Trang 1 NGUYỄN THỊ KIM TIÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ TIỀN SỬ LAO PHỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG TỪ 2012 ĐẾN 2016 Trang 2 NGUYỄN T
TỔNG QUAN
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
BPTNMT là bệnh mạn tính đường hô hấp với đặc điểm tắc nghẽn đường dẫn khí không hồi phục hoàn toàn, liên quan đến viêm bất thường và xơ hóa tế bào, mô phổi Thuốc giãn phế quản không hiệu quả trong việc giảm triệu chứng của bệnh này.
Tổ chức sáng kiến toàn cầu về BPTNMT(GOLD) định nghĩa
BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp và sự hạn chế dòng khí kéo dài, thường do bất thường ở đường dẫn khí và/hoặc phế nang Nguyên nhân chủ yếu của bệnh này là do tiếp xúc với các hạt và khí độc hại.
Triệu chứng hô hấp thường gặp là khó thở, ho và khạc đờm
1.1.2 Dịch tễ 1.1.2.1 Dịch tễ BPTNMT trên thế giới
Vào năm 2010, có khoảng 384 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), chiếm tỷ lệ 11,7% toàn cầu Đến năm 2015, ước tính có khoảng 3 triệu ca tử vong do bệnh này, tương đương 5% tổng số ca tử vong trên toàn thế giới trong năm đó Tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, bao gồm cả Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh chung là 6,2%, chủ yếu ở giai đoạn I và II, trong khi tỷ lệ giai đoạn III và IV thì ít hơn Đặc biệt, các nước Đông Nam Á có tỷ lệ bệnh nhân mắc giai đoạn nặng cao hơn so với các khu vực lân cận.
1.1.2.2 Dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam
Tại Việt Nam, từ năm 2006 đến 2007, tỷ lệ mắc BPTNMT ở tất cả các lứa tuổi là 2,2%, với nam giới chiếm 3,4% và nữ giới chỉ 1,1% Đặc biệt, tỷ lệ mắc bệnh ở những người trên 40 tuổi là 4,1%, trong khi đó ở những người dưới 40 tuổi chỉ là 0,4% Tỷ lệ mắc bệnh cũng có sự khác biệt theo vùng, giảm dần từ miền Bắc (3,1%) đến miền Trung (2,2%) và miền Nam (1,0%).
Theo Đinh Ngọc Sỹ, năm 2009 tỷ lệ mắc chung cả hai giới là 4,2%, tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới (7,1% so với 1,9%)[27]
Tính riêng các tỉnh phía Bắc 2006 tỷ lệ mắc BPTNMT ở đối tượng trên
40 tuổi ở cả hai giới là 5,1%, trong đó ở nam là 6,7% và ở nữ giới là 3,3%[5]
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT
BPTNMT có khả năng gia tăng trong những năm tới do tỷ lệ hút thuốc cao và số người cao tuổi ngày càng tăng ở nhiều quốc gia Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính khởi động quá trình viêm, với 80-90% bệnh nhân BPTNMT là người hút thuốc Ngoài ra, trẻ em sống trong gia đình có người hút thuốc cũng có nguy cơ mắc các bệnh đường hô hấp cao hơn so với trẻ em trong gia đình không có người hút thuốc.
Nghiên cứu tại các nhà máy công nghiệp ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ hút thuốc chung là 51,7%, trong đó nam giới chiếm 87,91% Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là 3,58%, với tỷ lệ ở nhóm hút thuốc lá cao hơn (5,77%) so với nhóm không hút thuốc (1,24%) Ngoài ra, tỷ lệ mắc các chứng ho và khạc đờm cũng cao hơn ở đối tượng hút thuốc.
Bụi, hóa chất công nghiệp và ô nhiễm môi trường là những yếu tố chính gây ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) Những người làm việc trong các nhà máy công nghiệp trên 20 năm có nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp 5,5 lần so với những người làm việc dưới 20 năm.
Nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là do virus hợp bào hô hấp, gây tổn thương cho lớp tế bào biểu mô và các tế bào lông chuyển trong đường hô hấp dưới, làm giảm khả năng bảo vệ của phổi Virus này còn làm tăng tính phản ứng của phế quản, dẫn đến sự phát triển của bệnh, trong đó có một số trường hợp mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính do hen suyễn kéo dài.
