Đánh giá bệnh glaucoma Tăng nhãn áp

Tăng áp lực nội nhãn (IOP) là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có thể điều chỉnh được đối với sự phát triển và tiến triển của bệnh lý thần kinh thị giác do tăng nhãn áp. Do đó, việc đo IOP chính xác và chuẩn xác có tầm quan trọng lớn về mặt lâm sàng. Một số nhãn áp kế được sử dụng phổ biến cùng với sự hiểu biết về các nguyên tắc trong đo IOP cũng như các sai số trên từng nhãn áp kế giúp tạo điều kiện thuận lợi nhằm giải thích chính xác các chỉ số IOP trên lâm sàng

CHƯƠNG 10 PHẦN 3: ĐÁNH GIÁ BỆNH GLAUCOMA Đo nhãn áp dao động áp lực nội nhãn AACHAL KOTECHA, K SHENG LIM, CORNELIA HIRN and DAVID GARWAY-HEATH Tóm tắt Chương mô tả chế lý thuyết dụng cụ sử dụng để đo áp lực nội nhãn Bằng chứng ý nghĩa đằng sau dao động áp lực nội nhãn bàn luận Giới thiệu Tăng áp lực nội nhãn (IOP) yếu tố nguy quan trọng điều chỉnh phát triển tiến triển bệnh lý thần kinh thị giác tăng nhãn áp Do đó, việc đo IOP xác chuẩn xác có tầm quan trọng lớn mặt lâm sàng Một số nhãn áp kế sử dụng phổ biến với hiểu biết nguyên tắc đo IOP sai số nhãn áp kế giúp tạo điều kiện thuận lợi nhằm giải thích xác số IOP lâm sàng 'Độ xác' phép đo đề cập đến mức độ gần phép đo với giá trị cụ thể; 'độ chuẩn xác' phép đo đề cập đến khả lặp lại phép đo Tất hình thức đo nhãn áp thực hành lâm sàng thực thông qua giác mạc, độ xác phép đo chúng phụ thuộc vào đặc tính sinh học giác mạc Chủ đề đánh giá chi tiết Chương 18 Độ chuẩn xác phép đo định lượng thơng qua quan sát lặp lại người quan sát (hệ số lặp lại) người quan sát khác (95% giới hạn tương đồng) Hệ số lặp lại đưa giá trị nhiều lần đọc người quan sát rơi vào khoảng 95% cá thể Gần đây, có ý kiến cho dao động IOP, việc làm IOP tăng lên, mà cịn yếu tố nguy làm phát triển bệnh lý glaucoma Những thay đổi phép đo IOP phát sinh sai số dao động IOP thực Chương giúp đánh giá nguyên tắc hoạt động nhãn áp kế sử dụng phổ biến nguồn gốc ý nghĩa lâm sàng biến đổi phép đo IOP Đo nhãn áp tiếp xúc Goldman Nguyên lý đo nhãn áp Hans Goldman Theo Schmidt giới thiệu máy đo nhãn áp tiếp xúc (GAT) vào năm 1957 IOP ước tính cách đo lực cần thiết để làm phẳng vùng cố định giác mạc (phép đo nhãn áp 'tiếp xúc') Vùng tiếp xúc tối ưu rút từ thử nghiệm thực nghiệm theo nguyên lý Imbert–Fick Nguyên lý Imbert-Fick phát biểu áp suất (P) khối chất lỏng bao bọc cầu tỷ lệ thuận với lực (W) cần thiết để tác động lên vùng diện tích (A) cầu: W = PA (10-1) Nguyên lý với điều kiện bề mặt bao phủ chất lỏng phải vô mỏng, có đàn hồi hồn hảo, khơ hồn toàn mềm dẻo lực tác dụng lên từ bề mặt mặt phẳng Tuy nhiên, giác mạc, khơng có giả thuyết số Goldmann nhận phương trình cần phải sửa đổi để tính đến số đặc điểm định giác mạc (độ dày giới hạn, độ cứng đo sức hút mao dẫn nước mắt phía trước giác mạc) Một giả định đưa khơng có bệnh lý giác mạc, độ dày trung tâm giác mạc (CCT) khơng thay đổi nhiều khoảng 500 µm Phương trình sửa đổi bao gồm yếu tố để tính đến khả kháng lại dẹt giác mạc tác động lực căng bề mặt từ màng nước mắt lăng kính nhãn áp kế: W + s = PA + b (10-2) Trong W = lực máy đo áp lực nhãn cầu, s = sức căng bề mặt màng nước mắt trước giác mạc, P = áp suất nội nhãn, A = diện tích mặt phẳng, b = độ cứng/độ bền giác mạc uốn cong (Hình 10-1) Ảnh hưởng độ cứng giác mạc lực căng bề mặt màng phim nước mắt (xem Hình 10-1) bị triệt tiêu vùng bình phẳng có diện tích 7,35mm Khi làm phẳng vùng này, lực tác động 0,1g tương ứng với áp lực nội nhãn mmHg (xem Hình 10-1) GAT tiêu chuẩn tham chiếu để đo nhãn áp GAT gắn đèn khe có dạng cầm tay sửa đổi (máy đo nhãn áp Perkins) Khi quan sát qua đèn khe, lưỡng lăng kính máy đo nhãn áp tách hình ảnh mặt cong nước mắt thành hai vịng bán nguyệt Một núm xoay cạnh máy đo nhãn áp điều chỉnh để thay đổi lực tác dụng lên mắt, làm cho vòng di chuyển lại tách với Điểm kết thúc đạt cạnh bên hình bán nguyệt chạm vào (Hình 10-2) Nhằm giảm thiểu nguy nhiễm trùng từ việc đo nhãn áp tiếp xúc, chiến lược đề xuất lần vào năm 1965 sử dụng lăng kính đo áp lực mắt dùng lần Ngồi ra, sử dụng lăng kính GAT có với nắp dùng lần Một điểm cần xem xét sử dụng cách thay đổi độ chuẩn xác tương đối đồng thuận với đo nhãn áp tiếp xúc lăng kính chuẩn ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA PHÉP ĐO ÁP SUẤT NỘI NHÃN VÀ ĐỘ CHUẨN XÁC CỦA KỸ THUẬT Các nguồn lỗi đo IOP kỹ thuật tóm tắt Bảng 10-1 Hình 10-1 Các lực tác động vào vùng phẳng suốt trình đo nhãn áp W, lực nhấn áp kế; s, sức căng bề mặt màng nước mắt trước giác mạc; P, áp lực nội nhãn; A, diện tích phẳng; b, độ cứng/độ kháng giác mạc Hình 10-2 Căn chỉnh tầm ngắm xác GAT Các lỗi khác bao gồm: ‘số ưu tiên’ thiên hướng chữ số định, ví dụ tưu tiên cho số kết thúc với 0.5, chí số chẵn; nhắm chặt mí mắt (cố gắng nhắm mắt q trình đo nhãn áp); bệnh nhân béo phì (có thể dẫn đến số đo cao); thắt cà vạt chật Các hệ số lặp lại điển hình 2,2 – 5,5 mmHg cho GAT Đối với nhà quan sát khác đo IOP đối tượng, giới hạn đồng thuận 95% ghi nhận ± 2,2 đến ± 3,9 mmHg cho GAT Việc sử dụng nắp silicon dùng lần đưa đến kết IOP ước tính cao so với phép đo GAT, với sai số lớn IOP cao Điều trọng lượng tăng thêm bảo vệ silicon gây cho lăng kính Goldmann gây lỗi hệ thống Đo nhãn áp với lăng kính dùng lần cho thấy có phù hợp tốt với GAT, với số tác giả báo cáo giới hạn phù hợp vòng mmHg; nhiên, có báo cáo giới hạn phù hợp lên tới mmHg Đo nhãn áp không tiếp xúc Nguyên lý đo nhãn áp Được phát triển vào đầu năm 1970, máy đo nhãn áp không tiếp xúc (NCT) sử dụng tia khí để làm phẳng giác mạc Vì khơng cần gây tê giác mạc để thực thủ thuật nên thiết bị sử dụng phổ biến thực hành đo thị lực Hệ thống bao gồm buồng khí trung tâm bao quanh hai bên phát dò tia hồng ngoại Ở trạng thái nghỉ, giác mạc lồi phản xạ ánh sáng dị khơng thu tín hiệu (Hình 10-3A) Áp suất xung khí tăng lên để làm biến dạng giác mạc Khi giác mạc bẹt phẳng, bề mặt giác mạc hoạt động gương phẳng phản xạ ánh sáng đến dò (Hình 10-3B) Tín hiệu tín hiệu kích hoạt để tắt xung áp suất khơng khí Đối với NCT thời kỳ đầu, IOP xác định từ thời điểm luồng khí tác động làm phẳng giác mạc Với đời đầu dò áp suất vào cuối năm 1980, IOP đo từ áp suất luồng khí thực tế cần thiết đề làm phẳng giác mạc NCT dễ sử dụng cần đào tạo tối thiểu để thành thạo Bảng 10-1 Sai số phổ biến đo áp lực nội nhãn Goldman Sai số Ảnh hưởng điểm nhìn Mất fluorescein Loạn thị ( > diop) Ảnh hưởng tới đo IOP Đánh giá khơng mức Thay đổi diện tích vùng Đánh giá khơng mức phẳng từ hình trịn sang theo quy tắc loạn thị hình ellipse Đánh giá mức theo quy tắc loạn thị Dày vùng trung tâm giác Giác