BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG 2 STT HỌ VÀ TÊN MSS V Phân công công việc Buổi 01 Ngày 29/10/2023 Lớp PH20B1 2 GV Huỳnh Thị Hồng Đào 1 Nguyễn Thị Nhật Linh 57216 Câu 1 ,2 + phần S 2 Đặng Thị Thanh Tra[.]
BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG STT HỌ VÀ TÊN Nguyễn Thị Nhật Linh Đặng Thị Thanh Trang Ngô Thị Kim Nhung Khổng Thị Bích Hồng Phùng Thị Thanh Dung Phạm Thị Thanh Loan MSS V 57216 57232 57265 57252 57222 57242 Phân công công việc Câu ,2 + phần S Câu + Phần O Câu 4,5 + Phần A Câu + Phần A Câu + Phần P Câu 8+ Phần P Buổi : 01 Ngày : 29/10/2023 Lớp : PH20B1.2 GV : Huỳnh Thị Hồng Đào Tên ca lâm sàng: THÔNG TIN CHỦ QUAN ( S- Subjective data) Giới tính Tuổi BMI Nam 58 27 Nam, trung niên YTNC gout nguyên BMI = 27 → thừa cân phát → yếu tố nguy Lời khai/ lý nhập viện( CC – chefcomplaint) Phẫu thuật thay khớp gối toàn YTNC Diễn tiến bệnh ( HIP – History of present Illness) Ca phẫu thuật thành công, phục hồi tốt Thời gian nằm viện bị đau dội ngón bàn chân, ngón chân ngày sưng to, gây đau đớn khó chịu vị trí đau hay gặp gout Đã có lần lên đau tương tự tháng trước , mua thuốc giảm đau nhà thuốc uống có gout cấp từ tháng trước Tiền sử bệnh ( PMH – Past medical history) Tăng huyết áp YTNC Lối sống: Sống vợ trai Hút 15 điếu thuốc/ngày Thường uống rượu tuần yếu tố nguy Tiền sử dùng thuốc Tên Thuốc Amlodipine 5mg Bentroflumethiazide 2.5mg Nhóm thuốc CCB Lợi tiểu thiazide Cơ chế Ức chế symporter Na+ /ClTăng huyết áp, phù tim THÔN TIN KHÁCH QUAN ( O- Objective data) Chỉ định viên/ngày viên/ngày Khám phá thể chất ( Physical exam) Tổng trạng Huyết áp:135/85 mmHg Nhịp thở: 22 lần /phút → thở nhanh ( 16-18 lần/ phút) Thân nhiệt 370 C → bình thường Mạch: 85 lần /phút→ bình thường ( 60-100 lần/phút) Khác: Bệnh nhân than đau dội ngón chân cái, bàn chân phải vị trí đau gout Bn tỉnh, vết mổ khơ, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ khơng có viêm vết mổ Xét nghiệm cận lâm sàng Chẩn đốn Chẩn đốn hình ảnh: X- quang: KẾT LUẬN CỦA BÁC SĨ Thuốc điều trị Tên thuốc Paracetamol 1g Codein phosphate 30mg Enoxaparin 40mg Nhóm thuốc Chỉ định Giảm đau, Giảm đau hạ sốt Phối hợp với para giảm đau Heparin Dự phòng thuyên tắc khối huyết khối TM lượng phẫu thuật thay khớp phân tử gối thấp chống đông máu ĐÁNH GIÁ ( A- Assessment) Vấn đề bệnh nhân ( theo mức độ ưu tiên) Liều dùng lần /ngày quá liều lần/ngày cần Tiêm SC ngày Gout cấp , tăng HA, sau phẫu thuật khớp gối, béo phì Vấn đề 1: Gout cấp Nguyên nhân , nguồn gốc - Có thể cho chế độ ăn nhiều thúc ăn có nhân purin , bệnh lý BN nghiên rượu, thừa cân - Bệnh nhân bị THA nên dùng thuốc lợi tiểu Thiazide (Bentroflumethiazide 2.5mg ) gout cấp - Tăng HA làm tiết Acid uric giảm - Bệnh nhân Nam, tuổi trung niên YTNC Gout nguyên phát - Sau phẫu thuật khớp gối Đánh giá cần thiết Bệnh nhân đau dội việc điều trị - Cần thực hiên thêm số xét nghiệm cận lâm sàng khác : xét nghiệm nồng độ acid uric máu, xét nghiệm acid uric nước tiểu xác định nguyên nhân xác, chụp X quang để xác định chẩn đoán Xét nghiệm thêm chức gan, thận, chức tuyến giáp , công thức máu, CRP - Test có giá trị gout xét nghiệm tinh thể acid uric lấy chọc khớp - Hiện bệnh nhân chưa sử dụng thuốc điều trị gout điều trị gout cấp tính cho bệnh nhân khuyến nghị sử dụng : Colchicin, Corticoid - Trường hợp không nên sử dụng NSAID bệnh nhân có nguy tim mạch Vấn đề 2: Tăng Huyết Áp - Hiện huyết áp bệnh nhân ổn đinh với thuốc dùng có vấn đề với thuốc lợi tiểu Thiazide gây đợt gout cấp cho bệnh nhân khuyến nghị đổi Thiazide nhóm thuốc ARB trao đổi với bác sĩ việc ngưng thuốc Enoxaparin 40mg để tránh tương tác thuốc bất lợi cho bệnh nhân Vấn đề : Hậu phẫu - Hiện tình hình sau hậu phẫu bệnh nhân ổn định, sử dụng thuốc theo điều trị thời, ngưng thuốc đồng ý bác sĩ Vấn đề : béo phì - BN bị thừa cân, với số BMI = 27 kg/m2 chưa cần dùng thuốc, nên thay đổi lối sống, tập thể dục đặn giảm cân KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ ( P – plan) 1.1 Mục tiêu điều trị Mục tiêu ngắn hạn Giảm triệu chứng gout cấp cho BN Mục tiêu dài hạn Kiểm soát số Acid uric máu ( < 6mg/dL / 360µmol/L ), giữ huyết áp mục tiêu, kiểm soát cân năng, ngăn ngừa biến chứng gout biến cố tim mạch tương lai Kiểm soát tốt bệnh kèm theo Kế hoạch dùng thuốc không dùng thuốc 2.1 Dùng thuốc điều trị : Chườm lạnh để giảm đau cho bệnh nhân Colchicin 1mg/lần , 0.5mg/ sau 1h 13h sau cho 0,5mg/lần x 1-3 lần/ngày Ngưng colchicine hết triệu chứng Xem xét mức độ đau , không đáp ứng dùng thêm Methylprednisolone tiêm IA Amlodipine 5mg/lần/ngày Losartan 50mg/ lần/ ngày Thuốc cần tránh bệnh nhân Ampicillin Amoxicilin , Co-trimoxazole, Dicumarol, Wafarin Thuốc lợi tiểu (thiazide, acid etharylic),Cylosporine, Diazoxide, Chlorpropamide, Theophyline tương tác với allopurinol ARV, Macrolides, Kháng nấm azole, CCB (Verapamil/Diltiazem) tương tác với colchicine Thuốc chống đông, thuốc làm tăng Kali huyết tương tác với Losartan NSAID Theo dõi điều trị - Theo dõi tần số gout cấp bệnh nhân , đợt gout cấp > đợt/năm dùng liệu pháp ULT cho bệnh nhân Khuyến nghị : Allopurinol 100mg/ngày dùng tháng sau ngưng điều trị gout cấp tuần Colchicin 0.5mg/ ngày - Xét nghiệm lại số SUA bệnh nhân sau tuần điều trị gout cấp - Nếu dùng liệu pháp ULT xét nghiệm SUA tháng, trước điều trị Allopurinol cần sàng lọc HLA-B*5801, dương tình đổi