctrong chẩn đoán nào, các tài liệu chưa được thống nhất Người bệnh ung thư

có thể mắc một loại rối loạn giấc ngủ, nhưng có cũng có thể đồng diễn nhiềurối loạn Trong nhiều trường hợp người bệnh là rối loạn không thực tổn,nhưng cũng có thể là rối loạn có thực tổn.7,25 Dựa theo ICD 10/DSM-V ta cócác tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn giấc ngủ ở người bệnh ung thư nhưsau.26,27,29

 Mã F51.0 Mất ngủ không thực tổn

- Người bệnh không hài lòng về số lượng hoặc CLGN, liên quan đến ít nhấtmột trong ba triệu chứng sau: (1) Khó vào giấc, (2) khó duy trì giấc ngủ, (3) đặctrưng bởi dễ tỉnh giấc và khó ngủ lại sau khi tỉnh giấc, thức giấc sớm vào buổisáng và không thể trở lại giấc ngủ

- Các RLGN gây ra các ảnh hưởng đến khả năng tham gia các hoạt động xãhội, nghề nghiệp, học tập, hành vi hoặc các hoạt động quan trọng khác

- Khó ngủ xảy ra ít nhất 3 đêm mỗi tuần

- Khó ngủ xảy ra ít nhất 1 tháng

- Khó ngủ xảy ra mặc dù có đầy đủ yếu tố thuận lợi cho giấc ngủ

- Mất ngủ không do ảnh hưởng tác dụng phụ của một loại chất nào (vídụ: lạm dụng thuốc, dược phẩm)

- Không có tình trạng rối loạn tâm thần song song với tình trạng mất ngủ,hoặc bệnh lý thực thể gây ảnh hưởng tới giấc ngủ.26,27,29

 G47.9: Mất ngủ không biệt định:

Được dùng để chẩn đoán các rối loạn giấc ngủ nhưng không thỏa mãntiêu chuẩn của các loại RLGN và được nêu rõ lý do không phân loại đượcRLGN này Cụ thể:

Thời gian: dưới 3 tháng

Rối loạn giấc ngủ không hồi phục nhưng không kèm theo các triệuchứng giấc ngủ khác như khó ngủ, khó vào giấc.26,27,29

 G47.0: Rối loạn vào giấc và duy trì giấc ngủ

Được dùng để chẩn đoán rối loạn giấc ngủ không thỏa mãn tiêu chuẩncác loại RLGN và không cần nêu lý do không thỏa mãn.26,27,29

1.1.5. Một số phương pháp lượng giá giấc ngủ trên lâm sàng và cận lâm sàng

- Phương pháp đánh giá trên lâm sàng

Các triệu chứng về giấc ngủ

* Thời lượng giấc ngủ giảm

* Khó đi vào giấc ngủ.

* Hay tỉnh giấc vào ban đêm

* Hiệu quả của giấc ngủ

* Thức giấc sớm

* Chất lượng giấc ngủ

- Phương pháp đánh giá qua các test tâm lý:

 Đánh giá CLGN bằng thang Pittsburgh (PSQI) của Daniel J.Buyse và

cs năm 1989, nhằm đánh giá các chỉ số về CLGN

Năm 2001, ở Việt Nam PSQI đã được chuẩn hóa Các tác giả đã nhậnthấy thang đo này có giá trị sử dụng đáng tin cậy trong lâm sàng để đánh giámức độ mất ngủ và có thể dùng nó để theo dõi tiến triển mất ngủ.31,32

 PSQI > 5: chất lượng giấc ngủ kém

 PSQI ≤ 5: Chất lượng giấc ngủ tốt

* Test chỉ số mức độ mất ngủ (Insomnia Severity Index: ISI):33,34

Test này do Morin CM giới thiệu vào năm 1993 thông qua các chỉ sốtâm lý để chẩn đoán các trường hợp mất ngủ trong cộng đồng và có thể đánhgiá chính xác các đáp ứng điều trị ISI không chỉ chuẩn đoán bệnh mấtngủ mà chỉ số này còn có thể cho biết nguyên nhân, mức độ nghiêm trọngcủa bệnh mất ngủ tác động lên người bệnh Qua nhiều năm nghiên cứu:

1993, 1996, 2000, 2006… mới nhất là 2017, bác sỹ Morin và các đồngnghiệp trên toàn thế giới vẫn sử dụng trong các nghiên cứu, đồng thờikhắc phục những nhược điểm của ISI Thang điểm ISI có độ nhạy là 86,1%

và độ đặc hiệu là 87,7%

Thang điểm ISI được nghiên cứu ứng dụng nhiều trên lâm sàng, có phânloại rõ ràng Khi đánh giá tổng điểm chia làm 4 mức: Không mất ngủ, ngưỡngmất ngủ, mất ngủ vừa và mất ngủ nghiêm trọng Đồng thời điểm mạnh củathang điểm này trong các nghiên cứu can thiệp là có phân loại mức độ cảithiện mất ngủ rõ ràng gồm 4 mức: Không cải thiện, cải thiện ít, cải thiện vừa

và cải thiện rõ rệt dựa trên hiệu suất giảm tổng điểm ISI.33,34

* Nhật ký giấc ngủ (Sleep diaries):

