Kết quả điều trị nội khoa có phối hợp sử dụng insulin đơn trị liệu ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp có tăng triglycerid tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Trang 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRỊNH THỊ MAI LY KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CÓ PHỐI HỢP SỬ DỤNG INSULIN ĐƠN TRỊ LIỆU Ở BỆNH NHÂN VIÊM TUỴ CẤP CÓ TĂNG TRIGLYCERID TẠI BỆ

TỔNG QUAN

Đặc điểm chung của viêm tuỵ cấp có tăng Triglycerid

Viêm tuỵ cấp (VTC): là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy với tính chất cấp tính, diễn biến từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong [1]

Viêm tuỵ cấp có tăng Triglycerid là thuật ngữ sử dụng chẩn đoán khi bệnh nhân có VTC và mức TG đỉnh thu được trong 24 giờ sau khi nhập viện là 11,26 mmol/l (> 1000 mg/dl) [63] Hiện tại mức độ tăng TG còn nhiều ý kiến tuy nhiên đại đa số các nghiên cứu và hướng dẫn đều lựa chọn ngưỡng

TG > 11,26 mmol/l (> 1000mg/dl) là có liên quan đến VTC Nếu trong quá trình chẩn đoán phát hiện các nguyên nhân khác được xem là nguyên nhân đồng thời ví dụ như sỏi mật hoặc lạm dụng rượu, hoặc một nguyên khác dẫn đến VTC đã biết [79]

VTC có tăng TG máu có thể xảy ra ở từ 1 - 7% tổng các trường hợp VTC

[69] và lên đến 56% các trường hợp VTC trong thai kỳ [17] VTC thai kỳ có tỷ lệ ước tính là 1 trong 1000 - 10.000 trường hợp mang thai, và tỷ lệ mắc VTC có tăng

TG gia đình trong thai kỳ được ước tính là 1/25.000 trường hợp mang thai [30] VTC có tăng TG đang ngày càng có xu hướng tăng lên Điều này được chứng minh trong một nghiên cứu dịch tễ học gần đây tại Trung Quốc đánh giá xu hướng trong 16 năm của VTC mức độ trung bình - nặng và nặng đã phát hiện ra rằng trong 475 bệnh nhân thì có 108 bệnh nhân (22,7%) có VTC có tăng TG với mức TG > 11,26 mmol/l, và tỷ lệ nhập viện hàng năm của VTC có tăng TG tăng từ 14,3% lên đến 35,5% [77] Trong cùng giai đoạn này tỷ lệ VTC do sỏi mật hàng năm giảm [77] Sự thay đổi xu hướng tăng lên của

VTC có tăng TG ở Trung Quốc đã được công nhận là liên quan đến sự thay đổi trong lối sống và hành vi của người dân Trung Quốc, cũng như tỷ lệ ngày càng phổ biến của hội chứng chuyển hoá và tăng lượng calo [77]

1.1.2.2 Đặc điểm chung của bệnh

` Có sự khác nhau về đặc điểm chung giữa VTC có tăng TG và không tăng

TG [17] VTC có tăng TG thường gặp ở những người trẻ hơn, phổ biến ở nam giới hơn nữ giới Điều này được chứng minh trong một nghiên cứu tiến cứu

400 trường hợp VTC của Haq Nawaz và cộng sự Trong nghiên cứu này, bệnh nhân VTC có tăng TG ở độ tuổi trẻ hơn (44 tuổi so với 52 tuổi), chủ yếu là nam (65% so với 45%), và có tiền sử béo phì (57% so với 34%) hoặc đái tháo đường (38% so với 17%) và tần suất phát triển suy tạng kéo dài hơn (40% với 17%) so với bệnh nhân VTC không tăng TG máu [56]

1.1.2.3 Nguy cơ và mức độ nghiêm trọng

Mức độ tăng TG được chứng minh có liên quan đến mức độ nặng của VTC [17].Trong một nghiên cứu hồi cứu về những bệnh nhân có TG > 1000 mg/dl, tỷ lệ VTC là 20,2% [53] Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 1539 bệnh nhân bị VTC, trong đó 461 (30%) có nồng độ TG tăng 8,42 ± 8.91 mmol/l [71] Trong số 112 bệnh nhân bị tăng TG máu nghiêm trọng, tụ dịch hoại tử cấp tính và hoại tử tuyến tụy phát triển lần lượt ở 29% và 35% [71] Một nghiên cứu khác trên 1457 bệnh nhân cho kết quả tần suất gia tăng các biến chứng tại chỗ ở bệnh nhân tăng TG, tăng tương ứng và đáng kể với các mức độ nặng của tăng TG [59] Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân suy cơ quan dai dẳng, suy đa cơ quan và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) dai dẳng tăng lên theo mức độ tăng TG [17] Tuy nhiên trong một nghiên cứu “ Mối liên quan giữa mức độ tăng TG máu với mức độ nặng và biến cố hoại tử của VTC” của Đoàn Hoàng Long năm 2019 tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định lại không ghi nhận mối liên quan giữa tăng TG với mức độ nặng của VTC Nhưng mức độ tăng TG có liên quan với suy thận và hoại tử tụy [9]

1.1.3 Nguyên nhân tăng triglycerid và yếu tố nguy cơ

Tăng TG có thể được gây ra bởi rối loạn chuyển hoá lipid nguyên phát hoặc thứ phát do sản xuất quá mức TG; giảm thanh thải TG do rối loạn hoạt động của lipoprotein lipase (LPL); bị lỗi di truyền; giảm thanh thải VLDL và tàn dư chylomicron qua gan; hoặc từ sự kết hợp của những yếu tố trên [68]

1.1.3.1 Tăng triglycerid máu nguyên phát

Bảng 1.1 Nguyên nhân tăng triglycerid nguyên phát liên quan đến viêm tuỵ cấp [68]

Nguyên nhân Tỷ lệ ước tính

Tăng lipid máu kết hợp gia đình 1/200

Mất betalipoprotein máu gia đình 1/5000

Hội chứng giảm hấp thu chylomicron 1/1000000

1.1.3.2 Tăng triglycerid máu thứ phát

Các nguyên nhân gây tăng TG được cho là có liên quan đến VTC gồm: Đái tháo đường (ĐTĐ) không được điều trị/kiểm soát kém, lạm dụng rượu, có thai, dùng thuốc [68] ĐTĐ là nguyên nhân thứ phát phổ biến nhất mà các bác sĩ thường gặp ở bệnh nhân VTC có tăng TG Mức TG cao hơn ở những bệnh nhân bị ĐTĐ được kiểm soát kém và trong tình trạng nhiễm toan ceton do ĐTĐ, do đó làm tăng nguy cơ VTC [68]

Uống rượu có thể làm tăng mức TG, ngay cả ở những người không có tăng TG cơ bản Nguyên nhân do sự gia tăng tổng hợp các hạt VLDL lớn trong gan, tăng quá trình sản xuất TG từ VLDL và các chylomicron, giảm hoạt động của LPL, giảm quá trình tạo lipogenes và quá trình oxy hóa glucose trong mô mỡ [68] Trong nghiên cứu năm 2012 của Huỳnh Tấn Đạt cũng đã thấy được có sự tương quan có ý nghĩa giữa tăng TG máu với uống rượu ở bệnh nhân VTC [3]

Các yếu tố nguy cơ đối với VTC ở bệnh nhân có tăng TG nặng: Trong nghiên cứu trên 129 bệnh nhân VTC nặng thấy rằng giới tính, rượu, ĐTĐ, hút thuốc không là yếu tố nguy cơ Trong nghiên cứu này kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm có và không có VTC đối với các thông số sau: tỷ lệ giới tính (nam: 80,7% và 76,7%), tỷ lệ phần trăm người hút thuốc (54,7%), hoặc người sử dụng rượu (48% và 51,5%), BMI trung bình (27,4 kg/m2 và 28,2 kg/m2), và ĐTĐ (42,3% và 43,7%) [53]

1.1.4.1 Tăng triglycerid gây viêm tuỵ cấp

TG tồn tại trong tế bào tuyến tuỵ chủ yếu dưới dạng các acid béo không bão hoà (UFA) chúng được lipase (một enzym trong các tế bào tuỵ ngoại tiết) thuỷ phân tạo FFA và glycerin Khi mức FFA trong huyết thanh cao vượt quá khả năng liên kết của albumin, các phân tử FFA tập hợp lại thành các tập hợp siêu phân tử (micelles) có đặc tính giống chất tẩy rửa [63] Những cấu trúc độc hại này gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ trong tuyến tụy, gây nhiễm toan, kích hoạt cathepsin-B của lysosome, kích hoạt trypsinogen để tạo thành trypsin hoạt động, dẫn đến tự tiêu và tổn thương tuyến tụy [37] Hơn nữa, FFA còn gây độc tế bào trực tiếp trên tế bào nội mô tuyến tụy và mạch máu, gây ra các tổn thương mạch máu do FFA như rối loạn điều hòa nội mô, rò rỉ mạch máu và kích hoạt đông máu Do đó, FFA được công nhận rộng rãi là một trong những yếu tố quan trọng để khởi đầu cơ chế bệnh sinh của VTC có tăng TG [37]

Các acid béo không bão hoà (UFA) là yếu tố không thể thiếu đối với sự xuất hiện của VTC bằng cách kích hoạt phản ứng viêm, giải phóng canxi nội bào, và gây hoại tử tế bào bằng cách giảm nồng độ ATP thông qua việc ức chế phức hợp I và V của ty thể Từ đó chúng gia tăng các chất trung gian gây viêm bao gồm yếu tố hoại tử khối u (TNF-α), interleukin-6 (IL-6), IL-10, phối tử CXC1, phối tử CXC2 và protein hóa trị 1 Các cytokine gây viêm đóng một vai trò chính ở giai đoạn đầu của VTC có tăng TG IL-6 thay đổi ở một loạt bệnh nhân VTC và được coi là yếu tố quyết định mức độ trầm trọng của VTC Những kết quả này cho thấy rằng kháng viêm có thể được sử dụng như một chiến lược để giảm bớt tính nhạy cảm và mức độ nghiêm trọng của VTC có tăng TG [37]

* Rối loạn vi tuần hoàn

Tăng TG đóng một vai trò quan trọng trong rối loạn vi tuần hoàn tuyến tụy, dẫn đến giải phóng một số lượng lớn chất co mạch - thromboxan A2 và giảm tiết chất giãn mạch- prostaglandin 2 Do đó, sự mất cân bằng của thromboxan A2/prostaglandin 2 dẫn đến sự co thắt quá mức của các mao mạch và làm trầm trọng thêm rối loạn vi tuần hoàn tuyến tụy Ngoài ra, tăng lipid máu cũng là nguy cơ tăng co thắt mạch vi mạch và các chất trung gian gây viêm có thể được giải phóng để gây tổn thương mô, cuối cùng dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn [37]

Đặc điểm lâm sàng viêm tuỵ cấp có và không tăng triglycerid

Biểu hiện ban đầu của VTC có tăng TG máu tương tự như VTC do các nguyên nhân khác [17] Và dù VTC mức độ nặng hay nhẹ thì những biểu hiện lâm sàng đầu tiên không khác nhau [22]

1.2.1 Triệu chứng cơ năng Đau bụng

Hầu hết các bệnh nhân bị VTC đều khởi phát cấp tính với những cơn đau bụng dữ dội, dai dẳng vùng thượng vị và hạ sườn trái Ở một số bệnh nhân, cơn đau cũng có thể ở phần tư trên bên phải hoặc hiếm khi chỉ giới hạn ở phần tư bên trái [66] Cơn đau trong VTC có tăng TG thường xuất hiện ít đột ngột hơn và tính chất khu trú kém hơn so với VTC có nguyên nhân do sỏi [7], [66]

Tuy nhiên, hội chứng đau không phải là bệnh lý để cho phép phân biệt

VTC với các rối loạn khác Các tình trạng chính cần được loại trừ trong chẩn đoán phân biệt là nhồi máu cơ tim cấp tính, loét thủng, nhồi máu mạc treo và các tình trạng viêm khác trong khoang bụng gây viêm phúc mạc [22]

Khoảng 90% bệnh nhân có buồn nôn và nôn, có thể kéo dài trong vài giờ

[66] Tuy nhiên khi bệnh nhân nôn thì đau bụng vẫn không giảm [7]

Tới 40% bệnh nhân có biểu hiện nhịp nhanh, tụt HA đó là hậu quả của giảm thể tích lòng mạch do có hiện tượng thoát quản, giãn mạch và chảy máu

[7] Khoảng 60% bệnh nhân VTC có biểu hiện sốt nhẹ, nếu bệnh nhân sốt cao có thể là một trong những dấu hiệu chỉ điểm của viêm đường mật hoặc viêm tuỵ hoại tử [7] Thiếu máu là dấu hiệu cũng khá thường gặp, mức độ thiếu máu nhiều hay ít tuỳ thuộc vào thể VTC: VTC thể hoại tử có thể gặp thiếu máu nhiều, mức độ thiếu máu còn phụ thuộc vào tình trạng sốc [7]

Bụng chướng thường chướng hơi và ấn đau thường liên quan đến tình trạng liệt ruột cơ năng, có thể gặp cả các dấu hiệu như phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc Dấu hiệu này có thể do tình trạng tụ dịch trong ổ bụng lan toả thể tự do hay thể khu trú VTC khu trú vùng đầu tuỵ dịch thường đọng nhiều sang bên phải bụng, VTC khu trú vùng đuôi tuỵ dịch thường đọng bên trái Dịch đôi khi còn khu trú khoang sau phúc mạc làm bệnh nhân rất đau và khó chịu [7] Các trường hợp VTC nặng gây ra tình trạng liệt ruột, bụng chướng hơi, nghe tiếng sôi bụng thường giảm hoặc mất, bí trung đại tiện Đây là một trong những dấu hiệu cần theo dõi sát để có chỉ định điều trị kịp thời [7] Các dấu hiệu khác: Tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên hay gặp bên trái, thường tràn dịch màng phổi số lượng ít hay trung bình [7].