Febuxostat 40mg/ngày để điều trị dự phòng - Cho bệnh nhân thăm khám huyết áp tháng/lần, giữ huyết áp mục tiêu tháng/ lần, Nếu khơng đạt huyết áp mục tiêu tăng liều thuốc điều trị/ thay đổi thuốc khác - Theo dõi tác dụng phụ : Allopurinol : ngứa, phát ban, tăng men gan test chức gan định kỳ trước sau dùng thuốc Colchicine : khó tiêu, sốt nhẹ, đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chảy máu dày - ruột, viêm thần kinh ngoại biên, ban, tổn thương gan, thận, Thiếu máu, rụng tóc tổn hại tủy xương Amlodipine : phù chân … ngồi uống thuốc, hạn chế đứng nhiều Losartan : đau ngực, tăng kali huyết, hạ glucose máu… 2.2 Điều trị không dùng thuốc Lối sống, thói quen - Hạn chế bia rượu Chế độ ăn, uống: - Bỏ thuốc - Uống đủ nước : 2l/ngày - Tập thể dục: bơi lội 3-4 lần/ tuần , lần 30 phút , giảm cân, yoga trị liệu - Không nên ăn nội tạng, đường fructose, soda - Hạn chế thịt bò, thịt heo, hải sản, muối gia vị, trái - Nên ăn rau, thức ăn dầu mỡ Tài liệu tham khảo : Khuyến cáo điều trị ACR 2020 Hướng dẫn điều trị NICE 2022 Hiệp hội tim mạch Việt Nam TRẢ LỜI CÂU HỎI : 1) Sinh lý bệnh triệu chứng Gout : - Sinh lý bệnh : + Do bất thường chuyển hoá đào thải uric + Độ tan a.uric liên quan đến nồng độ ,nhiệt độ thể -> tinh thể uảt kết tinh (lắng đọng khe khớp xa mô mềm – hạt tophi ) - Triệu chứng : sưng,đỏ nóng đau khớp ngón chân - Sơ đồ chuyển hóa : 2) Yếu tố nguy cơ: + Tăng sản xuất acid uric : - Thức ăn chứa nhiều purin động vật ( hải sản ,nội tạng,thịt đỏ ), nhiều đường fructose ( Siro bắp,mật ong,nước ) - Rối loạn tăng sinh tuỷ xương,tăng hồng cầu - Thuốc cytotoxic,Vitamin B12 - Thiếu hụt Glucose-6-phosphat,thiếu HPRT - Yếu tố khác: nghiện rượu,béo phì,vảy nến,tăng glyceride máu,hoạt động mức + Giảm bải tiết acid uric thận : - Thuốc : Cyclosporin,lợi tiểu thiazide,lợi tiểu quai,ethambutol,aspirin liều thấp,levodopa,a.nicotinic - Thận : Cao huyết áp,bệnh thận đa năng,suy thận mạn - Chuyển hoá/nội tiết : Mất nước ,nhiễm a.lactic,nhược giáp,cường cận giáp - Yếu tố khác : béo phì,sarcoid,nhiễm độc thai kỳ,nhiễm chì + Yếu tố nguy BN ông KT uống thức uống có cồn tuần , nam giới trung niên, bị thừa cân ( BMI = 27 ) , tăng huyết áp , bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu Bentroflumrthiazide 3) Cần làm thêm xét nghiệm : Cơng thức máu Sinh hố nước tiểu Sinh hoá máu Chức gan,chức thận,chức tuyến giáp Nồng độ acid uric máu Chọc dịch xem tinh thể ESR CRP 4) Cho lời khuyên lối sống để hạn chế đợt gout cấp : -Bệnh nhân vừa thay khớp háng nên cần tránh vận động nặng , tập vận động hết đau tập phục hồi chức theo dẫn bác sĩ Bổ sung thực phẩm giàu vitamin C, đặc biệt trái rau; Axit béo Omega-3 tìm