Những người tham gia (có hay không mất ngủ) trong mẫu nghiên cứuhoàn thành nhật ký giấc ngủ hàng ngày trong hai tuần như một phần của đánhgiá ban đầu Các vấn đề cần quan tâm như: vào giấc muộn, dễ tỉnh giấc, thứcgiấc sớm vào buổi sáng, tổng thời gian thức, tổng thời gian ngủ và hiệu quảgiấc ngủ để kiểm tra sự tương đồng về độ chính xác về mức độ trầm trọng củacác triệu chứng mất ngủ cụ thể được đánh giá trên ISI 35

* Thang điểm đánh giá mức độ buồn ngủ ban ngày Epworth:

Thang điểm Epworth là bộ câu hỏi tự thực hiện với 8 câu hỏi về mứcbuồn ngủ tại các thời điểm ngồi đọc sách báo, đang xem tivi, nơi công cộng,đang ngồi trên ô tô 1 giờ, khi nằm nghỉ ngơi, khi đang nói chuyện với ai đó,sau dùng bữa ăn không có rượu, khi đang dùng xe vài phút Nó cung cấpthước đo mức độ chung của người bị buồn ngủ ban ngày hoặc xu hướng ngủtrung bình của họ trong cuộc sống hàng ngày

Thang điểm Epworth hỏi người đánh giá dựa trên thang điểm 4 (từ 0-3điểm) về khả năng họ ngủ gật hoặc buồn ngủ trong 8 tình huống khác nhau,

về hầu hết sinh hoạt trong cuộc sống hàng ngày, nhưng không nhất thiết phảihàng ngày Hầu hết mọi người đều có thể trả lời các câu hỏi mà không cần sựtrợ giúp trong khoảng 2-3 phút.36

❖ Đánh giá trên cận lâm sàng

* Đa ký giấc ngủ (Polysomnography: PSG):PSG từ lâu đã được coi làtiêu chuẩn vàng về đo lường giấc ngủ vì nó có thể đo lường một cách kháchquan không chỉ thời gian thức và ngủ mà còn cả cấu trúc giấc ngủ35

- Cách thực hiện:

Những người tham gia (có và không bị mất ngủ) trong mẫu lâm sànghoàn thành 3 đêm ghi PSG như một phần của đánh giá ban đầu Dữ liệu đượcgộp từ đêm thứ hai và thứ ba được sử dụng để lấy các biến chính của tổngthời gian thức, tổng số giấc ngủ thời gian và hiệu quả giấc ngủ 35

- Đánh giá:

Việc dựng phim Đa ký giấc ngủ gồm: Điện não đồ tiêu chuẩn (standardElectroencephalographic: EEG), điện cơ (Electromyographic: EMG), điệntâm đồ trên máy theo dõi (Electrooculographic - EOG monitoring) Các giaiđoạn ngủ được tính điểm dựa theo các tiêu chuẩn xác định Các chỉ số hô hấp(luồng không khí, thể tích khí lưu thông, độ bão hòa oxy) và điện cơ của cơchày trước đã được ghi lại trong đêm đầu tiên để loại trừ chứng ngưng thở khingủ và rối loạn vận động tay chân định kỳ.35

* Đánh giá giấc ngủ bằng điện não đồ:

Trong những năm gần đây, một số tác giả sử dụng điện não đồ như mộtphương tiện để chẩn đoán, theo dõi diễn biến và điều trị bệnh tâm căn suynhược.37 Các sóng điện não là những dao động có tần số, biên độ, hình dángkhác nhau.37,38 Để đánh giá một bản điện não đồ, người ta dựa vào một số tiêuchuẩn hoặc đặc tính như sau:

- Tần số của mỗi sóng (tính bằng Hz)

- Biên độ của sóng (tính bằng μV) V)

- Hình dáng các sóng

- Vị trí, điều kiện xuất hiện các sóng

- Điều kiện làm thay đổi các sóng

Dựa vào các tiêu chuẩn trên người ta xác định được các sóng trên điệnnão đồ cơ sở ở người

Hình ảnh điện não đồ trên người bệnh tâm căn suy nhược cho thấy giảmbiên độ và chỉ số nhịp alpha, sóng điện não dẹt, chỉ có 30 - 35% trường hợp

có xuất hiện từng đợt sóng alpha Có sóng nhanh beta, sóng chậm theta, deltatrên tất cả vùng não.38

