CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - , ngày tháng năm 2020 BIÊN BẢN LẤY MẪU HIỆN TRƯỜNG Biên số: /LMHT/CT Cơng trình: Khách sạn Sea Stars Hạ Long Hạng mục: (theo hợp đồng) Địa điểm: Lô N8-1, Khu C, KĐT Cái Dăm, Phường Bãi Cháy, TP Hạ Long, Tỉnh Quảng Ninh Hôm nay, công trường, Chúng gồm: Chủ đầu tư: Công ty Cổ phần Đầu tư Du lịch Gia Minh – Quảng Ninh Ông:………………………………… Chức vụ: ………………… Ông:………………………………… Chức vụ: ………………… Tư vấn giám sát: Công ty Cổ phần tư vấn xây dựng Kim Minh Ông:………………………………… Chức vụ: ………………… Ông:………………………………… Chức vụ: ………………… Nhà thầu thi công: Công ty Ông: ………………………………… Chức vụ: ………………… Ông: ………………………………… Chức vụ: ………………… Cùng lấy mẫu trường thống kê theo bảng sau : STT LOẠI VẬT LIỆU SỐ LÔ SỐ TỔ QUY CÁCH GHI CHÚ MẪU MẪU Sổ tổ mẫu lưu Kết luận : Các bên trí lấy mẫu trường theo TCVN cho công tác lấy mẫu vào lúc … h… ngày … tháng … năm 2020 CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG