TỔNG QUAN
DỊCH TỄ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.1.1 Dịch tễ ung thƣ biểu mô tế bào gan trên thế giới
UTBMTBG đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh lý ác tính thường gặp trên thế giới Hàng năm ước tính có thêm 782,000 trường hợp mới mắc và 746,000
Bệnh nhân tử vong do ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) có tỉ lệ mắc bệnh phân bố không đồng đều trên toàn cầu, với hơn 80% số bệnh nhân tập trung chủ yếu ở các nước châu Á và châu Phi Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này ở khu vực này là do nhiễm virus viêm gan B mạn tính.
40 - 90% các trường hợp mắc UTBMTBG [7],[8]
Trong những năm gần đây, một số khu vực như Hồng Kông, Trung Quốc và Nhật Bản đã ghi nhận xu hướng giảm tỉ lệ mắc UTBMTBG Nguyên nhân chính là nhờ vào việc triển khai chương trình tiêm chủng quốc gia cho tất cả trẻ sơ sinh, điều này đã có tác động rõ rệt đến tỉ lệ mắc bệnh.
Ung thư gan nguyên phát chiếm 1% tổng số ca tử vong toàn cầu theo số liệu năm 2004, đứng thứ hai trong các bệnh lý ung thư gây tử vong với 9,1% tổng số ca tử vong do ung thư Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở các khu vực khác nhau có sự khác biệt, nhưng sự tương đồng giữa chúng cho thấy ung thư gan nguyên phát có tiên lượng sống kém Thời gian sống trung bình của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát thường dưới 1 năm, và nếu không được điều trị hiệu quả, thời gian sống trung bình chỉ còn dưới 5 tháng.
1.1.2 Dịch tễ ung thƣ biểu mô tế bào gan tại Việt Nam
Khu vực Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi khá cao (> 20/10 5 ) trong đó Việt Nam là nước có tỉ lệ mắc
Luận án tiến sĩ Y học
Theo dữ liệu GLOBOCAN 2012, ung thư gan đứng thứ hai về tỷ lệ mắc và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các bệnh lý ác tính tại Việt Nam Trong số nam giới, ung thư gan xếp thứ hai, trong khi ở nữ giới, loại ung thư này đứng thứ ba Tỷ lệ mắc ung thư gan điều chỉnh theo tuổi là 40,2/100.000 ở nam và 10,9/100.000 ở nữ.
Theo nghiên cứu dịch tễ từ 2001-2004 tại năm tỉnh thành Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tổng số ca mắc mới được ghi nhận là
Tại Việt Nam, ung thư gan là một trong những bệnh lý ung thư phổ biến, chiếm 9,3% tổng số ca ung thư, đặc biệt đứng đầu tại Thừa Thiên Huế và Cần Thơ Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc mới ung thư gan ở nam giới tại Hà Nội là 19,8/100.000, xếp thứ 3, trong khi ở nữ giới là 4,5/100.000, xếp thứ 8 Nghiên cứu của Dương Anh Vương cho thấy từ 1993 đến 2007, ung thư gan đứng thứ 3 trong các bệnh lý ung thư ở nam với tỷ lệ mắc 21,98/100.000 và nằm trong top 10 bệnh lý ung thư phổ biến ở nữ với tỷ lệ 5,88/100.000 Nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ mắc ung thư gan cao ở Việt Nam là do tỷ lệ nhiễm viêm gan B (HBV) cao, dao động từ 8,8% đến 19% ở người trưởng thành.
Năm 2007, tác giả Lê Trần Ngoan và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu thống kê tỷ lệ tử vong do các bệnh lý ung thư tại 638/671 quận huyện trên toàn quốc trong hai năm 2005 - 2006 Kết quả cho thấy ung thư gan là loại bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất ở cả nam và nữ, với tỷ lệ lần lượt là 31,04% ở nam giới và 19,91% ở nữ giới.
Theo ước tính của GLOBOCAN 2012, đến năm 2020, Việt Nam dự kiến sẽ ghi nhận 24.633 ca mắc mới và 23.503 ca tử vong do ung thư bàng quang Những con số này cho thấy ung thư bàng quang là một gánh nặng lớn đối với ngành y tế và toàn xã hội.
Luận án tiến sĩ Y học
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Các yếu tố nguy cơ chính của UTBMTBG là do nhiễm virus viêm gan B
Virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) là những nguyên nhân chính dẫn đến ung thư gan, bên cạnh rượu và bệnh lý gan thoái hóa mỡ không do rượu (NAFLD) Các yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn bao gồm aflatoxin, gan nhiễm sắt, thiếu hụt alpha1-antitrypsin, viêm gan tự miễn và bệnh Wilson Nguyên nhân gây ung thư gan có sự khác biệt tùy theo khu vực địa lý và chủng tộc Hầu hết các yếu tố nguy cơ này đều dẫn đến xơ gan, bệnh lý nền trong khoảng 80-90% trường hợp ung thư gan Tỷ lệ tiến triển thành ung thư gan sau 5 năm ở bệnh nhân xơ gan dao động từ 5-30%, phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh, khu vực, chủng tộc (17% ở Hoa Kỳ, 30% ở Nhật Bản) và giai đoạn xơ gan, với nguy cơ cao nhất ở nhóm bệnh nhân xơ gan mất bù.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xác định virus viêm gan B (HBV) là nguyên nhân gây ung thư đứng thứ hai, chỉ sau thuốc lá Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) hàng năm tăng 0,5% ở những người mang HbsAg không triệu chứng và tăng 0,8% ở những người có viêm gan B mãn tính Một nghiên cứu tại Đài Loan từ năm 1980 chỉ ra rằng tỷ lệ mắc ung thư gan ở người mang HBV cao gấp 98,4 lần so với nhóm không mang virus.