Đặc điểm cận lâm sàng viêm tuỵ cấp có và không tăng triglycerid

1.3.1.1 Các enzyme và sản phẩm của tuỵ

+ Amylase huyết thanh: Amylase huyết thanh tăng trong vòng 6 đến 12 giờ sau khi khởi phát VTC, thời gian bán hủy ngắn khoảng 10 giờ và trở lại bình thường trong vòng 3-5 ngày Tăng amylase huyết thanh lớn hơn ba lần giới hạn trên của mức bình thường có độ nhạy 67- 83% và độ đặc hiệu là 85-

98% trong chẩn đoán VTC [66] Tuy nhiên, tăng amylase huyết thanh lên hơn ba lần giới hạn trên của mức bình thường có thể không thấy ở 50% bệnh nhân bị tăng TG máu vì TG cản trở xét nghiệm amylase và 20% bệnh nhân có sử dụng rượu do giảm giả năng tiết amylase [66] Do thời gian bán hủy của amylase ngắn, chẩn đoán VTC có thể bị bỏ sót ở những bệnh nhân có biểu hiện > 24 giờ sau khi khởi phát VTC Ngoài ra, tăng amylase huyết thanh không đặc hiệu cho VTC và có thể gặp trong các bệnh lý khác [66]

+ Lipase huyết thanh: Lipase huyết thanh có độ nhạy đối với VTC từ

85 – 100% [75] Lipase huyết thanh tăng trong vòng 4 đến 8 giờ sau khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng, đạt đỉnh điểm sau 24 giờ và trở lại bình thường trong vòng 8 đến 14 ngày [66] Tăng lipase xảy ra sớm hơn và kéo dài hơn so với tăng amylase và do đó đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân xuất hiện > 24 giờ sau khi bắt đầu đau Lipase huyết thanh cũng nhạy hơn so với Amylase ở bệnh nhân VTC có sử dụng rượu [66]

1.3.1.2 Các enzzym và sản phẩm khác

Peptide kích hoạt trypsinogen, một peptide -5 axit amin được phân tách từ trypsinogen để tạo ra trypsin hoạt động, tăng cao trong VTC Vì sự kích hoạt trypsin có thể là một sự kiện sớm trong cơ chế bệnh sinh của VTC, nên peptide kích hoạt trypsinogen có thể hữu ích trong việc phát hiện sớm VTC và là một yếu tố dự báo mức độ nghiêm trọng của VTC [66] Nồng độ trypsinogen-2 trong nước tiểu và huyết thanh tăng trong VTC sớm Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu bổ sung để xác định vai trò của chúng trong chẩn đoán VTC [66] Các enzym tiêu hóa khác của tuyến tụy bị rò rỉ vào hệ tuần hoàn và tăng cao trong huyết thanh bao gồm trypsin, phospholipase, carboxypeptidase, colipase carboxylester lipase và isoamylase tuyến tụy [66]

1.3.1.3 Các biểu hiện xét nghiệm khác

Bệnh nhân bị VTC có thể bị tăng bạch cầu và tăng hematocrit do cô đặc máu, do sự thoát mạch của dịch nội mạch vào khoang thứ ba Các bất thường về chuyển hóa bao gồm tăng urê máu, hạ calci huyết, tăng đường huyết và hạ đường huyết cũng có thể xảy ra [66] Nồng độ chất béo trung tính tăng cao có thể làm thay đổi các phép đo thông thường của natri, glucose, amylase và lipoprotein tỷ trọng thấp Chất béo trung tính dư thừa trong mẫu huyết thanh có thể thay thế nước có chứa natri và gây giả hạ natri máu [17]

1.3.1.4 Xét nghiệm về mỡ máu Ở mức TG cao, huyết thanh trở nên có màu trắng đục như sữa

Mức tăng triglycerid > 11,26 mmol/l được cho là có liên quan đến VTC

[13], [34] Mặc dù giá trị > 5,6 mmol/l (500 mg/dL) đã được sử dụng như một định nghĩa bao trùm hơn để nói đến tình trạn có liên quan đến VTC, vì mức độ

TG tăng vừa phải cũng đã được đề xuất như một yếu tố nguy cơ đối với VTC, nhưng VTC có tăng TG đặc trưng bởi nồng độ TG trong huyết thanh >11,26 mmol/l được coi là ngưỡng chẩn đoán trong hầu hết các nghiên cứu [61]

Ngoài ra trong VTC có tăng TG bệnh nhân có thể tăng các lipoprotein khác, đồng thời hoặc không, thường thấy kèm theo là tăng cholesterol

1.3.2.1 Siêu âm ổ bụng Ở những bệnh nhân bị VTC, tụy xuất hiện phì đại lan tỏa và giảm âm trên siêu âm ổ bụng Dịch quanh tụy xuất hiện là một hình ảnh trống âm trên siêu âm ổ bụng [66].Tuy nhiên, khoảng 25 - 35% bệnh nhân bị VTC, đầy hơi ruột do tắc ruột cơ năng ngăn cản việc đánh giá tuyến tụy Ngoài ra, siêu âm không thể xác định rõ ràng tình trạng tổn thương tụy lan rộng ngoài tụy hoặc xác định hoại tử bên trong tụy [66]

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng có tiêm thuốc cản quang là phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán VTC VTC có thể là hình ảnh phù nề mô kẽ cấp tính bao gồm phì đại khu trú hoặc lan tỏa của tuyến tụy với sự tăng tỷ trọng không đồng nhất với thì có thuốc cản quang [66] Hoại tử mô tụy được ghi nhận là không tăng tỷ trọng khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Nếu được thực hiện ba ngày trở lên sau khi bắt đầu đau bụng, chụp CLVT có cản quang có thể xác định đáng tin cậy sự hiện diện và mức độ của hoại tử tuyến tụy và các biến chứng tại chỗ và dự đoán mức độ nghiêm trọng của bệnh [66]

Trên phim T1 xoá mỡ MRI thấy hình ảnh tuỵ phì đại lan tỏa hoặc khu trú và các vùng rìa của tụy có thể bị mờ Do phù nề tuyến tụy, cường độ tín hiệu của nhu mô tụy có thể bị giảm tín hiệu so với gan trên hình ảnh có tần số T1 và cường độ tín hiệu trên hình ảnh có trọng số T2 Trên hình ảnh MRI tăng cường cản quang, nhu mô tụy không tăng cường cho thấy sự hiện diện của hoại tử tụy MRI có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán VTC sớm so với chụp CLVT ổ bụng và có thể xác định rõ hơn các đặc điểm của tuyến tụy và đường mật cũng như các biến chứng của VTC MRI có ưu điểm là không cần bức xạ, và gadolinium có nguy cơ độc thận thấp hơn so với thuốc cản quang có iốt nhưng giá thành đắt và ít thông dụng tại các tuyến y tế cơ sở [66].

Chẩn đoán viêm tuỵ cấp tăng triglycerid

1.4.1 Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán bệnh nhân VTC có tăng TG cần phải có đảm bảo đủ 2 yếu tố:

1) Bệnh nhân phải có tình trạng viêm tuỵ cấp

2) Có tình trạng tăng Triglycerid đủ ngưỡng có liên quan đến viêm tuỵ cấp

- Theo Tiêu chí Atlanta sửa đổi năm 2012 tiêu chuẩn chẩn đoán là một triệu chứng lâm sàng kèm với ít nhất một trong hai triệu chứng cận lâm sàng [18]:

+ Đau bụng phù hợp với viêm tụy cấp

+ Hoạt tính lipase huyết thanh (hoặc hoạt tính amylase) lớn hơn ít nhất ba lần so với giới hạn trên của mức bình thường

+ Các phát hiện đặc trưng của viêm tụy cấp trên chụp CT có tiêm thuốc cản quang và chụp MRI hoặc siêu âm qua ổ bụng ít phổ biến hơn

- Tăng triglycerid: Mức tăng triglycerid > 11,26 mmol/l (1000 mg/dL) được cho là có liên quan đến VTC [13], [34]

1.4.2 Đánh giá phân loại bệnh

Có nhiều hệ thống phân loại mức độ VTC trên lâm sàng thường áp dụng tuy nhiên hiện nay thường dùng tiêu chuẩn của Atlanta sửa đổi năm 2012

* Theo phân loại viêm tuỵ cấp Atlanta 2012: Viêm tuỵ cấp được chia thành 3 mức độ: nhẹ, trung bình - nặng và nặng

- Viêm tuỵ cấp nhẹ: được đặc trưng bởi không có suy cơ quan và không có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân [18]

- Viêm tuỵ cấp trung bình - nặng: được đặc trưng bởi sự hiện diện của suy tạng thoáng qua hoặc các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân trong trường hợp không có suy tạng dai dẳng [18]

- Viêm tuỵ cấp nặng: đặc trưng bởi suy tạng dai dẳng Khi SIRS xuất hiện và kéo dài, nguy cơ VTC sẽ có biến chứng do suy tạng dai dẳng, và bệnh nhân nên được điều trị như thể họ bị VTC nặng Suy tạng dai dẳng có thể là suy một hoặc nhiều cơ quan Bệnh nhân suy tạng dai dẳng thường có một hoặc nhiều biến chứng tại chỗ [18] Để đánh giá mức độ nặng VTC có thể dựa vào điểm được đánh giá trên CLVT Phân loại điểm Balthazar sửa đổi thể hiện sự tương đồng đáng kể đến gần như toàn bộ với bảng phân loại bệnh nhân VTC được sửa đổi năm 2012 ở Atlanta Trong phân loại này bệnh nhân có điểm Balthazar từ A - C tương ứng VTC mức độ nhẹ, Balthazar D tương ứng mức độ trung bình và Balthazar E tương ứng mức độ nặng [23], [52]

CTSI là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng và kết quả của VTC Mặc dù điểm Ranson và điểm APACHE II cũng là những lựa chọn để làm yếu tố dự đoán cho các biến chứng, tỷ lệ tử vong và thời gian lưu trú của VTC, độ nhạy của chúng thấp hơn CTSI [48].

Điều trị

Hồi sức dịch là nền tảng của điều trị bảo tồn [33] Ban đầu nên truyền dịch với tốc độ 5 đến 10 mL/kg/giờ bằng dung dịch đẳng trương cho tất cả các bệnh nhân bị VTC, trừ khi các yếu tố tim mạch, thận hoặc các bệnh kèm theo liên quan khác ngăn cản việc bù dịch tích cực [50], [67] Ở những bệnh nhân bị suy giảm thể tích nghiêm trọng có biểu hiện là hạ HA và nhịp tim nhanh, nên cung cấp bổ sung nhanh hơn với 20 mL/kg dịch truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó là 3 mL/kg/giờ trong 8 đến 12 giờ [67] Dịch truyền được khuyến cáo dùng và ưu tiên lựa chọn là natriclorid 0,9% và Ringerlactat [50] Nên tránh sử dụng chất lỏng có chứa hydroxyetyl starch vì không có lợi ích về tỷ lệ tử vong có thể chứng minh được và có thể có nguy cơ suy đa tạng [67] Trong quá trình hồi sức dịch, cần theo dõi cẩn thận để tránh phù nề mô và rối loạn chức năng cơ quan do quá tải chất lỏng [50] Hiện tại, vẫn chưa có sự thống nhất về các chỉ số cho thấy khả năng hồi sức truyền dịch thành công Tiêu chí đánh giá về mục tiêu điều trị hồi sức dịch [50]:

1) Lượng nước tiểu > 0,5 - 1 mL/kg/giờ [50], [67];

2) HA trung bình > 65 mmHg (từ 65 đến 85 mmHg) [50], [67];

3) Áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12 mmHg [50];

4) Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm ≥ 70% [50];

6) Giảm Hematocrid đạt mục tiêu từ 35 – 44% [67];

Ngoài ra, sự giảm axit lactic trong máu động mạch, urê huyết thanh và hematocrit cũng cho thấy rằng hồi sức có hiệu quả [50]

Thời gian hồi sức dịch được cho là trong vòng 24 đến 48 giờ Không nên tiếp tục hồi sức tích cực dịch sau 48 giờ vì hồi sức dịch quá mạnh có thể làm tăng nhu cầu đặt nội khí quản và tăng nguy cơ hội chứng khoang bụng [67]

1.5.1.2 Giảm đau Đau bụng là triệu chứng chủ yếu ở bệnh nhân VTC, cơn đau không kiểm soát được có thể góp phần làm huyết động không ổn định [67] Hồi sức dịch đầy đủ là phương pháp hàng đầu giúp giảm đau bụng vì tình trạng giảm thể tích tuần hoàn do rò rỉ mạch máu và cô đặc máu có thể gây ra cơn đau do thiếu máu cục bộ và dẫn đến nhiễm axit lactic [67]

