Nghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIIINghiên cứu mối liên quan lâm sàng và ảnh hưởng sống thêm của gen KRAS trong ung thư đại tràng không polyp giai đoạn IIIII
TỔNG QUAN
Giải phẫu và mô học đại tràng
1.1.1 Giải phẫu đại tràng Đại tràng là một phần của ống tiêu hóa, nối giữa hồi tràng và trực tràng, chiều dài từ 1,2m đến 1,6m
Hình 1.1 Giải phẫu đại tràng “Nguồn: Netter” 24 Đại tràng gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng xích-ma Đại tràng phải có 4 nhóm bạch huyết đại tràng: nhóm nằm sát đại tràng, nhóm nằm dọc theo cung động mạch, nhóm trung gian dọc theo các động mạch và nhóm chính nằm ở gốc các động mạch Đại tràng trái có 2 nhóm bạch huyết: nhóm trên theo động mạch đại tràng trái đi về chuỗi hạch chính gần gốc động mạch mạc treo tràng dưới Nhóm dưới đi theo tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và đi về các hạch sau tụy.
1.1.2 Phôi thai học đại tràng và cấu tạo mô học thành đại tràng
- Phôi thai học đại tràng: Đại tràng được hình thành từ ruột nguyên thủy. Ruột nguyên thủy là một ống kín hai đầu, gồm ba đoạn theo hướng đầu-đuôi là: ruột trước, ruột giữa và ruột sau Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và 2/3 bên phải của đại tràng ngang có nguồn gốc từ ruột giữa 1/3 bên trái của đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng xích- ma có nguồn gốc từ ruột sau 25
- Cấu tạo mô học thành đại tràng: Thành đại tràng nhìn chung có 4 lớp: + Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc có túi thừa mạc nối.
+ Lớp dưới thanh mạc: Lớp ngoài là cơ dọc tập chung thành 3 dải cơ. Phần giữa các dải cơ dọc thành đại tràng rất mỏng Lớp trong là cơ vòng. Nằm giữa lớp cơ vòng và cơ dọc là mạng thần kinh Auerbach.
+ Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh Nằm trong lớp dưới niêm mạc là mạng thần kinh Meissner.
+ Lớp niêm mạc: Niêm mạc đại tràng không có nhung mao như ruột non Bề mặt của lòng đại tràng phẳng có nhiều hốc dạng ống thẳng.
1.1.3 Phân chia đại tràng phải - đại tràng trái Đại tràng bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng xích-ma Cách phân loại đại tràng phải (ĐTP) và đại tràng trái (ĐTT) khác nhau ở một số tác giả Nếu chia theo giải phẫu, ĐTP từ manh tràng đến 1/3 phải của đại tràng ngang (phần cố định của đại tràng ngang), ĐTT gồm 2/3 còn lại của đại tràng ngang (phần di động), đại tràng xuống và đại tràng xích-ma Nếu phân theo nguồn gốc phôi thai, ĐTP tính từ manh tràng đến 2/3 phải của đại tràng ngang, ĐTT từ 1/3 còn lại đến đại tràng xích-ma Do việc phân đại tràng ngang thành các phần khác nhau đôi khi khá mơ hồ, nên trong một số nghiên cứu về UTĐT, có tác giả coi ĐTP tính từ manh tràng đến hết đại tràng ngang,ĐTT bao gồm đại tràng góc lách đến hết đại tràng xích-ma Một số tác giả khác xác định ĐTP bao gồm từ manh tràng đến đại tràng góc gan, ĐTT bao bao gồm từ đại tràng góc lách đến hết đại tràng xích-ma (u đại tràng ngang bị loại khỏi nghiên cứu) Tuy nhiên dù phân chia ra sao, thì giữa ĐTP và ĐTT cũng có những sự khác biệt về giải phẫu (mạch nuôi, dẫn lưu bạch huyết) và nguồn gốc phôi thai, ĐTP phát triển phần lớn từ đoạn ruột giữa, ĐTT phát triển phần lớn từ đoạn ruột sau của ống tiêu hóa nguyên thủy Do vậy, khối u ở vị trí khác nhau có thể có những đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng.Trong nghiên cứu này, ĐTP được tính từ manh tràng tới hết đại tràng ngang, ĐTT tính từ đại tràng góc lách tới hết đại tràng xích-ma.
Chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng
- Toàn trạng giảm: gầy yếu, sút cân do tiêu hóa kém, do đau, mất máu
- Thiếu máu: Hay gặp hơn ở khối u ĐTP, thiếu máu nhược sắc
Thay đổi thói quen đại tiện: Thay đổi thói quen đại tiện như phân lúc táo, lúc lỏng mà không rõ nguyên nhân, đi ngoài cảm giác không hết phân, khuôn phân thu nhỏ, thay đổi hình dạng khuôn Vị trí của khối u ảnh hưởng trực tiếp đến triệu chứng thay đổi thói quen đại tiện, Tại Bệnh viện K, nghiên cứu trên 94 BN (51% UTĐT phải, 49% UTĐT trái) ghi nhận tỉ lệ tiêu chảy, táo bón, táo lỏng xen kẽ, thay đổi thói quen đại tiện của UTĐT phải và trái lần lượt là: 29,17% và 6,52%, 10,42% và 30,43%, 10,42% và 10,87%, 25% và 32,61% 26
Thiếu máu: Thiếu máu thiếu sắt xảy ra khi BN bị chảy máu âm ỉ trong thời gian dài Thiếu máu thiếu sắt là triệu chứng hay gặp ở BN UTĐT phải 27 Lượng máu mất trung bình ở ung thư ở vị trí manh tràng và đại tràng lên là9,3 ml/ngày, 1,5 ml/ngày ở vị trí đại tràng ngang, đại tràng xuống và 1,9 ml/ngày ở đại tràng xích-ma 28 Đau bụng: Đau bụng có thể xảy ra ở tất cả các vị trí của đại tràng do khối u phát triển to lên, một số trường hợp gây chít hẹp lòng đại tràng gây bán tắc ruột hoặc tắc ruột Đau bụng có liên quan chặt chẽ với giai đoạn UTĐT. Trong một nghiên cứu trên BN UTĐT giai đoạn I-III, triệu chứng đau bụng gặp nhiều nhất khi u ở vị trí đại tràng ngang (55,6%), sau đó đến đại tràng xuống (42%), thấp nhất ở đại tràng lên (13,6%) Trong tổng số BN có triệu chứng đau bụng, 64% ở giai đoạn III và giai đoạn II là 36% ở giai đoạn II 29
Phân có lẫn máu: Phân có lẫn máu là hiện tượng có hồng cầu hoặc sản phẩm thoái hóa của hồng cầu trong phân Bedir và cộng sự khi tìm hiểu về sự liên quan của triệu chứng đi ngoài phân đen với giai đoạn và vị trí u trên BN UTĐT giai đoạn I-III thấy rằng trong các BN có triệu chứng đi ngoài phân đen: 95% ở giai đoạn III và 5% ở giai đoạn II; 35,6% các trường hợp u ở đại tràng lên có đi ngoài phân đen, 11,1% các trường hợp u đại tràng ngang có triệu chứng này 29
1.2.1.3 Triệu chứng thực thể Ở giai đoạn sớm, triệu chứng thực thể mờ nhạt, khó phát hiện hoặc có thể không có triệu chứng Ở giai đoạn muộn hơn, có thể có khám phát hiện một vài triệu chứng như: Sờ thấy khối u qua khám bụng, hội chứng tắc ruột / bán tắc, biến chứng viêm phúc mạc.
1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng ung thư đại tràng giai đoạn II - III
1.2.2.1 Nội soi toàn bộ đại tràng
Nội soi được chỉ định để chẩn đoán và theo dõi tái phát sau điều trị củaUTĐT giai đoạn II-III Thông qua nội soi đánh giá tổn thương, sinh thiết u,phát hiện những tổn thương đồng thời Kỹ thuật nội soi có giá trị cao trong chẩn đoán tổn thương UTĐT Đối với những trường hợp có triệu chứng, độ nhạy của xét nghiệm là 94,7%, tỉ lệ bỏ sót tổn thương 5,3% 30 Tổn thương u quan sát trên nội soi đại tràng thường có dạng polyp (lồi vào lòng ruột), có thể kèm theo chảy máu, chạm vào mủn nát Một số ít trường hợp u không có dạng polyp, u khá phẳng hoặc lõm 31
Một số tiến bộ của hệ thống nội soi áp dụng tại Việt Nam như nội soi nhuộm màu, nội soi khuếch đại hình ảnh, nội soi dải tần hẹp NBI (Narrow Banding Imaging), nội soi ảo (Virtual colonoscopy), capsule colonoscopy.
- Nội soi phóng đại và nội soi độ phân giải cao: Có thể phóng đại tổn thương gấp 150 lần Độ phân giải cao UD, UHD.
