Tìm hiểu tình hình bệnh đtđ trong 5 năm (1996 – 2000) tại khoa nội tiết bệnh viện bạch mai

đặt vấn đề Bệnh đái tháo đờng (ĐTĐ) đợc biết từ 2500 năm đợc y văn mô tả từ kỷ 11 với triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gày nhiều nớc tiểu có vị ĐTĐ bệnh phổ biến giới mang tính xà hội, cộng đồng rõ rệt đặc biệt nớc công nghiệp phát triển Bệnh có xu hớng tăng rõ rệt theo thời gian phát triển kinh tế Vì có ảnh hởng lớn đến phát triển kinh tế cộng đồng ĐTĐ đợc định nghĩa bệnh rối loạn chuyển hoá tăng đờng huyết giảm tiết Insulin giảm hoạt động Insulin phối hợp yếu tố gây tăng đờng huyết mạn tính dẫn tới rối loạn chức tổn thơng nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch Đòng huyết tăng cao kéo dài gây nhiều biến chứng không đợc phát điều trị kịp thời Cho tới cha có phơng pháp điều trị khỏi hẳn đợc bệnh ĐTĐ Hiểu biết tỷ lệ mắc bệnh giúp nhà quản lý hiểu rõ có kế hoạch cụ thể chiến lợc phòng ngừa điều trị giúp cho ngời dân nhận thức đợc rõ bệnh phổ biến Từ có biện pháp phòng phát bệnh sớm Tốc độ phát triển bệnh lớn Nó bệnh (ung th, tim mạch, ĐTĐ) phát triển nhanh Mới đây, Tổ chức Y tế giới ( WHO) đà lên tiếng báo động mối lo ngại toàn giới Theo công bố cuả WHO năm 1985 đà có 30 triệu ngời mắc giới năm 1994 có 98,9 triệu ngời Theo ớc tính Viện nghiên cứu ĐTĐ Quốc tế có khoảng 157,3 triệu ngời mắc bệnh vào năm 2000 215,6 triệu ngời mắc vào năm 2010 Bệnh có xu hớng tăng rõ rệt theo thời gian tăng trởng kinh tế nớc công nghiệp, §T§ typ 2chiÕm kho¶ng 70 - 80% tỉng sè bƯnh nhân ĐTĐ Năm 1995 Châu có khoảng 62 triệu ngời bị ĐTĐ Theo thống kê tỉ lệ bị §T§ ë Trung Qc cho thÊy tØ lƯ ngêi m¾c bệnh tăng rõ rệt Năm 1980: có khoảng 1% dân số bị mắc bệnh Năm 1994: có khoảng 2,5% dân bị mắc bệnh Bệnh ĐTĐ Trung Quốc tính từ năm 86 - 94 đà tăng 250% Tổ chức Y tế giới đà cảnh báo xảy đại dịch ĐTĐ Châu vào kỷ tíi ë ViƯt Nam, qua sè liƯu thèng kª ë bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ bệnh thờng gặp có tỉ lệ tử vong cao bệnh nội tiết Tỉ lệ mắc bệnh không cao nh nớc giới nhng tỉ lệ năm viện ĐTĐ ngày tăng Số liệu bệnh viện (BV) Bạch Mai cho thấy ĐTĐ chiếm 43,25% c¸c bƯnh néi tiÕt chun ho¸ Nh vËy ĐTĐ với biến chứng tim mạch mắt thần kinh không vấn đề quan tâm ngành Y tế mà vấn đề kinh tế xà hội nghiêm trọng Đà có số nghiên cứu hồi cứu tình hình bệnh ĐTĐ số khoa nội tiết Nhng năm gần tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ vào khoa nội tiết tăng lên rõ rệt bệnh viện Nhng khoa nội tiết - ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai khoa nội tiết cha có thống kê rõ tỷ lệ Vì thực đề tài: j Tìm hiểu tình hình bệnh ĐTĐ năm (1996 2000) khoa 2000) khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai j Nhằm hai mục đích: Mô tả số đặc điểm bệnh ĐTĐ khoa nội tiết Tìm hiểu đặc điểm số biến chứng bệnh ĐTĐ Chơng Tổng Quan Tài liệu 1.1 Tình hình bệnh ĐTĐ giới Việt Nam: Trên giới Đái tháo đờng bệnh lý thờng gặp có lịch sử lâu đời bệnh chuyển hoá trầm trọng Bệnh đà đợc mô tả Ebers Papyrus từ 1500 năm trớc Công nguyên Từ kỷ AretÐe de Cappadoche cịng ghi nhËn vỊ "mét bƯnh lý làm sinh lực tiểu nhiều"[] Đái tháo đờng bệnh phổ biến từ lâu mang tính x· héi ë nhiỊu níc Cïng víi ung th , tim mạch, ĐTĐ bệnh không lây lan có tốc độ phát triển nhanh Tại hội nghị ĐTĐ tháng năm 1997 Singapore, đà thống kê số lợng ngời mắc ĐTĐ số nớc năm 1995 ớc đoán tới năm 2025 nh sau[] : ĐTĐ (Triệu ngêi) 1995 §T§ (TriƯu ngêi) 2025 Qc GIa Ên §é 19,4 57,2 Trung Quèc 16,0 37,6 Mü 13,9 21,9 NhËt 6,3 8,5 Nga 8,9 12,2 Tác giả cảnh báo đến kỷ XXI, nớc Châu đứng đầu vỊ tû lƯ §T§ Theo HiƯp héi §T§ thÕ giíi, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ số nớc Châu có số dân hay mức sống tơng tự Việt Nam là: Thái Lan 3,58%, Philippin 4,27%, Malaisia 3,01%[] Dự đoán số bệnh nhân ĐTĐ giới năm 2010 240 triệu, riêng ĐTĐ typ chiếm 216 triệu Nếu không đợc điều trị quản lý đầy đủ, ĐTĐ gây nhiều biến chứng , đặc biệt biến chứng tim mạch, có tỷ lệ tử vong tàn phế cao Với ĐTĐ typ , biến chứng bật tổn thơng mạch máu lớn vừa Nghiên cứu hồi cứu G Panzram[] liên quan tỷ lệ tử vong bệnh nhân ĐTĐ typ dựa theo giới, tuổi cho thấy tăng gấp đôi so với ngời không ĐTĐ Tại Pháp, ĐTĐ nguyên nhân chủ yếu gây suy thận phải chạy thận nhân tạo, 2000) khoa 15% bệnh nhân phải cắt cụt chi dới mà 50% chấn thơng[] Với nớc phát triển chi phí để điều trị chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ chiếm 2000) khoa 14% tổng kinh phí toàn ngành Y tế Năm 1996, Mỹ đà 90 tỷ USD cho chăm sóc quản lý bệnh nhân ĐTĐ [] Việt Nam: ë ViƯt Nam, qua sè liƯu thèng kª ë số bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ bệnh thờng gặp có tỷ lệ tử vong cao nhÊt c¸c bƯnh néi tiÕt Tû lƯ bệnh nhân ĐTĐ nằm điều trị tăng liên tục từ năm qua năm khác Theo Thái Hồng Quang[]: Năm 1990 bệnh nhân ĐTĐ chiếm 14,45% bệnh nhân điều trị khoa Nội Năm 1994 bệnh nhân ĐTĐ chiếm 28,28% tăng gần gấp đôi Trong ĐTĐ typ chiếm 80 2000) khoa 90% thể bệnh ĐTĐ nớc phát triển có xu hớng gia tăng, với tăng trởng kinh tế nớc phát triển Qua số liệu thống kê bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ bệnh thờng gặp có tỉ lệ tử vong cao bệnh nội tiết (Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch) Việt Nam cha thống kê đợc tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc mà tiến hành ®iỊu tra ë mét sè thµnh lín víi kÕt nh sau: Hà Nội 1,1%(ngoại thành > 0,82%, néi thµnh 1,6% ) HuÕ 0,96%, TP Hå ChÝ Minh 2,52%[] Tỉ lệ mắc bệnh không cao nh nớc giới nhng tỉ lệ năm viện ĐTĐ ngày tăng Số liệu BV Bạch Mai cho thấy ĐTĐ chiếm 43,25% bệnh nội tiết chuyển hoá Là bệnh chữa khỏi, nhng đợc hớng dẫn đầy đủ chế độ ăn chế độ tập luyện sử dụng thuốc , bệnh nhân ĐTĐ chung sống hoà bình với bệnh tham gia công tác , sinh hoạt bình thờng cộng đồng Ngợc lại, hậu không ®iỊu trÞ kÞp thêi, kÐm hiĨu biÕt vỊ bƯnh sÏ tử vong tàn phế Đó nỗi đau gia đình bệnh nhân đồng thời nỗi lo gánh nặng cộng đồng 1.2 Sinh lý Glucose máu thể Glucid nguồn lợng chủ yếu trực tiếp thể Nhờ men tuỵ ruột , polysacarit, disacarit thức ăn biến thành monosacarit đợc hấp thụ sau photphoryl hoá tế bào niêm mạc ruột Theo tĩnh mạch cửa Glucose qua gan bị giữ lại phần lớn Gan quan dự trữ Glucid toàn thể Với tổng lợng 100gram Glucid gan cã thĨ tr× møc Glucose hut 5-6h Ngoài gan sản xuất lợng Glucid từ achid amin, tân tạo Glucid Cơ dự trữ tới 250 gram Glucid cho nhu cầu riêng Sau co cơ, bổ sung Glucid từ máu, làm mức Glucose máu giảm rõ Glucose máu khuếch tán tự qua vách mao mạch vµo gian bµo Mét sè tÕ bµo cho Glucose thÊm dễ dàng (nÃo , gan, hồng cầu) Tuyệt đại đa số lại đòi hỏi phải có Insulin thu nhận đợc Glucose Trong tế bào, Glucose chủ yếu biến thành lợng (ATP) dùng cho hoạt đọng tế bào Bình thờng, Glucose huyết lúc đói ngời khoẻ mạnh (lấy máu toàn phần mao mạch ) 3,3 2000) khoa 5,6 mmol/l (0,6 2000) khoa1 g/l) Nếu đờng huyết lúc đói mmol/l làm lần đờng huyết 2h sau uống 75 gram đờng 11,1 mmol/l xác định chẩn đoán ĐTĐ Nếu đờng huyết tăng 1,8g/l đào thải qua thận Còn Glucose máu < 0,6g/l làm tế bào (chủ yếu tế bào thần kinh) thiếu lợng, đa tới tử vong hôn mê Vì thể có nhiều chế tham gia điều hoà chuyển hoá Glucid đảm bảo trì mức Glucose thích hợp Cơ sở điều hoà lợng Glucid bổ sung cho thể phải cân với lợng đà sử dụng Cơ quan trực tiếp điều hoà hệ nội tiết hệ thần kinh 1.2.1 Hệ nội tiết: Insulin: làm giảm Glucose máu nhanh mạnh nhờ tác dụng chính: hợp Glycogen, mỡ, acid amin thoái biến Adrenalin: có vai trò hoạt hoá men photphorylase gan làm thoái biến Glycogen làm tăng Glucose nhanh máu Glucagon: chế tác dụng nh nhng làm tăng Glucose kéo dài ổn định Glucocorticoid: tăng Glucose máu cách ngăn cản Glucose thấm vào tế bào trừ tế bào nÃo tăng tân tạo Glucose từ Protid ACTH: gây tăng Glucose máu thông qua chất GH: ức chế hexokinase, tăng thoái biến Glycogen, hoạt hoá Insulinase gây tăng Glucose huyết mạnh cã thĨ lµm xt hiƯn Glucose níc tiĨu  Men Insulinase: kháng thể chống Insulin (trong bệnh lý) gây tăng đờng huyết mạnh qua chế hủy Insulin 1.2.2 Thần kinh: Sự hng phấn vỏ nÃo hệ giao cảm (stress, xúc động, hồi hộp, sợ hÃi ) làm tăng Glucose huyết 1.3 Insulin : 1.3.1 Nơi sinh ra, vị