• Yếu tố gen di truyền (gây thiếu α1- antitrypsin) cũng được xác định chắc chắn gây BPTNMT
Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) gia tăng theo độ tuổi, đặc biệt cao hơn ở người già Cụ thể, những người trên 40 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh rõ rệt hơn so với những người dưới 40 tuổi Theo số liệu năm 2009, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc BPTNMT ở nhóm tuổi trên 40 là 4,2%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bệnh thường xuất hiện ở bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên, đặc biệt là nhóm tuổi từ 40 đến 64 Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) tăng theo độ tuổi, với nguy cơ mắc bệnh ở người trên 65 tuổi gấp 5 lần so với bệnh nhân dưới 40 tuổi Đối với những người làm việc trong môi trường ô nhiễm, tỷ lệ mắc bệnh ở những người trên 60 tuổi cao hơn 38,6 lần so với nhóm tuổi 40-50.
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh Đặc điểm của BPTNMT là quá trình viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô Sự đáp ứng viêm do tiếp xúc với chất khí độc hại làm kích hoạt phản ứng miễn dịch bẩm sinh với hóa ứng động làm xâm nhập đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, tăng sinh các tế bào lympho T và B và hình thành nang lympho trong đường dẫn khí nhỏ Các tế bào viêm cũng giải phóng ra các chất trung gian như leucotrien B4, interleukin 8, yếu tố hoại tử u,… Cuối cùng dẫn đến sự biến đổi và tắc nghẽn đường dẫn khí, phá hủy cấu trúc phổi, làm gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp Sự biến đổi này làm gia tăng tình trạng mệt cơ hô hấp và ảnh hưởng tới chuyển hóa như toan máu, thiếu phospho, magie máu…
Khí phế thủng phổi là tình trạng xảy ra do sự phá hủy thành phế nang, gây ra bởi sự mất cân bằng giữa các men protéase và antiprotéase Nguyên nhân có thể bao gồm hiện tượng chết tế bào theo chương trình apoptosis, quá trình lão suy, hoặc các rối loạn tự miễn.
• Triệu chứng cơ năng chủ yếu:
Ho dai dẳng, khạc đờm và khó thở là những triệu chứng phổ biến Người bệnh thường ho nhiều vào buổi sáng, có thể ho từng cơn hoặc húng hắng Nếu đờm trong, có thể không có bội nhiễm, nhưng nếu có bội nhiễm, đờm sẽ có màu trắng đục, xanh hoặc vàng.
• Triệu chứng thực thể + Kiểu thở mím môi, nhất là khi gắng sức
+ Khó thở gây co kéo các cơ hô hấp: cơ liên sườn, co kéo hõm ức là hố thượng đòn
Lồng ngực hình thùng là một đặc điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh hô hấp Dấu hiệu Campbell cho thấy khí quản di chuyển xuống khi hít vào, trong khi dấu hiệu Hoover thể hiện sự giảm đường kính phần dưới lồng ngực trong quá trình hít vào Ngoài ra, nếu có giãn phế nang, âm thanh gõ vang sẽ được nghe thấy.
+ Nghe: tiếng tim mờ nhỏ; rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít ran ngáy, ran ẩm, ran nổ
• Các dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi:
Bệnh lao phổi
Bệnh lao là do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây ra, được Robert Koch phát hiện( 1982), vì vậy còn được gọi là Bacillie de Koch( viết tắt là BK)
Lao phổi chủ yếu do vi khuẩn M.tuberculosis hominis gây bệnh, có các đặc điểm:
- Có thể tồn tại ở môi trường ngoài trời 3-4 tháng
Lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất do vi khuẩn hiếu khí, với số lượng vi khuẩn tập trung nhiều nhất trong các thương tổn hang lao có liên quan đến phế quản.
