Luận án đột quỵ thiếu máu não tái phát trên bệnh nhân hẹp động mạch não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Y họ c VÕ VĂN TÂN Lu ận án tiế n sĩ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO TÁI PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN TÂN họ c ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO TÁI PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH NÃO CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH n sĩ Y MÃ SỐ: 62.72.21.40 ận án tiế LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Lu NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS CAO PHI PHONG PGS.TS HỒNG QUỐC HỊA TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Lu ận án tiế n sĩ Y họ c Tác giả luận án Võ Văn Tân ii MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt-thuật ngữ Anh Việt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ c Danh mục sơ đồ họ MỞ ĐẦU sĩ Y Chương TỔNG QUAN n 1.1 Đại cương đột quỵ thiếu máu não tiế 1.2 xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ 13 án 1.3 Một số vấn đề đột quỵ tái phát 25 ận 1.4 Các nghiên cứu liên quan đột quỵ tái phát xơ vữa hẹp động mạch lớn Lu nội sọ 31 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2 Đối tượng nghiên cứu 38 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 39 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.5 Xác định biến số độc lập phụ thuộc 40 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 49 2.7 Quy trình nghiên cứu 51 iii 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 55 2.9 Đạo đức nghiên cứu 56 Chương KẾT QUẢ 59 3.1 Tỷ suất tái phát tích lũy đột quỵ thiếu máu não xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ vòng 30 ngày, 90 ngày năm 61 3.2 Xác định yếu tố liên quan độc lập với đột quỵ thiếu máu não tái phát nguyên nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ thời điểm năm 76 Tỷ suất tái phát tích lũy đột quỵ thiếu máu não xơ vữa hẹp động họ 4.1 c Chương BÀN LUẬN 87 Y mạch lớn nội sọ vòng 30 ngày, 90 ngày năm 87 Xác định yếu tố liên quan độc lập với đột quỵ thiếu máu não tái phát sĩ 4.2 Một số đóng góp hạn chế đề tài 118 án 4.3 tiế n nguyên nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ 105 ận KẾT LUẬN 121 Lu KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH HỘI ĐỒNG Y ĐỨC PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU iv PHỤ LỤC 5: PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO THEO TOAST PHỤ LỤC 6: THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI PHỤ LỤC 7: THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW PHỤ LỤC 8: THANG ĐIỂM NIHS PHỤ LỤC 9: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Lu ận án tiế n sĩ Y họ c MORISKY - MỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT-THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Việt BN Bệnh nhân Cs Cộng Động mạch ĐQTMN Đột quỵ thiếu máu não ĐTĐ Đái tháo đường HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương KTC Khoảng tin cậy NMCT Nhồi máu tim THA Tăng huyết áp XVĐM Xơ vữa động mạch Viết tắt ận án tiế n sĩ Y họ c ĐM Lu CTMNTQ Cơn thiếu máu não thoáng qua ABCD2 Tiếng Anh Tiếng Việt Age, Blood pressure, Clinical Tuổi, huyết áp, đặc điểm lâm features, Duration of sàng, thời gian kéo dài triệu symptoms, Diabetes chứng, đái tháo đường ACA Anterior cerebral artery Động mạch não trước ABCs A (Airway control) Đường thở B (Breathing support) Hơ hấp C (Circulation support) Tuần hồn American Heart Association Hiệp hội Tim Hoa Kỳ AHA vi ASA American Stroke Association Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ BA Basilar artery Động mạch BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể CAS Carotid Angioplasty And Thủ thuật tạo hình động mạch Stent Placement cảnh đặt stent Carotid Endarterectomy Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động CEA mạch cảnh Chụp cắt lớp vi tính Computed Tomography HDL-C High Density Lipoprotein họ Cholesterol lipoprotein tỉ Y án tiế Hazard Ratio n sĩ Cholesterol HR c CT Internal carotid artery INR International Normalized Lu ận ICA trọng cao Tỉ số nguy (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro) Động mạch cảnh Tỉ số chuẩn hóa quốc tế Ratio Low Density Lipoprotein Cholesterol lipoprotein tỉ Cholesterol trọng thấp MCA Middle Cerebral Artery Động mạch não MRI Magnetic Resonance Hình ảnh cộng hưởng từ LDL-C Imaging NASCET North American Thử nghiệm phẫu thuật cắt bỏ Symptomatic Carotid nội mạc hẹp động mạch vii Endarterectomy Trial cảnh có triệu chứng Bắc Mỹ NCEP-ATP National Cholesterol Chương trình điều trị giáo III Education Program-Adult dục quốc gia (Mỹ) Treatment Panel III Cholesterol cho người lớn lần thứ III NIHSS NOAC National Institutes of Health Thang điểm đột quỵ não Stroke Scale Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ Non-vitamin K Antagonist họ Tỉ suất chênh Y Odds Ratio sĩ OR c Oral Anticoagulant n PROGRESS Perindopril Protection án Study tiế against Recurrent Stroke Nghiên cứu Perindopril dự phòng đột quỵ tái phát Relative Risk Nguy tương đối SPARCL Stroke Prevention by Dự phòng đột quỵ cách Aggressive Reduction in làm giảm tích cực nồng độ Cholesterol Level Cholesterol máu TIA Transient Ischemic Attack Cơn thiếu máu não thoáng qua TOAST Trial of Org 10172 in Acute Thử nghiệm Org 10172 Stroke Treatment điều trị đột quỵ cấp Lu ận RR viii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Việt Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu não cục cấp Cardioembolic stroke Đột quỵ lấp mạch từ tim Clinical trial Thử nghiệm lâm sàng Cox proportional hazards models Mơ hình hồi quy Cox Cumulative recurrence rate Tỉ suất tái phát tích lũy Exposure Phơi nhiễm Incidence Tỉ lệ mắc Kaplan-Meier estimator Ước tính Kaplan Meier Lacunar infarction Nhồi máu lỗ khuyết Lost to follow up Mất theo dõi sĩ Y họ c Tiếng Anh Phân tích gộp tiế n Meta-analysis Trung bình án Mean Median Trung vị Nghiên cứu đoàn hệ quan sát Prevalence Tỉ lệ mắc Lu Proportion ận Observational cohort study Tỉ lệ Rate Tỉ suất Ratio Tỉ số Recurrence risk Nguy tái phát Recurrent stroke Đột quỵ tái phát Small vessel disease Bệnh mạch máu nhỏ Stroke recurrence Tái phát đột quỵ Survival analysis Phân tích sống Cận lâm sàng khác Hẹp ĐM cảnh đoạn sọ + - - - Nguồn lấp mạch từ tim - + - - Bất thường khác - - - + Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; Nhóm 2: Lấp mạch từ tim; Nhóm 3: Tắc động mạch nhỏ; Nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân Để chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục não xơ vữa động mạch lớn bệnh