thấy cá dầu cá, giúp giảm đau Chườm nóng giúp tăng lưu lượng máu cách để giảm đau cứng khớp, chườm lạnh để giúp giảm sưng tấy - Béo phì kèm bị gout khuyên bệnh nhân cần giảm cân cách ăn uống cần tính tốn calo , ăn thâm hụt calo , giảm đường ,tinh bột tăg chất xơ ức thịt gà ,trứng gà ,uống nhiều nước (2-3l / ngày ) hạn chế đồ ăn chứa nhiều chất béo,dùng sản phẩm từ sữa ăn cherry ,uống cà phê giúp cân lượng axit uric máu bệnh nhân bị gout nên hạn chế hải sản , thịt đỏ , nội tạng , bia , nấm ,cần tây Tuy nhiên , bị bệnh gout việc thay đổi lối sống chế độ ăn có tác động khiêm tốn đến nồng độ acid uric máu , thuốc điều trị cần bổ sung để kiểm sốt tốt tình trạng bệnh - BN bị huyết áp cao nên chế độ ăn cần kiêng ăn mặn , cần ăn nhạt Nên chọn sữa gạn kem, sữa chua không đường để sử dụng Tốt trường hợp lựa chọn, nên nghiêng sản phẩm chất béo tốt Sử dụng nhiều với ngũ cốc nguyên vỏ Ăn nhiều rau , hạn chế ăn thịt - Áp dụng chế độ ăn bệnh nhân tăng huyết áp ( DASH)có thể giúp giảm tái gout - Nên tránh ngưng sử dụng thuốc có nguy làm tăng acid uric máu cho BN , có - Sống suy nghĩ tích cực lành mạnh 5) Đề xuất thuốc điều trị gout cấp cho ông KT Chườm lạnh để giảm đau cho bệnh nhân Colchicin 1mg/lần , 0.5mg/ sau 1h 13h sau cho 0,5mg/lần x 1-3 lần/ngày Ngưng colchicine hết triệu chứng Xem xét mức độ đau , khơng đáp ứng dùng thêm Methylprednisolone tiêm IA 6) Trong thuốc ông KT sử dụng thuốc có nguy làm nặng thêm bệnh gout Giải thích ? -Thuốc Bentroflumethiazide 2,5mg ( thuốc lợi tiểu nhóm thiazide ) làm tăng nguy làm nặng bệnh gout - Vì thuốc làm giảm tiết acid uric ống thận tăng nồng độ acid uric máu lên gout cấp 7) Đề xuất biện pháp dự phòng thuốc thường sử dụng : - Không dùng thuốc : Giảm cân,tập thể dục thể thao, không hút thuốc,chế độ ăn uống hợp lý, ăn nhiều rau, hạn chế thức ăn có hàm lượng chất béo cao,uống đủ nước,không ăn nội tạng động vật,thịt đỏ, hải sản, ăn nhiều đồ ngọt,soda ngọt,hạn chế uống bia - Điều trị thuốc : Thuốc lựa chọn hàng đầu (first-line) làm hạ acid uric huyết thuốc ức chế XO [ Allopurinol / Febuxosat ] Nếu thuốc ức chế XO bị chống định bệnh nhân không dung nạp thuốc, probenecid thuốc thay ưu tiên (alternative first-line agent) 8) Tại ơng KT khơng định dự phịng sau đợt cấp : ACR khuyến cáo dùng thuốc làm hạ acid uric máu CHẨN ĐOÁN BỆNH GOUT kèm theo biểu sau : - Có hạt tophi /tophus, qua thăm khám lâm sàng qua chẩn đốn hình ảnh (clinical examination/imaging study) - Cơn Gout cấp > lần/ năm - Suy thận mạn giai đoạn trở lên (CKD>=3) - Tiền sỏi thận - Suy thận giai đoạn trở lên nồng độ sUA > 8mg/dL Sau đợt cấp đầu tiên, ông KT chưa có biểu kèm theo nên BS không định điều trị dự phòng