1.1.6. Các liệu pháp chăm sóc giấc ngủ trên người bệnh ung thư

Nhiều loại phương pháp điều trị chứng mất ngủ bao gồm:

Liệu pháp dược lý: hypnotica, sedativa, antidrepressiva, thuốc an thầnkinh, kháng histamine, hormone (melatonin) và chiết xuất thảo mộc25

Các liệu pháp điều trị không dùng thuốc như: can thiệp tâm lý, liệu phápnhận thức hành vi, liệu pháp nhận thức hành vi được quản lý chuyên nghiệp,liệu pháp nhận thức hành vi dựa trên video, liệu pháp hành vi, kế hoạch thúcđẩy giấc ngủ cá nhân, giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm, mô hìnhValencia về thúc đẩy giấc ngủ nhân tạo, can thiệp Internet/ngủ lành mạnhbằng internet, xoa bóp bấm huyệt, luyện tập dưỡng sinh, châm cứu, thái cựcquyền, các bài tập aerobic.15,24,39

Hầu hết người bệnh mất ngủ liên quan đến ung thư được điều trị bằngthuốc Đặc biệt, người bệnh ung thư phải chịu nhiều tác dụng phụ và các vấn

đề về thể chất từ phương pháp điều trị này, do vậy điều trị bằng thuốc cónhiều hạn chế Những tác dụng phụ như vậy thường bao gồm nhức đầu,chóng mặt, mệt mỏi, buồn ngủ quá mức vào ban ngày do lượng dư thuốc anthần còn lại Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng các phương pháp điều trịYHCT có thể mang lại lợi ích về mặt lâm sàng trong chứng mất ngủ liên quanđến ung thư.15,39

1.2 Mất ngủ theo quan điểm Y học cổ truyền

Theo YHCT, RLGN thuộc phạm vi chứng “thất miên”, “bất mị”, “bấtđắc miên”… chỉ triệu chứng RLGN, nhẹ thì người bệnh khó vào giấc ngủ,ngủ nhưng dễ tỉnh giấc, sau khi tỉnh thì không ngủ lại được hoặc ngủ khôngsâu giấc, trường hợp nặng có thể cả đêm không ngủ được.40

Có nhiều nguyên nhân gây ra Thất miên, thường gặp do suy nghĩ, lolắng, mệt mỏi quá độ, do âm hư sinh nội nhiệt, đàm nhiệt… Nạn kinh chorằng thất miên ở người cao tuổi là do: “Khí huyết suy, cơ nhục bất hoạt, vinh

vệ chi đạo sáp” Tác giả Sào Nguyên Phương trong Chư Bệnh Nguyên HậuLuận cho rằng: “Đại bệnh hậu, tạng phủ thường hư, vinh vệ bất hòa… âm khí

hư, vệ khí độc hành vu dương, bất nhập vi âm, cố bất đắc miên (sau khi bịbệnh nặng, tạng phủ hư, dinh vệ không điều hòa, âm hư, vệ dương không vào

được âm gây ra mất ngủ) Sách Cảnh Nhạc toàn thư có viết: “Gây ra thất miên

có thể do nhiều nguyên nhân, nhưng chỉ cần nắm rõ hai chữ “chính” – “tà”.Giấc ngủ vốn thuộc âm, do thần làm chủ, thần yên thì ngủ được, thần khôngyên thì không ngủ được Nguyên nhân làm cho thần không yên một là do tàkhí nhiễu loạn, hai là do chính khí bất túc” 40–42

Cơ chế gây bệnh chủ yếu của chứng thất miên là “tâm thần thất dưỡng”(tâm chủ thần minh, khí huyết hư không nuôi dưỡng được tạng tâm, gây rachứng mất ngủ) và “tâm thần bất an” (do tà khí nhiễu loạn tâm thần gây ra mấtngủ) Chứng thất miên được chia thành các thể: tâm tỳ lưỡng hư, âm hư hỏavượng, đàm nhiệt nội nhiễu.41

1.2.1. Thể tâm tỳ lưỡng hư

Triệu chứng: mất ngủ, ngủ hay mơ nhiều, dễ tỉnh giấc, tâm quý, hay

quên, có thể kèm theo hoa mắt chóng mặt, người mệt mỏi, chân tay không cósức, ăn uống không ngon miệng hoặc đầy bụng chán ăn, sắc mặt nhợt, chấtlưỡi nhợt, rêu trắng mỏng hoặc rêu nhờn dày, mạch tế nhược hoặc nhu hoạt

Pháp điều trị: kiện tỳ, dưỡng tâm, an thần.40

1.2.2. Thể âm hư hỏa vượng

Triệu chứng: mất ngủ, tâm phiền, chóng mặt ù tai, hay quên, nhức mỏi

lưng, con trai bị mộng tinh, ngũ tâm phiền nhiệt, miệng khô, chất lưỡi đỏ, ítrêu hoặc không rêu, mạch tế sác

Pháp điều trị: tư bổ thận âm, thanh tâm giáng hỏa, an thần.40

1.2.3. Thể đàm nhiệt nội nhiễu

Triệu chứng: mất ngủ, nặng đầu, tức ngực, tâm phiền, có thể kèm buồn

nôn, nôn, ợ hơi, miệng đắng, hoa mắt chóng mặt hoặc đại tiện táo, cả đêm mất

ngủ, chất lưỡi đỏ, rêu vàng nhờn, mạch hoạt sác

Pháp điều trị: thanh nhiệt hóa đàm, an thần40

1.3 Phương pháp thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng

1.3.1. Đại cương về dưỡng sinh

Dưỡng sinh là một phương pháp luyện tập nhằm giữ gìn sức khỏe, nângcao thể lực, tăng cường sức khỏe, tăng cường sức chịu đựng và khả năngthích nghi của cơ thể với môi trường sống, rèn luyện bản lĩnh con người gópphần nâng cao tuổi thọ.43 Ở Trung Quốc phương pháp này được gọi là Khícông (Qigong: Khí là năng lượng, khí cơ thể, Công là luyện tập) khí côngdưỡng sinh có lịch sử hàng ngàn năm Cuốn “Hoàng Đế Nội Kinh” đã đề xuấtquan điểm phòng bệnh là “ra sức phòng bệnh khi chưa mắc bệnh” Lão tử nói

kỹ xảo rèn luyện khí công nội dung “Ý” và “Khí” Khổng Tử cũng đã thểnghiệm luyện khí công, những phương pháp của nhiều tác giả khác nhau đượcghi trong “Lã Thị Xuân Thu” đã nêu rõ ý nghĩa quan trọng của rèn luyện động

và tĩnh Phương pháp này đã được ghi chép lại đầy đủ lần đầu bởi Đạo sĩ TừTấn trong cuốn “Kính Minh Đạo” thời nhà Tấn.9

Sách Nội kinh nói: “Thánh nhân chữa khi chưa có bệnh, không để bệnhphát ra rồi mới chữa, trị khi nước chưa có loạn, không đợi khi có loạn rồi mớitrị Phàm sau khi bệnh đã thành rồi mới dùng thuốc, loạn đã thành rồi mới lodẹp, cũng ví như khát mới đào giếng, khi chiến đấu mới đúc binh khí thìchẳng phải muộn ư” Đấy là ý thức phòng bệnh của người xưa dùng sức ít màthành công nhiều

Ở Việt Nam dưỡng sinh là phương pháp có từ lâu đời Từ thế kỷ XIV,Tuệ Tĩnh đã đúc kết nguyên tắc dưỡng sinh bằng câu thơ nổi tiếng:

“Bế tinh, dưỡng khí, tồn thầnThanh tâm quả dục, thủ chân luyện hình”

Hoàng Đôn Hòa (Thế kỷ XVI) đã để lại “Tĩnh công yếu quyết”,

“Thanh tâm thuyết”, “Thập nhị đoạn cẩm” trong tác phẩm “Hoạt nhân toátyếu” Đào Chông Chính (1676) biên soạn cuốn “Bảo sinh diện thọ toàn yếu”

nêu lên phép dưỡng tinh thần, ngừa tửu sắc, tức giận, tiết dục, giữ gìn ăn uống

để bảo tồn Tinh – Khí – Thần, ba thứ quý của con người; tập thở, phép đạodẫn, sáu phép vận động để tăng cường sức khỏe

Thế kỷ 18, Hải Thượng Lãn Ông soạn cuốn “Vệ sinh yếu quyết” đề cậpđến vệ sinh cá nhân, vệ sinh toàn cảnh, tu dưỡng tinh thần, rèn luyện thân thể

để tăng cường sức khỏe, sống lâu

Bác sĩ Nguyễn Văn Hưởng là người sáng lập ra trường phái dưỡng sinhtại Việt Nam trên cơ sở kế thừa và tiếp thu có khoa học những phương phápluyện tập dưỡng sinh lâu đời của ông cha ta, phương pháp Yoga của Ấn Độ;phương pháp xoa bóp, khí công của Trung Quốc; cách thư giãn của Schultzngười Đức… và phân tích đánh giá cơ chế tác động của phép dưỡng sinh mộtcách khoa học dựa trên học thuyết Páp- Lốp.44,45