mạc dầy yêu cầu mạc nhiều lực để tạo diện tích phẳng xác – ước lượng IOP mức Độ cong giác mạc Giác mạc dốc yêu cầu lực mạnh để tạo diện tích phẳng xác – ước lượng IOP mức Phù nề biểu mô giác mạc Ước lượng khơng mức Nín thở/ tăng áp lực tĩnh Tăng IOP mạch mặc áo chật cổ Sự điều tiết Giảm IOP Lệch hướng nhìn khỏi vị trí Giảm IOP, đặc biệt với chuẩn Hình 10-3 Nguyên lý đo nhãn áp không tiếp xúc (A) Khi giác mạc trạng thái thông thường, ánh sáng phát từ nguồn hồng ngoại (IR) tán xạ vào bề mặt hình lồi giác mạc (B) Khi giác mạc làm phẳng áp lực luồng khí, giác mạc hoạt động mặt phẳng phản xạ khiến ánh sáng phản xạ vào đầu dị ánh sáng Độ xác độ chuẩn xác đo nhãn áp Hầu hết nghiên cứu đánh giá độ xác NCT so sánh thiết bị với GAT Tại thời điểm viết bài, chưa có liệu từ nghiên cứu nhân tắc học công bố giúp đánh giá độ xác IOP Đo NCT thực 1–3 mili giây Do đó, dao động IOP chu kỳ tim gây nguyên nhân đáng kể dẫn đến sai số đo IOP Các nghiên cứu đánh giá độ lặp lại NCT tìm thấy hệ số lặp lại khoảng từ 3,0 mmHg đến 4,4 mmHg, đo NCT cầm tay lặp lại Các nghiên cứu đánh giá phù hợp phép đo IOP thực NCT gắn bàn GAT phần lớn cho thấy phù hợp tốt thiết bị, ước tính bị sai lệch mức thấp mang tính hệ thống trường hợp có huyết áp bình glaucoma Tuy nhiên, có chênh lệch lớn mức IOP cao NCT cầm tay Thiết bị phân tích phản ứng mắt Thiết bị phân tích phản ứng nhãn cầu (ORA; Cơng ty Reichert; New York, Hoa Kỳ) NCT giúp đo khía cạnh động học biến dạng giác mạc xung khí Cho xung khí trực tiếp hướng vào giác mạc giác mạc đạt tới tình trạng dẹt phẳng Điều hoạt động kích hoạt để tắt xung khí Sau khoảng trễ nhỏ để làm tăng thêm áp suất không khí, gây vết lõm giác mạc Sau đạt đến đỉnh, áp suất khơng khí giảm dần loại bỏ hoàn toàn Dụng cụ thực phép đo: lực cần thiết để làm phẳng giác mạc áp suất khơng khí tăng lên (làm dẹt 'lực vào', P1) lực mà giác mạc phẳng lại áp suất khơng khí giảm xuống (làm dẹt 'lực ra', P2) Việc làm phẳng với 'lực ra' xảy áp suất thấp so với việc làm phẳng với 'lực vào', điều cho hiệu ứng làm giảm độ nhớt đàn hồi giác mạc Chênh lệch áp suất hai lần làm phẳng gọi độ trễ giác mạc (Hình 10-4) Độ trễ giác mạc thước đo trực tiếp đặc tính học sinh học giác mạc mơ tả đầy đủ đóng góp sức cản giác mạc phép đo IOP so với riêng CCT Hai phép đo đặc tính sinh học giác mạc thực độ trễ giác mạc (CH) hệ số kháng giác mạc (CRF) Trong CH biểu thị khác biệt tuyệt đối áp suất làm phẳng P1 P2, CRF bắt nguồn từ cơng thức (P1 - kP2), k số Người ta cho CH chủ yếu phản ánh tính nhớt giác mạc, CRF phản ánh tốt tính chất đàn hồi (xem thêm Chương 18) Thiết bị đo nhãn áp Corvis ® ST Corvis® ST (OCULUS Optikgeräte GmbH; Wetzlar; Germany) bán thị trường NCT, đo khía cạnh động học biến dạng giác mạc xung khí đo đối xứng Phản ứng biến dạng giác mạc với xung khí hình ảnh hóa máy ảnh Scheimpflug tốc độ cực cao, có tiềm cung cấp biện pháp đặc tính sinh học giác mạc Vào thời điểm viết bài, chưa có nghiên cứu đánh giá độ xác khả lặp lại phép đo công bố Bút đo nhãn áp cầm tay (Tonopen) Nguyên lý hoạt động máy đo nhãn áp Được giới thiệu vào cuối năm 1980, Tonopen chế tạo dựa máy đo nhãn áp Mackay Marg Hệ thống gồm pít-tơng trung tâm di chuyển có đường kính 1,02 mm bao quanh đế đỡ lớn Khi ấn đầu dụng cụ vào giác mạc kích hoạt cảm biến