TỔNG QUAN
Tình hình dịch HIV/AIDS
1.1.1 Tình hình dịch HIV/AIDS trên thế giới
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thể giới (WHO) và chương trình phối họp của liên hiệp quốc về phòng chống HIV/AIDS (UNAIDS), đến tháng 12/2007 toàn thế giới có khoảng 33,2 triệu người đang bị nhiễm HIV, trong đó châu Mỹ có khoảng 2,9 triệu người nhiễm HIV, Đông Âu và Trung Á 1,6 triệu người Khu vực có người nhiễm HIV nhiều nhất là ở cận Saraha Châu phi hơn 22,5 triệu người Nam Á và Đông Nam Á có 4 triệu người nhiễm HIV, chủ yếu là Ấn Độ và Thái Lan Ở các khu vực khác, mức độ bị nhiễm HIV là tương đối thấp [1] số người nhiễm HIV trên toàn thế giới tiếp tục gia tăng, đến năm 2008 có khoảng 33,4 triệu người nhiễm HIV/AIDS còn sống, 2,7 triệu mới nhiễm trong năm số người tử vong do AIDS trong năm 2008 là 2 triệu người Khu vực cận Sahara vẫn là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất, chiếm 67% số ca nhiễm trên toàn thể giới và chiếm 72% số ca chết do AIDS trong năm 2008 Ước tính có đến 430.000 trẻ em dưới 15 tuổi nhiễm HIV trong năm 2008, hầu hết các trường họp này là do các em bị nhiễm từ người mẹ trong quá trình mang thai, cho con bú [31],
Châu Á, dân số chiếm 60% dân sổ thế giới, là khu vực có số người nhiễm HIV đứng thứ hai với 4,7 triệu người, sau khu vực cận Sahara Các quốc gia đều có tỷ lệ nhiễm dưới 1%, ngoại trừ Thái Lan Ước tính khoảng 33.000 người tử vong có liên quan đến AIDS trong năm 2008. Trong khi số lượng người tử vong ở Nam Á và Đông Nam Á thấp hơn 12% so với cực điểm. Năm 2004 thì tỷ lệ tử vong liên quan đến HIV vẫn tiếp tục gia tăng ở Nam Á.
1.1.2 Tình hình dịch HIV/AIDS ở Việt Nam
Tính từ ca nhiễm HIV được phát hiện lần đầu tiên vào tháng 12 năm 1990 tại Thành phố HồChí Minh Đen nay tất cả 63 tỉnh/thành phố trong toàn quốc có người nhiễm HIV [2], [23] Tính đến ngày 30/6/2010, theo báo cáo của Cục phòng, chống
HIV/AIDS Việt Nam thì cả nước đã có 176.436 người nhiễm HIV đang còn sống, 41.239 bệnh nhân AIDS còn sống và 47.466 người chết do AIDS Đến nay, thành phố Hồ Chí Minh vẫn là địa phương có tổng số người nhiễm HIV cao nhất nước, chiếm 25,9% các trường hợp nhiễm HIV được phát hiện ừên toàn quốc [9], Qua báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS của Bộ Y tế giai đoạn 2000 - 2010, dịch HIV/AIDS vẫn tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 20 - 39 chiếm tỷ lệ 80%, nam giới chiếm tỷ lệ 75%, người nghiện chích ma túy chiếm tỷ lệ 50% Giai đoạn trước năm 2005, dịch HIV chỉ tập ữung chủ yếu ở các khu vực đô thị, nhưng hiện nay dịch HIV đã có mặt ở 71% số xã, phường, 97% số quận, huyện và 100% các tỉnh, thành phố trong cả nước Đặc biệt các năm gần đây, dịch tăng nhanh ở các tỉnh miền núi phía Bắc Kết quả giám sát ừọng điểm qua các năm cho thấy, dịch có chiều hướng giảm trong nhóm nghiện chích ma túy và nhóm gái mại dâm Cụ thể, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy giảm từ 29,35% năm 2001 xuống còn 18,4% năm 2009 Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm gái mại dâm năm 2001 là 5,9%, giảm dần trong các năm tiếp theo và hiện ở mức 3,6% vào năm 2009 Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm cộng đồng như thanh niên khám tuyển nghĩa vụ quân sự và phụ nữ mang thai hiện ở mức dưới 0,95% và không tăng qua các năm gần đây.
Biểu đồ 1.1 Số trường hợp nhiễm HIV được phát hiện theo các năm
Như vậy, dịch HIV ở Việt Nam hiện nay vẫn trong giai đoạn tập trung, các trường họp nhiễm HIV chủ yếu trong nhóm nghiện chích ma túy và gái mại dâm về cơ bản, chúng ta đã kiềm chế được tỷ lệ nhiễm HIV dưới 0,3% dân sổ Theo ước tính nhiễm HIV năm 2010 là 0,28% và nếu tính theo số ca nhiễm HIV phát hiện được từ đầu vụ dịch đến nay tỷ lệ này là 0,18% Năm 2009 là năm thứ 2 liên tiếp có số trường hợp nhiễm HIV mới phát hiện và số tử vong do AIDS giảm hơn so với năm trước Cụ thể, số trường họp nhiễm HIV mới phát hiện trong năm 2008 giảm 37,6% so với năm 2007; năm 2009 giảm 13% so với năm 2008 sổ mới tử vong do AIDS năm 2009 giảm 26,4% so với năm 2008 [2],
Trong 6 tháng đầu năm 2010, toàn quốc đã có 1.881 trường họp bệnh nhân AIDS, 620 trường họp tử vong và 4.812 trường họp mới xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV Phân tích số trường họp nhiễm HIV được báo cáo xét nghiệm phát hiện mới của Quý 1/2010 cho thấy, số trường họp phát hiện tập trung chủ yểu ở một số tỉnh trọng điểm, đứng đầu là (1) TP.HỒ Chí Minh với 284 trường họp (Chiếm 10,4% số trường hợp nhiễm HIV được báo cáo), đứng thứ hai là (2) Hà Nội với 257 trường họp (Chiếm 9,4% số trường họp nhiễm HIV được báo cáo), tiếp đến là (3) Thái Nguyên với 245 trường họp (Chiếm 8,9% số trường họp nhiễm HIV được báo cáo), (4) Điện Biên với 147 trường họp, (5) Thanh Hóa với 123 trường họp So sánh cùng kỳ năm 2009, số người nhiễm HIV được báo cáo mới xét nghiệm phát hiện giảm 27,08%, số bệnh nhân AIDS giảm 17,8% và số tử vong giảm 29,3% Phân tích so sánh số liệu cùng kỳ năm 2009 cho thấy có sự thay đổi về phân bố giữa nam và nữ, nam chiếm 70%, nữ chiếm 30%, trong khi cùng kỳ năm 2009 nam chiếm 82% và nữ chiếm 18% Phân bố nhóm tuổi 20-29 chiếm 39% và nhóm tuổi 30-39 chiếm 42,6%, trong khi phân bố nhóm tuổi tương ứng năm 2009 lần lượt là 52% và 31 % Đối với đường lây truyền HIV, cho thấy có sự khác nhau giữa các khu vực, ở khu vực Miền Nam phần lớn số người nhiễm HIV là do lây truyền qua đường tình dục chiếm 54,4%, tỷ lệ này đặc biệt cao ở một số tỉnh như (1) Kiên Giang 95,1%, (2) Đồng Tháp 94,7%, (3) BạcLiêu 92,2%, (4) Cà Mau
88%, (5) An Giang 82,1% Khác với khu vực Miền Nam, đường lây chủ yếu ở khu vực Miền Bắc là do lây truyền qua đường máu chiếm 63,1% Tỷ lệ lây nhiễm HIV qua đường máu đặc biệt cao ở các tỉnh như: (1) Hà Nam 77,8%, (2) Nghệ An 77,3%, (3) Thái Nguyên 75,9%, (4) Lào Cai 71,9%, (5) Sơn La 71%, (6) Điện Biên 69,3% [9] Đánh giá chung về tình hình dịch HIV/AIDS cho thấy, các trường hợp mới được phát hiện vẫn tập trung chủ yếu ở các tỉnh trọng điểm Tuy nhiên, về hình thái dịch đã có sự thay đổi phân bố giới tính và nhóm tuổi Cảnh báo nguy cơ về lây truyền qua đường tình dục gia tăng.
1.1.3 Tình hình dịch HIV/AIDS tại tỉnh Hà Giang
Hà Giang phát hiện trường hợp nhiễm HIV đầu tiên vào tháng 10/1998 Những năm sau đó dịch HIV/AIDS không ngừng gia tăng trên phạm vi toàn tỉnh, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng con người và sự phát triển kinh tể, xã hội của tỉnh [22] Tính đến 30/6/2010 sổ người nhiễm HIV/AIDS trên địa bàn toàn tỉnh là 1328 người, số người chuyển sang giai đoạn AIDS là 611 người, số người tử vong do AIDS là 263 người, sổ người nhiễm HIV/AIDS còn sống là 1065 người, trong đó nam giới chiếm tỷ lệ 75,07%, nữ chiếm tỷ lệ 24,93% Tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS cao nhất ở nhóm nghiện chích ma túy 59,58%, sau đó là nhiễm HIV qua đường tình dục chiếm tỷ lệ 17,3%, còn lại là những đổi tượng khác chiếm tỷ lệ thấp Dịch HIV/AIDS tại tỉnh Hà Giang đang gia tăng và lan rộng ra cộng đồng, 75% sổ xã và 100% huyện, thị có người nhiễm HIV/AIDS Tỷ lệ nhiễm HIV ở nam giới có chiều hướng giảm dần, nhưng tỷ lệ nhiễm HIV ở nữ giới lại tăng 4,62% [19], [22].
