VÕ LÊ KHÁNH HÒA
Trang 3Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bồ trong bắt kỳ công trình nào khác
“Tác giả luận văn
Trang 4MO DAU 1 1 Tinh cấp thiết và ly do chọn để tài 1
2 Mục tiêu nghiên cứu
3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4, Phương pháp nghiên cứu
§ Bố cục đề tải
BRwW
wR
6 Tổng quan tài liệu nghiên cứu
'CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VE QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐÓI VỚI
CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIÊM Y TẾ 9
1.1 DỊCH VỤ, CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐÔI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIÊM Y TẾ 9 1.1.1 Các khái niệm về dịch vụ, chất lượng dịch vụ, chất lượng dịch vụ
BHYT - - °
1.1.2 Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế 13 1.1.3 Tầm quan trọng của QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT: 14
1.2 NỘI DỰNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHÁT LƯỢNG DỊCH VỤ
BẢO HIẾM Y TE 15
1.2.1 Ban hành các văn bản hướng dẫn đối với công tác quản lý chất
lượng dịch vụ BHYT 1s
1.2.2 Xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch, kế hoạch và đành kinh phí thích hợp để xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và mua sắm trang thiết bị
cần thiết cho việc quản lý chất lượng dịch vụ BHYT 15 1.2.3 Tổ chức thực hiện và tuyên truyền, giáo dục cán bộ y tế và người
Trang 51.2.5 Giám sát, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT; xử phạt vi phạm hành chính theo quy định
của pháp luật 20
13 CAC NHAN TO ANH HUONG DEN QUAN LY NHA NUGC BOI
VOI CHAT LUONG DICH VỤ BHYT 21
1.3.1 Hệ thống tổ chức cung ứng dịch vụ cho BHYT 21 1.3.2 Hiệu quả hoạt đông của cơ quan BHXH 2 1.3.3 Ý thức trách nhiệm của đội ngi CCVCLD trong hé théng quản lý 2 1.3.4 Trình độ trang bị kỹ thuật, công nghệ của các cơ quan quan Iy 23 13.5 Trình độ dân trí và ý thức công dân của người bệnh BHYT 23 14 CÁC KINH NGHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐÔI VỚI CHÁT: LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI CÁC QUOC GIA PHAT TRIEN 4
1.4.1 Hàn Quốc 24
1.4.2 Cơng hồ liên bang Đức 24
1.4.3 Nhật Bản 35
1.4.4 Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam 26
KET LUAN CHUONG 1 26
CHUONG 2 THYC TRANG QUAN LY NHA NUGC VE CHAT
LƯỢNG DICH VU BAO HIEM Y TE TREN DJA BAN THANH PHO
DA NANG 27
2.1 NHUNG DAC DIEM CUA BHXH TP BA NANG CO ANH HUONG, DEN CONG TAC QUAN LY NHA NUOC VE CHAT LUQNG DICH VU
BHYT ?
Trang 6
2.1.4 Dae diém vé ngudn lực 32 2.1.5 Tình hình hoạt động về BHYT trên địa bàn TP Đà Nẵng 35
2.2 THUC TRANG QUAN LY NHA NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VU
BHYT TAI DA NANG 38
2.2.1 Ban hành các quy định pháp luật v chất lượng dịch vụ BHYT 38 2.2.2 Thực trạng xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch, kế hoạch đầu tư cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị cho việc quản lý chất lượng dịch
vụ BHYT 4
2.2.3 Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biển các quy định pháp luật
về đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT “4
2.2.4 Thực trạng triển khai thực hiện các quy định pháp luật về đảm bảo
chất lượng dịch vụ BHYT 49
2.2.5 Thực trạng giám sát, thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu nại, tố
cáo và xử lý vi phạm và khắc phục hậu quả về chất lượng dịch vụ BHYT 70
2.3 NHỮNG THÀNH CÔNG VÀ TỒN TẠI HẠN CHE CUA CONG TAC QUAN LY NHA NUGC VE CHAT LUQNG DICH VU BHYT TAI ĐÀ
NẴNG THỜI GIAN QUA T8
2.3.1 Thành công, T8
2.3.2 Hạn chế 79
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 81
CHƯƠNG 3 CAC GIAI PHAP TANG CUONG CONG TAC QUAN LY
NHÀ NƯỚC VỀ CHAT LUQNG DICH VY BAO HIEM Y TE TREN
DIA BAN THANH PHO DA NANG : 82
3.1 CO SO TIEN DE DE DE XUAT GIAI PHAP 82
Trang 73.1.3 Mục tiêu, quan điểm, phương hướng tăng cường công tác QLNN
về chất lượng dịch vụ BHYT 84
3.2 CAC GIAI PHAP NHAM TANG CUONG CONG TAC QUAN LÝ
NHÀ NƯỚC BOI VỚI CHÁT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT TAI DA NANG8S
3.2.1 Nâng cao chất lượng công tác ban hành các văn bản hướng dẫn 'thực hiện các quy định của pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT 85 3.2.2 Tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến các quy định pháp
luật về đảm bảo CLDV BHYT 85
3.2.3 Tăng cường lập kế hoạch và tiến hành đầu tư nâng cao năng lực cho công tác quản lý chất lượng dich vụ BHYT 87 3.2.4, Hoàn thiện các quy trình thực hiện dich vụ BHYT theo hướng tăng
cường chất lượng 87
3.2.5 Tăng cường công tác giám sát, thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu
nại, tố cáo về CLDV BHYT và xử lý vi phạm 91
Trang 8Chữ viết tắt 'Nọ—¡ dung chữ viết tắt BHXH Bảo hiểm xã họ -¡ BHYT Bảo hiểm y tế CSYT Cơ sở y tế QLNN Quan ly nhà nước UBND Uy bạn nhân dân CLDV “Chất lượng dịch vụ KCB Khám chữa bệnh TP Thành phố, Min Giá trị nhỏ nhất Max Giá trị lớn nhất
Mean Giá tị trung bình
Trang 9bảng Tén bang Trang 31, | Tens Bop 88 CCVCLD tai BHXH TP Da Ning qua cée | , năm 2a |SỐ Mơng bác g, được ại Dà Nẵng từ năm 2013-| 2015 23 | Tông hợp số người tham gia và độ bao phủ BHYT quai ic nm 54 | Tong bop 56 thu BAYT và số tiên nợ BHYT qua ee nam 2s | Tông hợp số tiên chỉ khăm chữa bệnh BHYT qua ee | 7 năm
26 [Tông hợp số lượt khám BHYT qua các năm 3 Thông kê đánh giá công tác ban hành và triển khai quy 2.7 | định pháp luật tại các cơ sở y tế của BHXH thành phố |_ 39
Đà Nẵng
28 | Téng hợp kinh phí công tác tuyên truyền qua các năm [ 40 Tổng hợp chi phi cho đầu tư cơ sở vật chất, kỹ thuật, 29 [trang thiết bị cho việc quản lý chất lượng dịch vụ | 42
BHYT
2.10 [Tổng hop kinh phí công tác tuyên truyền qua các nam | 44 aan, | Hone Kế Tết quả khảo sí về công tc yên tuyền về „„
chất lượng dịch vụ BHYT
cụ, | KẾ tê phân tích Cronbach's Alpha cia yéu 1 tayén | truyền
Trang 10Số lượng các cơ sở y tế ký hop đồng khám chữa bệnh 213 s0 214 ¡TP Đà Nẵng qua s
2.15 | Thong ké két quả khảo sát về chất lượng KCB BHYT | 61 Kết quả phân tích Cronbach's Alpha của yêu tô chất s6 quả phân túc! chs Alpha của yêu tô chất |
lượng khám chữa bệnh BHYT
2z | Thông kế kết quả Khảo sát quy trình thánh toán chỉ phí | KCB BHYT
dag | Sera Phin ch Cronbach's Alpha của yêu tơ thanh | tốn chi ph khám chữa bệnh BHYT
bg, | Thông kếkếtquảkhảo sát về mức độ hà lòng khi tham „¡ gia BHYT
Kết quả phân tích Cronbach's Alpha cia yéu 16 chất
220 lượng dich vụ BHYT wee ” 7 n
2:21 | Tông hợp công tác kiêm tra các CSYT qua các năm Tả Tổng hợp công tác giải quyết khiêu nại KCB BHYT
222 \g hợp công tác giải quy 1
qua các năm
“Thông kế kết quả khảo sát về công tác giải quyết khiếu
223 n 4 \g tác giải quy 6
nại tổ cáo
Kết quả phân tích Cronbach's Alpha của yêu tô giải
Am cua phân te iP yeu tổ pitt] „„
Trang 11Số hiệu 7 Tên hình Tran sơ đồ , 21 | Cocdu bộ máy tô chức của BHXH thành phô Đà Nẵng | 30
22 _ | Quy trinh ky hop đồng khám chữa bệnh BHYT +
2.3 - | Quy trình đấu thầu thuốc 5s
jg, | Quy Hin Khám chữa bệnh tạ các cơ sở y t tại TP Đà
Nẵng
Trang 12Không ngừng cải thiện chất lượng dịch vụ công để đáp ứng yêu cầu ngày cảng cao của người dân là nhiệm vụ quan trọng của hầu hết các chính phủ trên
thể giới trong đó có Việt Nam Chất lượng dich vụ công là một thước đo quan trọng về tính hiệu quả trong hoạt động của các cơ quan nhà nước Trong các địch vụ công nói chung, chất lượng các dịch vụ liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe, đảm bảo an sinh xã hội thông qua BHYT luôn được chính phủ các nước quan tâm và giám sát chặt chẽ
Ở Việt Nam, trong những năm qua việc quản lý chất lượng dịch vụ BHYT cũng đã luôn được Đăng, Nhà nước quan tâm, nhờ đó chất lượng dịch vụ BHYT đã bắt đầu được cải thiện, góp phần bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho khoảng 85% người din Việt Nam, trong đó đặc biệt là số đông những người nghèo Tuy nhiên, nếu so với kỳ vọng của người dân thì chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT vẫn còn rất thấp, cần phải tiếp tục được Nhà
nước quan tâm quản lý nhằm đây mạnh hơn nữa việc cải thiện
Đối với thành phố Đà Nẵng, một thành phố đang triển khai thực hiện đề án “Xây dựng thành phố 4 an”, trong đó có chính sách an sinh xã hội cho chính quyền Thành phố đã luôn quan tâm đến việc không nguời dân Vì ngừng cải thiện chất lượng địch vụ BHYT, làm cho người din ngày cảng hài này đã góp phần giúp ề ra đó là “Mớ rộng đối tượng lòng hơn về các dịch vụ mà họ được thụ hưởng BHXH Thành phổ sớm đạt được mục tiêu đã
tham gia bảo hiểm, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân dat 100% vào năm 2020” Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng, tính đến tháng
12 năm 2017 độ bao phủ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng đã đạt 95.6%, tương ứng với 979.823 người có thẻ BHYT trên tổng dân số toàn
‘Thanh phố là 1.024.919 người Mặc dù vậy, cũng như tình hình chung, chất
Trang 13dich vụ BHYT vẫn chậm được cải thiện, còn tồn tại tình trạng phân biệt đối xử giữa người khám chữa bệnh BHYT và khám dịch vụ; thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn nhiều vướng mắc; chất lượng phục vụ còn nhiều bắt cập Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này đó là do công tác quản lý nhà nước vẻ chất lượng dịch vụ BHYT chưa đạt được hiệu quá như
mong moda,
Đứng trước thực trang trên, là một viên chức làm việc trong ngành BHXH tác giả đã mạnh dạn chọn đề tài: “Quán lý nhà nước vẻ chất lượng dịch vụ Báo hiểm y tế trên địa bàn thành phổ Đà ” làm để tài cho Luận văn tốt nghiệp cao học ngành Quản lý kinh tế của mình Hy vọng rằng, những kết quả nghiên cứu của đề tai nay c6 thé git
làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về BHYT trên địa bàn thành phố Đả Nẵng thời gian qua và đề xuất các giải pháp phù hợp nhằm tăng cường công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT trên địa bàn Thành phố trong tương lai
2 Mục tiêu nghiên cứu
2.1 Mục tiêu nghiên cứu tổng quát
Nghiên cứu, thiết lập các luận cứ về lý luận và thực tiễn giúp làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng thời gian qua và để xuất các giải pháp nhằm tăng cường quản lý nhà
nước về chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai 2.2 Mục tiêu nghiên cứu cụ thể,
Trang 14
¡ tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu của đề tài là công tác quản lý nhà nước về chất lượng dich vụ BHYT thuộc phạm vi chức năng, của chính quyền cấp tỉnh
~ Phạm vi nghiên cứu: Không gian nghiên cứu là thành phố Đà Nẵng; nội hàm nghiên cứu là Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT theo quy định phân cắp cho UBND cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; thời gian thu thập dữ liệu thứ cắp là từ năm 2013 - 2017, đề xuất các giải pháp đến năm 2025
.4 Phương pháp nghiên cứu 4.1 Phương pháp th thập dữ liệu «a Đữ liệu thứ cấp
~ Các báo cáo tổng kết công tác BHYT của BHXH Đà Nẵng và Sở Y tế từ năm 2013 ~ 2017 và các tải liệu có liên quan
~ Dựa vào các tài liệu đã công bố như các nghiên cứu khoa học, các để tài
liên quan, các bài viết trên tạp chỉ chuyên ngành, các nguồn thông tin phong
phú trên Internet để làm nguồn tải liệu tham khảo trong để tài này b, Dữ liệu sơ cấp:
Trong nghiên cứu này, tác giả tiến hành thu thập thông tin sơ cấp từ các khách hàng đến giao dịch với BHXH thành phố Đà Nẵng thông qua bản câu hỏi về các vấn đề 6 Da Ning Số lượng các câu hỏi là 18; quy mô mẫu khảo sát là 191; hình thức in quan đến chất lượng dịch vụ BHYT tai thanh pk khảo sát bao gồm trực tiếp và gián tiếp qua hộp thư điện tử; kết quả thu được
sau khi xử lý sơ bộ là 180 phiều đủ tiêu chuẩn để tiến hành phân tích 4.2 Phương pháp nghiên cứu
Trang 15điều chinh và bổ sung các biến quan sát dùng để đo lường các khái niệm nghiên cứu Thông tỉn thu thập được từ việc thảo luận là cơ sở hỗ trợ cho việc thiết kế bảng câu hỏi dùng cho nghiên cứu định lượng
- Phương pháp định lượng: Thông qua phương pháp định tính hình thành bản câu hỏi khảo sát khách hàng tham gia BHYT thông qua phương, 'thức trực tiếp và gián tiếp Nội dung liên quan đến chất lượng dịch vụ BHYT
~ Xữ lý dữ liệu nghiên cứu
+ Phương pháp tổng hợp, hệ thống hóa: là phương pháp thu thập thông tin số liệu qua các báo cáo, các chủ trương, chính sách của Nhà nước, văn bản quy phạm pháp luật, quy trình thủ tục hành chính được công bố, kiểm tra các
số liệu và đưa các số liệu vào bảng tổng hợp
+ Phương pháp phân tích thống kê: phân tích chỉ số phát triển bằng cách so sánh năm sau so với năm trước; phân tích tỷ lệ bằng cách sơ sánh các thành phản với tông thể; phương pháp phân tỏ thống kê
+ Sử dụng phần mềm SPSS 20 để xử lý các dữ liệu điều tra dưới dạng thống kê mô tả các giá trị như: Min, Max, Mean, Mode
5 Bố cục đề tài
Ngoài phần mở đầu, mục lục, danh mục tài liệu tham khảo và các phụ
lụe, nội dung chính của luận văn được cấu trúc thành 3 chương với tên gọi như sau:
- Chương 1 Cơ sở lý luận Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo
hiểm y tế
~ Chương 2 Thực trạng công tác Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ 'bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng
~ Chương 3 Các giải pháp tăng cường quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai
lệu ng
