(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh basedow

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN ĐOÀN KẾT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 luan an BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN ĐOÀN KẾT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Lương PGS.TS Kiều Trung Thành HÀ NỘI - 2019 luan an LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học thầy hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa cơng bố Nếu có sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Người viết cam đoan Trần Đoàn Kết luan an MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÙNG CỔ TRƯỚC BÊN VÀ TUYẾN GIÁP ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước bên 1.1.2 Giải phẫu vùng thành ngực trước bên 1.1.3 Giải phẫu tuyến giáp 10 1.2 SƠ LƯỢC BỆNH SINH, TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW 17 1.2.1 Định nghĩa 17 1.2.2 Bệnh sinh .17 1.2.3 Giải phẫu bệnh 18 1.2.4 Lâm sàng .18 1.2.5 Cận lâm sàng .21 1.2.6 Chẩn đoán xác định .23 1.2.7 Chẩn đoán phân biệt 23 1.2.8 Biến chứng bệnh Basedow 24 1.2.9 Điều trị nội khoa xạ trị 24 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT KINH ĐIỂN ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW 25 luan an 1.3.1 Chỉ định phẫu thuật .25 1.3.2 Nguyên tắc phẫu thuật 28 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN GIÁP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW 34 1.4.1 Lịch sử 34 1.4.2 Chỉ định chung 35 1.4.3 Kết phẫu thuật nội soi 36 1.4.4 Kỹ thuật mổ nội soi Basedow Bệnh viện Nội tiết Trung ương 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .40 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .41 2.2.2 Cỡ mẫu 41 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 41 2.2.4 Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nhân Basedow Bệnh viện Nội tiết Trung ương .42 2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá cường giáp, bình giáp, suy giáp 42 2.2.6 Các phương tiện nghiên cứu 43 2.2.7 Các tiêu nghiên cứu .45 2.2.8 Quy trình phẫu thuật 47 2.2.9 Các tiêu đánh giá trình phẫu thuật kết sau mổ 51 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ THỐNG KÊ .55 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH BASEDOW CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI 58 luan an 3.1.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân Basedow 58 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 62 3.2 Chỉ định phẫu thuật 67 3.3 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow 68 3.3.1 Kết mổ 68 3.3.2 Kết biến chứng sau mổ 70 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH BASEDOW CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI 87 4.1.1 Độ lớn bướu 87 4.1.2 Mật độ bướu 87 4.1.3 Thời gian điều trị nội khoa 88 4.1.4 Độ lồi mắt lâm sàng .88 4.1.5 Thể tích bướu đo siêu âm .89 4.1.6 Số đốm mạch .90 4.1.7 Kết định lượng hocmon tuyến giáp TSH huyết .90 4.1.8 Xét nghiệm kháng thể kháng giáp TRAb 91 4.1.9 Tần số tim 92 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 93 4.2.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân Basedow 93 4.2.2 Kỹ thuật mổ 98 4.2.3 Kết phẫu thuật .112 4.2.4 Đánh giá sau mổ 120 KẾT LUẬN 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC luan an CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐM : Động mạch FT4 : Free Tetraiodo Thyronin HLA : Human Leucocyte Antigen HM : Hormon IgG : Imuglobulin G INF g :Interferon g KGTH : Kháng giáp tổng hợp LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn PTH : Parathyroid hormon PT : Phẫu thuật PX : Phóng xạ SA : Siêu âm T3 : Triiodothyronin T4 : Thyroxine TG : Tuyến giáp Tg Ab : Thyroglobulin antibody TM : Tĩnh mạch TK : Thần kinh TB : Tế bào TPO Ab : Thyroperoxidase antibody TSH : Thyroid Stimulating Hormon TRAb : TSH Receptor Antibody luan an DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân độ mắt theo NOSPECS 20 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .58 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .59 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh .61 3.4 Thời gian điều trị nội khoa 62 3.5 Phân loại mật độ bướu bệnh nhân 63 3.6 Tần số tim bệnh nhân .63 3.7 Tổn thương mắt bệnh nhân 64 3.8 Thể tích tuyến giáp bệnh nhân .64 3.9 Đốm mạch bệnh nhân 65 3.10 Đốm mạch sau điều trị lugol 65 3.11 Hocmon T3 FT4 huyết trước mổ 65 3.12 Hocmon TSH huyết trước mổ 66 3.13 Nồng độ TRAb trước mổ 66 3.14 Lý định phẫu thuật 67 3.15 Thời gian mổ .68 3.16 Lượng máu 68 3.17 Lượng nhu mô tuyến giáp để lại 69 3.18 Biến chứng sau mổ 70 3.19 Số ngày nằm viện sau mổ 71 3.20 Tỷ lệ biến chứng theo thời gian 71 3.21 Các biến chứng sau mổ .72 3.22 Nồng độ T3 huyết sau mổ 73 3.23 Nồng độ FT4 huyết sau mổ .75 luan an 3.24 Nồng độ TSH huyết sau mổ 76 3.25 Liên quan nồng độ trung bình T3, FT4 TSH huyết trước sau mổ .78 3.26 Nồng độ canxi huyết sau mổ .79 3.27 Nồng độ PTH huyết sau mổ 80 3.28 Kết khám dây sau mổ 80 3.29 Chức tuyến giáp sau mổ .81 3.30 Thể tích nhu mơ giáp để lại siêu âm 82 3.31 Liên quan nồng độ trung bình T3, FT4, TSH huyết nhu mô tuyến giáp để lại 83 3.32 Tiến triển tổn thương mắt sau mổ .84 3.33 Đánh giá kết điều trị sau mổ 36 tháng 85 3.34 Sự hài lòng bệnh nhân sau mổ 36 tháng .86 4.1 Tỷ lệ chuyển mổ mở phẫu thuật bướu giáp nhân 115 luan an DANH MỤC BIỂU ĐỒ 3.1 Phân bố bệnh nhân Basedow theo nghề nghiệp 59 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân basedow mổ nội soi theo năm 60 3.3 Phân loại độ bướu bệnh nhân .62 3.4 Biến đổi nồng độ T3 huyết trước sau mổ .74 3.5 Biến đổi nồng độ FT4 huyết trước sau mổ 76 3.6 Biến đổi nồng độ TSH huyết trước sau mổ 77 luan an Patients with Graves’disease The journal of clinical Endocrinology & Metabolism., 92(6): 2182- 2189 91 Park Y L., Han W K (2003) 100 cases of endoscopic thyroidectomy: Breast approach Surgical laparoscpy, endoscopy & percutaneous techniques.,13 (1): 20-25 92 Miccoli P., Bellatone R., Mourad M., et al (2002) Minimally invasive video-assited thyroidectomy: multiinstitutional experience World J Surg., 26: 972-975 93 Miccoli P., Berti P (2001) Minimally invasive video-assisted thyroidectomy The Americal journal of Surgery., 181: 567-570 94 Miccoli P., Berti P., Raffaelli M., et al (2001) Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: A prospective randomized study Surgery., 130 1039-1043 95 Inabnet W.B., Jacob B.P., Gagner M (2003) Minimally invasive endoscopic thyroidectomy by a cervical approach Surg Endosc., 17: 1808-1811 96 Shimizu K., Tanaka S (2003) Asian perspective on endoscopic thyroidectomy: A review 193 cases Asian J Surg., 26: 92-100 97 Ikeda Y., Takami H., Sasaki A., Takayama J., Niimi M., Kan S (2003) Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by axillary approach J Am Coll Surg., 196 (2): 189-95 98 Jun-Ook P., Dong I S (2016) Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique Surg Endosc., 31(12): 5436-5443 luan an 99 Angkoon A., Hoon Y K., Gianlorenzo D (2017) Transoral endoscopic thyroidectomy using vestibular approach: updates and evidences Gland Surg., 6(3): 277-284 100 Antonina C., Fausto F., Francesca P.P., et al (2017) Endoscopic thyroidectomy: why we need a transoral approach APMB Classe di Scienze Medico Biologiche., 105 (2): 8-16 101 Gottlieb A., Sprung J., Zheng X.M., et al (1997) Massive subcutaneous emphysema and severe hypercarbia in a patient during endoscopic transcevical parathyroidectomy using carbon dioxide insufflation(case report) Anesthesia & Analgesia., 84 (5) 1154-1156 102 Ryoichi O., Takeda J., Noguchi J., Ishii S (2000) Subcutaneous carbon dioxide insufflation does not cause hypercarbia during endoscopic thyroidectomy Anesthesia & Analgesia., 90 (3): 760-762 103 Ohgami M., Seiichiro I., Yoshito I., et al (2000) Scarness endoscopic thyroidectomy: Breast approach for better cosmesis Surgical laparoscopy endoscopy & percutaneous techniques., 10 (1): 1-4 104 Tzu-Chieh C., Yann-Sheng L., Hsin-Yi Y., et al (2016) Patient outcomes following surgical management of multinodular goiter Medicine Baltimore., 95 (8) 105 Bellatone R., Lombardi C P (2001) Arterial PCO2 and cardiovascular function during endoscopic neck surgery with carbon dioxide insufflation Archives Surgery., 136 (7): 822-827 106 Braczýnski M., Konturek A., et al (2012) Randomized clinical trial of bilateral subtotal thyroidectomy versus total thyroidectomy for Graves’ disease with a 5-year follow-up Br J Surg., 99(4): 515-22 107 Palit T K., Miller C.C., Miltenburg D.M (2000) The Efficacy of thyroidectomy for Graves’ disease: A meta-anylasis J Surg Res., 90(2): 161-165 luan an 108 Miccoli P., Paolo V., Teresa R., et al (1996) Surgical treatment of Graves’ disease: subtotal or total thyroidectomy ? Surgery.,120(6): 1020-1024 109 Katja M., Katja S., Dirk L., et al (2012) Total versus near-total thyroidectomy in Graves’ disease and their outcome on postoperative transient hypoparathyroidism: study protocol for a randomized controlled trial? Trials., 13: 234 110 Jürgen W., Peter E., Goretzki, et al (2000) Surgery for Graves’ Disease: Total versus Subtotal Thyroidectomy-Results of a Prospective Randomized Trial World J Surg., 24: 1303-1311 111 Trịnh Minh Tranh (2010) Kết điều trị bướu giáp phẫu thuật nội soi bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tạp chí Y học TPHCM., 14 (4): 29-32 112 Petri E V., Caj H (2000) Ultrasonically active shears in thyroidectomy: A randomised trial Annals of surgery , 231 (3): 322 113 Emanuele F., Enrico A (2011) Focus Harmonic Scalpel Compared to Conventional Haemostasis Prospective Randomized in Open Trial Total Thyroidectomy: International Journal A of Otolaryngology., 2011 Article ID 357195: 114 Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh, Kiều Trung Thành, Phan Văn Dân, (2000) Sơ nhận xét thay đổi hormon tuyến giáp sau mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bướu giáp lan tỏa nhiễm độc Tạp chí Ngoại khoa., 13 (4): 27-30 115 Lê Văn Quang (2009) Khảo sát thay đổi nồng độ TSH, FT4, FT3 huyết tương sau phẫu thuật bệnh Basedow, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y dược TPHCM 116 Kiều Trung Thành, Đặng Ngọc Hùng, Ngơ Văn Hồng Linh (2000) Liên luan an quan kết xét nghiệm hormon tuyến giáp biểu lâm sàng bệnh nhân sau mổ Basedow Tạp chí Y học Quân sự., 3: 58-64 luan an MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA BN Giang Thị H 23 tuổi, mổ ngày 7-8-2014 Sau mổ tháng BN Vũ Thị T 24 tuổi, mổ ngày 21-8-2014 Sau mổ tháng luan an BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TW BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN BASEDOW MỔ NỘI SOI I.Hành : Họ tên: tuổi Giới: - Nam □ - Nữ □ Nghề nghiệp : - Học sinh, sinh viên □ - Cán bộ, viên chức □ - Nghề khác □ Địa chỉ: Điện thoại: Ngày vào viện: / / Ngày mổ / / Ngày viện / / Số bệnh án nghiên cứu : Mã bệnh án nghiên cứu: II Bệnh sử : Lý vào viện - Run tay □ - Bướu cổ □ - Hồi hộp trống ngực □ - Sút cân □ - Khác □ Thời gian mắc bệnh: Tháng 10 Bệnh kèm theo : - Có □………………………………………… - Khơng □ 11 Thời gian điều trị nội khoa trước mổ: luan an Tháng 12 Phân loại thời gian mắc bệnh 60 tháng □ III Lâm sàng : 13 Độ bướu : Ia □ Ib □ II □ III □ 14 Mật độ bướu : Mềm □ Chắc □ Cứng □ 15 Tổn thương mắt Bình thường □ Tổn thương Nếu tổn thương : - Nospecs độ : - Co mi Có □ Khơng □ - Phù mi mắt Có □ Khơng □ 16 Mạch : IV Cận lâm sàng : 17.Hocmon : - Trước mổ : T3 FT4 TRAb TSH PTH - Ca 2+ 18 Điện giải đồ: - Ca 19 Siêu âm thường: Thể tích tuyến giáp: ml 20 Siêu âm doppler mạch tuyến giáp: - Trước điều trị Lugol 1%: đốm - Sau điều trị Lugol 1% : đốm 21 Điện tim: -Nhịp: Xoang □ Khác □ -Tần số luan an □ V Chẩn đoán trước mổ: VIII Lý định phẫu thuật: Điều trị 22 Điều trị nội khoa thất bại □ 23 Tái phát nhiều lần sau điều trị nội khoa □ Biến chứng: 24 Bướu to gây chèn ép □ 25 Biến chứng mắt □ IX Theo dõi mổ 26 Thể tích tuyến giáp để lại : ml……………………………….cm 27 Thời gian mổ : phút 28 Lượng máu : ml 29 Tai biến mổ Tổn thương dây thần kinh quặt ngược - Có □ - Khơng □ Tổn thương cận giáp - Có □ - Khơng □ Tổn thương khí quản - Có □ - Khơng □ Phù phổi cấp - Có □ - Khơng □ Tổn thương mạch máu lớn - Có □ - Khơng □ Co thắt quản - Có □ - Khơng □ Tử vong - Có □ - Khơng □ luan an X Diễn biến sau mổ: 30 Biến chứng sau mổ : Có □ Khơng □ Nếu có : - Chảy máu, tụ máu - Có □ - Khơng □ - Tetani - Có □ - Khơng □ - Nói khàn - Có □ - Khơng □ - Chuyển mổ mở - Có □ Lý do: …………………………………………… - Khơng □ - Suy hơ hấp - Có □ - Khơng □ - Cơn cường giáp cấp - Có □ - Khơng □ - Nhiễm trùng - Có □ - Khơng □ 31 Thời gian nằm viện sau mổ: Ngày 32 Giải phẫu bệnh : XI Đánh giá kết điều trị sau 36 tháng Tốt □ Khá □ Trung bình □ Kém □ XI Khám lại 33 Sau tháng Lâm sàng luan an Tetani : Có □ Khơng □ Khàn tiếng : Có □ Khơng □ Vận động cổ : Bình thường □ Kém □ Tê bì vùng mổ : Có □ Khơng □ - Tiến triển mắt: Có □ Khơng □ (nếu có tổn thương) Khỏi □ Giảm □ Không thay đổi □ Cận lâm sàng - Hocmon : T3 FT4 TSH TRAb PTH - Điện giải đồ - Ca - Siêu âm thường: Thể tích tuyến giáp: ml - Soi dây Bình thường □ Tổn thương □ Tình trạng Bình giáp □ Cường giáp □ Suy giáp □ 34 Sau tháng Lâm sàng Tetani : Có □ Khơng □ Khàn tiếng : Có □ Khơng □ Vận động cổ : Bình thường □ Kém □ Tê bì vùng mổ : Có □ Khơng □ -Tiến triển mắt: Có □ Khơng □ (nếu có tổn thương) Khỏi □ Giảm □ Không thay đổi □ Cận lâm sàng - Hocmon : T3 FT4 TSH TRAb PTH luan an - Điện giải đồ - Ca - Siêu âm thường: Thể tích tuyến giáp: ml - Soi dây Bình thường □ Tổn thương □ Tình trạng Bình giáp □ Cường giáp □ Suy giáp □ 35 Sau 12 tháng Lâm sàng Tetani : Có □ Khơng □ Khàn tiếng : Có □ Khơng □ Vận động cổ : Bình thường □ Kém □ Tê bì vùng mổ : Có □ Khơng □ -Tiến triển mắt: Có □ Khơng □ (nếu có tổn thương) Khỏi □ Giảm □ Không thay đổi □ Cận lâm sàng - Hocmon : T3 FT4 TSH TRAb PTH - Điện giải đồ - Ca - Siêu âm thường: Thể tích tuyến giáp: ml - Soi dây Bình thường □ Tổn thương □ Tình trạng Bình giáp □ Cường giáp □ Suy giáp □ 36 Sau 36 tháng Lâm sàng Tetani : Có □ Khơng □ Khàn tiếng : Có □ Khơng □ luan an Vận động cổ : Bình thường □ Kém □ Tê bì vùng mổ : Có □ Khơng □ -Tiến triển mắt: Có □ Khơng □ (nếu có tổn thương) Khỏi □ Giảm □ Khơng thay đổi □ Cận lâm sàng - Hocmon : T3 FT4 TSH TRAb PTH - Điện giải đồ - Ca - Siêu âm thường: Thể tích tuyến giáp: ml - Soi dây Bình thường □ Tổn thương □ Tình trạng Bình giáp □ Cường giáp □ Suy giáp □ - Hài lòng bệnh nhân Rất hài lòng □ Hài lòng □ Bình thường □ Khơng hài lịng □ luan an DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT HỌ VÀ TÊN 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Vũ Thị Hồng G Trần Thu H Trần Thị Hải V Nguyễn Thùy G Đinh Thị Kim P Nguyễn Thị T Phạm Nguyệt H Lê Thị G Lương Thị M Bùi Thị H Nguyễn Thị M Phan Thị Hoa P Đào Thị Triều D Bùi Thị H Lê Thị Thanh L Đỗ Thu H Trần Minh L Nguyễn Thị H Phạm Quỳnh L Nguyễn Thị M Trịnh Lệ T Nguyễn Văn B Nguyễn Thị Thu H Hoàng Thị L Lê Huyền M Trương Thị Thu H Lường Thúy L Phạm Thị Thu N Đỗ Thị Thu H Hà Thị Minh T Nguyễn Thị H Triệu Thị N TUỔI MÃ BA 20 26 31 36 25 24 32 34 24 25 28 24 23 33 28 30 22 19 29 16 31 16 21 24 24 24 20 17 25 19 27 31 17336 18266 38333 38460 32607 36585 36590 37948 39552 39543 40097 40087 46561 46550 47785 50278 50786 50788 51552 51739 53425 53623 55359 55424 56709 57062 59763 59401 60127 62533 64977 66650 luan an NGÀY MỔ ĐỊA CHỈ 28/01/2005 Hà Nội 21/04/2005 Hà Nội 12/12/2007 Hà Nội 23/11/2007 Hà Nội 23/04/2007 Hà Nội 31/08/2007 Hà Nội 02/10/2007 Thái Bình 15/11/2007 Đồng Nai 06/03/2008 Thái Nguyên 07/03/2008 Nam Định 17/03/2008 Quảng Ninh 18/03/2008 Hà Nội 03/12/2008 Hà Nội 02/12/2008 Hải Dương 03/03/2009 Hà Nội 25/06/2009 Hà Nội 01/07/2009 Hà Nội 21/07/2009 Phú Thọ 13/08/2009 Hà Nội 20/08/2009 Bắc Giang 28/10/2009 Hà Giang 09/11/2009 Bà Rịa Vũng Tàu 01/02/2010 Hà Nội 02/02/2010 Quảng Ninh 15/04/2010 Hà Nội 05/05/2010 Hà Nội 09/08/2010 Sơn La 16/08/2010 Quảng Ngãi 18/08/2010 Thái Nguyên 09/11/2010 Hà Nội 31/03/2011 Quảng Ninh 24/05/2011 Bắc Cạn 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 Nguyễn Thị Thu T Bạch Thị H Đinh Thị N Vũ Thị N Đoàn Thị H Nguyễn Thanh P Vũ Thị T Trần Thị Thu T Kiều Thị Kim T Phan Lê Đoan T Lương Thị X Trần Thị Hương L Trần Thị D Vũ Thị D Nguyễn Thị T Lại Thị H Mai Thị H Hoàng thị H Trần Thị Hồng H Nguyễn Thu T Kiều Bích N Nguyễn Thị M Vũ Thị N Hồng Thị H Giang Thị H Trần Thị H Nguyễn Thị H Đào Như Y Nguyễn Thị Minh N Vũ Thanh T Mai Thúy P Nguyễn Thị M Đỗ Thị Phương T Đồng Thị N Vũ Thị Xuân T 37 40 24 39 24 31 20 28 26 29 30 28 34 26 37 22 31 23 19 29 21 27 23 33 23 24 30 19 15 24 15 29 32 25 26 67073 67300 72040 27486 73984 77119 77346 77814 75477 76730 80691 81266 81672 4074 84731 3994 4764 2774 1886 2443 4833 5325 6262 11115 11574 8384 7647 10085 11770 12002 11934 7874 6740 18121 18319 luan an 14/06/2011 17/06/2011 15/12/2011 22/12/2011 22/03/2012 04/07/2012 10/07/2012 26/07/2012 09/05/2012 20/06/2012 08/11/2012 03/12/2012 17/12/2012 15/10/2013 22/05/2013 15/10/2013 19/11/2013 08/08/2013 22/07/2013 07/08/2013 26/11/2013 12/12/2013 20/01/2014 21/07/2014 07/08/2014 29/04/2014 02/04/2014 21/07/2014 13/08/2014 21/08/2014 18/08/2014 13/05/2014 03/03/2014 01/04/2015 07/04/2015 Thái Nguyên Hà Nội Thanh Hóa Gia Lai Quảng Bình Hà Nội Bắc Giang Hà Nội Phú Yên Khánh Hòa Nam Định Hà Nội Đà Nẵng Bắc giang Hà Nội Bắc Giang Ninh Bình Nam Định Hà Nội Hà Nội Hà Giang Nam Định Bắc Ninh Tuyên Quang Hải Dương Thái Bình Hà Nam Hưng Yên Hải Dương Hà Nội Lạng Sơn Bắc Giang Nam Định Hải Dương Quảng Ninh 68 69 70 71 72 73 74 75 76 Tạ Thu H Nguyễn Hà M Nguyễn Thị H Trần Thị T Đặng Thị Thanh N Đoàn Thị Minh N Tạ Thị T Nguyễn Thị M Cao Thị Vân D 27 20 23 26 34 25 27 14 22 18711 19588 11267 22377 44635 51149 55876 58728 60287 16/04/2015 13/05/2015 28/05/2015 24/07/2015 10/10/2016 27/01/2017 15/05/2017 03/07/2017 11/07/2017 Hà Nội Hà Nội Vĩnh Phúc Nghệ An Hịa Bình Nam Định Hà Nội Nam Định Hà Nội XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KHTH BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG luan an