Hiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờ

Hiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờHiệu quả lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vòng tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờ

TỔNG QUAN

Đại cương về đột quỵ thiếu máu não cấp

1.1.1 Định nghĩa đột quỵ thiếu máu não cấp

Theo định nghĩa được cập nhật năm 2013 bởi Hội Đột quỵ/ Hội Tim mạch Hoa Kỳ thì nhồi máu hệ thần kinh trung ương (Central nervous system infarction) được định nghĩa là tình trạng chết tế bào não, tuỷ sống hoặc võng mạc do thiếu máu, dựa trên giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh, và/ hoặc các bằng chứng lâm sàng của tổn thương vĩnh viễn 21

1.1.2 Định nghĩa và lâm sàng tắc động mạch lớn tuần hoàn trước

Tắc động mạch lớn tuần hoàn trước được định nghĩa về mặt giải phẫu là khi có sự tắc nghẽn ở động mạch cảnh trong, đoạn gần của động mạch não trước (A1, A2), động mạch não giữa (M1, M2) 22

Trong các nghiên cứu về can thiệp LHK cơ học thì tắc động mạch lớn tuần hoàn trước được xác định khi có sự tắc mạch ở động mạch cảnh trong, đoạn gần (M1 hoặc M2) của động mạch não giữa (Hình 1.1.A).11

Hình 1.1 Minh hoạ tắc động mạch lớn và vùng tranh tối tranh sáng 22,23 A-Tắc các động mạch lớn theo hệ thống phân loại Boston Acute StrokeImaging Scale (BASIS), 22 B- Vùng lõi (core) và vùng tranh tối-tranh sáng(penumbra) trong trường hợp tắc đoạn M1 của động mạch não giữa 23

Triệu chứng lâm sàng biểu hiện tuỳ thuộc vào vị trí tắc Trong trường hợp tuần hoàn bàng hệ bổ sung tốt thì bệnh nhân có thể có triệu chứng lâm sàng không rõ ràng Khi tuần hoàn bàng hệ kém, các triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện rõ, điển hình là triệu chứng mắt – tháp với mất thị lực ở mắt cùng bên với động mạch cảnh bị tắc, thất ngôn, các rối loạn vận động/cảm giác ở mặt và/hoặc các chi phía đối bên so với bên động mạch cảnh bị tắc. Nếu tắc ở đoạn gần của động mạch não giữa gồm đoạn M1, đoạn M2 thì các triệu chứng có thể gặp gồm liệt nửa người đối bên (ưu thế tay và mặt nhiều hơn chân), nói khó, tê nửa người, bán manh đồng danh đối bên, thất ngôn (nếu bán cầu ưu thế bị ảnh hưởng) hoặc thất điều và mất chú ý cảm giác (nếu bán cầu không ưu thế bị ảnh hưởng).

Theo báo cáo thống kê về gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Diseases-GBD) mới nhất vào năm 2021, đột quỵ não vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai (chỉ sau bệnh lý mạch vành) và gây tử vong kết hợp tàn tật đứng hàng thứ ba trên toàn cầu 1 Tại Việt Nam, theo một báo cáo đầu năm 2022 của Mai Duy Tôn và cs thì tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành của đột quỵ ở Việt Nam lần lượt là 161 và 415 người / 100 000 dân 24 Và với dân số ước tính là 98,32 triệu người vào năm 2021 thì số lượng bệnh nhân mắc đột quỵ mới sẽ ở mức gần 160 000 ca mỗi năm 24

1.1.4 Khái niệm vùng lõi và vùng tranh tối-tranh sáng (penumbra)

Vùng lõi của diện thiếu máu là nơi mà lưu lượng tưới máu bị sụt giảm trầm trọng (40 giây hay PT

>15 giây Được điều trị Heparine trọng lượng phân tử thấp trong vòng 24 giờ (ví dụ để điều trị huyết khối tĩnh mạch và hội chứng vành cấp); loại trừ này không áp dụng cho các liều dự phòng (ví dụ để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch)

Hiện đang sử dụng thuốc ức chế trực tiếp thrombin hay thụ thể Xa với bằng chứng ảnh hưởng lên đông máu bằng xét nghiệm máu như aPTT, INR, ECT, TT, hay xét nghiệm hoạt tính yếu tố Xa thích hợp

Bằng chứng của chảy máu não

Vùng tổn thương giảm tỷ trọng nhu mô rõ và rộng (> 1/3 diện cấp máu của động mạch não giữa) đồng nghĩa với tổn thương không hồi phục

Các chống chỉ định tương đối/các cảnh báo

Chỉ có các dấu hiệu thần kinh nhẹ và khu trú hay triệu chứng cải thiện nhanh Glucose máu 2)

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không ngẫu nhiên, có nhóm chứng:

 Nhóm can thiệp: là nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp LHK trực tiếp.

 Nhóm chứng: là nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp kết hợp THK và LHK.

 Phân bổ đối tượng vào các nhóm:

Các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ sẽ được các nghiên cứu viên của nghiên cứu giải thích cho gia đình và/hoặc bệnh nhân về lợi ích, nguy cơ và chi phí của hai phương pháp điều trị (lấy huyết khối trực tiếp hoặc điều trị kết hợp tiêu huyết khối và lấy huyết khối) để gia đình lựa chọn phương pháp điều trị và có thể tham gia vào nghiên cứu.

Như đã được chỉ ra bởi nhiều nghiên cứu, 3 yếu tố tuổi, điểm NIHSS ban đầu và vị trí tắc mạch là những yếu tố tiên lượng độc lập cho đầu ra lâm sàng tốt (mRS 0-2) tại 90 ngày sau can thiệp LHK cơ học 78,79 Bởi vì, điều trị kết hợp tiêu huyết khối và lấy huyết khối vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn trước khi tiến hành nghiên cứu này 9 Do vậy, sau khi đã tuyển được các bệnh nhân trong nhóm lấy huyết khối trực tiếp (nhóm can thiệp) thì các bệnh nhân trong nhóm điều trị kết hợp (nhóm chứng) sẽ được ghép cặp đầu vào, theo tỷ lệ 1:1 dựa trên 3 yếu tố là tuổi (≤ 70 và >70), điểm NIHSS ban đầu lúc nhập viện (≤14 và >14), và vị trí tắc mạch (tắc M1 và tắc vị trí khác) để so sánh kết quả đầu ra.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 12 năm 2020 tới tháng 9 năm 2022, tại bệnh viện Bạch Mai.