Để thực hiện luận văn này, trong quá làm luận văn tác giả đã đọc, nghiên
Trang 16
cứu sau
~ Mai Văn Bưu, Phan Kim Chiến (1999), Sách “Quản lý nhà nước về kinh tế” Nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật Hà Nội Xuất phát từ nhu cầu đào tạo cán bộ quản lý kinh tế trong giai đoạn đổi mới của đất nước Giáo trình cung cấp những kiến thức sâu rộng, có hệ thống về QLNN trong lĩnh vực kinh tế Chỉ ra chức năng quản lý Nhà nước về kinh tế theo phương hướng tác động, theo giai đoạn tác động Nghiên cứu giúp người đọc có được những kiến thức cơ bản nhất về quản lý nhà nước Nội dung của sách gồm 9 chương, những kiến thức được vận dụng để làm cơ sở lý thuyết cho luận văn
~ Nguyễn Văn Chon (2001), Sach “Quan bi nhà nước vẻ kinh tế và quản trị kinh doanh của doanh nghiệp”, Nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật Tác giả trình bày kết hợp hai phần quản lý ở cắp vĩ mô và cấp vi mô, những vấn 8 chung về quản lý kinh tế và quản trị kinh doanh Tác giả trình bảy vấn đề theo quan điểm hệ thống với sự phân chia đối tượng xem xét trén hai phan:
tĩnh và động Nghiên cứu đã giới thiệu tổng quan về vai trò của nhà nước trong quản lý kinh tế, chỉ ra nguyên tắc, phương pháp quản lý của nhà nước
về kinh tế Nghiên cứu giúp người đọc phân biệt được sự khác nhau giữa quản ý nhà nước trong lĩnh vực kinh tế và quản trị kinh doanh của doanh nghiệp Nội dung của cuốn sách gồm 3 phần, 14 chương, những kiến thức trong phần 2 từ chương 4 đến chương § được sử dụng làm cơ sở lý thuyết cho luận văn
- Đỗ Hoàng Toàn, Mai Văn Bưu (2008), Giáo trình quản lý nhà nước về kinh tế, Nhà xuất bản Đại học Kinh tế Quốc dân Giáo trình cung cấp kiến thức lý luận, khái quát cơ bản, có tính hệ thống về quản lý nhà nước về kinh tế Gi
thiệu tổng quan về quản lý nhà nước về kinh tế, chỉ ra được quy luật, nguyên tắc, công cụ, phương pháp quản lý nhà nước về kinh tế Nội dung của cud
Trang 17
Việt Nam, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội Nội dung cuốn sách trình
bày tổng quát các vấn đề về đặc điểm của dịch vụ, quản trị chất lượng dịch
vụ, các nghiên cứu nỗi bật trong và ngoài nước về đánh giá chất lượng dịch vụ, thực trạng chất lượng dịch vụ và quan hệ giữa chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của khách hàng đối với một số dịch vụ viễn thông, ngân hàng, du lịch, bán lẻ tại Việt Nam Trên cơ sở phân tích dữ liệu điều tra khảo sát thị trường sử dụng mô hình SERVQUAL có điều chỉnh, các tác giả chỉ ra một số tác nhân dẫn đến sự hài lòng của khách hàng dịch vụ tại Việt Nam vả gợi ý'
cho các nhà quản trị, nhà nghiên cứu tột số giải pháp nâng cao chất lượng địch vụ Nội dung của cuốn sách gồm có 7 chương, những kiến thức của chương 1, 2 giúp vận dụng để làm cơ sở lý thuyết của luận văn
~ Nguyễn Thị Kim Chúc (2009), Giáo trình Kinh tế y tế và Bảo hiểm y tế, Nhà xuất bản Y học Giáo trình trình bày tổng quan BHYT, những vẫn đề gặp phải khi thực hiện BHYT Nội dung của giáo trình gồm 4 chương, trong đó kiến thức chương 4 về Viện phí và BHYT được tác giả áp dụng làm cơ sở lý
thuyết của luận văn
~ Nguyễn Hữu Hải, Lê Văn Hoà (2010), Tiếu chí đánh giá chất lượng cung ứng dịch vụ công tại các cơ quan hành chính nhà nước, Tạp chí Tổ chức Nhà nước Nghiên cứu đã đưa ra cơ sở xây dựng tiêu chí đánh giá chất lượng cung ứng dịch vụ hành chính công và hệ thống tiêu chí đánh giá chất lượng cung ứng dịch vụ hành chính công Nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ thống tiêu chí đánh giá chất lượng của địch vụ hành chính công phải phản ánh được các
Trang 18
giả đưa ra hai cách đánh giá chất lượng dịch vụ hành chính công: (¡) tiến hành
.đo lường chất lượng dịch vụ hành chính công theo các tiêu chí trên và so sánh nó với tiêu chuẩn đặt ra, (i) xác định mức độ thoả mãn nhu cầu của khách hàng
~ Lê Mạnh Hùng (2012), Nghiên cứu một số yếu tổ cơ bản ảnh hưởng <dén thu chỉ quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006, Luận án tiến sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội Luận án đã phân tích, xác định khá toàn diện những yếu tố cơ bản ảnh hưởng trực tiếp đến thu chỉ quỹ KCB BHYT đó là: () Mức độ bao phủ BHYT so với dân số còn hạn chế: (ii) Doi tượng có khả năng đóng góp lớn vẻ tài chính (đối tượng lao động chính quy)
lại tham gia chưa đầy đủ; (ii) Mức đóng chưa tương xứng với mức hưởng (nhu cầu chỉ phí y tế); (iv) phương thức thanh toán theo phí dịch vụ được áp dụng xuyên suốt trong quá trình thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam là một trong những nguyên nhân làm gia tăng chỉ phí y tế Luận án xây dựng, tính toán quỹ khoán và áp dụng có hiệu quả phương thức thanh toán khoán định suất tại bệnh viện huyện Hà Trung tỉnh Thanh Hoá
~ Nguyễn Thị Kim Hoa, Mai Linh (2015), Thực trang sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế của người đân, Tạp chí Xã hội học Nghiên cứu đã chỉ ra có khá
nhiều khác biệt về thói quen khám chữa bệnh và việc sử dụng thẻ BHYT giữa
bai địa bản nghiên cứu thành thị và nông thôn Ngoài ra, có sự khác biệt về tỷ lệ tham gia BHYT ở khu vực nông thôn và đô thị Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến việc không tham gia BHYT của người dân, nhưng một thực tế đáng lo ngại là tỷ lệ người dân phàn nàn vẻ, thủ tục, chất lượng khám chữa bệnh 'bằng thẻ v.v khá cao, nhất là ở địa bản đô thị Nghiên cứu đã đưa ra hướng
cho các nghiên cứu sau: liệu hệ thống BHYT và các cá nhân tham gia đã thực
Trang 19gia Bảo hiểm y tế của nông dân trên địa bàn thành phổ Hà Nôi”, Luận án Tiến sĩ Trường Đại hoc Kinh tế quốc dân Luận án đã góp phần hệ thống hoá và xây dựng những vấn để lý luận cơ bản về nhân tố tác động tới sự tham gia BHYT của nông dân và nghiên cứu tình hình tham gia BHYT của nông dân trên địa bản thành phố Hà Nội, luận án đã chỉ ra sự bắt cập của 5 nhân tố tác động đến sự tham gia BHYT của nông dan đó la: (i) Các chính sách của Nhà nước hỗ trợ về việc tham gia BHYT của nông dân đã được ban hành và bổ sung nhưng vẫn còn thấp so với yêu cầu và thực hiện chưa thực sự hiệu quả, (4i) Chất lượng hoạt động khám chữa bệnh bing thẻ BHYT chưa cao, sự hài lòng của nông dân tham gia BHYT còn rất thấp; (iii) Công tác tổ chức quản lý
và năng lực di
ngũ cán bộ và sự phối hợp quản lý trong quản lý BHYT còn chưa kịp theo yêu câu; (¡v) Thu nhập của nông dân còn thấp vả (v) nhận thức
về chính sách BHYT còn thấp Cuối cùng, tác giả đưa ra các giải pháp và đề
xuất kiến nghị để tăng tỷ lệ tham gia BHYT của nông dân
‘Tom lai, qua việc nghiên cứu, tìm hiểu các tài liệu, ta thấy các tác giả
