Luận án nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại tiền giang

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu

Tất cả những bệnh nhân đột quỵ TMNCB cấp được điều trị tại khoa Nội Thần Kinh, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

Tất cả bệnh nhân đột quỵ TMNCB cấp được điều trị tại khoa Nội Thần kinh, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang trong khoảng thời gian từ tháng 2/2016 đến tháng 7/2017 và đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.

Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế thế giới, bao gồm cả những trường hợp có tiền sử đột quỵ thiếu máu não cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA).

- Có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não

- Có địa chỉ thường trú rõ ràng và/hoặc có số điện thoại

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân và/hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu

Luận án tiến sĩ Y học

- Bệnh nhân có kèm xuất huyết não hoặc xuất huyết khoang dưới nhện tiên phát

Bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa nặng như bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim cấp, ung thư giai đoạn cuối, hoặc chấn thương nặng có thể gặp phải những diễn tiến phức tạp trong tình trạng sức khỏe của họ.

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 2 năm 2016 đến tháng 7 năm 2018

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Thần Kinh Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

Phương pháp chọn mẫu trong nghiên cứu này bao gồm việc liên tiếp lựa chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, nhập viện tại khoa Nội Thần Kinh của Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang Quá trình này đảm bảo tuân thủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và đạt cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định nhiều yếu tố phơi nhiễm liên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Để tính toán cỡ mẫu một cách chính xác, chúng tôi lựa chọn các yếu tố phơi nhiễm phổ biến dựa trên kết quả từ các nghiên cứu trước đó Phương pháp phân tích sống còn (phân tích biến cố) được áp dụng trong nghiên cứu dọc thời gian với thời gian theo dõi đã được xác định và tỷ lệ biến cố trong hai nhóm là p1 và p2, từ đó cỡ mẫu cần thiết cho từng nhóm có thể được ước tính theo công thức n =.

Trong nghiên cứu tiến sĩ Y học, chúng tôi đã phân tích tỉ lệ phát sinh biến cố ở nhóm không phơi nhiễm trong thời gian theo dõi 1 năm, và so sánh với tỉ lệ phát sinh biến cố ở nhóm có phơi nhiễm trong cùng khoảng thời gian Để đánh giá mức độ rủi ro, chúng tôi sử dụng tỉ số nguy cơ (hazard ratio hay HR), được tính theo công thức h =

Với mức ý nghĩa α = 0,05, lực mẫu = 90% thì C = 10,51 Chúng tôi tiến hành tính cỡ mẫu của nghiên cứu cụ thể như sau:

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với yếu tố phơi nhiễm phổ biến trong các nghiên cứu trước đây, đặc biệt là nghiên cứu của tác giả Chaudhary và cộng sự Đầu tiên, chúng tôi tính toán cỡ mẫu cho tử vong trước, sau đó là cỡ mẫu cho tái phát đột quỵ Cuối cùng, cỡ mẫu lớn nhất trong hai cỡ mẫu đã tính được chọn làm cỡ mẫu chung cho nghiên cứu của chúng tôi.

* Cỡ mẫu dành cho tử vong:

Nghiên cứu của Chaudhary chỉ ra rằng suy tim có mối liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ tử vong Sau một năm, tỷ suất tử vong tích lũy ở nhóm suy tim đạt 0,255 (p2) với HR là 1,64, trong khi tỷ suất tử vong tích lũy ở nhóm không suy tim là 0,106 (p1) Từ đó, chúng tôi xác định cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho mỗi nhóm là 109.

Nghiên cứu của Putaala và cộng sự chỉ ra rằng rung nhĩ liên quan đến tỷ lệ tử vong Cụ thể, tỷ suất tử vong ở nhóm có rung nhĩ là 0,13 (p2) với HR là 1,48, trong khi tỷ suất tử vong ở nhóm không có rung nhĩ là 0,049 (p1) Từ những số liệu này, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm được tính toán là 203.

* Cỡ mẫu dành cho tái phát:

Nghiên cứu của Chaudhary chỉ ra rằng đái tháo đường có liên quan đến nguy cơ tái phát đột quỵ Sau một năm, tỷ lệ tái phát đột quỵ tích lũy ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường đạt 0,065 (p2), với HR là 1,48 Tương tự, tỷ lệ tái phát đột quỵ tích lũy ở nhóm không mắc đái tháo đường được tính là 0,017 (p1) Để đảm bảo tính chính xác, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm được xác định là 146.

Nghiên cứu của Mohan và cộng sự chỉ ra rằng tăng huyết áp là yếu tố liên quan đến nguy cơ đột quỵ tái phát Sau một năm, tỷ lệ tái phát đột quỵ ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp là 0,18 (p2) với HR là 1,5, trong khi tỷ lệ ở nhóm không có tăng huyết áp là 0,0764 (p1) Để đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm được tính toán là 150 bệnh nhân Tuy nhiên, để tăng độ tin cậy, nhóm nghiên cứu quyết định nâng cỡ mẫu lên ít nhất 203 bệnh nhân cho mỗi nhóm Để phòng ngừa tình huống mất mẫu trong quá trình theo dõi, cỡ mẫu đã được tăng thêm 10%, tương đương 41 bệnh nhân Do đó, cỡ mẫu tối thiểu thực tế cần thu thập là 447 trường hợp.