- Nội soi phóng đại nhuộm màu: Phương pháp nội soi phóng đại nhuộm màu giúp tăng cường mức độ tương phản giữa cấu trúc niêm mạc bất thường/ bình thường Nội soi phóng đại nhuộm mầu bao gồm nhuộm màu thật và nhuộm màu ảo (Flexible spectral Imaging Colour Enhancement - FICE), hai phương pháp này giúp quan sát tốt hơn đặc điểm hình thái lỗ niêm mạc và cấu trúc mạch máu niêm mạc tổn thương ở thành đại tràng Điều này cho phép dự đoán kết quả mô bệnh học với độ chính xác cao, hỗ trợ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp 32,33
- Nội soi ảo: là kỹ thuật sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính, mô phỏng hình ảnh đại tràng do đó cho phép phát hiện các tổn thương trong lòng đại tràng mà không cần sử dụng các phương pháp nội soi đại tràng truyền thống 34
1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho hình ảnh khối u đại tràng, đánh giá sự xâm lấn của khối u vào các tổ chức xung quanh,vị trí, số lượng u, tình trạng di căn hạch, cho phép phát hiện những di căn ở gan và các vị trí khác Đây là phương pháp cận lâm sàng rất quan trọng đối với UTĐT giai đoạn II-III, giúp xác định tổn thương, đánh giá tổn thương, lập kế hoạch phẫu thuật đặc biệt trên những BN có biến chứng tắc ruột, không chấp nhận hoặc chống chỉ định nội soi đại trực tràng Một tổng hợp của 13 nghiên cứu cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp CLVT ổ bụng trong đánh giá sự xâm lấn của khối u qua thành đại tràng (T3 - T4) lần lượt từ 83% - 95% và 62% - 75% Vai trò của chụp CLVT hoặc MRI ổ bụng đối với chẩn đoán di căn hạch ở UTĐTT giai đoạn sớm vẫn còn nhiều tranh cãi về kích thước hạch Choi và cộng sự đưa ra tiêu chí kích thước đường kính ngắn > 4,1 mm là tối ưu cho đánh giá hạch di căn của UTĐTT giai đoạn sớm với độ nhạy 78,6%, độ đặc hiệu 75%.35
Hình 1.2 Tổn thương dày thành đại tràng, không xâm lấn xung quanh “Nguồn: Horton” 36
Hình 1.3 Tổn thương đại tràng ngang, khối u phá vỡ thanh mạc (chẩn đoán pT4) “Nguồn: Smith” 37 1.2.2.3 Xét nghiệm chất chỉ điểm u CEA
CEA (Carcino Embryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi, là chất chỉ điểm khối u chính của UTĐT Trong một phân tích tổng hợp, độ nhạy của CEA đối với chẩn đoán UTĐTT là 46% (95% CI: 44,8-47,4%), độ đặc hiệu là 89,2% (95% CI: 88,2-90,2%) Không có xét nghiệm chất chỉ điểm nào có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán UTĐTT, bao gồm cả CA 19-9, độ nhạy của CA 19-9 trong chẩn đoán là 30% 33 Hiệp hội ung thư lâm sàng Hoa Kì (ASCO) khuyến cáo không nên sử dụng CEA, cũng như các chất chỉ điểm khác, bao gồm cả CA 19-9 trong sàng lọc hoặc chẩn đoán UTĐTT 38
1.2.2.4 Chụp PET/CT Ứng dụng của chụp PET/CT với ung thư đạit tràng giai đoạn II-III vẫn chưa được thống nhất 39 ,4 Theo một nghiên cứu trên 342 BN UTĐT giai đoạn III Kết quả chụp PET/CT trước mổ dẫn đến thay đổi kế hoạch điều trị của 46
BN (chiếm 13,4%): 37 BN (10,8%) phát hiện di căn xa, 9 BN (2,6%) phát hiện tổn thương đồng thời ở đại tràng Đối với 37 BN chẩn đoán di căn xa, 14
BN (37,8%) được điều trị triệt căn và 9/14 BN đạt STKB (theo dõi trung bình83,8 tháng) 40
1.2.3 Xét nghiệm mô bệnh học
1.2.3.1 Phân loại mô bệnh học theo WHO (2019) 41
- UTBM tuyến “không phải dạng đặc biệt” (Adenocarcinoma NOS - not otherwise specified)
+ UTBM răng cưa (Serrated adenocarcinoma)
+ UTBM tuyến giống u tuyến (Adenoma-like adenocarcinoma)
+ UTBM vi nhú (Micropapillary carcinoma)
+ UTBM tuyến chế nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
+ UTBM kém kết dính (Poorly cohesive carcinoma)
+ UTBM tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma)
+ UTBM thể tủy (Medullary carcinoma)
+ UTBM tế bào tuyến vảy (Adenosquamous cell carcinoma)
+ UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma, NOS)
+ UTBM với thành phần dạng sarcoma (Carcinoma with sarcomatoid component).
-U thần kinh nội tiết (TKNT) NOS:
U TKNT đội I (Carcinoid Tumor); U TKNT độ II (Atypical Carcinoid Tumor); U TKNT độ III (Neuroendocrine Carcinoma)
Tế bào lớn; Tế bào nhỏ
- U hỗn hợp (Tuyến và TKNT)
Bảng 1.1: Phân độ mô học theo WHO 2010: 42
Tiêu chí Độ biệt hóa Độ Danh pháp mô tả
> 95% hình thái tuyến Biệt hóa cao 1 Độ thấp 50-95% hình thái tuyến Biệt hóa vừa 2 Độ thấp
>0 - 49% hình thái tuyến Kém biệt hóa 3 Độ cao
MSI - H Đa dạng Đa dạng Độ thấp Độ 4 : Không biệt hóa, dùng cho UTBM không có thành phần tuyến,chế nhầy, tế bào nhẫn, hoặc thần kinh nội tiết, vảy hay dạng sarcoma
1.2.3.3 Xét nghiệm tình trạng MSI /MMR gen
Xét nghiệm để đánh giá tình trạng MSI
- Xét nghiệm hóa mô miễn dịch (HMMD): có thể giúp xác định tình trạng suy giảm hoạt động của các gen chi phối quá trình sửa lỗi ghép cặp ADN (MMR) gián tiếp qua việc phát hiện hiện tượng giảm bộc lộ các protein tương ứng bao gồm MLH1, MSH2, MSH6 và PMS2 43
- Xét nghiệm gen: Từ năm 1998, BAT25 và BAT26 (đoạn mồi gồm 2 mononucleotides) và D2S123, D5S346, D16S250 (đoạn mồi dài hơn gồm 3 dinucleotides) được viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trên thực hành lâm sàng 44
- Hai phương pháp xét nghiệm có độ tương đồng cao về kết quả Xác định sự mất biểu hiện protein MSI bằng HMMD được chứng minh là phù hợp với các xét nghiệm MSI bằng PCR với độ nhạy cao (>90%) và độ đặc hiệu gần như tuyệt đối (xấp xỉ 100%) 45,46
Vai trò của xét nghiệm MSI với ung thư đại tràng giai đoạn II-III
- Ảnh hưởng của MSI-H đến quyết định điều trị bổ trợ ung thư đại tràng pT3N0M0: UTĐT giai đoạn pT3N0M0, không có yếu tố nguy cơ cao và MSI-
Một số con đường tín hiệu liên quan đến gen RAS
1.3.1 Con đường tín hiệu từ EGFR
EGFR là một nhóm protein có chức năng thụ thể màng ở các tế bào. Các protein này có vai trò quan trọng trong việc điều hòa các quá trình sinh trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào Bộc lộ quá mức EGFR thường gặp trong nhiều loại khối u Đối với UTĐTT, bộc lộ quá mức EGFR gặp ở 60-80% các trường hợp và là một yếu tố tiên lượng xấu. Đối với tế bào bình thường, khi EGF gắn với EGFR sẽ kích hoạt hoạt tính Tyrosine Kinase nội bào của thụ thể Các Tyrosine Kinase sẽ khởi động một dòng thác tính hiệu tác động lên nhiều quá trình hóa sinh trong tế bào thúc đẩy quá trình tái bản của DNA và phân chia tế bào Sự gián đoạn của con đường tín hiệu từ EGFR điều chỉnh sự tăng trưởng, tăng sinh, sống sót và di căn của ung thư Khi tín hiệu phân bào được tiếp nhận ở phần ngoài màng của EGFR, tín hiệu này được truyền vào phần bên trong màng tế bào của thụ thể. Khi phần bên trong tế bào này được hoạt hóa sẽ khởi động một dòng thác tín hiệu lan tỏa khắp tế bào gây kích hoạt: con đường PI3K/AKT, sự tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế quá trình chết theo chương trình, tín hiệu Ras/MAPK và các con đường dẫn truyền tính hiệu phiên mã.
Hình 1.5 Con đường tín hiệu EGFR “Nguồn: KRASinskas” 8
1.3.2 Con đường tín hiệu MAPK
Con đường tín hiệu của hệ thống MAPK (Mitogen - activated protein kinase) bao gồm vài lộ trình có chức năng điều hòa một số quá trình tế bào.
Hình 1.6 Con đường tín hiệu ERK-MAPK “Nguồn: Guo” 68
Con đường ERK/MAPK là một trong những con đường tín hiệu quan trọng nhất cho sự phát triển tế bào Con đường ERK/MAPK có thể được hoạt hóa qua protein Ras Sự hoạt hóa con đường ERK/MAPK là yếu tố quyết định nhất đối với sự kích thích tăng sinh tế bào ung thư song song với sự biến đổi của gen RAS Gen KRAS (Kirsten rat sarcoma 2 viral oncogen homolog) và
BRAFβ (Murine sarcoma viral oncogen homolog B1) mã hóa cho protein
KRAS và BRAF đóng vai trò truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng từ EGFR Các protein này có hoạt tính serine/threonine với chức năng truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng từ các thụ thể bề mặt tế bào tới các mục tiêu nội bào thông qua các dòng thác tín hiệu.
Ras-GTP sẽ tương tác với Raf để khởi đầu dòng phosphoryl hóa của con đường ERK Ba thành phần của con đường tín hiệu này (Raf-1, MEK 1/2 và ERK 1/2) được sắp xếp trên bề mặt của màng tế bào bởi protein giá đỡ KSR1 (Kinase suppressor of Ras1) Dựa vào điểm này, tất cả các quá trình chuyển tin đều xảy ra ở bề mặt màng tế bào và bước chuyển thông tin tiếp theo phụ thuộc vào khả năng khuếch tán của các enzyme đã được hoạt hóa từ bề mặt tế bào vào nhân Một khi bị phosphoryl hóa, phospho-ERK 1/2 rời khỏi màng tế bào, khuếch tán vào tế bào chất và đi vào nhân Tại đây nó sẽ phosphoryl hóa và hoạt hóa các yếu tố phiên mã 69,70
Đột biến gen KRAS trong ung thư đại tràng
Gen KRAS mã hóa cho protein K-Ras Gen KRAS có 45.691 đôi base (bp) bắt đầu từ 25.205.246 bp đến 25.250.936 bp, nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 12, vị trí 12.1 (12p 12.1), gồm có 6 Exon, trong đó Exon 2,3,4, chứa thông tin di truyền quy định đặc điểm tế bào 29,71
Hình 1.7 : Vị trí gen KRAS “Nguồn: Bedir” 29
Gen KRAS mã hóa cho protein KRAS, đóng vai trò truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng từ EGFR Protein này có hoạt tính serine/threonine với chức năng truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng từ các thụ thể bề mặt tế bào tới các mục tiêu nội bào thông qua các dòng thác tín hiệu Trong tế bào protein RAS được giữ cân bằng thông qua sự hình thành hai phức hợp tương ứng với các trạng thái hoạt hóa và ức chế của protein ras: phức hợp Ras-GTP (protein ras được hoạt hóa) và phức hợp Ras-GDP (protein ras bị bất hoạt) Protein ras được hoạt hóa nhờ yếu tố chuyển nucleotide guanine (Guanine nucleotide exchange factors - GEFs) Việc truyền tín hiệu của protein ras bị ức chế khi phức hợpRas-GTP bị thủy phân thành phức hợp Ras-GDP nhờ một loại protein có chức năng hoạt hóa GTPase (GAPs).Trong điều kiện sinh lý bình thường, nồng độRas-GTP trong cơ thể được kiểm soát chặt chẽ nhờ sự hoạt động nhịp nhàng của 2 yếu tố GEFs và GAPs 8 Khi gen KRAS bị đột biến sẽ tạo ra những proteinRas mới có khả năng chống lại hoạt tính GTPase của GAPs Protein Ras đột biến có thể gắn kết với GAP nhưng không thể thủy phân GTP đã tạo ra cho protein Ras đột biến duy trì được tình trạng hoạt hóa trong một thời gian dài.Không giống như các protein RAS luôn bị bất hoạt sau một khoảng thời gian rất ngắn Protein RAS đột biến kích hoạt vĩnh viễn các con đường tín hiệu xuôi dòng bất kể có sự hoạt hóa của thụ thể EGFR hay không.
Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ đột biến gen KRAS gặp ở khoảng 37- 40% các trường hợp UTĐT Roth phân tích gộp 4 thử nghiệm lâm sàng lớn trên BN UTĐT giai đoạn II-III có phẫu thuật triệt căn, tỉ lệ đột biến gen KRAS là 37%, 36% ở giai đoạn II và 37,5% ở giai đoạn III Đột biến chủ yếu làGGT -> GAT (G12D) và (GGT -> GTT (G12V) ở Codon 12 và GGC ->GAC G13D ở Codon 13 Các đột biến khác nhau đã được ghi nhận với tần số tương đương ở giai đoạn II và III, với xu hướng tần số cao hơn của GGT ->GAT ở giai đoạn II và của GGT -> GCT ở giai đoạn III 16
Cơ chế bệnh sinh ung thư đại tràng liên quan đến gen KRAS
Bệnh sinh của UTĐTT vẫn chưa rõ, các biến đổi di truyền ở UTĐT chia thành 3 nhóm chính: mất ổn định nhiễm sắc thể (The Chromosomal Instability - CIN), mất ổn định vi vệ tinh (Microsatellite Instability - MSI) và những thay đổi di truyền biểu sinh (Epigenetic Alterations).
Mất ổn định nhiễm sắc thể (NST) gặp ở 70% - 80% UTĐTT 72 ,73 Đột biến gen APC thúc đẩy sự tiến triển thành ung thư biểu mô thông qua CIN. Mất ổn định NST đa dạng: tăng, giảm và chuyển đoạn, tạo ra các khuếch đại, mất và sắp xếp lại gen, dẫn tới thay đổi cả về số lượng và cấu trúc NST Về cấu trúc, việc cấu trúc NST bị thay đổi thể gây ra mất cân bằng alen, thường dẫn tới kích hoạt đột biến gen KRAS và hiện tượng mất dị hợp tử (Loss of heterozygosity - LOH) gen ức chế khối u p53 và các gen khác như gen APC, gen DDC 74
CIN tuân theo một tiến trình có thể dự đoán được của những thay đổi về di truyền và các đáp ứng mô học Những thay đổi về di truyền bao gồm kích hoạt gen sinh ung thư KRAS và bất hoạt ít nhất ba gen ức chế sinh ung thư, cụ thể như APC, TP53 và 18qLOH Bất hoạt hoạt gen APC xảy ra đầu tiên, tiếp theo đó là đột biến các gen KRAS và TP53
Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ quan điểm hầu hết UTĐTT phát sinh từ các tổn thương tiền ung thư hoặc polyp tuyến Bệnh sinh củaUTĐT gồm nhiều giai đoạn, bắt đầu từ những tổn thương loạn sản sớm nhất(ổ tuyến bất thường ở niêm mạc đại tràng) đến polyp tuyến, cuối cùng tạo thành ung thư xâm nhập Ở cấp độ phân tử, Vogelstein và cộng sự đã chỉ ra sự ung thư hóa phụ thuộc vào sự tích lũy của những thay đổi có lợi với sự phát triển của khối u theo thời gian, cuối cùng dẫn đến một khối u ác tính Quá trình đó được gọi là trình tự Adenoma - Carcinoma 73
Một số kỹ thuật phát hiện đột biến gen KRAS
1.6.1 Kỹ thuật giải trình tự gen
1.6.1.1 Kỹ thuật giải trình tự trực tiếp (Giải trình tự Sanger)
Nguyên tắc của kỹ thuật giải trình tự trực tiếp là dùng một sợi DNA làm khuôn để tổng hợp sợi DNA bổ sung Quá trình tổng hợp sợi DNA bổ sung dựa trên nguyên tắc của kỹ thuật PCR, kèm theo sự hiện diện của những dideoxynucleotid được đánh dấu bên cạnh các deoxynucleotid bình thường 76 Trình tự chuỗi DNA thu được sẽ được chuyển vào máy vi tính để phân tích và so sánh với dữ liệu được lưu trong các ngân hàng dữ liệu gen(như GeneBank) 77,78
Trong các kỹ thuật xét nghiệm gen KRAS, kỹ thuật giải trình tự được coi là tiêu chuẩn cơ bản vì kỹ thuật này cho biết trình tự các nucleotid của gen
KRAS và có thể xác định được tất cả các dạng đột biến, bao gồm cả các đột biến thay thế, chèn và xóa bỏ các nucleotid Tuy nhiên, phương pháp này có độ nhạy thấp và mất nhiều thời gian thực hiện hơn.
1.6.1.2 Phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới (NGS)
Các kỹ thuật giải trình tự gen hiện nay bao gồm 4 thế hệ, từ phương pháp giải trình tự Sanger của thế hệ thứ nhất cổ điển đến phương pháp giải trình tự tức thời dựa trên tín hiệu điện phân tử của thế hệ thứ 4 đang được phát triển để hoàn thiện Các phương pháp giải trình tự gen từ thế hệ thứ 2 trở đi được gọi chung là kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới Một số công nghệ giải trình tự thế hệ mới hiện nay như: Giải trình tự Illumina, giải trình tự pyrosequencing 454, giải trình tự Ion Torrent PGM, giải trình tự tức thời đơn phân tử SMRT-PacBio, giải trình tự tức thời dựa trên tín hiệu điện phân tử 79
1.6.2 Kỹ thuật PCR và Real-time PCR
Kỹ thuật PCR hay còn gọi là kỹ thuật khuếch đại gen, là kỹ thuật sinh học phân tử cho phép nhân bản một hay một vài đoạn DNA đặc hiệu lên hàng tỷ lần trong thời gian ngắn 80
Một số kỹ thuật PCR thường gặp: 80
- Kỹ thuật PCR đơn mồi (Single PCR): Là kỹ thuật PCR kinh điển, chỉ sử dụng một cặp đặc hiệu để khuếch đại một đoạn DNA đích.
