1 1 biên bản lấy mẫu thí nghiệm hiện trường

LẤY MẪU THÍ NGHIỆM TẠI HIỆN TRƯỜNG Công trình: .... Thành phần trực tiếp tham gia lấy mẫu thí nghiệm: - Đại diện .... Ông/Bà: Đặng Mạnh Tưởng.... Quy cách lấy mẫu: - Vật liệu: Nhà cun

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

, ngày tháng năm 20

BIÊN BẢN SỐ

LẤY MẪU THÍ NGHIỆM TẠI HIỆN TRƯỜNG Công trình:

Hạng mục:

Địa điểm xây dựng: ……….

1 Thành phần trực tiếp tham gia lấy mẫu thí nghiệm: - Đại diện :

Ông/Bà: Chức vụ: Cán bộ Phòng LMTN Ông/Bà : Chức vụ:

- Đại diện TVGS: Công ty .

Ông/Bà: Chức vụ:

Ông/Bà: Chức vụ:

- Đại diện nhà thầu:Công ty.

Ông/Bà: Đặng Mạnh Tưởng Chức vụ: CBKT Ông/Bà: Chức vụ:

2 Quy cách lấy mẫu: - Vật liệu: Nhà cung cấp Tân Hoàng Minh STT Quy cách Số phiếu nhập Ghi chú Khối lượng Số lượng (tổ mẫu) 1 ……… ………

- Nơi lưu mẫu đối chứng: Kho lưu mẫu của BP Bảo vệ tại công trường 3 Mục đích lấy mẫu: Thí nghiệm

4 Nơi gửi mẫu thí nghiệm: Phòng thí nghiệm

Kết quả thí nghiệm chính xác sẽ kèm theo biên bản này

ĐẠI DIỆN CĐT

(Ký, ghi rõ họ tên)

TƯ VẤN GIÁM SÁT

Ký, ghi rõ họ tên)

NHÀ THẦU THI CÔNG

Ký, ghi rõ họ tên)

Đặng Mạnh Tưởng

Ghi chú: Tùy theo loại vật tư mà Quy cách lấy mẫu có thể thay đổi để phù hợp thực tế yêu cầu.