trên đã giải quyết và làm rõ nội hàm các khái niệm, hệ thống cơ sở lý luận về lượng dịch vụ và BHYT và QLNN về BHYT Tuy nhiên, đến nay chưa có tác giả nào nghiên cứu về công tác QLNN vẻ chất lượng dịch vụ BHYT để từ đó tìm ra nguyên nhân để đưa ra giải pháp thực hiện tốt công tác QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng nên việc thực hiện để tài
at
Trang 20
LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIẾM Y TẾ
1.1 DỊCH VỤ, CHÁT LƯỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC DOI VOI CHAT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIẾM Y TẾ
1.1.1 Các khi
iệm về dịch vụ, chất lượng dịch vụ, chất lượng dịch
Hiện nay có rất nhiều cách định nghĩa về dịch vụ khác nhau Theo Phillip Kotler (2003): Dich vụ là bắt kỳ hoạt động lay lợi ích nào mà chủ thể này cung cấp cho chú thể kia, trong đó đối tượng cung cắp nhất thiết phải mang
tính vô hình và không dẫn đến quyền sở hiữu một vật nào cả, còn việc sản xuất dịch vụ có thể hoặc không có thể gắn liễn với một sản phẩm vật chất nào
Theo Từ điển tiếng Việt: Dịch vụ là công việc phục vụ trục tiáp cho
những nhu cầu nhất định của số đông, có tổ chức và được trả công
Tóm lại, có rất nhiều định nghĩa về dịch vụ được phát biểu dưới những góc nhìn khác nhau nhưng nhìn chung lại thì dịch vụ là hoạt động có chủ đích nhằm đáp ứng nhu cầu nào đó của con người
b, Đặc điểm của dịch vụ BHYT
~ Tính vô hình (intangibility): Khi đối tượng đăng ký tham gia BHYT thì họ cũng không biết trước họ sẽ nhận được dịch vụ với chất lượng như thé nao Vì vậy, nhiệm vụ của cơ quan BHXH Ia can tu van, giới thiệu rõ cho khách hàng về chất lượng, giá cả, lợi ích, công dụng mà dịch vụ mang lại hay theo
Phillip Kotler là phải “vận dụng tat cả bằng chứng” để “làm cho cái vô hình trở thành cái hữu hình” làm cho khách hàng cảm nhận được chất lượng dịch vụ của mình
Trang 21
Đối với dịch vụ BHYT thì đối tượng mua BHYT tham gia vào quá trình cung
cấp dịch vụ thông qua cơ quan bảo hiểm xã hội và thông qua đơn vị trung
gian là các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
~ Tính không đồng nhất về chất lượng (heterogeneity): “Mỗi đối tượng sử dụng dịch vụ BHYT đều có thể tiếp xúc với nhiều người như: viên chức cơ quan BHXH, nhân viên cơ sở y tế, cùng một tỉnh trạng bệnh nhưng được sử cdụng dich vu khám chữa bệnh khác nhau tủy theo khả năng và trình độ của các cơ sở khám chữa bệnh Vì thé, việc đòi hỏi chất lượng phục vụ đồng nhất cho tắt cả các đối tượng sẽ luôn là một thách thức lớn
- Tính không dự trữ được (perishability): Cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám chữa bệnh BHYT vẫn phải hoạt động khi không có đối tượng đến ính khấu hao, tính chỉ phí điện và nhân công trực
giao dịch, nhưng vẫn pi
Cơ quan Bảo hiểm xã hội phải nắm bắt và đáp ứng được nhu cầu đa dạng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế vả cập nhật kịp thời các quy định mới và
thực hiện đúng các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế
~_ Tính không chuyển quyển sở hữu: Khi đối tượng tham gia BHYT thì
được cơ quan bảo hiểm xã hội cung cắp các dịch vụ và được hưởng quyền lợi
theo đúng quy định pháp luật Tuy nhiên đổi tượng không được chuyển tên trên thẻ BHYT sang cho người khác sử dụng
- Tinh không thé hoan tra (non-returnable): Trong việc thực hiện dịch vụ BHYT, nếu đối tượng tham gia BHYT không hài lòng với dịch vụ thì cũng khơng thể hồn trả lại tuy nhiên uy tín của cơ quan BHXH, cơ sở y tế, viên chức cơ quan BHXH cũng như nhân viên cơ sở y tế sẽ bị giảm sút, ảnh hưởng tới việc thực hiện nhiệm vụ của cơ quan
~ Tính quan hệ cá nhân (interpersonal): Đối tượng tham gia BHYT đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT của cơ quan BITXH hiểm xã hội không chỉ ở
Trang 22
hiện, của viên chức BHXH cũng như nhân viên cơ sở y tế khi cung cấp dịch vụ BHYT
e Chất lượng dịch vụ
Có rất nhiều khái niệm khác nhau về chất lượng dịch vụ, trong khuôn khổ nghiên cứu luận văn này, tác giả xin phép được giới thiệu một số khái niệm được xem là phù hợp nhất với mục tiêu nghiên cứu của để tải nảy Cụ thể:
Theo Garvin (1984) xác định có 05 phương cách để hiểu ý niệm về “chất lượng dịch vụ” như sau: (1) Phương cách siêu việt: Chất lượng địch vụ là sự ưu việt nội tại, nó phản ánh điều gì đó “tốt nhất”; (2) Phương cách dựa trên it lượng dịch vụ là việc bảo đảm cung cấp dich vụ theo đúng quy
hù hợp với kỹ năng nghiệp vụ của nhân viên cung ứng và đội ngũ cần bộ quản lý Một địch vụ chất lượng sẽ không bị sai sót nào so với quy cách; (3) Phuong cdch dica theo người si: dụng: một dịch vụ hay một sản phẩm nào đó đáp ứng những đỏi hỏi của người sử dụng thì đó là một địch vụ chất lượng, (4) Phương cách dựa trên sản phẩm: chất lượng dựa trên số lượng và chỉ xét đến đặc tính đo lường được Trong đa số các trường hợp,
nhiều hơn đồng nghĩa với tốt hơn và như vậy có chất lượng cao hơn; (5)
Phương cách dựa trên giá trị: chất lượng dịch vụ là phạm trù của giá trị và
giá cả, bằng việc xem xét mối quan hệ tương xứng giữa tính năng dịch vụ với những giá trị tạo ra và giá cả
‘Theo Lewis va Booms (1983), chất lượng dịch vụ /à một sự đo lưởng mức độ dịch vụ được đưa đến khách hàng tương xing với mong đợi của khách hàng tốt đến đâu Việc tạo ra một dịch vụ chất lượng nghĩa là đáp ứng
mong đợi của khách hàng một cách đồng nhất
Trang 23khách hằng, được tạo ra giữa sự mong đợi của họ vẻ dịch vụ đó và cảm nhận của họ khi sử dụng dịch vụ đó Tuy nhiên, sự kỳ vọng và nhu cầu của mỗi khách hàng là khác nhau nên cảm nhận về chất lượng dịch vụ cũng khác nhau Ngoài ra, sự cảm nhận của khách hàng về chất lượng dịch vụ còn chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngồi như: mơi trường, các thiết bị ngoại vi Do đó sự tham gia của khách hàng vào quá trình đánh giá chất lượng là rất {quan trong
4 Dich vụ BHYT
Dich vu Béo hiém y té: Theo Luat Bao hiém y té do Quéc héi ban hanh ngày 14 tháng 11 nam 2008, BHYT li hinh đức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật
Dịch vụ BHYT (ở đập hợp các dịch vụ công trong lĩnh vực chăm sóc si khỏe cho người dân do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật nhằm đáp ứng yêu câu của các đối tượng có tham gia BHYT
e Chất lượng dịch vụ BHYT
Từ khái niệm chung về chất lượng dịch vụ, ta có thể đi đến khái niệm chất lượng dịch vụ BHXH đó là kết quá của sự so sánh của khách hàng, được tạo ra giữa sự mong đợi của họ về dịch vụ BHYT và cảm nhận của họ khi sử: dung dich vụ đó được cung ứng bởi hệ thông y tế chăm sóc sức khỏe
Trang 24của con người trong hệ thống cung ứng dịch vụ cho khách hàng BHYT
1.1.2 Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế
“Trong hệ thống lý luận về QIL.NN hiện nay, chưa có khái niệm “Ó/VW về chất lượng địch vụ BHYT” Đề xây dựng khái niệm trên, tác giả dựa vào một số khái niệm về quản lý chất lượng và từ thực tiển hoạt động QLNN trong lĩnh vực BHYT để thể suy ra khái niệm nhằm phục vụ cho nghiên cứu
Theo Tổng cục đo lường chất lượng Việt Nam, xét ở nghĩa chung nhất thì “quản jý chất lượng là các hoạt động có phối hợp nhằm định hướng và kiểm soát một tổ chức vẻ chất lượng Việc định hướng và kiểm soát về chất lượng thưởng bao gém các hoạt động hoạch định chính sách, xác định mục tiêu, xây dựng và thực thi kế hoạch, kiểm soát đảm bảo và cải tiến chất
lượng °[23]
Định nghĩa trên nhắn mạnh đến hành vi chất lượng của một tổ chức với các hoạt động cụ thể đẻ thực hành quản lý một tổ chức về chất lượng Trong nghiên cứu này, đó là các tổ chức cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh, cung ứng dịch vụ hành chính đối với người tham gia BHYT (gọi chung là dịch vụ BHYT) Khi đứng ở góc độ quản lý nhà nước, tức là tiếp cận ở góc độ vĩ mô, lúc này các hành vi quản lý chất lượng của cơ quan nhà nước đó là hoạch
định tiêu chuẩn về chất lượng trong lĩnh vực cung ứng dịch vụ, tổ chức tuyên truyền và thực thi các quy định về cắp phép hợp chuẩn về chất lượng dịch vụ,
giám sát việc thực thi đầy đủ các quy định về đảm bảo chất lượng dịch vụ tại
Trang 25Với ý nghĩa đó, Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT được hiểu là ñoạ động của các cơ quan nhà nước trong việc xây dựng, ban hành
và thực thi các quy định về việc đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT, quan lý,
kiểm tra, kiểm soát quá trình cung cấp dịch vụ BHYT của tắt cả các bên tham gia, đảm bảo đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng đề ra, thỏa mãn như cầu của khách hàng tham gia BHYT tại các cơ sở cung cắp dịch vụ như: bệnh viện, trung tâm y tổ, phòng khám, các cơ sở chăm sóc sửc khỏe cũng như tại các bộ phận hỗ trợ thủ tục khác
1.1.3 Tầm quan trọng của QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT ~ Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT có vai trò rất lớn đối với sự thành công của công cuộc phát triển BHYT toàn dân bởi vì nếu công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT được thực hiện tốt sẽ giúp chất lượng dịch vụ BHYT đi theo đúng những gì mà nhà nước đề ra, vì vậy sẽ đáp ứng được nhu cầu của người tham gia BHYT và nâng cao hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH Điều này là cơ sở để tăng cường uy tín của cơ quan BHXH đối với người tham gia BHYT, mọi người sẽ tích cực tham gia BHYT, góp phần thực hiện BHYT toàn dân, phát triển công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân, đảm bảo an sinh xã hội
~ Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT đảm bảo cho người tham gia BHYT được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia BHYT, được quản lý chăm sóc sức khoẻ, được thụ hưởng dịch vụ y tế công bằng, chất lượng
~ Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT thúc đẩy sự cạnh tranh lành mạnh giữa các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong nền kinh tế, buộc các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế phải không ngừng tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, nâng cao tay nghề của y bác sĩ, thay đổi cung cách phục vụ nhằm đưa đến sự hài lòng cho khách hàng nói chung và khách hàng BHYT nói
Trang 261.2, NOI DUNG QUAN LÝ NHÀ NƯỚC VE CHAT LUQNG DICH VU
BAO HIEM Y TE
Căn cứ theo Điều 22, Nghị định số 179/2004/NĐ-CP ngày 21/10/2004 của Chính phủ quy định quản lý nhà nước về chất lượng sản phẩm, hàng hoá, cdịch vụ nói chung của ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, ta suy ra nội dung quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT của cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương như sau:
1.2.1 Ban hành các văn bản hướng dẫn đối với công tác quản lý chất lượng dịch vụ BHYT
Một trong những hoạt động cơ bản của QLNN vẻ chất lượng dịch vụ BHYT là công tác xây dựng ban hành các văn bản pháp luật Nhà nước thông, qua các cơ quan chức năng của mình xây dựng các văn bản pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT bao gồm các đạo luật, các luật, các văn bản dưới luật (Nghĩ định, Thông tư, Quyết định ) quy định các tiêu chí, chỉ tiêu đánh giá
chất lượng dịch vụ BHYT, các tiêu chuẩn của các cơ sở y tế đủ điều kiện để
khám chữa bệnh BHYT, các quy định thủ tục khám chữa bệnh BHYT để
đảm bảo các cơ quan tổ chức thực hiện đúng quy định đã đề ra trong Luật, không nhũng nhiễu, phiền hà người tham gia, đảm bảo chất lượng dịch vụ, ‘dam bảo sự hài lòng của người tham gia
Thực hiện theo phân cấp, các cơ quan ở trung ương ban hành các luật, nghị định các cơ quan tại địa phương tổ chức triển khai thực hiện bằng cách ban hành các văn bản hướng dẫn để đảm bảo cho việc thi hành pháp luật trên địa bản thông qua 02 hoạt động cơ bản đó là: ;hứ nhát là ban hành các văn bản để triển khai thực hiện, chẳng hạn như quyết định, quy định, chương trình, kế hoạch và đhứ hai là triển khai thực hiện bằng các hoạt động cụ thể
Trang 27Việc đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và trang thiết bị cho việc
quản lý chất lượng dịch vụ là một trong những yếu tố hàng đầu góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT Nếu cơ sở vật chất nghèo nàn, lạc hậu, không
theo kịp sự phát triển của xã hội thì không thể có chất lượng dịch vụ tốt được Do đó, việc tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị tiên tiến, hiện đại sẽ góp phần nâng cao hiệu suất lao động, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT, đáp ứng tốt sự hài lòng của người tham gia BHYT trong xu thể hội nhập hiện nay
'Việc tổ chức thực hiện kế hoạch, dành kinh phí để xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang bị thiết bị cho công tác quản lý nói chung và quản lý chất lượng dịch vụ BHYT nói riêng tại ngành BHXH được thực hiện theo Quyết định số 15/2016/QĐ-TTg ngày 05 tháng 04 năm 2016 của Thủ Tướng Chính
phú
123.1
người dân thực hiện các quy định của Nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT
Để tổ chức triển khai thực hiện luật, các văn bản quy phạm pháp luật và các chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước thì việc thông tỉn, tuyên truyền,
chức thực hiện và tuyên truyền, giáo dục cán bộ y tế và
phổ biến đến người dân là hết sức quan trọng Để làm cơ sở cho công tác tuyên truyền pháp luật, cần tăng cường công tác giải thích Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật về đảm bảo chất lượng địch vụ BHYT