- Kỹ thuật PCR đa mồi (Multiplex PCR): Là kỹ thuật PCR sử dụng nhiều hơn một cặp mồi đặc hiệu để nhân lên các đoạn DNA đích đặc hiệu đồng thời trong cùng một phản ứng, tiết kiệm thời gian, giảm thiểu chi phí Kỹ thuậtPCR kết hợp lai đầu dò có độ nhạy: 98,9%; độ đặc hiệu: 96,2% 81
- Kỹ thuật Nested PCR (PCR lồng): Là kỹ thuật sử dụng hai cặp mồi và hai lần PCR liên tiếp Lần PCR thứ nhất sử dụng cặp mồi ngoài (PCR vòng ngoài) để khuếch đại một đoạn DNA trong đó có chứa đoạn trình tự con đặc hiệu muốn nhân lên Lần PCR thứ hai (PCR vòng trong) sử dụng cặp mồi trong và DNA khuôn là sản phẩm của PCR vòng ngoài, nhân lên đoạn trình tự nằm trong sản phẩm khuếch đại của vòng 1.
- Kỹ thuật RT-PCR (Reverse Transcriptase PCR): là phương pháp PCR mà acid nucleic đích cần phải phát hiện là RNA Để thực hiện được phản ứng PCR này thì trước hết phân tử RNA cần phải được phiên mã ngược thành cDNA Sau đó, đoạn gen đích trên phân tử cDNA được khuếch đại với cặp mồi đặc hiệu cho trình tự này.
1.6.2.2 Kỹ thuật Real-time PCR
Kỹ thuật real-time PCR sử dụng công nghệ huỳnh quang phát hiện các sản phẩm của quá trình PCR và dựa vào ngưỡng phát hiện huỳnh quang mà người làm thí nghiệm sẽ biết được số lượng DNA đích ban đầu có trong phản ứng Cường độ huỳnh quang thu được phản ánh lượng sản phẩm có trong từng chu kỳ phản ứng 82 Real-time PCR cho phép xác định số lượng trình tự đích ban đầu với độ chính xác và độ nhạy cao Kết quả của phản ứng real- time PCR có thể là định tính (xác định sự có mặt của trình tự đích) hoặc định lượng (xác định số lượng bản copy của DNA) Ngoài ra, kết quả của phản ứng real-time PCR có thể được đánh giá mà không cần điện di trên gel, do đó giảm thời gian thí nghiệm và tăng lượng mẫu có thể phân tích 82
1.6.3 So sánh một số phương pháp phổ biến phát hiện đột biến gen KRAS
Hiện nay, có nhiều phương pháp khác nhau để phát hiện đột biến gen như giải trình tự gen (giải trình tự Sanger hoặc pyrosequencing), Real TimePCR (Cobas Z480 - Roche), lai đầu dò (tiêu biểu là kit StripAssay -ViennaLab) Dựa trên các tiêu chí đánh giá về độ nhạy, độ đặc hiệu cũng như chi phí cho mỗi xét nghiệm, các phương pháp đều có những ưu nhược điểm khác nhau 83
Bảng 1.2 So sánh một số phương pháp phát hiện đột biến gen 83
Phương pháp Giải trình tự Sanger
Giải trình tự pyrosequenci-ng
Thời gian trả kết quả 2–3 ngày 2 ngày ẵ ngày 1 ngày
Thời gian thực hiện 6 giờ 4 giờ 2 giờ 6 giờ
Số xét nghiệm tối thiểu mỗi lần chạy
1 phản ứng 1 phản ứng 8 phản ứng 1 phản ứng Khả năng phát hiện đột biến hiếm gặp Có Có Không Không
Hệ thống giải trình tự Sanger
Hệ thống Real Time PCR
Nghiên cứu gen KRAS trong ung thư đại trực tràng và một số vấn đề tồn tại cần nghiên cứu
Đột biến gen KRAS là một sự kiện quan trọng của quá trình ung thư hóa ở đại tràng Đột biến gen KRAS là một yếu tố dự báo cho tình trạng không đáp ứng với điều trị đích kháng EGFR và có thể là yếu tố tiên lượng xấu theo một số nghiên cứu, tuy nhiên không phải với tất cả bệnh nhân 84-87 Do vậy nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS với các đặc điểm lâm sàng và bệnh học trên UTĐTT.
1.7.1 Liên quan tới một số triệu chứng lâm sàng
Sàng lọc ung thư đại trực tràng đã trở nên phổ biến hơn, nhưng có tới70-90% các trường hợp ung thư đại tràng được chẩn đoán khi đã có triệu chứng như đau bụng, thiếu máu, thay đổi thói quen đại tiện, phân có lẫn máu
88 ,89 Tuy nhiên, không có triệu chứng nào được coi là đặc hiệu của ung thư đại tràng Đột biến gen KRAS chiếm tỉ lệ 30-50% các trường hợp UTĐTT nên việc tìm hiểu sự phù hợp giữa tình trạng gen KRAS và một số triệu chứng lâm sàng cũng đã được phân tích trong một số nghiên cứu Yang phân tích trên nhóm 54 BN UTĐT có biến chứng tắc ruột hoặc thủng ruột, ghi nhận đột biến gen KRAS có tỉ lệ cao hơn ở nhóm BN tắc ruột so với thủng ruột (50% so với 37%, p=0,222) 90 Một nghiên cứu trên BN UTĐTT giai đoạn tiến triển, đối với những BN có đột biến gen KRAS, 64,3% có biểu hiện trong tình trạng cấp cứu thủng ruột hoặc tắc ruột 91 Ở một góc nhìn khác liên quan đến sự phát triển vi khuẩn ở ruột trên BN UTĐTT, nhóm BN có đột biến gen KRAS tăng sự hiện diện của tụ cầu, do vậy sẽ làm tăng nguy cơ viêm đường tiêu hóa do vậy sẽ dẫn đến triệu chứng đau bụng và đi ngoài phân lỏng 92
Sideris phân tích mối liên quan giữa tình trạng gen BRAFβ, KRAS với triệu chứng thiếu máu thiếu sắt trên UTĐTT, BN ung thư ĐTP có mức Hb thấp hơn so với ung thư ĐTT (p=0,017) và trực tràng (p=0,009) Mức Hb cũng thấp hơn ở nhóm có đột biến gen BRAFβ V600E (p=0,009), tình trạng gen KRAS không có liên quan đến mức Hb (p>0,05) 93 Một nghiên cứu tại Việt Nam cũng đánh giá mối liên quan giữa thiếu máu và tình trạng gen
KRAS Pham Thi Ngoc Nga không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa đột biến gen KRAS Exon 2 với mức Hb trước mổ (p=0,133) hoặc sau mổ (p=0,612) 94
Một số triệu chứng khác của ung thư đại tràng như táo bón, đi ngoài phân lỏng, đau bụng thường liên quan đến vị trí u và hình dáng u Một nghiên chỉ ra tình trạng gen KRAS không liên quan đến các đặc điểm của u trênCLVT như tình trạng dầy thành đại tràng, tình trạng viêm ruột, trục của u hay chiều dài của u, bờ của u 95 Do vậy có lẽ tình trạng gen KRAS có lẽ ít liên quan đến các triệu chứng lâm sàng trên BN ung thư đại tràng Nhưng mặt khác, một số nghiên cứu quan tâm đến tình trạng gen KRAS liệu có sự khác biệt giữa khối u phẳng và khối u dạng polyp Một số nghiên cứu ghi nhận khối u phẳng tỉ lệ đột biến gen KRAS thấp hơn Nhưng kết quả này không có sự đồng nhất trong các nghiên cứu đã được công bố 96 ,97 Rasmy ghi nhận trên
360 BN UTĐTT có di căn, các triệu chứng lâm sàng được phân tích theo tình trạng đột biến hay không đột biến gen KRAS, những BN có đột biến gen
KRAS thường có triệu chứng lâm sàng so với nhóm không đột biến, cụ thể:
Tắc ruột (38,6% so với 25,5%); thủng ruột (25,7% so với 15,5%), trong khi đó, triệu chứng táo bón lại có tỉ lệ cao hơn ở nhóm BN không có đột biến (22,9% so với 26,4%) (p=0,002) 98
Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và ảnh hưởng đến đáp ứng Tuy nhiên, tuổi của bệnh nhân có liên quan đến đột biến gen KRAS trên UTĐT chưa được làm rõ Mặc dù, độ tuổi mắc bệnh đang trẻ hóa trên toàn thế giới, đặc biệt là ung thư đại tràng trái Một phân tích trên 26.095 BN UTĐTT di căn có kết quả xét nghiệm gen KRAS từ 2010 - 2016, có sự khác biệt về tình trạng gen KRAS theo nhóm tuổi, tỉ lệ BN trong nhóm tuổi ≥70 tuổi trong nhóm có đột biến gen
KRAS cao hơn trong nhóm không đột biến gen KRAS: 24% so với 22,4%.
