- Phân tích các nhân tố tác động đến công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang gồm có: Công tác tuyên truyền chưa được thực hiện sâu rộng, hiệu quả; tình trạng
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, số liệu kết nghiên cứu luận văn trung thực, xác chưa sử dụng để bảo vệ học vị Những số liệu phục vụ cho việc phân tích, đánh giá tác giả thu thập q trình nghiên cứu Ngồi luận văn sử dụng số nhận xét, đánh số liệu quan tổ chức tác giả khác, có trích dẫn thích nguồn gốc Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả luận văn Nguyễn Chí Thành i LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới q Thầy, Cơ giáo Trường Đại học Hịa Bình giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập trường Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS.Đinh Hồng Linh dành nhiều thời gian hướng dẫn tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cám ơn đến Ban giám đốc, cán viên chức Bảo hiểm Y tế địa bàn huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang giúp đỡ thời gian thực luận văn Cuối cùng, xin chân thành cám ơn doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân hỗ trợ tơi q trình nghiên cứu Mặc dù thân có nhiều nỗ lực, luận văn khơng thể tránh khỏi thiếu sót Tơi mong nhận góp ý chân thành quý thầy giáo, cô giáo, nhà quản lý, đồng nghiệp Xin chân thành cám ơn! Tác giả luận văn Nguyễn Chí Thành ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………… i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC BẢNG BIỂU vii DANH MỤC SƠ ĐỒ viii THÔNG TIN VỀ LUẬN VĂN THẠC SĨ .ix MỞ ĐẦU CHƢƠNG 1:CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI MÈO VẠC…………………………… 1.1.Khái quát BHYT quản lý quỹ BHYT .7 1.1.1.Một số khái niệm : 1.1.2.Chức quỹBHYT 1.1.3.Đặc điểm quỹ BHYT 1.1.4.Nguyên tắc thực BHYT 1.1.5.Đối tượng tham gia BHYT 10 1.1.6 Phạm vi hưởng mức hưởng BHYT .11 1.1.7 Nguồn hình thành quỹBHYT 15 1.1.8 Sử dụng quỹBHYT 16 1.2.Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 16 1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT 17 1.2.2.Quản lý thu 18 1.2.3 Quản lýchi BHYT, phân bổ sử dụng 22 1.2.4.Giám định BHYT .24 1.2.5 Tạm ứng quỹ 25 1.2.6 Thanh, toán quỹ .25 1.3.Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT 26 1.4.Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT 26 1.5.Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý quỹ BHYT 29 iii 1.5.1 Các yếu tố bên .30 1.5.2.Các yếu tố bên tác động đến quỹ BHYT 32 1.6.Các tiêu chí đánh giá cơng tác quản lý quỹ BHYT 36 1.6.1 Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu cơng tác lập kế hoạch thu chi .36 1.6.2 Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT 36 1.6.3.Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT 36 1.6.4 Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu công tác giám định BHYT .37 1.7.Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT 37 1.7.1 Tỉnh Yên Bái……………………………………………………………………37 1.7.2.Thành phố Hà Nội 38 1.7.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Mèo Vạc 39 CHƢƠNG 2:THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TÉ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MÈO VẠC…………………………………………….42 2.1.Khái quát BHXH huyện Mèo Vạc .42 2.1.1.Khái quát trình hình thành phát triển BHXH huyện Mèo Vạc…… 42 2.1.2.Vị trí chức BHXH huyện Mèo Vạc 43 2.1.3.Nhiệm vụ, quyền hạn BHXH huyện Mèo Vạc 43 2.1.4 Cơ cấu tổ chức máy giúp việc Giám đốc BHXH huyện Mèo Vạc 45 2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc trách nhiệm Giám đốc BHXH huyện .46 2.2 Tình hình tham gia sách BHXH, BHYT, BHTN BHXH huyện Mèo Vạc .47 2.3.Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Mèo Vạc .48 2.3.1.Lập kế hoạch thu - chi BHYT 48 2.3.2.Quản lý thu BHYT .51 2.3.3.Quản lý chi BHYT .55 2.3.4.Giám định BHYT .60 2.3.5.Tạm ứng quỹ BHYT 61 2.3.6 Thanh, toán quỹ BHYT 62 iv 2.4 Đánh giá đối tƣợng điều tra công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Mèo Vạc 64 2.4.1.Mô tả mẫu điều tra 64 2.4.2 Bảng mã hóa biến 67 2.4.3 Đánh giá đối tượng điều tra công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Mèo Vạc 67 2.5 Đánh giá chung công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Mèo Vạc …………………………………………………………………………….72 2.5.1.Ưu điểm .72 2.5.2.Hạn chế 73 2.5.3 Nguyên nhân hạn chế .75 CHƢƠNG 3:GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MÈO VẠC…………………77 3.1.Quan điểm, định hƣớng nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT 77 3.2.Một số giải pháp chủ yếu nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT huyện Mèo Vạc 78 3.2.1.Tiếp lục đẩy mạnh, tăng cường cơng tác truyền thơng sách BHYT…… 78 3.2.2 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT 79 3.2.3.Hồn thiện q trình quản lý thu, chi quỹKCB BHYT .81 3.2.4 Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCBBHYT 81 3.2.5 Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán 83 3.2.6.Nâng cao chẩt lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tuyến y tế sở……… .84 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 86 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO .89 PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT 102 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH: Bảo hiểm xã hội BHYT: Bảo hiểm y tế BHTN: Bảo hiểm thất nghiệp KCB: Khám chữa bệnh DVYT: Dịch vụ y tế DVKT: Dịch vụ kỹ thuật VTYT: Vật tư y tế CCVC: Công chức viên chức UBND: Ủy ban nhân dân vi DANH MỤC BẢNG BIỂU Trang Bảng 1.1: Chi tiết mức đóng đối tượng đóng BHYT 21 Bảng 2.1: Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN huyện Mèo Vạc 47 2016-2018 Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT huyện Mèo Vạc 2016-2018 48 Bảng 2.3: Kế hoạch giao kết thực thu BHYT 50 Bảng 2.4: Tình hình thực kế hoạch chi BHYT huyện Mèo Vạc từ 51 năm 2016-2018 Bảng 2.5: Kết quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2016-2018 53 Bảng 2.6: Kết quản lý kinh phí thu BHYT huyện Mèo Vạc giai đoạn 54 2016-2018 Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT huyện Mèo Vạc từ 2016-2018 55 Bảng 2.8: Tình hình chi trả chế độ BHYT từ năm 2016 - 2018 58 Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng sở KCB 59 BHYT huyện Mèo Vạc Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT huyện Mèo Vạc 60 Bảng 2.11: Kết quản lý tạm ứng quỹ BHYT 62 Bảng 2.12: Tình hình cân đối thu – chi quỹ BHYT huyện Mèo Vạc 63 Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu, chi theo nhóm đối tượng 64 Bảng 2.14: Mô tả mẫu điều tra 65 Bảng 2.15: Mã hóa biến mơ hình 67 Bảng 2.16: Đánh giá chung đối tượng điều tra nội dung quản lý 68 quỹ BHYT BHXH huyện Mèo Vạc vii DANH MỤC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1: Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 16 Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT 18 Sơ đồ 1.3: Các nội dung quản lý thu 20 Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT 23 Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Mèo Vạc 46 Sơ đồ 2.2: Quy trình tốn chi phí KCB với sở KCB BHYT 56 Sơ đồ 2.3: Quy trình chi trả BHYT huyện Mèo Vạc 57 viii THÔNG TIN VỀ LUẬN VĂN THẠC SĨ Họ tên học viên: Nguyễn Chí Thành Giới tính: Nam Ngày, tháng, năm sinh: 04/11/1977 Nơi sinh: Thị xã Hà Giang, tỉnh Hà Giang (nay thành phố Hà Giang, tỉnh Hà Giang) Quyết định công nhận học viên số: 622/QĐ-ĐHHB ngày 20/12/2017của Hiệu trưởng Trường Đại học Hịa Bình Các thay đổi q trình đào tạo: (ghi hình thức thay đổi thời gian tương ứng) Tên đề tài luận văn: Quản lý bải hiểm y tế địa bàn huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang Chuyên ngành: Quản lý kinh tế 9; Mã số: 8340410 10 Người hướng dẫn khoa học: Tiến sỹ Đinh Hồng Linh, công tác Trường kinh tế Quản trị kinh doanh Thái Nguyên 11 Tóm tắt kết luận văn: Kết nghiên cứu luận văn gồm có: - Hệ thống hóa sở lý luận về quản lý bảo hiểm y tế huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang; - Phân tích thực trạng quản lý quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Mèo Vạc - Đưa giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Mèo Vạc * Cụ thể: + Luận văn số ưu điểm công tác quản bảo hiểm y tế huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang: (1) Về việc thực công tác thu: Công tác thu quan tâm, đạo sâu sát lãnh đạo BHXH tỉnh, BHXH huyện, nỗ lực, nhiệt tình cơng tác đội ngũ cán làm công tác thu, kết công tác thu đạt tương đối tốt Cơ quan BHXH huyện Mèo Vạc triển khai thực BHYT cho người sinh sống vùng có điều kiện KTXH đặc biệt khó khăn, người sinh sống huyện đảo, xã đảo, tăng nhiều đối tượng tham gia; (2) Về việc thực công tác quản lý thông tin đối tượng: BHXH huyện Mèo Vạc íã tổ chức kịp thời cơng tác xét duyệt đối tượng tham gia Việc cấp mới, gia hạn thẻ, cấp lại đổi thẻ cho đối tượng người nghèo, trẻ em tuổi kịp thời, quy định, ix đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Công tác cấp thẻ thực quy định theo Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT Ngồi cịn đổi phương pháp quản lý đối tượng tham gia tập trung trọng ứng dụng cơng nghệ thơng tin để cảnh báo, sàng lọc hạn chế việc cấp trùng thẻ; (3) Về việc đơn đóc thu nợ: tình trạng nợ đọng giảm, đặc biệt năm 2016 nợ đọng cịn so với năm 2016 năm 2017; (4) Việc thực công tác lập kế hoạch, phân bổ dự toán kịp thời: BHXH huyện Mèo Vạc thực phân bổ, giao dự toán kịp thời cho BHXH huyện, thị xã, thành phố để chủ động kinh phí cho cơng tác; (5) Việc cấp ứng tốn chi phí KCB BHYT: BHXH huyện Mèo Vạc thực công tác tạm ứng, tốn chi phí KCB BHYT kịp thời cho sở KCB để đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia; (6) Việc giám định chi phí KCB BHYT: BHXH huyện tổ chức phối hợp với phòng Giám định BHYT BHXH tỉnh tổ chức giám định tập trung sở KCB có phát sinh chi phí lớn, phức tạp Qua đợt giám định giải vướng mắc kéo dài quan BHXH sở KCB, tìm nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ KCB hướng dẫn nghiệp vụ cho giám định viên nhằm thực nhiệm vụ ngày tốt hơn; (7) Việc giám sát tình hình nhập thuốc BHYT theo kết trúng thầu: BHXH huyện tổ chức rà soát thuốc trúng thầu tập trung để phát thuốc hàm lượng không phổ biến, thuốc có giá thành cao bất hợp lý chấn chỉnh nhằm hạn chế tình trạng gia tăng chi phí KCB bất hợp lý Bên cạnh đó, luận văn số hạn chế công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang như: (1) Công tác thu, thu nợ cịn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt khu vực doanh nghiệp quốc doanh, hộ kinh doanh cá thể; (2) Công tác phát triển đối tượng tham gia hạn chế Đối tượng tham gia BHYT chủ yếu tăng đối tượng ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 100%, tỷ lệ học sinh tham gia BHYT năm sau thấp năm trước; (3) Vẫn cịn tình trạng cấp trùng nhiều thẻ BHYT; (4) Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ sơ sở KCB xảy như: Tần suất khám bệnh nhân viên y tế số sở KCB cao gấp nhiều lần so với tần suất bình qn chung tồn tỉnh; số sở KCB định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng mức cần thiết; (5) Tình trạng bội chi quỹ BHYT ngày cao khó kiểm sốt; (6) Việc giải chế độ sách cho x