Ngoại cơ sở triệu chứng ngoại khoa

Trang 1 HỘI CHỨNG CHẨY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA Trang 3 HỘI CHỨNG CHẨY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓAMỤC TIÊU1.Trình bầy được sơ lược giải phẫu đường tiêu hóa và thế nào là chẩy máu đường tiêu hóa.2.Biế

Trang 1

HỘI CHỨNG CHẨY MÁU

ĐƯỜNG TIÊU HÓA

TS.BSCKII NGUYỄN GIA THỨC

Trang 2

Một người khai quốc Hoa kỳ

Trang 3

HỘI CHỨNG CHẨY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA

1 Trình bầy được sơ lược giải phẫu đường tiêu hóa và thế nào là chẩy

máu đường tiêu hóa.

2 Biết cách khám bệnh nhân và trình bầy các dấu hiệu lâm sàng của

người bệnh chẩy máu đường tiêu hóa

3 Trình bầy được chỉ định các xét nghiệm và đánh giá kết quả cận lâm

sàng của người bệnh chẩy máu đường tiêu hóa

Trang 4

o Chẩy máu đường tiêu hóa/Xuất huyết đường tiêu hóa (XHĐTH) là tình trạng chẩy máu ra khỏi lòng mạch vào đường tiêu hóa, Được thải qua đường tiêu hóa bằng cách nôn hay đi ngoài ra máu hoặc

ỉa phân đen.

• Hội chứng XHTH là tập hợp nhiều triệu chứng Việc chẩy máu có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau (nên cách điều trị có khác

nhau)

• Việc phát hiện các triệu chứng góp phần chẩn đoán và điều trị

đúng

Trang 5

Nhắc lại Giải phẫu đương tiêu hóa

Đường tiêu hóa dài 9 mét bao gồm:

• Ruột già (Đại tràng):

+ Đại tràng lên+ Đại tràng ngang+ Đại tràng Xích ma

• -Trực tràng, hậu môn

Trang 6

 Nhắc lại giải phẫu sinh lý đường tiêu hóa

• Miệng:

Nhận thức ăn, nhào trộn và đưa xuống thực quản (Bộ răng, lưỡi , nước bọt)

• Thực quản:

+ Dài 25cm, chức năng đưa thức ăn xuống dạ dầy

+ TM thực quản nằm trong hệ thống TM cửa

+ Vì vậy những thay đổi trong hệ thống cửa sẽ ảnh hưởng đến TM thực quản

Ví dụ các bệnh lý gan, lách, tuần hoàn bàng hệ.

Trang 7

Nhắc lại giải phẫu sinh lý đường tiêu hóa

Trang 8

• Dạ dầy:

+Là nơi chứa thức ăn, nhào trộn

thức ăn (co bóp, dịch vị, các men )

+ Tiêu hóa thức ăn nhờ dịch vị Mỗi

ngày tiết 2500ml dịch vị trong đó có

HCL, các men: Pepsinogen, Lípase

+ Hấp thu các chất đơn giản như:

nước, rượu, điện giải

+ Dạ dầy gồm 2 lỗ : tâm vị và môn

vị; 2 mặt trước và sau; 2 bờ là Bờ

cong lớn và bờ cong nhỏ (có hệ

thống mạch máu mạc treo); Phình vị

lớn và hang vị

Trang 9

• Mạch máu nuôi dưỡng dạ

dày bắt nguồn từ ĐM thân

tạng phân chia qua các vòng

Trang 10

• Ruột non: Dài 5, 5 m

• Tiêu hóa thức ăn và hấp thụ dinh

dưỡng

Mỗi ngày tiết 3000ml dịch (chứa các

men enterokinase, Aminopeptidase,

Aminase, Sucrase, Lactac, Lipase

Trang 11

• Hậu môn là phần cuối của ống tiêu

 Tiết 1000ml mật/ngày xuống ruột giúp tiêu hóa chất béo

Mạch máu nuôi dưỡng ruột

Trang 12

Giải phẫu gan

Hệ mạch máu nuôi dưỡng gan

Trang 13

• Tụy: Gồm tuyến ngoại tiết và

tuyến nội tiết

-Tuyến ngoại tiết: Tiết 700ml

dịch/ngày.