Ngược lại, ở nhóm tuổi thấp hơn, tỉ lệ bệnh nhân trong nhóm có đột biến gen
KRAS có tỉ lệ thấp hơn nhóm không có đột biến; Nhóm < 50 tuổi (21,1% so với 22,6%); Nhóm 50-69 tuổi (54,9% so với 55%) (p=0,001) 99 Một số nghiên cứu chỉ ra có sự liên quan của tình trạng gen KRAS với tuổi Yinchen Shen và cộng sự ghi nhận trên 228 BN UTĐT, 124 bệnh nhân ở giai đoạn II và 104 bệnh nhân ở giai đoạn III, độ tuổi trung bình là 60±12 tuổi, đột biến gen
KRAS gặp nhiều hơn ở BN >60 tuổi so với BN≤60 tuổi (44,4% so với 30,9%, p=0,041) 100 Guo và cộng sự ghi nhận tỉ lệ đột biến gen KRAS cao hơn ở nhóm
BN UTĐTT cao tuổi hơn (nhóm có độ tuổi TB 60,8 ± 11,9 so với nhóm
59,5 ± 11,9 (p=0,023), sự khác biệt này cũng được ghi nhận trong phân tích đa biến với OR=1,01 (95% CI:1,01-1,02) Một số nghiên cứu khác cũng ghi 101 nhận đột biến gen KRAS hay gặp ở nhóm BN cao tuổi Theo Fang Guo, đột biến gen KRAS Exon 2 hay gặp hơn ở bệnh nhân cao tuổi hơn (tuổi trung bình 67,7 so với 64,9; p = 0,036) Yoon ghi nhận tuổi trung bình của nhóm BN 14 có đột biến gen KRAS ở Codon 12 hoặc Codon 13 là 58 tuổi (22-85 tuổi), cao hơn tuổi trung bình của nhóm không có đột biến (56 tuổi; 19-84 tuổi) (p=0,0008) 102 Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại không chỉ ra sự khác biệt của tình trạng gen KRAS liên quan đến tuổi 87 ,103 ,104 Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cũng mô tả mối liên quan giữa tình trạng gen KRAS với các đặc điểm bệnh học trên BN UTĐTT, các nghiên cứu chỉ tiến hành trên BN
UTĐTT nói chung, tuy nhiên đều không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê 105-107
Nhiều nghiên cứu trên UTĐTT ghi nhận nữ giới có tỉ lệ đột biến gen
KRAS cao hơn nam giới Giải thích điều này, ảnh hưởng của hormone sinh dục nữ đối với đột biến gen KRAS đã được nhắc đến, nữ giới có tỉ lệ đột biến cao hơn nguyên nhân là do nữ giới có biến động lớn về hormone sinh dục, đặc biệt là trong thời kỳ sinh sản Theo Ferreira, nghiên cứu 8.234 trường hợpUTĐTT giai đoạn tiến triển, tỉ lệ đột biến gen KRAS ở nữ cao hơn nam giới(34,8% so với 32,5%, p=0,03) 108 Guo ghi nhận đột biến gen KRAS ở nữ giới hay gặp hơn ở nam giới (50,1% so với 43,8%, p=0,008) 101 Harry H Yoon nghiên cứu trên 2.478 bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III, không có đột biến gen BRAFβ, tỉ lệ nữ giới ở nhóm có đột biệt gen KRAS ở vị trí Codon 12 cao hơn ở nhóm không có đột biến(50% so với 43%, p=0,013) 102 Tuy nhiên,nhiều nghiên cứu khác lại không ghi nhận sự khác biệt về giới tính liên quan đến tình trạng gen KRAS trong UTĐTT.104,106,109,110
1.7.4 Liên quan đến vị trí khối u
Nhiều nghiên cứu trên UTĐT chỉ ra, đột biến gen KRAS hay gặp ở ĐTP so với ĐTT Yoon ghi nhận trong nhóm BN có đột biến gen KRAS (Codon 12 hoặc Codon 13), khối u ĐTP chiếm 59%; trong nhóm đột biến KRAS Codon
12, chiếm 58%; trong nhóm đột biến KRAS Codon 13, chiếm 62%; cao hơn tỉ lệ khối u ĐTP trong nhóm không có đột biến gen KRAS (37%) (các p70 tuổi, chiếm 20%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 87 Theo Roth, nhóm tuổi >60 tuổi có tỉ lệ đột biến gen KRAS là 38,8%, nhóm tuổi ≤60 tuổi có tỷ lệ đột biến là 35,2% (p>0,05) 16 Nghiên cứu của Bisht chỉ ra tỉ lệ đột biến gen KRAS cao hơn ở nhóm tuổi ≥ 50 tuổi so với nhóm < 50 tuổi 161
Huỳnh Quyết Thắng cũng phân 2 nhóm tuổi < 50 tuổi và ≥ 50 tuổi để tìm đánh giá mối liên quan của tình trạng gen KRAS đối với tuổi, mặc dù ghi nhận tỉ lệ đột biến gen KRAS của nhóm BN ≥ 50 tuổi cao hơn (38% so với 28%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,548) Mai 156 Trọng Khoa cũng phân 2 nhóm để phân tích cũng cho kết quả đột biến gen
KRAS ở nhóm > 50 tuổi là 40,5% cao hơn nhóm BN ≤ 50 tuổi (22,2%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thồng kê (p = 0,14) 105 Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hòa cũng chỉ ra nhóm tuổi không liên quan đến tình trạng gen KRAS 162
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Vương Diệu Linh nghiên cứu trên 46 trường hợp UTĐTT tại Bệnh viện K có sự khác biệt, trong 19 trường hợp có đột biến gen KRAS, 7 trường hợp dưới 50 tuổi và 8 trường hợp trên 50 tuổi Tỷ lệ đột biến ở nhóm ≤ 50 tuổi cao hơn gấp 2 lần so với nhóm > 50 tuổi, khác biệt này có ý nghĩa thống kê 163 Pham Thi Ngoc Nga ghi nhận BNUTĐTT 40-69 tuổi có tỉ lệ đột biến gen KRAS Exon 2 cao nhất, trong khi đó nhóm BN trẻ hơn (< 40 tuổi) và nhóm BN cao tuổi hơn (> 70 tuổi) có tỉ lệ đột biến thấp hơn Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,048) 94 Nhưng một nhược điểm của nghiên cứu trên là số lượng BN ít, nên kết quả rút ra có hạn chế. giới có nguy cơ mắc UTĐTT cao hơn so với nữ giới và đặc điểm bệnh học của UTĐTT cũng có đặc điểm khác nhau theo giới tính Nhiều nhà khoa học cho rằng, hormone sinh dục có sự liên quan đến hình thành và phát triển UTĐTT.
Trong nghiên cứu này, nữ giới có tỉ lệ đột biến gen KRAS cao hơn nam giới, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,016) Trong các trường hợp có đột biến gen KRAS, nữ giới chiếm 55,9% (52/93) và nam giới chiếm 44,1% (41/93) (Bảng 3.5) Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự Carlos Gil Ferreira (2014) , nghiên cứu 8.234 trường hợp UTĐTT giai đoạn tiến triển, tỉ lệ đột biến gen KRAS ở nữ giới cao hơn ở nam giới (34,8% so với 32,5%, p = 0,03) Giải thích điều này, tác giả đã phân tầng các trường hợp đột biến ở hai giới theo các nhóm tuổi khác nhau nhằm tìm hiều sự ảnh hưởng của hormone sinh dục đối với tình trạng đột biến gen, đặc biệt là ở nữ giới, do nữ giới có sự biến động lớn về hormone sinh dục đặc biệt trong thời kỳ sinh sản Nghiên cứu chỉ ra, tỉ lệ đột biến gen KRAS ở phụ nữ cao hơn nam giới trong nhóm tuổi sau: ≤ 40 tuổi (p = 0,27), 40-50 tuổi (p = 0,02), và 50-60 tuổi (p = 0,02) 108 Điều này cũng giải thích được sự khác biệt về tỉ lệ đột biến gen KRAS liên quan giới tính trong nghiên cứu này, do có tới 41,8% số BN nằm trong độ tuổi từ 40-60 tuổi Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự, nghiên cứu của Ferreira (2010), tỉ lệ đột biến gen KRAS trong nghiên cứu này là 35% Tỉ lệ đột biến gen KRAS ở nữ cao hơn nam (37,7% so với 32,9%, p = 0,005) 164 Một phân tích trên 26.095 BN UTĐTT di căn có kết quả xét nghiệm gen KRAS từ 2010 - 2016, có sự khác biệt về tình trạng gen
KRAS theo nhóm tuổi, tỉ lệ BN trong nhóm tuổi ≥70 tuổi trong nhóm có đột biến gen KRAS cao hơn trong nhóm không đột biến gen KRAS: 24% so với
(21,1% so với 22,6%); Nhóm 50-69 tuổi (54,9% so với 55%) (p=0,001) 99 Một số nghiên cứu chỉ ra có sự liên quan của tình trạng gen KRAS với tuổi. Yinchen Shen và cộng sự ghi nhận trên 228 BN UTĐT, 124 bệnh nhân ở giai đoạn II và 104 bệnh nhân ở giai đoạn III, độ tuổi trung bình là 60±12 tuổi, đột biến gen KRAS gặp nhiều hơn ở BN >60 tuổi so với BN≤60 tuổi (44,4% so với 30,9%, p=0,041) 100 Guo và cộng sự ghi nhận tỉ lệ đột biến gen KRAS cao hơn ở nhóm BN UTĐTT cao tuổi hơn (nhóm có độ tuổi TB 60,8 ± 11,9 so với nhóm 59,5 ± 11,9 (p=0,023), sự khác biệt này cũng được ghi nhận trong phân tích đa biến với OR=1,01 (95% CI: 1,01-1,02) 101 Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận đột biến gen KRAS hay gặp ở nhóm BN cao tuổi Theo Fang Guo, đột biến gen KRAS Exon 2 hay gặp hơn ở bệnh nhân cao tuổi hơn (tuổi trung bình 67,7 so với 64,9; p = 0,036) 14
Một số nghiên cứu trong nước cũng phân tích sự khác biệt về đột biến gen KRAS trên BN UTĐTT, cũng có kết quả tương tự, nữ giới có tỉ lệ đột biến gen KRAS cao hơn so với nam giới Theo Nguyễn Kiến Dụ, tỉ lệ đột biến gen
KRAS ở nam và nữ lần lượt là 23,4% và 38,2% (p>0,05) 110 Theo kết quả nghiên cứu của Mai Trọng Khoa, tỉ lệ đột biến gen KRAS ở nữ giới là 41% , ở nam giới là 34% (p = 0,48) 105 Để giải thích rõ hơn nữa về ảnh hưởng của giới tính đối với tình trạng đột biến gen KRAS trên BN UTĐT giai đoạn II-III thì cần phải có những nghiên cứu sau này với cỡ mẫu lớn hơn và tập trung nhiều hơn về những phân tích liên quan đến giới tính.