1.2 Thực trạng chăm sóc điều trị HIV/AIDS trên thế giói và ở Việt Nam
1.2.1 Điều trị HIV/AIDS trên thế giói
Năm 1996, thuốc điều trị HIV thuộc loại kháng retrovirus (ARV) mạnh được sử dụng rộng rãi ở các nước phát triển để điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Điều trị này đã cải thiện rõ rệt tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội, gia tăng chất lượng cuộc sống và quan trọng hơn cả là giảm được nguy cơ tử vong cho bệnh nhân Tuy nhiên
8 việc điều trị này có thể gây ra một số bất lợi như: Kháng thuốc, bệnh nhân dùng thuốc bị tác dụng phụ nhiều, trong đó có tác dụng phụ rất trầm trọng và nguy hiểm Thật không may, khoảng
42 triệu người nhiễm HIV/AIDS hiện nay sống ở các nước đang phát triển, chưa được hưởng nhũng lợi ích của điều trị đặc hiệu Tổ chức Sức khỏe Thế Giới (WHO) ước tính, trong năm
2003 có khoảng 6 triệu người nhiễm HIV/AIDS ở các nước đang phát triển cần thuốc để kéo dài cuộc sống Tuy nhiên, chỉ có khoảng 350.000 - 400.000 người được điều trị và 1/3 số này là người Brazil [14], Tại Brazil chính phủ đã dành 300 - 330 triệu USD/năm cho chương trình HIV/AIDS, trong đó 250 - 270 USD được dùng để mua thuốc kháng virus HIV Để giảm chi phí điều trị Brazil đã sản xuất 9 loại thuốc trong nước có tác dụng kháng HIV, trong đó sản xuất trong nước chiếm khoảng 40% tổng số thuốc cần cho chương trình điều trị Đồng thời để giảm tải cho các cơ sở điều trị HIV/AIDS, Brazil đã áp dụng điều trị và điều trị ngay tại nhà cho bệnh nhân AIDS Nhờ vậy mà từ năm 1997 - 2001 Braziil đã giảm được 358 lượt người đến bệnh viện và đã tiết kiệm được 1,1 tỷ USD; giảm nhiễm trùng cơ hội từ 60% đến 80% cho bệnh nhân AIDS; giảm tỷ lệ người chết do AIDS xuống còn 50% Tại Thái Lan việc tiếp cận thuốc kháng virus của bệnh nhân HIV/AIDS được thực hiện dưới nhiều hình thức: Chính phủ đã đàm phán với công ty thuốc đa quốc gia để giảm giá thuốc kháng HIV; cho phép sản xuất thuốc kháng virus dưới dạng tên gổc Nhờ vậy mà chi phí điều trị cho bệnh nhân AIDS chỉ khoảng 365 USD/ bệnh nhân/năm với phác đồ điều trị 3 loại thuốc Đen nay, một số nước khác thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương (Bao gồm Cam-pu-chia, Trung Quốc, Pa-pua Niu Ghinê) đã xây dựng chương trình chăm sóc hỗ trợ và điều trị HIV/AIDS làm nền tảng cho việc mở rộng điều trị kháng HIV với sự cam kết mạnh mẽ của Chính phủ về chỉ đạo, tài chính và sự tham gia tích cực của các Ban, Nghành, đoàn thể trong xã hội [1].
1.2.2 Điều trị HIV/AIDS ở Việt Nam
Theo báo cáo tổng kết công tác phòng, chống HIV/AIDS giai đoạn 2001 - 2005 Công tác quản lý, chăm sóc, tư vấn cho người nhiễm HIV/AIDS tại các cơ sở Y tế
9 cũng như gia đình và cộng đồng đều được triển khai ở tất cả các tỉnh, thành trong cả nước Qua số liệu báo cáo hoạt động trong 05 năm, toàn quốc đã tiến hành tư vấn cho hơn 2 triệu lượt người Riêng trong năm 2005 toàn quốc đã tiến hành tư vấn cho 225,640 nghìn lượt người, tiến hành chăm sóc và tư vấn cho 46,006 người nhiễm HIV/AIDS và 17,142 bệnh nhân AIDS.
Hệ thống điều trị trong các cơ sở y tế nhà nước cũng đang cố gắng đáp ứng được với nhu cầu chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS Trong giai đoạn 2001 - 2005 đã tiến hành thăm khám cho 173,709 lượt bệnh nhân HIV/ AIDS, điều trị nội trú cho 105,175 bệnh nhân và điều trị nhiễm trùng cơ hội cho 173,709 bệnh nhân Đã tiến hành điều trị dự phòng cho 970 trường họp cán bộ bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp Trong năm 2005, toàn quốc đã tiến hành khám cho 39,102 lượt bệnh nhân AIDS, điều trị ngoại trú cho 23,999 lượt bệnh nhân [24] Từ 1990 - 2002, một trong ba trung tâm điều trị của cả nước là Bệnh viện lâm sàng và các bệnh nhiệt đới đã tiếp nhận 4.099 trường hợp nhập viện, chiếm khoảng 1/3 số ca nhiễm của thành phố Qua khảo sát nhận thấy số nhập viện trong 3 năm gần đây (2000 - 2002) cao hơn hẳn so với số nhập viện trong giai đoạn 10 năm trước (1990 - 1999) với 81% có biểu hiện của AIDS, 29% có tổn thương đa cơ quan, tử vong chung là 11% Ngoài số bệnh nhân nội trú, chỉ riêng trong năm 2002, Bệnh viện đã khám cho 3.061 bệnh nhân ngoại trú với 10.227 lượt, trung bình một người nhiễm HIV đến khám 3 lần/năm Qua số lượng bệnh nhân được khám này, ước tính khoảng hơn 80% bệnh nhân nội trú và 40% bệnh nhân ngoại trú đang cần ngay thuốc chống retrovirus để duy trì cuộc sống Tuy nhiên, rất đáng tiếc là chỉ có không tới 10% bệnh nhân có khả năng được dùng thuốc điều trị đặc hiệu Các chương trình điều trị ARV sẽ kéo dài thời gian sống của bệnh nhân AIDS Tại Việt Nam, từ năm 2005 đã có sự mở rộng nhanh chóng của các chương trình chăm sóc và điều trị kháng virus dành cho những người nhiễm HIV/AIDS Kể cả 2.670 trường họp được điều trị năm 2005, đã có 16.212 người nhiễm được điều trị vào năm 2007 (Theo số liệu của Cục phòng chống HIV/AIDS) Với khoảng 60.000 bệnh nhân AIDS được ghi nhận vào năm 2007, tỷ lệ bệnh nhân AIDS
Các đề tài nghiên cứu về điều trị HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam
1.3.1 Các đề tài trên thế giói
Tsertsvadze T và cộng sự ở Trung tâm nghiên cứu bệnh Truyền nhiễm, AIDS và miễn dịch lâm sàng tại Geogia đã tiến hành nghiên cứu trên 594 BN cho kết quả: 55/594 trường hợp thất bại điều trị, với 47 trường hợp thất bại về virus học, 7 frường hợp thất bại về miễn dịch và 1 trường hợp thất bại về lâm sàng, ừong những trường hợp thất bại về virus học thì có 72% do kháng thuốc tự nhiên và 28% do không tuân thủ điều trị [30].
Nghiên cứu về các rào cản tuân thủ, các tác giả Kaỉichman s.c, Amaral C.M, White D và cộng sự đã nghiên cứu về sự liên quan giữa tuân thủ điều trị và việc sử dụng rượu bia trên 145
BN được điều trị ARV cho kết quả: 40% có sử dụng rượu bia trong quá trinh điều trị, trong đó25% đã ngừng sử dụng thuốc kháng virus ARV khi họ sử dụng rượu bia Sử dụng rượu bia là một rào càn đối với việc tuân thủ điều trị, vì mặc dù người bệnh biết việc sử dụng rượu bia vớiARV có thể dẫn tới bị ngộc độc, nhưng họ không thể cai được rượu bia nên ngừng thuốc khi dùng rượu bia Qua đó, các tác giả
12 cũng khuyển cáo rằng, thầy thuốc cần phải giáo dục cho bệnh nhân hiểu rằng, họ cần phải tiếp tục uống thuốc ARV ngay cả khi họ vẫn đang sử dụng rượu [29].
Trong một nghiên cứu về liên quan giữa sự kỳ thị và tuân thủ điều trị ARV trên 1457 BN tại 5 nước châu Phi, Dlamini p.s và cộng sự đã đi đến kết luận rằng: Người bệnh bị kỳ thị càng nhiều thì sự tuân thủ điều trị càng kém, vì vậy việc giảm kỳ thị với người nhiễm HIV là một biện pháp giúp làm tăng tuân thủ điều trị với các thuốc ARV [28].
Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ARV trong các bệnh nhân HIV/ ADS ở vùng nông thôn Trung Quốc, tại vùng Shenqiu tỉnh Hồ Nam và Fuyang tỉnh An Huy cho thấy có 89,5% bệnh nhân báo cáo xuất hiện tác dụng phụ, 66,3% bệnh nhân khẳng định “Không tuân thủ điều trị thuốc kháng retrovirus có thể dẫn tới thất bại điều trị” Có 81,8% bệnh nhân báo cáo uống > 95% số thuốc được phát trong 3 ngày qua; 49,7% cho rằng họ chưa bỏ quên một liều thuốc nào trong toàn bộ thời gian họ tham gia điều trị Việc tuân thủ điều trị thuốc kháng retrovirus có mổi liên quan có ý nghĩa thống kê với: Kiến thức hiểu biết đúng về các phản ứng phụ; về việc không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến thất bại điều trị; đã xây dựng các công cụ nhắc nhở uống thuốc để giúp việc nhớ uống thuốc không quên và lòng tin của bệnh nhân đối với Bác sỳ điều trị [27].
1.3.2 Các đề tài nghiên cứu về HIV/AIDS trong nước
Nghiên cứu của Lương Ngọc Khuê, Vương Anh Dương và cộng sự năm 2004 Nghiên cứu đánh giá việc triển khai thực hiện hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đặc hiệu trên người nhiễmHIV/AIDS, cho thấy chỉ định điều trị ARV của một số Bác sỹ còn chưa chính xác như: 43% cho rằng nhất định phải dựa trên xét nghiệm đếm tế bào CD4 và đo tải lượng virus hoặc thời gian điều trị ARV, còn 14% không rõ và 14,7 % chỉ cần điều trị ARV dưới 1 năm, 40,4% các Bác sỹ cho rằng khi không có biểu hiện lâm sàng nhưng CD4 50 đã đưa vào điều trị Kinh nghiệm điều trị ARV của các Bác sỹ dựa vào khá nhiều nguồn tài liệu khác nhau, tuy nhiên chủ yếu dựa vào hướng dẫn của Bộ
Y tế chiếm 73% Nhưng 56,6% số Bác sỹ khẳng định ràng chưa được đào tạo đầy đủ về điều trị ARV và 80,5% số Bác sỹ cho rằng cần được đào tạo, tập huấn nhiều hơn, cụ thể hơn, có 53% số Bác sỹ được hỏi đồng ý với quan điểm có thể điều trị ARV tại tuyến quận, huyện, 18,5% Bác sỹ vẫn cho rằng: cần phải công khai hóa tình trạng nhiễm HIV của bệnh nhân để có thể hỗ trợ điều trị bên cạnh các hỗ trợ khác [12] Tác giả Nguyễn Đức Chính, Phạm Hải Bằng trong nghiên cứu
“Tình hình khám cấp cứu bệnh nhân có HIV và tai nạn phơi nhiễm cho nhân viên y tế tại bệnh viện Việt Đức” cho thấy: Bệnh nhân có HIV vào khám tại bệnh viện ngày càng tăng, chủ yếu do tai nạn thương tích, hầu hết các bệnh nhân trẻ lứa tuổi từ 18 đến 30 [13],
Nguyễn Lê Minh và Lê Ái Kim Anh trong một nghiên cứu về thực trạng hành vi nguy cơ của người nhiễm HIV/AIDS và sự chăm sóc hỗ trợ của cộng đồng tại tỉnh Thái Nguyên năm
2004, qua kết quả nghiên cứu 237 người có HIV đa số là nam giới, 95,8% độ tuổi trung bình là
31 tuổi, trình độ văn hóa phần lớn ở bậc trung học cơ sở 43,9%, dân tộc Kinh chiếm đa số 89%, phần lớn chưa xây dựng gia đình 52,4%, hầu hết người nhiễm HIV đang sống cùng với bố mẹ 68,8%, người nhiễm là nông dân chiếm tỷ lệ 34,2% về sự hỗ trợ của cộng đồng chăm sóc y tế 16,9%, tư vấn 50,6%, cai nghiện 8,4, thái độ của cộng đồng đổi với người có HIV chấp nhận hỗ trợ, giúp đỡ 71,7%, ruồng bỏ xa lánh 28,4%, hỗ trợ của gia đình 72,6% [16].
Lê Anh Tuấn, Nguyễn Thị Bích Đào nghiên cứu về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân HIV/AIDS Hà Nội cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng CD4 < 200TB/mm 3 là 16,7%, bệnh nhân có CD4 < 50TB/mm 3 chiếm tỷ lệ 5%, tỷ lệ bệnh nhân có số lượng CD4 từ 200-500TB/mm 3 chiếm tỷ lệ cao nhất là 43,3%, số lượng CD4 > 500TB/mm 3 chiếm tỷ lệ 40%. về lâm sàng loại A chiếm tỷ lệ 62,7%, loại B 25,6%, loại c 11,7% Phân bố theo giới cho thấy 73% bệnh nhân nam, tỷ lệ bệnh nhân nữ là 27% Bệnh nhân ở độ tuổi 20 - 30 chiếm tỷ lệ 62% [11].
Trong nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị nhiễm HIV/AIDS ngoại trú tạiBệnh viện đa khoa Nam Định” của tác giả Vũ Ngọc Uyển, kết quả nghiên
14 cứu 130 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam 77,7%, nữ 23,3%, đường lây nhiễm qua tiêm chích ma túy 66,9%, qua đường tình dục 31,5%.
Có 16,9% bệnh nhân đến viện trong tình trạng suy kiệt, gầy sút Nguyên nhân là do mặc cảm nên họ không đến các cơ sở y tế khi biết mình bị nhiễm HIV, do kinh tế quá khó khăn, 60,9% người nhiễm HIV qua con đường tiêm chích ma túy [26].
Trong báo cáo kết quả điều trị bằng thuốc ARV và thu thập chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc năm 2007 của Cục phòng chổng HIV/AIDS cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân người lớn còn sống và tiểp tục điều trị tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng kể từ lúc bắt đầu là 85,2% và 81%. Đối với trẻ em, tỷ lệ còn sống và tiếp tục điều trị là 96% sau 6 tháng và 93,1% sau 12 tháng Tỷ lệ bệnh nhân người lớn duy trì phác đồ điều trị bậc 1 là 85,6% sau 6 tháng và 81,3% sau 12 tháng Chỉ có 0,1% bệnh nhân chuyển sang phác đồ bậc 2 sau 6 tháng và kết quả này sau 12 tháng là 0.5%; 14,3% bệnh nhân bỏ điều trị, tử vong và chuyển đi sau 6 tháng và 18,2% bệnh nhân bỏ điều trị, tử vong và chuyển đi sau 12 tháng Đối với trẻ em, sau 6 tháng có 94% và sau
12 tháng có 87.9% trẻ em vẫn duy trì điều trị phác đồ bậc 1 Tỷ lệ bệnh nhi chuyển sang phác đồ bậc 2 là 3% sau 6 tháng và 5.5% sau 12 tháng [8].
Một số khái niệm cơ bản về HIV/AIDS và điều trị HIV/AIDS
1.4.1 Đặc điểm sinh bệnh học của HIV/AIDS
HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh "Human Immunodeficiency Virus" là vius gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh
AIDS là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh "Acquired Immuno Deficiency Syndrome" là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra [1], [18],
HIV thuộc nhỏm virus có tên Retroviridae làm suy giảm hệ thống miễn dịch thông qua sự tấn công tế bào đích CD4, đây là tế bào có vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể, được xem như là người chỉ huy điều hòa hệ thống miễn dịch Khi số lượng tế bào CD4 dưới
200 trong một microlit máu thì khả năng miễn dịch của cơ thể sẽ mất, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng cơ hội và các ung bướu xuất hiện [1].
Người có HIV sẽ trải qua lần lượt các giai đoạn nhiễm trùng không triệu chứng, nhiễm trùng có triệu chứng và sau đó chuyển sang AIDS với 4 giai đoạn lâm sàng Thời gian bắt đầu nhiễm HIV đến khi chuyển sang AIDS trung bình khoảng 9-10 năm và thời gian sống sau khi tiến triển thành AIDS chỉ khoảng 9 tháng Tuy nhiên thời
16 gian diễn biển của bệnh không giống nhau ở mỗi người mà còn tùy thuộc vào chức năng miễn dịch của bệnh nhân Hiện chưa có vắc xin phòng ngừa HIV, việc điều trị HIV chỉ làm chậm sự sinh sôi của virus chứ chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Hon nữa, chi phí điều trị là rất cao [1].
1.4.2 Quy trình điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng virus HIV (ARV)
- Việc điều trị cho bệnh nhân AIDS bằng thuốc ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú tại các cơ sở Y tế.
- Điều trị thuốc ARV cho bệnh nhân AIDS chỉ được thực hiện đối với bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định sổ 06/2005/QĐ-BYT ngày 07/3/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tể Nay là Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19 tháng 8 năm 2009 về việc “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS”.
Thông tư số 12/2009/TT-BYT bãi bỏ Quyết định số 06/2005/QĐ ngày 07 tháng 3 năm
2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS”.
- Việc kê đơn thuốc ARV cho bệnh nhân AIDS phải được thực hiện bởi các Bác sỹ đã được tham gia khóa tập huấn về điều trị ARV do các Bệnh viện, Viện chuyên nghành tổ chức [5].
- Bệnh nhân phải được tư vấn đầy đủ về điều trị ARV và chuẩn bị sẵn sàng điều trị theo đúng các bước trong quy trình quản lý bệnh nhân HIV/AIDS và điều trị bàng thuổc ARV.
- Khi nhu cầu điều trị vượt quá khả năng cung cấp thuốc ARV miễn phí, việc điều trị cho bệnh nhân được thực hiện theo thứ tự ưu tiên:
- Trẻ em, phụ nữ mang thai và nuôi con nhỏ dưới 2 tuổi.
- Những người tham gia tích cực vào các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS; xem xét điều trị cho các thành viên khác trong gia đình, nếu đủ tiêu chuẩn điều trị [5].
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau [6], [7].
1.4.4 Phân loại giai đoạn nhiễm HIV
1.4.4.1 Phân loại giai đoạn lâm sàng
- Hạch to toàn thân dai dẳng.
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể).
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (Viêm xoang, viêm amidal, viêm tai giữa,).
- Zona (Herpes zoster), viêm khoé miệng.
- Phát ban dát sẩn, ngứa.
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (Viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khóp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng. ÌRƯÕNG ĐH Y ĩê CÔNG CỘN6
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x10 9 /L), và/hoặc giảm tiểu cầu mãn tính (< 50x10 9 /L) không rõ nguyên nhân.
- Hội chứng suy mòn do HIV (Sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (Ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (Hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi).
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
- Bệnh lý não do HIV.
- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.
- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
- Tiêu chảy mạn tính do Isospora.
- Bệnh do nấm lan toả (Bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi).
- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn).
- Ư lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tể bào B.
- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
- Bệnh do Leỉshmania lan toả không điển hình.
- Bệnh lý thận do HIV.
- Viêm cơ tim do HIV.
1.4.4.2 Phân loại giai đoạn miễn dịch
Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tể bào CD4.
Bảng 1.1 Phân loại miễn dịch HIV ở người lớn
Mức độ Số tế bào CD4/mm^
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể >500
Suy giảm nặng 500 TB/mm 3 Suy giảm nhẹ 350 - 499 TB/mm 3
Suy giảm tiến triển 200 - 349 TB/mm 3 Suy giảm nặng < 200 TB/mm 3
Tổng số tế bào Lympho:
Trên 1200 TB/ mm 3 là bình thường.
Dưới 1200 TB/mm 3 là giảm.
Cách tính tổng số tế bào Lympho[6].
LTP = Số lượng bạch cầu X tỷ lệ % lympho.
Ví dụ: SLBC = 2000, trong đó tỷ lệ % lympho = 10% thì LTP = 2000 X 10% = 200.
2.8.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu
Kiến thức về tuân thủ điều trị: Tổng điểm câu 12 là 4 điểm, trả lời đúng mỗi ý cho 1 điểm. Câu 15 là 6 điểm, trả lời đúng mỗi ý cho 1 điểm Tổng số điểm câu 12 và câu 15 là 10 điểm.
- Kiến thức về tuân thủ điều trị đạt: Tổng điểm > 5 điểm.
Thực hành về tuân thủ điều trị: Trả lời đúng ý 2 câu 22 đuợc 1 điểm, ý 4 câu 23 đuợc 1 điểm, ý 3 câu 24 được 1 điểm, ý 2 câu 26 được 2 điểm, ý 1 câu 27 được 1 điểm, ý 1 câu 29 được
1 điểm Tổng điểm câu 22, 23, 26, 27, 29 = 7 điểm.
- Thực hành về tuân thủ đạt: Tổng số điểm > 4 điểm.
Hỗ trợ tích cực của người nhà: Câu 36 tổng số điểm 5, trả lời đúng mỗi ý cho 1 điểm, hỗ trợ tích cực tổng điểm > 3 điểm. Đánh giá về kết quả điều trị ARV: Trong nghiên cứu này, kết quả quả điều trị được đánh giá bằng các chỉ số như cân nặng, tình trạng nhiễm trùng cơ hội, số lượng tế bào CD4, ăn, ngủ trước và sau điều trị.
- Điều trị có hiệu quả: Bệnh nhân tăng cân, không có nhiễm trùng cơ hội, CD4 tăng, bệnh nhân ăn ngon, ngủ ngon giấc, hoạt động trở lại bình thường.
- Điều trị không có hiệu quả: Bệnh nhân không đạt được các chỉ số trên.
- Tổng số bệnh nhân được HIV/AIDS được điều trị ARV theo các năm.
- Số bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị.
- Số bệnh nhân bỏ điều trị.
- Các phác đồ bệnh nhân đang điều trị.
Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu và trách nhiệm của người nghiên cứu. Điều tra trên những đổi tượng đồng ý hợp tác, không ép buộc
Nghiên cứu không tác động trực tiếp đến đối tượng.
Sau khi điều tra phỏng vấn sẽ được cung cấp thêm những thông tin mà đối tượng chưa biết Mọi thông tin đối tượng nghiên cứu cung cấp sẽ được giữ bí mật.
Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu mà không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.
Nghiên cứu sẽ tuân theo quy trình xét duyệt của Hội đồng Đạo đức Trường đại học Y tế Công cộng và chỉ được triển khai khi được sự thông qua và cho phép của Hội đồng.
Nghiên cứu được thực hiện tại địa phương khi có sự đồng ý của chính quyền địa phương,bệnh nhân, gia đình bệnh nhân.
Hạn chế nghiên cứu đánh giá
* Dự kiến các sai số
Sai số trả lời: Có thể gặp sự không họp tác của đối tượng nghiên cứu, hoặc điều tra viên hỏi không đủng, hoặc đối tượng nghiên cứu không hiểu rõ câu hỏi Có thể đối tượng nghiên cứu không trả lời đúng nội dung phỏng vấn.
Sai số quan sát: Có thể do ĐTV chủ quan không dựa theo bảng kiểm.
Sai số ghi chép: Do thu thập có rất nhiều thông tin từ số liệu thư cấp, như sổ sách các thông số cơ bản trong hồ sơ bệnh án có thể bị bỏ sót.
* Cách khống chế và khắc phục sai số
Chọn ĐTV là người có chuyên môn phòng chống HIV/AIDS và am hiểu về tư vấn điều trị ARV.
Tập huấn kỹ cho điều tra viên.
Các giám sát viên tiến hành giám sát cách hỏi, ghi chép của điều tra viên trong ngày đầu điều tra.
Xem xét, kiểm tra lại các phiếu sau mỗi ngày điều tra, những phiếu không đầy đủ thông tin sẽ được điều tra lại.
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu
Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu
STT Thông tin chung n Tỷ lệ (%)
Cán bộ/công nhân viên 30 17,9
4 3 sở 28,6%, bệnh nhân có trình độ từ Trung cấp trở lên chiếm tỷ lệ 20,8%, bệnh nhân ở cấp Tiểu học có tỷ lệ thấp 11,3% Bệnh nhân chủ yếu trong nhóm tuổi từ 20 - 30 chiếm tỷ lệ 44,6%, nhóm tuổi 31-40 chiếm tỷ lệ 42,3%, nhóm tuổi trên 41 chiếm tỷ lệ thấp 13,1% Dân tộc Kinh vẫn chiếm tỷ lệ cao 63,7%, tiếp theo là dân tộc tày 28,6%, các dân tộc khác chiếm tỷ lệ rất thấp 7,7% Bệnh nhân hiện đang có vợ có chồng chiếm tỷ lệ 72%, chưa kết hôn 11,9%, góa vợ/góa chồng chiếm tỷ lệ 10,1%, đã ly dị 5,4%, chỉ có một trường hợp sống ly thân tỷ lệ 0,6% về tôn giáo, đại đa số bệnh nhân không theo đạo nào chiếm tỷ lệ khá cao 94,6% Nghề nghiệp của bệnh nhân chủ yếu là nghề tự do chiếm tỷ lệ 43,5%, bệnh nhân là cán bộ công chức, viên chức 17,9% và các nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ 22%.
Kết quả điều trị ARV
Bảng 3.2 Kết quả điều trị HIV/AIDS bằng thuốc AR V theo các năm
Năm Bệnh nhân HIV/AIDS Điều trị ARV Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Kết quả điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV theo các năm là: Năm 2006 điều trị được 13 bệnh nhân, đạt 13,0% Năm 2007 tăng lên 42% Năm 2008 đạt tỷ lệ cao nhất 55,1%.Năm 2009 điều trị đạt 42,0% và 6 tháng đầu năm 2010 điều trị đạt 40,8%.
Biểu đồ 3.1 Kểt quả điều trị ARVđến 30 tháng 6 năm 2010
Từ biểu đồ trên cho thấy số bệnh nhân tử vong trong khi đang điều trị ARV chiếm tỷ lệ 16%, số bệnh nhân bỏ trị chiếm tỷ lệ 2% Bệnh nhân đang điều trị tỷ lệ 82%.
Bảng 3.3 Bệnh nhân được điểu trị ARV bằng các phác đồ
Các phác đồ n Tỷ lệ (%)
Bảng 3.3 Cho thấy bệnh nhân chủ yếu được điều trị bằng phác đồ la chiếm tỷ lệ là 81,0%, phác đồ Ib chiếm tỷ lệ 8,3%, phác đồ lc chiếm tỷ lệ 9,5% và phác đồ Id chỉ có 1,2%.
Thời điểm n Trung bình Độ lệch chuẩn
Trung bình cân nặng sau khi điều trị ARV của những bệnh nhân HIV/AIDS là 52,57kg, cao hơn trung bình cân nặng của những người trước khi điều trị ARV là 3,33 kg Có ý nghĩa thống kê với (t ghép cặp = 10,94; p < 0,001).
Bảng 3.5 Tình trạng nhiễm trùng cơ hội trước và sau điểu trị ARV
Tình trạng NTCH trước điều trị Tình trạng NTCH sau điều trị
Từ bảng trên cho thây trước khi điêu trị ARV có 83 bệnh nhân HIV/AIDS măc các bệnh nhiễm trùng cơ hội chiếm tỷ lệ 49,4%, sau 6 tháng điều trị số bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội giảm xuống còn 8 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,8% Có ý nghĩa thống kê (Kiểm định McNemar, p < 0,001).
Bảng 3.6 Hàm lượng SGPT trước và sau điểu trị AR V
Thòi điểm n Trung bình Độ lệch chuẩn
Kêt quả ở bảrig 3.6 cho thây, hàm lượng SGPT sau khi điêu trị ARV giảm so với trước khi điều trị không đáng kể 1,67U/1 với (t = 0,243, p>0,05) Không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.7 Hàm lượng SGOT trước và sau điều trị AR V
Thòi điểm n Trung bình Độ lệch chuẩn
Hàm lượng SGOT trung bình giảm 0,018Ư/L, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với (t= 0,02; p > 0,05).
Bảng 3.8 Hàm lượng Hemoglobin trước và sau điều trị AR V
Thòi điểm n Trung bình Độ lệch chuẩn
Trung bình sô lượng Hemoglobin sau khi được điêu trị băng thuôc ARV tăng lên 3,043 g/
1 với (t= 1,386, p > 0,05) Không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.9 Hàm lượng CD4 trước và sau điều trị AR V
Thòi điểm n Trung bình Độ lệch chuẩn
Trung bình CD4 của những bệnh nhân HIV/AIDS sau khi điêu trị ARV cao hơn trước khi điều trị là 109,5 TB/mm 3 sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t= 3,002; P