trí tác dụng, tác dụng với Glucose máu Insulin hormon tế bào bêta tiểu đảo Langerhan tuyến tụy sinh Insulin Protein nhỏ với trọng lợng phân tử 5808 đợc cấu tạo chuỗi acid amin Trong máu Insulin nằm dới dạng tự dạng kết hợp Thời gian bán huỷ phút sau 10-15 phút đợc xuất hoàn toàn khỏi máu Trừ Insulin gắn với Rêceptơ tế bào đích , lại Insulin bị phân huỷ men Enzym Insulinase có nhiều gan, thận, mô khác Nếu Glucose máu tăng cao tuyến tụy tiết lợng lớn Insulin Nồng độ Insulin tăng làm tăng vận chuyển Glucose vào tế bào, lợng Glucose không đợc sử dụng đến đợc tích trữ dới dạng glycogen đợc dùng cần Tác dụng quan trọng Insulin làm cho hầu hết Glucose đợc hấp thu từ ruột vào máu sau bữa ăn trở thành dạng glycogen dự trữ gan Khi đói nồng độ Glucose máu giảm, tuyến tụy giảm tiết Insulin , lúc glycogen gan đợc phân giải trở lại để tạo thành Glucose làm cho nồng độ Glucose máu không giảm xuống thấp Khi Glucose đợc đa vào tế bào gan nhiều chúng đợc dự trữ duới dạng glycogen duới tác dụng Insulin lợng Glucose thừa đợc chuyển thành acid béo đợc chuyển đến mô mỡ dới dạng phân tử lipoprotein tỉ trọng thấp lắng đọng mô dự trữ Ngoài ra, Insulin làm giảm số lợng hoạt tính Enzym tham gia vào trình tạo đờng Insulin làm giảm giải phóng acid amin từ từ mô khác vào gan làm giảm nguyên liệu tạo đờng Do tác dụng nên Glucose máu đợc định 1.4 Bệnh ĐTĐ Tổn thơng tụy ĐTĐ đợc mô tả từ năm 1877 thí nghiệm thành công cắt tụy chó gây đợc bệnh thực từ năm 1889 VonMering Minkowsky Năm 1900 Sabolov xác định tiểu đảo Langerhan liên quan đến chức nội tiết tụy năm 1921 Banting Best phân lập đợc Insulin Năm 1956, cấu trúc cấp đợc phát (Sanger) năm 1964-1965 tổng hợp nhân tạo đợc chất 1.4.1 ĐTĐ typ ( Đái tháo đờng phụ thuộc Insulin ) ĐTĐ phụ thuộc Insulin hay ĐTĐ typ đợc đặc trng phá huỷ tế bào bêta tiểu đảo Langerhan tuyến tụy nh thiếu Insulin tuyệt đói Bệnh nhân dễ bị nhiễm ceton Khëi bƯnh nãi chung thêng xt hiƯn ë ti < 40 tuổi trẻ em, nhng xuất lứa tuổi, khởi phát lâm sàng nói chung mang tính đột ngột Thể chiếm khoảng 10% số bệnh nhân ĐTĐ châu 1.4.1.1 Sinh bệnh học ĐTĐ typ Có thành phần: di truyền, môi sinh miễn dịch đợc đề cập đến chế hình thành ĐTĐ typ Các yếu tố di truyền: Bản chất di truyền cho ĐTĐ định nhiều gen (gây ĐTĐ) liên quan chặt chẽ với HLA (kháng nguyên bạch cầu ngời ) 95% §T§ phơ thc Insulin cã mét nhãm HLADR3 DR4 50% có nhóm HLA dị hợp tử DR3/ DR4 Các yếu tố môi sinh: Bằng thùc nghiƯm ngêi ta thÊy cã sù ph¸ hđy bëi số virut tới tế bào bêta tuyến tụy Một số độc chất hoá học có khả dẫn đến huỷ hoại tế bào bêta đặc biệt hợp chất nitơ Các yếu tố miễn dịch: Các kháng thể lu hành, kháng tiểu đảo đợc tìm thấy phần lớn trờng hợp ĐTĐ phụ thuộc Insulin miễn dịch tế bào 1.4.1.2 Chẩn đoán ĐTĐ typ dựa lâm sàng, cận lâm sàng: Lâm sàng Thờng ngời >40 tuổi trẻ em Khởi phát mang tính chất đột ngột Đái nhiều , uống nhiều ngày lẫn đêm khoảng 3-4 lít, trung bình 4-5 lít /1 ngày, ăn nhiều, chóng đói Hội chứng dị hoá: Gày sút nhanh, vài chục cân vài tháng Mệt mỏi, suy nhợc Có thể chẩn đoán muộn bệnh nhân nhiễm toan xuất triệu chứng nhiễm trùng: mụn nhọt, viêm âm đạo Cận lâm sàng: Glucose máu lúc đói >3g/l Glucose niƯu >20g/l  Ceton niƯu (+)  Nång ®é Insulin huyết thấp Nồng độ peptid huyết tơng: đáp ứng với kích thích Glucagon Glucose Rối loạn chuyển hoá Lipid: Triglycerid tăng, HDL giảm, LDL tăng Kháng thể kháng tiểu đảo (+) 1.4.2 ĐTĐ typ ( Đái tháo đờng không phụ thuộc Insulin ) Thể gặp lứa tuổi nào, đa số lứa tuổi 40, thờng gặp gia đình có bố, mẹ anh chị em, họ hàng có ngời đà đợc chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ từ trớc phụ nữ có tiền sử đẻ 4kg Các trờng hợp phát bệnh khác Bệnh thờng tiến triển âm thầm không bộc lộ triệu chứng lâm sàng, 70% phát xét nghiệm máu, số lại biến chứng cấp tính hay mạn tính làm bệnh nhân phải nhập viện 1.4.2.1 Sinh bệnh học: bệnh nhân ĐTĐ typ có chung kết hợp nhiều bất bình thờng làm ảnh hởng đến tiết Insulin tác dụng tổ chức đích (tức nhạy cảm với Insulin) ChÝnh khut tËt viƯc tiÕt Insulin vµ kÐm nhạy cảm với Insulin dẫn tới tình trạng tăng đờng huyết mạn tính, đặc trng cho ĐTĐ không phụ thuộc Insulin Những bất bình thờng tiết Insulin: Chức tế bào bêta tụy giảm ĐTĐ typ đợc đặc trng "đỉnh sớm"nó tạo thành bất bình thờng ĐTĐ Sự vô hiệu lực Insulin mô đích, gan, cơ, mô mỡ mô đích Gan sản sinh nhiều Glucose chủ yếu tân tạo đờng Các mô sử dụng Insulin Mô mỡ phóng thích nhiều acid tự 1.4.2.2 Chẩn đoán ĐTĐ typ dựa lâm sàng, cận lâm sàng: Lâm sàng Có thể ë bÊt kú løa ti nµo, thêng >40 ti  Tiến triển âm thầm, >70% phát nhờ khám sức khoẻ định kỳ Thờng gặp gia đình có bố mẹ , anh chị em , họ hàng đà đợc mắc ĐTĐ từ trớc phụ nữ có tiền sử đẻ > 4kg Có thể phát biến chứng nh tim, thần kinh, Yếu tố thuận lợi: nghiện rợu, thuốc lá, tăng huyết áp, ăn nhiều mỡ, chất ngọt, béo phì, tiền sử đẻ >4kg, tiền sử gia đình bị ĐTĐ Cận lâm sàng: Glucose huyết tăng vừa (2-3g/l) Rối loạn Lipid máu nh typ Soi đáy mắt chụp động mạch võng mạc Protein niệu: xuất có biến chứng thận Điện tâm đồ: Phát suy vành, tăng gánh tâm thu tăng huyết ¸p 1.4.3 §T§ kh¸c:  §T§ bƯnh tun tơy: viêm tụy mạn, viêm tụy cấp, nhiễm sắt tụy  BƯnh néi tiÕt kh¸c: Héi chøng Cushing, Basedow,to c¸c đầu chi Do thuốc hoá chất: Các hormon, thuốc lợi tiểu , kháng viêm Hội chứng di trun: Turner, Klinerfelter  C¸c bƯnh cđa Insulin: Khut tật trình chuyển từ Pro-Insulin sang Insulin, bất thờng cấu trúc Insulin ĐTĐ liên quan tới dinh dỡng kém: ĐTĐ xơ, sỏi tụy, ĐTĐ thiÕu hơt Protein  §T§ ë ngêi cã thai 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ (Tiêu chuẩn WHO năm 2000) ĐTĐ đợc chẩn đoán xác định bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: Đờng huyết: 11,1 mmol/l (200mg/dl) thời điểm Kèm theo triệu chứng uống nhiều , đái nhiều, giảm cân có Glucose niệu, cã thĨ cã ceton niƯu  Glucose hut lóc ®ãi > 6,9 mmol/l (126mg/dl) xét nghiệm lúc bệnh nhân đà nhịn đói >10h Glucose huyết sau làm nghiệm pháp tăng Glucose huyết 2h: >11,1mmol/l (200mg/dl) 1.6 Biến chứng ĐTĐ: 1.6.1 Biến chứng cấp: Hôn mê nhiễm toan ceton Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu NhiƠm toan Latic 1.6.2 BiÕn chøng m·n tÝnh: 1.6.2.1 M¹ch máu: Suy vành, tắc nghẽn động mạch chi dới, tai biến mạch nÃo, tăng huyết áp, suy tim 1.6.2.2 Vi mạch: Đục thuỷ tinh thể Bệnh võng mạc: Cha tăng sinh, tiền tăng sinh, tăng sinh 1.6.3 Bệnh thËn:  Protein niÖu  Ceton niÖu  Suy thËn 1.6.4 Bệnh thần kinh: Đau dây thần kinh, đau đa dây thần kinh đối xứng, tổn thơng thần kinh sọ nÃo, rối loạn thần kinh thực vật: hạ huyết áp t thế, viêm bàng quang, rối loạn tiêu hoá, rối loạn sinh dục 1.6.5 Nhiễm khuẩn: viêm răng, tụt lợi, viêm da, mụn tụ cầu, lao phổi 1.6.6 Bệnh lý bàn chân: giÃn tĩnh mạch, phù nề, loét khoét, phản xạ gân xơng mất, biến dạng ngón chân, teo Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Đối tợng nghiên cứu bao gồm tất bệnh án đà đợc chẩn đoán ĐTĐ t¹i khoa Néi tiÕt bƯnh viƯn Bach Mai tõ 1996-2000 Chẩn đoán ĐTĐ đợc xác định dựa vào tiêu chuẩn đờng máu WHO năm 2000 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.1.1 Phơng pháp nghiên cứu Chúng sử dụng phơng pháp nghiên cứu hồi cứu , tiến hành thu thập thông tin có hồ sơ bệnh án phơng diện lâm sàng, cận lâm sàng , biến chứng tất bệnh nhân nhằm mô tả đặc điểm bệnh ĐTĐ 2.2.2 Các bớc tiến hành Đây đề tài nghiên cứu hồi cứu bao gồm bớc sau đây: 2.2.2.1 Thu thập bệnh án Chúng nghiên cứu tất hồ sơ bệnh án đợc chẩn đoán ĐTĐ dựa bệnh án phòng lu trữ hồ sơ bệnh viện từ năm 1996-2000 2.2.2.2 Thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân đợc ghi nhận thông tin cần nghiên cứu theo mẫu phiếu nghiên cứu Để phù hợp với mục đích nghiên cứu đề tài, từ hồ sơ bệnh nhân, sâu tìm hiểu, phân tích vấn đề sau: Các yếu tố chung: tuổi giới bệnh nhân Thời gian bị bệnh Các yếu tố nguy cơ: tiền sử đẻ kg, gia đình có ngời ĐTĐ Các biểu lâm sàng: triệu chứng năng, triệu chứng toàn thân, biến chứng đà đợc chẩn đoán phát Các biểu cận lâm sàng: Glucose máu lúc , lúc ra, Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL m¸u, Protein niƯu, Ceton niƯu  C¸c thc sư dơng: Insulin, Sulphamid, Acarbose, Biguanid 2.2.2.3 Xư lý sè liƯu