Đề tài nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận bằng nội soi ngược dòng tán sỏi với ống mềm tại bệnh viện đại học y hải phòng

Đề tài nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận bằng nội soi ngược dòng tán sỏi với ống mềm tại bệnh viện đại học y hải phòng Đề tài nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận bằng nội soi ngược dòng tán sỏi với ống mềm tại bệnh viện đại học y hải phòng Đề tài nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận bằng nội soi ngược dòng tán sỏi với ống mềm tại bệnh viện đại học y hải phòng

PAGE \* MERGEFORMAT 1

CONTENT

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN VÀ HỆ THỐNG ĐÀI - BỂ THẬN: 5

1.5 TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG NỘI SOI TÁN SỎI NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG

1.5.2 Chỉ định, chống chỉ định trong phẫu thuật tán sỏi ngược dòng bằng ống

PAGE \* MERGEFORMAT 1

1.5.3 Nội soi ngược dòng tán sỏi thận bằng ống mềm: 30

1.5.4 Các yếu tố kĩ thuật ảnh hưởng đến kết quả nội soi tán sỏi bằng ống mềm: 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 40

2.2.3 Qui trình chuẩn nội soi ngược dòng tán sỏi bằng ống mềm: 42

2.3.1 Kết quả nội soi tán sỏi thận ngược dòng bằng ống mềm: 44

2.3.3 Xác định mức độ hiệu quả của nội soi tán sỏi thận ngược dòng bằng ống

2.3.5 Một số yếu tố liên quan tới kết quả sạch sỏi sau phẫu thuật: 50

PAGE \* MERGEFORMAT 1

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NỘI SOI TÁN SỎI NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM: 53

3.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI BẰNG ỐNG SOI MỀM: 60

PAGE \* MERGEFORMAT 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi thận tiết niệu là một bệnh xuất hiện ở loài người từ rất sớm Trongcác xác ướp cổ Ai Cập khoảng 4800 năm trước Công nguyên, người ta đã tìmthấy sỏi trên đường tiết niệu Sỏi được tạo nên trên cơ sở lắng đọng và kếtdính một lượng lớn các tinh thể và các thành phần hữu cơ khác, trong nhữngđiều kiện lý hóa nhất định Sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn vàsuy thận, gây nguy hại sức khỏe và tính mạng người bệnh

Hiện nay, sỏi thận tiết niệu là căn bệnh rất phổ biến trên toàn thế giớivới tỷ lệ từ 7% đến13% ở Bắc Mỹ, 5% đến 9% ở Châu Âu và 1% đến 5% ởChâu Á; tuy nhiên, sự thay đổi tỷ lệ này phụ thuộc nhiều vào các yếu tố địa

lý, khí hậu, chế độ ăn uống, lượng chất lỏng, di truyền, giới tính, nghề nghiệp

và độ tuổi Rất khó để đánh giá tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc chính xác trên toànthế giới do có sự khác biệt trong phương pháp đánh giá giữa các quốc gia [1]

Ở khu vực Châu Á nói riêng, tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu là 5%–19,1% ở ĐôngNam Á, Nam Á, Tây Á cũng như một số nước phát triển (Hàn Quốc và NhậtBản), trong khi đó, tỷ lệ này chỉ là 1%–8% ở hầu hết các nước Đông Á Tỷ lệtái phát dao động từ 21% đến 53% sau 3–5 năm Việt Nam nằm trong nhómnhững quốc gia có tỷ lệ hiện mắc cao [2]

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp xâm nhậptối thiểu đã được áp dụng để điều trị sỏi thận như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soilấy sỏi thận qua da, nội soi niệu quản ngược dòng Tán sỏi ngoài cơ thể làphương pháp điều trị sỏi ít xâm hại nhất nhưng hiệu quả của tán sỏi ngoài cơthể thấp đặc biệt đối với sỏi đài dưới Nội soi lấy sỏi thận qua da có tỷ lệ sạchsỏi cao nhất nhưng cũng gây ra nhiều tai biến, biến chứng Các phương phápnày đã mang lại những kết quả khả quan làm giảm rõ rệt tỷ lệ mổ mở kinhđiển điều trị sỏi tiết niệu ở các nước phát triển đến Tuy nhiên, hiện nay ở Việt

Và chống tái phát sỏi cũng là một thách thức cho các nhà niệu khoa Nhiềutác giả trong và ngoài nước đã cố gắng sử dụng các phương pháp khác nhau

để có thể giảm thiểu tình trạng sót sỏi cũng như điều trị những sỏi ở các vị tríkhó tiếp cận Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những trườnghợp này là nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống soi mềm tán sỏi vớiLaser Nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này cho tỷ lệ thành côngđến 93% Đặc biệt với sỏi đài dưới, khi di chuyển sỏi về các đài khác dễ hơnthì tỷ lệ thành công 89% so với 70% nếu để ở đài dưới

Tại Việt Nam hiện nay, điều trị sỏi thận bằng phương pháp ít xâm nhậpbao gồm tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da đang được nhiều bệnh viện

áp dụng Kết quả thu được của hai kỹ thuật trên cũng tương tự các tổng kếtcủa nhiều tác giả trên thế giới Việc áp dụng kỹ thuật nội soi niệu quản thậnngược dòng bằng ống mềm tán sỏi thận với năng lượng Laser chỉ mới ở mộtvài cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Bệnh viện Việt Đức …mang lại những kết quả đáng kể Chỉ định, phạm vi ứng dụng, các thao tác cảitiến kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm vẫn có nhữngđặc điểm riêng

Nhằm mục đích đánh giá an toàn và hiểu quả của phương pháp trongđiều trị sỏi thận , đồng thời để thêm vào số liệu cũng như có cơ sở để các bác

sĩ lâm sàng lựa chọn thêm phương pháp điều trị, chúng tôi thực hiện nghiên

PAGE \* MERGEFORMAT 1

cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận bằng nội soi ngược dòng tán sỏi với ống mềm tại Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng”

Với 2 mục tiêu:

 Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng nội soi ngược dòng tán sỏi với

ống soi mềm tại Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng từ tháng 12/2022 đến 12/2023.

 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận bằng nội

soi ngược dòng tán sỏi với ống soi mềm ở nhóm bệnh nhân trên

[1] guidelines UAA

[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30364478/

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN VÀ HỆ THỐNG ĐÀI - BỂ THẬN:

1.1.1 Giải phẫu học thận:

1.1.1.1 Vị trí, hình thể ngoài của thận:

Thận là tạng ở phần sau ổ bụng, sau phúc mạc, hai bên cột sống, trước

cơ thắt lưng Một người bình thường có hai thận, thận có màu nâu đỏ, hìnhhạt đậu bề mặt trơn láng nhờ được bao bọc trong một bao xơ, có hai mặt trước

và sau; các bờ trong ngoài và các cực trên và dưới Bờ trong lõm ở giữa tạirốn thận nơi có các mạch thận đi vào và đi ra khỏi thận và là nơi bể nhận thoát

ra ngoài và liên tiếp với niệu quản [1] Đầu trên thận ngang mức đốt sốngngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III, thận phải thường thấphơn thận trái khoảng 2cm [2]

Hình 1 Vị trí, hình thể ngoài của thận

*Nguồn: Theo Frank H Netter., (2012) [3]

Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng trung bình 150gam ở nam, và 135 gam ở nữ [1] Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc bởibao thận mỏng, chắc và dễ bóc [2].

1.1.1.2 Hình thể trong của thận:

1.1.1.2.1 Đại thể:

Thận được bao bọc trong 1 bao sợi, ở giữa là xoang thận: Mạch máuthần kinh, bể thận đi qua, làm đầy bởi tổ chức mỡ Bao quanh xoang thận lànhu mô thận hình bán nguyệt

- Xoang thận thông ra ngoài rốn thận Thành xoang lồi, lõm Chỗ lồi trênxoang thận có hình nón, gọi là nhú thận Đầu nhú thận có nhiều lỗ của cácống sinh niệu, làm nhiệm vụ đổ nước tiểu vào bể thận Xoang thận cóchứa bể thận, đài thận, mạch máu và tổ chức mỡ Mỗi thận có khoảng 7 -

14 đài thận nhỏ Các đài thận nhỏ hợp thành 2 - 3 đài thận lớn Các đàithận lớn cấu tạo nên bể thận

- Nhu mô thận: Gồm vỏ thận và tủy thận Tủy thận được cấu tạo bởi nhiềukhối hình nón (tháp thận), đáy tháp quay về phía bao thận còn đỉnh tháphướng về xoang thận tạo thành nhú thận Phần giữa của thận có 2 - 3 thápthận chung 1 nhú thận, phần 2 cực thận có thể có 6 - 7 tháp thận chung 1nhú thận Vỏ thận gồm cột thận (phần nhu mô nằm giữa các tháp thận) vàtiểu thùy vỏ (phần nhu mô từ đáy tháp thận tới bao sợi)

trong phần lượn; quai Henle, ống thu nhập nằm trong phần tia vỏ thận vàtủy thận.

1.1.1.2 Động mạch:

Động mạch (ĐM) thận xuất phát từ ĐM chủ bụng ngang mức L1, dưới

ĐM mạc treo tràng trên, nằm sau tĩnh mạch thận, ĐM thận phải dài hơn ĐMtrái ĐM thận trái hầu hết hướng trực tiếp ra phía ngoài đến thận trái Liênquan với trục quay của thận, cả 2 ĐM thận chạy về phía sau khi chúng vàotrong thận

Tới gần rốn thận mỗi ĐM chia 2 ngành: ngành trước và ngành sau, rồichia thành 4 nhánh nhỏ hoặc nhiều hơn, phổ biến nhất là 5 nhánh nhỏ vàoxoang thận Mỗi nhánh cung cấp máu cho một vùng thận gọi là phân thuỳthận và không có các nhánh bên để liên kết với nhau Vì các ĐM này là ĐMtận nên khi trong các trường hợp chấn thương thận hay tắc nghẽn nhánh ĐMphân thùy thận thì sẽ gây ra nhồi máu phân thùy thận tương ứng mà nó cungcấp máu

Hình 2 Những nhánh ĐM thận phải được minh họa bởi chụp mạch thận

Thận được chia làm 5 phân thuỳ: phân thùy trên, phân thùy dưới, phânthùy trước trên, phân thùy trước dưới và phân thùy sau

Trong xoang thận, các ĐM phân thùy thận chia ra các nhánh ĐM thuỳ,rồi các nhánh nhỏ hơn là gian thùy để vào nhu mô thận Sau đó ĐM tiểu thùy

đi vào cột thận, đến đáy tháp thận thì chia ra các ĐM cung nằm trên đáy tháp

rồi lại chia ra ĐM gian tiểu thùy chạy ra vùng vỏ và các tiểu ĐM thẳng chạyvào vùng tủy.

ĐM gian tiểu thùy đi về phía vỏ thận để cho ra các ĐM hướng tâm(nhập) đi vào tiểu cầu thận tạo nên một cuộn mao mạch nằm gọn trong baocủa tiểu cầu thận rồi đi ra khỏi bao bởi nhánh ĐM ly tâm (xuất), sau đó lạichia thành một mạng lưới mao mạch bao xung quanh hệ thống sinh niệu [5],[6] (hình 3)

Hình 3 Giải phẫu ĐM trong thận

1.1.1.3 Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch (TM) thận dẫn lưu máu chạy sát với các động mạchcung cấp máu tương ứng (hình 4), bắt nguồn từ mạch máu ở vỏ thận và tuỷthận

- Ở vỏ thận, bắt nguồn từ các tiểu TM hình sao rồi đổ về tiểu TM gian tiểuthuỳ

- Ở tuỷ thận, bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng

- Cả 2 vùng đều đổ về các TM cung rồi về TM gian thuỳ, TM thùy, TMphân thùy sau đó hợp lại thành TM thận để đổ về TM chủ dưới [4], [7]

Hình 4 TM thận phải

1.1.1.4 Thần kinh:

- Thần kinh vận mạch: Từ đám rối thận thuộc hệ tự chủ đi theo ĐM thận

- Thần kinh cảm giác đau chủ yếu ở bể thận đi vào tủy gai qua các dây thầnkinh tạng

1.1.2 Giải phẫu học hệ thống đài – bể thận:

Là hệ thống phễu hứng nước tiểu từ các nhú thận, góp lại và đổ vàoniệu quản, cấu tạo gồm:

- Các đài thận nhỏ: là những phễu nhỏ, hình chén, hứng nước tiểu từ cácnhú thận Mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ Mỗi miệng đài loe rộng úp lên 1 -

3 nhú thận, chu vi dính vào bao xơ lát xung quanh xoang thận Đỉnh cácnhú thận có những lỗ đổ vào của các ống góp tiểu quản thận

- Các đài nhỏ tập trung lại thành các đài thận lớn

- Thường có 2 - 3 đài lớn tập trung lại thành bể thận [19]

Barcellos Sampaio và Mandarim-de-Lacerda (1988) đã phân tích 140

TH thận người, được khảo sát và tái tạo 3 chiều bên trong hệ đài - bể thậnbằng phương pháp ăn mòn chất nhựa tổng hợp Kết quả ghi nhận sự dẫn nướctiểu đa dạng từ các đài thận của 3 nhóm đài thận; 62% lượng nước tiểu củanhóm đài thận giữa nhận từ các đài thận ở 2 cực thận, 38% lượng nước tiểu

từ đài giữa đổ thẳng vào bể thận Trong nghiên cứu này, 18% TH vùng giữathận nhận nước tiểu từ các đài thận ngược nhau: nước tiểu từ 1 đài trên và một

đài khác thuộc nhóm đài thận dưới Còn có 11% các TH, một đài thận nhỏkhông liên quan nhóm đài thận nào lại đổ thẳng nước tiểu trực tiếp vào bểthận Kết luận sau cùng thuyết phục nhất: 99% các TH nhóm đài thận trên dẫnnước tiểu vào bể thận chỉ qua một trục cổ đài thận duy nhất ngay đường giữa.

Hình 6 Các dạng hình thái đài thận lớn

A Hai đài thận lớn; B Ba đài thận lớn;

C Hai đài lớn không điển hình (hai đài nhỏ giữa);

D Hai đài lớn không điển hình (một đài nhỏ giữa)

Kích thước và chiều hướng của các đài rất có ý nghĩa trong sử dụng các

kỹ thuật ít sang chấn trong điều trị như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua

da hay phẫu thuật nội soi trong thận ngược dòng, …

1.1.2.1.2 Đài thận nhỏ:

- Các đài nhỏ úp lên các tháp thận như những cái phễu hứng nước tiểu Sốlượng đài thận nhỏ tương ứng số lượng tháp thận Số lượng tháp thận thayđổi từ 4 đến 18, nhưng trung bình mỗi thận có từ 7 đến 9 tháp Đáy củamỗi tháp thận song song với bờ ngoài của thận Nguyễn Ngọc Ánh vàcộng sự (2012) [10] thì số lượng đài nhỏ trung bình là 7,18 (4 - 11 đàinhỏ)

- Đài nhỏ có chiều dài từ 1 đến 2 cm, có vòm đài thận (fornix, fornice)mỏng, dễ bị thủng khi có tình trạng tăng áp lực cấp trong đài

- Các đài dưới có trục rất khác nhau và tương tự như các nhú thận cũng cócác đài đơn và đài kép (compound calices)

1.1.2.2 Bể thận:

Bể thận có hình tam giác, dẹt trước sau, bờ trong gần như thẳng đứng,

bờ ngoài nằm ngang và hơi lồi lên trên vào trong (Hình 7) Bể thận có dung

tích khoảng 3-5ml, nếu tăng áp lực đột ngột trong bể thận hay đài thận thì sẽgây cơn đau quặn thận [7], [11].

