BỘ CÔNG THƯƠNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Độc lập – Tự do – Hạnh phúc CÔNG NGHỆP THỰC PHẨM Địa chỉ cơ quan: PHIẾU KIỂM NGHIỆM Mẫu kiểm nghiệm: Nơi sản xuất: Số lô, hạn dùng: ……………………… Số đăng ký:…………………………………… Người và nơi nhận mẫu: …………………………………………………………………. Yêu cầu kiểm nghiệm (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của công văn hay giấy tờ) ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………. Ngày, tháng, năm nhận mẫu: …………………Số đăng ký kiểm nghiệm: ……………. Người nhận mẫu: ………………………………………………………………………. Thử theo; Dược điển Việt Nam III Tình trạng mẫu khi nhận và mở niêm phong để kiểm nghiệm: …………… Yêu cầu Kết quả 1. Tính chất:……………………………………………………… 2. Định tính: …………………………………………………… 3. Độ đồng đều khối lượng: …………………………………… 4 Định lượng: ………………………………………………… Kết luận: Mẫu thử này đạt yêu cầu kiểm tra chất lượng theo tiêu chuẩn Dược điển Việt Nam III. TP. Hồ Chí Minh, ngày… tháng……. năm…… Thủ trưởng cơ quan ( Ký tên và đóng dấu)