- Vi khuẩn lao sinh sản chậm, có thể “nằm vùng” ở tổn thương rất lâu, khi điều kiện thuận lợi có khả năng tái phát
- Có khả năng kháng thuốc do sự đột biến gen[26]
Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng, với khoảng 1,2 đến 1,5 triệu người tử vong mỗi năm Theo báo cáo kiểm soát bệnh lao toàn cầu năm 2012 của Tổ chức Y tế Thế giới, khoảng 1/3 dân số thế giới đã nhiễm lao.
Năm 2015, toàn cầu ghi nhận 10,4 triệu người mắc bệnh lao, trong đó có 6,1 triệu ca mắc mới và 1,8 triệu ca tử vong, bao gồm 0,4 triệu người nhiễm HIV Đến năm 2016, số ca mắc mới tăng lên 6,4 triệu, nhưng số tử vong giảm xuống còn 1,3 triệu (HIV âm tính) Phần lớn ca tử vong (95%) xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình, với Ấn Độ đứng đầu về số người tử vong, tiếp theo là Indonesia, Trung Quốc, Nigeria, Pakistan và Nam Phi.
Bệnh lao (TB) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những người nhiễm HIV, với 35% số ca tử vong liên quan đến HIV trong năm 2015 do bệnh lao Khoảng 1 triệu trẻ em mắc bệnh lao, trong đó 170.000 trẻ em đã tử vong vì bệnh này (không bao gồm trẻ em nhiễm HIV) Đặc biệt, có khoảng 480.000 người đã phát triển bệnh lao đa kháng.
Bệnh lao là một căn bệnh có thể điều trị hiệu quả nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời Trung bình, tỷ lệ tử vong do bệnh lao giảm từ 2-3% mỗi năm, cho thấy sự tiến bộ trong công tác phòng chống và điều trị bệnh.
49 triệu người mắc bệnh lao được cứu sống từ năm 2000 đến năm 2015[58]
Trung bình mỗi năm Việt Nam có khoảng 130.000 người mắc lao( năm
Năm 2015, Việt Nam ghi nhận 128.000 ca mắc lao mới và khoảng 17.000 ca tử vong, với tỷ lệ tử vong liên quan chủ yếu đến HIV và kháng thuốc Theo Báo cáo của WHO năm 2013, Việt Nam xếp thứ 12 trong số 22 quốc gia có tình hình dịch tễ lao cao nhất toàn cầu và đứng thứ 14 trong số 27 quốc gia có tỷ lệ lao đa kháng cao nhất thế giới, với tỷ lệ lao đa kháng là 7,8% trên 100.000 dân.
Lao phổi là dạng bệnh lao phổ biến nhất, chiếm 80% tổng số ca bệnh Tại Việt Nam, trung bình hàng năm có 85 ca lao phổi AFB(+) trên 100.000 dân, trong đó năm 2015 ghi nhận tỷ lệ này là 82%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
1.2.3 Đặc điểm tổn thương lao phổi và hình ảnh di chứng lao phổi trên Xquang và CLVT
Tổn thương lao phổi thường khởi phát tại vùng đỉnh phổi, đặc biệt là ở phân thùy đỉnh và phân thùy sau, do vi khuẩn lao ưa thích môi trường hiếu khí và đặc điểm giải phẫu của hệ mạch máu khiến dòng máu lưu thông chậm, tạo điều kiện cho vi khuẩn dừng lại và gây bệnh.
• Tổn thương lao phổi cũ trên Xquang ngực:
- Lao nốt: đường kính các nốt từ 3 đến 15mm, hợp thành những đám không đều, có giới hạn, tạo thành hình thâm nhiểm hoặc hình hang
Nếu được điều trị kịp thời, các tổn thương sẽ thu hẹp và biến mất thành các nốt vôi hóa Tuy nhiên, nếu tổn thương kéo dài, có thể xuất hiện các dải xơ co kéo các bộ phận lân cận như khí quản và rốn phổi, dẫn đến hẹp vùng đỉnh phổi Những hình ảnh tổn thương này thường tập trung ở vùng đỉnh và xuất hiện ở cả hai bên.