Hình 7 Phân chia đài bể thận [5]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Ánh và cộng sự (2012) [10] trên

200 hình ảnh thận bình thường trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) thìcho thấy hình dạng bể thận theo phân loại của Graves (1986) là: dạng tamgiác 56%, dạng cành cây: 15%, dạng chữ Y: 13% (26/200), dạng chữ T:4,5%, dạng bóng: 11,5%

Hình 8 Hình dạng bể thận theo phân loại của Graves FT (1986) [10]

A Bể thận dạng tam giác; B Bể thận dạng cành cây; C Bể thận dạng chữ Y;

D Bể thận dạng chữ T; E Bể thận dạng cành cây

Vị trí của bể thận so với xoang thận thường có những biến đổi giảiphẫu đáng kể Có nhiều cách phân loại bể thận dựa trên vị trí của nó so vớixoang thận Thông thường, người ta chia bể thận thành hai loại:

- Bể thận trong xoang (bể thận nằm vùi trong rốn thận)

- Bể thận ngoài xoang (bể thận nằm bên ngoài nhu mô thận)

- Một số tác giả khác còn chia thêm bể thận trung gian

Nếu sỏi thận nằm trong bể thận thì việc tiếp cận và tán sỏi tương đối dễdàng khi bể thận ở ngoài thận và khó khăn khi bể thận nằm ẩn trong nhu môthận.

1.1.2.3 Các yếu tố GPH liên quan đài thận dưới:

1.1.2.3.1 Góc bể thận - đài thận dưới:

Năm 1987, Bagley và Rittenberg lần đầu tiên mô tả cách đo yếu tốGPH này khi sử dụng phim X quang chụp hệ niệu có cản quang, là góc tạobởi trục trung tâm 10 của bể thận hợp với trục đài thận dưới Tuy nhiên, cách

mô tả góc bể thận đài thận dưới, là đo góc bên trong, được tạo bởi trục NQ

-bể thận với trục đài thận dưới theo Elbahnasy và cộng sự (1998) được chấpnhận cho đến hiện nay

Hình 9 Cách đo các yếu tố GPH đài dưới theo Elbahnasy

“Nguồn: Elbahnasy AM, Shalhav AL, Hoenig DM, Elashry OM, Smith DS, McDougall

EM, Clayman RV (1998) Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: the impact of lower pole radiographic anatomy The Journal of Urol by

AUA; 159 (30): 678-682” [12].

1.1.2.3.2 Cách thức đo các chỉ số cuả đài thận dưới theo Albala (2001) [13]:

- LPIL (lower poleinfundibula length): chiều dài trục cổ đài thận dưới đo từ

A đến B: là khoảng cách được đo từ điểm thấp nhất ở đáy đài thận dưới,nối với trung điểm mép dưới của bể thận

- LPIW (lower pole infundibula width): chiều rộng trục cổ đài thận dưới đo

từ C đến D: đo tại chỗ hẹp nhất của trục đài dưới

- LPIP (lower pole infundibulopelvic angle): góc bể thận - đài thận dưới làgóc QRS.

Hình 10 Cách thức đo các chỉ số cuả đài thận dưới theo Albala

“Nguồn: Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, Aceves J (2001) Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutanous nephrolithotomy for lower pole nephrolithiasis – initial

Gutierrez-results The Journal of Urol; 166: 2072-2080” [13]

1.1.2.3.3 Cách đo các chỉ số GPH đài thận dưới theo Resorlu (2012) [14]

Trục bể thận - NQ: là đường nối từ điểm trung tâm của bể thận tới 1điểm trên NQ, chính là điểm đối chiếu theo phương nằm ngang từ điểm thấpnhất của đài dưới chứa sỏi

Trục đài dưới là đường nối từ điểm trung tâm bể thận đi đến đáy đàithận dưới chứa sỏi

Resorlu (2012) mô tả rõ hơn về góc bể thận - đài dưới: là góc bên trongtạo bởi trục đài dưới và trục bể thận - NQ [14]

- IW (infundibular width): chiều rộng cổ đài thận dưới

- IL (infundibular length): chiều dài trục đài thận

- IPA (lower pole infundibulopelvicangle): góc bể thận - đài dưới

- PCH (pelvicaliceal height): chiều sâu đài dưới so bể thận

Hình 11 Cách đo các chỉ số GPH đài thận dưới theo Resorlu

“Nguồn: Resorlu B, Oguz U, Resorlu EB, Oztuna D, Unsal A (2012) The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with

lower pole renal stones Urology 79: 61–66” [14]

1.1.3 Niệu quản:

Niệu quản (NQ) nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng vàsát với thành bụng sau, là ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàngquang và cũng là con đường bài tiết nước tiểu duy nhất của thận

Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eotrên, rồi bắt chéo các động mạch chậu, chạy vào chậu hông để rồi chếch ratrước và chạy vào bàng quang Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 - 28 cm,đường kính ngoài 4 - 5 mm, đường kính trong 3 - 4 mm, khi niệu quản bị tắc

có thể giãn rộng hơn, có khi lên đến 20 - 30 mm NQ trái thường dài hơn bênphải khoảng từ 1cm tùy vị trí 2 thận

Dựa vào mốc giải phẫu, NQ được chia làm 3 đoạn: NQ đoạn trên, NQ đoạngiữa và NQ đoạn dưới

Hình 12 Phân đoạn NQ do bắt chéo mạch máu chậu

“Nguồn: Anderson JK, Cadeddu JA (2012) Surgical anatomy of the retroperitoneum, adrenals, kidneys and ureters Section I: Anatomy, chapter 1, in AJ Wein (eds):Campbell-

Walsh Urology, Saunders Elsevier 10th edi: 3-32”[5]

Dựa vào vị trí NQ bắt chéo mạch máu chậu là cách phân chia đơn giảnnhất, NQ đuợc chia làm 2 đoạn: NQ đoạn bụng là phần NQ ở phía trên chỗbắt chéo mạch máu chậu, NQ đoạn chậu có mốc từ mạch máu chậu đến BQ[5], [15]

Giải phẫu nội soi của NQ: Hướng đi của NQ từ trên xuống được ghinhận lúc nội soi: đầu tiên NQ bụng hướng ra trước để vắt ngang qua cơ thắtlưng và bắt chéo mạch máu chậu [16], sau đó NQ quặt ra sau theo thành chậu,rồi hướng vào đường giữa, vào mặt sau BQ [15]

Anderson và CS (2012) mô tả kích thước NQ không đồng dạng khẩukính, từ trên xuống thì lòng NQ hẹp dần và nơi hẹp nhất là NQ nội thành BQ[5] Kinh điển, có 3 chỗ hẹp trên NQ như sau: vị trí khúc nối NQ - bể thận,

NQ bắt chéo ĐM chậu, khúc nối NQ - BQ Các vị trí hẹp sinh lý trên NQthường làm sỏi kẹt lại trong NQ và cũng là các vị trí cần can thiệp lấy sỏinhiều nhất trên NQ [17]

Hình 13 Cấu trúc NQ nội thành BQ

“Nguồn: Ngô Gia Hy (1983) Hình thái học khúc nối Niệu quản - Bọng đái trong chương

II Sinh lý và Sinh lý bệnh khúc nối Niệu quản - Bóng đái, Niệu học tập III: Sinh lý và Sinh

lý bệnh đường tiểu của Nhà Xuất bản Y học từ trang 49 đến trang 82” [18]