+ Dịch tụy chứa các men

Aminase, Lipase, Trypsinogen,

Trang 14

 Nguyên nhân và Phân loại chẩy máu đường tiêu hóa

oNguyên nhân chung có thể là:

+ Rối loạn đông máu + Suy gan

+ Viêm gan mạn, hay bệnh gan do rượu

+ Do sử dụng thuốc không đúng: Heparin, Corticoid, Asperin

Viêm nhiễm do vi khuẩn + Ung thư

Mạch máu nuôi tụy

Trang 15

Trang 16

Các dấu hiệu lâm sàng

oHỏi bệnh

• Nắm bắt những thông tin cơ bản về

người bệnh

• Lý do họ đến khám: Nôn ra máu, đi

ngoài ra máu tươi, ỉa phân đen, mệt

thỉu

• Khai thác các triệu chứng cơ năng:

 Cảm giác khó chịu ở bụng: đầy hơi,

đau tức

Dễ chẩy máu, các vết bầm tím trên da

Nôn ra máu

- Số lần, số lượng, tính chất

- Có thể máu đỏ tươi, có thể mầu sẫm

hình bút chì (chẩy máu đường mật)

- ≠ ho ra máu nuốt vào, uống thuốc: Fe, Bismus, ăn tiết canh

Đại tiện ra máu mầu đen hoặc ra máu mầu nâu đỏ (Chẩy máu nhiều)

 Đau: vị trí đau gợi ý nguyên nhân

Tiền sử bản thân và gia đình

- Bản thân đã bị như vậy lần nào chưa?

- Đã được khám và được chẩn đoán bệnh chưa? Nếu có, kiểm tra kết quả

- Có bị bệnh mãn tính nào không? Có đang điều trị bệnh gì không?

- Đang dùng thuốc gì?

Trang 17

• Gia đình có ai bị bệnh như vậy không?

+ Có ai bị bệnh mạn tính không?

oKhám thực thể

• Toàn thân

Tập trung đánh giá dấu hiệu sinh tồn,

dấu hiệu Shock mất máu hoặc giảm thể

tích

 Nhìn: Có thể lú lẫn, lơ mơ, thể trạng

mệt mỏi, vã mồ hôi, Da, niêm mạc

nhợt

 Mạch nhanh nhỏ, HA giảm, nhịp tim

nhanh >100 hoặc không có dấu hiệu gì

Khi thay đổi tư thế đứng: mạch ≥ 10,

HA ≥ 10mmHg (thường gặp mất máu

cấp tính ≥ 2 dv)

Phát hiện các dấu hiệu xuất huyết dưới da: các vết bầm tím tụ máu

Các dấu hiệu mất máu:

- Mạch nhanh nhỏ, HA có thể tụt, dấu hiệu shock mất máu, da xanh nhợt, lạnh

- BN có thể choáng ngã khi đi vệ sinh

- Trường hợp shock mất máu nhưng chưa biểu hiện đi ngoài: cần đặt sond dạ dầy, thăm trực tràng

- Dấu hiệu Shock được đánh giá: M nhanh, HA giảm, thiểu niệu hoặc vô niệu, hoặc HA giảm >40mmHg so với HA nền.

Trang 18

• Khám tại chỗ:

Bụng: mềm hay cứng, có chướng, điểm đau (gợi ý nguyên nhân gây XH)? Gan, túi mật có to không? Có tuần hoàn bàng hệ không?

Khám hậu môn: có nứt kẽ niêm mạc

Có búi trĩ sa xuống không?

• Nhìn chung khám lâm sàng có thể phát hiện các dấu hiệu XHTH, muốn xác định chẩn đoán cần làm các XN Cận lâm sàng

o Các dấu hiệu cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu

Hồng cầu: có thể giảm

Huyết sắc tố (HgB): giảm (Hemoglobin : phân tử protein giúp vận

chuyển oxy, tạo mầu đỏ Nam 12-16gr/dl nữ: 12,5-14,2gr/dl)

Trang 19

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Tuổi > 60: Nguy cơ tử vong cao gấp 4 lần

Chẩy máu tái phát trong 72 giờ đầu

Trang 20

Các dấu hiệu cận lâm sàng

• Làm điện tâm đồ: khi nghi ngờ có

thiếu máu cơ tim

• Nội soi: để chẩn đoán xác định

nguyên nhân và kết hợp điều trị

(Một số trường hợp không xác định

được nguyên nhân)

-Nội soi có thể nhìn thấy những điểm

chẩy máu ở thực quản (vỡ TM thực

quản) Chẩy máu dạ dầy (loét dạ dầy)

Chẩy máu trực tràng (Trĩ chẩy máu),

các Polyp đại tràng chẩy máu

Hình ảnh giãn TM thực quản dưới

Trang 21

Hình ảnh nội soi dạ dầy

Hình ảnh nội soi đại tràng

Trang 22

Hình ảnh niêm mạc dạ dầy BT

Hình ảnh viêm niêm mạc hang vi, xuất huyết

Trang 23

• Siêu âm

Có thể thấy nguyên nhân chẩy máu

đường mật.

Sỏi, sán lá gan lớn

Dị dạng mạch máu, polyp dạ dầy,

ung thư thực quản

Hình ảnh polyp túi mật trên siêu âm

Trang 24

Hình ảnh polyp túi mật trên siêu âm Hình ảnh viêm túi mật cấp: Thành túi mật dầy, giảm âm (mũi tên đặc) Nhiều sỏi túi mật (mũi tên rỗng)

Trang 25

 - Bài tập lượng giá

• A- Câu hỏi trắc nghiệm

• Khoanh tròn chữ cái đầu câu trả lời đúng nhất

1-Chẩy máu đường tiêu hóa/Xuất huyết đường tiêu hóa (XHĐTH) là

A Tình trạng máu tràn vào đường tiêu hóa

B tình trạng chẩy máu ra khỏi lòng mạch vào đường tiêu hóa, Được thải qua đường tiêu

hóa bằng cách nôn hay đi ngoài ra máu.

C Tình trạng vỡ đường tiêu hóa gây chẩy máu

2- Vòng nối nào trong hệ tĩnh mạch cửa liên quan trực tiếp đến tĩnh mạch thực quản:

A -Quanh rốn

B -Tâm vị

C -Trực tràng

3- Người ta phân xuất huyết đường tiêu hóa làm 2 loại:

A -Xuất huyết ống tiêu hóa và xuất huyết các tạng

B -Xuất huyết đường tiêu hóa trên và xuất huyết đường tiêu hóa dưới

Trang 26

Bài tập lượng giá

4- Khám bệnh nhân XHTH, hỏi bệnh nhằm:

A Nắm các thông tin cơ bản, hoàn thiện thủ tục hành chính

B Nắm bắt quá trình diễn biến bệnh

C Nắm bắt thông tin cơ bản của người bệnh, lý do vào viện, diễn biến

bệnh, các dấu hiệu cơ năng, tiền sử bệnh của bản thân và gia đình

5- Tất cả các trường hợp XHTH đều biểu hiện bằng nôn ra máu và ỉa ra máu hoặc phân đen?

A -Đúng

B -Sai

B- Câu hỏi tự luận

6- Anh chị hãy trình bầy các dấu hiệu mất máu và đánh giá tình trạng mất

máu

7- Anh/chị hãy kể tên những chỉ định cận lâm sàng cần thiết trong việc đánh giá tình trạng bệnh và xác định nguyên nhân của XHĐTH?

Trang 27

HỘI CHỨNG VÀNG DA

TẮC MẬT

TS.BSCKII NGUYỄN GIA THỨC

Trang 28

HỘI CHỨNG VÀNG DA TẮC MẬT

1 Trình bầy được sơ lược giải phẫu, sinh lý đường mật liên

quan đến tắc mật và các nguyên nhân gây vàng da tắc mật.

2 Trình bầy cách khám, các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng

vàng da tắc mật.

3 Chỉ định được các xét nghiêm cận lâm sàng và ý nghĩa của

các xét nghiệm trong thăm khám hội chứng vàng da tắc mật.

Trang 29

HỘI CHỨNG VÀNG DA TẮC MẬT

 Đại cương

 Khái niệm

• Vàng da tắc mật là tình trạng tắc đường bài tiết mật trong gan hay ngoài gan

do nhiều nguyên nhân khác nhau Khi có tình trạng này, mật sẽ ngấm vào máu, trong đó có Bilirubin gây vàng da và niêm mạc.

• Khi tắc mật vi khuẩn sẽ phát triển gây nhiễm trùng.

• Tắc mật lâu sẽ gây sơ gan, tăng áp lực TM cửa

• Mỗi nguyên nhân có hướng điều trị khác nhau

• Trong bài này chúng ta nghiên cứu hội chứng vàng da tắc mật ngoại khoa

 Nhắc lại sơ lược về giải phẫu sinh lý gan mật liên quan đến tắc mật

Trang 30

Nhắc lại sơ lược về giải phẫu sinh lý gan mật

 Gan có 2 thùy trái và phải

 Các thùy lại phân chia ra hạ phân

thùy:

gan phải có 4 hạ phân thùy

Gan trái có 3 hạ phân thùy

Và hạ phân thùy I ở đuôi gan

 Đường mật có đường mật chính

(ống mật) và đường mật phụ (túi

mật)

 Đường mật trong gan:

Bắt đầu từ các khe trong khoảng liên

kết tế bào gan, nhận dịch mật từ TB

gan tiết ra (giữa các tiểu phân thùy) Hình ảnh gan và các ống mật

Trang 31

Dịch mật từ TB

gan vào khe gian

bào Các nhánh hạ

phân thùy Các nhánh gan

phải và gan trái

Trang 32

• Niêm mạc tá tràng dầy lên tạo

thành nhú (nhú Vater)

• Trước khi đổ vào tá tràng, OMC và

ống Wirsung (tụy) có đoạn chung

dài 0,5-1cm

• Như vậy mật từ ống mật chung sẽ

vào túi mật và ống mật chủ (OMC)

đổ xuống tá tràng

• Lượng mật được tiết ra dự trữ ở túi

mật (khoảng 500ml/12h)

• 50% lượng mật do gan tiết ra, sẽ

được hấp thu lại nước và các

khoáng cô đặc lại và được lưu giữ

• Mật bao gồm muối mật, sắc tố mật

và một số chất khác

Muối mật: tác dụng nhũ hóa lipid,hoạt hóa Lipase và kích thích bàitiết mật

Sắc tố mật: Là Bilirubil (Một dạngđào thải của Hb)

Một số các chất khác như: điện giải,Cholesterol, Phosphataza kiềm

Trang 33

• Áp lực đường mật bình thường từ

12-20 cmH₂0

• Khi áp lực đường mật tăng >25cmH₂0

sẽ có nguy cơ vi khuẩn xâm nhập từ

đường mật vào máu và bạch mạch

• Khi áp lực đường mật >30cmH₂0 sẽ

làm TB gan ngừng bài tiết mật

• Sinh lý bệnh vàng da do tắc mật

• Vàng da là tình trạng chuyển màuvàng ở da và niêm mạc do tăngBilirubin máu

• Trong tắc mật, chủ yếu là tăngBilirubil trực tiếp

• Chứng vàng da có thể nhìn thấybằng mắt khi nồng độ Bilirubinkhoảng 2-3mg/dl (34-51micromol/l)

• Hầu hết Bilirubil được hình thànhkhi Hemoglobin (Hb) bị phân hủythành Bilirubin không liên hợp vàcác chất khác

Trang 34

o Sinh lý bệnh vàng da do tắc mật

• Bilirubin không liên hợp liên kết

với albumin trong máu để vận

chuyển đến gan (các TB gan) và

kết hợp với axit glucuronic trở

thành dạng tan trong nước, bài

tiết trong mật và đổ xuống tá

tràng (Bilirubil trực tiếp).

• Tại ruột, vi khuẩn chuyển hóa

Bilirubin thành Urobilinogen và

thải trừ trong phân.

• Một số được hấp thu lại và được

phân hủy bởi TB gan, tái chế và

bài tiết trong mật.

• Việc tăng Bilirubin liên hợp thường xẩy ra do những nguyên nhân sau:

Sự suy giảm chức năng của TB gan (suy giảm chức năng TB gan)

Các tác nhân làm chậm bài tiết mật từ gan ( ứ mật trong gan)

Các tác nhân làm tắc nghẽn lưu thông ngoài gan (ứ mật ngoài gan)

Trang 35

Sinh lý bệnh vàng da

• Vàng da tùy theo nguyên nhân có

thể gây ra những hậu quả như: suy

giảm chức năng gan, sơ gan, rối

loạn đông máu, giãn TM cửa,

XHTH

 Nguyên nhân vàng da

oVàng da có thể do các nguyên nhân

khác nhau như:

• Các bệnh liên quan đến hồng cầu

• Các bệnh liên quan đến TB gan

như: viêm gan các loại, Bệnh gan

do rượu (nội khoa)

• Tắc nghẽn đường mật trong gan và

ngoài gan (Vàng da ngoại khoa)

oNguyên nhân tắc nghẽn đường mật

• Có nhiều các nguyên nhân khácnhau, nhưng thường gặp là:

Ung thư đường mật

Tắc sau chấn thương hay sau PT

Các bệnh viêm nhiễm đường mậttrong gan và ngòai gan

Trang 36

 Các triệu chứng lâm sàng của tắc mật

 Các triệu chứng cơ năng

oHỏi bệnh khai thác các dấu hiệu:

• Đau bụng: Phụ thuộc vào nguyên

nhân nên tính chất có khác

Thường có các tính chất:

Vị trí ở vùng gan, một số đau

xuyên ra sau

Cường độ đau: nhiều ít, phụ

thuộc vào nguyên nhân

VD viêm cấp do sỏi, hoặc giun

chui ống mật: đau dữ dội, còn gọi

là cơn đau quặn gan

Cơn đau quặn gan: đau rất dữ dội,

ra sau lưng và lên vai phải Ngườibệnh phải gập người lại hoặc gácchân lên thành giường

Giun chui OM thì đau chổng mông

Một số đau ít hơn, âm ỷ, mơ hồvùng gan như giai đoạn cuối của ubáng Water, u đầu tụy, ung thưđường mật

 Đau bụng liên quan đên ăn uống:Thường đau nhiều lên sau khi ăn,nhất là ăn nhiều mỡ, đạm

Trang 37

Các triệu chứng lâm sàng của tắc mật

 Một số có biểu hiện khác như:

bụng ậm ạch khó tiêu sau khi ăn

nhiều mỡ, ỉa ra mỡ hay ỉa lỏng

trong đợt tắc mật cấp

• Sốt

Thông thường xuất hiện sau đau

vài giờ hay 2, 3 ngày

Tắc mật do nguyên nhân ung

thư thường sốt ở giai đoạn cuối

• Vàng da:

Thường xuất hiện sau đau bụng

và sốt sau vài ngày, Có thể vàng

da rõ rệt hay không rõ ràng

 Có thể vàng sau đau bụng vàsốt sau đó giảm dần và về bìnhthường

 Rồi lại xuất hiện thứ tự theochu kỳ như trên

 Cũng có thể vàng da từ từ liêntục tăng dần (tùy nguyên nhân)

 Trình tự xuất hiện vàng da gợi

ý cho ta biết nguyên nhân VDtắc do sỏi OMC, đau từng cơn,sốt từng đợt (Tam chứngChacot), vàng da

Trang 38

Trang 39

• Nước tiểu sẫm màu

Thường xuất hiện sau khi có vàng da

 Có thể sậm màu như nước vối, nước chè, hoặc dây ra quần sáng mầu lộ ra

 Trong thời gian đau vùng gan và sốt, người bệnh có thể đái ít

Vàng da gan bàn tay

(Nguồn Melatec)

Trang 40

• Phân bạc mầu (ít hoặc không

có sắc tố vàng) Mức độ có thể

bạc ít, có khi trắng như phân

cò (do Stercobilin không xuống

được ruột) Thường gặp trong

khối u đầu tụy, bóng Vater

• Trường hợp do sỏi, ít bị phân

bạc mầu

• Ngứa:

Nguyên nhân do axits mật

ngấm vào máu, kích thích các

đầu mút thần kinh dưới da, làm

người bệnh gãi nhiều, nhất là

(Nguồn từ BV Thu cúc)

Trang 41

Diễn biến vàng: Từng đợt, hay từ từtăng dần liên tục

• Mạch chậm:

kiểm tra mạch chậm hay nhanh?

Trang 42

• Giai đoạn tắc mật chưa có

nhiễm trùng đường mật

thường mạch chậm, có ngoại

tâm thu (Điện tâm đồ) do ảnh

hưởng axit mật tăng cao trong

máu)

• Giai đoạn có nhiễm trùng

đường mật, mạch sẽ nhanh,

có khi trụy mạch, tụt HA do

shock nhiễm trùng đường mật

• Toàn trạng gầy yếu do ăn uống

và hấp thu kém và đau

• Có thể thấy các đám xuất

huyết dưới da, củng mắt (chức

năng gan suy giảm hoặc do

ngứa gãi)

oKhám tại chỗ:

• Tư thế: Người bệnh nằm ngửa,chân hơi co Thầy thuốc ngồi bênphải người bệnh

Sờ: Tìm bờ dưới gan Bình thườngkhông sờ thấy Khi gan to có thểthấy bờ dưới cả thùy P& thùy Trái

Trang 43

Tính chất bờ gan: tù hay sắc (tắc

mật thường tù, khi sơ gan: sắc)

Gõ: xác định bờ gan tương đối

Đó là đường cong được xác định

Trong tắc mật: bờ trên gan

thường không thay đổi, chỉ to

xuống bờ dưới (Trường hợp to

lên trên cần theo dõi bệnh lý khối

Dùng bờ trụ bàn tay phải gõ lêncác ngón tay trái, người bệnh đaunhăn mặt, ưỡn người là dấu hiệu(+) (gặp trong áp xe gan)

• Nghe gan: ít có giá trị trong tắc mật

• Túi mật to

Bình thường không nhìn thấy túimật

Tiêu đề	Hội Chứng Chảy Máu Đường Tiêu Hóa
Tác giả	Ts.Bsckii. Nguyễn Gia Thức

Định dạng
Số trang	58
Dung lượng	2,23 MB