nhân phải có triệu chứng rối loạn chức vỏ não, thân não tiểu não Đồng thời, tiền sử thường có đau cách hồi, thiếu máu não thống họ c qua Trên hình ảnh cắt lớp vi tính cộng hưởng từ sọ não có tổn thương đột quỵ thiếu máu não xảy vỏ não, tiểu não, thân não vỏ não với kích thước sĩ Y lớn 1,5 cm Khảo sát dupplex động mạch cảnh - đốt sống mạch não đồ n cho thấy có xơ vữa gây hẹp > 50% đường kính động mạch sọ tiế ngồi sọ Khơng tìm thấy nguồn gốc gây lấp mạch từ tim án Để chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục não lấp mạch từ tim bệnh nhân ận phải có bệnh tim thuộc nhóm nguy lấp mạch cao vừa Đồng thời Lu phải có đặc điểm lâm sàng hình ảnh học tương tự nhóm nguyên nhân xơ vữa động mạch lớn, khơng có chứng hẹp > 50% đường kính động mạch siêu âm dupplex mạch não đồ khơng tìm nguyên nhân khác gây đột quỵ thiếu máu não cục Nguy cao Nguy trung bình Van tim học Sa van hai Hẹp van hai kèm rung nhĩ Vơi hóa vịng van hai Rung nhĩ Hẹp van hai mà khơng có rung nhĩ Huyết khối nhĩ trái tiểu nhĩ trái Còn lỗ bầu dục Hội chứng suy nút xoang Cuồng nhĩ Nhồi máu tim gần ( tuần, 50% đường kính động mạch án Đột quỵ thiếu máu não cục nguyên nhân xác định khác gồm ận bệnh mạch máu khơng xơ vữa, tình trạng tăng đông rối loạn huyết Lu học,… Bệnh nhân nhóm khơng có đặc điểm riêng biệt lâm sàng, vị trí kích thước tổn thương hình cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Khơng tìm thấy chứng lấp mạch từ tim hay XVĐM lớn Đột quỵ thiếu máu não cục không xác định nguyên nhân: Các bệnh nhân nhóm khơng tìm ngun nhân có từ hai nguyên nhân trở lên PHỤ LỤC THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI (MRS: Modified Rankin Scale) Điểm Mơ tả Bình thường: khơng có triệu chứng Có triệu chứng khơng có chức đáng kể: có khả thực tất công việc hoạt động thường làm Mất chức nhẹ: khơng có khả làm hoạt động trước đây, Mất chức trung bình: cần hỗ trợ phần, tự lại họ c có khả tự chăm sóc thân mà không cần trợ giúp Mất chức nặng: tự tự đáp ứng nhu sĩ Y không cần người giúp đỡ tiế n cầu thân mà khơng có trợ giúp Mất chức nặng: nằm liệt giường, không kiểm sốt tiêu tiểu ln cần ận Chết Lu án chăm sóc điều dưỡng PHỤ LỤC THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW Mở mắt Chỉ mở mắt kêu gọi Chỉ mở mắt kích thích đau Khơng mở mắt với kích thích đau Trả lời đầy đủ Trả lời lúc lúc sai Chỉ nói câu vô nghĩa Ú thành tiếng không rõ ràng n sĩ Hoàn toàn im lặng Y họ c Đáp ứng lời nói Nhắm mở mắt tự nhiên (bên không liệt) tiế Đáp ứng vận động Thực y lệnh vận động án Đáp ứng xác với kích thích đau Đáp ứng co cứng với kích thích đau Đáp ứng duỗi cứng với kích thích đau Hồn tồn khơng đáp ứng Lu ận Khơng đáp ứng xác với kích thích đau PHỤ LỤC ĐÁNH GIÁ THANG ĐIỂM NIHS (National Institutes of Health Stroke Scale) Quy trình khám gồm : 1a.LOC: Mức độ tri giác : 0,1,2,3 1b.LOC: Mức độ tri giác( câu hỏi):0,1,2 Nhìn phối hợp ( Gaze) : 0,1,2 sĩ Liệt mặt ( Facial Paresis): 0,1,2,3 Y Quang trường ( Visual Field ) : 0,1,2,3 họ c 1c.LOC ( Y lệnh): 0,1,2 n 5.Vận động tay ( Motor Arm): 0,1,2,3,4,9 tiế Vận động chân( Motor Leg): 0,1,2,3,4,9 án Thất điều chi ( Lim Ataxia): 0,1,2,9 ận Cảm giác ( Sensory) : 0,1,2 Lu Ngôn ngữ ( Best Language) : 0,1,2,3 10 Loạn vận ngôn ( Dysarthria) : 0,1,2,9 11 Lãng quen ( Neglect ) : 0,1,2 1) Tri