Phương pháp thở bốn thì có phần tương đồng với thở Pranayanmic (thởyoga) Theo một tổng quan hệ thống, thở Pranayamic được định nghĩa là mộtthao tác điều chỉnh chuyển động của hơi thở, đã được chứng minh là gópphần vào những thay đổi sinh lý đáng kể Thở chậm pranayamic, đặc trưng là

hô hấp tần số chậm đều đặn với thời gian duy trì hơi thở dài, đã được biết làgây ra những thay đổi ngắn và dài hạn về sinh lý Cả hai thay đổi cho thấymột sự thay đổi năng động của hệ thống tự trị Tác động ngắn hạn của việcthở chậm pranayamic bao gồm tăng sức đề kháng của da galvanic (một phảnứng phi thần kinh), giảm tiêu thụ oxy, giảm nhịp tim, giảm huyết áp và tăngbiên độ của sóng theta Biên độ theta và sóng delta tăng lên trong quá trìnhduy trì hơi thở và thở chậm cho thấy trạng thái phó giao cảm, trong khi sóngalpha và beta tăng lên biểu thị hoạt động Một tác dụng lâu dài của việc thởpranayamic là cải thiện chức năng tự chủ; đặc biệt, với pranayanmic thở chậm

có ghi nhận sự gia tăng hoạt động phó giao cảm và giảm ưu thế giaocảm Một số hình thức thiền, bao gồm Khí công, thiền chánh niệm và thiền

siêu việt, đã được chứng minh là có tác dụng ức chế hệ thần kinh giao cảm vàtăng cường chức năng của hệ miễn dịch.46

Phạm Huy Hùng (1996) đã nghiên cứu sự thay đổi của một số chỉ sốlâm sàng và cận lâm sàng ở người tập dưỡng sinh theo phương pháp NguyễnVăn Hưởng.47 Năm 1997, Trần Thúy và Phạm Thúc Hạnh cũng đã soạn cuốn

“Khí công dưỡng sinh dân tộc” nêu lên phương pháp luyện tập phù hợp vớicác đối tượng đặc biệt tại cộng đồng.48

1.3.2. Các phép của phương pháp dưỡng sinh

Phương pháp dưỡng sinh có 8 phép:

- Phép thư giãn: Để cho tinh thần không căng thẳng bằng cách buônglỏng toàn bộ cơ thể

- Phép thở: Để giúp cho sự lưu thông của khí huyết

- Phép luyện thái độ tâm thần trong cuộc sống: Để biết cách luyện thầnkinh, làm chủ thần kinh, luôn bình tĩnh

- Phép ăn uống: Để biết ăn cho khoa học, đủ chất, đủ lượng

- Tự xoa bóp bấm huyệt: Để làm cho khí huyết lưu thông và chống xơcứng tuổi già

- Phép điều hòa lao động, giải trí, nghỉ ngơi, ngủ

- Phép vệ sinh, bảo vệ con người

- Quy luật sống lâu và sống có ích44

1.3.3. Định nghĩa phương pháp thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng

Phương pháp thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng là 1 trong 8 phép củaphương pháp dưỡng sinh Nguyễn Văn Hưởng Phương pháp tập thở bốn thìcủa YHCT là một nội dung quan trọng trong phương pháp dưỡng sinh YHCT,

có tác dụng giúp con người chủ động về ức chế và hưng phấn (thư giãn vàluyện thở), có tác dụng bảo vệ hệ thần kinh khỏi tình trạng quá căng thẳng.Phương pháp này nhấn mạnh vai trò tự tập, tự rèn luyện của người bệnh

(luyện nội lực), với mục tiêu bảo vệ “Tinh - Khí - Thần” là tam bảo của conngười Từ đó, người tập được bồi dưỡng sức khỏe, phòng bệnh, hỗ trợ điều trịcác bệnh mạn tính 49

1.3.4. Tác dụng của phương pháp thở bốn thì của Nguyễn Văn Hưởng

1.3.4.1. Đối với hệ hô hấp:

Luyện tập các cơ hô hấp như cơ liên sườn, cơ hoành, chống lại hiện tượng

xơ cứng các khớp tại lồng ngực, hiện tượng giảm sức thở theo tuổi tác Khi luyệnthở lồng ngực giãn nở do đó tăng dung tích sống, tăng khả năng trao đổi khíO2 và CO2: Trên người không tập, khi hít vào dung tích sống khoảng 1,5-2,8lít; người tập thở thường xuyên dung tích sống khi hít sâu có thể tăng lên tới3,5-3,8 lít Phòng và chữa một số bệnh về đường hô hấp như hen phế quản, bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính, bụi phổi, sau lao phổi 48,50

Lê Thị Kim Dung (2002) nghiên cứu thay đổi chức năng thông khí củaphổi, dưới lớp tế bào T, B và kết quả điều trị hen có kết hợp tập khí côngdưỡng sinh dân tộc, kết luận cải thiện chức năng thông khí phổi rõ rệt sau 6tháng tập các chỉ số miễn dịch: số lượng tế bào T-CD4 sau tập giảm sút có ýnghĩa thống kê.18

1.3.4.2. Đối với hệ tuần hoàn:

Động tác thở sâu áp suất ở trong lồng ngực trở nên âm hơn, cơ hoành

hạ xuống ép các tạng phủ trong bụng tạo áp suất âm trong lồng ngực, áp suấtdương trong ổ bụng vì vậy máu tĩnh mạch từ bụng trở về tim dễ dàng hơn.Nghiên cứu lâm sàng của phương pháp dưỡng sinh Nguyễn Văn Hưởng từ1975-1985, Hoàng Bảo Châu và cs đã nghiên cứu tác dụng của phương phápdưỡng sinh Nguyễn Văn Hưởng từ 1975 – 1985 trên nhóm đối tượng có độtuổi trung bình > 65, kết quả cho thấy lưu lượng tim tăng từ 3046,5ml lên3109ml.50

1.3.4.3. Đối với hệ thần kinh – tâm thần:

Việc luyện thở thường xuyên giúp cải thiện trao đổi khí, do đó cung cấpoxy cho tế bào thần kinh hoạt động tốt hơn, làm chậm quá trình lão hóa. 49,50

Cũng theo nghiên cứu của Hoàng Bảo Châu (1975-1985) những ngườitập khí công tĩnh ăn ngon hơn, ngủ tốt hơn, thể lực tăng, trạng thái tâm thần

và sự thích ứng với ngoại cảnh cải thiện Kết quả nghiên cứu điện não đồ của

27 học viên cho thấy điện não đồ bình thường tăng từ 37% lên 70%, điện não

đồ mất đồng bộ từ 44,4% giảm còn 14,8% điện não đồ tăng từ 18,6% giảmcòn 14,7%, chỉ số nhịp alpha từ 35% tăng lên 61%.49,51

Luyện thở bốn thì có tác dụng cải thiện thời lượng giấc ngủ, tình trạngkhó vào giấc, tình trạng khó duy trì giấc ngủ và tình trạng mệt mỏi khi thứcgiấc ở người bệnh rối loạn giấc ngủ không thực tổn.19,20

1.3.4.4. Đối với hệ tiêu hóa và bài tiết:

Khi hít sâu cơ hoành hạ xuống, khi thở ra cơ hoành nâng lên tác độngvào các tạng phủ như gan, tụy, lá lách, dạ dày, ruột, kích thích tiêu hóa, ănngon, tránh đầy hơi, chướng bụng, chống táo bón ở người già.44,50

1.3.4.5. Đối với hệ nội tiết và chuyển hóa:

Luyện thở thường xuyên có tác dụng giảm cholesterol máu do tăng đốtcháy lipid trong cơ thể. 47

1.3.4.6. Tác dụng của tư thế nằm có kê mông và giơ chân:

Kê một gối ở mông cao khoảng 5-8 cm, làm cho trọng lượng của tạng

phủ đè vào cơ hoành, do đó khi hít vào cơ hoành sẽ phải gắng sức hơn vì cótrở ngại; đó là cách luyện tập cơ hoành Giơ chân luân phiên từng chân caokhoảng 20 cm để luyện cơ bụng cho rắn chắc, đồng thời tăng tác dụng xoabóp nội tạng ở thì giữ hơi.49,50

1.3.5. Công thức thở bốn thì theo phương pháp của Bác sĩ Nguyễn Văn Hưởng

Tư thế: nằm nửa thẳng, kê một gối ở mông, cao thấp tùy sức khoảng từ5-8 cm (người cao huyết áp không kê mông), tay trái để trên bụng để theo dõi

bụng phình lên và xẹp xuống, tay phải để trên ngực để theo dõi ngực nở lênxẹp xuống (Hình 1.2)

- Thì ba: thở ra thoải mái, tự nhiên không kìm, không thúc Thời gianbằng 1/4 hơi thở (thở ra không kìm không thúc)

- Thì bốn: Ngừng thở, thư giãn hoàn toàn, có cảm giác nặng và ấm, tự

kỷ ám thị: tay chân nặng và ấm, toàn thân tôi nặng và ấm Chuẩn bị trở lại thìmột Thời gian bằng 1/4 hơi thở (nghỉ thời nặng ấm chân tay)

Tổng thời gian thở: 20 phút.44,49,50

1.3.6. Chỉ định

- Tăng cường chức năng hô hấp trong các quản lý điều trị bệnh suy giảmchức năng hô hấp ở người cao tuổi, viêm phổi, xơ hóa phổi, bệnh phổi tắcnghẽn mãn tính, hen phế quản,…

- Phòng và điều trị các bệnh căng thẳng, mất ngủ, đầu, suy nhược thầnkinh, tăng huyết áp

- Rèn luyện sức khỏe ở người khỏe mạnh.44,49,50

1.3.7. Chống chỉ định

- Các bệnh lý cấp cứu: suy hô hấp, suy tim nặng, rối loạn thăng bằngkiềm toan

- Đối tượng rối loạn hành vi hoặc mất kiểm soát hành vi: tâm thần kíchthích, say rượu, rối loạn ý thức

