Quản lý bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện mèo vạc tỉnh hà giang

- Phân tích các nhân tố tác động đến công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang gồm có: Công tác tuyên truyền chưa được thực hiện sâu rộng, hiệu quả; tình trạng

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa hề được sử dụng để bảo vệ một học vị nào Những số liệu phục vụ cho việc phân tích, đánh giá được tác giả thu thập trong quá trình nghiên cứu

Ngoài ra trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như số liệu của cơ quan tổ chức và các tác giả khác, đều có trích dẫn và chú thích nguồn gốc

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả luận văn

Nguyễn Chí Thành

ii

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới quý Thầy, Cô giáo Trường Đại học Hòa Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.Đinh Hồng Linh đã dành nhiều thời gian hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu

và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cám ơn đến Ban giám đốc, cán bộ viên chức Bảo hiểm Y

tế trên địa bàn huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang đã giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin chân thành cám ơn các doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đã hỗ trợ tôi trong quá trình nghiên cứu

Mặc dù bản thân có nhiều nỗ lực, nhưng luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót Tôi rất mong nhận được sự góp ý chân thành của quý thầy giáo, cô giáo, các nhà quản lý, đồng nghiệp

Xin chân thành cám ơn!

Tác giả luận văn

Nguyễn Chí Thành

iii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN……… i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG BIỂU vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

THÔNG TIN VỀ LUẬN VĂN THẠC SĨ ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1:CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI MÈO VẠC……… 7

1.1.Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT .7

1.1.1.Một số khái niệm : 7

1.1.2.Chức năng của quỹBHYT 8

1.1.3.Đặc điểm quỹ BHYT 9

1.1.4.Nguyên tắc thực hiện BHYT 9

1.1.5.Đối tượng tham gia BHYT 10

1.1.6 Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT 11

1.1.7 Nguồn hình thành quỹBHYT 15

1.1.8 Sử dụng quỹBHYT 16

1.2.Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT 16

1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT 17

1.2.2.Quản lý thu 18

1.2.3 Quản lýchi BHYT, phân bổ sử dụng 22

1.2.4.Giám định BHYT 24

1.2.5 Tạm ứng quỹ 25

1.2.6 Thanh, quyết toán quỹ 25

1.3.Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT 26

1.4.Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT 26

1.5.Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 29

iv

1.5.1 Các yếu tố bên ngoài 30

1.5.2.Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ BHYT 32

1.6.Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT 36

1.6.1 Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạch thu chi 36

1.6.2 Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT .36

1.6.3.Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT 36

1.6.4 Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả của công tác giám định BHYT 37

1.7.Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT 37

1.7.1 Tỉnh Yên Bái………37

1.7.2.Thành phố Hà Nội 38

1.7.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Mèo Vạc 39

CHƯƠNG 2:THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TÉ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MÈO VẠC……….42

2.1.Khái quát BHXH huyện Mèo Vạc 42

2.1.1.Khái quát quá trình hình thành và phát triển của BHXH huyện Mèo Vạc…… 42

2.1.2.Vị trí chức năng của BHXH huyện Mèo Vạc .43

2.1.3.Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH huyện Mèo Vạc 43

2.1.4 Cơ cấu tổ chức bộ máy giúp việc Giám đốc BHXH huyện Mèo Vạc 45

2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc và trách nhiệm của Giám đốc BHXH huyện .46

2.2 Tình hình tham gia các chính sách BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH huyện Mèo Vạc .47

2.3.Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Mèo Vạc 48

2.3.1.Lập kế hoạch thu - chi BHYT 48

2.3.2.Quản lý thu BHYT 51

2.3.3.Quản lý chi BHYT 55

2.3.4.Giám định BHYT 60

2.3.5.Tạm ứng quỹ BHYT 61

2.3.6 Thanh, quyết toán quỹ BHYT 62

v

2.4 Đánh giá của đối tượng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH

huyện Mèo Vạc 64

2.4.1.Mô tả mẫu điều tra 64

2.4.2 Bảng mã hóa các biến 67

2.4.3 Đánh giá đối tượng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Mèo Vạc 67

2.5 Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Mèo Vạc ……….72

2.5.1.Ưu điểm 72

2.5.2.Hạn chế 73

2.5.3 Nguyên nhân hạn chế 75

CHƯƠNG 3:GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MÈO VẠC………77

3.1.Quan điểm, định hướng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT 77 3.2.Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại huyện Mèo Vạc 78

3.2.1.Tiếp lục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông về chính sách BHYT…… 78

3.2.2 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT 79

3.2.3.Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹKCB BHYT 81

3.2.4 Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCBBHYT 81

3.2.5 Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ 83

3.2.6.Nâng cao chẩt lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở……… 84

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 86

DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 89

PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT 102

vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH: Bảo hiểm xã hội BHYT: Bảo hiểm y tế BHTN: Bảo hiểm thất nghiệp KCB: Khám chữa bệnh DVYT: Dịch vụ y tế DVKT: Dịch vụ kỹ thuật VTYT: Vật tư y tế CCVC: Công chức viên chức UBND: Ủy ban nhân dân

vii

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Trang

Bảng 2.1: Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại huyện Mèo Vạc

2016-2018

47

Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT tại huyện Mèo Vạc 2016-2018 48 Bảng 2.3: Kế hoạch giao và kết quả thực hiện thu BHYT 50 Bảng 2.4: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT của huyện Mèo Vạc từ

BHYT huyện Mèo Vạc

59

Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT tại huyện Mèo Vạc 60

Bảng 2.12: Tình hình cân đối thu – chi quỹ BHYT tại huyện Mèo Vạc 63 Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu, chi theo từng nhóm đối tượng 64

Bảng 2.16: Đánh giá chung của đối tượng điều tra về các nội dung quản lý

quỹ BHYT tại BHXH huyện Mèo Vạc

68

viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT 16

Sơ đồ 2.2: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT 56

Sơ đồ 2.3: Quy trình chi trả BHYT tại huyện Mèo Vạc 57

ix

THÔNG TIN VỀ LUẬN VĂN THẠC SĨ

1 Họ và tên học viên: Nguyễn Chí Thành 2 Giới tính: Nam

3 Ngày, tháng, năm sinh: 04/11/1977

4 Nơi sinh: Thị xã Hà Giang, tỉnh Hà Giang (nay là thành phố Hà Giang, tỉnh Hà Giang)

5 Quyết định công nhận học viên số: 622/QĐ-ĐHHB ngày 20/12/2017của Hiệu trưởng Trường Đại học Hòa Bình

6 Các thay đổi trong quá trình đào tạo: (ghi các hình thức thay đổi và thời gian tương ứng)

7 Tên đề tài luận văn: Quản lý bải hiểm y tế trên địa bàn huyện Mèo Vạc, tỉnh

Hà Giang

8 Chuyên ngành: Quản lý kinh tế 9; Mã số: 8340410

10 Người hướng dẫn khoa học: Tiến sỹ Đinh Hồng Linh, công tác tại Trường kinh tế và Quản trị kinh doanh Thái Nguyên

11 Tóm tắt các kết quả của luận văn:

Kết quả nghiên cứu của luận văn gồm có:

- Hệ thống hóa được cơ sở lý luận về về quản lý bảo hiểm y tế tại huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang;

- Phân tích thực trạng về quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Mèo Vạc

- Đưa ra được những giải pháp cơ bản nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Mèo Vạc

* Cụ thể:

+ Luận văn đã chỉ ra được một số ưu điểm về công tác quản bảo hiểm y tế tại

huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang: (1) Về việc thực hiện công tác thu: Công tác thu luôn

được quan tâm, chỉ đạo sâu sát của lãnh đạo BHXH tỉnh, BHXH huyện, sự nỗ lực, nhiệt tình trong công tác của đội ngũ cán bộ làm công tác thu, kết quả công tác thu đạt tương đối tốt Cơ quan BHXH huyện Mèo Vạc đã triển khai thực hiện BHYT cho người đang sinh sống tại các vùng có điều kiện KTXH đặc biệt khó khăn, người đang

sinh sống tại huyện đảo, xã đảo, tăng mới nhiều đối tượng tham gia; (2) Về việc thực hiện công tác quản lý thông tin đối tượng: BHXH huyện Mèo Vạc íã tổ chức kịp thời

công tác xét duyệt đối tượng tham gia Việc cấp mới, gia hạn thẻ, cấp lại và đổi thẻ cho các đối tượng nhất là người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi kịp thời, đúng quy định,

x

đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Công tác cấp thẻ được thực hiện đúng quy định theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT Ngoài ra còn đổi mới phương pháp quản lý đối tượng tham gia trong đó tập trung chú trọng ứng dụng công

nghệ thông tin để cảnh báo, sàng lọc và hạn chế việc cấp trùng thẻ; (3) Về việc đôn đóc thu nợ: tình trạng nợ đọng giảm, đặc biệt trong năm 2016 nợ đọng còn ít hơn so với năm 2016 và năm 2017; (4) Việc thực hiện công tác lập kế hoạch, phân bổ dự toán kịp thời: BHXH huyện Mèo Vạc đã thực hiện phân bổ, giao dự toán kịp thời cho BHXH các huyện, thị xã, thành phố để chủ động kinh phí cho công tác; (5) Việc cấp ứng và thanh toán chi phí KCB BHYT: BHXH huyện Mèo Vạc đã thực hiện công tác

tạm ứng, thanh toán chi phí KCB BHYT kịp thời cho các cơ sở KCB để đảm bảo

quyền lợi cho các đối tượng tham gia; (6) Việc giám định chi phí KCB BHYT: BHXH

huyện đã tổ chức phối hợp với phòng Giám định BHYT BHXH tỉnh tổ chức giám định tập trung tại các cơ sở KCB có phát sinh chi phí lớn, phức tạp Qua các đợt giám định đã giải quyết những vướng mắc kéo dài giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB, tìm

ra những nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ KCB và hướng dẫn nghiệp vụ cho giám định viên nhằm thực hiện nhiệm vụ ngày càng tốt hơn; (7) Việc giám sát tình hình nhập thuốc BHYT theo kết quả trúng thầu: BHXH huyện đã tổ chức rà soát những thuốc trúng thầu tập trung để phát hiện được những thuốc hàm lượng không phổ biến, những thuốc có giá thành cao bất hợp lý và đã chấn chỉnh nhằm hạn chế tình trạng gia tăng chi phí KCB bất hợp lý

Bên cạnh đó, luận văn cũng chỉ ra một số hạn chế của công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang như: (1) Công tác thu, thu nợ còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hộ kinh doanh

cá thể; (2) Công tác phát triển đối tượng tham gia còn hạn chế Đối tượng tham gia BHYT chủ yếu tăng do đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 100%,

tỷ lệ học sinh tham gia BHYT năm sau thấp hơn năm trước; (3) Vẫn còn tình trạng cấp trùng nhiều thẻ BHYT; (4) Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ sơ sở KCB vẫn còn xảy ra như: Tần suất khám bệnh của nhân viên y tế ở một số cơ sở KCB cao gấp nhiều lần so với tần suất bình quân chung của toàn tỉnh; một số cơ sở KCB còn chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng quá mức cần thiết; (5) Tình trạng bội chi quỹ BHYT ngày càng cao và khó kiểm soát; (6) Việc giải quyết chế độ chính sách cho

xi

người tham gia BHYT vẫn còn thiếu sót và chưa kịp thời; việc thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT tại một số cơ sở KCB BHYT chưa chặt chẽ; việc nhận thay không có giấy tờ ủy quyền vẫn còn xảy ra làm ảnh hưởng đến công tác quản lý đối tượng Bên cạnh đó, việc thẩm định và thông báo danh sách các cơ sở KCB đủ điều kiện KCB BHYT hàng năm của Sở Y tế còn nhiều bất cập, chưa kịp thời gây khó khăn trong công tác giám định của cơ quan BHXH để ký kết hợp đồng KCB BHYT; (7) Trong công tác giám định vẫn chưa giám sát chặt chẽ việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, thủ tục hành chính tại các cơ sở y tế Tình trạng sử dụng và thanh toán các dịch vụ kỹ thuật từ nguồi xã hội hóa có xu hướng gia tăng và chưa kiểm soát chặt chẽ, kịp thời; (8) Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên

thông dữ liệu KCB mới được triển khai nên còn nhiều hạn chế

- Phân tích các nhân tố tác động đến công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang gồm có: Công tác tuyên truyền chưa được thực hiện sâu rộng, hiệu quả; tình trạng bội chi BHYT ngày càng cao, các cơ sở KCB BHYT còn cao; các cơ sở KCB khá bỡ ngỡ trong việc áp giá các dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015; chế tài xử phạt chưa nghiêm, mức phạt các vi phạm chưa đủ mạnh để buộc doanh nghiệp, các tổ chức tuân thủ; các văn bản hướng dẫn về việc mua thẻ BHYT hoặc hỗ trợ tiền mua BHYT từ ngân sách Nhà nước còn nhiều bất cập; đội ngũ làm công tác giám định BHYT còn mỏng, chuyên môn nghiệp vụ của một bộ phận còn chưa cao;

- Luận văn cũng đưa ra một số giải pháp để hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang: (1) tiếp lục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông về chính sách BHYT; (2) mở rộng đối tượng tham gia BHYT;

(3) hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT; (4) hoàn thiện công tác

giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT; (5) hoàn thiện công tác tổ

chức, đào tạo cán bộ; (6) nâng cao chẩt lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại

tuyến y tế cơ sở

12 Khả năng ứng dụng trong thực tiễn:

Các kết quả nghiên cứu của luận án sẽ căn cứ để cơ quan BHXG tỉnh Hà Giang nói chung và cơ quan BHXH huyện Mèo Vạc nói riêng nâng cao được hiệu quả công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế Cụ thể, từ những hạn chế về công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế mà luận văn đã chỉ ra và cùng với các khuyến nghị để nâng cao hiệu quả công tác quản lý quỹ BHYT, các cấp, các ngành trong tỉnh, trong huyện sẽ căn cứ vào

đó để khắc phục những hạn chế và có những biện pháp cụ thể để giải quyết tốt

13 Những hướng nghiên cứu tiếp theo:

xii

Do các dữ liệu sử dụng trong luận văn là các dữ liệu thứ cấp nên việc đánh giá các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế còn nhiều hạn chế Bởi vậy, nghiên cứu tiếp theo có thể thực hiện được trong tương lai là cần phải xây dựng

mô hình phản ánh các nhân tố tác động đến công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang thông qua việc sử dụng số liệu khảo sát sơ cấp

14 Các công trình đã công bố có liên quan đến luận văn: Không có

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

(ký và ghi rõ họ tên)

Nguyễn Chí Thành

1

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu của Đảng và Nhà nước, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc; BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của nhân dân Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992 bằng Điều lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt động của chính sách BHYT sau này

Để cũng cố vững chắc cơ sở pháp lý cho các chính sách của BHYT, Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam khóa XII đã thông qua Luật BHYT ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 quy định về chế

độ, chính sách BHYT bao gồm: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT; thẻ BHYT; plạm vi được hưởng BHYT; tổ chức KCB cho người tham gia BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT

Quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế của Đảng và Nhà nước ta Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán khi đi KCB đúng quy định

Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT, những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT và chưa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT Thực

tế công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Mèo Vạc trong

2

những năm qua vẫn còn những hạn chế, bất cập khi các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT ngày càng có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế (DVYT) như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hưởng từ (MRI), Citi scanner, thuốc và vật tư

y tế (VTYT) để lạm dụng quỹ BHYT, đặc biệt là sau khi các cơ sở KCB BHYT thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương của nhân viên

y tế theo quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Bên cạnh đó, cũng có không ít người tham gia BHYT lợi dụng sự sơ hở, lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi,

Trong những năm qua, mặc dù BHXH huyện Mèo Vạc đã có nhiều cố gắng để thực hiện tốt hơn công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế cán hoàn thiện; đặc biệt từ giữa năm 2017 đã xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT; trong 9 tháng đầu năm 2018, tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT cũng ở mức đáng báo độrg khi số chi quỹ BHYT 9 tháng đầu năm tại tỉnh đã vượt quá

số chi KCB BHYT theo dự toán được BHXH Việt Nam phân bổ cho cả năm 2018 tại

huyện Mèo Vạc Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, Đề tài “Quản lý bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang” đã được lựa chọn để làm luận văn

thạc sĩ

2 Tổng quan các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài Luận văn

BHYT là một cơ chế đảm bảo tài chính y tế mang tính xã hội cao hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân Việc duy trì sự bền vững tài chính của Quỹ BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự thành công của chính sách BHYT Bởi vậy đã có nhiều công trình nghiên cứu về việc quản lý bảo hiểm y tế với các nội dung và cách tiếp cận khác nhau Cụ thể như:

ThS Trương Anh Tuấn đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở “Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Long An”, tác giả đã nghiên cứu hệ thống lý thuyết, mô hình liên quan đến bảo hiểm y tế ở Việt Nam và thế giới Từ đó làm căn cứ tiến hành nghiên cứu định tính và định lượng ở đề

3

tài Kết quả định lượng được phân tích từ bộ dữ liệu VHLSS 2016 cho thấy các yếu tố như tuổi, thu nhập, tình trạng sức khỏe và tình trạng việc làm có tác động đến quyết định mua BHYT hộ gia đình Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với các lý thuyết hiện có và tình hình thực tế tại địa phương Từ các kết quả nghiên cứu này, nhóm tác giả đề xuất một số giải pháp nhằm tăng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình

Đỗ Văn Sinh (2005) [61]: “Hoàn thiện quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam” Tác giả đã nghiên cứu kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT cụ thể như sau:

Thứ nhất, Để quản lý hiệu quả quỹ BHYT kinh nghiệm quốc tế cho thấy các quốc gia đều dựa trên một tổ chức quản lý BHYT chuyên nghiệp và áp dụng các mô hình quản lý phân cấp phù hợp với diện tích và dân số quốc gia Hiện nay, tùy theo trình độ quản lý và tình hình kinh tế, chính trị, quỹ BHYT ở mỗi quốc gia có thể được

tổ chức theo mô hình đơn quỹ hay đa quỹ Đa số các nước đều tổ chức mô hình đa quỹ Mô hình đơn quỹ đang được một số nước một theo đuổi gần đây Các nước theo

mô hình đa quỹ đều có quy định mức đóng góp và gói quyền lợi giống nhau, người dân tự do lựa chọn quỹ tham gia Đồng thời, nhà nước đảm bảo sự chia sẻ giữa các quỹ Ở những nước chỉ tổ chức một quỹ duy nhất như ở Việt Nam với sự tái phân bổ giữa các địa phương sẽ đảm bảo tập trung nguồn quỹ, cắt giảm chi phí quản lý nhưng đòi hỏi cần có sự đầu tư tăng cường cho công nghệ thông tin Đặc biệt trong bối cảnh

hệ thống y tế phát triển không đều như ở Việt nam thì cần quan tâm tới sự phân bổ quỹ công bằng để đảm bảo khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ như nhau giữa các vùng miền

Thứ hai, Để tạo lập nguồn thu quỹ BHYT luôn ổn định, có sự tăng trưởng bền vững thì cần hướng tới: (I) Mở rộng mức độ bao phủ BHYT thông qua triển khai chương trình BHYT xã hội, quy định bắt buộc với toàn dân; (II) Xác định trách nhiệm đóng góp của cá nhân và NSNN đối với quỹ BHYT; (III) xây dựng cơ chế thu phí một cách linh hoạt trong từng thời kỳ và phù hợp với từng loại hình đối tượng, luôn có sự

hỗ trợ ngân sách trong việc đóng phí BHYT cho nhóm đối tượng chính sách và những người yếu thế trong xã hội

Thứ ba, Trong quản lý chi quỹ thì vấn đề quan trọng nhất là kiểm soát chi phí

4

KCB Các biện pháp hữu hiệu có thể áp dụng để kiểm soát chặt chẽ chi phí khám chữa bệnh: (I) Xây dựng gói quyền lợi phù hợp với khả năng chi trả của quỹ, (II) Áp dụng nhiều phương thức chi trả cho các đơn vị cung ứng dịch vụ y tế Nhìn chung không nên lựa chọn phương thức thanh toán dựa trên số lượng dịch vụ để hạn chế lạm dụng thuốc và xét nghiệm, dịch vụ (III) Quy định cùng chi trả và mức cùng chi trả tối đa (IV) Đặc biệt cần tổ chức tốt cơ quan giám định BHYT, quản lý chặt chẽ nguồn quỹ, ngăn chặn lạm dụng, trục lợi, bảo vệ quyền lợi cho người tham gia vì sự phát triển bền vững của Quỹ BHYT

Cuối cùng, Mặc dù BHYT thuộc hệ thống PAYS (Pay – as – you – go) “thu đến đâu chi đến đó” nhưng quỹ BHYT vẫn có nguồn vốn nhàn rỗi nhất định cần phải được tối đa hoá lợi ích thông qua hoạt động đầu tư Nhìn chung quỹ BHYT ở các nước đều có số dư, đều có các tổ chức chuyên trách về đầu tư quỹ và đội ngũ chuyên gia giỏi về đầu tư tài chính Về nguyên tắc đầu tư từ số tiền nhàn rỗi luôn phải đảm bảo an toàn, hạn chế thấp nhất rủi ro và đảm bảo khả năng thanh toán thường xuyên cho quỹ BHYT Cơ quan quản lý quỹ chỉ nên tập trung đầu tư nguồn vốn nhàn rỗi vào các tài sản tài chính có tính lỏng, vì chỉ có những tài sản này mới đáp ứng được yêu cầu về khả năng thanh toán thường xuyên cho chế độ BHYT

Các nghiên cứu trên đều đề cập đến các hoạt động của ngành BHXH Việt Nam trong việc quản lý quỹ BHYT và phát triển quỹ BHYT Tuy nhiên, các nghiên cứu đề cập cụ thể đến việc quản lý quỹ BHYT tại huyện Mèo Vạc nói riêng và tỉnh Hà Giang nói chung Đề tài của học viên là mới, không trùng lặp về tên gọi cũng như nội dung với các công trình nghiên cứu khác đã được công bố Hy vọng đề tài “Quản lý BHYT tại huyện Mèo Vạc, tỉnh Hà Giang” của học viên sẽ góp phần đảm bảo tính đồng bộ, nhất quán trong việc hoàn thiện các quy định về BHYT nói chung và quản lý quỹ BHYT nói riêng

3 Mục đích nghiên cứu đề tài

3.1 Mục tiêu chung

Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Mèo Vạc để đưa ra các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi

5

KCB cho người tham gia BHYT

3.2.Mục tiêu cụ thể

Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT

Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Mèo Vạc giai đoạn 2016-2018

Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Mèo Vạc đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT

4.Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Mèo Vạc Phạm vi nghiên cứu:

Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại địa bàn huyện Mèo Vạc Phạm vi thời gian:

Số liệu thứ cấp được thu thập và xử lý từ đầu năm 2016 đến hết năm 2018

Số liệu sơ cấp được thu thập trong quá trình điều tra khảo sát các đối tượng tham gia BHYT trong thời gian thực hiện đề tài

Phạm vi nội dung:

Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu BHYT từ các đơn vị sử dụng lao động, người tham gia BHYT, tình hình chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT; người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Mèo Vạc; việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB BHYT, những khó khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện; các nhân tố ảnh hưởng đến công tác thu, chi quỹ BHYT

5 Phương pháp nghiên cứu

5.1 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu thứ cấp

Các số liệu được thu thập từ báo cáo thống kê của BHXH huyện Mèo Vạc, Chi cục Thống kê huyện Mèo Vạc; Tạp chí, Báo BHXH, các website

Số liệu sơ cấp

Phân tích nhân tố khám phá (EFA)

Phương pháp so sánh, tổng kết thực tiễn trên cơ sở các báo cáo tổng kết của BHXH huyện Mèo Vạc từ năm 2016 đến năm 2018.BHXH huyện Mèo Vạc đến năm

2020, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT

6 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần Mở đầu, Kết luận, luận văn được cấu trúc làm 3 chương:

Chương 1:CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢOHIỂMYTẾTẠIBẢOHIỂMXÃHỘIHUYỆNMÈOVẠC

Chương 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MÈO VẠC

Chương 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MÈO VẠC

BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo

quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia

BHYT

Qũy BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài nước và các nguồn thu nhập hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT là những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT

Người sử dụng lao động bao gồm cơ qua nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập,

đơn vịvũ trang nhân dân, tổ chức chính, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác

xã, hộ kinh doanh các thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chứcquốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng BHYT

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy

định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT

Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiên hành nhằm

đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ

sở để thanh toán cho phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

8

Thanh toán chi phí KCB BHYT

Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và

28 của Luật này;

Tại nước ngoài;

Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức sau đây:

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một khoarg thời gian nhất định;

Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.”

1.1.2 Chức năng của quỹ BHYT

Thứ nhất,tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn cài chính của hệ thống

y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động, chủ

sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình Nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB Các cơ

sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT

9

Thứ hai,làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm

đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật

Thứ ba,góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối

thu nhập Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT

sẽ được hưởng phúc lợi tối đa Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những

người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao

1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT

Là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; được hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH

Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ;

Không vì mục đích lợi nhuận

1.1.4 Nguyên tắc thực hiện BHYT

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Mức đóng BHYT được xác định theo ty lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu)

Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

10

1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ

đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng;

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Nhóm do ngân sách nha nước đóng, bao gồm:

Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng

từ ngân sách nhà nước;

Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

11

Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

Học sinh, sinh viên

Nhóm tha gia BHYT theo Hộ gia đình, trừ những đối tượng nêu trên

1.1.6 Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT

1.1.6.1 Phạm vi được hưởng

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi: Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp

có thẩm quyền phê duyệt Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày

Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức

12

giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ

sở chuyển giao kỹ thuật

Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật

Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.”

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều

26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 92 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (không

áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT

có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy

13

định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYTcó mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại

cơ sở y tế tuyến xã

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ

để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng

tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với rgười tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trorg phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng

tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia PHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH

00% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH

Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu

và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám

14

bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:

Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016

Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định

Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế tuyến

xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại tiạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định

Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh việr tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng theo quy định

Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định

Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh

15

của hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định như trên

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định Quy định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có)

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tế công lập cùng hạng

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản 1,

Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT -BTC

1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT

Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội

Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo

Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng

Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước;

Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;

Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề

Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn hơn

số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương

1.2 Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT

Thanh quyết toán quỹ

Giám định hồ sơ Quản lý chi Lập Kế hoạch thu chi

Tạm ứng quỹ

Quản lý thu

Nội dung quản

lý quỹ

17

(Nguồn: BHXH huyện Mèo Vạc)

1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT

Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan, UBND huyện tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đề xuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai đoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của tỉnh Cơ quan BHXH phối hợp vớicơ sở Y tế, các cơ quan truyền thông đại chúng, các ngành liên quan, các đoàn thể tổ chức vận động, tuyên truyền về chính sách BHYT dưới nhiều hình thức để mọi người dân được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, nhất là quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT

Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 hướng dẫn về thu bảo hiểm như sau:

BHXH huyện:

Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

Căn cứ tình hình thực hiện năm trước, 6 tháng đầu năm và khả năng phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn, rà soát và lập 02 bản kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu TK01-TS) gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định

Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, 01 bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phương để tổng hợp trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh

Xây dựng, điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý trên cơ sở dự kiến kế hoạch, kế hoạch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại

lý gửi BHXH tỉnh theo quy định

BHXH tỉnh:

Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

Lập 02 bản kế hoạch, 02 bản kế hoạch điều chỉnh thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, điều chỉnh kế hoạch thu BHXH,

18

BHYT, BHTN (Mẫu K01 -TS), gửi BHXH Việt Nam

Lập 02: bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi

Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định

Giao kế hoạch thu

Trên cơ sở kế hoạch thu, phân bổ kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý được BHXH Việt Nam giao, tiến hành phân bổ kế hoạch thu BHXH, BHYT,BHTN;

kế hoạch kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý cho BHXH tỉnh và BHXH huyện

1.2.2 Quản lý thu

Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT

(Nguồn: Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)

Hệ thống mạng lưới đại lý thu theo cơ chế dịch vụ công đối với các tổ chức gồm: UBND cấp xã, đơn vị sự nghiệp, tổ cnức chính trị xã hội, tổ chức kinh tế, cơ sở

y tế…

Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK người tham gia BHYT Cùng với sự gia

Cơ sở y tế

Tổ chức kinh tế

Tổ chức CT-XH Đơn vị sự nghiệp

Ủy ban cấp xã

Hệ thống thu BHYT

19

tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính

y tế cho Ngân sách nhà nước

Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh được ảnh hưởng của lạm phát, việc tăng cường tính bắt buộc đối với chủ sở dụng lao động về trách nhiệm đóng góp là thật sự cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu của hoạt động BHYT ở Việt Nam Việc điều chỉnh mức phí qua từng thời kỳ từng giai đoạn sẽ có tác động trong điều kiện chi phí y tế và tình hình sử dụng dịch vụ y tế đang có xu hướng ngày càng tăng Mức phí đóng góp được xác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia BHYT Theo đó, cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó người tham gia BHYT trực tiếp đóng 1,5% cơ quan đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 3% Các đối tượng thuộc diện hưu trí, mất sức lao động, người có công có mức phí bằng 4,5% lương tối thiểu hiện hành và do quỹ BHXH hoặc NSNN đóng toàn bộ Đối với đối tượng tham gia BHYT theo Hộ gia đình thì mức đóng hiện tại là 4,5% mức lương cơ sở

Việc quản lý và sử dụng số tiền thu BHYT thực hiện nhƣ sau:

BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam;

BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH cấp tỉnh, thành phố để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định

20

Sơ đồ 1.3: Các nội dung quản lý thu

(Nguồn: Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)

Nội dung quản lý thu cũng được quy định tại Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Theo đó, các nội dung bao gồm:

Quản lý đối tượng: Đối tượng của quản lý BHYT gồm đối tượng tham gia BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN; Đối tượng chỉ tham gia BHYT Tuy nhiên, phân theo nhóm có những đối tượng trong bảng sau:

Quản lý đối tượng

Quản lý tiền thu

Quản lý nợ

Nội dung quản lý thu

21

Đối tượng bắt buộc đóng BHXH: Bao gồm lao động có ký hợp đồng với cơ quan, tổ chức, xí nghiệp Định kỳ 3 tháng hoặc đột xuất, báo cáo UBND cùng cấp, cơ quan quản lý lao động địa phương tình hình chấp hành pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN của các đơn vị trêr địa bàn Các trường hợp đơn vị vi phạm pháp luật về đóng BHXH, BHYT, BHTN: không đăng ký tham gia hoặc đăng ký đóng BHXH, BHYT, BHTN không đủ số lao động, không đúng thời hạn theo quy định của pháp luật, cơ quan BHXH lập biên bản, kiến nghị xử lý theo quy định

Đối tượng chỉ tham gia BHYT: Cơ quan BHXH tỉnh, huyện phối hợp với các

cơ quan có liên quan tổ chức thống kê, lập danh sách; tổ chức thu, cấp thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT; định kỳ báo cáo với UBND cùng cấp về tình hình thực hiện BHYT cho các đối tượng theo quy định của Luật BHYT và đề xuất các biện pháp giải quyết vướng mắc

Quản lý tiền thu: Tiền thu có thể bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản

Chuyển khoản: Chuyển tiền đóng vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

Tiền mặt: Đơn vị, người tham gia nộp trực tiếp tại ngân hàng hoặc Kho bạc

Bảng 1.1 Chi tiết mức đóng và các đối tƣợng đóng BHYT

mức

Bắt buộc

Tự nguyện

Ngân sách

22

Nhà nước Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp cho cơ quan BHXH thì trước 16 giờ trong ngày cơ quan BHXH phải nộp toàn bộ số tiền mặt đã thu của đơn vị, người tham gia vào tài khoản chuyên thu tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

Trường hợp đơn vị giải thể, chuyển nơi đăng ký tham gia, và các trường hợp hoàn trả BHXH tự nguyện, BHYT thì BHXH có trách nhiệm hoàn trả theo quy định

Quản lý nợ: Bao gồm nợ chậm đóng, nợ khó thu, nợ kéo dài Cơ quan BHXH

quy định hình thức thu đối với mỗi trường hợp cụ thể và có tính lãi nợ phù hợp.”

1.2.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng

Công tác quản lý chi trả của quỹ BHYT rất quan trọng trong công tác quản

lý quỹ BHYT nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Nguồn quỹ BHYT phải chi trả cho đúng đối tượng chi, đúng danh mục, và phù hợp với điều kiện KCB Cụ thể tổng thu BHYT trên địa bàn 1 tỉnh được phân bổ như sau:

90% số tiền đóng BHYT dành thanh toán chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh; 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề

Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thứcquy định của Luật BHYT Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu

Chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT

24

trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở

đề nghị của BHXH Việt Nam

1.2.4 Giám định BHYT

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 Theo đó, nội dung giám định được phân thành:

Giám định tại cơ quan BHXH:

Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp: Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật

tư y tế, dịch vụ y tế;

Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

Giám định theo tỷ lệ

Giám định tại cơ sở KCB:

Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh nội trú;

Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

BHXH quy định quy trình cụ thể và các yêu cầu về tài liệu và nội dung giám định kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng mục đích, đúng nội dung chi trả Các tài liệu giám định gồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thuốc, vật tư y

t ế Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị bệnh để có kết luận liệu có phù hợp hay không phù hợp trong công tác chi trả

Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểm soát chi BHYT Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quanBHXH sẽ phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, đồng thời chỉ đạo các Phòng nghiệp vụ trực thuộc và BHXH các huyện, thị xã, thành phố tập trung các nội dung cần giám định để từ chối thanh toán

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chứcBHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệrh BHYT trong quý;

Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo với BHXH Việt Nam để bổ sung kinh phí

1.2.6 Thanh, quyết toán quỹ

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT được thực hiện như sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnhBHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh,

chữa bệnhcủa quý trước cho tổ chức BHYT;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả

Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh thành phố trực thuộng trung ương phải được thực hiện trước ngày 01/10 năm sau

1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm

cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT

BHXH Việt Nam:

Cấp và quản lý mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT; cập nhật và thông báo trên website của ngành BHXH danh sách các cơ sở KCB có hợp đồng KCB BHYT;

cơ sở KCB BHYT đủ điều kiện đăng ký ban đầu

Hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương lập dự toán và thẩm định dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của toàn ngành; phân bổ và điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; kiểm tra việc thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm

27

Xác định và chuyển kinh phí chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thông báo 20% phần quỹ chưa sử dụng hết của địa phương từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2020 khi địa phương có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm (kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh)

Thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

Quản lý và điều tiết quỹ dự phòng BHYT

BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng

Phối hợp với Sở Y tế

Xác định và lập danh sách các cơ su kiện tổ chức khám bệnh, chữa bệnh

BHYT, đăng ký ban đầu theo quy định của Bộ Y tế;

Xác định đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT đăng ký ban đầu phù hợp với năng lực cung cấp dịch vụ y tế và khả năng cân đối nguồn quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu trên địa bàn;

Hướng dẫn việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các cơ sở y

tế trên địa bàn và khu vực giáp ranh giữa các tỉnh

Phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính: Xây dựng kế hoạch sử dụng 20% phần kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh, trình Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt và báo cáo Hội đồng nhân dân tỉnh

Tham gia hội đồng thẩm định kế hoạch đấu thầu, tổ chức xây dựng hồ sơ mời thầu, tổ xét thầu và tổ thẩm định kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định của pháp luật

Hướng dẫn BHXH huyện lập dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại tỉnh Giao kế hoạch và chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại BHXH huyện

Thẩm định số liệu quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh hằng quý, năm của BHXH huyện

Ký hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với cơ sở

28

giáo dục quốc dân

Ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y

tế không phân cấp cho BHXH huyện; thẩm định điều kiện thanh toán đối với các dịch

vụ kỹ thuật tuyến tỉnh, tuyến Trung ương thực hiện tại cơ sở y tế giao BHXH huyện

ký hợp đồng; thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theoquy định

Căn cứ nguồn kinh phí kháms bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng trong nămtheo kế hoạch được BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh quản lý và sử dụng như sau:

Trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục quốc dân, đơn

vị có bộ phận y tế đủ điều kiện nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý thu BHYT;

Chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH huyện;

Xác định và tạm ứng kinh phí; thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế do BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng;

Cân đối điều tiết nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm vi toàn tỉnh

Tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT; xác định nguyên nhân khi cơ sở

y tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, chi vượt tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế khác chuyển đến (trần đa tuyến đến)

Quản lý tập trung cơ sở dữ liệu thẻ BHYT, cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh

Tổng hợp, thông báo thanh toán đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh

Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ các trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến)

BHXH huyện

Xác định và trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các cơ sở giáo dục quốc dân và các đơn vị đủ điều kiện theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên