TỔNG QUAN VỀ CƠN HEN CẤP
ĐỊNH NGHĨA
Hen phế quản là bệnh lý viêm mạn tính niêm mạc phế quản, gây tăng phản ứng của phế quản với nhiều tác nhân kích thích Tình trạng này dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, thường không cố định và có thể hồi phục tự nhiên hoặc nhờ vào thuốc giãn phế quản.
Cơn hay cấp là tình trạng nặng lên các triệu chứng như khó thở, ho, khò khè, và nặng ngực, đồng thời làm giảm chức năng hô hấp Tình trạng này có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen phế quản trước đó hoặc có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh hen, do đó cần được xử trí kịp thời.
- Đợt cấp có thể xuất hiện ở bất cứ bệnh nhân hen nào, ngay cả khi hen phế quản đã được kiểm soát tốt.
NGUYÊN NHÂN
- Nhiễm virus đường hô hấp
- Phơi nhiễm dị nguyên (phấn hoa, bào tử nấm…)
- Dị ứng với thức ăn
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG
Ngoài các tác nhân gây ra cơn hen cấp như đã biết, có nhiều yếu tố khác làm gia tăng nguy cơ tử vong liên quan đến hen:
- Tiền sử hen nguy kịch, cần đặt nội khí quản và thở máy
- Nhập viện hoặc cấp cứu do hen trong năm vừa qua
- Đang hoặc vừa mới ngưng sử dụng corticosteroid dạng uống
- Hiện không sử dụng corticosteroid dạng hít
- Sử dụng SABA quá liều, đặc biệt là sử dụng hơn một ống salbutamol (hoặc tương đương) mỗi tháng
- Kém tuân thủ trị liệu
- Tiền sử bệnh tâm thần hoặc có vấn đề tâm lý-xã hội
- Dị ứng thức ăn ở bệnh nhân hen
- Mắc đồng thời các bệnh như viêm phổi, đái tháo đường hay loạn nhịp tim
Sớm hay nhẹ Trễ hay nặng
CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC TRONG XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP
TỰ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP VỚI BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG HEN
Tất cả bệnh nhân hen cần được hướng dẫn tự theo dõi triệu chứng và cung cấp kế hoạch hành động để xử trí khi bệnh nặng hơn Đồng thời, bệnh nhân cũng nên tái khám định kỳ để cải thiện việc kiểm soát bệnh hen.
Giáo dục tự xử trí hen hiệu quả cần
- Tự theo dõi triệu chứng hoặc chức năng hô hấp
- Bản kế hoạch hành động hen
Hình 2.1 Tự xử trí hen trở nặng ở người lớn và thiếu niên với bảng kế hoạch hành động hen theo GINA 2021
60%, hoặc không cải thiện sau 48 giờ
- Tiếp tục thuốc cắt cơn
- Tiếp tục thuốc kiểm soát
- Sớm tăng thuốc kiểm soát như bảng 2.1
Bảng 2.1 Hướng dẫn sử dụng thuốc khi tự xử trí cơn hen cấp theo GINA 2021
Thuốc Thay đổi ngắn hạn (1-2 tuần) đối với hen trở nặng Mức chứng cứ
Tăng tần suất sử dụng khi cần thiết A Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA)
- Tăng tần suất sử dụng
- Đối với pMDI, bổ sung buồng đệm
ICS-Formoterol duy trì và cắt cơn
Tiếp tục duy trì ICS-Formoterol và tăng liều để cắt cơn khi cần thiết A
ICS duy trì và SABA cắt cơn
Gấp 4 liều ICS ở người lớn và thiếu niên Ở trẻ em tuân thủ tốt, gấp 5 liều ICS tỏ ra không hiệu quả
ICS-Formoterol duy trì và SABA cắt cơn Gấp 4 liều ICS-Formoterol B
ICS + LABA duy trì và SABA cắt cơn
- Nâng bậc đến liều cao hơn của ICS cộng với một LABA khác
- Ở người lớn, xem xét cho thêm 1 ống hít ICS riêng lẻ đến gấp 4 lần liều ICS
Thêm corticosteroid dạng uống (OCS) và liên hệ bác sĩ, cân nhắc trước khi ngưng
- Thêm OCS đối với đợt cấp nặng (ví dụ PEF hoặc FEV1 < 60%), hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 giờ
Khi bắt đầu, nên uống buổi sáng
- Người lớn: prenisolone 40-50 mg/ngày, thường 5-7 ngày
Trẻ em 6-11 tuổi: 1-2 mg/kg/ngày (tối đa
- Giảm liều là không cần thiết nếu OCS được kê < 2 tuần
Bảng kế hoạch hành động cung cấp hướng dẫn chi tiết cho bệnh nhân về cách xử trí khi cơn hen trở nặng, bao gồm việc điều chỉnh sử dụng thuốc giảm triệu chứng và thuốc kiểm soát hen Nó cũng hướng dẫn cách sử dụng corticosteroid dạng uống khi cần thiết và chỉ ra thời điểm cũng như cách thức tiếp cận chăm sóc y tế.
Thuốc cắt cơn dạng hít
Bệnh nhân hen nhẹ được kê ICS-formoterol liều thấp khi cần, và tăng liều khi hen trở nặng, có thể giảm nguy cơ cơn hen cấp nghiêm trọng cần OCS đến hai phần ba so với chỉ điều trị bằng SABA Hiệu quả của phương pháp này không thua kém so với liệu pháp ICS duy trì kết hợp SABA trong việc giảm triệu chứng Liều tối đa khuyến cáo của ICS-formoterol trong một ngày là 48 mcg formoterol với chế phẩm beclometasone-formoterol và 72 mcg formoterol với chế phẩm budesonide-formoterol.
Việc sử dụng SABA (thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh) cho bệnh nhân trong cơn hen chỉ mang lại hiệu quả giảm triệu chứng tạm thời Tuy nhiên, SABA không hiệu quả trong việc ngăn ngừa đợt cấp so với ICS-formoterol liều thấp.
Nếu bệnh nhân sử dụng SABA nhiều lần trong hơn 1-2 ngày, cần xem xét lại tình trạng và có thể cần tăng cường thuốc kiểm soát cơn hen.
Kết hợp ICS liều thấp (budesonide hoặc beclometasone) với liệu pháp formoterol duy trì và giảm triệu chứng
Việc kết hợp LABA khởi phát tác dụng nhanh (formoterol) và ICS liều thấp (budesonide hoặc beclometasone) trong một ống hít duy nhất đã cho thấy hiệu quả vượt trội trong việc kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa đợt cấp so với liệu pháp ICS đơn thuần kết hợp với SABA Liều tối đa khuyến cáo của formoterol là 72 mcg với budesonide và 48 mcg với beclometasone trong 24 giờ Phương pháp này cũng hiệu quả trong việc giảm nguy cơ hen cấp ở trẻ em từ 4-11 tuổi Tuy nhiên, không nên kết hợp ICS với LABA khởi phát tác dụng chậm hoặc với thuốc thiếu bằng chứng về hiệu quả và an toàn.
Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA)
Bệnh nhân sử dụng LTRA để kiểm soát cơn hen cần lưu ý rằng chưa có nghiên cứu cụ thể về cách xử trí khi tình trạng hen trở nặng, do đó, việc tham khảo ý kiến bác sĩ là rất quan trọng.
Corticosteroid dạng uống (OCS) là lựa chọn điều trị quan trọng cho bệnh nhân hen suyễn Bảng kế hoạch hành động hen nên chỉ rõ thời điểm và cách khởi trị OCS Một đợt trị liệu ngắn hạn, thường kéo dài từ 5-7 ngày với liều 40-50 mg/ngày, được chỉ định cho những bệnh nhân có dấu hiệu nặng.
- Không đáp ứng với việc tăng liều thuốc cắt cơn và kiểm soát trong 2-3 ngày
- Trở nặng nhanh hoặc có PEF hay FEV1 < 60%
- Có tiền sử các cơn hen cấp nặng đột ngột
Với trẻ em 6-11 tuổi, liều khuyến cáo của prednisolone là 1-2 mg/kg/ngày đến tối đa
Liều lượng 40 mg/ngày thường được khuyến cáo trong 3-5 ngày Bệnh nhân cần được thông báo về các tác dụng phụ phổ biến như rối loạn giấc ngủ, thay đổi thèm ăn, trào ngược dạ dày và biến đổi tâm trạng Nếu bắt đầu sử dụng OCS, bệnh nhân nên liên hệ với bác sĩ để được tư vấn kịp thời.
XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TRONG CHĂM SÓC Y TẾ BAN ĐẦU
Tiến hành điều trị ngay cho bệnh nhân, ghi hồ sơ bệnh sử và khám thực thể Nếu bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng, cần sử dụng SABA, oxy có kiểm soát và corticosteroid toàn thân, đồng thời nhanh chóng chuyển đến cơ sở cấp cứu để giảm tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng oxy trong máu Đối với những đợt cấp nhẹ hơn, có thể điều trị tại cơ sở chăm sóc ban đầu tùy thuộc vào nguồn lực và trình độ chuyên môn.
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ và điều trị dựa trên phản ứng của họ Nếu xuất hiện triệu chứng nghiêm trọng hoặc không đáp ứng với điều trị, bệnh nhân cần được chuyển ngay đến cơ sở cấp cứu Những bệnh nhân có phản ứng chậm với SABA cũng cần được theo dõi cẩn thận Sau khi khởi trị với SABA, có thể theo dõi chức năng hô hấp của bệnh nhân Điều trị bổ sung nên tiếp tục cho đến khi PEF hoặc FEV1 đạt mức lý tưởng, sau đó quyết định xem bệnh nhân có thể về nhà hay cần chuyển đến cơ sở cấp cứu.
Có phải là hen không? ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN: Yếu tố gây nguy hiểm tính mạng? Độ nặng của cơn hen cấp?
Nhịp thở tăng Mạch 100-120 lần/phút Độ bão hòa O 2 90-95%
Khó nói, ngồi chồm ra phía trước, kích động
Nhịp thở > 30/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ Mạch > 120 lần/phút Độ bão hòa O 2 < 90%
PEF ≤ 50% ĐE DỌA TÍNH MẠNG
Lờ đờ, thờ thẫn Lẫn lộn Giảm rì rào phế nang
SABA 4-10 nhát qua pMDI + buồng đệm, lặp lại mỗi 20 phút trong vòng 1 giờ
Prednisolone: người lớn 40-50 mg, trẻ em 1-2 mg/kg, tối đa 40 mg
Oxy có kiểm soát: độ bão hòa mục tiêu 93-95% (trẻ em: 94-98%)
CHUYỂN ĐẾN CƠ SỞ CẤP CỨU Trong khi chờ đợi:
TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ với SABA nếu cần XEM XÉT ĐÁP ỨNG SAU 1 GIỜ (hoặc sớm hơn)
XEM XÉT CHO XUẤT VIỆN Triệu chứng cải thiện, không còn cần SABA PEF đang cải thiện, > 60-80% Độ bão hòa O 2 > 94%
Nguồn lực tại nhà đầy đủ
KẾ HOẠCH LÚC XUẤT VIỆN Thuốc cắt cơn: tiếp tục khi cần Thuốc kiểm soát: bắt đầu hoặc tăng cường Kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ
Prednisolone: tiếp tục, thường 5-7 ngày (3-5 ngày cho trẻ em) Theo dõi: trong vòng 2-7 ngày (1-2 ngày cho trẻ em)
Các triệu chứng và dấu hiệu; thuốc cắt cơn, thuốc kiểm soát; các yếu tố nguy cơ; kế hoạch hành động
Diễn tiến xấu Diễn tiến xấu
Hình 2.2 Xử trí cơn hen cấp trong chăm sóc y tế ban đầu (người lớn, thiếu niên, trẻ em 6-11 tuổi) theo GINA 2021
CHĂM SÓC BAN ĐẦU: Bệnh nhân có biểu hiện cơn hen cấp hoặc bán cấp
SABA dạng hít là phương pháp hiệu quả để điều trị cơn hen cấp nhẹ hoặc trung bình, với liều lượng 4-10 nhát mỗi 20 phút trong giờ đầu Sau giờ đầu, liều SABA cần điều chỉnh từ 4-10 nhát mỗi 3-4 giờ đến 6-10 nhát mỗi 1-2 giờ, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân Nếu bệnh nhân có phản ứng tốt với điều trị ban đầu, không cần bổ sung SABA khi PEF đạt trên 60-80% trong 3-4 giờ.
Sự phân phối của SABA qua pMDI và buồng đệm hoặc qua DPI mang lại hiệu quả tương đương với máy xông khí dung, nhưng nghiên cứu không bao gồm bệnh nhân hen cấp nặng Việc sử dụng pMDI và buồng đệm được xem là chi phí-hiệu quả nhất, miễn là bệnh nhân có khả năng sử dụng thiết bị này.
Liệu pháp oxy có kiểm soát ở bệnh nhân hen nhập viện giúp giảm tỷ lệ tử vong và mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn so với liệu pháp oxy nồng độ cao 100% Không nên ngừng cung cấp oxy nếu không có máy đo nồng độ oxy, nhưng cần theo dõi bệnh nhân để phát hiện diễn tiến xấu như lơ mơ và mệt mỏi, do nguy cơ tăng nồng độ CO2 huyết và suy hô hấp Độ bão hòa oxy lý tưởng nên duy trì ở mức 93-95% (không vượt quá 96%) và 94-96% cho trẻ em từ 6-11 tuổi.
OCS nên được sử dụng ngay lập tức khi tình trạng bệnh nhân xấu đi hoặc khi liều thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát trước đó đã được nâng lên Liều khuyến cáo cho người lớn là 1 mg/kg/ngày, tối đa 50 mg/ngày, và cho trẻ em từ 6-11 tuổi là 1-2 mg/kg/ngày, tối đa 40 mg/ngày Thời gian sử dụng OCS thường là 5-7 ngày cho người lớn và 3-5 ngày cho trẻ em Bệnh nhân cần được tư vấn về các tác dụng phụ phổ biến như rối loạn giấc ngủ, tăng thèm ăn, trào ngược và thay đổi tâm tính.
Bệnh nhân được kê toa thuốc kiểm soát nên tăng liều trong 2-4 tuần tới Đối với những bệnh nhân chưa sử dụng thuốc kiểm soát, việc bắt đầu liệu pháp với ICS đều đặn là cần thiết, vì điều trị hen bằng SABA đơn độc không còn được khuyến cáo.
Không được khuyến cáo ngoại trừ có bằng chứng rõ ràng về nhiễm trùng hô hấp.
XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU
Cơn hen cấp nặng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân, vì vậy việc xử trí cần được thực hiện tại khoa cấp cứu để đảm bảo an toàn Đồng thời, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cũng cần được tuân thủ nghiêm ngặt Nội dung kiểm soát hen tại khoa ICU không được đề cập trong báo cáo này.
Tiếp tục PHÂN LOẠI THEO TÌNH TRẠNG
LÂM SÀNG dựa trên đặc điểm xấu nhất
Hội chẩn ICU, bắt đầu SABA và O 2 , chuẩn bị đặt nội khí quản
Nói từng câu Thích ngồi hơn nằm Không kích động Nhịp thở tăng Không sử dụng cơ hô hấp phụ Mạch 100-120 lần/phút Độ bão hòa oxy 90-95%
Nói từng từ Ngồi chồm ra phía trước Kích động
Có sử dụng cơ hô hấp phụ Mạch > 120 lần/phút Độ bão hòa oxy < 90%
Không Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA) Cân nhắc Ipratropium bromide Oxy có kiểm soát để duy trì độ bão hòa 93-95%
Corticosteroid đường uống Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA) Ipratropium bromide
Oxy có kiểm soát để duy trì độ bão hòa 93-95%
Corticosteroid đường uống hoặc IV
Cân nhắc magnesium IV Cân nhắc ICS liều cao
Nếu tình trạng bệnh tiếp tục xấu đi, cần điều trị như hen nặng và tái đánh giá khả năng vào ICU Đánh giá diễn tiến lâm sàng thường xuyên và đo chức năng hô hấp cho tất cả bệnh nhân sau một giờ điều trị ban đầu là rất quan trọng.
A đường dẫn khí B hô hấp C tuần hoàn
Có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây hay không?
Lơ mơ, lẫn lộn, giảm rì rào phế nang
FEV1 hoặc PEF 60-80% và các triệu chứng cải thiện
Xem xét kế hoạch cho ra viện
FEV1 hoặc PEF < 60% hoặc thiếu đáp ứng lâm sàng
Tiếp tục điều trị như trên và đánh giá thường xuyên
Hình 2.3 Xử trí cơn hen cấp tại khoa cấp cứu theo GINA 2021
Các điều trị sau đây thường được tiến hành đồng thời để đạt được sự cải thiện nhanh chóng:
Để đạt được mức bão hòa oxy động mạch từ 93-95% (94-98% cho trẻ em từ 6-11 tuổi), oxy nên được cung cấp qua ống thông mũi hoặc mặt nạ Trong trường hợp cơn hen cấp nặng, liệu pháp oxy lưu lượng thấp được khuyến nghị, sử dụng máy đo độ bão hòa oxy để duy trì mức 93-95%, giúp cải thiện đáp ứng sinh lý so với liệu pháp oxy nồng độ cao (100%) Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, cần xem xét việc cai máy thở.
Liệu pháp SABA đường hít là lựa chọn quan trọng cho bệnh nhân hen cấp, giúp cải thiện triệu chứng nhanh chóng Sử dụng pMDI kết hợp với buồng đệm không chỉ mang lại hiệu quả điều trị tốt mà còn tối ưu chi phí cho người bệnh.
Không có chứng cứ ủng hộ việc sử dụng thường quy đồng vận beta đường tĩnh mạch ở bệnh nhân có cơn hen cấp nặng
Epinephrine (cho sốc phản vệ)
Epinephrine (adrenaline) tiêm bắp được sử dụng như một liệu pháp bổ sung trong điều trị hen cấp tính kèm theo sốc phản vệ và phù mạch, nhưng không được khuyến nghị cho các cơn hen cấp khác.
Corticosteroid toàn thân là phương pháp hiệu quả giúp tăng tốc độ hồi phục và ngăn ngừa tái phát cơn hen cấp Chúng nên được áp dụng cho tất cả bệnh nhân tại khoa cấp cứu, ngoại trừ những trường hợp hen cấp nhẹ ở người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em từ 6-11 tuổi Bệnh nhân cần được sử dụng corticosteroid toàn thân trong vòng 1 giờ sau khi nhập viện Việc sử dụng corticosteroid toàn thân trở nên đặc biệt quan trọng trong môi trường cấp cứu.
- Điều trị với SABA thất bại trong việc cải thiện lâu dài các triệu chứng
- Cơn hen cấp tiến triển trong khi bệnh nhân đang sử dụng OCS
Bệnh nhân có tiền sử đợt cấp cần sử dụng corticosteroid đường uống (OCS), vì chúng có hiệu quả tương đương với tiêm tĩnh mạch nhưng nhanh hơn, ít xâm lấn và tiết kiệm hơn Đối với trẻ em, dạng lỏng thường được ưa chuộng hơn dạng viên OCS cần ít nhất 4 giờ để thấy cải thiện lâm sàng Trong trường hợp bệnh nhân quá khó thở để nuốt, đang ói hoặc cần thông khí không xâm lấn hay đặt nội khí quản, corticosteroid đường tĩnh mạch có thể được áp dụng.
Liều dùng OCS cho người lớn là 50 mg prednisolone một lần vào buổi sáng hoặc 200 mg hydrocortisone chia thành nhiều lần trong ngày Đối với trẻ em, liều OCS được khuyến nghị là 1-2 mg/kg, tối đa 40 mg/ngày.
Thời gian điều trị cho người lớn là từ 5-7 ngày và trẻ em là 3-5 ngày; các đợt điều trị kéo dài 10-14 ngày ở người lớn không mang lại hiệu quả tốt hơn Một số nghiên cứu nhỏ cho thấy việc sử dụng dexamethasone uống 0,6 mg/kg một lần mỗi ngày trong 1-2 ngày ở cả trẻ em và người lớn có tỉ lệ tái phát tương đương với prednisolone trong 3-5 ngày nhưng với nguy cơ nôn ói thấp hơn Tuy nhiên, dexamethasone đường uống không nên sử dụng quá 2 ngày do lo ngại về tác dụng phụ Nếu triệu chứng không cải thiện hoặc tái phát, cần xem xét chuyển sang prednisolone Các nghiên cứu cho thấy việc giảm dần liều OCS sau khi xuất viện không mang lại lợi ích trong cả ngắn hạn và dài hạn.
Trong khoa cấp cứu, việc sử dụng ICS liều cao trong giờ đầu tiên có thể giảm thiểu nhu cầu nhập viện cho bệnh nhân không dùng corticosteroid toàn thân Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả của ICS khi kết hợp với corticosteroid toàn thân ở người lớn vẫn còn mâu thuẫn Đối với trẻ em, việc kết hợp ICS với corticosteroid toàn thân trong giờ đầu tiên tại khoa cấp cứu giúp giảm nguy cơ nhập viện Mặc dù ICS có độ dung nạp tốt, nhưng chi phí và các yếu tố như loại thuốc, liều dùng, cũng như thời gian điều trị với ICS trong việc xử trí cơn hen cấp tại khoa cấp cứu vẫn cần được làm rõ.
Khi xuất viện, bệnh nhân cần tiếp tục điều trị duy trì bằng ICS để giảm nguy cơ tái phát cơn hen cấp nặng, đồng thời giảm thiểu nguy cơ tử vong hoặc nhập viện liên quan đến hen Hiện nay, liệu pháp SABA đơn thuần không còn được khuyến cáo, và chi phí có thể là yếu tố quan trọng cần xem xét khi sử dụng ICS liều cao.
Các phương pháp điều trị khác
Đối với bệnh nhân mắc cơn hen cấp trung bình-nặng, việc điều trị tại khoa cấp cứu bằng cả SABA và ipratropium (SAMA) giúp giảm tỷ lệ nhập viện và cải thiện đáng kể PEF và FEV1 so với chỉ sử dụng SABA Tuy nhiên, ở trẻ em nhập viện vì cơn hen cấp, việc bổ sung ipratropium cho SABA không mang lại lợi ích về giảm số ngày nằm viện, nhưng lại giảm nguy cơ run và buồn nôn.
Aminophylline và Theophylline (không khuyến cáo)
Aminophylline và Theophylline tiêm tĩnh mạch không nên được sử dụng trong cơn hen cấp do hiệu quả và an toàn kém, đặc biệt khi kết hợp với macrolide có thể gây xoắn đỉnh Việc sử dụng aminophylline thường dẫn đến buồn nôn, nôn và có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng, thậm chí tử vong, nhất là ở bệnh nhân đã điều trị bằng theophylline phóng thích kéo dài Đối với người lớn mắc cơn hen cấp nặng, việc bổ sung aminophylline không mang lại kết quả tốt hơn so với việc sử dụng SABA đơn thuần.
Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong cơn hen cấp, nhưng có thể giảm số lần nhập viện khi truyền 2 g trong 20 phút cho những bệnh nhân trưởng thành có FEV1 < 25-30%, người lớn và trẻ em không đáp ứng điều trị ban đầu, hạ oxy máu dai dẳng, và trẻ em có FEV1 không đạt 60% sau 1 giờ điều trị.
Liệu pháp helium-oxy có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn Tuy nhiên, cần xem xét khả năng tiếp cận, chi phí và các vấn đề kỹ thuật liên quan.
Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA)
Có ít chứng cứ cho thấy vai trò của LTRA trong hen cấp tính
Chưa rõ vai trò trong khoa cấp cứu hay bệnh viện
Kháng sinh (không khuyến cáo)
XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM 5 TUỔI TRỞ XUỐNG
- Trong những năm gần đây hen ở trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ hen ở trẻ em tăng lên 2-3 lần
- Hen ở trẻ em đặc biệt là là trẻ em ≤ 5 tuổi thường khó chẩn đoán xác định, điều trị cũng còn nhiều khó khăn vì những lý do sau:
• Nguyên nhân khò khè ở trẻ em rất đa dạng và khó xác định, đặc biệt khò khè ở trẻ
< 1 tuổi thường dễ nhầm lẫn với viêm tiểu phế quản Việc chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khò khè khác rất phức tạp
• Triệu chứng hen ở trẻ nhỏ không điển hình, khó xác định
• Các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt là chức năng hô hấp rất khó thực hiện vì trẻ nhỏ chưa biết hợp tác
• Việc tuân thủ điều trị cũng như thực thi các biện pháp kiểm soát hen ở trẻ em ≤ 5 tuổi còn gặp nhiều khó khăn
Trẻ nhũ nhi, đặc biệt là những trẻ dưới 24 tháng tuổi, có nguy cơ cao nhất phải đi cấp cứu và nhập viện do bệnh hen so với các nhóm tuổi khác.
2.4.2 Yếu tố nguy cơ lên cơn hen cấp trong vài tháng tới
- Các triệu chứng hen không được kiểm soát
- Có ít nhất 1 cơn hen nặng trong năm qua
- Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ
- Tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí ô nhiễm trong nhà hoặc ngoài trời, dị nguyên trong nhà , đặc biệt kết hợp với nhiễm virus
- Trẻ hay gia đình có vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội
- Kém tuân thủ điều trị hoặc kỹ thuật dùng dụng cụ hít không đúng
2.4.3 Chẩn đoán cơn hen cấp
Cơn hen cấp ở trẻ có thể bao gồm bất kỳ triệu chứng nào sau đây:
- Khởi phát các triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp
- Tăng khò khè và khó thở cấp hoặc bán cấp
- Ho nhiều hơn, nhất là khi trẻ đang ngủ
- Lừ đừ hoặc giảm khả năng vận động
- Suy giảm hoạt động hàng ngày, kể cả ăn uống
- Đáp ứng kém với thuốc giảm triệu chứng
2.4.4.1 Xử trí ban đầu tại nhà
Kế hoạch xử trí ban đầu là cần thiết để giúp gia đình và người chăm sóc trẻ nhận biết dấu hiệu hen trở nặng và bắt đầu điều trị kịp thời Nó cần chỉ ra khi nào tình hình trở nên nghiêm trọng và xác định thời điểm cần đi cấp cứu Ngoài ra, kế hoạch cũng nên cung cấp các khuyến cáo cho việc theo dõi tình trạng sức khỏe, bao gồm thông tin chi tiết về các loại thuốc, liều dùng, cũng như thời điểm và phương thức tiếp cận chăm sóc y tế.
- Cha mẹ hoặc người chăm sóc nên tìm đến chăm sóc y tế ngay lập tức nếu
• Trẻ bị đứt hơi cấp
• Các triệu chứng của trẻ không giảm nhanh chóng bởi thuốc giãn phế quản dạng hít
• Khoảng thời gian thuyên giảm sau khi dùng SABA ngày càng ngắn hơn
• Trẻ nhỏ hơn 1 tuổi cần đến SABA hít lặp đi lặp lại trong vài giờ
SABA hít thông qua mặt nạ hoặc buồng đệm, và xem lại đáp ứng
Cha mẹ hoặc người chăm sóc nên cho trẻ hít 2 nhát SABA (200 mcg salbutamol hoặc tương đương) qua buồng đệm, có hoặc không có mặt nạ Có thể lặp lại 2 lần nữa sau mỗi 20 phút nếu cần thiết Nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào đã liệt kê, hãy tìm đến chăm sóc y tế ngay lập tức.
Cha mẹ và người chăm sóc không nên tự ý sử dụng OCS hoặc ICS liều cao để điều trị cơn hen cấp cho trẻ, do nguy cơ tác dụng phụ cao Mặc dù ICS liều cao có thể giảm thiểu các đợt cấp ở trẻ em bị khò khè gián đoạn do virus, nhưng việc sử dụng không đúng cách có thể gây hại Thay vào đó, cần xem xét việc sử dụng đối kháng thụ thể leukotrien (LTRA) như một phương án an toàn hơn.
Có bằng chứng hiệu quả ở trẻ bị khò khè gián đoạn do virus, tuy nhiên montelukast có thể gây ảnh hưởng lên giấc ngủ và hành vi của trẻ
2.4.4.2 Điều trị trong chăm sóc ban đầu hoặc tại bệnh viện Đánh giá độ nặng đợt cấp
Khi tiến hành điều trị cơn hen cấp nặng, cần lấy bệnh sử vắn tắt và khám ngay lập tức (Hình 2.4, Bảng 2.2) Sự hiện diện của bất kỳ đặc điểm nào trong Bảng 2.2 cho thấy cần thiết phải điều trị khẩn cấp và chuyển viện ngay.
Bảng 2.2 Đánh giá ban đầu cơn hen cấp ở trẻ em 5 tuổi trở xuống
Tri giác thay đổi Độ bão hòa Oxy lúc đến (SaO2)*
Nhịp thở Tím trung ương Cường độ khò khè
Kích động, lẫn lộn, buồn ngủ
Rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy
* Độ bão hòa oxy trước khi điều trị với oxy hoặc thuốc giãn phế quản
** Khả năng phát triển bình thường của trẻ phải được tính đến
Bảng 2.3 Chỉ định đến bệnh viện ngay lập tức đối với trẻ em 5 tuổi trở xuống
Chuyển ngay đến bệnh viện nếu trẻ bị hen ≤ 5 tuổi có BẤT KỲ điểm nào sau đây:
- Lúc đánh giá ban đầu hoặc sau đó:
• Trẻ không thể nói hoặc uống
• Độ bão hòa oxy < 92% khi hít thở không khí trong phòng
• Giảm rì rào phế nang lúc thính chẩn
- Thiếu đáp ứng với liệu pháp thuốc giãn phế quản ban đầu:
• Thiếu đáp ứng với 6 nhát SABA hít (mỗi lần 2 nhát, lặp lại 3 lần) trong vòng 1-2h
• Thở dốc dai dẳng* dù đã cho 3 lần hít SABA, ngay cả khi trẻ cho thấy sự cải thiện các dấu hiệu lâm sàng khác
- Cha mẹ hoặc người chăm sóc không thể xử trí hen cấp tại nhà hoặc vì các lý do khác
Trong lúc đến bệnh viện, tiếp tục cho trẻ hít SABA, oxy (nếu có) để duy trì độ bão hòa 94-98%, và cho corticosteroid toàn thân (xem Bảng 2.4)
* Nhịp thở bình thường: < 60 lần/phút ở trẻ 0-2 tháng; < 50 lần/phút ở trẻ 2-12 tháng;
RA VIỆN / LẬP KẾ HOẠCH THEO DÕI Bảo đảm nguồn lực tại nhà đầy đủ
Thuốc cắt cơn: tiếp tục khi cần thiết Thuốc kiểm soát: sử dụng đều đặn, xem xét nhu cầu và điều chỉnh
Kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ Theo dõi: trong vòng 1-2 ngày làm việc; prednisolone 3-5 ngày
Cung cấp và giải thích kế hoạch hành động
Xem lại triệu chứng và dấu hiệu; thuốc cắt cơn; thuốc kiểm soát; yếu tố nguy cơ; kế hoạch hành động; lên lịch tái khám
Khó thở, kích động Mạch ≤ 180/phút (0-3 tuổi) hay ≤ 150/phút (4-5 tuổi) Độ bão hòa oxy ≥ 92%
KHỞI TRỊ Salbutamol 100 mcg 2 nhát bởi pMDI + buồng đệm hoặc 2,5 mg bằng máy xông khí dung Lặp lại mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên nếu cần
Oxy có kiểm soát: độ bão hòa mục tiêu 94-98%
Cân nhắc thêm 1-2 nhát ipratropium
THEO DÕI SÁT trong 1-2 giờ
Chuyển đến chăm sóc cao hơn nếu:
- Thiếu đáp ứng salbutamol qua 1-2 giờ
- Có bất kỳ dấu hiệu nào của đợt cấp nghiêm trọng
- Giảm độ bão hòa oxy
TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ NẾU CẦN THIẾT
Theo dõi sát như trên, nếu tái phát trong vòng 3-4h:
- Cho thêm salbutamol 2-3 nhát mỗi giờ
- Cho uống prednisolone 2 mg/kg (tối đa 20 mg cho trẻ < 2 tuổi, 30 mg cho trẻ 2-5 tuổi)
CHĂM SÓC BAN ĐẦU: Trẻ lên cơn hen cấp hay bán cấp hay đợt khò khè cấp
Xem xét các chẩn đoán khác? ĐÁNH GIÁ TRẺ: Các yếu tố nguy cơ cần nhập viện? Độ nặng của cơn hen cấp?
Trở nặng, hoặc thiếu cải thiện
NẶNG hoặc ĐE DỌA TÍNH MẠNG
- Không thể nói hoặc uống
- Lẫn lộn hoặc lờ đờ
- Giảm rì rào phế nang khi thính chẩn
- Mạch > 180 lần/phút (0-3 tuổi) hay > 150 lần/phút (4-5 tuổi)
CHUYỂN ĐẾN CHĂM SÓC BẬC CAO (vd ICU) Trong khi chờ đợi, cho:
- Salbutamol 100 mcg 6 nhát bằng pMDI + buồng đệm (hoặc 2,5 mg xông khí dung) Lặp lại mỗi 20 phút khi cần
- Oxy (nếu có) để giữ độ bão hòa 94-98%
- Prednisolone liều bắt đầu 2 mg/kg (tối đa 20 mg cho < 2 tuổi, 30 mg cho 3-5 tuổi)
- Cân nhắc 1-2 liều ipratropium bromide 250 mcg xông khí dung
Trở nặng, hoặc không đáp ứng với
Hình 2.4 Xử trí ban đầu cơn hen cấp hoặc khò khè ở trẻ em 5 tuổi trở xuống Điều trị cấp cứu
CƠN HEN NẶNG NHẬP CẤP CỨU
- Khí dung salbutamol (2,5 mg/lần) + khí dung ipratropium mỗi 20 phút × 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần phun)
- Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN / XẤU
- Khí dung salbutamol mỗi giờ + khí dung ipratropium mỗi 2-4 giờ
- Có thể sử dụng ICS liều cao
- TrTM salbutamol, đặt NKQ, thở máy
CƠN HEN NGUY KỊCH NHẬP CẤP CỨU
- Adrenaline tiêm dưới da mỗi 20 phút × 3 lần
- Khí dung salbutamol (2,5-5 mg/lần) + ipratropium mỗi 20 phút × 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần phun)
- Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ ĐIỀU TRỊ ĐÁP ỨNG TỐT Tiếp tục
- Khí dung salbutamol (2,5 mg/lần) ± khí dung ipratropium mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ
- Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM ĐÁP ỨNG TỐT
Không khó thở, SaO 2 ≥ 95% ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
- MDI salbutamol mỗi 3-4 giờ trong 24-48 giờ
Hình 2.5 Xử trí cơn hen cấp nặng hoặc nguy kịch ở trẻ em 5 tuổi trở xuống
DƯỢC LÝ MỘT SỐ THUỐC TIÊU BIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
SABA
Salbutamol là một chất chủ vận chọn lọc receptor β2-adrenergic, hoạt động bằng cách kích hoạt enzym adenylat cyclase, từ đó làm tăng nồng độ cAMP và gây ra hiệu lực giãn cơ trơn phế quản Ngoài ra, thuốc này còn có khả năng ức chế sự phóng thích các chất trung gian hóa học từ các tế bào như dưỡng bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, bạch cầu ưa kiềm và lympho bào, cũng như ức chế trương lực thần kinh phế vị.
Dược động học của thuốc phụ thuộc vào đường dùng, với tác dụng giãn phế quản khi sử dụng dạng khí dung xuất hiện sau 2-3 phút, đạt tối đa trong 5-15 phút và kéo dài từ 3-4 giờ Nồng độ thuốc trong huyết tương thấp, đạt đỉnh trong khoảng 2-4 giờ Khoảng 72% lượng thuốc hít vào được đào thải qua nước tiểu trong vòng 24 giờ, trong đó 28% ở dạng không biến đổi và 44% đã chuyển hóa thành phenolic sulfate Thời gian bán thải của thuốc dao động từ 4-6 giờ.
Salbutamol, một thuốc chủ vận receptor -adrenergic, thường ít gây tác dụng phụ khi được sử dụng dưới dạng khí dung tại chỗ Tuy nhiên, khi sử dụng dưới dạng uống hoặc tiêm, thuốc có thể gây ra các phản ứng bất lợi cấp tính như run, tăng nhịp tim, nhức đầu, hồi hộp và hạ kali huyết sau vài phút đến vài giờ Ngoài ra, các tác dụng phụ mạn tính có thể xuất hiện sau vài tuần đến vài năm, bao gồm hiện tượng quen thuốc, làm nặng cơn hen, tăng đường huyết, hạ kali huyết và tăng acid béo tự do trong máu.
Chống chỉ định: tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc; dọa sảy thai.
LABA
Formoterol hoạt động bằng cách kích thích receptor -adrenergic, từ đó kích hoạt enzym adenylat cyclase, dẫn đến tăng nồng độ cAMP và gây giãn cơ trơn phế quản Ngoài ra, thuốc còn có khả năng ức chế sự phóng thích các chất trung gian hóa học từ dưỡng bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, bạch cầu ưa kiềm và lympho bào, đồng thời giảm trương lực thần kinh phế vị.
Formoterol hít có khả năng hấp thu nhanh chóng, đạt nồng độ tối đa trong huyết tương chỉ sau 10 phút Tác động của thuốc bắt đầu sau 10-20 phút và duy trì hiệu quả trong vòng 12 giờ.
Formoterol liên kết với protein huyết tương với tỷ lệ 50% Hầu hết formoterol được chuyển hóa qua gan và thải trừ qua thận Sau khi hít, từ 8% đến 13% formoterol được bài tiết dưới dạng không chuyển hóa vào nước tiểu.
Formoterol, thuộc nhóm thuốc chủ vận receptor -adrenergic, ít gây tác dụng phụ khi sử dụng dạng bào chế khí dung tại chỗ Tuy nhiên, khi dùng dạng uống hoặc tiêm, thuốc có thể gây ra các phản ứng bất lợi cấp tính như run, tăng nhịp tim, nhức đầu, hồi hộp và hạ kali huyết trong vài phút đến vài giờ Ngoài ra, việc sử dụng lâu dài có thể dẫn đến các tác dụng phụ mạn tính như quen thuốc, làm nặng cơn hen, tăng đường huyết, hạ kali huyết và tăng acid béo tự do trong máu.
Chống chỉ định: tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.
SAMA
Ipratropium bromide là muối amoni bậc bốn của isopropyl atropin, có tác dụng giãn cơ trơn phế quản bằng cách đối kháng với acetylcholin, chất gây co thắt phế quản do thần kinh phế vị phóng thích Thuốc này tác động lên các thụ thể muscarinic M3 và đồng thời giảm tiết dịch từ các tuyến tiết dịch nhầy.
Ipratropium có tác động tối đa sau 30 phút hít và kéo dài từ 4-6 giờ, với hiệu quả chỉ tại chỗ mà không có tác dụng toàn thân Thuốc này gắn kết tối thiểu với albumin huyết tương và acid α-1 glycoprotein (0-9% in vitro) Một phần thuốc được chuyển hóa thành các sản phẩm thủy phân ester không có hoạt tính, và thời gian bán thải khoảng 2 giờ sau khi hít.
Ipratropium có khoảng an toàn rộng do đặc tính kém hấp thu khi sử dụng tại chỗ (khí dung), với các tác dụng phụ không mong muốn chỉ chiếm dưới 3% tổng số bệnh nhân Những tác dụng phụ này bao gồm nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đau mắt, bí tiểu, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phế quản, khó thở, co thắt phế quản, nhức đầu và khô miệng.
Chống chỉ định: quá mẫn với ipratropium bromide, atropin và các dẫn xuất của atropin.
ICS
Glucocorticoid khi đến tế bào đích sẽ khuyếch tán qua màng tế bào và gắn với các receptor đặc hiệu trong bào tương hoặc nhân tế bào Phức hợp glucocorticoid-receptor sau đó gắn vào ADN trong nhân, kích hoạt quá trình sao chép gen để tạo ra ARN thông tin (mRNA) mRNA sẽ khuếch tán từ nhân ra bào tương, thúc đẩy quá trình dịch mã tại ribosom để tổng hợp các protein mới, bao gồm protein vận chuyển, protein cấu trúc và chủ yếu là các enzym tham gia vào chuyển hóa nội bào, tạo ra các đáp ứng sinh học của glucocorticoid.
Budesonide và beclometasone, dẫn chất của betamethasone, nổi bật với khả năng kháng viêm, là yếu tố chính trong điều trị hen suyễn Cơ chế tác động kháng viêm của chúng có thể được giải thích qua nhiều cơ chế khác nhau.
+ Sự ức chế phospholipase A2 trong quá trình chuyển hóa acid arachidonic, do đó ngăn cản sự tạo thành các leukotrien
Sự ức chế tạo kháng thể dẫn đến giảm đáp ứng miễn dịch và làm yếu đi hoạt tính của các tế bào tham gia vào phản ứng viêm tại chỗ.
+ Làm tăng sự nhạy cảm của các receptor β2 adrenergic
Dược động học: budesonide/beclometasone có thời gian tác động dài (36-72 giờ)
Budesonide được hấp thu nhanh chóng, đạt nồng độ tối đa trong huyết tương chỉ sau 20 phút hít vào Khoảng 90% budesonide liên kết với protein huyết tương, với thể tích phân bố khoảng 4 L/kg Chất này chủ yếu được chuyển hóa ở gan nhờ enzym CYP3A4, và các chất chuyển hóa được thải trừ qua nước tiểu và phân dưới dạng không biến đổi hoặc dạng liên hợp Thời gian bán thải của budesonide khoảng 4.7 giờ.
Beclobetasone dạng khí dung khi hít vào sẽ đi vào đường hô hấp, với ít nhất 10% liều hít đến các khí đạo dưới, tác động lên phế quản và tiểu phế quản Nồng độ trong huyết tương đạt tối đa sau 10 phút hít Khoảng 94-96% beclometasone gắn kết với protein huyết tương, trong khi betametasone và các chất chuyển hóa chủ yếu được đào thải qua phân, với ít hơn 10% được thải qua nước tiểu.
Budesonide và beclometasone dạng khí dung thường gây ra ít tác dụng phụ toàn thân hơn so với corticosteroid dạng uống Tuy nhiên, người dùng có thể gặp một số tác dụng phụ như kích ứng đường hô hấp trên, đau họng, khàn tiếng và nhiễm nấm Candida.
Aspergilus niger ở họng, thanh quản và hoạt động của trục vùng dưới đồi-tuyến yên- vỏ thượng thận có thể bị ức chế ở liều cao
Chống chỉ định: quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc
3.5 CORTICOSTEROID TOÀN THÂN Hydrocortisone/Prednisolone/Dexamethasone
Glucocorticoid khi đến tế bào đích sẽ khuyếch tán qua màng tế bào và gắn với các receptor đặc hiệu trong bào tương hoặc nhân tế bào Phức hợp glucocorticoid-receptor sau đó gắn vào các vị trí đặc hiệu trên ADN, kích hoạt sao chép gen để tạo ra ARN thông tin (mRNA) mRNA khuếch tán ra bào tương, thúc đẩy quá trình dịch mã tại ribosom để tổng hợp protein mới, bao gồm protein vận chuyển, protein cấu trúc và chủ yếu là các enzym tham gia vào chuyển hóa nội bào và đáp ứng sinh học của glucocorticoid.
Dexamethason, prednisolone và hydrocortisone đều có hiệu lực kháng viêm, trong đó dexamethason mạnh nhất, tiếp theo là prednisolone và hydrocortisone, được ứng dụng chủ yếu trong điều trị hen suyễn Cơ chế kháng viêm của chúng chủ yếu là thông qua việc ức chế phospholipase A2, từ đó ngăn chặn quá trình chuyển hóa acid arachidonic và sự tạo thành các leukotrien.
Sự ức chế sản xuất kháng thể dẫn đến việc giảm đáp ứng miễn dịch, đồng thời làm giảm hoạt tính của các tế bào tham gia vào phản ứng viêm tại chỗ.
+ Làm tăng sự nhạy cảm của các receptor β2 adrenergic
Glucocorticoid có thể được hấp thu qua nhiều đường như đường uống, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, phun mù và bôi trên da Chúng hấp thu tốt qua đường tiêu hóa và phân bố vào tất cả các mô trong cơ thể, có khả năng vượt qua nhau thai và xuất hiện trong sữa mẹ với lượng nhỏ Glucocorticoid gắn với protein huyết tương cao, chủ yếu là α globulin transcortin (CBG) đến 80%, 10% gắn với albumin, và 10% còn lại ở dạng tự do có hoạt tính Chúng được chuyển hóa tại gan thành dạng mất hoạt tính nhờ enzym 11 β-hydroxysteroid dehydrogenase (11 β-HSD) và sau đó liên hợp với acid glucuronic hoặc sulfat để tạo ra các dẫn xuất dễ tan, giảm gắn kết với protein huyết tương và dễ dàng thải trừ qua thận.
Về thời gian tác dụng, dexamethasone (tác dụng dài: 36-72 giờ) > prednisolone (tác dụng trung bình: 12-36 giờ) > hydrocortisone (tác dụng ngắn: 8-12 giờ)
Tác dụng phụ của thuốc có thể bao gồm phù nề, tăng huyết áp do giữ natri và nước, loét dạ dày tá tràng, cũng như tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường Ngoài ra, người dùng có thể gặp phải nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ, loãng xương, xốp xương, và hội chứng Cushing Việc ngừng thuốc đột ngột có thể dẫn đến suy thượng thận cấp, đục thủy tinh thể, mất ngủ và rối loạn tâm thần.
Chống chỉ định: mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc; loét dạ dày tá tràng; nhiễm khuẩn, nấm, virus; đang dùng vaccin sống
Thận trọng cho người bị đái tháo đường, phù, cao huyết áp, loãng xương
3.6 MỘT SỐ THUỐC KHÁC Montelukast
Cơ chế tác động: đối kháng với leukotrien tại thụ thể leukotrien D4 (LTD4), giúp giãn phế quản
Montelukast thường được sử dụng qua đường uống do dạng khí dung không hiệu quả Sau khi uống, thuốc hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn với sinh khả dụng từ 58-66% Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau 3-4 giờ, và hơn 99% thuốc liên kết với protein huyết tương Montelukast được chuyển hóa chủ yếu trong gan bởi các isoenzym cytochrom P450 như CYP3A4, CYP2A6, CYP2C9 và được thải trừ chủ yếu qua mật.
Tác dụng phụ của thuốc bao gồm tăng eosinophil và viêm mạch giống như hội chứng Churg Strauss, nhiễm trùng đường hô hấp trên, cùng với các triệu chứng như đau bụng, suy nhược, mệt mỏi, sốt, đau đầu và chóng mặt.
Chống chỉ định: quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc
Theophylline, thuộc nhóm xanthin, có tác dụng giãn phế quản thông qua cơ chế ức chế enzym phosphodiesterase, làm tăng nồng độ cAMP và đối kháng với adenosine trên thụ thể adenosine Aminophylline, một hỗn hợp của theophylline và ethylenediamine, thường được sử dụng trong các dạng tiêm truyền tĩnh mạch Ngoài ra, theophylline còn ức chế tổng hợp các chất trung gian gây viêm và tăng cường hiệu quả kháng viêm của corticosteroid.
Dược động học của Theophylline cho thấy rằng nó hấp thu chậm khi có thức ăn trong dạ dày-ruột, với nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau 1-2 giờ Theophylline phân bố nhanh vào dịch ngoại bào và mô cơ thể, đạt cân bằng phân bố sau 1 giờ tiêm tĩnh mạch Chất này được chuyển hóa chủ yếu ở gan và bài tiết qua thận dưới dạng chất chuyển hóa, trong khi một lượng nhỏ không chuyển hóa được bài tiết qua phân Thời gian bán thải của Theophylline có sự biến thiên rộng, đặc biệt ở những người nghiện rượu, mắc bệnh xơ gan, suy tim, nhiễm virus, người cao tuổi, hoặc khi sử dụng chung với một số loại thuốc khác.
Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, đau đầu, mất ngủ, tim nhanh, loạn nhịp