2.5 CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU

2.5.1 Các biến số về dân số học

- Tuổi: biến số định lượng, gồm có số tuổi (năm nghiên cứu - năm sinh) và nhóm tuổi (dưới 65 tuổi và từ 65 tuổi trở lên)

- Giới tính: biến số có hai giá trị là Nam và Nữ

- Nơi cư trú: biến số có hai giá trị:

+ Thành thị: Địa chỉ thường trú thuộc khu vực các phường của thành phố, thị xã, thị trấn

+ Nông thôn: Địa chỉ thường trú thuộc các khu vực còn lại

- Trình độ học vấn: biến số có hai giá trị là Tiểu học trở xuống và Trên tiểu học

Tình trạng hôn nhân được phân loại thành hai nhóm chính: Sống với chồng hoặc vợ, con cái, hoặc người thân khác, và Sống một mình, bao gồm những người độc thân, ly hôn, ly thân, và góa.

2.5.2 Các biến số về tiền sử y khoa

- Tiền sử đột quỵ/ TIA: biến số có hai giá trị:

Người bệnh đã được chẩn đoán mắc đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua trước khi xảy ra đột quỵ lần này, theo thông tin trong giấy tờ xuất viện.

+ Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn trên

- Tiền sử gia đình có người thân bị đột quỵ: biến số có 2 giá trị:

Người thân trong gia đình có tiền sử đột quỵ do thiếu máu não cục bộ hoặc xuất huyết não, đặc biệt là những người có mối quan hệ huyết thống bậc một với bệnh nhân, có nguy cơ cao hơn mắc bệnh này.

- Tiền sử tăng huyết áp: biến số có hai giá trị:

+ Có: Đã được chẩn đoán tăng huyết áp trước khi đột quỵ lần này xảy ra + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn trên

- Tiền sử đái tháo đường: biến số có hai giá trị:

+ Có: Đã được chẩn đoán đái tháo đường trước khi đột quỵ lần này xảy ra + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn trên

- Tiền sử nhồi máu cơ tim: biến số có hai giá trị:

Người bệnh đã được chẩn đoán mắc nhồi máu cơ tim trước khi xảy ra đột quỵ lần này và/hoặc trên điện tâm đồ có dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cũ.

- Hút thuốc lá: biến số có 2 giá trị 87,47 :

+ Có: Là những người đã hút ≥ 1 điếu thuốc mỗi ngày trong vòng 1 năm trước khi bị đột quỵ lần này

+ Không: Là những người chưa bao giờ hút thuốc lá hoặc có hút nhưng không thỏa mãn tiêu chuẩn trên

- Uống rượu: biến có 2 giá trị:

+ Có: Là những người có uống rượu bia hơn 50 ml mỗi ngày trong ít nhất 1 năm trước khi bị đột quỵ lần này 36

+ Không: Là những người không uống rượu bia hoặc có uống nhưng không thỏa mãn tiêu chuẩn trên

- Tiền sử tập thể dục: biến số có 2 giá trị:

+ Có: tập thể dục đều đặn với thời gian ≥ 30 phút/ngày và ít nhất 5 ngày trong tuần 12,47

+ Không: không thỏa mãn tiêu chuẩn trên

2.5.3 Các biến số về các yếu tố nguy cơ mạch máu

- Tăng huyết áp: Biến số có 2 giá trị:

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 2 năm 2016 đến tháng 7 năm 2018

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Thần Kinh Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

Phương pháp chọn mẫu trong nghiên cứu này là chọn liên tiếp tất cả bệnh nhân được chẩn đoán mắc đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính, nhập viện tại khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang trong thời gian nghiên cứu Việc lựa chọn này đảm bảo đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu và đạt cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu.

Cỡ mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định nhiều yếu tố phơi nhiễm liên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Để đảm bảo tính chính xác trong việc tính toán cỡ mẫu, chúng tôi đã chọn các yếu tố phơi nhiễm phổ biến dựa trên kết quả từ các nghiên cứu trước Phương pháp phân tích sống còn được áp dụng để ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu dọc thời gian Với thời gian theo dõi và tỷ lệ biến cố trong hai nhóm là p1 và p2, cỡ mẫu cần thiết cho từng nhóm có thể được tính toán theo công thức cụ thể.