lực đo lực piston tạo để tạo vết lõm phần trung tâm giác mạc Khi phần lại máy đo nhãn áp tiếp xúc với giác mạc, lực tác dụng lên pít-tơng giảm dần pít-tơng ngang với đế đỡ Ảnh hưởng độ cứng giác mạc truyền đến đế đỡ xung quanh thời điểm đó, lực tác dụng lên pít-tơng coi có áp lực nội nhãn Sự thay đổi lực tạo biểu đồ dạng sóng phân tích vi xử lý Độ xác độ chuẩn xác đo nhãn áp Trong nghiên cứu đo áp lực thể, Tonopen cho thấy quán cao với áp lực máy biến đổi mức áp lực nội nhãn (IOP) lên đến 40 mmHg, cho thấy đánh giá thấp IOP máy biến đổi đặt IOP mức > 40 mmHg Trong nghiên cứu đo áp lực nội nhãn in vivo mắt người Trung Quốc trưởng thành, Tonopen đánh giá thấp IOP thực trung bình mmHg, với sai số từ –8 mmHg đến +4 mmHg Sự thay đổi phép đo IOP không quán IOP thực IOP đo Tonopen tăng mức IOP thực cao Các nghiên cứu đánh giá độ lặp lại Tonopen phát hệ số lặp lại lên tới 4,3 mmHg Trong nghiên cứu lâm sàng, Tonopen cho thấy đánh giá thấp tương đối GAT, đặc biệt mức IOP cao nghiên cứu khác cho thấy quán tốt thiết bị với lỗi hệ thống tối thiểu Máy đo nhãn áp Pascal Được trình làng vào năm 2002 Thiết bị đo nhãn áp không cần mặt phẳng, gắn đèn khe khám mắt, đo nhãn áp trực tiếp (Hình 10-5) Nguyên lý hoạt động máy đo nhãn áp Nhãn áp kế đo lực cần thiết để làm phẳng diện tích xác định giác mạc Lực cần thiết tỷ lệ thuận với IOP, nhiên kết đọc bị ảnh hưởng đặc tính học sinh học phức tạp giác mạc dẫn đến sai số đo lường (xem Chương 18 để biết thêm chi tiết) Hình 10-5 Máy đo nhãn áp Pascal Mục đích thiết kế DCT phát triển phương pháp đo IOP trực tiếp khơng xâm lấn, phương pháp nhìn chung khơng bị ảnh hưởng biến thể sinh học giác mạc cá thể Nguyên lý đo DCT dựa khớp viền, giả định mắt bị bao bên lớp vỏ khít, có viền, lực IOP tạo tác dụng lên thành vỏ Việc thay phần thành vỏ cảm biến áp suất cho phép đo lực IOP Đầu đo DCT có bề mặt mang hình dạng định thiết kế tạo điều kiện cho q trình đo nhãn áp bị ảnh hưởng đặc điểm học sinh học giác mạc độ cong giác mạc khớp với đường viền đầu đo Bán kính cong đầu đo 10,5 mm với bề mặt tiếp xúc có đường kính khoảng mm Một cảm biến áp suất điện trở có đường kính < 1,2 mm tích hợp chìm bề mặt đường viền, cho phép đo xuyên giác mạc áp suất dịch buồng trước Đầu đo gắn vào vỏ tương tự vỏ sử dụng cho GAT, tạo lực áp đặt không đổi g Cảm biến áp suất tạo tín hiệu điện số IOP lấy mẫu tần số 100 Hz, phép đo ghi lại với độ phân giải 0,1 mmHg Nhãn áp tâm trương hiển thị hình LCD vỏ Việc lấy mẫu nhãn áp động cho đường cong áp suất mà từ xác định biên độ xung nhãn cầu (OPA) (Hình 10-6) Giá trị OPA hiển thị hình LCD chênh lệch đine h đến đáy nhãn áp tâm thu trung bình nhãn áp tâm trương trung bình, tính đơn vị mmHg DCT cung cấp tín hiệu âm có cao độ điều chỉnh đặn, cho biết dao động xung Để đo nhãn áp, đầu đo áp kế lắp lớp vỏ silicon dùng lần phải thay đổi lớp bệnh nhân khác để tránh lây nhiễm chéo qua dịch nước mắt Vì áp xúc nên cần phải gây tê giác mạc Phải ghi chu kỳ tim mạch, khuyến nghị ghi từ đến chu kỳ để tạo đường cong mạch đầy đủ Điều xác định từ tín hiệu âm mà dụng cụ phát Khi có phép Nghiên cứu lâm sàng sử dụng thiết bị DCT gắn đèn khe cho thấy tính biến đổi đợt quan sát nội tốt, với hệ số lặp lại 2,0 mmHg Đối với người quan sát khác đo số nhãn áp đối tượng, giới