Cỡ mẫu của nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính dựa trên công thức tính cỡ mẫu cho thử nghiệm không kém hơn (non-inferior trial) dưới đây (Hình 2.1) 80 :

Hình 2.1 Công thức tính cỡ mẫu cho thử nghiệm không kém hơn

 n là số bệnh nhân cần tuyển cho mỗi nhóm

 r là tỷ lệ phân bổ bệnh nhân vào mỗi nhóm

 β là sai lầm loại II

 àA - àB: khỏc biệt tỷ lệ giữa nhúm can thiệp và nhúm chứng

 dNI là ngưỡng giới hạn không kém hơn đặt ra

Chúng tôi đã tính cỡ mẫu cho thiết kế nghiên cứu thử nghiệm không kém hơn (non-inferior trial) theo hướng dẫn của tác giả Wang X và cs với phần mềm hỗ trợ tại http://riskcalc.org:3838/samplesize/ (Hình 2.2) 81 :

Hình 2.2 Cách tính cỡ mẫu cho thử nghiệm không kém hơn 81

 pT: tỷ lệ kỳ vọng đầu ra lâm sàng tốt (mRS 0-2) tại 90 ngày ở nhóm can thiệp là 0,75 theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Quốc và cs 76

 pC: tỷ lệ kỳ vọng đầu ra lâm sàng tốt (mRS 0-2) tại 90 ngày ở nhóm chứng là 0,589 theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Quốc và cs 76

 Sai lầm loại II: β=0,1 ứng với lực mẫu 90%

 Tỷ lệ phân bổ mẫu vào 2 nhóm là 1

 Ngưỡng giới hạn không kém hơn đặt ra là 0,1 (tương ứng -10%)

 Hiệu chỉnh cho 5% bệnh nhân có thể bị rớt khỏi nghiên cứu do rút khỏi nghiên cứu hoặc mất theo dõi

Từ đó, cỡ mẫu tối thiểu dự tính trong nghiên cứu là 114 bệnh nhân với tối thiểu 57 bệnh nhân trong mỗi nhóm là cần thiết để cho thấy sự không kém hơn của nhóm lấy huyết khối trực tiếp so với nhóm điều trị kết hợp.

Lí do chúng tôi lấy nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Quốc và cs làm tham chiếu bởi vì đây là nghiên cứu quan sát hồi cứu so sánh kết quả điều trị của phương pháp lấy huyết khối trực tiếp với điều trị kết hợp trên cùng đối tượng nghiên cứu bệnh nhân có đột quỵ tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước người Việt Nam 76

Lí do chúng tôi chọn ngưỡng giới hạn không kém hơn (non-inferior margin) là -10% bởi vì ngưỡng giới hạn này đã được sử dụng trong hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh lấy huyết khối trực tiếp với điều trị kết hợp trước đó (DEVT 14 và DIRECT-SAFE 18 ).

Sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.3 Sơ đồ tiến hành của nghiên cứu

Phương tiện nghiên cứu

 Mẫu bệnh án nghiên cứu theo các mục tiêu nghiên cứu (Phụ lục IV)

 Máy chuyên ngành phục vụ trong nghiên cứu được sử dụng tại trung tâm Điện quang, trung tâm Đột quỵ và một số Trung tâm, khoa lâm sàng-cận lâm sàng tại Bệnh viện Bạch Mai: o Máy chụp CLVT 128 dãy đầu thu (SOMATOM Sensation) của hãngSiemens, Đức. o Máy chụp CHT Echelon 1.5 Tesla của hãng Hitachi, Nhật Bản. o Máy chụp mạch số hoá xoá nền 2 bình diện (Azurion 7 B20/15) và máy chụp mạch số hoá xoá nền 1 bình diện (Allura Xper FD 20) của hãng Philips, Hà Lan. o Máy điện tâm đồ 12 chuyển đạo Nikon Hohdem, Nhật Bản o Máy thở (Datex-Ohmeda) của hãng GE, Hoa Kỳ và các dụng cụ gây mê nội khí quản (Curity) của hãng Covidien, Hoa Kỳ

 Các dụng cụ can thiệp mạch: o Bộ mở đường vào động mạch đùi cỡ 8F hãng Terumo, Nhật Bản o Ống thông dẫn đường 8F (NeronMax) hãng Penumbra, Hoa Kỳ o Các ống thông chẩn đoán 5F (JB2 hãng Microvention, Hoa Kỳ; Mani và Sidewinder-2 hãng Terumo, Nhật Bản). o Dây dẫn đồng trục đường kính 0.035’’ hãng Terumo, Nhật Bản o Vi ống thông cỡ 18-24 (Rebar hãng EV3, Hoa Kỳ; Headway hãng Microvention; Trevo pro 18 hãng Stryker, Hoa Kỳ) o Vi dây dẫn đường kính 0.014’’ (Transcend hãng Stryker, Hoa Kỳ; Avigo hãng EV3; Asahi Chikai, Nhật Bản) o Các dụng cụ lấy huyết khối thế hệ 2 gồm stent kéo huyết khối đường kính 4-6mm (Solitaire FR, Solitaire Platinum, Solitaire X hãng EV3, Hoa Kỳ; Trevor hãng Stryker, Hoa Kỳ) và các ống hút lòng lớn 0.68’’-0.71’’ (Sofia Plus hãng Microvention, Hoa Kỳ; JET 7 hãng Penumbra, Hoa Kỳ, React hãng EV3, Hoa Kỳ) o Dụng cụ đóng động mạch đùi: AngioSeal VIP hãng Terumo, Nhật Bản

 Thuốc phục vụ cho thủ thuật: o Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (Alteplase) biệt dược Actylyse của công ty Boehringher Ingelheim, Đức o Thuốc chống đông máu: Heparin, Clopidogrel, Aspirin, Ticagrelor o Thuốc chống co thắt mạch: Nimodipine o Thuốc cản quang tan trong nước không ion hoá: Xenetic, Ultravist, Omnipaque, Visipaque. o Thuốc tiền mê: Diazepam, Seduxen, Atropin, Fentanyl o Thuốc chống sốc, chống dị ứng: Adrenalin, Depersolon.