Trong luận án tiến sĩ Y học, nghiên cứu tập trung vào tỷ lệ phát sinh biến cố ở hai nhóm: nhóm không phơi nhiễm và nhóm có phơi nhiễm trong thời gian theo dõi một năm Cụ thể, tỷ lệ phát sinh biến cố ở nhóm không phơi nhiễm được ghi nhận và so sánh với tỷ lệ ở nhóm có phơi nhiễm Để phân tích mức độ nguy cơ, tỷ số nguy cơ (hazard ratio - HR) được tính toán bằng công thức h =

Với mức ý nghĩa α = 0,05, lực mẫu = 90% thì C = 10,51 Chúng tôi tiến hành tính cỡ mẫu của nghiên cứu cụ thể như sau:

Chúng tôi đã lựa chọn nghiên cứu với các yếu tố phơi nhiễm phổ biến, thiết kế và thời gian theo dõi tương tự như nghiên cứu của tác giả Chaudhary và cộng sự Đầu tiên, chúng tôi tính toán cỡ mẫu cho tử vong trước, sau đó tính cỡ mẫu cho tái phát đột quỵ Cuối cùng, cỡ mẫu lớn nhất trong hai cỡ mẫu đã tính được chọn làm cỡ mẫu chung cho nghiên cứu của chúng tôi.

* Cỡ mẫu dành cho tử vong:

Nghiên cứu của Chaudhary cho thấy suy tim là yếu tố liên quan đến tử vong, với tỉ suất tử vong tích lũy của nhóm suy tim là 0,255 (p2) và HR là 1,64 sau 1 năm Tỉ suất tử vong tích lũy của nhóm không suy tim được tính là 0,106 (p1) Dựa trên những số liệu này, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm được xác định là 109.

Nghiên cứu của Putaala và cộng sự chỉ ra rằng rung nhĩ có mối liên hệ với tỷ lệ tử vong, với tỷ suất tử vong ở nhóm có rung nhĩ là 0,13 (p2) và HR là 1,48 Ngược lại, tỷ suất tử vong ở nhóm không có rung nhĩ được xác định là 0,049 (p1) Dựa trên các số liệu này, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho mỗi nhóm được tính toán là 203.

* Cỡ mẫu dành cho tái phát:

Nghiên cứu của Chaudhary cho thấy đái tháo đường là yếu tố nguy cơ liên quan đến đột quỵ tái phát, với tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy ở nhóm đái tháo đường là 0,065 (p2) và HR là 1,48 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy ở nhóm không đái tháo đường được tính là 0,017 (p1) Qua đó, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho mỗi nhóm được xác định là 146.

Nghiên cứu của Mohan và cộng sự cho thấy tăng huyết áp là yếu tố liên quan đến nguy cơ đột quỵ tái phát, với tỉ suất tái phát ở nhóm có tăng huyết áp là 0,18 (p2) và HR là 1,5, trong khi nhóm không có tăng huyết áp là 0,0764 (p1) Để đảm bảo tính tin cậy, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm được tính là 150 bệnh nhân, nhưng chúng tôi đã chọn cỡ mẫu lớn hơn, ít nhất 203 bệnh nhân cho mỗi nhóm Để phòng ngừa mất mẫu trong quá trình theo dõi, chúng tôi tăng cỡ mẫu thêm 10% (41 bệnh nhân), dẫn đến tổng cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 447 trường hợp.

Các biến số trong nghiên cứu

2.5.1 Các biến số về dân số học

- Tuổi: biến số định lượng, gồm có số tuổi (năm nghiên cứu - năm sinh) và nhóm tuổi (dưới 65 tuổi và từ 65 tuổi trở lên)

- Giới tính: biến số có hai giá trị là Nam và Nữ

- Nơi cư trú: biến số có hai giá trị:

+ Thành thị: Địa chỉ thường trú thuộc khu vực các phường của thành phố, thị xã, thị trấn

+ Nông thôn: Địa chỉ thường trú thuộc các khu vực còn lại

- Trình độ học vấn: biến số có hai giá trị là Tiểu học trở xuống và Trên tiểu học

Tình trạng hôn nhân được phân loại thành hai nhóm chính: Sống với chồng hoặc vợ, con cái, hoặc người thân khác, và Sống một mình, bao gồm độc thân, ly hôn, ly thân, và góa.

2.5.2 Các biến số về tiền sử y khoa

- Tiền sử đột quỵ/ TIA: biến số có hai giá trị:

Người bệnh đã được chẩn đoán mắc đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua trước khi xảy ra đột quỵ lần này, theo thông tin trong giấy tờ xuất viện.

- Tiền sử gia đình có người thân bị đột quỵ: biến số có 2 giá trị:

Người thân trong gia đình có tiền sử đột quỵ, bao gồm thiếu máu não cục bộ hoặc xuất huyết não, đặc biệt là những người có mối quan hệ huyết thống bậc một với bệnh nhân, có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

- Tiền sử tăng huyết áp: biến số có hai giá trị:

+ Có: Đã được chẩn đoán tăng huyết áp trước khi đột quỵ lần này xảy ra + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn trên

- Tiền sử đái tháo đường: biến số có hai giá trị:

+ Có: Đã được chẩn đoán đái tháo đường trước khi đột quỵ lần này xảy ra + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn trên

- Tiền sử nhồi máu cơ tim: biến số có hai giá trị:

Đã có chẩn đoán nhồi máu cơ tim trước khi xảy ra đột quỵ lần này và/hoặc có dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ trên điện tâm đồ.