hạn thống 95% ±2,8 mmHg Các phép đo IOP DCT trung bình cao so với GAT, điều cho khác biệt hiệu chuẩn Người ta cho nghiên cứu đo IOP cho thấy phép đo IOP GAT thấp 1,2–2 mmHg so với phép đo tiền phòng, nên giá trị DCT xác Giới hạn thống DCT GAT rộng, dao động từ ±3,0 mmHg đến ±5,5 mmHg Đo nhãn áp hồi lưu Nguyên lý hoạt động máy đo nhãn áp Đo nhãn áp hồi lưu phương pháp đo nhãn áp mới, sử dụng phương pháp điện để đo IOP Thiết bị bao gồm cuộn lò xo điện từ đẩy cuộn cảm biến đặt xung quanh trục trung tâm chứa đầu dò điện từ Việc truyền dòng điện tức thời đến cuộn dây điện từ đẩy đầu dò đến giác mạc Chuyển động đầu dò điện từ tạo điện áp hệ thống cảm biến theo dõi Khi đầu dị tác động vào giác mạc, giảm tốc độ bật khỏi bề mặt; trình giảm tốc mức thấp, so IOP cao, IOP cao thời gian tác động ngắn Một máy đo nhãn áp dạng thương mại - ICare, đời vào năm 2003 Đây thiết bị đeo tay không yêu cầu gây tê giác mạc Khi kích hoạt nút đo, tự động đo sáu lần giá trị IOP, sau loại bỏ số đo cao thấp trước hiển thị mức IOP trung bình dạng kỹ thuật số Các nghiên cứu máy dễ sử dụng, hữu ích người thiếu kinh nghiệm Độ xác độ chuẩn xác đo nhãn áp Cho đến nay, chưa có nghiên cứu tiền phịng đánh giá độ xác máy đo nhãn áp hồi lưu mắt người báo cáo; hầu hết nghiên cứu đánh giá đồng thuận với GAT Ở mắt bình thường, ICare cho thấy độ lệch dương tương đối dao động từ 0,50 mmHg đến 1,50 mmHg so với GAT lên đến 3,35 mmHg so với máy đo nhãn áp Perkins Độ lệch tương tự tìm thấy mắt bệnh nhân có tăng nhãn áp Glaucoma Giới hạn đồng thuận máy đo nhãn áp lớn, dao động từ ±2,3 mmHg đến ±9,5 mmHg Các nghiên cứu đánh giá hiệu việc học việc sử dụng máy đo nhãn áp hồi lưu khơng tìm thấy tác dụng Hệ số lặp lại chưa công bố Máy đo nhãn áp Home Các nỗ lực thực nhằm sản xuất thiết bị đo nhãn áp mà bệnh nhân sử dụng nhà nhằm cung cấp cho bác sĩ lâm sàng số liệu đo nhãn áp khoảng thời gian lần khám phòng khám Zeimer cộng phát triển thiết bị đo mắt nhà vào năm 1983 Hệ thống theo dõi lượng ánh sáng phản xạ từ màng linh hoạt tiếp xúc với giác mạc bệnh nhân luồng khí, bệnh nhân kiểm sốt áp lực cách ấn nhẹ ‘bóng đèn’ nhỏ mặt sau thiết bị Lượng ánh sáng phản xạ thay đổi tùy theo độ phẳng giác mạc tạo thành màng linh hoạt, đạt đến điểm bẹt, hệ thống tạo tín hiệu âm báo hiệu cho bệnh nhân nhả bóng đèn Áp suất khí cần thiết để làm bẹt giác mạc màng tỷ lệ thuận với nhãn áp bệnh nhân Thiết bị yêu cầu bệnh nhân tự gây tê giác mạc nên không phổ biến rộng rãi Máy đo nhãn áp Proview phosphene phát triển vào cuối năm 1990, sử dụng tượng nội thị nhìn thấy áp suất tác động lên nhãn cầu Thiết bị bao gồm đầu dò nén lị xo áp dụng qua mí mắt nhắm vùng mũi Lực tác động cần thiết để gây viễn tượng áp lực tỷ lệ thuận với IOP Độ xác độ chuẩn xác đo nhãn áp Trong nghiên cứu Fresco đánh giá máy đo nhãn áp phosphene so sánh với GAT, độ chênh lệch IOP trung bình GAT máy đo nhãn áp phosphene −0,34 mmHg (giới hạn thỏa thuận 95% −5,1 mmHg đến 4,8 mmHg) Tuy nhiên, tác giả khác thấy đồng thuận GAT máy đo nhãn áp phosphene chưa chắn liệu việc tạo phosphene từ áp lực có tương quan với IOP hay khơng, liệu tác động điện trở mí mắt riêng lẻ, độ cứng củng mạc ngưỡng phosphene có giới hạn tính hữu ích thiết bị hay khơng Máy đo nhãn áp liên tục Các nỗ lực thực để phát triển