Thận trọng:

- Người tăng huyết áp, suy tim không tập gắng sức được.44,49,50

1.4 Nghiên cứu trong và ngoài nước.

1.4.1. Nghiên cứu trong nước

Phùng Đức Đạt (2020) nghiên cứu luyện thở bốn thì trên 60 người bệnhcho thấy: thời lượng giấc ngủ sau 20 ngày điều trị (6,24 giờ) tăng thêm 2,99giờ so với trước điều trị (3,25 giờ) với p<0,01 Thời gian đi vào giấc ngủ sau

20 ngày điều trị (29.54 phút) giảm 47,45 phút so với trước điều trị (76,99phút) với p<0,01 Hiệu quả giấc ngủ sau 20 ngày điều trị (92,49%) tăng thêm23,07% so với trước điều trị (69,42%) với p<0,01 Chất lượng giấc ngủ theođánh giá chủ quan có tiến triển tốt: Chất lượng tốt chiếm 73,3%, khi chiếm26,7% với p< 0,05, Các rối loạn trong giấc ngủ và rối loạn trong ngày đượccải thiện Các triệu chứng thứ phát sau mất ngủ được khắc phục dần trở lạibình thường Tổng điểm PSQI sau 20 ngày điều trị giảm 11,47 ± 2,45 (điểm)với p < 0,01, điểm PSQI trung bình sau điều trị là 3,50 ± 1,80 (điểm).19

Theo Nguyễn Trung Tuyên (2021), nghiên cứu mất ngủ trên nhóm ngườibệnh ung thư đang điều trị tại khoa Khoa kiểm soát và điều trị Ung bướu –Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương cho kết quả: Người bệnh ung thư chủyếu khởi phát rối loạn giấc ngủ sau khi được chẩn đoán ung thư (52,9%).88,7% người bệnh có hiệu suất giấc ngủ <65%, 80,7% tỉnh giấc >3 lần/đêm vớithời gian ngủ trung bình 3,7 ± 1,6 (h) Tổng điểm PSQI là 13 ± 2,67 Thể tâm tỳlưỡng hư chiếm tỷ lệ cao nhất với 47%, thể đàm nhiệt nội nhiễu 31% và thể

âm hư hỏa vượng 22% Thể âm hư hỏa vượng chủ yếu gặp ở người bệnh khởiphát mất ngủ trước khi được chẩn đoán ung thư (85,8%), mất ngủ thườngxuyên hơn và điểm PSQI cao hơn 2 thể còn lại với p < 0,05 Thể tâm tỳ lưỡng

hư có thời gian ngủ dài hơn nhưng số lần tỉnh giấc giữa đêm nhiều hơn, so vớihai thể còn lại với p < 0,05.52

1.4.2. Nghiên cứu ngoài nước

Theo Agnes Sui Yin Chan (2012) thử nghiệm lâm sàng trên 3 nhómluyện khí công, nhóm liệu pháp tâm lý hành vi và nhóm chứng cho thấy cảhai nhóm luyện khí công và liệu pháp tâm lý hành vi đều cho thấy hội chứngtrầm cảm tổng thể giảm đáng kể sau khi can thiệp ở kích thước ảnh hưởng lớn(0,93-1,10) Hơn nữa, hơn nữa nhóm luyện khí công đã chứng minh giảmđáng kể lượng thuốc chống trầm cảm và cải thiện đáng kể các triệu chứng liênquan đến trầm cảm cụ thể bao gồm khó tập trung (p = 0,002) và các vấn đề về sứckhỏe đường tiêu hóa (p = 0,02) và chất lượng giấc ngủ tổng thể (p <0,001).53

Theo nghiên cứu của Zhen Chen (2013) nghiên cứu trên 96 phụ nữ mắcbệnh ung thư vú được tuyển chọn từ một trung tâm ung thư ở Thượng Hải,Trung Quốc và được phân ngẫu nhiên vào nhóm khí công và nhóm chứng cótuổi trung bình là 46 tuổi (từ 25–64); giai đoạn 0 (7%) giai đoạn I (25%), giaiđoạn II (40%) và giai đoạn III (28%); với hơn một nửa (54%) đã trải qua phẫuthuật cắt bỏ vú Các phân tích đa tầng cho thấy phụ nữ trong nhóm khí công ít

có các triệu chứng trầm cảm hơn theo thời gian so với nhóm đối chứng (p =0,05) Những phụ nữ có các triệu chứng trầm cảm gia tăng khi bắt đầu xạ trịcho biết ít mệt mỏi hơn (p <0,01) và chất lượng cuộc sống (QoL) tổng thể tốthơn (p <0,05) ở nhóm khí công so với nhóm đối chứng.54