HBV gây ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) thông qua hai cơ chế chính: trực tiếp và gián tiếp Cơ chế gián tiếp xảy ra khi viêm hoại tử gan mạn tính dẫn đến tái tạo tế bào gan, làm tăng sự tích lũy các đột biến gen Đồng thời, HBV có khả năng tích hợp vào gen của con người, gây ra các đột biến như đảo đoạn, mất đoạn và lặp đoạn, làm cho nhiễm sắc thể trở nên không ổn định Những biến đổi này có thể ảnh hưởng đến các gen liên quan đến sự phát triển và biệt hóa tế bào, cũng như các gen điều hòa yếu tố hoại tử u.
Luận án tiến sĩ Y học
Khác với viêm gan B mạn tính, bệnh nhân mắc HCV mạn tính có nguy cơ cao tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) trên nền gan xơ, với nguy cơ này cao gấp 20 lần ở nhóm có anti HCV dương tính so với nhóm âm tính Nghiên cứu HALT C cho thấy tỉ lệ tiến triển thành UTBMTBG sau 5 năm ở bệnh nhân HCV chưa có xơ gan là 4,8% HCV không có hoạt động phiên mã ngược như HBV, do đó không thể tích hợp vào gen người nhiễm Hơn nữa, HCV nhân lên hoàn toàn ở nguyên sinh chất, dẫn đến cơ chế sinh ung thư thông qua viêm mạn tính và stress oxy hóa, gây tổn thương tế bào gan.
Aflatoxin là độc tố vi nấm tự nhiên do một số loài nấm mốc Aspergillus, đặc biệt là A.flavus và A.parasiticus, sản sinh Nghiên cứu trên động vật cho thấy aflatoxin, đặc biệt là aflatoxin B1 (AFB1), có khả năng gây ung thư Khi AFB1 xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hóa, nó được chuyển hóa bởi cytochrome P-450 thành AFB1-8-9-epoxide, một dạng phản ứng không ổn định có khả năng gắn vào DNA, dẫn đến các đột biến ở những gen quan trọng và hình thành ung thư.
Cơ quan nghiên cứu về ung thư quốc tế của WHO đã phân loại rượu và acetaldehyde vào nhóm 1 các yếu tố gây ung thư ở người Nhiều cơ chế tham gia vào quá trình này, bao gồm tác động tại chỗ của rượu, hình thành Cytochrome P450 E1 (CYP2E1), và sự thay đổi trong quá trình methyl hóa Rượu không chỉ làm bộc lộ các gen gây ung thư mà còn suy giảm khả năng sửa chữa DNA của tế bào, dẫn đến sự gia tăng các đột biến gen gây ung thư Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và cắt ngang trên toàn thế giới đã xác nhận mối liên quan giữa việc sử dụng rượu và sự xuất hiện của ung thư bàng quang.
Một nghiên cứu tiến sĩ Y học tại Đài Loan kéo dài 9,2 năm với 12.008 nam giới trong độ tuổi từ 30 đến 64 cho thấy những người uống rượu mà không nhiễm virus viêm gan có nguy cơ tương đối mắc ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là 1,6 (95%CI: 1,0 - 2,6) Đặc biệt, nguy cơ này tăng lên từ 5 đến 7 lần đối với những người tiêu thụ hơn 80g rượu mỗi ngày trong thời gian trên 10 năm.
Một số bệnh chuyển hóa như NAFLD, bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis), bệnh Wilson, và bệnh thiếu hụt alpha 1-antitrypsin là những yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) trên nền gan xơ Ngoài ra, các yếu tố khác như hút thuốc lá và việc sử dụng thuốc tránh thai kéo dài cũng được coi là có liên quan đến UTBMTBG.
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
Hiện nay, chẩn đoán UTBMTBG được thực hiện qua nhiều phương pháp như chẩn đoán hình ảnh, dấu ấn sinh học và mô bệnh học Các khuyến cáo quốc tế hiện nay tập trung vào phân tích các trường hợp cụ thể để xác định phương pháp chẩn đoán hiệu quả nhất, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng Việc phân loại giai đoạn giúp tiên lượng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Trong số nhiều bảng phân loại, phân loại Barcelona đã chứng minh tính ưu việt trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng thời gian sống cho bệnh nhân.