Đoạn NQ nội thành hẹp nhất và được cảm nhận trương lực NQ rõ nhấtkhi đẩy ống soi NQ đi qua, để lên NQ chậu Khi có hẹp NQ nội thành, đầuống soi NQ có khi là một dụng cụ nong NQ hiệu quả Do thiết kế ống soicứng có khẩu kính lớn dần về phía thân máy, nên khi đưa được ống soi lêncao thì thân máy đã nong dần chỗ hẹp của NQ nội thành Khi đưa ống soi NQlên NQ chậu, chúng ta cảm nhận từ trong lòng ống NQ, một lực nảy bung lên

từ thành sau bên NQ tại vị trí NQ bắt chéo ĐM chậu

Ngô Gia Hy (1983) mô tả miệng NQ cũng được xem như là chỗ hẹp tựnhiên của NQ, do cấu trúc miệng NQ chỉ có các sợi cơ mỏng Cơ chế chốngtrào ngược nước tiểu của NQ nội thành BQ và khối cơ chóp BQ co bóp làmđường kính miệng NQ hẹp sinh lý tạm thời và miệng NQ bị kéo ngược lêntrên và ra sau; miệng NQ chỉ mở ra khi có nhu động NQ đẩy một lượng nướctiểu từ trên xuống để phụt vào lòng BQ [6]

NQ bình thường là một hệ thống cơ bền bỉ chịu áp lực với nhu động cỡ

25 - 50cm nước, với vai trò đẩy nước tiểu xuống dưới [18] NQ bị viêm, NQ

bị chèn ép thiếu máu nuôi dưỡng thì khi nội soi NQ, nếu đẩy ống soi mạnhtay [19], NQ sẽ mất tính dẻo dai và dễ bị tổn thương như: thủng NQ, xoắnhoặc đứt rời NQ

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SỎI THẬN:

1.2.1 Cơ chế hình thành sỏi:

Do rối loạn điều tiết và chuyển hóa các chất vô cơ và hữu cơ trongnước tiểu, ngoài ra sự hình thành sỏi còn phụ thuộc vào giải phẫu của thận(như dãn đài bể thận, ứ nước thận…) và sự chuyển hóa

Cơ chế hình thành sỏi vẫn chưa được xác định rõ ràng, có nhiều giảthiết được nhiều người chấp nhận, trong đó thuyết “hạt nhân” là khá phổ biến.Theo đó, sự hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn như: hình thành nhân sỏi,kết tụ các nhân sỏi, cố định nhân sỏi ở một vị trí nhất định, từ đây sỏi to dầnlên

1.2.2 Thành phần hóa học của sỏi:

Có hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu, nhưng chủ yếu haygặp là từ 10 - 12 loại Ở Việt Nam phần lớn sỏi tiết niệu là sỏi Calci oxalat vàCalci phosphat (bảng 14)

Bảng 14 Tỉ lệ thành phần hóa học của sỏi tiết niệu ở Việt Nam và một số quốc gia Thành phần hóa học của

sỏi tiết niệu Bỉ Brazil Israel Anh Mỹ Nhật

Việt Nam Calci oxalat 29,3 37,6 5,5 34,4 23,1 12,7 13,6 Calci oxalat +

Calci phosphat

21,8 28,2 60,2 44,6 25,8 61,9 61,7

Calci Phosphat 15,6 13,5 5,9 7,6 17,6 6,4 17,1 Amonimagi phosphat 13,5 3,7 6,6 7,0 12,6 14,5 5,8

*Nguồn: Theo Nguyễn Bửu Triều, (2007)

1.2.3 Phân độ sỏi thận:

Trên thế giới có nhiều hệ thống phân độ sỏi thận khác nhau theo nhiềutác giả Một trong những cách phân độ sỏi dễ áp dụng và được nhiều các nhàniệu khoa áp dụng là phân độ theo Guy gồm 4 độ (Hình 15):

- Độ I: 1 viên sỏi ở đài dưới, đài giữa hoặc bể thận với giải phẫu học đài bểthận bình thường

- Độ II: 1 viên sỏi ở đài trên hoặc nhiều viên sỏi trên thận bình thường hoặc

1 viên sỏi với bất thường giải phẫu học đài - bể thận

- Độ III: sỏi dạng san hô bán phần, sỏi trong túi thừa hoặc nhiều sỏi trênthận bất thường giải phẫu

- Độ IV: sỏi san hô toàn phần

Hình 14 Phân độ sỏi thận theo Guy

*Nguồn: Theo Thomas K., (2011)

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG:

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng:

Lâm sàng của sỏi thận rất đa dạng, điển hình nhất là biểu hiện của cơnđau quặn thận, nhưng đôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác nặng tức vùng thắtlưng hoặc không có triệu chứng gì kể cả sỏi to

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng:

- Đau hố thắt lưng: Là triệu chứng hay gặp nhất, là nguyên nhân đầu tiênkhiến bệnh nhân đi khám

- Đau cấp tính: là cơn đau quặn thận Bệnh nhân đau dữ dội, lan từ vùngthắt lưng theo đường niệu quản xuống hạ vị, bẹn và bộ phận sinh dục

(thường gặp trong trường hợp sỏi gây bít tắc hoàn toàn như sỏi niệu quản,sỏi nút khúc nối bể thận - niệu quản).

- Đau mạn tính: Bệnh nhân thường có cảm giác nặng tức vùng thắt lưng,tăng lên khi vận động, hay gặp trong bệnh cảnh sỏi thận mà sỏi gây bít tắckhông hoàn toàn

- Rối loạn tiểu tiện

- Đái máu: thường là đái máu vi thể, sau lao động hoặc vận động mạnh xuấthiện cơn đau và đái máu có thể chuyển thành đái máu đại thể, đái máutoàn bãi, quan sát nước tiểu có thể thấy có màu nước tiểu hồng hoặc nhưmàu nước rửa thịt Xét nghiệm thấy có hồng cầu và bạch cầu trong nướctiểu

- Đái ra sỏi, cặn sỏi: ít gặp, gợi ý hướng đến chẩn đoán

- Đái mủ: thường gặp ở những bệnh nhân có biến chứng ứ mủ, kèm theonước tiểu đục, sốt cao biểu hiện nhiễm khuẩn

- Đái buốt, đái rắt: khi có kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu

1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân:

- Thường không gây ra biến chứng toàn thân đặc biệt

- Hội chứng nhiễm khuẩn: khi có biến chứng nhiễm khuẩn, biểu hiện: sốtcao rét run, bạch cầu tăng, công thức bạch cầu tăng

- Nôn, buồn nôn thường đi kèm trong cơn đau quặn thận

- Vô niệu, thiểu niệu trong trường hợp sỏi thận gây bít tắc trên thận 1 bênhoặc cả 2 bên

1.3.1.3 Thực thể:

- Phần lớn khám thận không thấy dấu hiệu đặc biệt

- Dấu hiệu rung thận (+) khi có biến chứng viêm thận - bể thận, thận ứ mủ

- Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+) khi thận giãn to

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

Ngoại trừ những trường hợp có dấu hiệu cơ đau quặn thận điển hình vàdấu hiệu thực thể rõ ràng, đa số các trường hợp được chẩn đoán dựa trên cậnlâm sàng.

1.3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh:

- X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB): Phát hiện các hình ảnh cảnquang nằm trên đường tiết niệu, có ý nghĩa trong chản đoán sỏi tiết niệu

Độ nhạy và độ đặc hiệu của phim KUB với sỏi thận lần lượt là 44 - 57%

và 76 - 77%, đây là bước thứ 2 trong chẩn đoán sỏi tiết niệu, khi kết hợpKUB với SA thì độ nhạy tăng lên 58% và độ đặc hiệu có thể lên tới 100%.Các trường hợp bệnh nhân béo phì với lớp mỡ thành bụng trước dày >23,9mm; sỏi nhỏ từ 3 - 4mm sẽ khó phát hiện bằng phương pháp này vàkích thước sỏi sẽ bị phóng đại lên thêm 20% so với phim chụp CLVT

Hình 15 Sỏi thận trên phim X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urography Intra Venous - UIV): Đánh giá chứcnăng bài tiết và bài xuất của thận, xác định vị trí của sỏi trên đường tiếtniệu kể cả sỏi không cản quang; Đánh giá hình dáng đài - bể thận và của

cả hệ tiết niệu; Đánh giá sự lưu thông của thận niệu quản và cả hệ tiếtniệu, ngoài ra còn đánh giá được các dị dạng của thận, niệu quản

- Chụp bể thận - niệu quản ngược dòng (Uretero Pyelo Retrograde - UPR):Mục đính để đánh giá sự lưu thông và hình dạng của NQ và đài - bể thận.Thường là để bổ sung cho chụp UIV (hiện nay ít dùng).