- Hút thuốc lá: biến số có 2 giá trị 87,47 :

+ Có: Là những người đã hút ≥ 1 điếu thuốc mỗi ngày trong vòng 1 năm trước khi bị đột quỵ lần này

+ Không: Là những người chưa bao giờ hút thuốc lá hoặc có hút nhưng không thỏa mãn tiêu chuẩn trên

- Uống rượu: biến có 2 giá trị:

+ Có: Là những người có uống rượu bia hơn 50 ml mỗi ngày trong ít nhất 1 năm trước khi bị đột quỵ lần này 36

+ Không: Là những người không uống rượu bia hoặc có uống nhưng không thỏa mãn tiêu chuẩn trên

- Tiền sử tập thể dục: biến số có 2 giá trị:

+ Có: tập thể dục đều đặn với thời gian ≥ 30 phút/ngày và ít nhất 5 ngày trong tuần 12,47

2.5.3 Các biến số về các yếu tố nguy cơ mạch máu

- Tăng huyết áp: Biến số có 2 giá trị:

Bệnh nhân có tiền sử điều trị tăng huyết áp trước khi nhập viện, hoặc có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg kéo dài hơn 48 giờ sau khi nhập viện.

- Đái thái đường: biến số có hai giá trị:

Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, dù đang trong quá trình điều trị hay không, hoặc có kết quả xét nghiệm đường máu trong thời gian nằm viện đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2014.

- RLLP máu: Biến số có hai giá trị:

+ Có: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của NCEP-ATP III, Hội Tim Mạch Hoa

- Rung nhĩ: biến số có hai giá trị 90,91 :

+ Có: Bệnh nhân đã được chẩn đoán rung nhĩ hoặc sau nhập viện ghi nhận có rung nhĩ trên điện tim hoặc holter điện tim

- Suy tim: biến số có hai giá trị:

+ Có: Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy tim hoặc sau khi nhập viện được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2016) 91

- Hẹp van 2 lá: biến số có hai giá trị:

+ Có: siêu âm tim màu ghi nhận hẹp 2 lá

- Hẹp động mạch cảnh ≥ 70%: biến số hai giá trị:

+ Có: siêu âm mạch máu ghi nhận hẹp ĐM cảnh ≥ 70%

- Đột quỵ tuần hoàn sau: biến có 2 giá trị:

+ Có: đột quỵ TMNCB thuộc vùng chi phối của tuần hoàn sau

2.5.4 Các biến số về tình trạng bệnh trên lâm sàng

Thang điểm NIHSS được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của tổn thương thần kinh trong đột quỵ thiếu máu não, với tổng điểm từ 0 đến 42 Mặc dù không có mốc điểm cụ thể phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng nhẹ, nhưng trong thực tế lâm sàng và các nghiên cứu, thường chia thành ba nhóm: Nhẹ (≤ 4 điểm), Trung bình (5 – 14 điểm), và Nặng đến rất nặng (≥ 15 điểm).

Điểm Glasgow khi nhập viện đánh giá mức độ ý thức của bệnh nhân và được coi là một biến số định lượng Biến số này thường được chuyển đổi thành hai giá trị để dễ dàng phân tích và theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

- Đường huyết lúc nhập viện: biến số định lượng, tính bằng mg/dL, lấy kết quả lần đầu từ lúc nhập viện

Điểm Rankin sửa đổi khi ra viện được sử dụng để đánh giá mức độ phế tật của bệnh nhân, với biến số này được phân loại thành hai giá trị: ≤ 2 điểm (phế tật nhẹ) và > 2 điểm (phế tật nặng và tử vong).

- Huyết áp tâm thu lúc nhập viện: biến số định lượng, đơn vị tính mmHg, đo lúc nhập viện

- Huyết áp tâm trương lúc nhập viện: biến số định lượng, đơn vị tính mmHg, đo lúc nhập viện

Nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ được phân nhóm theo phân loại TOAST thành 5 giá trị danh định Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã gộp chung hai nhóm nguyên nhân "các nguyên nhân khác" và "chưa rõ nguyên nhân" để thuận tiện và đồng bộ với các nghiên cứu khác.

+ Xơ vữa động mạch lớn

+ Các nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân

2.5.5 Các biến số về kết quả xét nghiệm máu

Nồng độ hs-CRP được phân loại thành hai nhóm: nguy cơ cao (> 3 mg/L) và nguy cơ thấp (≤ 3 mg/L), theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ.

Nồng độ LDL-C, được đo bằng mg/dL, là một biến số định lượng quan trọng trong y học Kết quả lần đầu được ghi nhận khi bệnh nhân nhập viện, và từ đó, nồng độ LDL-C được phân loại thành hai nhóm: nồng độ cao (≥ 160 mg/dL) và nồng độ không cao (< 160 mg/dL).