Quy trình nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ đột quỵ cấp đều được nhanh chóng nhập viện tại trung tâm Đột quỵ bệnh viện Bạch Mai và được tiến hành đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng bởi bác sĩ của trung tâm Đột quỵ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, do sự giới hạn về thời gian và nguồn lực nên 5 yếu tố nguy cơ phổ biến của đột quỵ được chúng tôi thu thập đánh giá bao gồm: 1) tiền sử đột quỵ cũ, 2) rung nhĩ, 3) tăng huyết áp, 4) đái tháo đường, và 5) hút thuốc lá.

2.7.2 Thăm khám hình ảnh học

Sau khi thăm khám lâm sàng và lấy máu xét nghiệm, bệnh nhân được nhanh chóng chuyển đi chụp CLVT hoặc CHT tại trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch Mai để xác định các tiêu chuẩn của tiêu huyết khối và lấy huyết khối Hình ảnh chụp của bệnh nhân được đánh giá bởi bác sĩ chẩn đoán và can thiệp thần kinh của trung tâm Điện quang.

Một bộ các kỹ thuật CLVT và các chuỗi xung CHT đã được thiết kế để sử dụng cho sàng lọc và lựa chọn các bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 4,5 giờ từ khởi phát triệu chứng bao gồm:

 Cắt lớp vi tính: gồm 2 trình chụp là CLVT sọ không tiêm, CLVT mạch máu (1 pha/ nhiều pha).

 Cộng hưởng từ: gồm 4 chuỗi xung cơ bản là DWI, FLAIR, TOF-3D,T2*W.

2.7.3 Thực hiện tiêu huyết khối đường tĩnh mạch với nhóm điều trị kết hợp

Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch được thực hiện bởi bác sĩ của trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện Bạch Mai Các bước điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho bệnh nhân gồm:

Cân bệnh nhân (thực hiện trước khi đi chụp phim),

Lắp máy theo dõi bệnh nhân liên tục về các thông số huyết áp, nhịp tim, spO2,

Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch với kim lớn đã được đặt tại thời điểm lấy máu xét nghiệm,

Đặt nội khí quản và sonde dạ dày (không bắt buộc),

Sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.

2.7.3.1 Kiểm soát huyết áp động mạch

Huyết áp được duy trì ở mức hoặc dưới 180/105 mmHg trong và sau khi điều trị tái tưới máu với alteplase theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ 9

2.7.3.2 Truyền thuốc tiêu huyết khối

 Việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối được tiến hành nhanh chóng và song hành với việc khởi động và liên hệ phòng can thiệp để sẵn sàng lấy huyết khối cơ học nhanh nhất có thể theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2019 9

 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch sử dụng trong nghiên cứu là alteplase (biệt dược là Actilyse của công ty Boehringer Ingelheim, có đủ tiêu chuẩn và giấy phép sử dụng của Bộ Y tế), đóng ống 50 mg alteplase và ống

50 ml nước cất pha tiêm.

 Liều dùng tiêu chuẩn: cân nặng thực tế của bệnh nhân x 0,9 mg/kg cân nặng, liều tối đa không quá 90 mg.

 Cách dùng: tiêm liều nạp 10% tổng liều trong 1 phút, 90% tổng liều còn lại truyền tĩnh mạch liên tục trong 60 phút.

 Trong trường hợp mạch máu được tái thông trước khi tổng liều Alteplase được truyền hết thì phần Alteplase còn lại vẫn tiếp tục được truyền hết theo tổng liều tiêu chuẩn 19

2.7.4 Can thiệp lấy huyết khối cơ học

Can thiệp lấy huyết khối cơ học được tiến hành bởi bác sĩ can thiệp thần kinh có kinh nghiệm (>4 năm can thiệp thần kinh) của trung tâm Điện quang, bệnh viện Bạch Mai và bác sĩ phụ, kỹ thuật viên điện quang, bác sĩ gây mê theo hướng dẫn quy trình kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp theo quyết định số 25/QĐ-BYT ngày 03/01/2013 của Bộ Y tế 82 Nghiên cứu sinh là người tham gia trực tiếp vào quá trình điều trị và tự can thiệp cho một số bệnh nhân trong nghiên cứu này Can thiệp được tiến hành tại phòng can thiệp mạch của trung tâm Điện quang, bệnh viện Bạch Mai dưới hướng dẫn của máy chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) 2 bình diện (máy Philips Azurion 7 B20/15, hãng Philips, Hà Lan) hoặc máy chụp mạch số hoá xoá nền 1 bình diện (máy Philips Allura Xper FD20).

Gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân được lựa chọn tuỳ thuộc vào mức độ hợp tác của bệnh nhân (điều kiện tri giác), tiên lượng mức độ khó của thủ thuật và lựa chọn của bác sĩ tiến hành can thiệp 9

Tiến hành lấy huyết khối

Mở đường vào qua động mạch đùi chung, thường là bên phải, đặt bộ tiếp cận lòng mạch (Sheath) cỡ 8F. Đặt ống thông dẫn đường (ống thông NeuronMax 088, hãng Penumbra,Hoa Kỳ) được nối với bơm áp lực liên tục dung dịch NaCl 9‰ để tiếp cận vào động mạch cảnh chung hoặc động mạch cảnh trong bên có tắc mạch.

Chụp hoặc bơm thuốc qua ống thông để xác định vị trí đầu gần của huyết khối. Tiếp cận vị trí tắc mạch để lấy huyết khối bằng các dụng cụ lấy huyết khối thế hệ thứ 2 gồm stent kéo huyết khối (stent Solitaire hoặc stent Trevor) hoặc bằng ống hút huyết khối (Sofia Plus; Jet 7; React) hoặc kết hợp cùng lúc ống hút và stent (phương pháp Solumbra).

Bơm thuốc cản quang và chụp lại trực tiếp qua ống thông dẫn đường để xác định tình trạng tái thông mạch máu theo thang điểm điều trị tái tưới máu cải biên (modified treatment in cerebral infarction - mTICI) gồm 83 :

 mTICI 0: Không có tái thông mạch

 mTICI 1: Có dòng chảy đi qua vị trí tắc nhưng không có tưới máu nhánh xa

 mTICI 2a: Tái tưới máu xuôi dòng được ít hơn 50% ở vùng cấp máu của động mạch não giữa

 mTICI 2b: Tái tưới máu xuôi dòng được nhiều hơn 50% nhưng không hoàn toàn ở vùng cấp máu của động mạch não giữa

 mTICI 3: Tái tưới máu hoàn toàn ở vùng cấp máu động mạch não giữa Tái thông thành công thường được định nghĩa khi mức độ tái thông đạt được từ mTICI 2b trở lên Các trường hợp mạch máu còn bị tắc, tiến hành đưa ống hút/stent lên lấy huyết khối các lần tiếp theo cho đến khi lưu thông bình thường Số lần lấy huyết khối tối đa thường không quá 6 lần để tránh tổn thương thành mạch.