thiết bị đo nhãn áp cung cấp khả ghi IOP liên tục với việc truyền liệu từ xa Nhiều kỹ thuật khác phát triển nghiên cứu, thời điểm viết này, Sensimed Triggerfish® Sensor (Sensimed AG, Lausanne, Thụy Sĩ) thiết bị gắn nhãn CE có sẵn thị trường Đây thiết bị khơng dây có cảm biến đặt thấu kính silicon mềm ưa nước Được gắn kính áp trịng máy đo ứng suất hình vịng để theo dõi thay đổi độ cong giác mạc giao điểm củng mạc giác mạc; thay đổi độ cong giác mạc cho có liên quan đến thay đổi IOP Triggerfish® Sensor thiết kế để ghi liên tục biến động IOP lên đến 24 Như vậy, Triggerfish® Sensor khơng phải nhãn áp kế; khơng cung cấp phép đo định lượng IOP mà cung cấp đường cong dao động hiển thị đơn vị tùy ý (tương đương milivôn) Mặc dù chứng minh ghi 24 có độ dốc dương đường cong dao động ngủ, điều cho thấy gia tăng IOP, khơng có mối tương quan trực tiếp phép đo IOP thu nhãn áp kế tiêu chuẩn đường cong dao động cảm biến Triggerfish® chứng minh Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chưa xác định Dao động áp lực nội nhãn Sidler-Huguenin lần đưa khái niệm biến thiên IOP ngày vào năm 1898 khái niệm Maslenikow đề cập lại vào năm 1904 Các yếu tố ảnh hưởng đến biến động IOP chưa hiểu đầy đủ Tuy nhiên, kiến thức tốt đặc điểm biến đổi IOP điều cần thiết quản lý bệnh nhân mắc bệnh Glaucoma Hiện khơng có công cụ lâm sàng để theo dõi liên tục thay đổi bình thường biến động tự phát IOP Trong nghiên cứu, đối tượng theo dõi IOP lặp lặp lại làm việc nhận vào để theo dõi IOP thường xuyên 24 Cũng có nghiên cứu bệnh nhân thực 'tự đo nhãn áp’ cách sử dụng thiết bị Zeimer đồng nghiệp phát triển thời gian thức Ưu điểm mơ hình bệnh nhân môi trường tự nhiên họ, máy đo khơng xác chuẩn xác máy Goldmann Trong tất nghiên cứu, IOP thường đo bệnh nhân sau thời gian nghỉ ngơi ngắn để giảm thiểu ảnh hưởng thay đổi yếu tố sinh lý, môi trường lên IOP Các phép đo IOP kiểm soát chặt chẽ nhất, để theo dõi thay đổi dao động IOP suốt 24 giờ, thực theo điều kiện với giám sát phịng thí nghiệm giấc ngủ Điều tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực phép đo IOP đêm bệnh nhân nằm ngửa, có khả mơ tình trạng sinh lý Mặc dù, việc đánh thức bệnh nhân để đo IOP làm thay đổi nhịp IOP sinh lý Do đó, có phép đo IOP từ xa liên tục thực có sẵn, việc xác định dao động IOP sinh học thực cịn khó khăn Mặc dù nhiều khía cạnh biến động IOP báo cáo, đỉnh, giá trị trung bình phạm vi có lẽ thơng số quan trọng dao động IOP Phương trình Goldmann Friedenwald Có ba loại dao động nhãn áp: dao động siêu ngắn hạn (xảy vòng vài giây vài phút), dao động ngắn hạn (xảy nhiều nhiều ngày) dao động dài hạn (xảy nhiều tháng nhiều năm) Dao động nhãn áp hiểu rõ bối cảnh động lực nội nhãn mối quan hệ thể tích nội nhãn nhãn áp, mô tả phương trình Goldmann (10-3) Friedenwald (10-4) sửa đổi Ff = (Pi – Pe)C + Fu (10-3) Trong Ff tốc độ dòng thủy dịch, Pi áp lực nội nhãn, Pe áp lực tĩnh mạch củng mạc, C sở phân tử, Fu dòng chảy từ màng bồ đào K = dP / dV (10-4) K hệ số độ cứng (= 0,021 mmHg/µL), dP thay đổi áp suất (mmHg) dV thay đổi thể tích (µL) Ở trạng thái khơng ổn định, phương trình Friedenwald giải thích dao động nhãn áp siêu ngắn hạn Những trường hợp bao gồm: tăng thể tích máu màng mạch chu kỳ tim tâm thu, áp lực mắt bên nghiệm pháp Valsalva Tất điều