Nồng độ HDL-C là một biến số định lượng, được đo bằng mg/dL, với kết quả lần đầu tiên được ghi nhận khi bệnh nhân nhập viện Giá trị này sau đó được chuyển đổi thành hai mức độ khác nhau của nồng độ HDL.

C thấp (< 40 mg/dL) và không thấp (≥ 40 mg/dL) 89

Nồng độ Triglyceric-C là một chỉ số định lượng quan trọng, được đo bằng mg/dL Kết quả lần đầu tiên được ghi nhận khi bệnh nhân nhập viện và được phân loại thành hai nhóm: Nồng độ Triglyceric-C cao (≥ 200 mg/dL) và nồng độ không cao (< 200 mg/dL).

Nồng độ Cholesterol-C được đo bằng mg/dL, với kết quả lần đầu tiên được ghi nhận khi bệnh nhân nhập viện Dựa vào kết quả này, nồng độ Cholesterol-C được phân loại thành hai nhóm: nồng độ cao (≥ 240 mg/dL) và nồng độ không cao (< 240 mg/dL).

2.5.6 Các biến số về biến chứng sau đột quỵ thiếu máu não

- Viêm phổi: Viêm phổi được ghi nhận trong thời gian bệnh nhân nằm viện và có hai giá trị:

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Chúng tôi thu thập dữ liệu thông qua phỏng vấn, khám trực tiếp và xem xét hồ sơ bệnh án Tất cả thông tin được ghi nhận vào bảng thu thập dữ liệu có sẵn, và chúng tôi thực hiện các bước theo trình tự đã định.

* Bước 1: Ghi nhận thông tin khi bệnh nhân nhập viện

Bệnh nhân đột quỵ TMNCB tại bệnh viện chúng tôi sẽ được ghi nhận đầy đủ các biến số nghiên cứu thông qua khám lâm sàng, phỏng vấn và thực hiện các cận lâm sàng cần thiết.

Khám lâm sàng và phỏng vấn là bước quan trọng trong việc ghi nhận các biến số dân số học, bao gồm yếu tố tiền sử, thói quen hút thuốc lá, mức độ uống rượu, tần suất tập thể dục và tình trạng bệnh lý trên lâm sàng, như điểm NIHSS và điểm Glasgow.

- Thực hiện các cận lâm sàng cần thiết: xét nghiệm máu (máy ACL TOP

Máy móc hiện đại được sử dụng trong chẩn đoán y tế bao gồm máy điện tâm đồ Nihon Kohden (Nhật Bản), máy chụp CT Scan sọ não Siemen 16 lát cắt (Đức), máy MRI sọ não GE (Mỹ), cùng với siêu âm tim và siêu âm động mạch cảnh Toshiba (Nhật Bản) Kết quả từ các thiết bị này sẽ được phân tích và đọc bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh có chứng chỉ hành nghề.

Chúng tôi cung cấp thông tin rõ ràng về mục đích và lợi ích của nghiên cứu để bệnh nhân và người nhà hiểu rõ, đồng thời mời họ tham gia và ký thỏa thuận sau khi đồng ý Ngoài ra, chúng tôi cẩn thận ghi chép số điện thoại của bệnh nhân và người nhà trên bảng thu thập số liệu đã chuẩn bị sẵn.

* Bước 2: Ghi nhận thông tin trong quá trình nằm viện, khi xuất viện và sau khi xuất viện

Khi nằm viện, bệnh nhân được điều trị bởi bác sĩ khoa Nội Thần Kinh theo khuyến cáo của Hội đột quỵ/tim mạch Hoa Kỳ, bao gồm các biện pháp cấp cứu, dịch truyền, và thuốc như aspirin liều 162-324 mg/ngày cho chống kết tập tiểu cầu, clopidogrel 75 mg/ngày cho bệnh nhân có tiền sử dạ dày, và thuốc kháng đông cho những bệnh nhân có nguồn lấp mạch từ tim Bệnh nhân cũng được chỉ định dùng statin với liều 40-80 mg/ngày Ngoài ra, việc theo dõi các biến cố như tử vong và tái phát cũng được thực hiện trong suốt quá trình điều trị.

Khi xuất viện, bệnh nhân sẽ được đánh giá mức độ tàn tật bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh Chúng tôi sẽ giải thích và tư vấn cho bệnh nhân và người nhà về các biện pháp điều trị tiếp theo, nhấn mạnh tầm quan trọng của điều trị dự phòng tái phát Bên cạnh đó, chúng tôi cung cấp thông tin về các dấu hiệu nhận biết tái phát đột quỵ và số điện thoại để họ có thể liên hệ khi cần thiết hoặc thông báo những biến cố xảy ra Chúng tôi cũng nhấn mạnh sự cần thiết phải theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sau khi xuất viện và khuyến khích người nhà thông báo ngay về những triệu chứng bất thường.

Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ được theo dõi định kỳ qua điện thoại hoặc khám trực tiếp Lịch trình theo dõi bao gồm các mốc thời gian vào tháng thứ nhất, tháng thứ ba và trung bình mỗi tháng một lần để đảm bảo sức khỏe.

Sau ba tháng, chúng tôi sẽ theo dõi bệnh nhân cho đến khi bệnh mất theo dõi, tử vong hoặc kết thúc nghiên cứu Chúng tôi khuyến khích bệnh nhân đến khám trực tiếp vào các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 1 năm Ngoài việc theo dõi các biến cố, chúng tôi cũng ghi nhận những thông tin quan trọng khác.

Luận án tiến sĩ Y học tập trung vào việc theo dõi quá trình sử dụng thuốc điều trị dự phòng của bệnh nhân, ghi chép đầy đủ thông tin về các biến cố sau đột quỵ như tử vong và tái phát, cùng với sự tuân thủ trong điều trị Để giảm thiểu tình trạng mất theo dõi ở những trường hợp có nguy cơ, như không tái khám hoặc từ chối tham gia nghiên cứu, chúng tôi đã tăng cường liên lạc và yêu cầu bổ sung thông tin liên lạc của người thân bệnh nhân.

Sơ đồ nghiên cứu

BN đột quỵ TMNCB nhập vào khoa Nội Thần

Kinh, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

Chọn vào nghiên cứu những BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu Khám lâm sàng, thực hiện những cận lâm sàng cần thiết và tiến hành theo dõi

Xác định tỉ suất tử vong tích lũy

Xác định tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy

Xác định tỉ suất tử vong tích lũy

Xác định tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy

- Xác định tỉ suất tử vong tích lũy

- Xác định một số yếu tố liên quan độc lập đến tử vong

- Xác định tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy

- Xác định một số yếu tố liên quan độc lập đến tái phát đột quỵ

Phương pháp xử lý số liệu

Dữ liệu thu thập được nhập, mã hóa và xử lý trên phần mềm SPSS 20.0

Các biến số định tính được thể hiện thông qua tần số và tỷ lệ phần trăm, trong khi các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn.

- Các biến số phơi nhiễm (biến số độc lập): hút thuốc lá, uống rượu, tiền sử đột quỵ/TIA, tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ, suy tim…

Các biến số kết cục trong nghiên cứu bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân và tái phát đột quỵ Cụ thể, bệnh nhân tử vong được mã hóa là 1, trong khi những bệnh nhân còn sống hoặc mất theo dõi được mã hóa là 0 Đối với tái phát đột quỵ, bệnh nhân tái phát (bao gồm cả trường hợp dẫn đến tử vong) được mã hóa là 1, còn những bệnh nhân không tái phát, tử vong không do tái phát hoặc mất theo dõi được mã hóa là 0.

Việc xác định tỷ suất tử vong tích lũy và tái phát tích lũy tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 1 năm đã được thực hiện thông qua phương pháp phân tích sống còn bằng ước tính Kaplan-Meier.

Việc xác định các yếu tố độc lập liên quan đến tử vong và tái phát đột quỵ được thực hiện thông qua phương pháp phân tích sống còn bằng mô hình hồi quy Cox Các yếu tố nguy cơ được phân loại thành nhiều nhóm, bao gồm yếu tố dân số học, tiền sử bệnh, yếu tố mạch máu, biểu hiện lâm sàng, biến chứng trong thời gian nằm viện, phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST, yếu tố cận lâm sàng và yếu tố điều trị sau khi ra viện.

Trong luận án tiến sĩ Y học, chúng tôi đã thực hiện phân tích hồi quy Cox đơn biến để xác định giá trị HR (KTC 95%) và p cho từng yếu tố nguy cơ Các yếu tố có ý nghĩa thống kê (p2 điểm) chiếm 3/5 số trường hợp

3.1.5 Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST

Bảng 3.5 Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST

Nguyên nhân theo phân loại

Tần số (nR0) Tỉ lệ %

Xơ vữa động mạch lớn 70 13,5

Bệnh lý mạch máu nhỏ 175 33,7

Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân 215 41,3

Bệnh lý mạch máu nhỏ chiếm tỷ lệ cao, lên đến 33,7% với 175 trường hợp, trong khi tỷ lệ bệnh nhân do xơ vữa mạch máu lớn và lấp mạch từ tim chỉ dao động từ 11% đến 13% Đáng chú ý, khoảng 40% bệnh nhân có nguyên nhân khác hoặc chưa xác định rõ nguyên nhân.