Các biến số trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu

Nhóm biến Tên biến Chỉ số/ định nghĩa Thu thập

Tuổi Tuổi tính theo năm BA Định lượng, rời rạc

Giới Nam hoặc nữ BA Định tính, nhị phân Lâm sàng

Thời gian từ khởi phát tới nhập viện

Khoảng thời gian theo phút từ thời điểm nhập viện và thời điểm khởi phát

BA Định lượng, rời rạc Điểm NIHSS ban đầu Điểm chấm theo thang đo NIHSS tại thời điểm nhập viện

BA Định lượng, rời rạc Điểm mRS Điểm chấm theo thang BA Định lượng, trước đột quỵ đo mRS tại thời điểm rời rạc trước đột quỵ Đường máu Chỉ số đường máu mao BA Định lượng, mao mạch lúc mạch ở đầu ngón tay liên tục nhập viện tại thời điểm nhập viện

Tiền sử và yếu tố

Dựa trên thông tin hỏi bệnh hoặc có bằng chứng trên hình ảnh

BA Định tính, nhị phân học 21

Phân loại biến nguy cơ

Tăng huyết áp Trị số HA ≥ 140/90 tại ít nhất 2 lần đo khác

BA Định tính, nhị phân nhau sau khi nhập viện Mỗi lần khám

HA được đo ít nhất 2 lần 86

Rung nhĩ Chẩn đoán trên điện tâm đồ lúc nhập viện: không thấy sóng P, được thay bằng nhiều sóng f không đều (hoặc không thấy dấu hiệu hoạt động của nhĩ), f từ 350-600 l/ph và tần số thất 90-170 l/ph 87

BA Định tính, nhị phân

Tiểu đường Dựa vào glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/L hoặc glucose huyết tương bất kỳ ≥

Dựa theo tiêu chuẩn của DSM-5 89

BA Định tính, nhị phân Chẩn đoán hình ảnh

Phương tiện sử dụng sàng lọc

Cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ

Thời gian từ nhập viện tới chụp phim

Khoảng thời gian theo phút từ thời điểm nhập viện tới chụp ảnh Topogram

BA Định lượng, rời rạc

Tổn thương Điểm số chấm theo BA Định lượng, nhu mô lúc thang điểm ASPECTS rời rạc nhập viện

Vị trí tắc Ở động mạch cảnh BA Định tính, mạch trong, hay đoạn M1/ danh mục

M2 động mạch não giữa trên CLVT hoặc CHT mạch máu Can thiệp điều trị

Thời gian từ nhập viện tới chọc động mạch đùi

Khoảng thời gian theo phút từ thời điểm nhập viện tới chọc động mạch đùi

Thời gian từ Khoảng thời gian theo BA Định lượng, chọc động mạch đùi tới tái thông phút từ chọc động mạch đùi tới tái thông mạch máu rời rạc

Gây tê tại chỗ hoặc gây mê nội khí quản

BA Định tính, nhị phân Tái thông sớm tại chụp mạch

Mạch máu đã được tái thông khi chụp mạch

BA Định tính, nhị phân DSA ban đầu DSA ban đầu

Kỹ thuật lấy huyết khối

Kéo stent đơn thuần hoặc hút đơn thuần

BA Định tính, danh mục đầu tiên sử dụng hoặc kết hợp hút và kéo

Số lần lấy Tổng số lần dùng dụng BA Định lượng, huyết khối cụ để lấy huyết khối rời rạc Tái thông mạch sau can thiệp

Mức độ tái thông đánh giá theo thang điểm mTICI tại thời điểm

BA Định tính, thứ hạng cuối cùng của can thiệp

Huyết khối di trú trong can thiệp

Huyết khối bị di trú ra xa hơn so với vị trí tắc mạch ở hình ảnh

CLVT hoặc CHT mạch máu ban đầu

Kỹ thuật can thiệp bổ trợ

Các kỹ thuật bổ trợ trong can thiệp gồm nong bóng và/hoặc đặt stent nội mạch

BA Định tính, danh mục

Biến chứng trong can thiệp

Gồm biến chứng thủng mạch và/hoặc lóc tách mạch máu

Tỷ lệ tái thông thành công ở lần lấy huyết khối đầu

Tỷ số của số bệnh nhân được tái thông thành công mạch máu (mTICI 2b-3) sau một lần lấy huyết khối duy nhất với tổng số bệnh nhân

BA Định lượng, tỷ suất

Tỷ lệ tái thông mạch máu thành công

Tỷ số của số bệnh nhân được tái thông thành công mạch máu

BA Định lượng, tỷ suất ngay sau can thiệp

(mTICI 2b-3) của can thiệp lấy huyết khối với tổng số bệnh nhân

Tỷ lệ tái thông mạch máu thành công tại

Tỷ số của số bệnh nhân có mạch máu tái thông trên phim chụp kiểm tra sau 18-30 giờ sau

BA Định lượng, tỷ suất can thiệp can thiệp với tổng số bệnh nhân

Tỷ lệ giảm điểm NIHSS có ý nghĩa

Tỷ số của số bệnh nhân có giảm điểm NIHSS ≥

BA Định lượng, tỷ suất ngày thứ nhất sau 18-30 giờ sau can thiệp với tổng số bệnh nhân

Tỷ lệ giảm điểm NIHSS có ý nghĩa ngày thứ ba

Tỷ số của số bệnh nhân có giảm điểm NIHSS ≥

4 điểm khi chấm lại sau 72 giờ sau can

BA Định lượng, tỷ suất thiệp với tổng số bệnh nhân

Tỷ lệ bệnh Tỷ số của số bệnh nhân Phiếu Định lượng, nhân hồi phục có kết cục lâm sàng tốt đánh tỷ suất lâm sàng tốt (mRS 0-2) tại 90 ngày giá tại thời điểm sau điều trị với tổng số

