Công ty bảo hiểm có quyền hủy hợp đồng và từ chối bồi thường trong trường hợp Bên mua bảo hiểm cố ý cung cấp không đầy đủ thông tin hoặc thông tin sai sự thật nhằm giao kê
TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM HÀNG KHÔNG Địa chỉ: Tầng 15, tịa nhà Geleximco, số 36 Hồng Cầu, Đống Đa, Hà Nội Điện thoại: (024) 6276 5555 | Fax: (024) 6276 555 | www.bhhk.com.vn GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM SỨC KHỎE TOÀN DIỆN FAMILY (Giấy yêu cầu bảo hiểm phần không tách rời Hợp đồng bảo hiểm) Trách nhiệm Người tham gia bảo hiểm: - Khai báo thông tin bên dưới cách đầy đủ, trung thực Cơng ty bảo hiểm có quyền hủy hợp đồng từ chối bồi thường trường hợp Bên mua bảo hiểm cố ý cung cấp không đầy đủ thông tin hoặc thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được bồi thường BÊN MUA BẢO HIỂM (BMBH)/NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM Họ tên: Hoàng Văn Công Điện thoại: 0961 378 636 Ngày tháng năm sinh: 18/05/1993 Email: batruongnguyen188@gmail.com Địa chỉ: Phường Quảng Hưng, Thành phố Thanh Hóa, Tỉnh Thanh Hóa NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH) STT Họ tên Giới tính Ngày thánh Số giấy tờ tùy Quan hệ với Gói bảo hiểm năm sinh thân* BMBH Hoàng Văn Công Nam 18/05/1993 038093025392 Bản thân Gói (20 triệu) THỜI HẠN BẢO HIÊM DỰ KIẾN Thời hạn bảo hiểm: Từ 08/09/2023 đến 07/09/2024 THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ a) Người được bảo hiểm có bị bệnh tâm thần, phong, ung thư khơng? Có [] Khơng [✔] b) Người được bảo hiểm có bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên hay không? Có [] Khơng [✔] c) Người được bảo hiểm có thời gian điều trị bệnh/thương tật hay không? Có [] Khơng [✔] Bất kỳ NĐBH có câu trả lời “Có” mục sẽ không đủ điều kiện tham gia chương trình bảo hiểm Cam kết Người yêu cầu bảo hiểm: - Tôi được tư vấn, hiểu rõ quyền lợi tự nguyện tham gia bảo hiểm sức khỏe - Tôi Người được bảo hiểm cam đoan rằng chúng tơi hồn tồn khoẻ mạnh thể chất tinh thần - Tôi/Chúng cam kết đọc kỹ Quy tắc Bảo hiểm sức khỏe toàn diện Quy tắc Bảo hiểm Con người mức trách nhiệm cao của VNI được VNI giải thích rõ ràng, đầy đủ các điều kiện điều khoản của Quy tắc thơng báo mức phí áp dụng Đờng ý đóng phí bảo hiểm đầy đủ, quy định - Tôi cam đoan rằng tất lời khai đúng, nếu khơng VNI có quyền từ chối phần hoặc tồn trách nhiệm bời thường theo Hợp đồng bảo hiểm Tôi đồng ý thông báo cho VNI bất kỳ sự thay đổi đồng ý rằng Giấy yêu cầu bảo hiểm sở của Hợp đồng Bảo hiểm VNI Tôi chấp nhận tất các điều khoản mà Bảo hiểm VNI quy định Giấy chứng nhận bảo hiểm nộp phí bảo hiểm quy định , Ngày 07 tháng 09 năm 2023 Bên mua bảo hiểm/Người yêu cầu bảo hiểm (Ký ghi rõ họ tên) TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM HÀNG KHÔNG Địa chỉ: Tầng 15, tịa nhà Geleximco, số 36 Hồng Cầu, Đống Đa, Hà Nội Điện thoại: (024) 6276 5555 | Fax: (024) 6276 555 | www.bhhk.com.vn