giác : 1a Mức độ tri giác ( Level of Consciousness ) ( đ): Là bước cần khám , kích thích từ vỗ nhẹ đến đập mạnh để xác định mức độ tri giác Đơi cần kích thích khác vô hại ngắt , véo để đánh giá tri giác Phải chọn mức điểm bệnh nhân có trở ngại cho việc đánh bệnh nhân có nội khí quản , rối loạn ngơn ngữ, chấn thương vùng miệngkhí quản, khác biệt ngơn ngữ Cho điểm bệnh nhân khơng có vận động đáp ứng với kích thích đau , ngoại trừ đáp ứng tư 0- Tỉnh ( Alert) : tỉnh hoàn toàn , đáp ứng nhanh nhẹn 1- Ngủ ngáy ( Drownsy) : Ngủ , khơng tĩnh táo thức tỉnh có kích thích nhẹ ( gọi hay lay nhẹ ) , bệnh nhân trả lời xác , thực tốt y lệnh 2- Ngủ gà ( Stuporous ) ; Bệnh nhân ngủ gà ( lethargic) , thức dậy khó khăn , thức dây khơng hồn tồn tỉnh táo , cần có kích thích lặp lại để trì ý , phải dùng kích thích mạnh đau tạo cử động đáp ứng Hôn mê ( Coma) : Bệnh nhân hôn mê , không đáp ứng với kích thích c hết phản xạ , đáp ứng phản xạ thực vật , vận động phản xạ họ 1b Mức độ tri giác thực câu hỏi ( Level of Consciousness- question ) trả lời ta tính điểm sai Những câu hỏi khác ngày hay vị trí khơng gian bệnh nhân tiế - sĩ Chỉ tính điểm cho câu trả lời , lúc đầu bệnh nhân trả lời sai , sau n - Y Hỏi câu hỏi : Tháng năm tuổi bệnh nhân : ( đ) Bệnh nhân ngôn ngữ vận động( aphasia ) xem xét câu trả lời dấu ận - án nằm không thuộc phần khám - Lu hiệu , ngôn ngữ hiểu sững sờ khơng hiểu câu hỏi cho điểm Bệnh nhân khơng nói có nội khí quản hay loạn vận ngơn ( dysathria ) nặng hay rối loạn khơng ngơn ngữ vận động cho điểm - Phải cho điểm câu trả lời không gợi ý cho bệnh nhân lời hay hình thức khác 0- Trả lời hai câu 1- Trả lời câu 2- Trả lời không hai câu hỏi 1c Mức tri giác : thực mệnh lệnh ( LOC- command )( 2đ): Yêu cầu thực mệnh lệnh : mở mắt nhắm mắt , nắm chặt bàn tay xịe bên khơng bị liệt - Chỉ chấm điểm cho lần khám đầu tiên, khơng thưc làm bước , không yêu cầu lặp lại - Nếu bệnh nhân ngôn ngữ , không hiểu y lệnh lời làm mẫu cho bệnh nhân làm theo chấm điểm - Nếu bệnh nhân bị liệt , có cố gắng cử động làm theo y lệnh khơng thể nắm chặt tay chấm bình thường - Với bệnh nhân bị cụt chi , chấn thương hay bất thường thể chất khác cần Thực hai y lệnh 1- Thực y lệnh 2- Không thưc y lệnh họ 0- c yêu cầu động tác thích hợp để đánh giá Y 2) Nhìn phối hợp (Gaze) (2đ) sĩ - Chỉ đánh giá vận động mắt ngang , không chấm điểm cử động mắt theo chiều dọc tiế n , rung giật nhãn cầu - Quan sát vị trí nhãn cầu nghỉ chuyển động mắt theo lệnh , yêu cầu nhìn chủ án ý sang hai bên , hay làm nghiệm pháp mắt búp bê ( oculoencephalic _ phản xạ đầu ận mắt) caloric test ) Lu - Khơng làm nghiệm pháp tiền đình ( oculovestibular ) hay trắc nghiệm nhiệt ( - Có thể khám vận nhãn bệnh nhân có ngơn ngữ bị băng mắt , bị mù từ trước hay có rối loạn thị lực thị trường , khám vận nhãn phản xạ - Là phần khám lập lập lại để xác định điểm số - Bệnh nhân bị lé mắt rời khỏi đường cố gắng nhìn qua phải trái tính bình thường - Nếu bệnh nhân có xu hướng lệch mắt bên hết làm động tác mắt đầu hay hay nhìn chủ ý sang hai bên chấm điểm - Nếu bệnh nhân bị liệt dây vận nhãn ( 3, , ) tính điểm 0- Bình thường 1- Liệt vận nhãn phần : Không thể chuyển động hay hai mắt cách hòan tòan hai hướng 3- Liệt mắt hòan tòan ( liệt cưỡng : forced deviation ) : Liệt pháp mắt búp bê (oculoencephalic maneuver) 3) Thị trường ( best field Visual Field ) ( 3đ) - Kiểm tra thị trường hai mắt , tùy theo tình trạng bệnh nhân mà chọn cách khám thị trường phương pháp đối chiếu , đếm ngón tay hay phản xạ thị mi, thơng thường Bs yêu cầu bệnh nhân đếm ngón tay góc với mắt một, bệnh nhân khơng trả lời lời nói xem đáp ứng với kích thích thị giác c góc ¼ hay bảo bệnh nhân hiệu số ngón tay mà nhìn thấy họ - Cần khuyến khích bệnh nhân hợp tác khám , bệnh nhân liếc nhìn sang Y ngón tay chuyển động coi bình thường sĩ - Nếu mù thân bệnh mắt hay bị khóet bỏ nhãn cầu mắt đánh giá thị tiế n trường bên cịn lại , bình thường phải coi bình thường - Cho điểm góc manh , cho điểm bán manh tức góc góc án , mù khơng bệnh mắt tính điểm ận - Khám ln kích thích thị giác đồng thời hai bên , có triệt tiêu thị giác chấm Lu điểm kết dùng cho câu số 11 - Bệnh nhân hôn mê không làm tính điểm – Khơng thiếu hụt thị trường 1- Bán manh phần : Mất thị trường phần hai mắt bao gồm góc tư hay hình quạt 2- Bán manh hịan tịan : thị trường hai mắt , bao gồm bán manh đồng danh Bán manh hai bên , Mất thị trường hai bên hai mắt, bao gồm mù vỏ não 4) Liệt mặt ( facial moverment , Facial Paresis ).( đ ) - Quan sát nét mặt cử động tự nhiên sau yêu cầu co mặt chủ ý - Nếu bệnh nhân ngôn ngữ làm mẫu cho bệnh nhân bắt chước : nhe , nhăn trán , nhíu mày nhắm mắt - Nếu có chấn thương hay băng mắt , đặt nội khí quản , cản trở vật lý khác làm khó đánh gía mặt bệnh nhân , nên tháo bỏ hay làm gọn chúng tới mức tối đa để đánh giá xác 0- Vận động mặt đối xứng hai bên 1- Yếu nhẹ : Mờ nhẹ nếp mũi má, mấp đối xứng cười 2- Liêt phần : Liệt hịan tồn hay gần hịan tịan phần mặt ( liệt mặt trung ương ) , cử động trán mắt bình thường c 3- Liệt hịan tòan nửa mặt( phần phần ) , bên họ hai bên Y 5) Vận động tay ( Moror Arm left and right ) ( 4đ) sĩ - Khám chi tư : tay đưa trước , bàn tay sấp góc 90 độ tư ngồi , tiế n hay 45 độ nằm - Thời gian thực 10 giây án - Thầy thuốc nên đếm từ đến 10 để động viên bệnh nhân giữ tay ận - Nếu bệnh nhân có rối lọan ngơn ngữ phải làm mẫu cho bệnh nhân Lu - Nên giúp bệnh nhân đặt tay vị trí tiêu chuẩn để khám - Nếu bệnh nhân đau khớp hạn chế vận động khám cố gắng lọai bỏ yếu tố gây nhiễu - Nếu bệnh nhân khơng tỉnh táo đánh giá thơng qua đáp ứng với kích thích đau ( khơng gây hại ) - Khám chi , không yếu liệt - Chỉ cho điểm bệnh nhân cắt cụt chi hay cứng khớp vai , cụt tay phần chấm điểm bình thường - Nên đánh số từ bên phải trái 0- Không lệch , bệnh nhân giữ thẳng tay 10 giây 1- Lệch tay : bệnh nhân không tay thẳng tới 10 giây, tay giao động hay hạ xuống nhiên không chạm xuống mặt giường 2- Tay hạ thấp chạm giường 10 giây kháng lại trọng lực mức độ 3- Khơng có khả kháng lại trọng lực : bệnh nhân nhấc tay lên khỏi mặt giường, vẩn có chút co , nâng tay bệnh nhân lên thả xuống , tay xẽ rơi xuống 4- Không cử động : Khơng có co 9- Không đánh giá (Untested) : Chỉ chấm điểm khơng có tay , tay bị cắt cụt hay cứng khớp vai 6) Vận động chân ( Motor leg , right and left ) c - Bệnh nhân nằm ngửa , chân duỗi thẳng , nâng tạo góc 30 độ , yêu cầu thời gian họ giây , nên đếm từ 1-5 để khuyến khích bệnh nhân giữ chân Y - Nếu bệnh nhân ngơn ngữ hiệu đặt chân bệnh nhân độ cao theo tiêu sĩ chuẩn khám tiế n - Nếu bệnh nhân khơng tỉnh táo chấm điểm dựa vào đáp ứng với kích thích đau án - Cử động chủ ý tốt , chấm điểm ận - Nếu bệnh nhân đáp ứng kiểu phản xạ ( tư co hay duỗi) chấm điểm Lu - Chấm điểm bệnh nhân cụt chân hay cứng khớp háng - Bệnh nhân cụt chi phần hay có khớp giả phải khám để xác định điểm 0- Không lệch : Bệnh nhân giữ chân thẳng giây 1- Lệch chân : Chân bị hạ thấp hay dao động thời gian giây không chạm mặt giường 2- Chân rơi chạm mặt giường trước giây chút khả chống lại trọng lực 3- Khơng có khả chống lại trọng lực , khơng thể đưa chân lên khỏi mặt giường chút co , ta nâng chân bệnh nhân lên khỏi mặ giường , chân rơi xuống 4- Khơng nhúc nhích : Khơng có co Khơng đánh giá: Chỉ chấm điểm dị tật không chân, chân bị cắt cụt hay cứng khớp háng 7) Thất điều chi (Limb ataxia) Tìm chứng tổn thương tiểu não, thị trường mắt bình thường Thực nghiệm pháp ngón tay – mũi – ngón tay nghiệm pháp gót cẳng chân cho hai bên, thất điều ghi nhận co diện yếu chi tương xứng Thất điều bệnh nhân không hiểu bị liệt 0- Không thất điều 1- Thất điều chi c 2- Thất điều chi họ 9.Không đánh giá: Chỉ chấm điểm dị tật không chân, chân bị cắt cụt hay sĩ 8) Cảm giác ( sensory) ( đ) Y cứng khớp háng tiế n - Dùng kim để khám cánh tay ( không bàn tay ), đùi , tứ chi mặt ( nhiều vùng để bảo đảm xác) , hỏi bệnh nhân nhận biết kích thích sao: nhọn hay tù án , có khác bên phải bên trái không Không thiết phải nhắm mắt Lu giác nửa người ) ận - Chỉ tính điểm cho cảm giác Đột quỵ gây ( thường loại cảm - Những bệnh nhân có rối loạn ý thức , triệt tiêu ý, ngơn ngữ khám cách kích thích châm kim quan sát nét mặt hay co rút chi để tính điểm Nếu bệnh nhân có kích thích đau chấm điểm Nếu khơng đáp ứng với kích thích đau bên chấm điểm 1, cảm giác hai bên chấm điểm Hơn mê , khơng đáp ứng với kích thích đau chấm điểm 2, liệt tứ chi khơng đáp ứng chấm điểm 0- Bình thường , không cảm giác khám kim 1- Mất cảm giác từ nhẹ tới vừa : cảm thấy kim châm nhọn khơng rõ châm kim, Nhưng biết đụng chạm 2- Mất cảm giác nặng hay hồn tồn : Bệnh nhân khơng biết có vật chạm vào mặt, tay chân , bệnh nhân khơng đáp ứng với kích thích phía 9) Ngôn ngữ ( best language) (3đ) - Những phần khám trước cung cấp nhiều thông tin khả thông hiểu bệnh nhân - BS yêu cầu bệnh nhân gọi tên đồ vật hình vẽ đọc câu Bs vừa khám thần kinh vừa đánh giá khả ngôn ngữ bệnh nhân - BS đưa bệnh nhân tờ giấy có hình vẽ số đồ vật thông dụng , yêu cầu bệnh nhân gọi tên đồ vật , phải cho bệnh nhân thời gian để nhận biết Nếu lần đầu bệnh nhân nói sai sau lại sửa chấm sai - BS đưa cho bệnh nhân tờ giấy có in sẵn câu thường dùng Yêu cầu bệnh nhân đọc câu , chấm điểm dựa vào lần đọc : c lần đầu bệnh nhân đọc sai sau sửa thành chấm điểm sai họ - Nếu bệnh nhân thị lực , không nhận biết đồ vật đọc mắt BS Y đặt đồ vật vào tay bệnh nhân yêu cầu bệnh nhân gọi tên đồ vật , đồng sĩ thời đánh giá khả nói tự nhiên khả nhắc lại câu nói tiế - Bệnh nhân mê chấm điểm n - Nếu bệnh nhân bị đat nội khí quản kiểm tra viết án 0- Khơng ngơn ngữ : Bệnh nhân đọc tốt câu định danh đồ vật ận hình vẽ xác Lu 1- Mất ngơn ngữ nhẹ đến trung bình ( Aphasia) : bệnh nhân diễn đạt không trôi chảy diễn đạt ý nghĩ , nhiên giảm khả nói hiểu lời nói nên dẫn đến việc có sai sót gọi tên đồ vật , khó khăn việc tìm kiếm từ thích hợp để nói người BS xác định bệnh nhân nói đến tranh hay vật 2- Mất ngơn ngữ nặng : Khó đọc khó gọi tên đồ vật , diễn đạt câu ngắn rời rạc, bao gồm ngôn ngữ Broca Wernicke , người khám khó đốn ý bệnh nhân muốn diễn đạt 3- Câm lặng : Mất ngơn ngữ tồn , khơng hiểu khơng có khả nói 10) Loạn vận ngôn ( Dysarthria) : - Bs yêu cầu bệnh nhân đọc phát âm danh sách chuẩn từ giấy - Nếu bệnh nhân giảm thị lực không đọc giấy BS đọc yêu cầu bệnh nhân nhắc lại - Nếu bệnh nhân có ngơn ngữ nặng đánh giá thơng qua nhịp điệu phát âm bệnh nhân nói chuyện tự nhiên - Nếu bệnh nhân bị chứng câm , đặt nội khí quản hay mê chấm điểm ( không đánh giá ) 0- Phát âm bình thường( normal articulation ) : Phát âm từ rõ ràng , có ăn khớp nhịp điệu phát âm 1- Lọan vận ngôn nhẹ đến trung bình : Phát âm khơng rõ số từ , có nói lắp , c nhịp điệu phát âm khơng trơn tru , người nghe khó khăn hiểu họ nội dung Y 2- Nặng : Nói lắp nhiều ( so slurred) biến đạng nhiều đến mức người nghe sĩ hiểu nội dung bệnh nhân cần nói bệnh nhân khơng có rối n lọan ngơn ngữ (dysphsia) Hoặc bệnh nhân bị câm hay nói ( anarthria) tiế 9- Khơng tính điểm : Bệnh nhân có nội khí quản hay trở ngại học khơng nói án ận 11Chứng lãng quên bên ( neglect /.extinction and inattention) Lu Từ chối không tập trung ý - Tìm hiểu khả nhận biết kích thích cảm giác da thị giác bên bệnh nhân ( phải trái ) kích thích lúc Các phần khám trước có đủ thơng tin để xác định nguời bệnh có thờ bên ( phải hay trái) hay không - Cách tiến hành : BS đưa tranh vẽ cho bệnh nhân yêu cầu bệnh nhân mô tả , nhắc bệnh tập trung vào vẽ nhận biết đặc điểm hai bên nửa phái nửa trái tranh , ý bệnh nhân có khuyếm khuyết thị trường nhắc bệnh nhân cố gắng nhìn bù cho phần bị khuyếm khuyết Nếu bệnh nhân không nhận biết chi tiết vẽ bên coi bất thường - Nếu bệnh nhân bị rối lọan thị trường nặng , khơng thể đánh giá kích thích thị giác đồng thời thì làm kích thích da đồng thời , bình thường chấm điểm bệnh nhân ngôn ngữ mô tả vẽ nhận biết hai phía chấm điểm - Sau BS kiểm tra cảm giác kích thích da đồng thời hai bên bệnh nhân bệnh nhân nhắm mắt , bệnh nhân có kích thích da giảm hay bên thể phải coi bất thường 0- Không lãng quên bên : ( No neglect ) bệnh nhân nhận biết kích thích ngịai da đồng thời hai bên , nhận biết hình ảnh hai bên phải trái tranh 1- Lãng quên phần : Bệnh nhân nhận biết kích thích da c kích thích thị giác bên BS tiến hành kích thích đồng thời hai bên họ 2- Lãng quên hòan tòan : Mất khả nhận biết bên thân hai kích thích Y : da thị giác BS kích thích đồng thời hai bên Không nhận biết bàn Lu ận án tiế n sĩ tay bên hay hướng không gian bên PHỤ LỤC Thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị Morisky - mục Câu hỏi Không = 1 Thỉnh thoảng bạn có qn sử dụng thuốc hay khơng ? Trong suốt tuần qua, có ngày bạn qn sử dụng thuốc hay khơng ? Bạn có giảm liều ngừng sử dụng thuốc mà khơng báo với bác sĩ bạn cảm thấy tệ sử c dụng thuốc? họ Khi bạn du lịch rời khỏi nhà, bạn có Y qn mang theo thuốc khơng ? sĩ Hơm qua bạn có sử dụng thuốc hay khơng ? tiế n Khi bạn thấy tình trạnh bệnh ổn định, bạn có hay ngưng sử dụng thuốc không ? án Sử dụng thuốc hàng ngày bất tiện thực đối ận với vài người Bạn có cảm thấy phiền phức theo Lu sát kế hoạch điều trị bạn ? Bạn có thường thấy khó khăn việc nhớ sử dụng tất loại thuốc bạn ? Có =