Tỷ lệ biến chứng can thiệp

Tỷ số của số bệnh nhân có biến chứng trong can thiệp với tổng số bệnh nhân

Tỷ lệ chảy máu nội sọ bất kỳ sau can thiệp

Tỷ số của số bệnh nhân có chảy máu nội sọ trên hình ảnh chụp lại sau can thiệp 18-30 giờ với tổng số bệnh nhân

Tỷ lệ chảy máu nội sọ có triệu chứng

Tỷ số của số bệnh nhân có chảy máu nội sọ có triệu chứng theo tiêu chuẩn SITS- MOST 90 sau can thiệp với tổng số bệnh nhân

Tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày theo dõi

Tỷ số của số bệnh nhân tử vong sau can thiệp trong vòng 90 ngày theo dõi với tổng số bệnh nhân

BA Phiếu đánh giá Định lượng, tỷ suất

Tất cả các biến số giống mục tiêu 1 ở nhóm điều trị kết hợp

Thời gian từ lúc nhập viện tới khi dùng tiêu huyết khối

Khoảng thời gian theo phút từ thời điểm nhập viện tới bắt đầu truyền alteplase

Ghi chú: BA = bệnh án

Sai số và khống chế sai số

 Các sai số ngẫu nhiên liên quan đến cỡ mẫu được khống chế thông qua công thức tính cỡ mẫu với lực mẫu đạt 90% (β = 0,1).

 Các sai số hệ thống được khống chế thông qua việc các nghiên cứu viên tham gia nghiên cứu được đào tạo và các biến số nghiên cứu được định nghĩa rõ ràng trong mẫu bệnh án nghiên cứu.

 Sai số do ước tính các khoảng thời gian từ khởi phát tới nhập viện, từ nhập viện tới được điều trị tiêu huyết khối hay can thiệp lấy huyết khối được kiểm soát bằng sự thống nhất trong ghi nhận các thông tin này trong bệnh án tại trung tâm Đột quỵ cũng như trong biên bản kết quả can thiệp lấy huyết khối tại trung tâm Điện quang.

Phân tích thống kê

 Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS bản 16.0 (tập đoàn IBM, Hoa Kỳ) và phần mềm thống kê Stata bản 16.0 (StataCorp, College Station, Texas, Hoa Kỳ).

 Số liệu được trình bày ra biểu đồ và bảng kết quả bằng phần mềmWord của Microsoft Office 2019.

 Thống kê mô tả chung các biến số nghiên cứu Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (SD: Standard deviation) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR: Interquartile ranges) Các biến định tính được mô tả bằng tần suất và tỷ lệ phần trăm.

 So sánh hai tỷ lệ: Dùng phép kiểm định Chi-bình phương (X 2 ) một phía hoặc phép kiểm định Fisher Exact (khi tần số kỳ vọng trong bất kỳ một ô < 5).

 So sánh nhiều hơn hai tỷ lệ: Dùng kiểm định Chi bình phương (X 2 ) hai phía.

 So sánh hai trung vị hay hai trung bình: Dùng phép kiểm định T-test không ghép cặp nếu biến có phân phối chuẩn Dùng phép kiểm định Mann- Whitney nếu biến có phân phối không chuẩn.

 So sánh nhiều hơn hai trung vị hay trung bình: Dùng kiểm định One- way ANOVA nếu biến có phân phối chuẩn Với các biến có phân phối không chuẩn sử dụng kiểm định ANOVA Kruskall-Wallis.

 Nhận định một biến có phân phối chuẩn hay không được tiến hành sử dụng phép kiểm định Kolmogorov-Smirnov khi cỡ mẫu lớn hơn 50 hoặc phép kiểm định Shapiro-Wilk khi cỡ mẫu nhỏ hơn 50 Biến được coi là có phân phối chuẩn khi mức ý nghĩa (Sig.) lớn hơn 0,05.

 Phân tích chuyển dịch thứ hạng (ordinal shift analysis) trên thang đo mRS dựa trên trung vị được tiến hành sử dụng kiểm định Mann-Whitney U.

 Kiểm định tính tốt hơn (superior) dựa trên tiêu chí đầu ra hàng đầu (tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt (mRS 0-2) sau điều trị 90 ngày) dùng phép kiểm định Chi-bình phương (X 2 ) hai phía Tính tốt hơn đạt được khi hiệu số giữa tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt (mRS 0-2) sau điều trị 90 ngày của nhóm lấy huyết khối trực tiếp so với nhóm điều trị kết hợp là giá trị dương và giá trị p < 0,05.

 Kiểm định tính không kém hơn (non-inferior) dựa trên tiêu chí đầu ra hàng đầu (tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt (mRS 0-2) sau điều trị 90 ngày) dùng phép kiểm định Mantel-Haenszel hai phía Tính không kém hơn đạt được khi hiệu số giữa tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt (mRS 0-2) sau điều trị 90 ngày của nhóm lấy huyết khối trực tiếp so với nhóm điều trị kết hợp là giá trị dương và giá trị thấp nhất ứng với 95% khoảng tin cậy của hiệu số này đạt ≥ -10%.

 Thực hiện phân tích hồi quy đơn biến nhằm xác định mối liên quan của các yếu tố lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh, và can thiệp với mức độ hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm 90 ngày sau điều trị, hiệu quả tái thông mạch máu và biến chứng chảy máu não sau điều trị Các biến định lượng được phân tích hồi quy tuyến tính (Linear Regression) còn các biến định tính được phân tích theo mô hình hồi quy nhị phân (Binary Logistic Regression) hoặc mô hình hồi quy thứ hạng (Ordinal Logistic Regression).

 Thực hiện phân tích hồi quy đa biến theo mô hình hồi quy tuyến tính (Linear Regression) để tìm các biến số có khả năng tiên lượng độc lập về mức độ hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm 90 ngày sau điều trị, hiệu quả tái thông mạch máu và biến chứng chảy máu não sau điều trị (các yếu tố được chọn khi p < 0,05 ở phân tích hồi quy đơn biến).

 Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.

 Phân tích gộp kết quả của nghiên cứu này với kết quả của 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng khác so sánh lấy huyết khối trực tiếp với điều trị kết hợp được tiến hành dựa trên 4 biến số đầu ra chính gồm tỷ lệ đầu ra lâm sàng tốt (mRS 0-2) tại 90 ngày sau điều trị, tỷ lệ tái thông mạch máu thành công (mTICI 2b-3) sau can thiệp, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng sau điều trị, và tỷ lệ tử vong tại 90 ngày sau điều trị Tính không đồng nhất của phân phối mẫu được kiểm định bằng thống kê Q (với giả định Ho là sự đồng nhất của các hệ ảnh hưởng-effect sizes) Mức độ không đồng nhất giữa các nghiên cứu được đánh giá với thống kê I 2 Sai số xuất bản được đánh giá bằng biểu đồ hình phễu và kiểm định Egger-test.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Quốc gia theo chấp thuận đạo đức số 35/ CN-HĐĐĐ ngày 22 tháng 4 năm 2020 Tất cả các đối tượng và người đại diện hợp pháp đều được giải thích và tự nguyện đồng ý và ký giấy cam kết tuân thủ các điều kiện trước khi điều trị và tham gia vào nghiên cứu.

KẾT QUẢ

Kết quả của nhóm lấy huyết khối trực tiếp

3.1.1 Đặc điểm giới và tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm bệnh nhân theo giới tính Nhận xét:

− Nam giới chiếm ưu thế hơn nữ giới trong nhóm lấy huyết khối trực tiếp (34/60 bệnh nhân, chiếm 56,7%).

− Tỷ lệ nam/nữ là 34/26 = 1,3.

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm bệnh nhân theo độ tuổi Nhận xét:

− Người cao tuổi (> 60 tuổi) chiếm ưu thế trong nhóm lấy huyết khối trực tiếp với trung vị tuổi là 68 (IQR 59-77).

− Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 60-80 tuổi.

3.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của đột quỵ

Biểu đồ 3.3 Tương quan các yếu tố nguy cơ đột quỵ Nhận xét:

− Tăng huyết áp (31/60 bệnh nhân, chiếm 51,7%) và rung nhĩ (24/60 bệnh nhân, chiếm 40,0%) là hai yếu tố nguy cơ gặp nhiều nhất.

Tăng huyết áp Rung nhĩ Tiền sử đột quỵ Đái tháo đường

3.1.3 Đặc điểm mức độ đột quỵ trên lâm sàng và xét nghiệm đường máu

Biểu đồ 3.4 Mức độ nặng của đột quỵ trên lâm sàng Nhận xét:

− Hầu hết các bệnh nhân trong nhóm lấy huyết khối trực tiếp có mức độ đột quỵ trên lâm sàng là mức độ vừa (điểm NIHSS từ 6 tới 15 điểm ở 50/60 bệnh nhân, chiếm 83,3%).

Biểu đồ 3.5 Phân bố nhóm bệnh nhân theo chỉ số đường máu ban đầu Nhận xét:

− Đa số các bệnh nhân có đường máu ban đầu trong giới hạn bình thường (< 7,8 mmol/L) (ở 34/60 bệnh nhân, chiếm 56,7%).

Trung vị đường máu ban đầu: 7,2 (IQR 6,1-9,0)

Dải điểm NIHSS NIHSS 6-15 NIHSS 16-20 NIHSS >20

3.1.4 Đặc điểm thời gian lúc vào viện và điều trị

Bảng 3.1 Đặc điểm thời gian lúc vào viện và điều trị

Thời gian LHK trực tiếp (n`)

Từ khởi phát tới nhập viện

< 3 giờ, n (%) 41 (68,3) 3-4,5 giờ, n (%) 19 (31,7) Trung bình±SD 147,8 ± 64,3

Từ nhập viện tới chụp phim

Từ nhập viện tới dùng THK

Từ nhập viện tới LHK (phút)

Từ chọc mạch đùi tới tái thông (phút) Trung bình±SD 49,7 ± 35,8

− Các bệnh nhân có thời gian từ khởi phát tới nhập viện = 4 điểm tại 72h so với nhập viện với nhập viện

NHẬP VIỆN SAU 24 GIỜ SAU 72 GIỜ p < 0,01

Trung vị 8 (IQR 5-12) Điểm NIHSS

− Đa số bệnh nhân có hồi phục lâm sàng sớm sau can thiệp 24 giờ (điểm NIHSS giảm ≥ 4 điểm) ở 56,7% và tỷ lệ này tăng lên một chút sau can thiệp

3.1.7.3 Kết quả hồi phục lâm sàng tại thời điểm 90 ngày

Trung vị mRS 2 (IQR 1-4) Number Needed to Treat = 1,7

Biểu đồ 3.15 Đầu ra lâm sàng tại 90 ngày của nhóm lấy huyết khối trực tiếp Nhận xét:

− Tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt (mRS 0-2) tại thời điểm 90 ngày điều trị đạt được tương đối cao ở 36/60 bệnh nhân (chiếm 60,0%).

− Số bệnh nhân cần điều trị để có một bệnh nhân tốt (Number Needed to Treat: NNT) là tương đối thấp (NNT=1,7).

3.1.8 Các thông số an toàn của lấy huyết khối trực tiếp

Chảy máu dưới nhện do tổn thương mạch máu não trong quá trình can thiệp gặp phải ở 3/60 bệnh nhân (5,0%) Biến chứng lóc tách mạch máu không gặp phải ở bất kỳ bệnh nhân nào (0/60 bệnh nhân, 0%).

Trong số 3 bệnh nhân này thì có 2 bệnh nhân (1 bệnh nhân tắc đoạn M1 não giữa phải lấy huyết khối 4 lần, 1 bệnh nhân tắc đoạn tận cảnh trong phải lấy huyết khối 5 lần) ghi nhận có chảy máu dưới nhện trên phim chụp kiểm tra sau 24 giờ mà không quan sát thấy thoát thuốc cản quang trong can thiệp.

Cả hai bệnh nhân này đều được tái thông mạch thành công trong can thiệp. Chụp phim kiểm tra sau 24 giờ, thấy chảy máu dưới nhện khu trú mức độ ít (Fisher độ 2) và cả 2 bệnh nhân này đều có hồi phục lâm sàng sau tái thông (điểm mRS 1 sau kiểm tra 3 tháng).

Một bệnh nhân còn lại có hình ảnh thoát thuốc sau kéo stent thu hồi lần thứ 2 tại vị trí tắc đoạn M1 trên nền xơ vữa Chụp kiểm tra lại sau 5 phút, 10 phút thấy vị trí tắc mạch bị tái tắc lại và không thấy thoát thuốc Chụp phim kiểm tra sau 24 giờ thấy chảy máu dưới nhện ở khe Sylvius và bán cầu (Fisher độ 3), động mạch não giữa không được tái thông Bệnh nhân này có lâm sàng nặng lên sau can thiệp điểm NIHSS tăng từ 12 lên 18 điểm và có đầu ra lâm sàng phụ thuộc (mRS 3) sau 3 tháng.

