Nghiên cứu kết quả xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn i ii đã được phẫu thuật bảo tồn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG BỘ Y TẾ I HỌC H N I NGU ỄN CÔNG HO NG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ X TRỊ IỀU BIẾN LIỀU VỚI COLLIMATOR A LÁ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÖ GIAI O N I-II Ã ƢỢC PHẪU THUẬT BẢO TỒN LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC ại Đ c họ Y H S VT -L ội N HÀ N I - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG BỘ Y TẾ I HỌC H N I =========== NGU ỄN CÔNG HO NG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ X TRỊ IỀU BIẾN LIỀU VỚI COLLIMATOR A LÁ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÖ GIAI O N I-II Ã ƢỢC PHẪU THUẬT BẢO TỒN Chuyên ngành : Ung thƣ Mã số : 62721049 LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học ại Đ PGS.TS Vũ Hồng Thăng họ TS.BS Lê Hồng Quang c Y H S VT -L ội N H N I - 2021 LỜI CẢM ƠN ại Đ Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, tiến sỹ Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế; Chủ nhiệm môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Lê Văn Quảng, Giám đốc Bệnh viện K, Phó chủ nhiệm Bộ mơn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sỹ Vũ Hồng Thăng Tiến sỹ Lê Hồng Quang, người thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Bùi Diệu, nguyên giám đốc Bệnh viện K, nguyên phó chủ nhiệm Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp đỡ tơi q trình hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Bùi Vinh Quang Giám đốc bệnh viện U bướu Hà Nội, nguyên trưởng khoa Xạ tổng hợp Tân Triều - Bệnh viện K; Bác sỹ chuyên khoa Tô Anh Dũng, Trưởng khoa Xạ Vú – Phụ khoa Bệnh viện K tạo điều kiện, động viên giúp đỡ trình học tập, làm việc hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Ban Giám hiệu, Bộ mơn Ung thư, Phịng Quản lý sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực luận án Tơi xin chân thành cảm ơn, Khoa Xạ tổng hợp Tân Triều, Khoa Xạ Lồng ngực, Khoa Ngoại vú, Khoa Xạ Vú – Phụ khoa, Khoa Vật lý xạ trị, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện K giúp đỡ tơi q trình thực luận án Trân trọng biết ơn cha, mẹ, vợ, gia đình người ln bên tơi động viên, chia sẻ khó khăn dành cho điều kiện thuận lợi c họ Y H S VT -L ội N NGU ỄN CƠNG HO NG LỜI CAM OAN Tơi là: Nguyễn Cơng Hồng nghiên cứu sinh khóa 35 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thƣ xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Vũ Hồng Thăng TS Lê Hồng Quang Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2021 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Cơng Hồng ại Đ c họ Y H S VT -L ội N MỤC LỤC ẶT VẤN Ề Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ UNG THƢ VÚ 1.1.1 Giải phẫu liên quan tuyến vú 1.1.2 Hệ hạch bạch huyết chi phối 1.1.3 Dịch tễ học yếu tố nguy 1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ 1.2.1 Lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.3 Chẩn đoán xác định 12 1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn 12 1.3 ĐIỀU TRỊ 12 1.3.1 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn 13 1.3.2 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn I 13 1.3.3 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn II 13 1.3.4 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn III 14 1.3.5 Điều trị ung thƣ vú giai đoạn IV, tái phát di 14 1.3.6 Xạ trị ung thƣ vú 16 1.4 CÁC PHƢƠNG PHÁP XẠ TRỊ TRONG UNG THƢ VÚ 18 ại Đ 1.4.1 Xạ trị Cobalt 60 18 1.4.2 Xạ trị áp sát 19 họ 1.4.3 Xạ trị mổ 19 c Y 1.4.4 Xạ trị Proton Hạt nặng 21 H 1.4.5 Xạ trị máy gia tốc tuyến tính 22 1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU UNG THƢ VÚ N S VT -L ội BẢO TỒN 31 Chƣơng 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 34 2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.3.2 Phƣơng pháp tiến hành 35 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 46 2.4.1 Phân giai đoạn TNM ung thƣ vú 46 2.4.2 Đánh giá kết thẩm mỹ vú sau điều trị 46 2.4.3 Phân loại phân tử ung thƣ vú dựa vào hóa mơ miễn dịch 46 2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn xạ trị 46 2.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị 46 2.5 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ KẾT QUẢ 47 2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 48 2.7 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 49 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 50 3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 50 3.1.2 Kết điều trị xạ trị điều biến liều 55 3.2 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ 70 3.2.1 Tác dụng không mong muốn cấp xạ trị 70 ại Đ 3.2.2 Tác dụng không mong muốn muộn sau xạ trị 72 3.2.3 Liên quan tác dụng không mong muốn số yếu tố liên quan họ đến độc tính da 73 c Chƣơng 4: BÀN LUẬN 74 Y H 4.1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 74 4.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 74 N S VT -L ội 4.1.2 Xạ trị điều biến liều với collimator đa 82 4.2 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ 102 4.2.1 Tác dụng không mong muốn cấp tính xạ trị 102 4.2.2 Tác dụng phụ muộn sau xạ trị 104 KẾT LUẬN 110 KIẾN NGHỊ 111 H N CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 112 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Ã CƠNG BỐ CĨ ại Đ c họ Y H S VT -L ội N ẶT VẤN Ề Ung thƣ vú (UTV) bệnh ung thƣ hay gặp phụ nữ nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thƣ phổi nƣớc giới Theo Globocan 2018, giới hàng năm ƣớc tính khoảng 2,088 triệu ca mắc ung thƣ vú phụ nữ chiếm 11,6% tổng số ca ung thƣ Tỷ lệ mắc vùng giới khác 25,9/100000 dân Trung phi Trung Nam Á phƣơng tây, Bắc Mỹ tới 92,6/100.000 dân, hàng năm tử vong khoảng 626.000 ca đứng thứ số bệnh nhân chết ung thƣ [1] Tại Việt Nam hàng năm có khoảng 15229 ca mắc UTV, số tử vong vào khoảng 6000 bệnh nhân Theo nghiên cứu gánh nặng bệnh ung thƣ chiến lƣợc phòng chống ung thƣ quốc gia đến năm 2020 cho thấy UTV bệnh có tỷ lệ mắc cao ung thƣ nữ giới [1] Nguyên tắc chung điều trị ung thƣ vú điều trị đa mô thức bao gồm phối hợp phƣơng pháp phẫu thuật, xạ trị điều trị toàn thân Ung thƣ vú giai đoạn sớm sau phẫu thuật bảo tồn xạ trị bổ trợ định bắt buộc, điều trị khác nhƣ: hóa trị, điều trị nội tiết, điều trị đích…có định trƣờng hợp cụ thể Xạ trị có vai trò giảm đáng kể tái phát chỗ vùng sau phẫu thuật bảo tồn Nghiên cứu NSABP – B06 Fisher cộng điều trị bảo tồn cho giai đoạn sớm tỷ lệ tái phát 14,3% nhóm có xạ trị bổ trợ so với 39,2% nhóm phẫu thuật đơn [2] Trong ại Đ khoảng thập kỷ qua kỹ thuật xạ trị không ngừng đƣợc cải tiến áp dụng điều trị ung thƣ vú, thập kỷ 1980 kỹ thuật phổ biến xạ trị tiếp họ tuyến 2D, sau xạ trị tiếp tuyến 2D-3D Sau năm 2000 phát triển c kỹ thuật xạ trị 3D theo hình thái u, xạ trị điều biến liều… Hiện nay, Y kỹ thuật xạ 3D phổ biến nhất, tỷ lệ tái phát chỗ sau 05 năm từ 4,5% H - 12% Tuy nhiên biến chứng cấp tính xạ trị 3D thƣờng quy nhƣ: viêm S VT -L ội N da, bỏng xạ trị, loét nếp vú tác dụng phụ muộn nhƣ xơ hóa diện chiếu xạ, phù bạch huyết tay, teo tuyến vú… thƣờng hay gặp [3], [4] Vú đƣợc bảo tồn biến dạng, thay đổi sắc tố da, mô vú teo nhỏ cân đối, mật độ cứng, ảnh hƣởng nhiều đến thẩm mỹ, gây đau đớn, ảnh hƣởng đáng kể đến tâm lý ngƣời bệnh, chất lƣợng sống thấp ung thƣ vú giai đoạn III có tiên lƣợng sống lâu dài tốt với tỷ lệ 90% sống sau năm [5], [6] Xạ trị điều biến liều (F-IMRT) kỹ thuật dựa nguyên lý hoạt động hệ thống collimator đa lá, trƣờng chiếu nhỏ đƣợc tạo nhằm tối ƣu hóa kế hoạch xạ trị, cải thiện đáng kể phân bố liều xạ, tăng khả tập trung liều thể tích điều trị, hạn chế liều tới tổ chức lành xung quanh Hiệu điều trị bệnh tốt, tỷ lệ tái phát chỗ thấp giảm đáng kể biến chứng nặng sau điều trị, hiệu thẩm mỹ vú bảo tồn cải thiện rõ rệt [7], [8], [9] Nghiên cứu năm 2007 306 bệnh nhân UTV điều trị bảo tồn, kết cho thấy nhóm điều trị điều biến liều (F-IMRT) có tỷ lệ tái phát 3,6% so với 4,5% nhóm xạ 3D Tỷ lệ kết thẩm mỹ vú sau điều trị mức tốt tốt 68% so với 42% có ý nghĩa thống kê, biến đổi thẩm mỹ nặng nhƣ da bị chai cứng, mô vú bảo tồn teo nhỏ với thể tích vú cịn