dẫn đến tăng nhãn áp đột ngột độ cứng củng mạc Tuy nhiên, trạng thái ổn định, nhãn áp giải thích phương trình Goldmann Cơng thức xếp lại: Pi = Ff / C – Fu / C + Pe (10-5) Pi = (Ff – Fu + PeC) / C (10-6) Do đó, IOP trạng thái ổn định phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy thủy dịch, áp lực tĩnh mạch củng mạc, dòng chảy bè củng giác mạc dòng chảy màng bồ đào Bất kỳ thay đổi tham số dẫn đến thay đổi IOP Bằng chứng cho dao động thông số này? Tốc độ dòng chảy thủy dịch Dòng chảy trung bình khoảng 2,9 µL/phút người trẻ khỏe mạnh Uống lượng lớn nước thời gian ngắn, thử nghiệm uống nước cổ điển, gây tình trạng giảm áp lực thẩm thấu tăng tốc độ sản xuất thủy dịch khoảng thời gian cực ngắn Có thể thân biến đổi IOP ảnh hưởng đến tốc độ sản xuất thủy dịch thời gian cực ngắn Điều khái niệm hóa 'sự giả tạo' - tác động việc tăng IOP trình đo nhãn áp làm giảm tốc độ sản xuất thủy dịch Hiệu ứng có lẽ nhỏ chưa chứng minh có ý nghĩa nghiên cứu đo quang huỳnh quang quang trắc Tốc độ dòng chảy thủy dịch giảm nhẹ theo độ tuổi, ước tính giảm 2,4% thập kỷ, đạt mức trung bình 2,2 µL/phút người già 80 tuổi Dịng thủy dịch có nhịp sinh học đặc biệt Tốc độ chảy vào ban đêm, ngủ, 50% tốc độ vào buổi sáng sau thức dậy Nếu tất thông số khác ổn định, IOP cao vào buổi sáng thức dậy, thấp người ngủ Áp lực tĩnh mạch củng mạc Áp lực tĩnh mạch củng mạc người khỏe mạnh nằm khoảng từ đến 14 mmHg Thơng số dao động thời gian cực ngắn ngắn hạn thành phần động lực thủy dịch bị ảnh hưởng vị trí thể Áp lực tĩnh mạch củng mạc tăng khoảng 3,6 mmHg thay đổi tư thể từ ngồi sang nằm Ngược lại, vị trí thể khơng thay đổi, áp lực củng mạc tương đối ổn định, ngoại trừ nghiệm pháp Valsalva Sự thay đổi áp lực tĩnh mạch củng mạc 0,8 mmHg tương ứng với thay đổi IOP mmHg Sự biến động lâu dài áp lực tĩnh mạch củng mạc chưa biết rõ Dịng chảy bè củng giác mạc Tốc độ dịch mắt người bình thường nằm khoảng 0,1–0,4 µL/phút/mmHg Có số chứng thay đổi hàng ngày tốc độ dịch Ngồi ra, khả chống thoát bè củng giác mạc tăng theo tuổi, chứng minh phép đo nhãn áp truyền dịch vào mắt người chết Tốc độ dịch giảm bệnh Glaucoma góc mở ngun phát, bệnh tăng nhãn áp hội chứng giả tróc bao phân tán sắc tố với tình trạng tăng nhãn áp thứ phát Dòng chảy màng bồ đào Dịng chảy qua màng bồ đào tính vào khoảng 25–57% tổng dòng chảy đối tượng trẻ khỏe mạnh từ 20–30 tuổi giảm dần theo độ tuổi Dòng chảy từ màng bồ đào giảm có bệnh tăng nhãn áp có khơng có hội chứng giả tróc bao, tăng viêm màng bồ đào Khơng có liệu thay đổi ngày đường ngồi màng bồ đào củng mạc Biến động siêu ngắn hạn nhãn áp Biến động nhãn áp cực ngắn hạn chu kỳ tâm thu tim, áp lực bên nhãn cầu thay đổi, áp lực tĩnh mạch củng mạc dòng chảy dịch nội nhãn yếu tố khác (chưa biết) gây Một yếu tố quan trọng định độ cao đỉnh nhọn nhãn áp thời gian cực ngắn độ cứng củng mạc Dữ liệu thực nghiệm cho thấy độ cứng củng mạc tăng đáng kể theo tuổi, điều dẫn đến đỉnh nhọn cao nhãn áp, thông số khác coi Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng biến động nhãn áp thời gian cực ngắn chưa rõ ràng Biến động nhãn áp ngắn hạn Biến động IOP ngắn hạn biến động xảy nhiều nhiều ngày Biến động IOP 24 chia thành: xảy ban ngày, xảy ban đêm xảy theo chu kỳ 24 Biến động thay đổi tốc độ dòng thủy dịch, áp