3.1.8.2 Biến chứng chảy máu não và tử vong tại 90 ngày sau điều trị

Biểu đồ 3.16 Chảy máu não trên hình ảnh kiểm tra sau điều trị

HI1 HI2 PH1 PH2 XHDN Không

− Tỷ lệ chảy máu não trên hình ảnh kiểm tra mức PH 2 theo phân loại ECASS-2 ở mức thấp (2/60 bệnh nhân, chiếm 3,3%).

Biểu đồ 3.17 Tình trạng lâm sàng bệnh nhân chảy máu não và tử vong tại 90 ngày của nhóm lấy huyết khối trực tiếp Nhận xét:

− Tỷ lệ biến chứng chảy máu não có triệu chứng (theo tiêu chuẩn SIST- MOST) sau điều trị ở mức thấp (2/60 bệnh nhân, chiếm 3,3%).

− Tỷ lệ tử vong sau điều trị tại thời điểm 90 ngày sau điều trị cũng ở mức thấp (5/60 bệnh nhân, chiếm 8,3%).

XHN có triệu chứng XHN không triệu chứng

Không XHN Tử vong Không tử vong

So sánh kết quả nhóm lấy huyết khối trực tiếp với nhóm điều trị kết hợp 72

3.2.1 So sánh tính tương đồng về các thông số ban đầu

Bảng 3.4 So sánh các chỉ số đầu vào của hai nhóm

Tuổi, trung vị (IQR) 68 (IQR, 59–77) 65 (IQR, 58–74) 0,27 †

Giới nam, n (%) 34 (56,7) 36 (60,0) 0,85 # Điểm mRS nền, trung vị

Tiền sử đột quỵ cũ, n (%) 12 (20,0) 9 (15,0) 0,63 # Đái tháo đường, n (%) 12 (20,0) 8 (13,3) 0,46 #

Hút thuốc lá, n (%) 8 (13,3) 4 (6,7) 0,36 § Điểm NIHSS ban đầu 13 (IQR, 10–15) 12 (IQR, 10–16) 0,65 † Đường máu ban đầu

(mmol/L) 8,4 ± 3,7 7,5 ± 2,5 0,12 † Điểm ASPECTS ban đầu 8 (IQR, 7–8) 8 (IQR, 7–8) 0,72 †

†p tính theo T-test; #p tính theo Chi-bình phương; ∞ p tính theo Mann-Whitney U test; §p tính theo Fisher Exact test

− Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ở tuổi, điểm NIHSS ban đầu, và vị trí tắc mạch (các giá trị p đều > 0,05) nên đảm bảo được tiêu chí ghép cặp.

− Ngoài ra không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê nào ở các đặc điểm đầu vào khác giữa 2 nhóm LHK trực tiếp và điều trị kết hợp (với tất cả các giá trị p đều > 0,05) nên tính tương đồng về các thông số đầu vào được thoả mãn giữa hai nhóm bệnh nhân.

3.2.2 So sánh các thông số thời gian

Bảng 3.5 So sánh các thông số thời gian của hai nhóm

Thời gian Giá trị LHK trực tiếp

Từ khởi phát tới nhập viện (phút) Trung bình±SD 147,8 ± 64,3 129,0 ± 54,4 0,11 †

Từ nhập viện tới chụp phim (phút) Trung bình±SD 16,5 ± 11,5 14,3 ± 11,6 0,30 †

Từ nhập viện tới dùng THK (phút) Trung bình±SD 0 34,6 ± 21,8 -

Từ chọc mạch đùi tới tái thông

†p tính theo T-test; θ p tính theo kiểm định Kruskal Wallis; * p< 0,05

− Nhóm LHK trực tiếp có thời gian trung bình từ khởi phát tới nhập viện dài hơn khoảng 19 phút so với nhóm điều trị kết hợp, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,11)

− Thời gian trung bình từ nhập viện tới chọc mạch đùi (Door-to-Needle Time: DNT) của nhóm LHK trực tiếp ngắn hơn khoảng 8 phút so với nhóm điều trị kết hợp, nhưng không có ý nghĩa thống kê(p=0,13)

− Có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về sự chuyển dịch ở các cửa sổ thời gian DNT (60 phút: trễ) ở nhóm LHK trực tiếp so với nhóm điều trị kết hợp (p=0,02).

− Thời gian can thiệp tái thông trung bình thì dài hơn khoảng 5 phút ở nhóm LHK trực tiếp, nhưng không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,41).

3.2.3 So sánh tính tương đồng về các thông số can thiệp

Bảng 3.6 So sánh các chỉ số can thiệp của hai nhóm

Gây mê nội khí quản, n (%) 56 (93,3) 56 (93,3) 1,00 # Tái thông sớm trước khi

Hút huyết khối đầu tiên, n (%) 12 (20,0) 9 (15,0) 0,47 § Kéo stent lần đầu tiên, n (%) 6 (10,0) 8 (13,3) 0,57 § Kết hợp hút và kéo lần đầu, n

Số lần lấy huyết khối, trung bình ± SD 1,7 ± 1 1,5 ± 0,9 0,19†

Cần can thiệp bổ sung, n (%) 12 (20,0) 10 (16,7) 0,68 § Biến chứng trong can thiệp, n

# p tính theo Chi-bình phương; § p tính theo Fisher Exact test; † p tính theo T-test;

− Không có khác biệt mang ý nghĩa thống kê ở hầu hết khác chỉ số can thiệp giữa hai nhóm (do p >0,05).

− Duy nhất có tỷ lệ huyết khối di trú trong can thiệp là thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm LHK trực tiếp so với nhóm điều trị kết hợp (1,7% so với 11,7%, p=0,03).