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Chụp CLVT cho kết quả như phối hợp chụp

X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và chụp UIV (nếu có tiêm thuốc cảnquang) Theo hội Tiết Niệu châu Âu (EAU), chụp CLVT có dựng hình hệtiết niệu là tiêu chuẩn vàng đối với các trường hợp nghi ngờ sỏi tiết niệu.Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) và Hiệp hội X quang Hoa Kỳ khuyến nghịCLVT như là bước đầu tiên trong chẩn đoán sỏi Tiết niệu do đây là xétnghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao lên tới 99% CLVT cho phép đo

độ cản quang của sỏi 1 cách chính xác bằng đơn vị Hounsfield (HU), từ

đó có thế tiên lượng được thành phần hóa học của nó, ví dụ sỏi axit uricthường là 200 ÷ 400 HU, trong khi sỏi canxi oxalat là 600 ÷ 1.200 HU.CLVT cho phép dựng hình hệ tiết niệu một cách chính xác, giúp các nhàtiết niệu có cái nhìn tổng quát về cấu trúc đường niệu, từ đó tính toán cácthành phần và đưa ra phương thức điều trị tối ưu nhất

Hình 16 Hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính

1.3.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng:

Mục đích chủ yếu để đánh giá biến chứng sỏi thận và hướng điều trị

- Công thức máu:

+ Hồng cầu thấp trong thận ứ mủ, đái máu kéo dài

+ Bạch cầu tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính khi có biến chứngnhiễm khuẩn nặng như viêm thận - bể thận cấp, thận ứ mủ

- Xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu

- Xét nghiệm sinh hóa máu: đánh giá chức năng thận (ure, creatinin), mengan (AST, ALT), điện giải đồ

- Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số: mức độ đái máu, nhiễm khuẩn tiếtniệu

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN:

1.4.1 Điều trị nội khoa:

Bao gồm: biện pháp tống sỏi, tan sỏi, tránh tái phát, điều trị triệuchứng, biến chứng trước khi phẫu thuật ngoại khoa Điều trị phụ thuộc vàomục đích, vị trí, kích thước, hình dáng, thành phần sỏi:

- Uống nhiều nước 2-3 lít mỗi ngày

- Dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn

- Điều chỉnh chế độ ăn, sinh hoạt, lao động, tập luyện

- Dùng thuốc hỗ trợ

1.4.2 Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định điều trị loại bỏ sỏi theo hướng dẫn cập nhật năm 2019 củaHiệp hội Tiết niệu châu Âu

- Sỏi kích thước lớn

- Sỏi ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hình thành sỏi

- Sỏi gây tắc nghẽn

- Sỏi có biến chứng nhiễm khuẩn

- Sỏi có triệu chứng (như: đau hoặc đái ra máu )

- Sỏi ≥ 15mm

- Sỏi < 15mm và bệnh nhân không đồng ý theo dõi.

- Lựa chọn của bệnh nhân

- Bệnh lý đi kèm (ví dụ, bệnh thận, thận đa nang )

- Hoàn cảnh xã hội của bệnh nhân (ví dụ: nghề nghiệp là phi công, hoặc đi

du lịch, di chuyển thường xuyên )

đó PT mở hiện nay chỉ giới hạn cho một số trường hợp nhất định như sỏiphức tạp, dị tật liên quan hoặc BN có chống chỉ định hoặc thất bại của các PT

ít xâm lấn, hay cơ sở y tế không đủ điểu kiện để thực hiện các PT ít xâm lấn

- Nội soi lấy sỏi qua hoặc sau phúc mạc: Phẫu thuật nội soi qua hoặc sauphúc mạc để lấy sỏi thận được ứng dụng từ quá trình phát triển của phẫuthuật nội soi ổ bụng Hiện nay ít đươc sủ dụng vì nếu sỏi tái phát hoặcphải PT lại sẽ khó khăn (theo EAU - 2019)

- Tán sỏi qua da: Phẫu thuật tán sỏi qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy

- PCNL) là đưa các dụng cụ thông qua đường hầm được tạo từ lưng vàotrong thận, sỏi được tán nhỏ và lấy mảnh sỏi ra qua đường hầm hoặc tánvụn thành các mảnh vụn nhỏ rồi chờ thận bài tiết Đây là một phươngpháp ít xâm lấn và đem lại hiệu quả sạch sỏi cao nhất hiện tại

1.5 TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG NỘI SOI TÁN SỎI NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐÀI THẬN - BỂ THẬN:

1.5.1 Sơ lược lịch sử phương pháp:

Lịch sử của nội soi mềm (NSM) ngược chiều song hành cùng giai đoạn

có những cải tiến đáng kể về kỹ thuật nội soi Khởi đầu từ năm 1964, VictorMarshall là người đầu tiên mô tả cách sử dụng máy soi mềm vào quan sátniệu quản (NQ) bị tắc nghẽn do sỏi

Năm 1971, Takayasu và cộng sự báo cáo trường hợp đầu tiên thànhcông sử dụng máy soi mềm (MSM) có gập chủ động ở đầu ống soi, nhưng độ

bẻ gập nhỏ và khó đưa đầu ống soi vào niệu quản Cho đến năm 1974, MSMvẫn còn chưa hoàn chỉnh kênh tưới rửa

Năm 1974, Takayasu và Aso thực hiện lần đầu NSM có đặt ống đỡ bêntrong lòng NQ, lúc đó ống đỡ này bằng Teflon Sau đó, Ralph Clayman cảitiến thành ống đỡ máy soi mềm

Huffman và cộng sự (1983) mô tả lần đầu nội soi NQ - thận ngượcchiều vào thận, dùng ống soi cứng NQ và máy tán sỏi siêu âm, tán sỏi lớn ở

NQ và tán sỏi bể thận Tuy nhiên, máy soi NQ cứng chỉ tán sỏi được ở bểthận và sỏi đài thận trên

Kế tiếp những năm giữa thập niên 80 của thế kỷ trước, NSM vào thậnbắt đầu có những thay đổi đáng kể Đầu tiên, loại máy soi mềm 7,5F xem nhưchiếm ưu thế cho đến năm 1995 Đây là thế hệ MSM đời đầu tiên có kích

thước nhỏ, gập chủ động 1 chiều ở đầu xa ống soi mềm, nhưng gập thụ độngphần thân máy, tiêu biểu là MSM P3 của Olympus.