3.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.6 Đặc điểm của một số yếu tố cận lâm sàng

Các yếu tố Tần số

Nồng độ Cholesterol toàn phần cao(TB ± ĐLC)

Nồng độ Cholesterol toàn phần cao

Nồng độ Triglyceric (TB ± Độ lệch chuẩn)

Nồng độ LDL-C (TB ± Độ lệch chuẩn)

Nồng độ HDL-C (TB ± Độ lệch chuẩn)

Nồng độ hs-CRP cao (>3mg/L) được ghi nhận ở 54,4% bệnh nhân, trong khi nồng độ Triglycerid cao chiếm tỉ lệ lớn nhất với 40,8% (212 bệnh nhân) Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ Cholesterol toàn phần cao và nồng độ LDL-C cao gần như tương đương, lần lượt chiếm 23% và 25% Đồng thời, nồng độ HDL-C thấp cũng chiếm hơn 1/5 tổng số bệnh nhân.

>3mg/L chiếm hơn phân nửa số trường hợp

3.1.7 Đặc điểm điều trị sau khi ra viện

Bảng 3.7 Một số đặc điểm điều trị sau khi ra viện

Các liệu pháp điều trị Tần số

Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

63,8 33,6 30,2 36,2 Dùng thuốc điều trị tăng huyết áp

Gần 90% bệnh nhân của chúng tôi được chỉ định dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu sau khi xuất viện Tuy nhiên, chỉ hơn một nửa trong số đó tiếp tục sử dụng thuốc này thường xuyên, trong khi số còn lại không duy trì việc sử dụng hoặc không dùng bất kỳ loại thuốc chống kết tập tiểu cầu nào.

- Số bệnh nhân sau khi xuất viện dùng thuốc nhóm statin chiếm hơn 3/5 số trường hợp

Sau khi xuất viện, khoảng 75% bệnh nhân tiếp tục sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp Tuy nhiên, có tới 13,7% bệnh nhân không dùng thuốc một cách thường xuyên, và gần 25% bệnh nhân hoàn toàn không sử dụng thuốc hạ áp.

Tỉ suất tử vong và tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo thời gian 61

Chúng tôi áp dụng ước tính Kaplan-Meier để phân tích tỷ lệ tử vong và tái phát đột quỵ tích lũy trong thời gian theo dõi trung bình 1 năm, với các mốc thời gian quan trọng là 1 tháng, 3 tháng và 1 năm.

3.2.1 Tỉ suất tử vong tích lũy theo thời gian

Sau 1 tháng theo dõi, tỉ suất tử vong tích lũy gần 7%, trị số này tăng lên gần 10% tại thời điểm 3 tháng và đạt đến mức khá cao (19,8%) tại thời điểm 1 năm Như vậy, tỉ suất tử vong tích lũy tăng dần theo thời gian Luận án tiến sĩ Y học

Biểu đồ 3.1 Tỉ suất tử vong tích lũy theo thời gian

Biểu đồ 3.2 Phương trình Kaplan-Meier với kết cục tử vong mọi nguyên nhân

3.2.2 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian

Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy gia tăng theo thời gian, bắt đầu từ 5,4% sau 1 tháng theo dõi, tăng lên 7,1% sau 3 tháng và đạt mức cao 21,2% sau 1 năm.

Biểu đồ 3.3 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian

Biểu đồ 3.4 Phương trình sống còn Kaplan-Meier với kết cục tái phát đột quỵ

Các yếu tố liên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ

3.3.1 Các yếu tố liên quan đến tử vong

3.3.1.1 Phân tích đơn biến về mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tử vong

* Các yếu tố dân số học

Bảng 3.8 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố dân số học và tử vong

Yếu tố nguy cơ HR KTC 95% Giá trị p

Tham chiếu 0,155 Trình độ học vấn

Từ tiểu học trở xuống

Bài viết chỉ ra bốn yếu tố dân số học liên quan đến nguy cơ tử vong, bao gồm nhóm tuổi từ 65 trở lên với tỷ lệ rủi ro (HR) là 3,91, giới tính nữ với HR là 1,79, trình độ học vấn từ tiểu học trở xuống với HR là 1,76, và tình trạng hôn nhân sống một mình với HR là 2,77 Các yếu tố này cho thấy sự ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tử vong, với p-value lần lượt là < 0,001, 0,004, 0,029 và < 0,001.

0,001) Yếu tố còn lại không có liên quan với nguy cơ tử vong

* Các yếu tố nguy cơ mạch máu

♦ Các yếu tố liên quan đến tiền sử

Bảng 3.9 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố liên quan đến tiền sử và tử vong

Tiền sử tăng huyết áp

Tham chiếu Tiền sử đái tháo đường

Tham chiếu Tiền sử đột quỵ/TIA

Tham chiếu Tiền sử gia đình có người thân bị đột quỵ

Tham chiếu Tiền sử nhồi máu cơ tim

Tiền sử nhồi máu cơ tim có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ tử vong, với tỷ lệ nguy cơ (HR) là 2,21 (KTC 95%: 1,12 – 4,39; p = 0,023) Các yếu tố tiền sử khác không cho thấy mối liên hệ đáng kể với nguy cơ tử vong.

♦ Các yếu tố nguy cơ mạch máu khác

Bảng 3.10 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ mạch máu và tử vong

Tham chiếu Đái tháo đường

Tham chiếu Rối loạn lipid máu

Tham chiếu Hút thuốc lá

Trong số các yếu tố nguy cơ mạch máu, rung nhĩ và suy tim là hai yếu tố có mối liên hệ mạnh mẽ với nguy cơ tử vong, với tỷ lệ nguy cơ (HR) lớn hơn 3 Cụ thể, rung nhĩ có HR là 3,07 (KTC 95%: 1,97 – 4,80; p < 0,001), cho thấy sự ảnh hưởng đáng kể của nó đến tỷ lệ tử vong.

- Các yếu tố nguy cơ mạch máu còn lại không có liên quan với nguy cơ tử vong

* Các yếu tố biểu hiện lâm sàng

Bảng 3.11 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố biểu hiện lâm sàng và tử vong

HA tâm thu lúc nhập viện

HA tâm trương lúc nhập viện

Tham chiếu 0,174 Điểm Glasgow lúc nhập viện

Tham chiếu Điểm NIHSS lúc nhập viện

< 0,001 Đường huyết lúc nhập viện 1,05 1,01 – 1,10 0,018 ĐQTMNCB tuần hoàn sau

Tham chiếu Viêm phổi lúc nằm viện

Co giật sau nhập viện

Tham chiếu Điểm Rankin hiệu chỉnh lúc ra viện

Trong nghiên cứu về yếu tố nguy cơ tử vong, có năm yếu tố lâm sàng quan trọng được xác định Đầu tiên, điểm Glasgow ≤ 8 tại thời điểm nhập viện có tỷ lệ nguy cơ (HR) là 3,99 (KTC 95%: 2,23 – 7,14; p < 0,001) Thứ hai, điểm NIHSS ≥ 15 khi nhập viện có HR là 2,76 (KTC 95%: 1,67 – 4,57; p < 0,001) Thứ ba, đường huyết lúc nhập viện có HR là 1,05 (KTC 95%: 1,01 – 1,10; p = 0,018) Thứ tư, ĐQTMNCB tuần hoàn sau có HR là 1,50 (KTC 95%: 0,99 – 2,29; p = 0,05) Cuối cùng, viêm phổi trong thời gian nằm viện có HR là 3,62 (KTC 95%: 2,46 – 5,34; p < 0,001).

- Các yếu tố còn lại không có liên quan đến nguy cơ tử vong

* Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST

Bảng 3.12 trình bày phân tích hồi quy Cox đơn biến, nhằm làm rõ mối liên quan giữa các phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST và tỷ lệ tử vong Kết quả phân tích này có thể giúp nhận diện các yếu tố nguy cơ và cải thiện quản lý điều trị cho bệnh nhân đột quỵ.

Bệnh mạch máu nhỏ 1 Tham chiếu

Xơ vữa động mạch lớn 1,07 0,55 – 2,11 0,963

- Yếu tố lấp mạch từ tim có liên quan mạnh với nguy cơ tử vong với HR 3,28 (KTC 95%:1,92 – 5,60; p < 0,001)

- Các yếu còn lại không có liên quan đến nguy cơ tử vong

3.3.1.2 Phân tích đa biến về mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tử vong

Qua phân tích hồi quy Cox đơn biến, đã xác định được 12 biến số có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) và 1 biến số gần đạt ý nghĩa thống kê (p < 0,1) Những biến số này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy Cox đa biến.

Rung nhĩ và suy tim là hai yếu tố quan trọng để xác định phân nhóm nguyên nhân theo tiêu chuẩn TOAST, vì vậy chúng tôi đã tách biệt hai yếu tố này trong nghiên cứu Mô hình 1 sẽ bao gồm biến rung nhĩ và suy tim, trong khi mô hình còn lại sẽ tập trung vào phân nhóm nguyên nhân theo TOAST.

* Phân tích hồi quy Cox đa biến theo mô hình 1

Bảng 3.13 Phân tích hồi quy Cox đa biến về mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tử vong (mô hình 1)

Tình trạng hôn nhân (sống một mình)

Tiền sử nhồi máu cơ tim 1,77 0,85 – 3,69 0,130

Suy tim 1,55 0,78 – 3,07 0,212 Điểm Glasgow lúc nhập viện 1,16 0,60 – 2,26 0,666 Đường huyết lúc nhập viện 1,06 1,01 – 1,11 0,030 Đột quỵ tuần hoàn sau 1,50 0,97 – 2,31 0,069

Viêm phổi 2,49 1,61 – 3,86

Tiêu đề	Luận Án Nghiên Cứu Các Yếu Tố Liên Quan Đến Tử Vong Và Tái Phát Sau Đột Quỵ Thiếu Máu Não Cục Bộ Cấp Tại Tiền Giang
Tác giả	Nguyễn Văn Dũng
Người hướng dẫn	PGS. TS. Cao Phi Phong
Trường học	Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Thần Kinh
Thể loại	Luận Án Tiến Sĩ Y Học
Năm xuất bản	2023
Thành phố	TP. Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	203
Dung lượng	3,67 MB