(Luận văn thạc sĩ) tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện phù mỹ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN HỒ THỊ MINH TÂM TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ h Chuyên ngành: Kế toán Mã số : 8.34.03.01 Khóa : 20 (2017-2019) Người hướng dẫn: GS.TS Trương Bá Thanh h MỤC LỤC PHẦN MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Tổng quan tài liệu nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu đề tài 4 Đối tượng phạm vi nghiên cứu 5 Phương pháp nghiên cứu Bố cục luận văn CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát hệ thống kiểm soát 1.1.2 Quy trình kiểm soát 1.1.3 Mối quan hệ kiểm soát quản lý 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi toán bảo hiểm y tế 1.2.2 Vai trị kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế 12 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế 12 1.3 CÁC BỘ PHẬN HÌNH THÀNH HỆ THỐNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ 13 1.3.1 Môi trường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế 13 1.3.2 Đánh giá rủi ro chi toán BHYT 16 1.3.3 Hoạt động kiểm soát chi toán BHYT 16 1.3.4 Hệ thống thông tin truyền thơng chi tốn BHYT 17 1.3.5 Hoạt động giám sát chi toán BHYT 18 1.4 NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI 19 1.4.1 Yêu cầu kiểm soát chi toán BHYT 19 1.4.2 Nguyên tắc kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế 20 1.4.3 Nội dung kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội 21 KẾT LUẬN CHƯƠNG 33 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ 34 2.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ 34 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển 34 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ 35 2.1.3 Đặc điểm tài quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ 37 2.2 HỆ THỐNG KIỂM SOÁT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ 39 2.2.1 Mơi trường kiểm sốt 39 2.2.2 Tổ chức cơng tác kế tốn Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ 41 2.2.3 Hệ thống thông tin kế toán 42 2.2.4 Các thủ tục kiểm soát 42 2.3 THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ 43 h 2.3.1 Mơi trường kiểm sốt 43 2.3.2 Đánh giá rủi ro kiểm soát chi toán 44 2.3.3 Hệ thống thông tin truyền thơng kiểm sốt chi tốn BHYT 44 2.3.4 Kiểm sốt qui trình chi tốn sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ 46 2.3.5 Kiểm sốt quy trình tốn trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ 52 2.3.6 Kiểm soát chi toán đa tuyến BHXH huyện Phù Mỹ 57 2.4 TÌNH HÌNH CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ 63 2.4.1 Mơi trường kiểm sốt 63 2.4.2 Những tồn kiểm soát chi toán BHYT BHXH huyện Phù Mỹ 64 KẾT LUẬN CHƯƠNG 73 CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ 74 3.1 KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ 74 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ 74 3.2.1 Hoàn thiện môi trường quản lý 74 3.2.2 Tăng cường kiểm soát lập dự toán chi bảo hiểm y tế 77 3.2.3 Tăng cường kiểm soát thủ tục chi toán bảo hiểm y tế 77 3.2.4 Tăng cường ứng dụng cơng nghệ thơng tin kiểm sốt chi toán BHYT 80 3.2.5 Bồi dưỡng nâng cao lực, trình độ đội ngũ cán bộ, công chức 81 3.2.6 Giải pháp tăng cường kiểm soát chi tốn BHYT cho sở khám, chữa bệnh có đăng ký BHYT huyện Phù Mỹ 82 3.2.7 Tăng cường hoàn thiện kiểm soát chi toán trực tiếp BHYT 84 3.2.8 Giải pháp tăng cường kiểm soát chi toán đa tuyến BHXH huyện Phù Mỹ 84 KẾT LUẬN CHƯƠNG 86 KẾT LUẬN CHUNG 87 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 88 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHYT: Bảo hiểm y tế BHXH: Bảo hiểm xã hội KCB: Khám, chữa bệnh DVYT: Dịch vụ y tế NSNN: Ngân sách nhà nước KSNB: Kiểm soát nội TNQLHS: Tiếp nhận quản lý hồ sơ CBVC: Cán viên chức UBND: Ủy ban nhân dân TTTT: Thanh toán trực tiếp h DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Số hiệu Tên sơ đồ sơ đồ Số trang 1.1 Trình tự quy trình kiểm sốt 1.2 Mối quan hệ kiểm sốt quản lý 1.3 1.4 Quy trình chi tốn BHYT Quy trình chi tốn kiểm sốt chi tốn trực tiếp 11 26 1.5 Quy trình chi đa tuyến nội tỉnh 29 1.6 Quy trình chi đa tuyến ngoại tỉnh 30 2.1 Quy trình kiểm sốt chi toán BHYT cho sở KCB BHYT 50 h 2.2 Quy trình kiểm sốt chi tốn trực tiếp BHYT 57 2.3 Quy trình kiểm sốt chi tốn đa tuyến nội tỉnh 61 2.4 Quy trình kiểm soát chi toán đa tuyến ngoại tỉnh 62 DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng bảng 2.1 Bảng tổng hợp số lượt người KCB BHYT năm 2015 so với năm 2018 Bảng tổng hợp số chi toán BHYT năm 2015 so với 2018 2.3 Đánh giá sở KCB BHYT chi toán trực tiếp 2.4 Đánh giá kiểm soát chi toán đa tuyến 2.5 Bảng kê chi phí KCB ngoại trú(mẫu 01/BV) 2.6 Bảng kê chi phí KCB nội trú(mẫu 02/BV) 2.7 Các chứng từ hồ sơ bệnh án 2.8 Thẻ BHYT bệnh nhân toán trực tiếp 2.9 Giấy đề nghị toán trực tiếp 2.10 Các chứng từ toán trực tiếp 2.11 Thông báo kết giám định giám định viên lập 2.12 Bảng toán trực tiếp chi phí KCB BHYT h 2.2 LỜI CAM ĐOAN Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi toán Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ” cơng trình nghiên cứu cá nhân tơi, thực hướng dẫn khoa học GS.TS Trương Bá Thanh Các số liệu nghiên cứu trình bày luận văn hồn tồn trung thực Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm lời cam đoan Người cam đoan Hồ Thị Minh Tâm h PHẦN MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Hiện nay, Đảng Nhà nước ta quan tâm đến sách Bảo hiểm y tế (BHYT) xác định sách xã hội trụ cột an sinh xã hội (ASXH) BHYT tạo nguồn tài cơng quan trọng cho công tác khám chữa bệnh (KCB), cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực mục tiêu cơng chăm sóc sức khoẻ (CSSK) nhân dân đảm bảo ASXH Hoạt động chi trả chế độ bảo hiểm y tế phải đảm bảo quy định, bước mở rộng, nâng cao chất lượng để đạt mục tiêu hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân phạm vi đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế ngày tăng, quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đảm bảo theo quy định bước mở rộng, nâng cao, chất lượng dịch vụ kỹ thuật ngày tốt tiếp cận gần với người tham gia BHYT h Những năm gần đây, cơng tác kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế bước vào ổn định Các tổ chức, đơn vị ngành BHXH quan tâm triển khai tốt hoạt động kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế đơn vị nhằm nâng cao trách nhiệm cá nhân, cán đơn vị hạn chế rủi ro thất thoát ngân quỹ Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ đơn vị nghiệp cơng Nhà Nước có thu trực thuộc BHXH tỉnh Bình Định Qua nhiều năm xây dựng phát triển BHXH huyện Phù Mỹ thành công lớn tiếp cận bảo hiểm y tế gần với người dân, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày tăng tạo nên lượng quỹ bảo hiểm y tế lớn Tuy nhiên trình giải chế độ bảo hiểm y tế số hạn chế nhiều kẽ hở gây thất quỹ Vì vậy, để đảm bảo việc chi trả kịp thời, xác, đối tượng cho người hưởng việc không đơn giản Trong q trình giải chế độ sách hệ thống BHYT chưa chặt chẽ, tạo nhiều khe hở để sở khám chữa bệnh BHYT người tham gia BHYT có hội chiếm dụng lượng quỹ lớn Hiện hệ thống BHYT chưa kiểm soát tốt khoản chi như: chi cho sở khám chữa bệnh BHYT, chi toán đa tuyến, chi toán trực tiếp… làm thất thoát quỹ lớn Xuất phát từ thực tế nói trên, tác giả chọn đề tài “Tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ” để nghiên cứu làm luận văn Cao học Tổng quan tài liệu nghiên cứu Bảo hiểm y tế trụ cột sách an sinh xã hội, chế tài y tế quan trọng chế chi trả quốc gia giới áp dụng giúp người dân bị ốm đau rơi vào cảnh nghèo khổ, cực; định hướng phát triển chăm sóc sức khỏe người dân Tuy nhiên để đảm bảo chi đúng, chi đủ, chi kịp thời đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế phải nắm bắt hiểu rõ loại chi phí tốn bảo hiểm y tế, nhân tố ảnh hưởng đến chi phí Kiểm soát chi hoạt động thiết yếu cho tất quan hành nghiệp Nắm bắt hiểu rõ loại chi phí tốn BHYT, nhân tố ảnh hưởng đến chi phí, quan BHXH kiểm sốt chi phí, xây dựng định mức chi, lựa chọn cấu chi phí cho hiệu nhất, chi đúng, chi đủ, chi kịp thời đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT h Trong trình thực việc nghiên cứu đề tài: “Tăng cường kiểm soát chi toán BHYT BHXH huyện Phù Mỹ”, tác giả tham khảo số Luận văn nghiên cứu đề tài kiểm soát chi như: * Đề tài “Kiểm soát chi toán Bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Quảng Nam” tác giả Trần Thị Thu Hà, năm 2014 Đối tượng nghiên cứu đề tài công tác kiểm soát chi toán Bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Quảng Nam Đề tài sử dụng phương pháp tổng hợp - so sánh, đối chiếu thực tiễn kiểm soát đơn vị với lý luận kiểm soát đơn vị bảo hiểm xã hội, phương pháp tổng hợp, suy luận Kết nghiên cứu đề tài, tác giả tìm tồn kiểm soát chi toán bảo hiểm xã hội đưa biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận q trình tốn bảo hiểm xã hội, hồn thiện kiểm sốt chi tốn bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Quảng Nam Ở đề tài em có kế thừa sáng tạo phương pháp nghiên cứu đề tài để vận dụng vào luận văn Hiện lĩnh vực sách BHXH, BHYT có nhiều cơng trình nghiên cứu đề cập đến với nhiều khía cạnh khác phạm vi lớn quy mô nước Các đề tài nguyên cứu có ý nghĩa khoa học thực tiễn, bám sát nhiệm vụ BHXH Việt Nam Nội dung nghiên cứu phong phú đa dạng: từ vấn đề mang tính lý luận đến nhiệm vụ chuyên môn ngành như: quản lý thu, quản lý chi, quản lý tài chính, quản lý chế độ sách… Điển hình số đề tài nghiên cứu sau: * Đề tài nghiên cứu khoa học “Hoàn thiện quản lý quỹ bảo hiểm xã hội Việt Nam”, tác giả: Đỗ Văn Sinh, năm 2005 Phạm vi nghiên cứu đời q trình đổi quản lý quỹ hưu trí trợ cấp quỹ khám chữa bệnh không đồng thời gian Phương pháp nghiên cứu đề tài phương pháp vật biện chứng, vật lịch sử, hệ thống, đối chiếu so sánh, thống kê để phân tích Đề tài kết hợp nguyên lý kinh điển, vấn đề kinh tế học đại, quan điểm, sách Đảng, Nhà nước với tổng kết thực tiễn h Kết đề tài tác giả làm rõ thêm sở khoa học thực tiễn quản lý quỹ BHXH Việt Nam Tổng kết mơ hình phương thức quản lý quỹ BHXH số nước giới, rút số học kinh nghiệm vận dụng Việt Nam Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý hưu trí trợ cấp quỹ KCB qua giai đoạn * Đề tài: “Kiểm soát chi toán Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” Của tác giả Trần Thị Hải Yến năm 2017 Đối tượng nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi toán Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Tác giả chọn phương pháp nghiên cứu vấn khảo sát để sâu vào phân tích rõ qui trình tốn bảo hiểm y tế, đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế đề xuất giải pháp nhằm tăng cường cơng tác kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa Đề tài “ Hồn thiện cơng tác kiểm soát chi Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng” tác giả Đoàn Thị Lệ Hoa, năm 2012 Đối tượng nghiên cứu đề tài cơng tác kiểm sốt chi BHXH BHXH TP Đà Nẵng