4.2.3 Liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng với tình trạng gen KRAS
Triệu chứng thiếu máu hay gặp hơn ở nhóm BN có đột biến gen KRAS so với nhóm không có đột biến gen này Trong số BN có đột biến gen KRAS, biến gen KRAS) như đau bụng (77,4% so với 84,2%), phân nhầy máu (11,8% so với 21,8%), đi ngoài ra máu (22,6% so với 14,9%), phân lỏng (26,9% so với 25,7%), táo bón (17,2% so với 19,8%) và sút cân (20,4% so với 19,8%) không có sự liên quan tới sự đột biến gen này, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.6).
Phần lớn BN UTĐT giai đoạn sớm thì không có triệu chứng, nhưng BN này được phát hiện thông qua sàng lọc hoặc qua khám tình cờ Mặc dù, sàng lọc UTĐTT đã trở nên phổ biến hơn, nhưng có tới 70-90% các trường hợp UTĐT được chẩn đoán khi đã có triệu chứng như đau bụng, thiếu máu, thay đổi thói quen đại tiện, phân có lẫn máu 88,89 Tuy nhiên, không có triệu chứng nào được coi là đặc hiệu của UTĐT Khi những triệu chứng xuất hiện, chúng khá đa dạng và phụ thuộc nhiều vào kích thước khối u và vị trí u trong khung đại tràng Triệu chứng táo bón, tắc ruột hay gặp ở u ĐTT, trong khi đó, tiêu chảy, thiếu máu hay gặp hơn ở ĐTP Thời gian đến viện càng muộn thì các triệu chứng càng rõ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra, ung thư ở ĐTP có tỉ lệ đột biến gen cao hơn ung thư ở ĐTT, nên kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi có thể giải thích nguyên nhân triệu chứng thiếu máu hay gặp hơn ở nhóm
BN có đột biến gen KRAS so với nhóm không có đột biến gen này là do liên quan đến vị trí khối u Rasmy ghi nhận trên 360 BN UTĐTT có di căn, các triệu chứng lâm sàng được phân tích theo tình trạng đột biến hay không đột biến gen KRAS, những BN có đột biến gen KRAS thường có triệu chứng lâm sàng so với nhóm không đột biến, cụ thể: Tắc ruột (38,6% so với 25,5%);thủng ruột (25,7% so với 15,5%), trong khi đó triệu chứng táo bón lại có tỉ lệ cao hơn ở nhóm BN không có đột biến (22,9% so với 26,4%) (p=0,002) 98 Một số triệu chứng trong UTĐT có thể gây ra bởi các nguyên nhân ngoài khối tăng nguy cơ viêm đường tiêu hóa do vậy sẽ dẫn đến triệu chứng đau bụng và đi ngoài phân lỏng 92
Hiện có rất ít các thông tin được công bố về tình trạng đột biến gen
KRAS với các dấu hiệu lâm sàng Nghiên cứu của Michail Sideris (2015) đánh giá tình trạng thiếu máu thiếu sắt và đột biến gen BRAFβ V600E, trong nghiên cứu có chỉ ra những BN UTĐT phải có mức hemoglobin thấp hơn so với UTĐT trái Và chỉ số HGB cũng thấp hơn ở những BN có độ gen BRAFβ V600E, nhưng không giải thích rõ được nguyên nhân.Tình trạng gen KRAS không có mối liên quan với chỉ số HGB Một số nghiên cứu tại Việt Nam 165 cũng không ghi nhận sự liên quan giữa đột biến gen KRAS với tình trạng thiếu máu trên BN UTĐTT Theo Nguyễn Kiến Dụ, đau bụng là triệu chứng lâm sàng có tỷ lệ cao nhất ở cả nhóm có đột biến và không đột biến gen KRAS; đột biến gen KRAS không liên quan với các triệu chứng đau bụng, phân có máu, phân lỏng, thiếu máu, sụt cân và táo bón (p > 0,05) 110 Pham Thi Ngoc Nga không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa đột biến gen KRAS Exon 2 với mức Hb trước mổ (p=0,133) hoặc sau mổ (p=0,612) 94
4.2.4 Liên quan giữa tình trạng cấp cứu trước phẫu thuật với tình trạng gen KRAS
Tỉ lệ BN đột biến gen KRAS có tình trạng cấp cứu trước mổ là 44%(22/50), không cấp cứu là 43,9% (71/144) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,518) (Bảng 3.7) Các biến chứng của UTĐT như tắc ruột, bán tắc ruột và thủng ruột sẽ gây ra tình trạng phẫu thuật cấp cứu Hội chứng tắc ruột / bán tắc do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu hóa Triệu chứng tắc ruột là một biến chứng của khối u đại tràng, gây ra tình trạng cấp cứu Do chức năng của ĐTT là chứa phân, tiết nhày bôi trơn lòng ống, khối u lại có xu viêm phúc mạc Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng phẫu thuật cấp cứu (tắc ruột/ bán tắc ruột, thủng ruột) là một yếu tố tiên lượng xấu đối với UTĐT, đặc biệt khi khối u ở nằm ở ĐTT, là yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không tiến triển cũng như thời gian STTB 166 ,167 Sự có liên quan hay không tình trạng gen KRAS với biến chứng cũng đã được đề cập đến trong một số nghiên cứu trong và ngoài nước Nhưng các nghiên cứu đều chỉ ra không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Ogino không ghi nhận sự khác biệt của biến chứng thủng ruột và tắc ruột liên quan đến tình trạng gen
Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm trên nhóm bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 93 BN được chẩn đoán có đột biến gen KRAS.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 69,9% số BN ≥ 50 tuổi, u ở ĐTP hay gặp hơn ở ĐTT (54,8% so với 45,2%) Ung thư biểu mô tuyến là thể mô bệnh học chủ yếu trong nghiên cứu, chiếm 86% Phần lớn khối u đã xâm lấn qua thanh mạc (pT4, chiếm 63,4%) (Bảng 3.5, 3.8, 3.9) Shuji Ogino nghiên cứu trên 508 BN UTĐT giai đoạn III được phẫu thuật triệt căn, tỉ lệ đột biến gen
KRAS cao nhất ở nhóm tuổi 60-69 tuổi, chiếm 31%, thấp nhất ở nhóm >70 tuổi, chiếm 20%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 87 TheoRoth, nhóm tuổi >60 tuổi có tỉ lệ đột biến gen KRAS là 38,8%, nhóm tuổi ≤60 tuổi có tỷ lệ đột biến là 35,2% (p>0,05) 16 BN nữ có đột biến gen KRAS cao hơn nam (55,9% so với 44,1%) Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả
(34,8% so với 32,5%, p = 0,03) Giải thích điều này, tác giả đã phân tầng các trường hợp đột biến ở hai giới theo các nhóm tuổi khác nhau nhằm tìm hiều sự ảnh hưởng của hormone sinh dục đối với tình trạng đột biến gen, đặc biệt là ở nữ giới, do nữ giới có sự biến động lớn về hormone sinh dục đặc biệt trong thời kỳ sinh sản Đột biến gen KRAS chủ yếu tại Exon 2, vị trí Codon 12 và Codon 13, chiếm 91,4% (85/93) Nhiều nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự ,13 106 ,177 ,100
4.4.2 Thời gian sống thêm và các yếu tố liên quan
Thời gian theo dõi trung bình trong nghiên cứu là 38,2 ± 13,4 tháng (ngắn nhất: 12 tháng - dài nhất: 68 tháng) Sau 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng theo dõi, tỉ lệ STTB tương ứng là 80,6%; 70,4% và 63,0% Thời gian STKB trung bình là 39,5 ± 2,6 (95% CI: 34,5 - 44,5 tháng), tỉ lệ STKB sau 12 tháng,
24 tháng và 36 tháng lần lượt là là 82,8%; 57,0% và 48,8% Theo Baek tỉ lệ STKB và STTB sau 3 năm của nhóm BN có đột biến gen KRAS tương ứng là 89,3% và 94,3% Tình trạng gen KRAS không phải là một yếu tố dự báo có ý nghĩa cho STKB và STTB 195
Một nghiên cứu khác trên BN UTĐT giai đoạn III có kết quả STTB vàSTKB sau 5 năm ở BN có đột biến gen KRAS là 64% và 62% 87 Tỉ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, điều này có thể giải thích do mục tiêu của nghiên cứu của chúng tôi là xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm trên BN có đột biến gen KRAS, nên một số trường hợp có kết quả gen KRAS sau khi được chẩn đoán tái phát vẫn được cho vào nghiên cứu, nên thời gian sống thêm sẽ ngắn hơn do bị ảnh hưởng của việc lấy mẫu Thêm nữa BN trong nghiên cứu trên trong giai đoạn I-III, chất lượng điều trị UTĐT ở các nước phát triển tốt hơn. phẫu thuật triệt căn, hai yếu tố quen thuộc có ảnh hưởng đến sống thêm của UTĐT nói chung vẫn thể hiện được ảnh hưởng với nhóm BN này, đó là tình trạng xâm lấn của u (pT3 vs pT4) và tình trạng di căn hạch (pN0, pN1, pN2)
(Bảng 3.14) Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về thời gian STKB và
STTB liên quan đến pT4 và tình trạng di căn hạch (pN0, pN1, pN2) Tuy nhiên, khi đánh giá mối liên quan của sống thêm với giai đoạn bệnh (II và III), kết quả điều trị ở giai đoạn II tuy có xu hướng tốt hơn ở giai đoạn III, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Từ đây có thể thấy liên quan đến tình trạng di căn hạch với sống thêm, tình trạng pN2 cho tiên lượng xấu, còn sự khác biệt giữa pN1 và pN0 chưa rõ ràng.
