Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM). Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằng đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM).
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI THỊ HẠNH DUYÊN ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN BẰNG ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI CỤC MÁU (ROTEM) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y/ DƯỢC HỌC TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 s BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI THỊ HẠNH DUYÊN ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN BẰNG ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI CỤC MÁU (ROTEM) NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC MÃ SỐ: 9720103 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y/ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS LÊ MINH KHÔI TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Bùi Thị Hạnh Duyên MỤC LỤC MỤC LỤC B DANH MỤC BẢNG F DANH MỤC HÌNH J DANH MỤC BIỂU ĐỒ L DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT-THUẬT NGỮ ANH VIỆT M ĐẶT VẤN ĐỀ 1 TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm khuẩn huyết 1.2 Rối loạn đông máu nhiễm khuẩn huyết 1.2.1 Q trình đơng máu 1.2.2 Quá trình tiêu sợi huyết 11 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh rối loạn đông máu nhiễm khuẩn huyết 13 1.2.4 Các kiểu hình rối loạn đông máu nhiễm khuẩn huyết 24 1.3 Phương pháp đo đàn hồi cục máu 27 1.3.1 Sự khác biệt ROTEM TEG 29 1.3.2 Diễn giải kết ROTEM 30 1.4 Các nghiên cứu nước thực đề tài sử dụng ROTEM đánh giá rối loạn đông máu nhiễm khuẩn huyết 33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào 38 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 39 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.4.1 Tính cỡ mẫu theo mục tiêu 39 2.4.2 Tính cỡ mẫu theo mục tiêu 39 2.5 Xác định biến số độc lập biến số kết cục 41 2.6 Phương pháp công cụ đo lường thu thập số liệu 42 2.6.1 Chọn mẫu thu thập số liệu 42 2.6.2 Các biến số cần thu thập 42 2.6.3 Các tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 45 2.6.4 Phương tiện nghiên cứu 49 2.7 Qui trình sơ đồ nghiên cứu 57 2.8 Phương pháp phân tích thống kê 61 2.9 Vấn đề y đức đề tài 63 KẾT QUẢ 64 3.1 Đặc điểm rối loạn đông máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 64 3.1.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 64 3.1.2 Đặc điểm rối loạn đông máu xét nghiệm đông máu thường quy 66 3.1.3 Đặc điểm rối loạn đông máu dựa xét nghiệm ROTEM= 161 68 3.1.4 Đặc điểm rối loạn đông máu dựa vào ROTEM BN có bất thường đơng máu thường quy 72 3.1.5 So sánh tình trạng rối loạn đông máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 77 3.2 Khảo sát mối tương quan thông số ROTEM với INR, aPTT, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen, D-dimer 84 3.2.1 Mối tương quan thông số ROTEM xét nghiệm đông máu thường qui 84 3.2.2 Tiên đoán tăng nồng độ fibrinogen máu từ thông số FIBTEM 86 3.3 Yếu tố tiên đoán nguy tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 88 3.3.1 So sánh đặc điểm chung bệnh nhân sống tử vong 89 3.3.2 So sánh tình trạng rối loạn đông máu bệnh nhân tử vong sống 90 3.3.3 Phân tích hồi qui đa biến tìm yếu tố tiên lượng nguy tử vong 95 BÀN LUẬN 98 4.1 Đặc điểm rối loạn đông máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 98 4.1.1 Đặc điểm chung dân số 98 4.1.2 Đặc điểm rối loạn đông máu dựa đông máu thường quy 100 4.1.3 Đặc điểm rối loạn đông máu dựa ROTEM 102 4.1.4 So sánh rối loạn đơng máu nhóm nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 115 4.2 Mối tương quan thông số ROTEM xét nghiệm đông máu thường quy 118 4.3 Yếu tố tiên đoán nguy tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 122 4.3.1 So sánh rối loạn đơng máu nhóm tử vong nhóm sống 122 4.3.2 Phân tích hồi qui đơn biến đa biến tìm yếu tố liên quan đến nguy tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn 124 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC PHỤ LỤC 2: GIẤY ĐỒNG THUẬN PHỤ LỤC 3: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 13 PHỤ LỤC 5: KỸ THUẬT THỰC HIỆN ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI CỤC MÁU (ROTEM) 16 PHỤ LỤC 6: KỸ THUẬT THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU THƯỜNG QUY 20 PHỤ LỤC 7: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 23 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm SOFA Bảng 1.2 Thành phần tạo huyết khối kháng huyết khối thể Bảng 1.4 Các bất thường đông máu dựa thông số TEG/ROTEM 32 Bảng 1.5 Các nghiên cứu quốc tế sử dụng ROTEM nhiễm khuẩn huyết 33 Bảng 1.5 Các nghiên cứu Việt Nam sử dụng ROTEM đánh giá rối loạn đông máu nhiễm khuẩn huyết 36 Bảng 2.1 Biến số độc lập biến số kết cục 41 Bảng 2.2 Khoảng tham chiếu bình thường xét nghiệm đơng máu thường quy 46 Bảng 2.3 Khoảng tham chiếu bình thường cho thơng số ROTEM 48 Bảng 2.4 Tóm tắt kênh xét nghiệm ROTEM 53 Bảng 2.5 Các thông số ROTEM 55 Bảng 3.1 Các đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu (N=161) 64 Bảng 3.2 Kết cấy máu (N = 159) 65 Bảng 3.3 Kết xét nghiệm đông máu thường quy dân số chung (N = 161) 66 Bảng 3.4 Tỉ lệ bất thường thông số đông máu thường quy (N=161) 67 Bảng 3.5 Kết xét nghiệm ROTEM 68 Bảng 3.6 Tỉ lệ bất thường đông máu qua kênh INTEM EXTEM (N = 161) 69 Bảng 3.7 Tỉ lệ bất thường đông máu qua kênh FIBTEM (N = 161) 69 Bảng 3.8 Các kiểu rối loạn đông máu ROTEM (n = 161) 70 Bảng 3.9 Các phân nhóm rối loạn hỗn hợp giảm đông tăng đông 70 Bảng 3.10 Tần suất bất thường thơng số ROTEM nhóm tăng đông giảm đông dựa ROTEM 71 Bảng 3.11 So sánh tỉ lệ bất thường fibionogen máu số lượng tiểu cầu kiểu hình tăng đơng dựa vào ROTEM 72 Bảng 3.12 So sánh đặc điểm dân số nhóm nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (N=161) 77 Bảng 3.13 So sánh tình trạng rối loạn đông máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn dựa đông máu thường quy (N=161) 78 Bảng 3.14 So sánh tình trạng rối loạn đơng máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn dựa ROTEM (N=161) 79 Bảng 3.15 So sánh kiểu hình rối loạn đơng máu xác định INR aPTTr hai nhóm nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (N=161) 80 Bảng 3.16 So sánh kiểu rối loạn đông máu số lượng tiểu cầu fibrinogen hai nhóm nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (N=161) 81 Bảng 3.17 So sánh kiểu hình rối loạn đơng máu xác định đơng máu thường qui hai nhóm nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (N=161) 82 Bảng 3.18 So sánh kiểu hình rối loạn đơng máu xác định ROTEM hai nhóm nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 83 Bảng 3.19 Mối tương quan thông số ROTEM kênh INTEM với xét nghiệm đông máu thường quy 84 Bảng 3.20 Mối tương quan thông số ROTEM kênh EXTEM với INR, aPTT, số lượng tiểu cầu, fibrinogen D-dimer (N = 161) 85 Bảng 3.21 Mối tương quan thông số ROTEM kênh FIBTEM với INR, aPTT, số lượng tiểu cầu, fibrinogen D-dimer (n = 161) 86 Bảng 3.22 Diện tích đường cong điểm cắt thông số FIBTEM tiên đoán tăng fibbriogen máu 87 Bảng 3.23 So sánh đặc điểm chung bệnh nhân sống tử vong 89 Bảng 3.24 So sánh số đơng máu thường quy nhóm sống nhóm tử vong 90 Bảng 3.25 So sánh rối loạn đông máu dựa INR aPTTr nhóm sống nhóm tử vong 91 Bảng 3.26 So sánh rối loạn đông máu dựa số lượng tiểu cầu fibrinogen nhóm sống nhóm tử vong 92 Bảng 3.27 So sánh kiểu hình rối loạn đơng máu dựa ROTEM nhóm tử vong nhóm sống 93 Bảng 3.28 So sánh thơng số ROTEM nhóm sống nhóm tử vong 94 Bảng 3.29 Mơ hình hồi quy logistic đơn biến hồi quy đa biến với nguy tử vong (N = 145) 95 Bảng 3.30 Hồi quy logistic đa biến với mô hình stepwise backward tìm mối tương quan biến với nguy tử vong (N = 145) 96 - Rối loạn tri giác - Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 2.1 Bệnh sử khám lâm sàng: hỏi kỹ bệnh sử thăm khám bệnh nhân cách toàn diện, kỹ càng, nhằm xác định: - Ổ nhiễm khuẩn - Các yếu tố gợi ý tác nhân gây bệnh (bao gồm yếu tố nguy nhiễm khuẩn bệnh viện) Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 2.2 Cận lâm sàng: - Các xét nghiệm cần thiết để xác định có tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu máu, số lượng tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính bạch cầu non; máu lắng; phản ứng CRP; pro-calcitonin - Các xét nghiệm đánh giá tình trạng chức quan bao gồm khí máu động mạch, lactate, chức gan (GOT, GPT, bilirubin), thận (ure, creatinine), đông máu (PT, APTT, tiểu cầu, cần làm thêm fibrinogen, D-Dimer (hoặc xét nghiệm tương tự) để đánh giá đơng máu nội mạch lan toả (DIC)) Thêm nữa, đánh giá rối loạn đông máu đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM) Cần đánh giá mức độ tổn thương quan theo thang điểm SOFA liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (Sequential [Sepsis- related] Organ Failure Assessment) (xem Bảng 1) Các xét nghiệm cần lập lại để theo dõi diễn tiến mức độ tổn thương quan theo thời gian đáp ứng với điều trị - Các hình ảnh học cần thiết để xác định ổ nhiễm, đánh giá mức độ nặng lấy mẫu ổ nhiễm - Cấy máu: trước điều trị kháng sinh; cần lấy tối thiểu mẫu máu vị trí khác nhau, có mẫu lấy máu tĩnh mạch ngoại biên; thể tích mẫu cấy ≥ 10ml Nếu bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch có giảm bạch cầu đa nhân trung tính, cần thực thêm mẫu cấy máu tìm nấm Nếu bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch trung tâm lâu (catheter lưu > 48 giờ), phải có mẫu cấy máu lấy máu qua đường catheter Tuy nhiên, khơng lý cấy máu mà trì hỗn việc cho kháng sinh sớm - Cấy bệnh phẩm từ vị trí nghi ngờ ổ nhiễm khuẩn diễn tiến đường vào nhiễm khuẩn huyết: đàm, nước tiểu, dịch não tủy, mủ, dịch vết thương, dịch ống dẫn lưu (nếu có), dịch ổ bụng, dịch màng phổi, 2.3 Chẩn đoán xác định: - Bệnh nhân chẩn đoán bị nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân có ổ nhiễm khuẩn kèm rối loạn chức quan nhiễm khuẩn huyết Rối loạn chức quan xác định có thay đổi cấp tính điểm SOFA ≥ điểm nhiễm khuẩn Điểm SOFA cho điểm bệnh nhân có rối loạn chức _quan trước hay khơng - Sốc nhiễm khuẩn xác định bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bị tụt huyết áp cần phải sử dụng thuốc vận mạch để giữ huyết áp trung bình ≥ 65mmHg có nồng độ lactate máu > mmol/l (18 mg/dl) dù bù đủ dịch Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 2.4 Chẩn đốn phân biệt: sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc phản vệ, Bảng Thang điểm SOFA liên quan nhiễm khuẩn huyết Điểm Hô hấp PaO2/FiO2, mmHg Đông máu Tiểu cầu, 103/mm3 Gan Bilirubin, mg/dl Tim mạch ≥400