Thuốc giảm đau: Thuốc gây nghiện và thuốc chống viêm không steroid đã được sử dụng để giảm đau ở bệnh nhân VTC [50] Opioid an toàn và hiệu quả trong việc kiểm soát cơn đau ở VTC Fentanyl đang được sử dụng nhiều hơn do tính an toàn của nó tốt hơn, đặc biệt là ở người suy thận, có thể dùng cả dưới dạng bolus cũng như truyền liờn tục Liều bolus 20 - 50 àg trong 10 phỳt

[67] Meperidine được ưu tiên hơn morphin để giảm đau trong VTC vì các nghiên cứu cho thấy morphin gây ra sự gia tăng cơ vòng của áp lực Oddi [67]

Trước đây trong các tài liệu y văn truyền thống cho rằng việc điều trị VTC nên cho bệnh nhân nhịn ăn để cho ruột nghỉ ngơi để tránh kích thích thêm tuyến tụy bị viêm Tuy nhiên, hiện tại có nhiều bằng chứng ủng hộ việc cho ăn sớm [26]

Dinh dưỡng qua đường tiêu hoá: Khi không có tắc ruột, buồn nôn hoặc nôn, có thể bắt đầu cho ăn sớm (trong vòng 24 giờ) nếu cơn đau giảm và các dấu hiệu viêm được cải thiện Nên bắt đầu với chế độ ăn ít chất cặn bã, ít chất béo, mềm, miễn là không có tắc ruột hoặc buồn nôn và/hoặc nôn mửa đáng kể Sau đó, cho bệnh nhân ăn chế độ ăn kiêng một cách thận trọng Theo truyền thống, bệnh nhân được cho ăn từ chế độ ăn lỏng trong suốt sang thức ăn đặc khi dung nạp được [67] Ở một số bệnh nhân bị VTC từ trung bình đến nặng, có thể không dung nạp được thức ăn bằng miệng do đau sau ăn, buồn nôn hoặc nôn liên quan đến viêm dạ dày tá tràng và/hoặc chèn ép bên ngoài từ các chất lỏng tích tụ dẫn đến tắc nghẽn đường ra dạ dày Những bệnh nhân như vậy cần nuôi dưỡng qua đường ruột nếu họ không thể dung nạp chế độ ăn uống vào ngày thứ năm [67] Trong trường hợp này bệnh nhân nên được đặt ống sonde dạ dày, hoặc sonde hỗng tràng qua nội soi (đặt qua góc Treitz) Đường tĩnh mạch: Chỉ nên bắt đầu nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá ở những bệnh nhân không dung nạp đường tiêu hóa hoặc nếu không đạt được tốc độ mục tiêu của đường tiêu hóa trong vòng 48 đến 72 giờ, vì việc sử dụng dinh dưỡng đường tĩnh mạch như một chất bổ trợ cho việc ăn đường ruột có thể có hại [67] Glucose là nguồn carbohydrate ưu tiên với kiểm soát chuyển hoá của đường gần mức bình thường nhất có thể [55] Nên cân nhắc sử dụng glutamine (0,3g/kg Ala- Gln dipeptide) [55]

Dinh dưỡng đường tiêu hoá hay đường tĩnh mạch nên đảm bảo dinh dưỡng với caloride 25-35 kcal/kg/ngày và protein 1,2 – 1,5 g/kg/ngày [55]

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong điều trị VTC vẫn còn nhiều tranh cãi, và các báo cáo cho thấy rằng nó không có khả năng làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng quanh tụy hoặc tuyến tụy Do đó, kháng sinh không được khuyến cáo cho bệnh nhân VTC mà không có bằng chứng nhiễm trùng Đối với những bệnh nhân bị nghi ngờ hoặc đã được xác nhận nhiễm trùng tụy, quanh tụy, hoặc ngoài tụy (như hệ thống mật, phổi, hệ tiết niệu và nhiễm trùng liên quan đến ống thông), kháng sinh có thể được sử dụng theo kinh nghiệm Trong trường hợp này khuyến cáo sử dụng nhanh các phác đồ được biết là có thể xâm nhập vào hoại tử tụy (quinolon và metronidazole, hoặc carbapenems)

[33] Cấy dịch nên tiến hành càng sớm càng tốt, để điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và xét nghiệm độ nhạy cảm với thuốc [50]

Vai trò của các chất ức chế protease trong điều trị VTC vẫn chưa rõ ràng do bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng và một phân tích tổng hợp đã chứng minh chỉ giảm nhẹ tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị VTC nặng [67]

Hạ nhanh TG đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong việc giảm tiến triển nặng lên của VTC và cũng giảm tỷ lệ tử vong của bệnh Cùng với sự phát triển của khoa học có nhiều phương pháp điều trị hạ TG

Liệu pháp insulin đã được sử dụng trong hơn một thập kỷ để giảm mức

TG cùng với heparin Trong khi có nhiều báo cáo trường hợp và hàng loạt chứng minh tác dụng hạ TG, không có nghiên cứu so sánh nào đánh giá insulin so với liệu pháp bảo tồn [34] Ở những bệnh nhân bị VTC nặng, liệu pháp insulin tích cực có thể làm giảm tình trạng của bệnh nhân sớm hơn và rút ngắn thời gian nằm viện mà không có tác dụng phụ nghiêm trọng [51] Insulin làm giảm mức TG dưới 5,6 mmol/l trong 2-3 ngày [25]

Nên sử dụng insulin tiêm tĩnh mạch ở những bệnh nhân có các đặc điểm đáng lo ngại của VTC có tăng TG, ở những bệnh nhân phương pháp điều trị trao đổi huyết tương không có sẵn hoặc không thể chịu được Bắt đầu truyền tĩnh mạch insulin thường xuyên với tốc độ 0,1 đến 0,3 đơn vị/kg/giờ trong khi theo dõi chặt chẽ mức đường huyết Ở những bệnh nhân có mức đường huyết từ (150 đến 200 mg/dL), truyền dịch glucose 5%, 10% riêng biệt để ngăn ngừa hạ đường huyết do truyền insulin Nồng độ TG nên được theo dõi sau mỗi 12 -24 giờ Đường huyết thanh nên được đo mỗi giờ và phải điều chỉnh lượng truyền insulin/Glucose 5% cho phù hợp Nên ngừng tiêm insulin khi mức TG < 5,6 mmol/l (500 mg/dL) [17]

Trao đổi huyết tương (PEX): là phương nhanh chóng loại bỏ TG và chylomicron khỏi hệ tuần hoàn, loại bỏ yếu tố kích thích và ngăn chặn quá trình viêm và tổn thương tuyến tụy Người ta đã công nhận rằng PEX cải thiện kết quả VTC có tăng TG không chỉ bằng cách giảm nồng độ TG mà còn bằng cách loại bỏ các dấu hiệu tiền viêm và cytokine để điều chỉnh quá trình viêm trong VTC có tăng TG [34] Một nghiên cứu hồi cứu lớn gần đây bao gồm 111 bệnh nhân được điều trị bằng PEX thấy rằng PEX làm giảm TG huyết thanh hiệu quả nhanh hơn khi điều trị bảo tồn Sự chậm trễ trong điều trị PEX không ảnh hưởng đến khả năng sống sót [35]

Mặc dù PEX tỏ ra có hiệu quả nhất trong việc làm giảm nhanh mức TG, nhưng việc điều trị không phải là không có tác dụng phụ Bản thân việc truyền huyết tương có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng và phản ứng dị ứng với huyết tương của người hiến tặng Hơn nữa, PEX yêu cầu đặt tĩnh mạch trung tâm, thường là tĩnh mạch đùi và điều này vốn có nguy cơ dẫn đến một loạt các biến chứng khác bao gồm nhiễm trùng, xuất huyết, tổn thương mạch máu và huyết khối Ngoài ra, PEX rất tốn kém và không được phổ biến rộng rãi/dễ dàng [34]

1.5.2.3 Liệu pháp lọc máu kết hợp

Liệu pháp lọc máu kết hợp: là một phương pháp gồm hai bước để điều trị VTC nặng liên quan đến điện di và lọc máu tĩnh mạch liên tục (CVVH) Hấp phụ lọc huyết tương kết hợp với CVVH đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ tử vong và giảm các dấu hiệu viêm trong VTC nặng bất kể căn nguyên của VTC Liệu pháp lọc máu tuần tự liên quan đến trao đổi huyết tương và CVVH đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ tử vong trong 28 ngày, thời gian lưu lại đơn vị điều trị tích cực (ICU) và thời gian để đạt được mức lipid mục tiêu ở bệnh nhân VTC có tăng TG nặng Nghiên cứu bệnh nhân có VTC có tăng TG nặng được điều trị bằng trao đổi huyết tương ban đầu với TG mục tiêu < 5,6 mmol/l, sau đó là CVVH cho đến khi giải quyết các triệu chứng và điểm Marshalls < 2 và được so sánh với nhóm chứng chỉ được điều trị CVVH Không có sự khác biệt trong tỷ lệ biến chứng toàn thân và tại chỗ [34]

Một khi bệnh nhân có thể dung nạp đường uống, nên bắt đầu điều trị bổ trợ hạ lipid máu với mục tiêu đạt được sự kiểm soát TG lâu dài [34]

Biến chứng

Các biến chứng tại chỗ là tụ dịch quanh tụy cấp tính, nang giả tụy, tụ dịch hoại tử cấp tính và hoại tử vách [18] Các biến chứng tại chỗ nên được nghi ngờ khi có đau bụng dai dẳng hoặc tái phát, tăng hoạt tính men tụy thứ phát, tăng rối loạn chức năng cơ quan, và/hoặc phát triển các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng huyết, chẳng hạn như sốt và tăng bạch cầu Những phát triển này thường nhanh chóng chẩn đoán hình ảnh để phát hiện các biến chứng tại chỗ [18]

Các biến chứng tại chỗ khác của VTC bao gồm rối loạn chức năng đường ra dạ dày, huyết khối lách và tĩnh mạch cửa, và hoại tử đại tràng [18]

Biến chứng toàn thân của VTC được biểu hiện bởi tình trạng suy tạng, sốc [19] Suy cơ quan trong VTC được xác định bằng thang điểm Marshall sửa đổi (Bảng 2.5), đánh giá mức độ rối loạn chức năng ở 3 hệ cơ quan (tim mạch, thận và phổi) Mỗi hệ thống cơ quan được cho điểm trên thang điểm từ

0 – 4 và bất kỳ cơ quan nào được cho điểm từ 2 trở lên đều đáp ứng các tiêu chí về suy tạng Hệ thống tim mạch, phổi và thận nhận được số điểm lớn hơn 2 khi xác định (tương ứng): HA tâm thu < 90 mmHg và không đáp ứng với truyền dịch, tỷ lệ PaO2/FiO2 201–300, và creatinin huyết thanh 1,9 – 3,6 mg/dL [33].

Insulin trong điều trị viêm tuỵ cấp tăng triglycerid

1.7.1.1 Insulin bảo vệ tế bào tuyến tuỵ

- Insulin bảo vệ các tế bào tuyến tuỵ trong quá trình viêm tụy bằng cách duy trì nguồn cung cấp ATP glycolytic cho các máy bơm canxi [21]

VTC nặng được đặc trưng bởi hoại tử tụy và suy đa cơ quan, làm tăng tỷ lệ tử vong và kéo dài thời gian chăm sóc quan trọng Không có phương pháp điều trị sắp xảy ra và việc điều trị bị hạn chế trong việc hỗ trợ dinh dưỡng và hồi sức dịch Rõ ràng là cần phải có một cách tiếp cận triệt để để điều trị VTC nặng để cải thiện khả năng sống sót và giảm tỷ lệ người chăm sóc bệnh nhân nghiêm trọng Suy giảm trao đổi chất và canxi gây độc tế bào trong tế bào tuyến tụy là hiện tượng trung tâm bất kể yếu tố gây bệnh gây độc tế bào Do đó, phục hồi chuyển hóa tế bào acinar và bảo vệ bơm canxi qua màng sinh chất (PMCA) đại diện cho một chiến lược điều trị hấp dẫn, có thể đạt được bằng insulin Sự trao đổi chất và canxi gây độc tế bào được liên kết bởi PMCA do ATPase điều khiển, ngăn cản canxi gây độc tế bào [21] Điều này được chứng minh trong nghiên cứu của Janson I.E Bruce và cộng sự thực hiện trên chuột Trong nghiên cứu hiện tại bằng cách tạo ra VTC thực nghiệm trên chuột bất hoạt thụ thể insulin có điều kiện đặc hiệu tế bào tuyến tụy (PACIRKO), trong đó các thụ thể insulin đã bị xóa đặc biệt trong các tế bào tuyến tuỵ bằng cách sử dụng gen dựa trên Cre-lox do tamoxifen gây ra Hệ thống tiêu diệt chuột (mô hình chuột mắc bệnh tiểu đường loại 1) và chuột PACIRKO Điều này là do mất cảm ứng của insulin, sự phosphoryl hóa qua trung gian Akt của enzym đường phân chính, 6-phosphofructo-2- kinase/fructose-2,6-bisphosphatase trong tế bào tuyến tụy Điều này đủ để thúc đẩy dòng glycolytic và duy trì nguồn cung cấp ATP glycolytic cho màng sinh chất canxi quá tải và chết tế bào hoại tử ngay cả khi đối mặt với chức năng của ti thể bị suy giảm Kết quả này gợi ý rằng sự phosphoryl hóa 6-phosphofructo-2- kinase/fructose-2,6-bisphosphatase, bằng insulin và bảo tồn ATP của tế bào tuyến tuỵ có thể đại diện cho một chiến lược điều trị tiềm năng để điều trị VTC [21]