Khi đánh giá STKB liên quan với vị trí khối u ở đại tràng, BN u ĐTT có STKB kém hơn so với u ĐTP (3 năm STKB, ĐTT: 32,2%, TB: 31,7 ± 3,6 tháng so với ĐTP: 62,4%, TB: 45,2 ± 3,3 tháng, p = 0,006) Khi đánh giá về STTB, thì không có sự khác biệt về kết quả điều trị của hai nhóm BN trong thời gian theo dõi (p>0,05) (Bảng 3.13) Trong phân tích đa biến, vị trí u ở ĐTT là yếu tố dự báo tình trạng tái phát và tử vong so với u ở ĐTP (Tái phát: HR=2,514; p = 0,003; Tử vong: HR = 2,199; p = 0,033) pT4 có nguy cơ tái phát và tử vong cao gấp hơn 4 lần so với pT3 (Tái phát: HR=4,424; p = 0,000;
Tử vong: HR=4,020; p = 0,003) (Bảng 3.15) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của một phân tích trên 5.292 BN UTĐT giai đoạn I- III, trong nhóm BN có đột biến gen KRAS, khối u ở ĐTT làm tăng nguy cơ tử vong so với khối u ở ĐTP (HR =1,30;95% CI: 1,03-1,63), trong khi đó trong nhóm không có đột biến gen KRAS, khối u ĐTT có nguy cơ tử vong thấp hơn ở ĐTP (HR=0,81, 95% CI: 0,67-0,97) 196 quả điều trị kém hơn so với khối u ĐTT Cùng với vị trí khối u, tình trạng đột biến gen KRAS có ảnh hưởng đến tiên lượng của BN UTĐT không polyp giai đoạn II-III Khi tìm hiểu các nghiên cứu trong và ngoài nước, có ít nghiên cứu đề cập đến vấn đề này, các nghiên cứu chủ yếu quan tâm đến giá trị của đột biến gen KRAS với sống thêm, còn các yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm trên nhóm
BN đột biến gen KRAS không được mô tả trong các nghiên cứu.
4.4.3 Sống thêm liên quan với vị trí đột biến trên Exon 2
Vị trí đột biến ở Codon 12, Codon 13 gần đây được đề cập đến nhiều trong các nghiên cứu Tuy nhiên ảnh hưởng của đột biến tại Codon 12 hayCodon 13 đến thời gian sống thêm chưa rõ ràng Phần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra không có sự khác biệt về sống thêm ở những BN đột biến Exon 2Codon 12 khi so với đột biến Exon 2 Codon 13 Kết quả từ nghiên cứu Baek cũng ủng hộ nhận định trên (3 năm STKB: đột biến Codon 12: 89,5% so với đột biến Codon 13: 90,9%, p = 0,765; 3 năm STTB: đột biến Codon 12:97,6% so với đột biến Codon 13: 85,8%, p=0,105) Theo Jones thời gian 195 STTB trung bình của BN có đột biến gen KRAS ở Codon 12 và Codon 13 là24,8 tháng và 22,4 tháng 197 Một nghiên cứu khác ghi nhân thời gian STTB trung bình của BN đột biến gen KRAS codon 12 tốt hơn so với đột biến KRAS codon 13 (25 tháng so với 18 tháng, p = 0,08) Joris van de Haar 179 nghiên cứu trên nhóm UTĐTT có di căn điều trị bằng trifluridine/tipiracil ghi nhận đột biến gen KRAS tại codon 12 có thể là một yếu tố dự báo kháng với điều trị,nhưng ngược lại đột biến tại vị trí codon 13 lại được hưởng lợi với điều trị 180 Koulouridi nghiên cứu trên 578 BN UTĐTT giai đoạn I-IV, so sánh với các trường hợp đột biến gen KRAS nói chung chỉ ra đột biến gen KRAS G12D có sống thêm không tiến triển không khác biệt nhưng STTB tốt hơn (p=0,04). biến gen KRAS G12D có thể là yếu tố tiên lượng tốt, trong khi đó đột biến
KRAS G12C có thể mang tiên lượng xấu hơn trong nhóm có đột biến gen KRAS 198
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 85 trường hợp được xác định có đột biến gen KRAS trên Exon 2, trong đó 20 trường hợp không xác định rõ đột biến tại Codon 12 hay Codon 13 Khi phân tích sống thêm liên quan đến vị trí đột biến trên Exon 2, chúng tôi chỉ đánh giá những BN được xác định rõ vị trí đột biến (49 trường hợp ở Codon 12, 16 trường hợp ở Codon 13). Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy không có sự khác biệt về
3 năm STKB và STTB liên quan đến vị trí đột biến tại Codon 12 hay Codon
13 (3 năm STKB: Codon 12: 50,8% so với Codon 13: 61,9%, p = 0,419; 4 năm STTB: Codon 12: 69% so với Codon 13: 70,7%, p = 0,584) (Biểu đồ
Hạn chế của luận án
Trong luận án có 109 BN hồi cứu, mặc dù với nhóm BN này, thời gian theo dõi dài hơn, mang lại thông tin quan trọng về sống thêm sau điều trị Tuy nhiên do đặc điểm của nghiên cứu trên nhóm BN hồi cứu, một số xét nghiệm cận lâm sàng như chỉ số CEA, tình trạng gen NRAS, BRAFβ không được thu thập đồng đều trên tất cả các bệnh nhân nên chúng tôi không đưa vào phân tích.Trong nghiên cứu có đánh giá STTB, tuy nhiên, các phương pháp điều trị sau khi được chẩn đoán tái phát không được chuẩn hóa, không được đưa vào tiêu chuẩn lựa chọn BN, nên giá trị của STTB bị hạn chế trong nghiên cứu này.
Qua nghiên cứu 194 BN UTĐT không polyp giai đoạn II-III được phẫu thuật triệt căn và hóa chất bổ trợ phác đồ FOLFOX4 hoặc XELOX Trong đó, có 193 BN có thông tin sống thêm sau điều trị Chúng tôi rút ra kết luận sau:
1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với tình trạng gen KRAS
- Tuổi trung vị trong nghiên cứu là 58 tuổi Tuổi nghiên cứu của BN giao động từ 24 đến 75 tuổi.
- Tỉ lệ đột biến gen KRAS là 47,9%; 91,4% đột biến tại Exon 2 (Codon
- Tuổi trung vị có nhóm có đột biến gen KRAS thấp hơn tuổi trung vị của nhóm không có đột biến, 57 tuổi so với 59 tuổi.
- Nữ giới có tỉ lệ đột biến gen KRAS cao hơn nam giới, trong các trường hợp có đột biến gen KRAS, nữ giới chiếm 55,9% và nam giới chiếm 44,1%.
- Triệu chứng thiếu máu hay gặp hơn ở nhóm BN có đột biến gen KRAS so với nhóm không có đột biến gen này Trong số BN có đột biến gen KRAS, 28% (26/93) có thiếu máu, tỉ lệ này trong nhóm không có đột biến gen là 15,8% (16/101).
- Đột biến gen KRAS hay gặp hơn ở đại tràng phải so với đại tràng trái.
Tỉ lệ đột biến gen KRAS đối với khối u đại tràng phải là 55,4% (51/92), khối u ở đại tràng trái là 41,2% (42/102).
- Thể mô bệnh học, mức độ xâm lấn của u và tình trạng di căn hạch vùng sau phẫu thuật không liên quan đến tình trạng đột biến gen KRAS.
- Đột biến gen KRAS trên BN UTĐT không polyp giai đoạn III cao hơn ở giai đoạn II (51,5% so với 44,1%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
2 Mối liên quan của tình trạng đột biến gen KRAS với thời gian sống thêm
- Sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ của nhóm BN có đột biến gen KRAS có xu hướng thấp hơn so với nhóm không có đột biến gen KRAS, lần lượt là 39,5 ± 2,6 tháng so với 51,4 ± 3,1 tháng và 50,6 ± 2,3 tháng so với 58,0 ± 3,0 tháng.
- Tình trạng gen KRAS không ảnh hưởng đến sống thêm của BN khi phân tích dưới nhóm theo tuổi và giới.
- Tình trạng đột biến gen KRAS là một yếu tố tiên lượng xấu đối với các trường hợp ung thư đại tràng trái Không sự khác biệt liên quan tình trạng gen
KRAS trên BN ung thư đại tràng phải.
- Tình trạng gen KRAS không ảnh hưởng đến sống thêm khi phân tích dưới nhóm theo sự xâm lấn của u (pT3; pT4).