Năm 1990, Fuchs báo cáo loạt đầu tiên với mẫu lớn gồm 208 bệnhnhân (BN) có sỏi thận được điều trị với MSM tán sỏi sau khi đã đặt thông lưutrong NQ từ 1 đến 2 tuần trước mổ Tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ chiếm 87% trườnghợp và chỉ có 2 trường hợp có biến chứng nhiễm khuẩn huyết trong 208 BN ởbáo cáo này

Các loại MSM thế hệ thứ 2 (loại P5 của Olympus, Flex-V của Storz),được sản xuất từ giữa những năm thập niên 1990, với thiết kế 2 lần gập chủđộng đầu ống soi theo 2 chiều ngược nhau, kiểm soát được 270° xoay quanhtrục ống soi

MSM thế hệ 2 có cấu tạo đầu ống soi cứng chắc hơn, khó hư hại hơn vàkiểm soát được mục tiêu nội soi vào thận và soi các đài thận dễ dàng MSMloại này cũng được khuyến khích không cần dây dẫn lúc nội soi

Các tác giả tiêu biểu giai đoạn này, như Fabrizio và cộng sự (1998) báocáo 100 BN được điều trị nội soi mềm tán sỏi thận Tỉ lệ tán sỏi trong thậnthành công với lần lượt sỏi ở đài dưới, đài giữa và đài trên là 84%, 93% và100% Grasso và cộng sự (1998) báo cáo 51 BN có 66 sỏi thận Chọn bệnhgồm các BN thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể trước đó hoặc thất bại sau lấy sỏiqua da, hoặc BN từ chối lấy sỏi qua da 1/3 số BN cần nội soi mềm lần 2 đểtán sỏi, và tỉ lệ tán sỏi thành công sau lần 1 và lần 2 lần lượt là 76% và 91%.Không có tai biến lúc mổ và tỉ lệ biến chứng sau mổ là 3%

Thế hệ máy soi mềm đời thứ 2, loại Cobra của Storz có thêm bước cảitiến hơn nữa, khi có 2 đường vào cỡ 3,3 F cùng tích hợp trên kênh thao tác,nên xem như có gấp đôi kênh tưới rửa Các dụng cụ NSM có kích cỡ lớn hơn(như rọ bắt sỏi, dụng cụ gắp sỏi) theo kênh thao tác 3,3F vào thận, nhưngkhông làm giảm chất lượng truyền dẫn sáng ở đầu ống soi

Các loại MSM quang học tiêu chuẩn như kể trên, sử dụng chùm sợiquang dẫn nguồn sáng và nhóm sợi quang dẫn truyền hình ảnh Chùm sợi dẫntruyền ảnh nhỏ hơn và dễ gãy hơn ở bất cứ điểm nào so với nhóm sợi quangdẫn sáng, dù được thiết kế đi chung với nhau dọc theo chiều dài thân ống soi.

Hư hại sợi dẫn sáng hay sợi dẫn hình ảnh cũng đều làm giảm chất lượng ảnhtrên quang trường, giảm độ sáng và độ tương phản

Sự tiến bộ của công nghệ MSM và dụng cụ nội soi dẫn tới số BN đượcnội soi ngược chiều NQ-thận ngày càng gia tăng Khả năng gập máy chủđộng, tạo độ gập 1 chiều hơn 140º, nên đưa máy soi vào kiểm soát hầu nhưtoàn bộ hệ đài bể thận, nhất là đầu ống soi mềm đưa qua trục đài thận dưới

Thế hệ thứ 3 là MSM kỹ thuật số có kích thước đầu ống soi lên đến 9 9,5F Kỹ thuật video với đặc tính kết nối phản hồi nguồn sáng, không dùngcác sợi quang dẫn sáng Cường độ sáng được điều hòa một khi đầu ống soitiến gần niêm mạc, cơ chế này giúp tránh được hình ảnh giả băng ngangquang trường Cường độ sáng không bị giảm do không có hiện tượng đứt gãydần chùm sợi quang như MSM các thế hệ trước đó

-Từ năm 2010 đến nay, MSM thế hệ mới kỹ thuật số được xem như cónhiều ưu thế với chất lượng hình ảnh rõ nét và tỉ lệ NSM thành công cao hơnhẳn loại MSM truyền sáng bằng chùm sợi quang MSM kỹ thuật số cho độrộng quang trường gấp 5,3 lần so với MSM tiêu chuẩn, nhưng chiều sâu củaquang trường cũng bị giới hạn bởi độ sáng từ đầu ống soi, nên không khácbiệt giữa 2 loại thế hệ MSM tiêu chuẩn và kỹ thuật số

Các MSM kỹ thuật số thế hệ mới (như DUR 8 Elite, Flex-Xc) làm tăngkích cỡ kênh thao tác từ 3,3 lên 3,6 Fr, đồng thời các dụng cụ NSM tích hợpqua kênh thao tác cũng được làm nhỏ khẩu kính nhằm cải thiện áp lực dòngnước tưới rửa (tính bằng ml/phút) khi nội soi Khi áp lực nước mạnh hơn thìquang trường càng rõ hơn do khả năng truyền sáng nhiều hơn qua dòng nước

sạch Đồng thời, MSM thế hệ mới làm khả năng nội soi quan sát toàn bộ hệđài - bể thận, kể cả đài thận dưới tăng lên đáng kể, đến 98%

1.5.2 Chỉ định, chống chỉ định trong phẫu thuật tán sỏi ngược dòng bằng ống mềm điều trị sỏi thận:

1.5.2.1 Chỉ định:

- Tối ưu cho sỏi đài bể thận có kích thước dưới 20 mm, đơn thuần, phối hợphoặc nhiều viên Với sỏi thận kích thước lớn > 20 mm sẽ giảm dần hiệuquả

- Sỏi thận sót, tái phát sau phẫu thuật mổ mở

- Sỏi niệu quản trên bị đẩy ngược lên thận khi thực hiện thất bại các phươngpháp điều trị

- Phối hợp chung với tán sỏi thận qua da (PCNL) trong trường hợp sỏi lớnhoặc sỏi khó tiếp cận

- Sỏi niệu quản lưng cao chỉ định tán sỏi bằng ống mềm một thì

- Và một vài chỉ định đặc biệt cho bệnh nhân đang trong thai kỳ, trẻ emhoặc dị tật bẩm sinh như thận móng ngựa, thận lạc chỗ, túi thừa đài thận,

…

1.5.2.2 Chống chỉ định:

- Hẹp niệu quản, niệu quản gấp khúc, dị dạng thận hoặc niệu quản khôngđặt được máy nội soi

- Sỏi đài dưới với góc LIP < 30 độ, IL > 3cm và IW < 5mm

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị, thận ứ nước mất chức năng

- Các chống chỉ định về gây mê hồi sức

1.5.3 Nội soi ngược dòng tán sỏi thận bằng ống mềm:

Hình 16 Nội soi mềm ngược chiều NQ - thận điều trị sỏi thận

“Nguồn: Matlaga BR, Lingeman JE (2012) Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi, chapter 48, Section XI in Alan J Wein (eds): Campbell - Walsh Urology,

Saunders Elsevier 10th edi: 1357-1410”

1.5.4 Các yếu tố kĩ thuật ảnh hưởng đến kết quả nội soi tán sỏi bằng ống mềm:

1.5.4.1 Đặt ống đỡ máy soi mềm:

❖ Nội soi bằng ống mềm không đặt ống đỡ máy soi mềm:

Đặt và rút ống soi mềm cần có 2 dây dẫn: một dây dẫn làm việc, còn lại

là dây dẫn an toàn Khi rút máy soi mềm ra, phẫu thuật viên còn lưu 1 dây dẫnđặt trong kênh thao tác của máy, để khi vào lại niệu quản, ống soi mềm sẽtheo dây dẫn an toàn đưa lên đường tiết niệu trên

Không có ống đỡ máy soi mềm, chúng ta sẽ gặp tình trạng kém ổn địnhhay độ vênh trên niệu quản, đôi khi không đưa được ống soi mềm đến vị trímong muốn Đặt ống soi mềm theo dây dẫn mềm, nhưng đầu tận dây dẫn này

dễ quay ngược lại huớng đi có thể làm hỏng hay rách kênh thao tác ống soi

mềm, gây ra một lần sửa chữa lớn đắt tiền máy soi mềm Nếu đưa thêm mộtlần nữa ống soi mềm không vào được đường tiết niệu trên: kết luận thất bạiđiều trị với phương pháp này.