lực tĩnh mạch củng mạc, dòng chảy bè củng giác mạc yếu tố khác (Bảng 10-2) Trong số này, biến số quan trọng tốc độ dòng thủy dịch áp lực tĩnh mạch củng mạc Mơ hình tiết thủy dịch theo chu kỳ 24 biết đến nhiều năm có tác động rõ rệt đến IOP, tất thông số khác khơng thay đổi Ví dụ, IOP thấp ngủ cao thức dậy, với chênh lệch khoảng 50% (Phương trình 10-6), điều khơng phải lúc xác nghiên cứu lâm sàng Một số nghiên cứu báo cáo liệu đường cong IOP ban ngày ngày đêm Tuy nhiên, quan sát IOP không qn khơng muốn nói mâu thuẫn Ngun nhân dẫn đến tình trạng có nhiều thiết kế nghiên cứu khác tư đối tượng trình đo IOP khác nhau, tư có ảnh hưởng rõ ràng đến áp lực tĩnh mạch củng mạc, ảnh hưởng đến IOP Gần đây, có báo cáo mơ hình đo IOP theo thói quen (ngồi ban ngày nằm ban đêm) 24 giờ, ngồi, nằm ngửa tiến hành điều kiện phòng ngủ phịng thí nghiệm Điều cho phép thực đồng nhịp sinh học đối tượng kiểm soát chặt chẽ điều kiện ánh sáng bóng tối; đó, điều kiện đo có nhiều khả giống điều kiện sinh lý Các dao động IOP phân thành nhiều nhiều nhóm khác nhau, bao gồm đối tượng trẻ tuổi già khỏe mạnh không mắc bệnh mắt, đối tượng bị cận thị viễn thị mức độ trung bình đến nặng, bệnh nhân chưa điều trị mắc bệnh glaucoma sớm đối tượng khỏe mạnh điều kiện chiếu sáng vừa phải vào ban đêm nghiên cứu Mơ hình IOP theo thói quen kéo dài 24 thơng thường tìm thấy tất nhóm, phạm vi dao động IOP thời điểm IOP đạt đỉnh thấp khác Tuy nhiên, trừ có phép đo IOP từ xa qua thiết bị đo từ xa 24 giờ, việc đánh thức đối tượng làm xáo trộn nghiên cứu IOP ngủ Việc diễn giải kết thực giả định việc đánh thức đối tượng không làm thay đổi nhịp IOP Bảng 10-2 Thông số động học thủy dịch: Bằng chứng biến động tác động đến áp lực nội nhãn Dịng chảy thủy dịch Dòng chảy bè củng giác mạc Dòng chảy của màng bồ đào Áp lực tĩnh mạch Siêu ngắn hạn Ngắn hạn Dài hạn Có Có Có ? ?Có Có ? ? ? Có Có ? củng mạc (EVP) Áp lực nội nhãn (IOP) Có Có Có BIẾN ĐỘNG VÀ ĐỈNH ÁP LỰC NỘI NHÃN TRONG NGÀY Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG BÌNH THƯỜNG Nhìn chung, mắt bình thường có xu hướng có áp lực thấp (được ghi tư ngồi nằm) vào đầu đêm có áp lực cao vào đầu sáng, trước giảm dần suốt ngày Trong nghiên cứu đánh giá biến động ngày điều kiện theo dõi phòng xét nghiệm giấc ngủ người trưởng thành khỏe mạnh không mắc bệnh mắt, IOP nằm ngửa vào ban đêm phát cao IOP ngồi ban ngày IOP đỉnh xuất vào sáng sớm trước thức giấc, IOP thấp xuất lần đo cuối trước ngủ tối Sự khác biệt IOP đỉnh IOP thấp lên tới 8,6 ± 0,8 mmHg báo cáo Khi so sánh IOP ngồi ban ngày với IOP nằm ngửa ban đêm, chứng cho thấy phần đáng kể gia tăng IOP ban đêm thay đổi tư Tác động áp lực tĩnh mạch nhãn cầu tăng cao tư nằm ngửa khó cân hoàn toàn giảm sinh lý dịch nội nhãn vào ban đêm Sự gia tăng IOP vào ban đêm quan sát thấy tất phép đo thực tư ngồi tư nằm ngửa Sự khác biệt đỉnh đáy tương ứng lên tới 3,8 ± 0,6 mmHg lên tới 3,8 ± 0,9 mmHg báo cáo cho phép đo IOP ngày ngồi nằm ngửa Theo chiều dài trục nhãn tăng, phạm vi dao động theo nhịp ngày đêm giảm Bệnh nhân cận thị cho thấy biên độ đỉnh - đáy IOP thấp so với đối tượng mắt bình thường viễn thị IOP thơng thường phép đo thực nằm ngửa Ngoài ra, tác động tư thay đổi IOP (ngồi so với nằm ngửa ngày đêm) bệnh nhân cận thị nhiều bệnh nhân viễn