- Đột biến gen KRAS là yếu tố dự báo tăng gấp hơn 3 lần nguy cơ tái phát và tử vong đối với UTĐT giai đoạn II Sự khác biệt này không được ghi nhận đối với nhóm BN UTĐT giai đoạn III.
- Đối với BN có đột biến gen KRAS thì mức độ xâm lấn của khối u(pT4), tình trạng di căn hạch (pN2) và vị trí u ở đại tràng trái là các yếu tố dự báo thời gian sống thêm kém hơn Đột biến gen KRAS ở vị trí Codon 12 hayCodon 13 trên Exon 2 không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm. Đột biến gen KRAS nên được coi là một yếu tố tiên lượng xấu đối với
BN UTĐT không polyp giai đoạn II có yếu tố nguy cơ cao Bên cạnh gen
KRAS, cần nghiên cứu tiếp theo đánh giá ảnh hưởng của một số gen khác
(như NRAS, BRAFβ) với sống thêm trong nhóm BN trên.
1 Hoàng Minh Cương, Bùi Thị Thu Hương, Vũ Hồng Thăng Yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm trên ung thư đại tràng không polyp giai đoạn II-III có đột biến gen KRAS Tạp chí nghiên cứu Y học, số 160(12V2)-2022,
2 Hoang Minh Cuong, Vu Hong Thang, Bui-Thi Thu Hương, NguyenThuan Loi, Nguyen Minh Duc KRAS mutations and their associations with clinicopathological features and survival in Vietnamese non-polyp colon cancer patients Molecular and Clinical Oncology May 31, 2023.
1 Sung H, Ferlay J, Siegel RL Global Cancer Statistics 2020:
GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries 2021;71(3):209-249.
2 Weiser MR AJCC 8th Edition: Colorectal Cancer Annals of Surgical
3 Vogel JD, Eskicioglu C, Weiser MR, et al The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Colon Cancer Diseases of the Colon & Rectum 2017; 60(10).
4 Guidelines N 2020; https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf.
5 Komor MA, Bosch LJ, Bounova G, et al Consensus molecular subtype classification of colorectal adenomas 2018;246(3):266-276.
6 Wang W, Kandimalla R, Huang H, et al Molecular subtyping of colorectal cancer: Recent progress, new challenges and emerging opportunities Seminars in cancer biology 2019;55:37-52.
7 Roberts PJ, Der CJ Targeting the Raf-MEK-ERK mitogen-activated protein kinase cascade for the treatment of cancer Oncogene 2007; 26(22): 3291-3310.
8 Krasinskas AM EGFR Signaling in Colorectal Carcinoma Pathology research international 2011;2011:932932.
9 Morrison DK MAP kinase pathways Cold Spring Harbor perspectives in biology 2012;4(11).
10 Charitou T, Srihari S, Lynn MA, et al Transcriptional and metabolic rewiring of colorectal cancer cells expressing the oncogenicKRASG13D mutation British Journal of Cancer 2019;121(1):37-50.
12 García-Alfonso P, Grande E, Polo E, et al The role of antiangiogenic agents in the treatment of patients with advanced colorectal cancer according to K-RAS status Angiogenesis 2014;17(4):805-821.
13 Hoàng Anh Vũ, Hứa Thị Ngọc Hà Phát hiện đột biến gen kras trong ung thư đại trực tràng bằng kỹ thuật COLD‐ PCR và giải trình tự DNA.
Y Học TP Hồ Chí Minh 2013;17, phụ bản số 3:tr 50 - 54.
14 Guo F, Gong H, Zhao H, et al Mutation status and prognostic values of
KRAS, NRAS, BRAF and PIK3CA in 353 Chinese colorectal cancer patients Scientific Reports 2018;8(1):6076.
15 Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer The New
16 Roth AD, Tejpar S, Delorenzi M, et al Prognostic role of KRAS and
BRAF in stage II and III resected colon cancer: results of the translational study on the PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00 trial Journal of clinical oncology : official journal of the American
17 Juárez M, Egoavil C, Rodríguez-Soler M, et al KRAS and BRAF somatic mutations in colonic polyps and the risk of metachronous neoplasia PloS one 2017;12(9):e0184937.
18 Chan TL, Zhao W, Project CG, et al BRAF and KRAS Mutations in
Colorectal Hyperplastic Polyps and Serrated Adenomas1 Cancer
19 Yamagishi H, Kuroda H, Imai Y, Hiraishi H Molecular pathogenesis of sporadic colorectal cancers Chinese Journal of Cancer 2016;35(1):4.
Pharmacological Prevention Fβrontiers in pharmacology 2021; 12:772101.
21 Du L, Kim JJ, Shen J, et al KRAS and TP53 mutations in inflammatory bowel disease-associated colorectal cancer: a meta- analysis Oncotarget 2017;8(13):22175-22186.
22 Alecu M, Simion L, Straja N, et al Multiple polyps and colorectal cancer Chirurgia (Bucharest, Romania : 1990) 2014;109(3):342-346.
23 Boutin AT, Liao WT, Wang M, et al Oncogenic Kras drives invasion and maintains metastases in colorectal cancer Genes & development. 2017; 31(4):370-382.
24 Netter FH Atlas Giải phẫu người Atlas Giải phẫu người Nhà xuất bản
25 Đỗ Kính Hệ tiêu hóa Phôi thai học người Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2001:480 - 504.
26 Nguyễn Thị Thu Hường, Lê Văn Quảng Sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng giữa ung thư đại tràng phải và ung thư đại tràng trái Tạp chí nghiên cứu y học 2018;4 - 2018:31-37.
27 Goodman D, Irvin TT Delay in the diagnosis and prognosis of carcinoma of the right colon BJS (British Journal of Surgery) 1993; 80(10):1327-1329.
28 Macrae FA, St John DJ Relationship between patterns of bleeding and
Hemoccult sensitivity in patients with colorectal cancers or adenomas.
Gastroenterology 1982;82(5 Pt 1):891-898. patients with stage I-III non-metastatic colon cancer The Turkish journal of gastroenterology : the official journal of Turkish Society of Gastroenterology 2016;27(3):239-245.
30 Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, Marmo R Colorectal cancer: CT colonography and colonoscopy for detection systematic review and meta-analysis Radiology 2011;259(2):393-405.
31 Soetikno RM, Kaltenbach T, Rouse RV, et al Prevalence of nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms in asymptomatic and symptomatic adults Jama 2008;299(9):1027-1035.
32 Phạm Bình Nguyên, Vũ Trường Khanh, Đào Văn Long Nghiên cứu giá trị của nội soi phóng đại nhuộm màu ảo (FICE) và nhuộm màu thật (Crystal Violet) trong dự đoán kết quả mô bệnh học polyp đại trực tràng Tạp chí y học việt nam 2021; Tập 506(tháng 9 - số 1 - 2021):7.
33 Nguyễn Công Long, Hoàng Văn Chương, Nguyễn Hoài Nam, và cộng sự Giá trị của phân loại JNET và KUDO đối chiếu với mô bệnh học trong đánh giá polyp đại trực tràng Tạp chí Y học Việt Nam 2022; Tập 514(Tháng 5 - Số 2):6.
34 Hayman CV, Vyas D Screening colonoscopy: The present and the future World J Gastroenterol 2021;27(3):233-239.
35 Choi J, Oh SN, Yeo D-M, et al Computed tomography and magnetic resonance imaging evaluation of lymph node metastasis in early colorectal cancer World J Gastroenterol 2015;21(2):556-562.
36 Horton KM, Abrams RA, Fishman EK Spiral CT of Colon Cancer:
Imaging Features and Role in Management RadioGraphics 2000;20(2):419-430. implications for clinical trials British Journal of Cancer 2007; 96(7): 1030-1036.
38 Locker GY, Hamilton S, Harris J, et al ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer Journal of clinical oncology : official journal of the American
39 Vogel JD, Eskicioglu C, Weiser MR, et al The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Colon Cancer Diseases of the colon and rectum 2017; 60(10):999-1017.
40 Moore A, Ulitsky O, Ben-Aharon I, et al Early PET-CT in patients with pathological stage III colon cancer may improve their outcome: Results from a large retrospective study Cancer Med 2018; 7(11): 5470-5477.
41 Nagtegaal ID, Odze RD, Klimstra D, et al The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system 2020;76(2):182-188.
42 Aust DE WHO classification 2010 for the lower gastrointestinal tract: what is new? Der Pathologe 2011;32 Suppl 2:326-331.
43 Zhang X, Li J Era of universal testing of microsatellite instability in colorectal cancer World J Gastrointest Oncol 2013;5(2):12-19.
44 Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR, et al A National Cancer
Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer Cancer research 1998;58(22):5248-5257. problems in tissue-based mismatch repair testing Cancer prevention research (Philadelphia, Pa) 2012;5(2):320-327.
46 Rigau V, Sebbagh N, Olschwang S, et al Microsatellite instability in colorectal carcinoma The comparison of immunohistochemistry and molecular biology suggests a role for hMSH6 [correction of hMLH6] immunostaining Archives of pathology & laboratory medicine. 2003;127(6):694-700.
47 Popat S, Hubner R, Houlston RS Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis Journal of clinical oncology
: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005;
48 Trần Thắng Ung thư đại tràng Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư thường gặp Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2019.
49 Sargent DJ, Marsoni S, Monges G, et al Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2010;28(20):3219-3226.