3.2.4 So sánh các thông số đầu ra của hai nhóm điều trị

Bảng 3.7 So sánh các thông số đầu ra của hai nhóm

Lâm sàng tốt tại 90 ngày sau điều trị

Tái thông mạch thành công (mTICI

Tái thông mạch thành công ở lần lấy huyết khối đầu (TICI

1,00 (0,48-2,10) 1,00 # Bất kỳ chảy máu nội sọ, n (%)

0,93 (0,45-1,95) 0,85 # Chảy máu nội sọ có triệu chứng, n (%)

# p tính theo kiểm định Chi-bình phương; § p tính theo Fisher Exact test

− Tỷ lệ đầu ra lâm sàng tốt và tái thông mạch thành công đều cao hơn không có ý nghĩa thống kê ở nhóm LHK trực tiếp so với nhóm điều trị kết hợp.

− Tỷ lệ chảy máu nội sọ có triệu chứng cũng thấp hơn không có ý nghĩa thống kê ở nhóm LHK trực tiếp so với nhóm điều trị kết hợp.

− Tỷ lệ tử vong tại 90 ngày thì cao hơn không có ý nghĩa thống kê ở nhóm LHK trực tiếp so với nhóm điều trị kết hợp.

− Nhìn chung không có bất kỳ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào giữa hai nhóm được tìm thấy, với tất cả giá trị p đều > 0,05.

3.2.5 Sự chuyển dịch của đầu ra lâm sàng trên thang đo mRS tại 90 ngày

Biểu đồ 3.18 Đầu ra lâm sàng cuối cùng của hai nhóm tại 90 ngày Nhận xét:

− Trên thang đo điểm mRS tại thời điểm 90 ngày, tỷ lệ bệnh nhân có đầu ra tốt (mRS 0-2) tại thời điểm 90 ngày ở nhóm LHK trực tiếp thì nhiều hơn 3,3% so với nhóm điều trị kết hợp.

− Tuy nhiên, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê khi phân tích chuyển dịch thứ hạng trên thang đo mRS (từ mRS 0 tới mRS 6) (với p =0,64). mRS 0 mRS 1 mRS 2 mRS 3 mRS 4 mRS 5 mRS 6

LHK trực tiếp 8,3% Đầu ra lâm sàng tại 90 ngày p = 0,64 (theo Mann-Whitney U test)

3.2.6 Kiểm định giả thuyết thống kê dựa trên tiêu chí đầu ra hàng đầu

Biểu đồ 3.19 Kiểm định tính không kém hơn (non-inferior) Đối với tiêu chí đầu ra hàng đầu, tỷ lệ lâm sàng tốt (mRS 0-2) tại thời điểm 90 ngày sau điều trị đạt được ở 36/60 bệnh nhân (60,0%) trong nhóm LHK trực tiếp và 34/60 bệnh nhân (56,7%) trong nhóm điều trị kết hợp THK và LHK.

Chúng tôi không thấy tính tốt hơn của lấy huyết khối trực tiếp so với điều trị kết hợp khi so sánh hai tỷ lệ sử dụng kiểm định Chi-bình phương (χ2) hai phía với giá trị p là 0,71 (>0,05) (Bảng 3.7).

Chênh lệch hiệu số nguy cơ (risk difference) tuyệt đối giữa tỷ lệ đầu ra lâm sàng tốt (mRS 0-2) tại 90 ngày của nhóm LHK trực tiếp so với nhóm điều trị kết hợp trong nghiên cứu của chúng tôi là +3,3% (95% KTC từ -14% tới 21%; p=0,71; kiểm định Mantel-Haenszel) (Biểu đồ 3.19) Ngưỡng thấp nhất của hiệu số nguy cơ (risk difference) giữa tỷ lệ đầu ra lâm sàng tốt (mRS 0-2) của nhóm LHK trực tiếp so với nhóm điều trị kết hợp ở 95% khoảng tin cậy là -14% thì nhỏ hơn ngưỡng ranh giới không kém hơn (non-inferior margin) đặt ra là -10% (Biểu đồ 3.19) Như vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi không có đủ bằng chứng để chấp nhận giả thuyết nghiên cứu về tính không kém hơn(non-inferiority) của phương pháp lấy huyết khối trực tiếp so với phương pháp kết hợp Việc tiến hành một thử nghiệm lâm sàng lớn hơn hoặc một phân tích gộp kết quả của các thử nghiệm lâm sàng là cần thiết để đưa ra kết luận về tính không kém hơn.

3.2.7 Phân tích hậu kiểm (Post hoc analysis) theo các dưới nhóm

Phân tích hậu kiểm dựa trên kết quả đầu ra lâm sàng tốt (mRS 0-2) tại 90 ngày sau điều trị được tiến hành cho các dưới nhóm theo tuổi, giới, tình trạng rung nhĩ lúc nhập viện, chỉ đường máu lúc nhập viện, điểm NIHSS lúc nhập viện, vị trí tắc mạch trên hình ảnh, và căn nguyên tắc mạch do xơ vữa mạch lớn sử dụng mô hình tác động ngẫu nhiên (random-effects model) (Biểu đồ 3.20).

Biểu đồ 3.20 Phân tích hậu kiểm (Post hoc analysis) Nhận xét:

− Tiêu chí không kém hơn của lấy huyết khối trực tiếp so với điều trị kết hợp ở ngưỡng -10% thì đạt được ở một số dưới nhóm gồm: o Tuổi cao (>70 tuổi) (khác biệt tỷ lệ 21% với 95% KTC từ -7% tới 48%) o Đường máu ban đầu cao (>7,8 mmol/L) (khác biệt tỷ lệ 25% với 95% KTC từ -7% tới 57%) o Tắc mạch lớn do căn nguyên xơ vữa-hẹp mạch lớn (khác biệt tỷ lệ 16% với 95% KTC từ -10% tới 41%).

Phân tích dưới nhóm xác định các yếu tố tiên lượng

3.3.1 Các yếu tố tiên lượng đầu ra lâm sàng tốt (mRS 0-2)

Bảng 3.8 So sánh hai nhóm bệnh nhân dựa trên đầu ra lâm sàng tốt mRS (0-2) (np) mRS (3-6)

Tuổi, năm (IQR) 65 (IQR, 59-74) 71 (IQR, 63-77) 0,10 †

NIHSS ban đầu, trung vị (IQR) 12 (IQR, 10-14) 14 (IQR, 10-18) 0,01 † * Đường máu ban đầu (mmol/L) 7,4 ± 2,5 8,7 ± 3,8 0,03 † * Tăng huyết áp, n (%) 30 (42,9) 34 (68,0) 0,01 #* Căn nguyên từ tim, n (%) 40 (57,1) 14 (28,0)

Định dạng
Số trang	163
Dung lượng	4,92 MB