- Insulin bảo vệ các tế bào tuyến tụy khỏi tình trạng quá tải canxi trong tế bào và ức chế bơm canxi qua màng sinh chất [54]

Tác dụng này được chứng minh và trình bày trong nghiên cứu của Parini Mankad được báo cáo trong nghiên cứu: “Insulin bảo vệ các tế bào tuyến tụy khỏi tình trạng quá tải canxi trong tế bào và ức chế bơm canxi qua màng sinh chất” từ năm 2012 [54]

- Insulin bảo vệ các tế bào tụy khỏi tổn thương do axit palmitoleic gây ra [65] Tác dụng này cũng đã được chứng minh và trình bày trong nghiên cứu của Aysha Samad được báo cáo trong nghiên cứu: “ Insulin bảo vệ các tế bào tuyến tụy khỏi tổn thương tế bào do axit palmitoleic gây ra” năm 2014 [65]

- Insulin cũng sẽ giúp mô tụy nghỉ ngơi và có thể cải thiện sự phân hủy miễn dịch thông qua việc điều chỉnh sự biểu hiện của kháng nguyên bạch cầu người trên bạch cầu đơn nhân và giảm quá trình chết rụng của tế bào [51] Những dữ liệu này cung cấp bằng chứng cho thấy insulin trực tiếp bảo vệ tổn thương tế bào tuyến tụy do các tác nhân gây VTC thực sự gây ra, chẳng hạn như axit palmitoleic Điều này có thể có ý nghĩa điều trị quan trọng trong điều trị VTC Đây là những bằng chứng quan trọng ủng hộ việc sử dụng insulin trong điều trị VTC nói chung đặc biệt là VTC có tăng TG nói riêng

Insulin hoạt động thông qua nhiều con đường khác nhau để giảm mức độ của cả acid béo tự do (yếu tố liên quan chính đến VTC) và TG Insulin có thể làm giảm nhanh chóng nồng độ acid béo tự do, thông qua các cơ chế không phụ thuộc nồng độ TG Do đó Insuin làm giảm nhanh nồng độ acid béo tự do, trước khi tổng lượng TG giảm xuống

Lipoprotein lipase (LPL) là một loại enzyme được sản xuất bởi các tế bào nội mô mao mạch của cơ và mô mỡ, giúp thủy chất béo trung tính thành glycerol và axit béo Hoạt động của LPL rất quan trọng trong việc giảm nồng

TG trong huyết thanh [25] Insulin kích hoạt hoạt động LPL, làm tăng tốc độ phân hủy chylomicron do đó làm giảm mức TG [25]

Insulin cũng ức chế lipase nhạy cảm với hormone trong tế bào tạo mỡ, đây là enzym quan trọng để phá vỡ TG của tế bào mỡ và giải phóng axit béo vào tuần hoàn Insulin làm giảm nồng độ TG, nhưng mục tiêu của liệu pháp

Insulin trong VTC có tăng TG nặng là đảo ngược sự giải phóng FFA liên quan đến căng thẳng từ các tế bào mỡ, để thúc đẩy sự tạo ra TG nội bào trong tế bào mỡ, thúc đẩy chuyển hóa acid béo trong các tế bào nhạy cảm với insulin, giảm kháng insulin ngoại vi [17] Ở chuột, insulin cũng được chứng minh là làm giảm mức độ nghiêm trọng của VTC và cải thiện khả năng hồi phục [81] Để đạt được sự đảo ngược chuyển hóa trung gian trong bối cảnh này, cần duy trì mức insulin truyền tĩnh mạch cao và do đó để bảo vệ bệnh nhân khỏi bị hạ đường huyết, cần có 1 quy trình chuẩn hoá bằng glucose tĩnh mạch

1.7.1.3 Insulin kiểm soát đường huyết Đái tháo đường không kiểm soát đặc biệt là ĐTĐ có biến chứng toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu được cho là yếu tố nguy cao của VTC có tăng

TG Việc sử dụng Insulin trong trường hợp này không chỉ giúp hạ TG hỗ trợ điều trị VTC mà còn có vai trò quan trọng trong kiểm soát đường huyết điều trị biến chứng ĐTĐ Tuy nhiên khác với điều trị toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu thông thường là điều chỉnh Insulin theo đường huyết thì trong bệnh cảnh này cần giữ nguyên Insulin thay và điều chỉnh lượng đường huyết để phòng hạ đường huyết

1.7.2 Một số nghiên cứu về sử dụng phương pháp Insulin đơn trị liệu ở bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglycerid

Trong một nghiên cứu năm 2021 của Nikolina Marić và cộng sự “VTC tăng TG máu được điều trị bằng truyền Insulin liên tục - Loạt ca bệnh” được thực hiện trong 8 năm trên 17 bệnh nhân có VTC có tăng TG với mức trung bình TG lúc nhập viện là 56,53 ± 25,29 mmol/l Điểm APACHE II trung bình là 10,2 ± 5,7, Ranson 4,2 ± 1,7 và Balthazar 6,5 ± 2,6 Các bệnh nhân được truyền tĩnh mạch liên tục Insulin với Glucose 5% trong 4 ngày [57] Điều này đã cho kết quả rất tích cực Mức TG giảm đáng kể được quan sát thấy ở tất cả các bệnh nhân vào ngày thứ 4, tất cả các bệnh nhân đều sống sót, với một người hình thành nang giả tuỵ khổng lồ như một biến chứng của bệnh, một người cần điều trị lọc máu liên tục do chấn thương thận cấp tính và một người phát triển hội chứng suy hô hấp cấp tính, thở máy trong 4 ngày Tất cả các bệnh nhân đều hồi phục hoàn toàn Phương pháp này được cho là rất hiệu quả, an toàn, quản lý và theo dõi đơn giản [57]

Trong nghiên cứu “Liệu pháp Insulin liên tục so với liệu pháp thay thế huyết tương ở bệnh nhân viêm tụy cấp liên quan đến triglycerid máu” được Filiz Araz và cộng sự thực hiện từ năm 2011 đến năm 2019 trên 48 bệnh nhân trong đó có 29 bệnh nhân được dùng phương pháp truyền tĩnh mạch Insulin và 19 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp thay thế huyết tương Kết quả đạt được cho thấy thời gian nhịn ăn và thời gian nằm viện, tỷ lệ suy hô hấp và hạ huyết áp, tương tự nhau giữa các nhóm Nhiều bệnh nhân trong nhóm thay thế huyết tương bị suy thận cấp hoặc tình trạng tâm thần bị thay đổi Tiên lượng không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm Điều này đã chứng minh liệu pháp thay thế huyết tương không mang lại lợi ích rõ ràng nào so với việc truyền Insulin cho bệnh VTC liên quan đến tăng TG [32]

Trong một nghiên cứu từ năm 2016 đến 2020 trên 22 bệnh nhân có VTC có mức TG từ 15 đến 40 mmol/l không có tiên lượng nặng Những bệnh nhân này được chia làm 2 nhóm một nhóm điều trị với PEX và một nhóm điều trị với Insulin cho thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể, mà chỉ có xu hướng giảm

TG nhiều hơn với PEX, và diễn biến lâm sàng cũng có thể so sánh được [36] Ở Việt Nam, Võ Thị Minh Đức (Đại học Y dược Huế) có thực hiện nghiên cứu dưới dạng báo cáo loạt ca bệnh “Insulin trong điều trị VTC tăng TG” từ 2015 đến 2016 trên 12 bệnh nhân Các bệnh nhân được truyền Insulin tĩnh mạch liên tục với liều từ 0,05 – 0,15 IU/kg/giờ Nồng độ TG trở về ngưỡng an toàn vào ngày điều trị thứ 3 và đi kèm với là sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và giá trị xét nghiệm Tất cả các bệnh nhân đều được xuất vện sau 7 -10 ngày [5].

Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

VTC có tăng TG thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 không được kiểm soát Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1, giảm sản xuất insulin dẫn đến giảm rõ rệt hoạt động của LPL, dẫn đến tăng TG Tăng insulin máu và kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 làm tăng sản xuất TG và giảm độ thanh thải

TG trong huyết tương [63] Bên cạnh do tình trạng đề kháng insulin ở các bệnh nhân đặc biệt là những bệnh đái tháo đường týp 2, khi sử dụng insulin có thể ảnh hưởng đến tác dụng giảm TG

Insulin là một hormone do tuỵ tiết ra làm chuyển glucose thành glycogen và dự trữ ở gan đo đó đây cũng là thuốc điều trị ĐTĐ Do đó hiển nhiên theo lý thuyết, insulin khi được sử dụng ở những bệnh nhân không có ĐTĐ có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết

Hạ kali máu cũng là một trong những rối loạn điện giải thường gặp của ĐTĐ trên lâm sàng thường thứ phát trong các trường hợp kiểm soát đường huyết kém liên quan đến dấu hiệu của tăng đường huyết (uống nhiều, đái nhiều) đặc biệt là nhiễm toan ceton do ĐTĐ và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, mất dịch trong dạ dày-ruột kết hợp với hạ magie máu [24]

Rượu kết hợp với chế độ ăn nhiều chất béo ở bệnh nhân có rối loạn lipid máu tiềm ẩn có thể làm trầm trọng thêm tình tạng tăng TG và kích hoạt VTC Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng uống rượu vừa phải đến nhiều có thể dẫn đến tăng TG trong huyết thanh, chủ yếu là do tăng tiết VLDL [63]

Uống rượu đã được biết rõ là có liên quan đến hạ đường huyết Trong các nghiên cứu trước đây, cơ chế hạ đường huyết của rượu đã được mô tả là sự suy giảm quá trình tân tạo glucose ở gan và/hoặc tăng tiết insulin Hơn nữa, một số nghiên cứu trước đây cho thấy uống rượu làm tăng tình trạng kháng insulin ở ngoại vi, trong khi những nghiên cứu khác lại đưa ra những phát hiện dường như trái ngược nhau về việc tiết insulin nhiều hơn hoặc tình trạng kháng insulin thấp hơn [58]

Hạ kali máu là một trong những rối loạn điện giải thường gặp ở những bệnh nhân sử dụng rượu đặc biệt là những bệnh nhân lạm dụng rượu đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu Cơ chế chủ yếu thông qua tình trạng hạ magie máu ở những bệnh nhân này [31]

Tình trạng sử dụng rượu có thể làm tăng tiết insulin và liên quan đến tình trạng đề kháng insulin [58] Do đó dù là tình trạng nào thì theo lý thuyết trong VTC có tăng TG được sử dụng insulin truyền tĩnh mạch liên tục, sử dụng rượu có thể là yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng hạ TG, các kết cục lâm sàng cũng như các biến chứng của truyền insulin

Các nghiên cứu cho thấy VTC có mức TG tăng nặng và rất nặng có ảnh hưởng rõ rệt trên độ nặng của VTC, khả năng tái phát, biến chứng hoại tử tụy và các biến cố suy tạng nhiều hơn (tăng nồng độ TG trong máu liên quan độc lập đến suy tạng kéo dài), tăng nguy cơ biến chứng tại chỗ, SIRS kéo dài hơn, tần suất tử vong và thời gian nằm viện dài hơn [3],[70]

Trong nghiên cứu của Wang S.H [72], thời gian nằm viện, suy tạng, suy tạng dai dẵng, hoại tử tụy, nhập ICU và tỉ lệ tử vong tăng theo phân độ nặng của tăng TG (p 11,26 mmol/l, triglycerid được xét nghiệm trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện Bệnh nhân được điều trị nội khoa và truyền Insulin tĩnh mạch liên tục

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân VTC có tăng triglycerid được điều trị hạ triglycerid bằng các phương pháp khác kết hợp ngay từ đầu

- Những bệnh nhân VTC có tăng TG tái phát nhiều lần trong thời gian lấy số liệu nghiên cứu chỉ lấy làm đối tượng nghiên cứu một lần.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp điều tra cắt ngang

2.3.3 Cách thức thu thập số liệu

2.3.4.1 Công thức tính cỡ mẫu

Công thức ước tính số đối tượng nghiên cứu [6]: n = Z 2 1-α/2 x Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần có α: Mức ý nghĩa thống kê

Z1-α/2: Hệ số giới hạn tin cậy p: Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị hiệu quả với liệu pháp Insulin đơn trị liệu q = 1- p d: Độ chính xác mong muốn hay khoảng sai lệch mong muốn

Theo nghiên cứu của Pharmacist U.S [62] 95,5% bệnh nhân VTC có tăng TG đạt được tiêu chuẩn và được coi là đáp ứng với liệu pháp Insulin => p = 0,955 => q = 1 - p = 1 - 0,955 = 0,045

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã lựa chọn được 68 bệnh nhân đáp ứng các yêu cầu chọn bệnh nhân trên

Chọn mẫu toàn bộ: Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ đến điều trị tại khoa Nội Tiêu Hoá Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu

2.3.5 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

- Tiền sử: rối loạn chuyển hoá lipid, sử dụng rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá, mắc bệnh lý tim mạch, VTC, không có tiền sử

2.3.5.2 Biến số, chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1

- Đặc điểm lâm sàng: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, triệu chứng toàn thân

- Đặc điểm cận lâm sàng: Xét nghiệm P- amylase, lipase; xét nghiệm triglycerid, cholesterol; Các xét nghiệm khác: urê, creatinin, Na+, K+, Cl-, Canxi toàn phần, RBC, HGB, HCT, WBC, PLT; CLVT ổ bụng

- Mức độ nặng VTC theo điểm Balthazar sửa đổi

- Đặc điểm điều trị: Điều trị VTC chung, điều trị hạ TG máu bằng Insulin tĩnh mạch liên tục

- Chỉ số các kết cục lâm sàng của VTC có tăng TG: Không có biến chứng, có biến chứng tại chỗ, có biến chứng toàn thân, chuyển ICU, tử vong

- Chỉ số các biến chứng của phương pháp điều trị dùng Insulin tĩnh mạch: Hạ glucose máu, hạ kali máu, dị ứng

2.3.5.3 Chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2

- Mối liên quan giữa mức độ tăng triglycerid với tỷ lệ giảm nồng độ triglycerid theo thời gian

- Mối liên quan giữa mức độ tăng triglycerid với các kết cục lâm sàng

- Mối liên quan giữa mức độ tăng triglycerid với các biến chứng của liệu pháp truyền Insulin tĩnh mạch liên tục

- Mối liên quan giữa đái tháo đường với tỷ lệ giảm nồng độ triglycerid theo thời gian

- Mối liên quan giữa mắc đái tháo đường với các kết cục lâm sàng

- Mối liên quan giữa mắc đái tháo đường các biến chứng của liệu pháp truyền Insulin tĩnh mạch liên tục

- Mối liên quan giữa tiền sử sử dụng rượu với tỷ lệ giảm nồng độ riglycerid theo thời gian

- Mối liên quan giữa tiền sử sử dụng rượu với các kết cục lâm sàng

- Mối liên quan giữa tiền sử sử dụng rượu với các biến chứng của liệu pháp truyền Insulin tĩnh mạch liên tục.

Phương pháp thu thập số liệu

Chọn bệnh nhân mắc viêm tụy cấp có tăng triglycerid điều trị nội trú tại Khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ

2.4.2 Khám lâm sàng và chỉ định xét nghiệm

Nghiên cứu viên trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng bệnh nhân khi nhập viện Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1), trong đó ghi đầy đủ các thông tin về tiền sử, bệnh sử, các dấu hiệu thăm khám lâm sàng nội khoa

- Khai thác tuổi: đơn vị tính bằng năm, dựa vào năm sinh trên chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ bảo hiểm y tế Phân thành các nhóm: < 30 tuổi;

- Giới: Chia thành 2 nhóm nam và nữ

- Khai thác tiền sử của đối tượng nghiên cứu: rối loạn chuyển hoá lipid, sử dụng rượu, đái tháo đường, hút thuốc, bệnh lý tim mạch, viêm tuỵ cấp, không tiền sử Kết quả tiền sử được dựa theo lời khai của bệnh nhân

- Khai thác bệnh sử gồm các triệu chứng: Đau bụng: Có hay không

Buồn nôn: Có hay không

Bí trung đại tiện: Có hay không Đầy hơi khó tiêu: Có hay không Đi ngoài phân lỏng: Có hay không

- Khám lâm sàng: Nghiên cứu viên trực tiếp khám

+ Đánh giá tình trạng tri giác của bệnh nhân: Tỉnh hay không tỉnh Kết quả dựa theo bảng điểm Glassgow (Bảng 2.8): 15 điểm là tỉnh, < 15 điểm là không tỉnh

+ Đo chiều cao, cân nặng, tính BMI Đo chiều cao, cân nặng bằng cân có sẵn tại khoa Đo chiều cao: Bệnh nhân đứng thẳng, mặt nhìn về phía trước, chân không mang dép, hai đầu gối khép sát nhau Đơn vị chiều cao là mét (m) Đo cân nặng: Bệnh nhân mặc quần áo nhẹ, không đội mũ, không mang các vật nặng khác Đơn vị cân nặng là kilogram (kg)

BMI theo công thức: (kg/m2)

+ Đo nhiệt độ bằng nhiệt kế thủy ngân, đơn vị tính độ C (°C), sau đó phân nhiệt độ thành 02 nhóm: 36 – 37 °C và > 37°C

+ Đếm mạch: đếm thông qua bắt động mạch quay và đồng hồ có kim giây Đếm xem tần số mạch trong 1 phút là bao nhiêu Sau đó mạch được phân thành 3 nhóm < 90 lần/phút; 90 – 120 lần/phút; >120 lần/phút

+ Đo huyết áp bằng bộ đo huyết áp ALPK2 Lấy kết quả huyết áp tâm thu Đơn vị biểu thị huyết áp: mmHg

+ Đếm nhịp thở bệnh nhân trong 1 phút, nhịp thở được chia thành 2 nhóm ≤ 20 lần/phút và > 20 lần/phút

+ Đo SpO2 của bệnh nhân bằng mornitoring Đơn vị biểu thị là %

Chướng bụng: Gõ bụng thấy bụng vang toàn bộ Ấn điểm sườn lưng đau: khi ấn vào đỉnh của góc bên cơ dựng gai và bên dưới xương sườn thứ 12 bên trái bệnh nhân thấy đau

Phản ứng thành bụng: Khi ấn tay nhẹ vào vùng bụng trên rốn bệnh nhân co thót bụng lại hoặc nảy nhẹ người lên, gạt tay ra không cho khám vì đau

Cảm ứng phúc mạc: Dùng các đầu ngón tay ấn xuống từ từ, nhẹ nhàng và đủ sâu trên thành bụng rồi sau đó buông tay đột ngột, bệnh nhân thấy đau chói

Huyết tương trắng đục: Bệnh nhân được tiến hành lấy 5ml máu để một ống nghiệm riêng, Sau 30 phút đánh giá mẫu máu xem có tình trạng huyết tương trắng đục (như sữa) không

- Chỉ định cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Định lượng urê, creatinin, canxi toàn phần, điện giải đồ (Na+/K+/Cl-), lipase, p- amylase, triglycerid, cholesterol, glucose bằng cách lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông Heparin, ly tâm tách huyết tương để 2 – 8°C, trong thời gian không quá 8 giờ thực hiện xét nghiệm Lấy lại mẫu máu trong vòng sau 24 giờ, sau 48 giờ truyền insulin và trước khi ra viện để xét nghiệm lại nồng độ triglycerid, cholesterol (Những bệnh nhân chuyển ICU không lấy các giá trị trước khi ra viện)

Thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa AU640 của hãng Olympus –

Japan, hóa chất của Beckman Coulter tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Hóa chất, dịch chuẩn và kit sử dụng để xét nghiệm của hãng Hệ thống tự động hoàn toàn

Phân nồng độ TG được thành 2 nhóm: Nồng độ TG 11,26 – 22,39 mmol/l và nồng độ TG ≥ 22,4 mmol/l (dựa theo mức độ tăng TG)

Phân nồng độ cholesterol thành 2 nhóm: Nồng độ cholesterol < 5,2 mmol/l và nồng độ ≥ 5,2 mmol/l

Phân hoạt độ P – amylase thành 02 nhóm: Tăng ≥ 3 lần giới hạn trên; Bình thường hoặc tăng < 3 lần giới hạn trên Giới hạn trên là 110 UI/L- 37°C Phân hoạt độ Lipase thành 02 nhóm: Tăng ≥ 3 lần giới hạn trên; Bình thường hoặc tăng < 3 lần giới hạn trên Giới hạn trên là 59 UI/L- 37°C

+ Xét nghiệm huyết học: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy laser Lấy 2ml máu tĩnh mạch có chống đông EDTA, Máu không vỡ hồng cầu Bệnh phẩm ổn định 8 giờ ở 15-25°C

Thực hiện trên máy xét nghiệm huyết học laser tự động Celltac F của hãng Nihon Kohden - Japan tại Trung tâm Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Chẩn đoán hình ảnh: Bệnh nhân được chụp phim cắt lớp vi tính tầng trên ổ bụng có khảo sát mạch tạng Thực hiện hệ thống máy CLVT SOMATOM GO NOW 32 dãy SIEMENS và được tiêm thuốc cản quang

Xử lý số liệu

Số liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên cứu, xử lý theo phương pháp thống kê y học, với chương trình SPSS 25.0 Trong khi xử lý số liệu dùng các thuật toán:

- Thống kê mô tả: các biến định tính được mô tả bằng số lượng và tỷ lệ%, các biến định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

- Thống kê suy luận: sự khác biệt giữa 2 nhóm định tính được xác định bằng Chi-square test

- Với các phân phối chuẩn: so sánh trung bình của 2 nhóm độc lập bằng T-test

- Với các phân phối không chuẩn: so sánh trung vị của 2 nhóm độc lập bằng kiểm định Mann-Whitney.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thông qua

Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu, phương pháp nghiên cứu và các biến chứng của phương pháp, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, nghiên cứu chỉ nhằm mục đích khoa học, có giá trị trong điều trị bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác

Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào mà không cần giải thích

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính trung thực, khách quan và được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu

Sơ đồ 2: Sơ đồ nghiên cứu

Lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm tuỵ cấp và có Triglycerid ≥ 11,26 mmol/l

Khai thác thông tin, khám đánh giá,

Bệnh nhân vào khoa tiêu hoá bệnh viện

Mô tả kết quả điều trị

Phân tích một số yếu tố liên quan Điều trị nội khoa bằng bồi phụ dịch, điện giải, giảm đau, giảm tiết; truyền

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Bệnh nhân VTC có tăng TG có tuổi trung bình 44,85 ± 9,61 chủ yếu gặp ở độ tuổi từ 30 đến 49 với 45 trường hợp chiếm 66,2% (Tuổi nhỏ nhất là 29 và lớn nhất là 63)

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Bệnh nhân VTC có tăng TG chủ yếu gặp ở nam giới với 57 trường hợp chiếm 83,8% Tỷ lệ nam/nữ là 5,19/1

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử

Rối loạn chuyển hoá lipid 33 48,5 Đái tháo đường 19 27,9

Mắc bệnh lý tim mạch 8 11,8

Nhận xét: Phần lớn các trường hợp VTC có tăng TG có tiền sử sử dụng rượu với tỷ lệ lên đến 79,4% Một tỷ lệ lớn các BN có tiền sử VTC trước đó chiếm 60,3% Gần một nửa số bệnh nhân có tiền sử rối loạn chuyển hoá lipid 48,5% Có 27,9% bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ Có một số trường hợp ở người bình thường không có tiền sử.

Kết quả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 48 3.3 Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu

Triệu chứng n % Đau bụng 68 100 Đầy bụng, khó tiêu 50 73,5

Bí trung đại tiện 36 52,9 Đi ngoài phân lỏng 12 17,6

Nhận xét: Tất cả các trường hợp VTC có tăng TG được chẩn đoán đều có triệu chứng đau bụng với tỷ lệ 100% Bên cạnh đó buồn nôn cũng là triệu chứng thường gặp với tỷ lệ 89,7%; chỉ có 33,8% là có nôn Dấu hiệu đi ngoài phân lỏng gặp trong 12 trường hợp chiếm 17,6%

Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân của viêm tụy cấp có tăng triglycerid

Nhận xét: Tất cả các đối tượng nghiên cứu nhập viện trong tình trạng tỉnh táo Không có ai có thay đổi tri giác Đa số bệnh nhân có thân nhiệt bình thường (36 -37°C) chiếm tỷ lệ 94,1% Phần lớn bệnh nhân có tần số thở dưới

20 lần/phút chiếm tỷ lệ 77,9% Số bệnh nhân có mạch < 90 lần/phút và từ 90 – 120 lần/phút ngang bằng nhau chiếm tỷ lệ 50%, không có trường hợp mạch nhanh > 120 lần/phút Chỉ số khối cơ thể trung bình 23,98 ± 3,31 kg/m 2

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể của viêm tụy cấp có tăng triglycerid

Chướng bụng 60 88,2 Ấn điểm sườn lưng đau 53 77,9

Nhận xét: Chướng bụng và ấn điểm sườn lưng đau là 2 triệu chứng thường gặp nhất chiếm tỷ lệ lần lượt là 88,2% và 77,9% Ngoài ra, dấu hiệu huyết tương trắng đục cũng tương đối thường gặp với tỷ lệ 72,1% Có một vài

BN có cảm ứng phúc mạc

Bảng 3.7 Kết quả hoạt độ P- amylase, lipase máu

Tăng ≥ 3 lần giới hạn trên 22 32,4

Bình thường hoặc tăng < 3 lần giới hạn trên 46 67,6

Lipase Tăng ≥ 3 lần giới hạn trên 57 83,8

Bình thường hoặc tăng < 3 lần giới hạn trên 11 16,2

Nhận xét: Số trường hợp có kết quả đo hoạt độ P – amylase máu bình thường hoặc tăng nhỏ hơn 3 lần giới hạn trên gặp nhiều hơn chiếm tỷ lệ 67,6% Một vài trường hợp có kết quả đo hoạt độ lipase máu bình thường hoặc tăng nhỏ hơn 3 lần giới hạn trên chiếm tỷ lệ 16,2%