Jennifer L McQuade (2017) nghiên cứu trên 90 người bệnh được chiangẫu nhiên thành ba nhóm (Khí công = 26; tập thể dục nhẹ nhàng = 26; khôngcan thiệp = 24) Nhóm luyện khí công báo cáo thời gian ngủ dài hơn (khícông = 7,01 giờ; thể dục nhẹ nhàng = 6,42; không can thiệp = 6,50; p = 0,05),chất lượng cuộc sống cải thiện đáng kể.55

Theo nghiên cứu tổng quan của Chi Chun Kou (2021) trong số mườibốn bài báo liên quan đến tổng quan hệ thống, mười nghiên cứu được đưa vào

phân tích tổng hợp Người bệnh ung thư bị mệt mỏi liên quan đến ung thư ởmức độ trung bình – nặng ít hơn đáng kể ở nhóm luyện khí công Bát đoạncẩm so với nhóm chứng (tỷ lệ chênh lệch = 0,27; khoảng tin cậy (CI) 95%[0,17, 0,42]) Khí công Bát đoạn cẩm (Baduanjin) có tác dụng lâm sàng tíchcực đối với người bệnh ung thư Phân tích tổng hợp này cho thấy bài tập khícông Bát đoạn cẩm không chỉ làm giảm mức độ mệt mỏi liên quan đến ungthư ở người bệnh mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống và chất lượng giấcngủ của họ.10

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh đang và đã điều trị ung thư được chẩn đoán rối loạn giấcngủ và được điều trị tại khoa Kiểm soát và điều trị ung bướu Bệnh viện Y học

cổ truyền Trung ương

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.1.1. Tiêu chuẩn theo y học hiện đại

❖ Chẩn đoán: Mất ngủ theo ICD 10 – CM: G47.0 theo tiêu chuẩn củaCẩm nang chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần, phiên bản thứ 5 (DSM-5).25,36

- Người bệnh không hài lòng về số lượng hoặc CLGN, liên quan đến ít nhấtmột trong ba triệu chứng sau: (1) Khó vào giấc, (2) khó duy trì giấc ngủ, (3)đặc trưng bởi dễ tỉnh giấc và khó ngủ lại sau khi tỉnh giấc, thức giấc sớmvào buổi sáng và không thể trở lại giấc ngủ

- Các RLGN gây ra các ảnh hưởng đến khả năng tham gia các hoạt động xãhội, nghề nghiệp, học tập, hành vi hoặc các hoạt động quan trọng khác

❖ Điểm tổng cộng mức độ mất ngủ theo ISI (Insomnia Severity Index ISI) ≥ 8 điểm (Phụ lục 2)37

2.1.1.2. Tiêu chuẩn theo YHCT

BN được chẩn đoán thất miên thuộc 1 trong 3 thể theo YHCT

Thể bệnh

Đàm nhiệt nội nhiễu

Vọng

Sắc mặt nhợt, chất lưỡinhợt, rêu lưỡi trắngmỏng/rêu nhờn, dày

Chất lưỡi thon, đỏ,

ít hoặc không rêu

Chất lưỡi bệu, có vếthằn răng, đỏ, rêu lưỡivàng

Văn Tiếng nói nhỏ, rõ, hơi

thở không hôi

Tiếng nói nhỏ, rõ,hơi thở không hôi

Tiếng nói rõ, hơi thởkhông hôi

Vấn

Mất ngủ, tâm quý, hayquên, người mệt mỏi, chântay rã rời, ăn uống khôngngon miệng hoặc đầybụng chán ăn

Mất ngủ, tâm phiền,chóng mặt ù tai,hay quên, nhức mỏilưng, ngũ tâm phiềnnhiệt, miệng khô

Mất ngủ, dễ cáugiận, tức ngực, đắngmiệng, mắt đỏ, nướctiểu vàng, đại tiện táo

Thiết Mạch tế nhược hoặc nhu

Mạch huyền sác hoặchuyền hoạt sác

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh đang trong tình trạng bệnh cấp cứu như đột quỵ, suy tim,nhiễm trùng nặng hoặc đang mắc các bệnh cấp tính kèm theo

- Người bệnh mắc ung thư đang tiến triển, di căn hoặc giai đoạn cuốiđang phải điều trị tích cực, không có khả năng tham gia tập thở, không thể trảlời phỏng vấn

- Người bệnh có các dấu hiệu sinh tồn không ổn định

- Người bệnh đang trong đợt điều trị hóa trị liệu hoặc xạ trị

- Người bệnh có mắc các rối loạn tâm thần khác theo tiêu chuẩn DSM –

V hoặc tiền sử nghiện chất

- Người bệnh đang điều trị RLGN bằng thuốc hoặc phương pháp khác

- Đối tượng không tuân thủ nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu