Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ, bướu giáp nhân là tình trạng phì đại tế bào tuyến giáp, hình thành khối bất thường trong nhu mô tuyến giáp1. Bướu giáp nhân có thể đơn nhân hoặc đa nhân, trong đó, bướu giáp đơn nhân là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất. Tại Việt Nam, theo thống kê tình hình bệnh tật của Bộ Y tế (1980-1985), số người mắc bệnh bướu giáp nhân ở miền núi phía Bắc chiếm tỉ lệ 30 - 40% trong cộng đồng, có nơi lên tới 80%. Ở đồng bằng phía Bắc khoảng 6 - 10% người mắc bệnh bướu giáp nhân. Ở đồng bằng sông Cửu Long tỉ lệ người mắc bệnh bướu giáp nhân là 20 - 30%. Trung bình hằng năm có khoảng 115.000 người được khám và chữa bệnh bướu giáp nhân. Đa phần bướu giáp nhân là lành tính, những bướu giáp nhân cần phải điều trị khi có triệu chứng hoặc do nhu cầu thẩm mỹ2. Phẫu thuật mổ hở kinh điển cắt bướu giáp nhân được thực hiện từ những năm 1800, đến nay, phương pháp phẫu thuật đã khẳng định vai trò rất quan trọng trong điều trị các loại bướu giáp nhân, bướu giáp Basedow…, đặc biệt là trong phẫu thuật điều trị ung thư giáp. Cùng với phẫu thuật hở kinh điển, phẫu thuật nội soi cắt bướu giáp được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1996 và được xem là phương pháp điều trị ít xâm lấn, thẩm mỹ cao. Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật bướu giáp nhân có những hạn chế nhất định3. Trong khi đó, liệu pháp hormon vẫn chưa đạt được hiệu quả mong muốn4. Theo xu hướng điều trị mới, can thiệp không phẫu thuật hay can thiệp tối thiểu ngày càng được quan tâm, chẳng hạn như điều trị bằng tiêm dung dịch ethanol tuyệt đối, cắt đốt bằng laser hoặc sóng cao tần (RFA)…, cho thấy có hiệu quả tốt trong điều trị nhân giáp. Điều trị bướu giáp nhân bằng sóng cao tần được ứng dụng đầu tiên từ năm 2002 tại Hàn Quốc, đến nay, phương pháp này được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia và là lựa chọn thay thế hơn 50% các trường hợp mổ hở kinh điển hoặc mổ nội soi5. Nhiều nghiên cứu ứng dụng điều trị nhân giáp lành tính bằng sóng cao tần đã chứng minh RFA là phương pháp điều trị ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả6,7. Tại Việt Nam, từ tháng 11 năm 2016, bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM đã triển khai ứng dụng điều trị nhân giáp lành tính bằng sóng cao tần và đã có những kết quả bước đầu khả quan8. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu là: - Điều trị nhân giáp lành tính bằng sóng cao tần có thực sự hiệu quả và an toàn? - Cần can thiệp RFA bao nhiêu lần để điều trị nhân giáp lành tính? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính”.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ QUANG ĐÌNH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG SĨNG CAO TẦN TRONG ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP LÀNH TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lới cam đoan Danh mục viết tắt đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt i Danh mục bảng iii Danh mục biểu đồ v Danh mục sơ đồ vi Danh mục hình vii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tuyến giáp 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.2 Liên quan 1.1.3 Giải phẫu tuyến giáp hình ảnh siêu âm 1.2 Tiếp cận chẩn đoán điều trị nhân giáp 13 1.2.1 Tiếp cận chẩn đoán nhân giáp 13 1.2.2 Hướng xử trí nhân giáp 19 1.3 Điều trị nhân giáp lành tính sóng cao tần 22 1.3.1 Lịch sử ứng dụng sóng cao tần y khoa 22 1.3.2 Nguyên lý ứng dụng sóng cao tần 23 1.3.3 Chỉ định sóng cao tần bệnh lý tuyến giáp 24 1.3.4 Kỹ thuật đốt sóng cao tần 25 1.3.5 Biến chứng phương pháp đốt sóng cao tần điều trị nhân giáp qua nghiên cứu 32 1.3.6 Hiệu phương pháp cắt đốt sóng cao tần điều trị nhân giáp 42 1.3.7 Thay đổi mơ học sau đốt sóng cao tần 45 1.4 Tình hình nghiên cứu giới 46 1.5 Tình hình nghiên cứu nước 48 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51 2.1 Thiết kế nghiên cứu 51 2.2 Đối tượng nghiên cứu 51 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 51 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 51 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 51 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 52 2.5 Xác định biến số độc lập phụ thuộc 53 2.6 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 59 2.7 Quy trình nghiên cứu 59 2.7.1 Các bước tiến hành điều trị nhân giáp sóng cao tần Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM 61 2.7.2 Đánh giá kết can thiệp 70 2.8 Phương pháp thu thập phân tích liệu 73 2.8.1 Thu thập số liệu 73 2.8.2 Phương pháp quản lý phân tích số liệu 73 2.9 Đạo đức nghiên cứu 74 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 75 3.1 Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 75 3.1.1 Đặc điểm chung 75 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 77 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 79 3.2 Kết điều trị nhân giáp sóng cao tần 84 3.2.2 Tính hiệu phương pháp cắt đốt sóng cao tần 89 3.2.3 Tính an tồn phương pháp cắt đốt sóng cao tần 96 3.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 97 3.3.1 Kích thước nhân giáp 97 3.3.2 Tỉ lệ mô đặc 102 3.3.3 Các yếu tố liên quan đến tỉ số giảm thể tích nhân giáp 108 3.3.4 Dự đoán số lần can thiệp nhân giáp dựa vào thể tích tỉ lệ (%) mơ đặc nhân giáp 112 Chương 4: BÀN LUẬN 114 4.1 Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mẫu nghiên cứu 114 4.1.1 Đặc điểm chung 114 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 116 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 120 4.2 Kết điều trị nhân giáp sóng cao tần 121 4.2.1 Đặc điểm can thiệp 121 4.2.2 Hiệu phương pháp cắt đốt sóng cao tần 122 4.2.3 Tính an tồn phương pháp cắt đốt nhân giáp sóng cao tần 130 4.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 135 4.3.1 Kích thước nhân giáp (thể tích) 135 4.3.2 Tỉ lệ mô đặc 138 4.3.3 Yếu tố liên quan đến số lần can thiệp RFA phát triển trở lại nhân giáp 140 KẾT LUẬN 145 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 147 KIẾN NGHỊ 148 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Khoảng tin cậy 95% 95% CI 95% Confidence Interval AI TI-RADS Artificial Intelligence Thyroid Hệ thống phân loại liệu Imaging Reporting and Data hình ảnh tuyến giáp trí tuệ System nhân tạo Anti-TG Anti Thyroglobulin Kháng thể kháng giáp Anti-TPO Anti Thyroid Peroxidase Kháng thể kháng enzyme Thyroid Peroxidase ATA American Thyroid Association Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ BN Bệnh nhân ĐM Động mạch FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút kim nhỏ FT3 Free Triiodothyronine Hormon giáp T3 tự FT4 Free Thyoxine Hormon giáp T4 tự KTA Korea Thyroid Association Hiệp hội Tuyến giáp Hàn Quốc OR Odds ratio Tỉ số chênh RF Radiofrequency Sóng cao tần RFA Radiofrequency ablation Cắt đốt (huỷ) sóng cao tần ii Viết tắt Tc99m Tiếng Anh Tiếng Việt Đồng Technetium-99m vị phóng xạ Technetium-99m TI-RADS Thyroid Imaging Reporting Hệ thống phân loại liệu hình ảnh tuyến giáp and Data System TM Tĩnh mạch TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TK Thần kinh TSH Thyroid-stimulating hormone Hormon hướng giáp trạng V Volume Thể tích VRR Volume reduction ratio Tỉ lệ giảm thể tích Hydrodissection technique Kỹ thuật tách nước quanh bao giáp Moving-shot technique Peri-thyroidal injection Trans-isthmic technique Kỹ thuật đốt dịch chuyển lidocaine Kỹ thuật gây tê bao giáp lidocaine approach Kỹ thuật tiếp cận qua eo giáp iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân nhóm nguy biến chứng dựa vị trí nhân giáp 11 Bảng 1.2 Đặc điểm siêu âm ước tính nguy ung thư theo ATA 2015 15 Bảng 1.3 Hệ thống phân loại AI TI-RADS 2019 16 Bảng 1.4 Chỉ định thực FNA 17 Bảng 1.5 Đánh giá kết theo hệ thống phân loại Bethesda 2017 18 Bảng 1.6 Số lần can thiệp VRR tương ứng theo nhóm thể tích nhân giáp ban đầu 47 Bảng 2.1 Lựa chọn đầu đốt điện cực 62 Bảng 3.1 Thời gian phát nhân giáp, tiền phẫu thuật, yếu tố gia đình 77 Bảng 3.2 Thăm khám lâm sàng 78 Bảng 3.3 Điểm triệu chứng 78 Bảng 3.4 Điểm thẩm mỹ 79 Bảng 3.5 Thể tích đường kính lớn nhân giáp 80 Bảng 3.6 Độ phản âm nhân giáp 82 Bảng 3.7 Thể tích tuyến giáp 83 Bảng 3.8 Xét nghiệm chức tuyến giáp trước can thiệp 83 Bảng 3.9 Thời gian can thiệp 84 Bảng 3.10 Năng lượng can thiệp 85 Bảng 3.11 Lượng dịch bướu hút 85 Bảng 3.12 Đánh giá thời gian theo dõi 86 Bảng 3.13 Bướu lớn trở lại thời điểm phát 87 Bảng 3.14 Biến chứng can thiệp 96 Bảng 3.15 Sự thay đổi chức tuyến giáp 97 Bảng 3.16 Tỉ lệ giảm thể tích phân loại thể tích nhân giáp 97 iv Bảng 3.17 Sự thay đổi điểm triệu chứng phân loại thể tích nhân giáp 98 Bảng 3.18 So sánh điểm thẩm mỹ trung bình theo phân loại thể tích nhân 101 Bảng 3.19 So sánh tỉ số giảm thể tích trung bình theo tỉ lệ mơ đặc 103 Bảng 3.20 So sánh điểm triệu chứng trung bình theo tỉ lệ mô đặc 105 Bảng 3.21 So sánh điểm thẩm mỹ trung bình theo tỉ lệ mơ đặc 107 Bảng 3.22 Các yếu tố liên quan đến tỉ số giảm thể tích nhân giáp 108 Bảng 3.23 Các yếu tố liên quan đến số lần cắt đốt nhân giáp >1 lần 109 Bảng 3.24 Các yếu tố liên quan đến số lần cắt đốt nhân giáp ≥4 lần 111 Bảng 3.25 Dự đốn số lần can thiệp nhân giáp theo thể tích tỉ lệ (%) mô đặc nhân giáp 113 Bảng 4.1 Tổng hợp hiệu RFA qua nghiên cứu giới 127 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi nghiên cứu 75 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính nghiên cứu 76 Biểu đồ 3.3 Phân bố nơi cư trú 76 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng 77 Biểu đồ 3.5 Số lượng nhân giáp 79 Biểu đồ 3.6 Vị trí nhân giáp 80 Biểu đồ 3.7 Phân loại kích thước nhân giáp 81 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ mô đặc nhân giáp 81 Biểu đồ 3.9 Phân độ TI-RADS nhân giáp 82 Biểu đồ 3.10 Số lần can thiệp 84 Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ giảm thể tích nhân giáp 89 Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ giảm thể tích nhân giáp nhóm bệnh nhân can thiệp RFA lần 90 Biểu đồ 3.13 Thể tích nhân giáp trung bình qua thời gian 91 Biểu đồ 3.14 Đường kính lớn nhân giáp trung bình qua thời gian 92 Biểu đồ 3.15: Tỉ số giảm thể tích trung bình tuyến giáp qua thời gian 93 Biểu đồ 3.16 Điểm triệu chứng trung bình qua thời gian 94 Biểu đồ 3.17 Điểm thẩm mỹ trung bình qua thời gian 95 Biểu đồ 3.18 Tỉ lệ giảm thể tích nhân giáp phân loại thể tích nhân giáp 98 Biểu đồ 3.19 Điểm triệu chứng kích thước nhân giáp 99 Biểu đồ 3.20 So sánh điểm thẩm mỹ trung bình theo phân loại thể tích nhân 100 Biểu đồ 3.21 So sánh tỉ số giảm thể tích trung bình theo tỉ lệ mô đặc 102 Biểu đồ 3.22 So sánh điểm triệu chứng trung bình theo tỉ lệ mô đặc 104 Biểu đồ 3.23 So sánh điểm thẩm mỹ trung bình theo tỉ lệ mơ đặc 106 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU RFA NHÂN GIÁP (LẦN TÁI KHÁM THỨ………) Người thu thập: Ngày tái khám: …………/…………./…………… STT CÂU HỎI CÂU TRẢ LỜI Mã hồ sơ:………………… GHI CHÚ Họ tên bệnh nhân KHÁM LÂM SÀNG Đau vùng can thiệp Thay đổi giọng nói Biến chứng Tụ máu Bỏng da Khác: Thang điểm triệu chứng Thang điểm thẩm mỹ CẬN LÂM SÀNG Nhân 1:………x………x……mm Kích thước chiều Thể tích nhân giáp Nhân 2:………x………x……mm Nhân 3:………x………x……mm V nhân thùy…….: …….ml thùy…….: …….ml thùy…….: …….ml Vị trí nhân giáp Kích thước tuyến giáp Đặc điểm siêu âm khác: Chức giáp Bệnh nhân có can thiệp tiếp khơng? (P) ….x……x.….mm/ … ….ml (T) ….x……x.….mm/ … ….ml -TSH -FT4 Không -FT3 Có Nếu có, điền thơng tin mặt sau ĐẶC ĐIỂM CAN THIỆP 10 Lần can thiệp thứ 11 Thời gian can thiệp 12 ……………….phút Vị trí nhân giáp Số nhân giáp can thiệp Thời gian đốt nhân 13 Năng lượng can thiệp 14 Hút dịch ……… ml, vị trí nhân…… Tốt 15 Kết mặt kỹ thuật 2.Trung bình Kém BIẾN CHỨNG CAN THIỆP 16 Đau vùng can thiệp Khơng Có 17 Thay đổi giọng nói Khơng Có 18 Tụ máu Khơng Có 19 Bỏng da Khơng Có 20 Vỡ bướu Khơng Có 21 Tổn thương mạch máu Khơng Có 22 Thủng khí quản Khơng Có 23 Thủng thực quản Khơng Có 24 Biến chứng khác Khơng Có (ghi rõ): THƠNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN Điều trị bướu giáp nhân lành tính sóng cao tần Bướu giáp nhân gì? Bướu giáp nhân (nhân giáp) tổn thương dạng khối nằm tuyến giáp, phân loại nhân lành tính ác tính Trong đó, nhân lành tính chiếm đa số Bướu giáp nhân lành tính có ảnh hưởng đến sức khoẻ? Nhân giáp lành tính to chèn ép gây nuốt khó khó thở, khàn giọng… đồng thời gây thẩm mỹ Một số nhân giáp gây rối loạn chức nội tiết, với triệu chứng như: sụt cân, tăng cân, rụng tóc, ngủ, đổ mồ hôi, run tay dễ bị hồi hộp, nhịp tim nhanh, dẫn đến suy tim… Điều trị bướu giáp nhân lành tính nào? Điều trị nội khoa thuốc phẫu thuật phương pháp điều trị nhân giáp lành tính, nhiên, hai phương pháp tồn hạn chế định Phẫu thuật gây biến chứng, gây suy giáp, khàn giọng, hình thành sẹo trước cổ thẩm mỹ…điều ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh Sử dụng sóng cao tần để đốt bướu giáp nhân lành tính nhiều nước giới thực từ năm 2002 đến cho kết tốt Đây phương pháp xâm lấn, giúp loại bỏ nhân giáp mà không cần phẫu thuật, bảo tồn mơ tuyến giáp bình thường gây biến chứng Đốt nhân giáp sóng cao tần thực phòng mổ, gây tê chổ Bác sĩ sử dụng kim đốt điện cực tiếp cận khối bướu hướng dẫn siêu âm tiến hành phát sóng cao tần để huỷ khối bướu Thời gian thực 15 – 30 phút Người bệnh xuất viện ngày Lý thực nghiên cứu Tại Việt Nam, điều trị bướu giáp nhân giáp lành tính sóng cao tần triển khai từ năm 2016, đến nay, chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá đầy đủ hiệu điều trị trung hạn phương pháp Kết nghiên cứu giúp nhân viên y tế nhiều bệnh nhân hiểu rõ ưu nhược điểm phương pháp điều trị mới, góp phần củng cố đánh giá nghiên cứu nước việc điều trị nhân giáp lành tính sóng cao tần, từ xem xét triển khai ứng dụng điều trị nhiều sở y tế Việc điều trị theo dõi, tư vấn bệnh tật cho Ơng/Bà hồn tồn khơng liên quan đến việc Ơng/Bà có chấp nhận tham gia nghiên cứu hay khơng Ơng/Bà có thắc mắc nghiên cứu, quyền lợi Ông/Bà hay cần than phiền: Ông/Bà liên hệ với nghiên cứu viên Bác sĩ Lê Quang Đình, số điện thoại 0983 015 351 Tính bảo mật Tất thông tin cá nhân thông tin khác thân bệnh nhân nghiên cứu giữ bí mật Các thơng tin không công bố cho khác ngồi nhà nghiên cứu trừ có đồng ý người tham gia nghiên cứu PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng sóng cao tần điều trị bướu giáp nhân lành tính Họ tên: Năm sinh: Địa chỉ: Nghề nghiệp: ✓ Sau nghe bác sĩ giải thích tơi hiểu rõ mục đích đề tài nghiên cứu lợi ích phương pháp điều trị bướu giáp nhân lành tính sóng cao tần ✓ Tơi biết tham gia tơi hồn tồn tự nguyện tơi rút lui lúc mà không cần nêu lý Tôi biết rõ rút lui hay tham dự không ảnh hưởng đến chăm sóc y tế hay trách nhiệm pháp lý ✓ Tôi biết hồ sơ bệnh án cá nhân có trách nhiệm nghiên cứu giữ bí mật họ tên, địa Tơi đồng ý cho cá nhân truy cập hồ sơ bệnh án tơi ✓ Tơi đồng ý tình nguyện tham gia vào nghiên cứu ✓ Tôi chịu trách nhiệm hồn tồn khơng khiếu nại sau …… .,ngày… tháng… năm Họ tên (ký ghi rõ họ tên) Nghiên cứu viên chính: Ths.Bs Lê Quang Đình Khoa Lồng ngực Mạch máu Bv Đại Học Y Dược TPHCM ĐT liên hệ : 0983 015 351