Bảng 3.8 Kết quả nồng độ cholesterol và triglycerid

Biến số n % X ± SD (Min – Max)

Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu có nồng độ cholesterol lúc nhập viện ≥ 5,2 mmol/l chiếm tỷ lệ 95,6% Nồng độ cholesterol trung bình 12,43 ± 5,02 mmol/l Trong đó thấp nhất là 3,08 mmol/l và cao nhất là 22,73 mmol/l Bệnh nhân có nồng độ TG máu lúc nhập viện ≥ 22,4 mmol/l nhiều hơn chiếm tỷ lệ 64,7% Nồng độ TG máu trung bình là 36.75 ± 21.02 mmol/l Trong đó mức thấp nhất là 11,3 mmol/l và cao nhất là 91,15 mmol/l

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm huyết học của viêm tụy cấp có tăng triglycerid

Triệu chứng X ± SD Min Max

Nhận xét: Số lượng bạch cầu ở ngưỡng cao trung bình là 12,45 ± 4,09 G/l giá trị nhỏ nhất là 4,9 G/L, lớn nhất là 24,21 G/L HCT trung bình ở ngưỡng bình thường 42,19 ± 6,13 % HCT lớn nhất lên đến 55,5 %

Bảng 3.10 Kết quả xét nghiệm sinh hoá của viêm tụy cấp có tăng triglycerid

Triệu chứng X ± SD Min Max

Nhận xét: Nồng độ canxi và natri giảm với nồng độ trung bình lần lượt là 2,08 ± 0,19 và 128,03 ± 5.34 mmol/l Nồng độ canxi thấp nhất là 1,32 mmol/l và nồng độ natri thấp nhất ở mức 116,8 mmol/l Nồng độ glucose tăng với nồng độ trung bình 9,74 ± 5,89 mmol/l Bệnh nhân cao nhất có nồng độ glucose huyết lên đến 32,11 mmol/l

Bảng 3.11 Kết quả chụp cắt lớp vi tính ổ bụng của viêm tụy cấp có tăng triglycerid

Nhận xét: Bệnh nhân VTC có tăng TG đa số đều có hình ảnh viêm tuỵ cấp phân độ Balthazar C chiếm tỷ lệ 50% sau đó là phân độ Balthazar D chiếm tỷ lệ 26,5% Có vài trường hợp không thấy hình ảnh VTC và được phân độ Balthazar A

Bảng 3.12 Phân bố mức độ viêm tuỵ cấp

Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đều có mức độ viêm tuỵ cấp nhẹ chiếm tỷ lệ 64,7% Chỉ có 6 trường hợp ở mức độ nặng chiếm 8,8%

3.3 Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.13 Kết quả thời gian điều trị

Biến số M ± SD Min Max

Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình là 7,52 ± 3,84 ngày Thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày Thời gian điều trị lớn nhất lên đến 25 ngày

Bảng 3.14 Kết quả thời gian dùng thuốc giảm đau

Biến số M ± SD Min Max

Thời gian dùng thuốc giảm đau 3,51 ± 1,67 1 11

Nhận xét: Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 3,51 ± 1,67 ngày Trong đó bệnh nhân ít nhất chỉ dùng giảm đau 1 ngày, có bệnh nhân phải dùng giảm đau lên đến 11 ngày

Bảng 3.15 Tỷ lệ giảm nồng độ triglycerid và cholesterol theo thời gian

Biến số Tỷ lệ giảm (%)

Nhận xét: Tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình trong 24 giờ đầu là 53,63%; Trong 48 giờ đầu là 83,40% Tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình sau

48 giờ thấp hơn hẳn tỷ lệ giảm trong 48 giờ đầu với trung bình là 38,9% Tỷ lệ giảm nồng độ cholesterol trung bình trong 24 giờ đầu là 20,42%; Trong 48 giờ đầu là 37,35% Tỷ lệ giảm nồng độ cholesterol sau 48 giờ thấp hơn hẳn tỷ lệ giảm trong 48 giờ đầu với trung bình là 12,09%

Bảng 3.16 Phân bố kết cục lâm sàng

Nhận xét: Trong các đối tượng tham gia nghiên cứu có 55 bệnh nhân VTC có tăng TG không có biến chứng chiếm tỷ lệ 80,9% Có 11 bệnh nhân có biến chứng tại chỗ chiếm 16,2%, và 7 bệnh nhân có biến chứng toàn thân chiếm 10,3% Có 6 bệnh nhân cần phải chuyển sang ICU vởi tỷ lệ 8,8% và không có trường hợp nào tử vong

Bảng 3.17 Phân bố biến chứng của liệu pháp truyền Insulin tĩnh mạch liên tục

Nhận xét: Biến chứng hay gặp nhất khi truyền Insulin tĩnh mạch thường gặp nhất là hạ kali máu với tỷ lệ 8,8% Không ghi nhận trường hợp nào xuất hiện dị ứng

3.6 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mức độ tăng triglycerid với tỷ lệ giảm nồng độ triglycerid theo thời gian

Tỷ lệ giảm nồng độ TG Tăng TG rất cao

Nhận xét: Trong 24 giờ đầu, tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình của nhóm tăng TG cao là 53,59% và nhóm tăng TG rất cao là 53,64% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trong 48 giờ đầu, tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình của nhóm tăng TG cao là 80,97% và nhóm tăng TG rất cao là 85,22% Sau 48 giờ, tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình của nhóm tăng TG cao là 21,97% và nhóm tăng TG rất cao là 45,85% Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình trong 48 giờ đầu và sau 48 giờ giữa hai nhóm tăng TG cao và tăng TG rất cao p < 0,05

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mức độ tăng triglycerid với các kết cục lâm sàng Kết cục lâm sàng

Tăng TG rất cao Tăng TG cao p n % n %

Nhận xét: Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các kết cục lâm sàng khác giữa mức tăng TG cao và tăng TG rất cao p > 0,05

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa mức độ tăng triglycerid với các biến chứng của liệu pháp truyền Insulin tĩnh mạch liên tục Biến chứng

Tăng TG rất cao Tăng TG cao p n % n %

Nhận xét: Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng của liệu pháp truyền Insulin tĩnh mạch liên tục giữa nhóm có tăng TG cao và tăng TG rất cao p > 0,05

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa mắc đái tháo đường với tỷ lệ giảm nồng độ triglycerid theo thời gian

Tỷ lệ giảm nồng độ TG ĐTĐ (%) Không ĐTĐ (%) p

Nhận xét : Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nồng độ

TG giảm trung bình theo thời gian giữa những bệnh nhân có ĐTĐ và không mắc ĐTĐ p > 0,05

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa mắc đái tháo đường với các kết cục lâm sàng Kết cục lâm sàng ĐTĐ Không ĐTĐ p n % n %

Nhận xét: Không thấy sự khác biệt về kết cục lâm sàng giữa bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ và không ĐTĐ với p > 0,05

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa mắc đái tháo đường các biến chứng của liệu pháp truyền Insulin tĩnh mạch liên tục Biến chứng ĐTĐ Không ĐTĐ p n % n %

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi 44,85 ± 9,61 với tuổi nhỏ nhất là 29 và lớn nhất là 63 nhóm tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 30 – 39 và 40 – 49 tuổi (Bảng 3.1) Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Xiao-Li Zhang 44,22 ± 10,31 [80] và Đoàn Hoàng Long 43,9 ± 13 [9] nhưng cao hơn so với nghiên cứu Hoàng Đức Chuyên là 40,4 ± 9,09 [2] và Võ Duy Thông là 38,9 ± 7,2 [12] Qua các nghiên cứu chúng tôi nhận thấy phân bố VTC có tăng TG chủ yếu ở nhóm tuổi từ 30 đến 50 [2], [9], [79] Đây được cho là nhóm tuổi đang trong độ tuổi lao động, thường có thói quen uống rượu

Trong số 68 đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi có 56 đối tượng là nam chiếm 82,4% và 11 đối tượng là nữ chiếm tỷ lệ 16,2%, tỷ lệ nam/ nữ là 5,19/1 (Bảng 3.2) Kết quả này cao hơn các nghiên cứu của Xiao-Li Zhang

79,51% [80], Hoàng Đức Chuyên 74,7% [2], Võ Duy Thông 63,3% [12], Đoàn Hoàng Long 77,9% [9] và thấp hơn nghiên cứu của Võ Thị Lương Trân 89,3% [13] Ở hầu hết các nghiên cứu đều có kết quả nam cao hơn nữ, tỷ lệ có thay đổi tuỳ từng nghiên cứu Tỷ lệ này cho thấy đặc điểm khác nhau giữa đặc tính của đối tượng nghiên cứu bởi nam giới thường có liên quan đến sử dụng rượu và thói quen sinh hoạt

4.1.3 Đặc điểm về tiền sử

Có rất nhiều nghiên cứu gần đây xác nhận rằng rượu có liên quan đến tình trạng tăng TG trong máu [44] Tình trạng tăng TG máu do rượu được giải thích do tăng tiết VLDL, suy giảm quá trình phân giải mỡ và tăng dòng axit béo tự do từ mô mỡ đến gan [44] Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân có tiền sử sử dụng rượu là 54 với tỷ lệ lên đến 79,4% (Bảng 3.3) Kết quả này có phần nhỉnh hơn so với nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên 65,3% [2] Có sự khác biệt nhiều do Thái Nguyên ở khu vực miền núi phía Bắc đặc điểm dân cư có thói quen uống rượu nhiều hơn so với khu vực đồng bằng và thành thị

Một tỷ lệ lớn các bệnh nhân có tiền sử VTC trước đó chiếm 60,3% (Bảng 3.3) kết quả này cao hơn nghiên cứu của Võ Duy Thông 44,4% [11] Kết quả này cho thấy tỷ lệ tái phát tương đối cao ở những bệnh nhân VTC có tăng TG Và một vấn đề lớn được đặt ra là cần có một phương pháp để điều trị dự phòng VTC tái phát ở những bệnh nhân này

Rối loạn chuyển hoá lipid là một trong những yếu tố nguy cơ của VTC tăng TG [68] Rối loạn này có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, tình trạng thứ phát do rượu và ĐTĐ hay gặp hơn trong VTC có tăng TG Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có 48,5% bệnh nhân có tiền sử rối loạn chuyển hoá lipid (Bảng 3.3) Kết quả này thấp hơn Võ Duy Thông 63,2% [11], và cao hơn Hoàng Đức Chuyên 25,3% [2] Có sự khác biệt này là do phụ thuộc vào yếu tố khách quan từ bệnh nhân Có nhiều bệnh nhân có tăng TG tiềm ẩn nhưng do bệnh nhân chưa thực sự quan tâm đến vấn đề sức khoẻ của bản thân nên không biết bản thân có bị rối loạn chuyển hoá lipid hay không

Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy 8,8% bệnh nhân VTC có tăng TG ở người không có tiền sử hoặc chưa ghi nhận tiền sử trước đó kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên (28%) [2] Có sự khác nhau này do phụ thuộc vào sự quan tâm đến sức khoẻ của bệnh nhân.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

4.2.1 Đặc điểm triệu chứng cơ năng

Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi đều có triệu chứng đau bụng vùng thượng vị với các mức độ thay đổi khác nhau Đau bụng là triệu chứng xuất hiện đầu tiên tuy nhiên đây không phải dấu hiệu đặc trưng của bệnh nhưng là dấu hiệu quan trọng giúp chỉ điểm của bệnh Nhồi máu cơ tim, nhồi máu mạch treo, thủng tạng là những bệnh lý cấp tính nguy hiểm cần loại trừ khi có dấu hiệu đau bụng giống VTC Cần chú ý các trường hợp bệnh nhân ĐTĐ lâu năm có thể có rối loạn thần kinh thực vật dẫn đến cảm giác đau giảm, triệu chứng không rõ ràng

Sau đó là dấu hiệu nôn và buồn nôn chiếm tỉ lệ lần lượt là 89,7% và 33,8% Có nhiều bệnh nhân có triệu chứng buồn nôn nhưng thực sự nôn lại không nhiều Tuy nhiên đây là các triệu chứng thường gặp trong các bệnh lý đường tiêu hoá không có tính chất đặc hiệu cho VTC

Dấu hiệu bí trung đại tiện do liệt ruột cơ năng cũng rất thường gặp Tình trạng này kết hợp với nôn và các triệu chứng thực thể như phản ứng thành bụng, chướng bụng rất dễ gây nhầm lẫn với tắc ruột cơ học hoặc thủng ruột Trong nghiên cứu của chúng tôi có 52,9% bệnh nhân có biểu hiện bí trung đại tiện kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên 86,7% [2]

Có 12 bệnh nhân chiếm 17,6% có dấu hiệu đi ngoài phân lỏng Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên 24% [2] và Vũ Đức Định 19,8% [4] tuy nhiên cao hơn nghiên cứu của Hoàng Thị Huyền 9,5%

[8] Đi ngoài phân lỏng, đau bụng vùng trên rốn cùng với nôn là những dấu hiệu rất dễ bị hiểu nhầm sang nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn đặc biệt là ở những bệnh nhân xuất hiện sau ăn Do đó cần chú ý đến các trường hợp này để tránh bỏ sót chẩn đoán trên lâm sàng