- Lao xơ: Tổn thương chủ yếu là các dải xơ phát triển mạnh gây nên:
+ Hình co kéo vào các tổ chức bên cạnh tổn thương: khí, phế quản, cơ hoành
+ Hình lồng ngực bên tổn thương co hẹp lại và diện tích phổi bị thu nhỏ + Hình quá sáng của phần phổi lành do thở bù
+ Tổn thương xơ ít thay đổi qua những lần chụp khác nhau[16]
Nghiên cứu của Baun Rekha cho thấy 86% bệnh nhân lao phổi sau điều trị có bất thường trên X-quang, chủ yếu là tổn thương xơ phổi với mật độ tổn thương thường trên 3 vùng Tại Việt Nam, theo Tống Thị Hiếu Tâm (2007), tỷ lệ tổn thương trên phim X-quang sau điều trị khỏi là 80%, trong khi tỷ lệ lao phổi tái phát lên tới 92,5%.
Chụp cắt lớp vi tính để phát hiện hoặc xác định các u hoặc hang mà
1.3 Mối quan hệ giữa BPTNMT và lao phổi
BPTNMT và lao phổi chia sẻ nhiều yếu tố nguy cơ, bao gồm hút thuốc lá, phơi nhiễm với khói bụi, bệnh tiểu đường và tình trạng thiếu dinh dưỡng, đặc biệt là thiếu vitamin D.
Người có tiền sử lao phổi có nguy cơ cao mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) do tổn thương cấu trúc phổi, dẫn đến tắc nghẽn đường thở và giảm khối lượng phổi Mặc dù tiền sử lao phổi có thể gây tắc nghẽn đường dẫn khí ngay cả ở những người không hút thuốc, nhưng vẫn chưa đủ chứng cứ để xác định lao phổi là yếu tố nguy cơ chính của BPTNMT.
Nghiên cứu cho thấy người có tiền sử lao phổi có giá trị FEV1 thấp hơn và giảm nhanh hơn, đồng thời có giá trị PaCO2 trung bình cao hơn đáng kể Số đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) tăng lên, với trung bình 2,46 ca nhập viện ở những người có tiền sử lao, so với 1,56 ca ở bệnh nhân không có TB (P 2,5mm, nhọn, đối xứng, P cao tiêu biểu ở DII
Trong chuyển đạo trước tim, tại các vị trí V1 và V3, sóng R có độ lớn ≥ 7mm, có thể bằng hoặc lớn hơn sóng S (dạng RS hoặc Rs) hoặc hoàn toàn mất sóng S (dạng R) Thời gian nhánh nội điện kéo dài trên 0,03s hoặc 0,035s Ở các vị trí V5 và V6, sóng S thường sâu hơn bình thường và vùng chuyển tiếp dịch sang trái.
Trong chuyển đạo ngoại biên, tim ở tư thế đứng với trục phải (≥ 110°) dẫn đến D1 và aVL âm, trong khi D2 và aVF dương, biểu hiện dạng S1Q3 Nếu có dày thất phải mạnh, tim có thể ở tư thế nằm hoặc vô định với trục phải rất mạnh hoặc vô định (từ +150° đến -90°), lúc này D1, D2, D3 và aVF đều âm và biểu hiện dạng S1, S2, S3 Đặc biệt, aVF sẽ luôn có một sóng dương kết thúc phức bộ QRS, sóng dương này vượt quá 5mm bất kể tư thế nào.
Dày thất phải là hiện tượng mà ở V1, sóng R’ có thể cao hơn 15mm, thậm chí dạng rR’, dẫn đến ST âm rất sâu Tại D1, V5 và V6, sóng S thể hiện sự sâu và nhọn hơn, cho thấy trục phải hoạt động mạnh mẽ.
+ Bloc nhánh phải hoàn toàn: QRS giãn rộng ≥ 0,11s
+ Bloc nhánh phải không hoàn toàn: QRS giãn rộng ít hơn từ 0,08s đến 0,10s[34]
- RLTKHH: FEV1 < 80%, FVC < 80%, tỷ lệ FEV1/FVC < 70%
• Phân độ giai đoạn BPTNMT GOLD 2017: 4 giai đoạn
- GOLD II( trung bình): 50% ≤ FEV1≤ 79%
- GOLD IV (rất nặng): FEV1