Khi làm nội soi mềm không có ống đỡ máy soi mềm, làm giảm khảnăng thoát ra lượng dịch tưới rửa trong thận, nên giảm tầm nhìn sâu củaquang trường nội soi Trong khi với ống đỡ máy soi mềm, dịch tưới rửa sẽchảy theo lòng ống đỡ máy soi mềm thoát ra ngoài, nên cũng không làm tăng

Khi kênh làm việc của máy soi mềm tích hợp với một dụng cụ nội soimềm như rọ bắt sỏi, dây dẫn laser hoặc dây dẫn đường đã làm thu hẹp lòngbên trong kênh làm việc, nên giảm lưu lượng dịch tưới rửa, ảnh hưởng độ nétcủa quang trường nội soi Tầm nhìn quang trường của máy soi mềm giảmdưới mức cho phép sẽ có nguy cơ kết thúc sớm cuộc mổ, hoặc nguy cơ tạothêm sang chấn trên niệu mạc đài bể thận

Hình 17: Chụp hệ đài bể thận có cản quang sau khi đặt ống đỡ MSM

“Nguồn: Vanlangendonck R, Landman J (2004) Ureteral access strategies:

pro-access sheaths Urol Clin North Am; 31: 71- 81”

❖ Nội soi bằng ống mềm có đặt ống đỡ máy soi mềm:

* Ưu điểm:

- Tăng lưu lượng dòng tưới rửa làm rõ quang trường nội soi, còn có tácdụng làm trôi các mảnh sỏi, vụn sỏi và máu cục theo lòng ống đỡ máy soimềm ra ngoài

- Giúp giữ áp lực trong bể thận < 40cm nước, nhằm tránh các biến chứngtiềm ẩn của tăng áp lực bên trong hệ đài - bể thận do dòng nước tưới rửa.Gia tăng áp lực trong thận có bằng chứng gây tăng hấp thu dịch, thấmngược dịch vào tĩnh mạch và bạch mạch quanh bể thận và giảm nguy cơnhiễm khuẩn đường tiết niệu sau nội soi

- Giúp đưa ống soi mềm nhiều lần lặp lại vào thận nhanh chóng, không gâysang chấn thêm trên niệu mạc, và làm giảm khả năng hư hại đầu ống soimềm, nên kéo dài tuổi thọ máy soi mềm

- Sau khi kết thúc tán sỏi, ống soi mềm theo ống đỡ này nhiều lần sử dụngrọ

bắt sỏi, để lôi các mảnh sỏi ra ngoài, hoặc lôi sỏi đến vị trí thuận lợi hơn(như bể thận, đài thận trên); khi để đầu ống soi mềm ở tư thế thẳng trục,

dễ tán sỏi hơn, do đó làm tăng tỉ lệ sạch sỏi sau mổ

- Hiệu quả sạch sỏi cao và hạ giá thành phẫu thuật vì: ống đỡ máy soi mềmgiúp kéo dài tuổi thọ máy soi mềm, do bảo vệ đầu ống soi mềm không bị

hư hại bởi các thao tác gập đầu ống soi, làm tăng gấp đôi số lần sử dụngmáy soi mềm, nên làm giảm chi phí khấu hao máy soi mềm; giúp giảmthời gian mổ và giảm việc dùng thuốc giảm đau; giảm nguy cơ xảy ra cáctai biến - biến chứng như: nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tiểu máu kéo dàisau mổ,… nên giúp giảm thời gian nằm viện sau mổ

- Giúp đặt thông niệu quản sau nội soi dễ dàng: dưới màn tăng sáng củamáy X quang C-arm, đưa dây dẫn an toàn theo ống đỡ máy soi mềm vàolại niệu quản lên thận nhanh chóng, nên đặt thông niệu quản trượt theo

dây dẫn có kiểm soát dưới C-arm vào niệu quản dễ dàng, làm rút ngắnthời gian mổ trung bình là 2,3 phút

❖ Tác động của ống đỡ máy soi mềm lên niệu quản:

- Dùng ống đỡ MSM làm giảm rõ rệt số lần đưa máy soi mềm đi trực tiếpvào đường tiết niệu nhằm giúp bảo vệ niệu đạo, bàng quang và niệu quảntrong quá trình nội soi mềm, nhưng cần chú ý thiếu máu cục bộ ở niệuquản do sức tì đè lên thành niệu quản của ống đỡ máy soi mềm

- Ngay khi kết thúc cuộc mổ và rút ống đỡ máy soi mềm ra khỏi niệu quản,

có bằng chứng phục hồi đến 70% lượng máu đến niệu quản Đặc biệt,phân tích giải phẫu bệnh trên niệu quản có đặt ống đỡ máy soi mềm khôngphát hiện có bằng chứng rõ ràng về thiếu máu nuôi hay hoại tử trên niêmmạc niệu quản sau mổ 72 giờ Kết luận, không có bằng chứng về việc đặtống đỡ máy soi mềm làm tăng nguy cơ gây hẹp niệu quản sau mổ

1.5.4.2 Đặt thông niệu quản trước khi nội soi ngược chiều bằng ống mềm:

❖ Lý do đặt thông niệu quản trước nội soi mềm:

Lâm sàng và CĐHA nghĩ có hẹp niệu quản; BN có tiền căn tán sỏingoài cơ thể; ý muốn chủ quan của bác sĩ tiết niệu cần đặt thông JJ cho BNchuẩn bị làm nội soi mềm; sỏi thận lớn nên thời gian phẫu thuật kéo dài, cầnđặt ống soi mềm vào lại đài - bể thận nhiều lần nên NQ cần được nong rộngthụ động nhờ đặt thông JJ dài ngày; cần nong thụ động NQ dự phòng cho BN

có thai vì không sử dụng được tia X trên C-arm lúc mổ

Trong khi đó, Cetti và cộng sự (2011) chỉ định chọn lọc đặt thông NQtrước phẫu thuật cho một số BN có sỏi NQ lưng hoặc sỏi trong thận và không

có tình trạng cấp cứu như: trường hợp tiên lượng nội soi NQ khó khăn vớithành NQ mỏng, trường hợp tiên lượng cần nong NQ bằng bong bóng trênmột đoạn dài của NQ nên có nguy cơ làm rạn nứt lớp niêm mạc NQ và lâungày tạo sẹo trên NQ

Theo Netsch và cộng sự (2012), lý do đặt thông NQ trước NSM là: BNđau hông lưng do sỏi gây tắc nghẽn; viêm thận - bể thận do bế tắc; sỏi thậnnhưng không có khả năng tự tống xuất ra ngoài; BN có suy thận Miernik vàcộng sự (2012) đưa ra các tiêu chuẩn hóa nội soi tán sỏi thận bằng ống mềm,với chỉ định 100% trường hợp (153 BN) đều được đặt sonde JJ lưu NQ truớcmổ.

❖ Thời gian lưu sonde JJ niệu quản trước nội soi mềm:

Với các BN trẻ tuổi chưa phát triển đủ chiều cao, NQ còn chưa được thửthách thì việc đặt thông JJ trước mổ nội soi rất cần thiết Hubert và cộng sự(2005) có nghiên cứu trên 26 BN, dưới 18 tuổi, tuổi trung bình là 14,1 Các

BN này có chỉ định nội soi NQ, được soi bàng quang trước và tiên lượngmiệng niệu quản không thể nội soi niệu quản kỳ đầu, nên đã được đặt thông

NQ trước mổ từ 2-8 tuần Sau đó, các BN này được soi niệu quản thành công,không có trường hợp nào cần chủ động nong niệu quản khi bắt đầu mổ.Rubenstein (2007) cho rằng thời gian lưu thông niệu quản trước khi nội soi từ2- 8 tuần, nhất là các BN được phát hiện có hẹp miệng NQ ở bên làm nội soimềm Mahajan và cộng sự (2009) đề nghị chỉ lưu thông JJ trong NQ trước nộisoi mềm từ 5-10 ngày, là đủ làm niệu quản được nghỉ ngơi và giãn ra thụđộng, thuận lợi khi đưa ống đỡ máy soi mềm vào NQ Miernik và cộng sự(2012) đề nghị trong qui trình chuẩn của nội soi mềm ngược chiều NQ - thận:đặt thông JJ 7 Fr trong NQ trước nội soi mềm từ 7 - 14 ngày; ở vài trườnghợp, thông JJ này như là một phần điều trị đau quặn thận hoặc thận ứ nướctrước mổ

❖ Hiệu quả khi đặt sonde niệu quản trước nội soi mềm:

Làm giãn nở niệu quản thụ động hoặc làm nong niệu quản thụ độngtrước khi nội soi Khi nội soi mềm, tỉ lệ tán sỏi thành công cao hơn đáng kể và

tỉ lệ sạch sỏi cũng tăng hơn rõ ràng

1.5.4.3 Cách sử dụng laser Holmium trong nội soi tán sỏi:

❖ Vai trò của Holmium laser:

Năm 1995, Holmium laser bắt đầu được sử dụng để tán sỏi Holmiumlaser được ứng dụng ngay, sau khi người ta kết hợp loại laser bước sóng ngắntrong môi trường có chất nền muối nhôm kết hợp Itrium - granat, tạo thànhphức chất YAG (Itrium - Aluminum - Granat) làm tăng hiện tượng bức xạ củaHolmium Sự ra đời của Holmium: YAG laser (gọi tắt là Holmium laser) đãgiúp các bác sĩ Tiết Niệu có một vũ khí cực kỳ lợi hại, khi kết hợp với máysoi NQ có khẩu kính nhỏ, để thành một phương pháp tán sỏi đường tiết niệutrên ở bên trong cơ thể, có độ an toàn và tỉ lệ thành công cao Cơ chế tán sỏinhiệt ảnh của Holmium laser có hiệu quả cho bất cứ thành phần nào của sỏiniệu Holmium laser phát nhịp xung, được tạo ra từ hệ phát laser thể rắn, cóbước

sóng 2140nm Thời gian nhịp xung của Holmium laser từ 250 - 350μs.Holmium laser được hấp thu tốt trong nước và các tổ chức có thành phầnchính là nước Phần lớn năng lượng của Holmium laser bị hấp thu ở lớp nông,

là vùng bị tổn thương bởi nhiệt và bị cắt bởi laser sâu chỉ từ 0,5 - 1mm

Cơ chế tác dụng của Holmium laser: Trong lúc năng lượng củaHolmium

laser bị nước hấp thu, nhiệt độ tại chỗ sỏi tăng dần đến ngưỡng nhiệt đặctrưng, tùy mỗi loại thành phần cấu tạo sỏi Tại thời điểm này, cấu trúc sỏi bịphá vỡ do nhiệt làm bốc hơi mất phân tử nước, làm thay đổi bẻ gãy cấu trúcsỏi hoặc sỏi bị chuyển thành một dạng hợp chất khác; đồng thời sự bốc hơilan rộng các phân tử nuớc ở bên trong sỏi, xảy ra tức thì hậu quả bong vỡ dần

Loại sợi dây dẫn laser: Dây dẫn Holmium laser có các kích cỡ đườngkính

chuẩn như sau: 200, 365, 550 và 1000μm; với phát laser ở đầu tận hoặc phátđầu bên Teichman và cộng sự (1998) báo cáo dây laser phát đầu bên, loại550μm cĩ hiệu quả hơn là loại phát laser đầu tận lúc tán sỏi lấy sỏi qua da, vìcác gĩc độ laser dễ dàng tiếp cận sỏi; trong khi tán sỏi ngược chiều bằng ốngmềm, laser phát đầu tận cĩ ưu thế hơn Hiệu quả tán sỏi của Holmium laserphụ thuộc vào mức năng lượng xung phát ra và đường kính của dây quanghọc được làm dây dẫn laser Mức đỉnh hiệu quả tán sỏi chỉ với loại dây dẫn365μm và 550μm, trong khi loại dây 200μm cĩ tác dụng “khoan” sỏi tốt hơn.Các loại 365μm và 550μm sẽ dễ làm đẩy sỏi lên cao hơn là loại dây dẫn200μm Khơng cần thiết dùng dụng cụ bảo vệ mắt khi tán sỏi Chẳng hạn, nếunăng lượng dưới 15Watt, kết mạc và giác mạc của người sử dụng bị tổn hạichỉ khi khoảng cách đầu sợi laser cách mắt ≤ 100 mm Chỉ cĩ 2 loại dây dẫn365μmvà 200μm là dùng để tán sỏi bằng ống mềm.

❖ Các kĩ thuật dùng laser tán sỏi trong thận:

- Kỹ thuật “khiêu vũ” trên bề mặt, dành để tán sỏi mềm

- Kỹ thuật làm vỡ vụn từ rìa sỏi thành các mảnh vỡ nhỏ, khơng cần thiết lơivụn sỏi ra ngồi

- Kỹ thuật tán sỏi thành từng mảnh lớn, dành tán sỏi cứng

- Kỹ thuật “vỡ bỏng ngơ” (“popcorn”), thích hợp tán cụm sỏi ở trong mộtđài thận

Schoënthaler và cộng sự (2012) sử dụng máy soi mềm kỹ thuật số, cĩkênh thao tác 3,6F nên ưa chuộng cách Holmium laser cắt vỡ sỏi thành từngmảnh sỏi lớn, từ đĩ dùng rọ bắt sỏi và kềm gắp sỏi lơi ra ngồi

Tiêu chuẩn hĩa sử dụng laser của máy soi mềm: khơng dùng Holmiumlaser làm bốc hơi sỏi khi tán sỏi trong thận, mà phải dùng mức năng lượngthấp (6W) và tần số phát xung thấp (5 Hz), với dây dẫn laser tiêu chuẩn là200µm Nếu dùng laser cĩ năng lượng phát xung thấp, sỏi bị tán vỡ ra các

mảnh nhỏ 1mm; ngược lại năng lượng xung laser cao sẽ tạo ra các mảnh sỏilớn và nhanh chóng làm vỡ sỏi Mặt khác, chỉ cần dùng laser năng lượng thấp0,2J là đủ làm vỡ vụn các mảnh sỏi nhỏ và dùng năng lượng này khiđầu ống soi mềm gập góc tối đa Holmium laser nên được dùng với mức nănglượng thấp < 1J Vassar (1998) kết luận: năng lượng Holmium laser thường

sử dụng không vượt quá 1J và tần số 15 Hz Năng lượng khởi đầu lúc tán sỏi

là 0,6J - 5Hz, tăng dần mức năng lượng lên 0,8J và đạt tối đa là 1J chỉ trongtrường hợp khó tán vỡ sỏi đài thận dưới Khi tăng năng lượng, xung laser sẽgây ra hiện tượng đẩy sỏi ra xa, làm gia tăng khoảng cách giữa đầu dây dẫnlaser và bề mặt sỏi Trong khi, nước hấp thu tốt năng lượng từ Holmium laser,thì hiện tượng đẩy ngược sỏi làm giảm năng lượng tác động đến sỏi, từ đólàm giảm hiệu quả tán sỏi

Năng lượng thấp khi tán sỏi trong thận có thể làm tăng thời gian tánsỏi,

nhưng giảm nguy cơ đẩy ngược sỏi do Holmium laser Kỹ thuật tán sỏi thànhtừng mảnh lớn cần tăng năng lượng phát xung làm phá sỏi, nhưng cần giảmtần số nhịp xung để tránh sỏi di chuyển Trong khi, kỹ thuật “vỡ bỏng ngô”cần tăng tần số phát xung nhưng giảm năng lượng phát ra để tránh hư hại dâydẫn laser Các chỗ gãy siêu nhỏ xuất hiện trên dây dẫn laser do bị uốn bẻ congnhiều lần tại cùng một điểm trên dây dẫn Phòng ngừa hư hại và tăng tái sửdụng dây dẫn laser bằng cách cắt đi vài mi li-mét (mm) dây dẫn sau mỗi lần

sử dụng, nhằm tránh tập trung uốn cong dây dẫn tại một điểm dễ bị gãy, đồngthời tránh gây thất thoát năng lượng laser qua điểm hư hại trên dây dẫn laser

1.5.5 Ứng dụng RIRS bằng ống mềm tại Việt Nam:

Tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm được thực hiện trên thế giới

từ năm 1996 với tỷ lệ thành công đạt 70 – 93%