4.2.2 Đặc điểm triệu chứng toàn thân

Tất cả các đối tượng nghiên cứu nhập viện trong tình trạng tỉnh táo Không có ai có thay đổi tri giác Đa số bệnh nhân đều có thân nhiệt bình thường chiếm tỷ lệ 92,6% Có vài bệnh nhân sốt Ở bệnh nhân VTC sốt là do nhiễm trùng bệnh viện hoặc do nhiễm trùng tổ chức hoại tử

Số bệnh nhân có mạch < 90 lần/phút và từ 90 – 120 lần/phút ngang bằng nhau chiếm tỷ lệ 50%, không có trường hợp mạch nhanh > 120 lần/phút Do bệnh nhân không nằm ở ICU và đa số đều là VTC mức độ nhẹ do đó kết quả này là phù hợp

4.2.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể

Chướng bụng và ấn điểm sườn lưng đau là 2 triệu chứng thường gặp nhất trong VTC bất kể các nguyên nhân Chướng bụng chiếm tỷ lệ 88,2% trong nghiên cứu này là biểu hiện của tình trạng giảm nhu động ruột do viêm hoặc liệt ruột cơ năng, triệu chứng này thường tương đồng với biểu hiện bí trung đại tiện và buồn nôn hoặc nôn Kết quả của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên 100% [2] Ấn điểm sườn lưng đau là dấu hiệu quan trọng trong gợi ý chẩn đoán viêm tuỵ cấp Dấu hiệu này đã được mô tả từ những năm 1960 bởi 2 nhà nghiên cứu Mayo Robson và Korte nên hay còn gọi là điểm Mayo Robson Trong nghiên cứu này ấn điểm sườn lưng đau chiếm 77,9% cao hơn một chút so với nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên 69,3% [2]

Huyết tương trắng đục là tình trạng huyết tương đục giống như sữa sau khi lấy máu và để lắng 30 phút, do chưa làm xét nghiệm và quan sát được trực tiếp nên chúng tôi xếp biểu hiện này vào triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp trong 72,1% các trường hợp, thấp hơn không đáng kể trong nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên 76,7% [2] Qua kết quả này chúng tôi nhận thấy, đây là một cách thức dễ thực hiện và không mất chi phí trong thời gian ngắn giúp các bác sĩ có thể định hướng bệnh và nguyên nhân gây bệnh từ đó chú ý hơn tránh bỏ sót xét nghiệm chẩn đoán đồng thời có thể định tính được mức độ tăng TG và có hướng điều trị sớm

4.2.4 Đặc điểm hoạt độ P- amylase và lipase máu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện xét nghiệm p – amylase với tất cả các đối tượng nghiên cứu, giá trị p - amylase bình thường hoặc tăng < 3 lần bình thường (dưới ngưỡng chẩn đoán) với tỷ lệ 67,6% Kết quả này tương tự trong nghiên cứu của Võ Duy Thông 63,56% [11] Điều này phù hợp với giá trị amylase có thể bị thấp giả hoặc bình thường trong VTC có tăng TG và được giải thích do tăng TG làm cản trở xét nghiệm amylase và thời gian bán huỷ ngắn nên ở những BN có biểu hiện > 24 giờ sau khi khởi phát xét nghiệm này không còn đặc hiệu [66] Trong chẩn đoán VTC có tăng TG ngưỡng chẩn đoán p - amylase trên 3 lần giới hạn trên dường như kém đặc hiệu hơn so với các nguyên nhân khác

Khác với p - amylase thì tỷ lệ đo hoạt độ lipase máu bình thường hoặc tăng nhỏ hơn 3 lần giới hạn trên (dưới ngưỡng chẩn đoán) chiếm tỷ lệ thấp hơn là 16,2% thấp hơn nghiên cứu của Võ Duy Thông 28,76% [11] Có sự khác biệt này là do chúng tôi thực hiện xét nghiệm lipase với tất cả các đối tượng nghiên cứu còn Võ Duy Thông chỉ thực hiện ở hơn một nửa số bệnh nhân, Sự khác biệt này còn phụ thuộc thời điểm lấy mẫu và mức chọn ngưỡng tăng khác nhau Tuy nhiên kết quả này chứng tỏ nồng độ lipase ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng tăng TG hơn p - amylase và lipase đặc hiệu hơn so với p

- amylase trong chẩn đoán VTC Lipase và p - amylase cũng có thể tăng trong các trường bệnh khác như tắc ruột cơ năng do nguyên nhân khác, bệnh lý gây tắc nghẽn ống tuỵ nhưng không gây VTC, ung thư tuỵ

Do đó chúng tôi nhận ra rằng nếu chỉ dựa vào giá trị p - amylase và lipase rất dễ bỏ sót các trường hợp VTC hoặc chẩn đoán nhầm do đó cần dựa thêm chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang Nên chụp CLVT ổ bụng với tất cả các bệnh nhân đau bụng chưa rõ nguyên nhân để tránh chẩn đoán muộn

4.2.5 Đặc điểm nồng độ cholesterol và triglycerid

Bệnh nhân có nồng độ TG máu lúc nhập viện ≥ 22,4 mmol/l (mức độ tăng TG rất cao) nhiều hơn chiếm tỷ lệ 64,7% Nồng độ TG máu trung bình là 36,75 ± 21,02 mmol/l Trong đó mức thấp nhất là 11,3 mmol/l và cao nhất là 91,15 mmol/l Trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ

TG tương đối cao, số bệnh nhân trong nhóm tăng TG rất cao gần gấp đôi nhóm tăng TG cao Kết quả này cao hơn rất nhiều nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên 19,18 ± 17,38 mmol/l [2]

Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu

4.3.1 Đặc điểm về thời gian điều trị

Liệu pháp Insulin tích cực có thể làm giảm tình trạng của bệnh nhân sớm hơn và rút ngắn thời gian nằm viện mà không có tác dụng phụ nghiêm trọng

[51] Thời gian điều trị trung bình chung của các đối tượng nghiên cứu là 7,52 ± 3,84 ngày Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Maxwell Eyram Afari 10,3 ± 5,4 ngày [15] và nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên 9,9 ± 6,49 ngày [2] khi điều trị bằng phương pháp khác Trong nghiên cứu của chúng tôi có một số bệnh nhân trong quá trình điều trị cần chuyển sang ICU điều trị kết hợp do đó làm số ngày điều trị bệnh trung bình tăng cao hơn

4.3.2 Đặc điểm về thời gian dùng thuốc giảm đau

Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình 3,51 ± 1,67 ngày Có những bệnh nhân chỉ cần dùng dùng 01 ngày Tuy nhiên có bệnh nhân nhiều nhất cần dùng đến 11 ngày Có sự chênh lệch lớn này do ngưỡng cảm giác đau ở mỗi người là khác nhau Tuy nhiên sử dụng thuốc giảm đau đặc biệt dùng kéo dài có thể gây ra các tình trạng tổn thương gan Do đó những bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau kéo dài cần được kiểm tra chức năng gan thường xuyên để theo dõi tình trạng này

4.3.3 Đặc điểm tỷ lệ giảm triglycerid và cholesterol theo thời gian

Insulin đã làm giảm nồng độ TG máu đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu (chủ yếu trình bày dưới dạng ca lâm sàng hoặc chuỗi ca lâm sàng)

[57], [41], [29], [46] Insulin không chỉ làm giảm TG thông qua cơ chế kích hoạt lipoprotein lipase và tăng phân huỷ chylomicron mà còn ngăn chặn sự giải phóng axit béo tự do, do đó hạn chế việc tạo ra thêm các lipoprotein giàu

TG từ gan Tỷ lệ nồng độ TG giảm trung bình trong 24 giờ đầu 53,63 %; Kết quả giảm nồng độ TG trong 24 giờ tương đương nghiên cứu của Võ Thị Minh Đức 53,63% so với 52,3% và cao hơn không đáng kể nghiên cứu của Maxwell Eyram Afari 53,63% so với 50,6% [15] Tỷ lệ nồng độ TG giảm trung bình trong 48 giờ đầu thì lại cao hơn hẳn nghiên cứu của Maxwell Eyram Afari 83,40% so với 65,9 % [15] Có sự khác biệt này chủ yếu do trong nghiên cứu của Maxwell Eyram Afari thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ hơn rất nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi Tỷ lệ giảm nồng độ TG sau 48 giờ thấp hơn hẳn tỷ lệ giảm trong 48 giờ đầu với trung bình là 38,9% Chúng tôi nhận thấy trong các nghiên cứu nồng độ TG giảm nhanh trong vòng 24 giờ và

48 giờ giờ khi nhập viện tuy nhiên sau đó tỷ lệ giảm chậm dần Đặc điểm này tương tự với nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên [2], Gelrud [17] và John Scherer [68] Việc giảm TG rất nhanh trong 48 giờ đầu có thể do trong VTC bệnh nhân thường tăng tính thấm thành mạch và mất dịch ra khoang thứ 3 do đó làm máu bị cô đặc hơn dẫn đến tình trạng làm TG tăng cao hơn giá trị thực tế do đó khi được bù lại lượng dịch cần thiết kết hợp với Insulin làm cho nồng độ TG giảm rất nhanh chóng sau 24 giờ đến 48 giờ

Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy, tỷ lệ giảm cholesterol theo thời gian thấp hơn hẳn so với tỷ lệ giảm TG Cụ thể là tỷ lệ nồng độ cholesterol giảm trung bình trong 24 giờ đầu là 20,42% so với 53,63% ở TG; trong 48 giờ đầu là 37,35 % so với 83,40% ở TG và sau 48 giờ là 12,09% so với 38,9% ở TG Qua kết quả này có thể thấy, Insulin ít tác động làm giảm cholesterol Bên cạnh đó nồng độ cholesterol vẫn giảm một phần có thể do lý do cũng tương tự như nồng độ TG Do tình trạng cô đặc máu làm cholesterol tăng cao hơn giá trị thực nên dù không chịu tác động từ Insulin thì nồng độ cholesterol vẫn có thể giảm Điều này củng cố thêm bằng chứng cho giả thuyết trên Chúng tôi cũng không tìm được nghiên cứu nào đánh giá về khả năng làm giảm cholesterol ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp của Insulin Bên cạnh đó cholesterol cũng chưa được chứng minh là yếu tố nguy cơ của VTC

Trong giới hạn nghiên cứu này chúng tôi chỉ đánh giá và mô tả lại kết quả điều trị do đó dữ liệu còn hạn chế khi chưa so sánh được hiệu quả của việc kết hợp Insulin đơn trị liệu với các phương pháp khác Đây cũng là một định hướng để phát triển nghiên cứu của chúng tôi hơn

4.3.4 Đặc điểm kết cục lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 BN có biến chứng tại chỗ chiếm tỷ lệ 16,18% trong đó chủ yếu là tình trạng tụ dịch cấp tính quanh tuỵ có 2 trường hợp có nang giả tuỵ Đây đều là những diễn tiến nhẹ thường gặp đối với VTC dù được điều trị bằng bất kỳ phương pháo nào Có 7 BN có biến chứng toàn thân chiếm tỷ lệ 10,29% trong đó có 2 BN chiếm tỷ lệ 2,94% diễn tiến suy tạng dai dẳng được chuyển sang ICU điều trị tích cực kết quả này thấp hẳn hơn trong nghiên cứu của Võ Duy Thông [11] và 06 bệnh nhân có hoại tử tuỵ Các bệnh nhân hoại tử tuỵ đều là tình trạng hoại tử ngay từ khi nhập viện Trong quá trình điều trị không có bệnh nhân nào xuất hiện hoại tử tuỵ mới Một số BN khác có các bệnh nền nặng kết hợp gồm xơ gan, suy tim, bệnh thận mạn trong đó có 05 bệnh nhân được chuyển sang ICU Chúng tôi không ghi nhận bất kỳ trường hợp tử vong nào trong quá trình điều trị Điều này có lẽ là kết quả tích cực do các trường hợp có các yếu tố nguy cơ diễn biến nặng chúng tôi tiến hành hội chẩn với chuyên khoa hồi sức tích cực nếu cần thiết sẽ chuyển sang ICU điều trị kết hợp

4.3.5 Đặc điểm biến chứng của liệu pháp truyền Insulin tĩnh mạch liên tục

Insulin chuyển kali vào tế bào bằng cách kích thích hoạt động của chất đối kháng Na + /H + trên màng tế bào, thúc đẩy sự xâm nhập của natri vào tế bào, dẫn đến kích hoạt Na + /K + - ATPase, gây ra dòng kali điện thế Insulin tĩnh mạch dẫn đến giảm nồng độ kali huyết thanh phụ thuộc vào liều lượng

[28] Hạ kali là biến chứng hay gặp khi truyền Insulin tĩnh mạch và Insulin truyền tĩnh mạch cùng glucose cũng là một phương pháp trong điều trị tăng kali máu do đó trong quá trình điều trị cần hết sức thận trọng với biến chứng này của liệu pháp Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy với 6 trường hợp chiếm 8,8% nồng độ kali thu được trong khoảng 2,8 – 3,4 mmol/l, bệnh nhân đều không có triệu chứng lâm sàng, chỉ phát hiện trên cận lâm sàng Kết quả này cao hơn không đáng kể so với nghiên cứu Võ Thị Minh Đức 8,33 % [5]

Có sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của Võ Thị Minh Đức có cỡ mẫu nhỏ hơn rất nhiều Dù trong thời gian truyền Insulin chúng tôi đã kết hợp bổ sung kali (Pha 20 mEq/L Kaliclorid với 500 ml Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch [39]) tuy nhiên vẫn còn trường hợp hạ kali, kết quả này do nhu cầu kali và tác dụng của Insulin đến nồng độ kali của mỗi cá thể có sự khác nhau nên khi dùng chung một công thức sẽ có nhiều hạn chế Nên chuẩn độ kali theo từng cá thể để giảm thiểu nguy cơ hạ kali máu

Insulin là một hormone do tuỵ tiết ra làm chuyển glucose thành glycogen và dự trữ ở gan đo đó đây cũng là thuốc điều trị ĐTĐ Insulin truyền tĩnh mạch được dùng để điều trị tăng đường huyết trong các trường hợp tăng áp lực thẩm thấu hoặc toan ceton Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy chỉ có 02 trường hợp hạ glucose chiếm 2,94% và đều được phát hiện sớm, xử trí kịp thời Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Võ Thị Minh Đức 16,67% [5] Có kết quả này do khi dùng insulin truyền tĩnh mạch chúng tôi kết hợp điều chỉnh đường huyết bằng truyền glucose 10% và theo dõi sát, để cho nồng độ đường huyết trong giới hạn > 3,9 mmol/l (qua test đường huyết mao mạch) Tuy nhiên do trong quá trình điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khách quan đến từ bệnh nhân như vận động khiến đường truyền Glucose bị tắc đặc biệt ban đêm dẫn đến vẫn có trường hợp bị hạ đường huyết

Từ kết quả trên chúng tôi thấy, các biến chứng của liệu pháp Insulin là có thể kiểm soát và dự phòng được nếu được theo dõi sát trong quá trình điều trị.

Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

4.4.1 Mối liên quan giữa mức độ tăng triglycerid với tỷ lệ giảm nồng độ triglycerid theo thời gian

Insulin giúp làm giảm TG thông qua cơ chế gián tiếp do đó chúng tôi muốn khảo sát liệu mức độ tăng TG có ảnh hưởng đến tỷ lệ giảm TG theo thời gian hay không? Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ giảm TG giữa nhóm tăng TG cao và tăng TG rất cao

Khi so sánh về tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình trong 24 gờ đầu, nhóm tăng TG cao là 53,59% và nhóm tăng TG rất cao là 53,64%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 Tuy nhiên khi so sánh tỷ lệ giảm nồng độ

TG trung bình trong 48 giờ đầu, nhóm tăng TG cao là 80,97% và nhóm tăng

TG rất cao là 85,22% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Có kết quả này cho thấy bệnh nhân có mức độ tăng TG rất cao có thể có tình trạng cô đặc máu, thiếu dịch nặng hơn bênh nhân có mức độ tăng TG cao do đó tỷ lệ mức độ tăng TG vượt quá giá trị thực sẽ cao hơn Khi so sánh trong 24 giờ đầu có thể không thấy sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình tuy nhiên trong 48 giờ thì tỷ lệ giảm này có sự khác biệt rõ Điều này có thể do sau 24 giờ bệnh nhân chưa thể hồi phục hoàn toàn khối lượng tuần hoàn và sau 48 giờ lượng dịch bù đã đủ để thấy sự khác biệt Giảm nhanh nồng độ TG trong vòng 24 đến 48 giờ ở những bệnh nhân VTC chỉ được truyền dịch đã được Yadav, Dhiraj [76] nhắc đến trong một báo cáo năm 2003 Tình trạng cô đặc máu làm tăng quá mức thực tế TG trên xét nghiệm cũng giải thích một phần cho sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình sau 48 giờ ở nhóm TG cao và nhóm tăng TG rất cao Cụ thể là Sau 48 giờ, tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình của nhóm tăng TG cao là 21,97% và nhóm tăng TG rất cao là 45,85% Có thể thấy tỷ lệ này ở nhóm tăng TG cao thấp hơn rất nhiều nhớm tăng TG cao Ngoài ra, trong nhóm TG cao đa số bệnh nhân có nồng độ TG về ngưỡng < 5,6 mmol/l trong vòng 48 giờ do đó được dừng truyền Insulin bên cạnh đó thời gian nồng độ TG trở về dưới ngưỡng 5,6 mmol/l ở nhóm tăng TG rất cao kéo dài hơn nên sau 48 giờ nhiều bệnh nhân vẫn đang dùng Insulin tĩnh mạch Do thời gian nồng độ TG trở về dưới ngưỡng 5,6 mmol/ l ở nhóm tăng TG rất cao dài hơn nên chúng tôi nhận thấy rằng có thể trong một khoảng thời gian Insulin có thể làm giảm được thực tế một lượng nhất định TG, do đó nồng độ TG cao hơn thời gian giảm về giá trị múc tiêu sẽ lâu hơn Tuy nhiên trong giới hạn nghiên cứu này chúng tôi không thể kiểm chứng được giả thuyết này

Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy việc bù đủ dịch cũng làm giảm một lượng đáng kể nồng độ TG tuy nhiên trong giới hạn nghiên cứu này chúng tôi không so sánh được việc truyền Insulin với bù dịch mà không dùng Insulin liệu có sự khác biệt về tỷ lệ giảm TG theo thời gian (điều trị bảo tồn) Đây cũng là một định hướng giúp phát triển nghiên cứu

4.4.2 Mối liên quan giữa mức độ tăng triglycerid với các kết cục lâm sàng

Tăng TG là một yếu tố độc lập liên quan đến kết cục của BN VTC, đặc biệt là VTC do tăng TG khi so sánh với các nguyên nhân khác và từng mức tăng TG Các nghiên cứu cho thấy VTC có mức TG tăng nặng và rất nặng có ảnh hưởng rõ rệt đến biến chứng hoại tử tụy và các biến cố suy tạng nhiều hơn (tăng nồng độ TG trong máu liên quan độc lập đến suy tạng kéo dài), tăng nguy cơ biến chứng tại chỗ, hội chứng đáp ứng viêm kéo dài hơn, tần suất tử vong và thời gian nằm viện dài hơn [3], [70]

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như nghiên cứu của Võ Duy Thông [11] không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục lâm sàng giữa nhóm có mức độ tăng TG cao và tăng TG rất cao p > 0,05 Cụ thể so sánh đặc điểm biến chứng tại chỗ, nhóm tăng TG cao là 27,3% và nhóm tăng

TG rất cao là 72,7%; về biến chứng toàn thân, nhóm tăng TG cao là 27,3%; nhóm tăng TG rất cao là 85,7%; về chuyển ICU, nhóm tăng TG cao là 16,7%; nhóm tăng TG rất cao là 83,3% Kết quả này cho thấy hiệu quả điều trị ở những bệnh nhân VTC có tăng TG không phụ thuộc vào mức độ tăng TG Do đó bệnh nhân ở mức độ tăng TG nào cũng có thể bắt đầu điều trị nội khoa và sử dụng Insulin đơn trị liệu Các biến chứng của bệnh đều là những biến chứng xuất hiện ngay từ trước khi điều trị và một số là diễn tiến tự nhiên cuả bệnh mà không phòng được

4.4.3 Mối liên quan giữa mức độ tăng triglycerid với các biến chứng của liệu pháp truyền Insulin tĩnh mạch liên tục

Cũng giống như với kết cục lâm sàng, Chúng tôi muốn khảo sát liệu mức độ tăng TG có ảnh hưởng hay liên quan đến các biến chứng gặp phải trong điều trị hay không ?

Trong nghiên cứu này, khi so sánh biến chứng hạ glucose máu , nhóm tăng TG cao là 50%; nhóm tăng TG rất cao là 50%; với biến chứng hạ kali máu, nhóm tăng TG cao là 66,7%; nhóm tăng TG rất cao là 33,3% Chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các biến chứng của liệu pháp truyền Insulin tĩnh mạch liên tục giữa nhóm có mức độ tăng TG cao và tăng

TG rất cao p > 0,05 Kết quả này cho thấy với tỷ lệ xuất hiện các biến chứng của truyền Insulin tĩnh mạch không liên quan tới mức độ tăng TG Do đó có thể dùng Insulin trong mức độ tăng TG nào thì cũng cần phải theo dõi sát, mức độ tăng TG không là yếu tố làm tăng hay giảm nhẹ nguy cơ xuất hiện biến chứng

4.4.4 Mối liên quan giữa mắc đái tháo đường với tỷ lệ giảm nồng độ triglycerid theo thời gian

Chúng tôi thực hiện so sánh đặc điểm thay đổi TG theo thời gian ở những bệnh nhân VTC có tăng TG được điều trị nội khoa kết hợp Insulin đơn trị liệu giữa hai nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ bởi Insulin bản chất và có tác dụng chính là hormone chuyển hoá đường, Insulin làm giảm đường trong máu do đó chúng tôi muốn kiểm chứng lại xem liệu hiệu quả hạ TG ở những bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ có sự khác biệt như thế nào Thông qua nghiên cứu chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ giảm TG trung bình giữa 2 nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ với p > 0,05 Cụ thể trong 24 giờ đầu, tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình ở nhóm ĐTĐ là 51,83%, nhóm không mắc ĐTĐ 54,32% Trong 48 giờ đầu, tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình ở nhóm ĐTĐ là 85,24%, nhóm không mắc ĐTĐ 82,70% Sau 48 giờ, tỷ lệ giảm nồng độ TG trung bình ở nhóm ĐTĐ là 35,62%, nhóm không mắc ĐTĐ 37,51% Kết quả này cao hơn không đáng kể so với nghiên cứu của Sandeep Dhindsa [29] Điều này cho thấy mắc ĐTĐ hay không cũng không ảnh hưởng quá nhiều đến hiệu quả hạ TG khi dùng Insulin tĩnh mạch Kết quả này củng cố cho khẳng định Insulin có thể được sử dụng hiệu quả ở cả những bệnh nhân không mắc ĐTĐ

4.4.5 Mối liên quan giữa mắc đái tháo đường với các kết cục lâm sàng

Hiệu quả làm hạ TG không có sự khác biệt giữa những bệnh nhân có ĐTĐ và không ĐTĐ, tuy nhiên xét về hiệu quả chung trong điều trị VTC thì liệu có sự khác biệt Để kiểm tra xem mắc ĐTĐ có ảnh hưởng đến kết cục điều trị của bệnh nhân hay không, chúng tôi thực hiện so sánh kết cục điều trị ở 2 nhóm bệnh nhân có mắc ĐTĐ và không mắc ĐTĐ

Trong nghiên cứu này, khi so sánh biến chứng tại chỗ, nhóm mắc ĐTĐ là 18,2% và nhóm không mắc ĐTĐ là 81,8%; về biến chứng toàn thân, nhóm mắc ĐTĐ là 42,9%; nhóm không mắc ĐTĐ là 57,1%; về chuyển ICU, nhóm mắc ĐTĐ là 33,3%; nhóm không mắc ĐTĐ là 66,7% Chúng tôi không thấy sự khác biệt về kết cục lâm sàng giữa bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ và không ĐTĐ với p > 0,05 Kết quả này cho thấy sử dụng insulin có thể phù hợp dùng cả với những bệnh nhân có mắc ĐTĐ hay không mắc ĐTĐ mà không ảnh hưởng quá nhiều đến kết quả điều trị chung

4.4.6 Mối liên quan giữa mắc đái tháo đường với các biến chứng của liệu pháp truyền Insulin tĩnh mạch liên tục

Truyền tĩnh mạch Insulin gây ra các biến chứng hạ kali máu, hạ đường máu và có thể gặp dị ứng Chúng tôi muốn đánh giá lại xem liệu không mắc ĐTĐ thì truyền Insulin có làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng hay không

Thông qua nghiên cứu, khi so sánh về biến chứng hạ glucose máu, biến chứng hạ kali máu, cả 2 nhóm mắc ĐTĐ và không mắc ĐTĐ đều là 50% Chúng tôi, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng của truyền Insulin tĩnh mạch liên tục với mắc ĐTĐ với p > 0,05 Điều này tương tự như trong nghiên cứu của Perez Valeria [60], nghiên cứu này cũng khẳng định sử dụng Insulin ở bệnh nhân VTC có tăng TG không mắc kèm theo ĐTĐ không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết Qua đây, chúng tôi nhận thấy Insulin được thực hiện tương đối an toàn không chỉ trong trường hợp có kết hợp ĐTĐ mà trên cả những bênh nhân không ĐTĐ Điều này thực sự rất quan trọng vì tác dụng chính của Insulin là làm giảm đường huyết Dù Insulin được khuyến nghị sử dụng ở cả bệnh nhân không ĐTĐ [39] nhưng thực tế lâm sàng các bác sĩ vẫn còn nhiều rụt rè trong việc sử dụng Insulin ở những bệnh nhân không có ĐTĐ Tuy nhiên thông qua kết quả này chúng tôi thấy rằng, có thể thực hiện truyền Insulin trên cả bệnh nhân không ĐTĐ tuy nhiên cần theo dõi sát và điều chỉnh đường huyết phù hợp trong quá trình điều trị thì vấn đề hạ đường huyết không còn đáng ngại

4.4.7 Mối liên quan giữa sử dụng rượu với tỷ lệ giảm nồng độ triglycerid theo thời gian