Trang 28thông tin, có hành vi xử sự cho đúng pháp luật và cùng tham gia vào quá trình giám sát thực hiện là cơ sở để nhà nước quản lý có hiệu quả và đảm bảo sự hài lòng về chất lượng dịch vụ của các bên tham gia BHYT
1.2.4 Triển khai thực hiện các quy định pháp luật về đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT
a Thực hiện quy trình, thủ tục cấp phép cho các cơ sở y tế được tham gia cung ứng dich vụ khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT
Trên cơ sở các quyết định ban hành vẻ tiêu chuẩn của các cơ sở y tế thì cơ quan BHXH cần phải tổ chức đánh giá lựa chọn các cơ sở y tế có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, các thiết bị y , nhân sự, phạm vi hoạt động chuyên môn để ký hợp đồng khám chữa bệnh BITYT Việc đánh giá lựa chọn các cơ sở y tế cần được tiền hành công khai và theo đúng quy trình và thủ tục như sau: Tổ chức thẩm định tiêu chuẩn của các cơ sở y tế đăng ký khám chữa bệnh BHYT; Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở y tế đủ điều kiện Ở Việt Nam thì BHXH Việt Nam là đơn vị quyết định, ký hợp đồng với các cơ sở y tế có đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT và quy trình thực hiện theo Quyết định số S198/BHXH-CSYT ngày 23 tháng 12 năm 2016 của BHXH Việt
Nam
b, Thực hiện quy trình, thủ tục đánh giá, lựa chọn nhà cung cắp thuốc Người tham gia BHYT với mục đích 4m đau được chăm sóc và được cơ quan BHXH bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh và cấp thuốc trong quy định
“Thuốc là yếu tố quan trọng trong việc khám chữa bệnh nên việc lựa chọn nhà cung ứng thuốc như thế là hết sức quan trọng Nếu nhà cung ứng cung cấp thuốc có chỉ phí đắt thì sẽ ảnh hưởng đến quỹ BHYT nhưng nếu thuốc rẻ, không đủ hàm lượng thì không đủ chất lượng để chữa bệnh cho người tham gia Vì vậy, phải lựa chọn các nhà cung ứng thuốc hợp lý theo đúng điều kiện,
tiêu chu:
đặt ra để hài hoà lợi ích cho các bên Khi đánh giá, lựa chọn các
Trang 29cấp thuốc, giá cả, hàm lượng thuốc, các tiêu chuẩn kỹ thuật, đã phục vụ cho
các cơ sở y tế nào
Hiện nay, có ba hình thức đấu thầu mua thuốc thực hiện theo Thông tư
liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01 năm 2012 của liên
Bộ Y tế và Bộ Tài chính
~ Hình thức đấu thâu tập trung: Sở Y tế tỗ chức đầu thầu tập trung những loại thuốc có nhu cầu sử dụng thường xuyên, ôn định và có số lượng lớn cho tất cả các cơ sở y tế thuộc địa phương Các cơ sở y tế ở địa phương căn cứ vào kết quả đấu thầu này để ký kết hợp đồng cung ứng thuốc theo quy định
hiện hành
“Tháng 7 năm 2016 Chính phủ giao BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện thí điểm đấu thầu tập trung thuốc dùng trong lĩnh vực BHYT, không thuộc danh mục 5 hoạt chat đấu thầu tập trung quốc gia do Bộ Y tế tổ chức đầu thầu thực hiện Nghị quyết số 59/NQ-CP ngày 7 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ Việc đấu thầu tập trung thuốc dùng trong lĩnh vực BHYT là chính sách đúng đắn của Chính phủ nhằm tiết giảm chỉ phí của người bệnh, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT và cũng góp phần bảo đảm kiểm soát chặt chữ giá khám chữa
bệnh
~ Hình thức đấu thầu đại điện: Sở Y té chi dao các đơn vị trực thuộc và
các đơn vị ngồi cơng lập có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH trên địa bàn tinh áp dụng kết quả lựa chọn nhà thầu của một 'bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh đã được cấp có thảm quyền phê duyệt để mua thuốc theo hình thức mua sắm trực tiếp theo quy định hiện hành của pháp luật
về đầu thầu
~ Hình thức đấu thâi
Trang 30
Quy trinh dau thau thude duge thyc hign theo quy trinh nhu sau: Lap ho
„ đánh giá hỗ sư dự thầu, xét duyệt và thẩm định hồ sơ, phê duyệt
kết quả đầu thầu, thông báo với nhà thầu, thương thảo và ký hợp đồng với nhà
thầu
Thực hiện quy trình, thả tục khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh
Quy trinh khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tễ được tuân thủ chặt chẽ theo quy trình đã được quy định trong Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22 tháng 4 năm 2013 của Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện Quy trình cơ bản thường bắt đầu bằng việc đón tiếp bệnh nhân, phân loại, khám, tư vấn, chỉ định thực hiện các
sơ mời thị
kiểm tra xét nghiệm cần thiết và kết thúc bằng việc bác sĩ đưa ra chỉ định cuối cùng: Cho bệnh nhân về với đơn thuốc hoặc nhập viện
Chất lượng khám chữa bệnh BHYT là các đặc tính của dịch vụ khám chữa bệnh BHYT có khả năng đáp ứng các nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia BHYT Chất lượng khám chữa bệnh BHYT được đo lường
qua các thành phần như sau: Sự chính xác và kết quả trong chẩn đoán và điều trị bệnh, cơ sở vật chất của cơ sở y tế, thái độ phục vụ của nhân viên y tế, thời gian chờ đến lượt khám, sự phân biệt giữa bệnh nhân khám BHYT và bệnh nhân khám viện phí,
4 Thực hiện quy trình, thủ tục thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT
Trang 31nhiêu Nếu người tham gia BHYT không được hưởng đúng những gì mà
Luật quy định thì sẽ gây ra bức xúc và sẽ mắt lòng tin vào cơ quan BHXH
Theo Luật BHYT, hiện nay, có hai hình thức thanh toán chỉ phí khám “chữa bệnh cho người dân:
~ Thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện: Bệnh nl khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT và mang theo đầy đủ giấy tờ Người bệnh được thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh theo đúng quy định tại các cơ sở y tế
~ Thanh toán trực tiếp chỉ phí khám chữa bệnh BHYT: Bệnh nhân khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT nhưng không đủ thủ tục; khám chữa bệnh ở nước ngoài Người bệnh tự thanh toán chỉ phí
đi
khám chữa bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH thanh toán cho người bệnh chỉ phi thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định
1.2.5 Giám sát, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của
pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT; xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật
Trang 32sở y tế, cơng tác thanh tốn chỉ phí khám chữa bệnh BHYT, Tiếp nhận các
khiếu nại, tố cáo, xử lý vi phạm liên quan đến chất lượng dịch vụ BHYT Các
hình thức thanh tra, kiểm tra là: Thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch, thanh tra,
kiểm tra thường xuyên hoặc đột xuất
Sau khi kiểm tra, thanh tra, co quan có thẳm quyền sẽ tiến hành xử lý các vi phạm về chất lượng dịch vụ BHYT và xử lý vi phạm các đơn vị, cá nhân có liên quan Nếu chỉ tiến hành thanh tra, kiểm tra mà không tiến hành xử lý các vi phạm thì người tham gia BHYT sẽ không tin tưởng vào cơ quan BHXH va sẽ không tiếp tục tham gia BITYT nữa Xứ lý vi phạm là một trong các biện pháp được áp dụng đối với cá nhân, tổ chức có hành vi cố ý hoặc vô ý vi
phạm các quy định của pháp luật về QLNN vẺ chất lượng dịch vụ BHYT, với mục đích để tính ran de, giáo dục, ngăn chặn đây lùi và phòng chống các vi phạm hiệu quả nhất, góp phần nâng cao ý thức tuân thủ pháp luật của các tổ
chức, cá nhân Tuy theo tính chất, mức độ vi phạm mã nhà nước đưa ra các
hình thức xử lý vi phạm tương ứng, nếu vi phạm do lỗi khách quan thì có thé bị cánh cáo, xử phạt hành chính Nếu vi phạm do lỗi chủ quan, cổ ý thì tổ chức đó có thể bị đóng cửa, đình chỉ tạm thời, không cho thực hiện khám chữa bệnh BHYT, đối với cá nhân thì có thể bị đi tù, tước giấy phép hành
nghề
1.3 CAC NHAN TO ANH HUONG DEN QUAN LÝ NHÀ NƯỚC ĐÓI VOI CHAT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT
'Việc xác định các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ BHYT có ý nghĩa quan trọng trong quá trình QLNN vẻ chất lượng dịch vụ BHYT, là cơ sở để Nhà nước thực hiện những biện pháp thích hợp để công tác quản lý nhà
nước về chất lượng dịch vụ BHYT ngày càng đạt hiệu quả, đáp ứng nhu cầu
khám chữa bệnh của nhân dân Có thể nêu một vài nhân tổ sau:
1.3.1 Hệ thống tố chức cung ứng dịch vụ cho BHYT
Trang 33Thật vậy, QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT là hoạt động liên quan đến
hoạt động khám chữa bệnh, hoạt động chăm sóc sức khỏe của nhân dân nên
cần thiết phải có sự tham gia cung cấp dịch vụ của rất nhiều cơ quan, tổ chức và cá nhân khác nhau Chính tính phức tap của hệ thống cung ứng dịch vụ này sẽ có ảnh hưởng rất lớn đến công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT Nếu số lượng các cơ sở cung ứng ít, chất lượng đồng đều, hình thức sở hữu đồng nhất thì công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT sẽ thuận lợi vì đơn giản Ngược lại, nếu số lượng các cơ sở tham gia cung ứng dich vụ cảng lớn, tính da dạng càng cao thì công tác quản lý nhà nước trong
Tĩnh vue này cảng phúc tạp, chỉ phí cho việc quản lý cảng cao 1.3.2 Hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH
Cơ quan BHXH cũng như các đơn vị khác đều cần có bộ máy tổ chức thực hiện các hoạt động trong phạm vỉ được giao dựa trên cơ sở quyền hạn và nhiệm vụ của mình Bộ máy BHXH được tổ chức theo nguyên tắc tập trung thống nhất theo ngành dọc từ trung ương đến địa phương và không ngừng, hoàn thiện bộ máy BHXH Việt Nam từ trung ương đến địa phương để đáp
ứng được yêu cầu nhiệm vụ phát triển trong thời kỳ mới Nếu tổ chức bộ máy
BHXH ngày cảng hoàn thiện,
độ quan lý ngày càng nâng cao sẽ đưa ra
.được các chính sách phát triển, kế hoạch chương trình công tác phù hợp, thực hiện phối hợp giữa các cắp các ngành thực hiện chính sách BHYT, đưa chính sách BHYT vào cuộc sống một cách hiệu quả
1.3.3 Ý thức trách nhiệm của đội ngũ CCVCLĐ trong hệ thống quản lý
Muốn thực hiện chức năng quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT một cách chuyên nghiệp và hiệu quả, đáp ứng nhu cầu ngày cảng cao của xã hội thì các cơ quan quản lý nhà nước nói chung và cơ quan BHXH nói phải có đôi ngũ CCVCLĐ có trình độ, được trang bị đầy đủ kiến
riêng
Trang 34của mình Tuy nhiên nếu chỉ có trình độ chuyên môn thôi là chưa đú, bởi vì vấn đề quản lý nhà nước trong lĩnh vực này rất phức tạp và khá mơ hỗ, lại liên quan đến rất nhiều đổi tượng khác nhau ngoài cơ quan, khó kiểm soát nên ý thức trách nhiệm, ý thức công dân của mọi chủ thể tham gia vào hoạt động, này đóng vai trò rất quan trọng Nếu đội ngũ này có thức trách nhiệm cao, có đạo đức công vụ tốt thì công tác QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT sẽ thuận lợi và đạt kết quả cao, ngược lại thì chất lượng công tác quản lý sẽ thấp, thậm chí còn phát sinh tiêu cực, tham nhũng
1.3.4 Trình độ trang bị kỹ thuật, công nghệ của các cơ quan quản lý Yếu bị máy móc có ảnh hưởng to lớn đến quản công nghệ trang t it lượng dịch vụ nói chung và chất lượng dịch vụ BHYT nói lý nhà nước
riêng Khi có trang thiết bị, máy móc hiện đại giúp cho quy trình và phương pháp quản lý của cơ quan nhà nước đối với chất lượng dịch vụ BHYT tại các cơ sở y tế được dễ dàng, nhanh chóng chính xác và thuận lợi hơn Hệ thống kỹ thuật, công nghệ tốt sẽ giúp cho các cơ quan quản lý nhà nước có đầy đủ thong tin để theo dõi các bệnh nhân BHYT, biết được họ có những khó khăn
gì, nhu cầu gì nhằm giúp cho các cấp hoạch định chính sách có những điều
chinh thích hợp để người bệnh BHYT dễ dàng tìm thấy và sử dụng các dịch
vụ khám chữa bệnh của bệnh viện, tiết kiệm được thời gian công sức, giảm thiểu các chỉ phí liên quan giúp bệnh nhân được hưởng nhiễu tiện ích hơn, đồng thời hoạt động cung ứng dịch vụ và hệ thống kiếm soát chất lượng dịch vụ cũng hiệu quả hơn góp phần tích cực vào công tác QLNN về chất lượng, dich vụ BHYT
1.3.5 Trình độ dân trí và ý thức công đân của người bệnh BIIYT Khi cuộc sống ngày cảng phát triển, trình độ dân trí cũng tăng theo, người dân có nhu cầu được hưởng các dịch vụ chất lượng cao, đặc biệt là
Trang 35
giám sắt việc thực hiện nhiệm vụ của các cơ quan, tổ chức, cá nhân trong thực
thí nhiệm vụ, giúp cho công tác QLNN về chất lượng dich vụ được thực hiện
theo đúng những gì luật đã đề ra
144 CÁC KINH NGHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC DOI VOI CHAT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI CÁC QUỐC GIA PHÁT TRIEN
Mỗi nước có mỗi chế độ chính trị khác nhau tương ứng với một hệ thống BHYT và mỗi mô hình kinh tế khác nhau cũng hình thành một hệ thống BHYT khác nhau Mỗi hệ thống BHYT lại có một cách thức quản lý chất lượng dịch vụ khác nhau
1.4.1 Hàn Quốc
Hàn Quốc ban hành Luật BHYT từ năm 1963 và sau 27 năm kể từ khi có Luật BHYT thì Hàn Quốc đã dat được mục tiêu BHYT toàn dân Cơ quan BHYT Hàn Quốc NHIS trực tiếp quản lý và đi
là bệnh viện II-san có quy mô hơn 700 giường bệnh với nhiều chuyên khoa
hành một bệnh viện lớn tên
khác nhau Bệnh viện này vừa cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho người bệnh vừa là nơi để NHIS thực hiện các nghiên cứu, thí điểm chính sách mới trước khi áp dụng trên phạm vi cả nước Ngoài ra, Hàn Quốc còn thành lập cơ quan kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT độc lập với NHIS (gọi tắt
là HIRA) Cơ quan này có chức năng giám định toàn bộ hồ sơ để nghị BHYT thanh toán của các cơ sở y tế về chỉ phi va tinh hợp lý trong kê đơn, chỉ định điều trị, làm căn cứ NHIS thanh toán, đồng thời tham gia xây dựng hướng dẫn về quyền lợi, chất lượng dịch vụ, giá viện phí và biện pháp kiểm soát chỉ phí
1.4.2 Cộng hoà liên bang Đức
Trang 36những hoạt động chuyên môn thông qua một hệ thống văn bản pháp quy quy định chặt chẽ về hoạt động chuyên môn của hệ thống bệnh viện ~ hệ thống DRG (Diagnosio Related Group ) mà còn giám sát các chỉ phí của bệnh viện đối với bệnh nhân Toàn bộ chỉ phí điều trị, ngày nằm viện được tính một cách khoa học dựa trên các dữ liệu có được từ hoạt động thống kê y tế, Các nhóm bệnh tương tự như nhau sẽ được BITYT thanh toán theo một gói chỉ phí cố định, tắt nhiên có hệ số điều chỉnh cho các trường hợp phức tạp Việc điều trị nhờ đó thống nhất hơn và chỉ phí trở nên minh bạch hơn Sự cạnh tranh diễn ra một cách tương đối lành mạnh ở các nhà cung cấp dịch vụ y tế nhằm có được hợp đồng với quỹ BHYT, cạnh tranh giữa các quỹ BHYT với nhau
trong việc thu hút người mua BHYT Bệnh nhân BHYT không trực tiếp chỉ
trả chỉ phí và hằu như được thanh tốn khơng hạn chế trong danh mục dịch vụ được phép chỉ trả Do đó, tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe được thực
hiện tốt hơn
1.4.3 Nhật Bán
Nam 1922, Nhat Ban la quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT toàn dân Năm 1961 chính sách BHYT toàn dân mới thực sự hoàn thành Với đặc thù các bệnh viên tư nhân chiếm 80% cơ sở y tế nên Nhật Bán đã áp dụng các biện pháp hiệu quả để kiểm soát chỉ phí hiệu quả: Thi nhát, Bộ Y tế và Phiic loi (Ministry of Health and Welfare) của Nhật thoả thuận với đơn vị cung cấp dịch vụ y tế một bảng giá cả áp dụng chung cho tắt cả các bác sỹ,
Trang 371.4.4 Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam
Qua nghiên cứu hệ thống BHYT ở một số nước trên thể giới, có thể thấy các nước đều có những mô hình BHYT với những quy trình kiểm soát chất lượng dịch vụ khác nhau Từ đó, tác giả rút ra những bài học kinh nghiệm có thể áp dụng vào thực trạng tại Việt Nam như sau:
,Một là, cơ quan BHXH trực tiếp điều hành một bệnh viện để có thể tiến hành các nghiên cứu, thí điểm chính sách như: phân tích chỉ phí khám chữa 'bệnh, xác định giá viện phí trước khi áp dụng cho tất cả các cơ sở y tế trên
phạm vỉ cả nước
Hai là, xây dựng hệ thống đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT tại từng địa phương là cần thiết để xác định được dịch vụ mình cung cắp đang ở mức
nào, để từ đó có thể kiểm soát và từ đó cải thiện
KẾT LUẬN CHƯƠNG 1
Trong chương này tác giả đã trình bày những vấn đề lý luận cơ bản về
dịch vụ BHYT, chất lượng dịch vụ BHYT và quản lý nhà nước vẻ chất lượng
Trang 38CHƯƠNG2
'THỰC TRANG QUAN LY NHA NUOC VE CHAT LUQNG
DICH VU BAO HIEM Y TE TREN DJA BAN
THANH PHO ĐÀ NẴNG
2.1 NHỮNG DAC DIEM CUA BHXH TP ĐÀ NẴNG CO ANH HƯỚNG DEN CÔNG TAC QUAN LY NHÀ NƯỚC VỀ CHAT LUQNG DICH VỤ BHYT
2.1.1 Đặc điểm hình thành và phát triển
BHXH thành phố Đà Nẵng được thành lập theo Quyết định số 1611/BHXH/QĐ-TCCB ngày 16 tháng 9 năm 1995 của Tổng Giám đốc
BHXH Việt Nam Năm 2003, thực hiện Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày
24 tháng 01 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ, BHYT thành phố Đà Nẵng
và Chỉ nhánh BHYT ngành giao thông vận tải tại Đà Nẵng được chuyển sang, BHXH thành phố Đà Nẵng,
BHXH thành phố Đà Nẵng là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam, là cơ quan Trung ương đóng trên địa bản thành phố, đặt dưới sự lãnh dạo, quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam và sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn lãnh thổ của Ủy ban nhân dân thành phố Đà Nẵng Có chức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chỉ chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ bảo hiểm xã hội, hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; thanh tra chuyên ngành việc đóng bảo hiểm xã hội, hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố theo quy định của pháp luật và quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam
3.1.2 Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH thành phố Đà Nẵng
Trang 39hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt - Tổ chức thực hiện công tác thông ta, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức khai thác,
đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ BHXH, BHYT theo quy định
~ Tổ chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và giám sắt việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyển lợi người có thẻ BHYT và chống lạm dụng quỹ BHYT
~ Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra BHXH quận, huyện ký hợp đồng với tổ
chức, cá nhân làm đại lý do ủy ban nhân dân xã, phường giới thiệu và bảo lãnh để thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ở xã, phường,
~ Tổ chức kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đối với các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội thành phố và tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm, cơ
sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; kiến nghị với
cơ quan có thắm quyền xử lý những hành vi vi phạm pháp luật
~ Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; thực hiện cơ chế một cửa liên
thông giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm
xã hội thành phố và Bảo hiểm xã hội quận, huyện
~ Tổ chức nghiên cứu, ứng dụng khoa học; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, điều hành hoạt động Bảo hiểm xã hội thành phó
Trang 40hội ở địa phương, với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật
~ Đề xuất với Bảo hiểm xã hội Việt Nam việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; kiến nghị với các cơ cquan chức năng thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện 'bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
~ Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền được hưởng các chế độ bảo hiểm, thủ tục thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế khi tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu Cung cấp, đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà
nước có thẩm quyền
~ Quan lý và sử dụng công chức, viên chức, tài chính, tải sản của Bảo hiểm xã hội thành phố
~ Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định ~ Thực hiện các nhiệm vụ khác do Tổng giám đốc giao
3.1.3 Cơ cấu tỗ chức bộ máy quản lý
Ban lãnh đạo của BHXH thành phố Đà Nẵng hiện có 01 Giám đốc, 02 phó giám đốc, bọ” máy quản lý gồm 11 phòng nghiẹ~p vụ và 07 BHXH “quan, huyệf”n trực thu ”e
- Giám đốc là ngu ời đại dien pháp luật của BHXH thành phố Đà Nẵng Giám đốc trực tiếp điều hành chung mọi hoạt đọ ng của đo~n vị, nắm vững chủ tru.'o£'ng, chính sách của Đảng, Nhà nu ớc và ngành cấp trên, tổ chức thực hie -n nhe -'m vụ chính trị, các hoạt đọng và sinh hoạt của đo “'n
vi