Dấu ấn sinh học là chất do khối u hoặc cơ thể phản ứng với khối u sản xuất, có thể phát hiện trong dịch sinh học hoặc mô Chúng được sử dụng trong chẩn đoán sớm, đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnh Các dấu ấn ung thư gan bao gồm enzyme, isoenzyme, hormone, kháng nguyên ung thư bào thai, epitope carbohydrate, sản phẩm của gen ung thư và đột biến gen.
Luận án tiến sĩ Y học
Alpha Fetoprotein (AFP) là dấu ấn sinh học đƣợc sử dụng phổ biến nhất hiện nay Đây là một glycoprotein bào thai xuất hiện với nồng độ tăng ở những
Hơn 70% trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) có nồng độ AFP cao do sự sản xuất của khối u Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP trong sàng lọc UTBMTBG thay đổi tùy theo thiết kế nghiên cứu và ngưỡng chẩn đoán Theo các nghiên cứu, AFP có độ nhạy từ 39 - 45% và độ đặc hiệu từ 76 - 94%, với giá trị dự báo dương tính từ 9 - 50% Mặc dù AFP được coi là có vai trò trong sàng lọc UTBMTBG, nhưng dấu ấn này hạn chế trong việc phân biệt giữa tổn thương ung thư và các bệnh lý gan lành tính do tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả cao Khuyến cáo của AASLD năm 2010 cho thấy việc sử dụng AFP như một test chẩn đoán UTBMTBG có độ đặc hiệu thấp hơn mong đợi AFP cũng có thể tăng trong ung thư đường mật trong gan hoặc di căn từ ung thư đại tràng Hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương (APASL) năm 2010 khuyến cáo rằng AFP đơn thuần không nên sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG, và nếu kết hợp với hai dấu ấn sinh học khác, ngưỡng chẩn đoán của AFP là 200 ng/mL.
Trước năm 2000, chẩn đoán UTBMTBG chủ yếu dựa vào sinh thiết, nhưng phương pháp này gặp nhiều hạn chế, đặc biệt là khi khối u ở vị trí khó tiếp cận và có nguy cơ biến chứng như chảy máu Việc phân biệt giữa các nốt loạn sản và ung thư sớm cũng gặp nhiều khó khăn Năm 2001, EASL đã lần đầu tiên áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán không xâm nhập, kết hợp giữa phương pháp chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm Các khuyến cáo gần đây của AASLD, APASL năm 2010 và EASL năm 2012 đã đưa ra phác đồ chẩn đoán UTBMTBG dựa trên những phương pháp này.
Luận án tiến sĩ Y học này tập trung vào việc nghiên cứu hình ảnh điển hình của ung thư bàng quang mật thông qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau, bao gồm siêu âm với chất cản quang, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ Các phương pháp này đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện và đánh giá tình trạng bệnh.
1.3.2.1 Siêu âm sử dụng chất tương phản
Hiện nay, trên thế giới có hai thế hệ chất tương phản được sử dụng trong siêu âm Thế hệ thứ nhất (Echovist, Levovist) yêu cầu kỹ thuật cao để giảm hiện tượng vỡ vi bọt khí và chỉ ghi hình tại các thời điểm nhất định, như động mạch, tĩnh mạch cửa và thì muộn Trong khi đó, thế hệ thứ hai (Sonazoid, SonoVue) có lớp vỏ sinh học đặc biệt bao quanh vi bọt khí, giúp giảm thiểu tình trạng vỡ và cho phép ghi hình liên tục, từ đó đánh giá sự biến đổi động học của khối u và nhu mô gan sau tiêm thuốc Các khuyến cáo của APASL và Hội Gan mật Nhật Bản (JSH) đều khuyến nghị sử dụng siêu âm có chất tương phản thế hệ thứ hai trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.
1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Hình ảnh điển hình của UTBMTBG trên chụp CLVT là khối ngấm thuốc nhanh, hiện rõ thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thì muộn
Khi chưa tiêm thuốc cản quang, khối u sẽ có tỷ trọng thấp hơn so với nhu mô gan, và khối này có thể xuất hiện với tỷ trọng không đồng nhất do sự hiện diện của hoại tử, vôi hóa hoặc chảy máu bên trong khối u.
Pha động mạch của khối u biểu hiện qua sự ngấm thuốc nhanh, cho thấy sự tăng sinh mạch rõ rệt với tỷ trọng cao hơn so với nhu mô gan Sự ngấm thuốc có thể không đồng đều, nguyên nhân do hiện tượng hoại tử và chảy máu trong khối u.
Luận án tiến sĩ Y học
- Pha tĩnh mạch cửa: khối u hầu nhƣ không ngấm cản quang, thể hiện bằng hình ảnh giảm tỷ trọng
- Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn tỷ trọng của nhu mô gan
Một phân tích gộp cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT xoắn ốc trong chẩn đoán UTBMTBG lần lượt là 67,5% và 92,5% Trong 5 nghiên cứu so sánh giữa chụp CLVT xoắn ốc và mô bệnh học, độ nhạy của phương pháp này dao động từ 52% đến 79% Hiện nay, chụp CLVT xoắn ốc ba pha được khuyến cáo là phương pháp phổ biến trong chẩn đoán và theo dõi hiệu quả điều trị UTBMTBG.
1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ (CHT)
Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp hình ảnh sử dụng từ trường và sóng radio để đánh giá tổn thương gan mật Các kỹ thuật CHT hiện đại giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán, với độ nhạy đạt 80.6% và độ đặc hiệu 84.8% đối với ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) Hình ảnh trên phim CHT sẽ khác nhau tùy thuộc vào cấu trúc và thành phần của khối u, với các khối UTBMTBG thường có đặc điểm tăng sinh mạch, thể hiện sự đồng nhất và tăng tín hiệu ở pha động mạch, trong khi giảm tín hiệu ở pha tĩnh mạch cửa và pha muộn Các khối u lớn có thể hiển thị hình ảnh cấu trúc như thể khảm hoặc ngấm thuốc ở ngoại vi Hiện nay, thuốc đối quang từ được chia thành hai loại chính: loại gắn với tế bào gan và loại gắn với tế bào lưới nội mô (tế bào Kuffer).
Luận án tiến sĩ Y học
1.3.2.4 Các phương pháp khác a Chụp mạch máu
Hầu hết các khối UTBMTBG là khối tăng sinh mạch, dẫn đến sự giãn rộng, ngoằn ngoèo và biến dạng của các động mạch cấp máu cho khối u, khiến thuốc thường tích tụ nhiều hơn ở khu vực này Một số khối u tăng sinh mạch máu ít có thể chỉ được phát hiện qua chụp mạch siêu chọn lọc với chất lượng tốt Hoại tử trung tâm có thể xảy ra, và trên phim chụp mạch sẽ thể hiện vùng ít mạch máu Ngoài ra, hình ảnh xâm lấn vào tĩnh mạch cửa và shunt động tĩnh mạch cũng có thể được quan sát trong pha động mạch.
Chẩn đoán u tế bào mầm tinh hoàn (UTBMTBG) thường sử dụng chụp mạch, bao gồm cả kỹ thuật chụp kĩ thuật số xóa nền (DSA), với độ nhạy chỉ đạt 69%, thấp hơn so với chụp CLVT, và độ nhạy này giảm khi kích thước khối u nhỏ Ngoài ra, chụp positron cắt lớp (PET) cũng là một phương pháp chẩn đoán quan trọng.
Chụp PET sử dụng 18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) có độ nhạy 50% trong chẩn đoán UTBMTBG Động học enzyme của khối UTBMTBG biệt hóa cao tương tự như nhu mô gan lành, với nồng độ glucose-6-phosphatase cao hơn Ngược lại, các khối ung thư biệt hóa kém có nồng độ glucose-6-phosphatase thấp hơn, dẫn đến việc bắt FDG nhiều hơn Việc sử dụng thêm
Việc sử dụng 11C-acetat kết hợp với FDG trong chụp PET đã nâng cao độ nhạy trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào tuyến vú (UTBMTBG) lên đến 100% Các khối UTBMTBG biệt hóa cao thường hấp thụ nhiều 11C-acetat, trong khi các khối ung thư biệt hóa kém lại có khả năng bắt thuốc thấp hơn.
11C-acetat có độ đặc hiệu cao trong việc xác định tổn thương UTBMTBG Nếu tổn thương dương tính với 11C-acetat hoặc cả 11C-acetat và FDG, khả năng cao là UTBMTBG Ngược lại, nếu chỉ dương tính với FDG, có thể là UTBMTBG biệt hóa kém hoặc một loại tổn thương ác tính khác Khi cả hai đều âm tính, tổn thương được xem là lành tính So với các loại ung thư khác, 11C-acetat thể hiện sự ưu việt trong chẩn đoán.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.4.1.1 Chỉ định và đánh giá trước phẫu thuật
Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) thường mắc bệnh lý gan mạn tính, có thể dẫn đến suy giảm chức năng gan ở nhiều mức độ Để đưa ra chỉ định và lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý, cần đánh giá toàn trạng bệnh nhân, sự lan rộng của khối u, giai đoạn ung thư, chức năng gan và thể tích gan còn lại trong tương lai (future liver remnant - FLR) Phẫu thuật cắt gan bị chống chỉ định khi có di căn ngoài gan, huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới, hoặc xâm lấn thân tĩnh mạch trung tâm (TMC) và tĩnh mạch gan chung Các trường hợp khối u gan lớn hoặc nhiều khối nhỏ trước đây gặp nhiều khó khăn trong phẫu thuật, nhưng hiện nay đã có nhiều cải tiến kỹ thuật giúp nâng cao hiệu quả điều trị và cho phép phối hợp với các phương pháp khác Tại các nước phương Tây, phân loại Child Pugh được sử dụng để đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân xơ gan khi tiến hành phẫu thuật, đặc biệt là đối với trường hợp Child Pugh A.
B và C, nguy cơ tử vong sau các phẫu thuật ổ bụng lần lƣợt là 10%, 30% và 82% vì vậy phẫu thuật cắt gan đƣợc chỉ định ở BN Child Pugh A [45] Những
Bệnh nhân xơ gan có áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) lớn hơn 10mmHg sau khi cắt gan có nguy cơ biến chứng cao, do đó, những bệnh nhân có dấu hiệu TALTMC không nên phẫu thuật cắt gan Việc sử dụng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 3D để tính toán thể tích gan còn lại (FLR) là một công cụ nhanh chóng, hiệu quả và chính xác, giúp đưa ra phương án phẫu thuật an toàn và dự đoán khả năng suy gan sau phẫu thuật FLR tối thiểu an toàn cho phẫu thuật gan rộng là 20% đối với bệnh nhân không có bệnh lý gan nền, trong khi đối với bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính như xơ gan hoặc viêm gan, FLR an toàn là 40%.
Luận án tiến sĩ Y học
1.4.1.2 Kết quả và theo dõi sau phẫu thuật
Phẫu thuật hiện là phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho những BN UTBMTBG giai đoạn sớm [46] Đây là phương pháp thích hợp cho những
Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không có xơ gan chiếm 5% ở các nước phương Tây và 40% ở châu Á, có thể phẫu thuật với tỉ lệ biến chứng thấp và tỉ lệ sống sau 5 năm từ 30 - 50% Đối với bệnh nhân xơ gan, tỉ lệ sống sau 5 năm đạt 60% và tỉ lệ tử vong trong và sau mổ chỉ từ 2 - 3% Tại Việt Nam, phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không có xơ gan cho kết quả khả quan, với nghiên cứu của Lê Văn Thành cho thấy thời gian sống thêm trung bình là 33,1 tháng và tỉ lệ sống sau 45 tháng đạt 50% Huỳnh Thị Nhung cũng báo cáo rằng trong số 178 bệnh nhân được phẫu thuật có tiêm cồn vào diện cắt, tỉ lệ sống sau 3 năm là 66,7%.
1.4.2 Ghép gan trong điều trị UTBMTBG
Do tình trạng thiếu hụt tạng ghép, chỉ định ghép gan được ưu tiên cho nhóm bệnh nhân có tiên lượng tốt sau ghép Tiêu chuẩn Milan hiện đang được áp dụng rộng rãi, nhưng vì tính chặt chẽ của nó, nhiều bệnh nhân ngoài tiêu chuẩn này vẫn có thể đạt hiệu quả khi ghép Gần đây, nhiều nghiên cứu đã nỗ lực mở rộng chỉ định ghép gan, trong đó Đại học California tại San Francisco đã đề xuất tiêu chuẩn UCSF nhằm cải thiện khả năng tiếp cận ghép gan.
Bảng 1.1 Các tiêu chuẩn ghép gan ở bệnh nhân UTBMTBG [50],[51]
- 2 - 3 khối ≤ 3cm Tiêu chuẩn UCSF:
- 2 - 3 khối u ≤ 4,5cm và đường kính tổng ≤ 8cm
Luận án tiến sĩ Y học
Theo khuyến cáo của EASL và AASLD, ghép gan được coi là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân đạt tiêu chuẩn Milan, với tỷ lệ tử vong trong quá trình ghép là 3% sau 1 năm và ≤ 30% sau 5 năm Phương pháp này không chỉ điều trị ung thư gan mà còn cả bệnh lý xơ gan nền Tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn Milan dao động từ 65% đến 87%, tương đương với nhóm bệnh nhân được chỉ định ghép gan không phải do ung thư Dữ liệu từ châu Âu cho thấy tỷ lệ sống sau 10 năm của hơn 12.000 bệnh nhân ghép gan là 50%.
Đối với bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn Milan hoặc UCSF, các phương pháp điều trị như điều trị nội soi, nút mạch và phẫu thuật được áp dụng để hạ bậc giai đoạn, giúp bệnh nhân quay trở lại danh sách chờ ghép gan Tại Việt Nam, Bệnh Viện Việt Đức đã thực hiện 20 ca ghép gan cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và xơ gan, trong đó có 6 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn Milan và 8 bệnh nhân khác.
BN không đạt tiêu chuẩn Milan nhưng phù hợp với tiêu chuẩn UCSF Phương pháp này có khả năng điều trị triệt để ung thư gan và các bệnh lý gan nền Tuy nhiên, chi phí điều trị cao và sự khan hiếm nguồn tạng khiến nhiều bệnh nhân UTBMTBG tại Việt Nam khó tiếp cận phương pháp này dù đã có chỉ định.
1.4.3 Các phương pháp điều trị tại chỗ UTBMTBG
1.4.3.1 Phương pháp tiêm cồn qua da (Percutaneous ethanol injection - PEI)
Cồn tuyệt đối (Ethanol 95%) gây hoại tử tế bào qua hai cơ chế chính: đầu tiên, nó gây mất nước cấp, làm cho nguyên sinh chất tế bào đông vón và dẫn đến xơ hoá; thứ hai, cồn xâm nhập vào mạch máu, gây hoại tử tế bào nội mạc và ngừng kết tiểu cầu, tạo ra hiện tượng tắc mạch quanh u, dẫn đến tình trạng thiếu máu tổ chức u.
Phương pháp này được chỉ định cho bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm (BCLC A) với một khối u hoặc tối đa ba khối u có kích thước không vượt quá 3cm, đồng thời không có bệnh lý kèm theo và không phù hợp với chỉ định ghép gan.
Luận án tiến sĩ Y học
Các loại kim tiêm cồn được sử dụng để tiêm qua da dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp CLVT Lượng cồn cần tiêm vào để điều trị được tính toán theo một công thức cụ thể.
Công thức tính thể tích cồn tiêm vào là V (ml) = 4/3 x 3,14 x (r + 0,5)³, trong đó V đại diện cho thể tích cồn, r là bán kính khối u tính bằng cm, và việc cộng thêm 0,5 cm nhằm đảm bảo rằng vùng rìa ngoại vi của khối u có thể hoại tử hoàn toàn.
Sau khi tiêm cồn, hầu hết bệnh nhân sẽ trải qua cảm giác đau và có thể bị sốt trong 1 - 3 ngày đầu do hoại tử khối u Tỷ lệ biến chứng nặng xảy ra là từ 3 - 5%, trong khi tỷ lệ tử vong do thủ thuật chỉ là 0,1%.
Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam, với nghiên cứu của tác giả Mai Hồng Bàng điều trị cho 502 bệnh nhân ung thư bàng quang có kích thước u từ 3cm đến 12cm Theo dõi trong 10 năm, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm sau 1 năm đạt kết quả khả quan.
3, 5 của cả nhóm là 81%, 60% và 37% [56],[57]
1.4.3.2 Phương pháp tiêm acid acetic (Percutaneous acetic acid injection - PAAI) Đối các BN có nhiều vách trong khối u, có thể lựa chọn phương pháp tiêm acid acetic vào khối u Acid acetic có thể tạo diện hoại tử tốt hơn so với cồn do khả năng phân hủy lipid và chiết tách các thành phần collagen Phương pháp này dựa trên đặc điểm khi khối UTBMTBG tăng về kích thước có sự tăng hình thành các vách trong khối u
Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng so sánh hiệu quả của PEI và PAAI trong điều trị các khối ung thư gan nhỏ cho thấy tất cả các khối u đều đáp ứng điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 8% đối với phương pháp PAAI và 37% đối với phương pháp PEI (p < 0,05) sau thời gian theo dõi.
ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐNSCT
Các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng dòng điện xoay chiều tần số cao an toàn, không gây kích thích cơ và rối loạn nhịp tim Năng lượng sóng cao tần, với phổ từ 10kHz đến 2,59 GHz, tạo ra các bước sóng dài Trong y học, tần số sóng cao tần được sử dụng nằm trong khoảng từ 200kHz đến 20 MHz, phù hợp với các mô trong cơ thể chứa dung dịch giàu ion.
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy rằng môi trường dẫn điện là yếu tố quan trọng trong việc sử dụng dòng điện xoay chiều để tạo nhiệt phá hủy khối u Một mạch điện khép kín bao gồm nguồn phát, điện cực, kim, bệnh nhân và điện cực phân tán Sự khác biệt lớn về điện trở giữa đầu kim kim loại và mô trong cơ thể khiến cho các ion va chạm với đầu kim với tốc độ cao, tạo ra nhiệt và làm nóng đầu kim.
Hình 1.1 Minh họa nguyên lý ĐNSCT trong gan [77]
Nhiệt năng tại đầu điện cực được truyền vào các tổ chức xung quanh cho đến khi đạt trạng thái cân bằng nhiệt ổn định, với năng lượng cao hơn dẫn đến thể tích tổ chức hoại tử lớn hơn Tuy nhiên, khi sử dụng dòng điện cường độ cao, tổ chức quanh đầu kim sẽ nhanh chóng bị khô, làm giảm thể tích đốt Sự cháy và khô của tổ chức quanh đầu kim tạo ra CO2, đóng vai trò như lớp cách điện, làm giảm diện tích tiếp xúc của điện cực và gây ngắt quãng dòng điện xoay chiều Do đó, để đạt được thể tích đốt rộng, cần điều chỉnh cường độ dòng điện phù hợp nhằm tối ưu hóa nhiệt năng mà không gây cháy quá mức.
Luận án tiến sĩ Y học
Hình 1.2 Minh họa sự va đập của ion ở đầu điện cực đốt [78]
Hoại tử đông là kĩ thuật nhằm tiêu diệt tổ chức ung thư mà không làm tổn thương nhiều đến các mô xung quanh Để đảm bảo an toàn cho vùng rìa khối u và ngăn ngừa di căn, cần thực hiện đốt rộng hơn rìa ngoài khối u từ 0,5 - 1cm Nghiên cứu của Cosman cho thấy nhiệt năng từ phương pháp ĐNSCT gây ra chết tế bào thông qua cơ chế hoại tử đông do nhiệt Khi nhiệt độ tăng lên 40°C, cân bằng nội môi trong tế bào bắt đầu thay đổi, và ở mức nhiệt từ 42 - 45°C, tế bào trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân như xạ trị hay hóa trị Tại 46°C trong vòng 60 phút, tế bào bị tổn thương không hồi phục, và sự phá hủy tế bào diễn ra nhanh hơn khi nhiệt độ tăng Các protein trong bào tương, hệ enzym ty thể và phức hợp nucleic acid bị đông lại, dẫn đến tổn thương và thúc đẩy quá trình chết tế bào trong những ngày tiếp theo Như vậy, hoại tử đông mô tả tổn thương tế bào do nhiệt, mặc dù chưa hoàn toàn tương ứng với các tiêu chuẩn mô bệnh học Nhiệt độ lý tưởng để tiêu diệt tổ chức ung thư dao động từ
Để khắc phục nhược điểm của kim đốt đơn cực chỉ thích hợp với các khối u nhỏ dưới 2cm và hình dáng khác nhau của các khối ung thư, ngày càng có nhiều cải tiến kỹ thuật trong lĩnh vực y học.
Kim chùm nhiều đầu đốt là thiết bị y tế giúp tạo diện tích hoại tử theo kích thước và hình dáng khối u một cách hiệu quả Khoảng cách giữa các đầu đốt không vượt quá 1,5cm, đảm bảo diện hoại tử đồng đều hơn so với phương pháp dùng kim đơn cực Thiết kế của kim cho phép xòe ra giống như hình dù với nhiều ngạnh mảnh, giúp nhiệt năng lan tỏa đều khi đốt Kim LeVeen có nhiều loại, phù hợp với đường kính khối u từ 2 - 5 cm Thực nghiệm tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, khi sử dụng kim chùm 5.0, diện hoại tử đạt đường kính lên tới 6cm sau 15 phút đốt theo protocol hướng dẫn.
Hình 1.3 Kim LeVeen 4.0 có 10 ngạnh khi xòe có đường kính 4cm [78]
Hình 1.4 Hình ảnh diện hoại tử sau đốt gan lợn bằng kim LeVeen 5.0 (Nguồn: Thực nghiệm gan lợn - Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai)
Luận án tiến sĩ Y học
Kim Cooltip được trang bị kênh làm mát bên trong, giúp khắc phục nhược điểm của đốt nhiệt sóng cao tần, khi mà nhiệt độ cao có thể dẫn đến hiện tượng than hóa, làm tăng điện trở và giới hạn cường độ Việc sử dụng các đầu đốt với kênh làm mát cho phép đạt được diện tích hoại tử lớn hơn và kéo dài thời gian đốt, mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn.
Trong quá trình đốt nhiệt khối u, bơm dung dịch NaCl vào khối u giúp thay đổi tính dẫn điện của mô, từ đó tăng cường nhiệt lượng và làm mát vùng xung quanh đầu điện cực Việc này không chỉ hạn chế hiện tượng cacbon hóa và bay hơi mà còn tăng kích thước vùng hoại tử, góp phần loại bỏ khối u một cách hiệu quả hơn.
Nghiên cứu của Goldberg và cộng sự cho thấy việc làm tắc mạch máu, bao gồm tĩnh mạch cửa, động mạch thân tạng và động mạch gan trước khi thực hiện đốt, có thể tăng hiệu quả điều trị Kết quả thực nghiệm trên động vật chỉ ra rằng diện hoại tử lớn hơn một cách có ý nghĩa khi thực hiện tắc tĩnh mạch cửa (p < 0,01) Ngoài ra, một số nghiên cứu trên bệnh nhân điều trị bằng ĐNSCT cũng cho thấy tắc tĩnh mạch cửa giúp đạt được diện hoại tử lớn hơn sau khi đốt.
Kết hợp với ThermoDox, liệu pháp này sử dụng Doxorubicin được truyền trước khi thực hiện đốt sóng cao tần, nhằm duy trì sự phóng thích ổn định của thuốc Ở nhiệt độ cơ thể, Doxorubicin được bao bọc trong các liposome, và khi nhiệt độ đạt ≥ 40 độ, thuốc sẽ được giải phóng hiệu quả.
C, các liposome của ThermoDox sẽ giải phóng rất nhanh hoạt chất ThermoDox được truyền tĩnh mạch cho BN 15 phút trước khi tiến hành ĐNSCT với mục đích tăng diện tích vùng hoại tử và phá hủy các tổn thương vi di căn ở rìa khối u (Hình 1.5) Hiện nghiên cứu OPTIMA pha III đang đƣợc tiến hành đa trung tâm ở nhiều quốc gia để xác định hiệu quả thật sự của phương pháp này [86]
Luận án tiến sĩ Y học
Hình 1.5 Minh họa phương pháp ĐNSCT kết hợp ThermoDox [86]
1.5.2 Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp ĐNSCT
Theo khuyến cáo của EASL, AASLD và APASL, phương pháp ĐNSCT được chỉ định cho bệnh nhân giai đoạn Barcelona A, với điều kiện có một khối u ≤ 5 cm hoặc ≤ 3 khối u, mỗi khối ≤ 3 cm, và thuộc nhóm Child Pugh A hoặc B Phương pháp này phù hợp cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật do kích thước, vị trí, số lượng khối u, chức năng gan không đảm bảo hoặc có bệnh lý kèm theo.
Hình 1.6 Khuyến cáo điều trị UTBMTBG theo EASL 2012 [3]
Luận án tiến sĩ Y học
Trong khi đó ở khuyến cáo của JSH, kĩ thuật này có thể áp dụng phối hợp cùng TACE khi khối > 3cm hoặc khi có > 3 khối Riêng những BN Child
C không còn chỉ định ghép gan khi chưa xuất hiện hội chứng não gan, không có cổ chướng khó điều trị và nồng độ bilirubin thấp dưới 3,0 mg/dl Trong trường hợp này, có thể thực hiện ĐNSCT hoặc TACE chọn lọc cho khối u gan ở hạ phân thùy.
Hình 1.7 Khuyến cáo điều trị UTBMTBG theo JSH năm 2010 [38]
Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) có khối u nhỏ trên nền gan xơ, phương pháp điều trị cầu nối chờ ghép gan là rất cần thiết Trong trường hợp bệnh nhân có hai khối u ở hai thùy gan, một bên có thể phẫu thuật còn bên kia nằm sâu không thể phẫu thuật, việc kết hợp phương pháp đốt sóng sẽ giúp mở rộng chỉ định phẫu thuật Mặc dù chỉ định chính thức là như vậy, nhưng trong thực hành lâm sàng, có thể áp dụng điều trị cho những khối u lớn hơn khi chúng khu trú, nghèo mạch máu và không thể phẫu thuật Một nghiên cứu của Đào Văn Long và cộng sự đã thực hiện ĐNSCT đơn thuần hoặc phối hợp với nút mạch ở 92 khối u, trong đó có 32 khối (34,7%) có đường kính trên 5cm.
Luận án tiến sĩ Y học
Chống chỉ định của phương pháp này bao gồm [87]:
Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm các trường hợp như di căn ngoài gan, thời gian sống ước tính dưới 6 tháng, thay đổi trạng thái tinh thần, nhiễm trùng, và khối u xâm lấn đường mật chính.
- Chống chỉ định tương đối: Khối > 5cm ở BN xơ gan nặng, có trên 4 tổn thương, bệnh lý nội khoa nặng (tim mạch, hô hấp), rối loạn đông máu nặng
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG ĐNSCT 39 1 Trên thế giới
Năm 1990, Rossi và McGahan đã chứng minh rằng ĐNSCT là phương pháp gây hoại tử đông tổ chức ung thư mà không ảnh hưởng đến nhu mô gan lành Kể từ đó, ĐNSCT đã trải qua nhiều cải tiến kỹ thuật và mang lại hiệu quả điều trị cao.
Theo nghiên cứu của tác giả Takahashi và cộng sự, tỷ lệ tái phát sau điều trị ĐNSCT là 9% sau 1 năm và 17,7% sau 3 năm Để đánh giá hiệu quả điều trị ĐNSCT, phương pháp sử dụng phim chụp CLVT hoặc CHT có tiêm thuốc ghi được áp dụng.
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy phương pháp điều trị kiểm soát tại chỗ có hiệu quả cao và tỉ lệ tái phát thấp, đặc biệt trong các trường hợp diện hoại tử vượt quá 0,4cm so với rìa ngoài khối u và kích thước khối u nhỏ hơn 2,5cm.
Tỉ lệ sống sau 5 năm khi điều trị bằng ĐNSCT dao động từ 40% đến 70%, với tỷ lệ cao hơn ở nhóm bệnh nhân Child Pugh A và những người có khối u nhỏ dưới 2cm.
Mặc dù phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị triệt để cho những
Bệnh nhân không có khả năng ghép gan và tỉ lệ phẫu thuật khả thi chỉ khoảng 10 - 35% Khi phẫu thuật không thể thực hiện, ĐNSCT trở thành lựa chọn ít xâm lấn hơn Nghiên cứu so sánh hiệu quả của ĐNSCT với phẫu thuật cắt gan cho thấy, trong số 3996 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm, ĐNSCT mang lại thời gian sống kỳ vọng và chất lượng sống tương tự như phẫu thuật, nhưng với chi phí thấp hơn Đối với bệnh nhân có khối u từ 3 - 5cm, phẫu thuật cho thời gian sống kỳ vọng dài hơn và chi phí hiệu quả hơn so với ĐNSCT Khi có hai hoặc ba khối u ≤ 3cm, thời gian sống kỳ vọng và chất lượng sống giữa hai phương pháp là tương đương, nhưng ĐNSCT có chi phí hiệu quả hơn.
Một phân tích gộp từ 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với 1088 bệnh nhân cho thấy hiệu quả điều trị của ĐNSCT vượt trội hơn so với tiêm cồn, với tỷ lệ sống thêm cao hơn (HR 1,64, 95% CI 1,31 - 2,07) Tuy nhiên, tỷ lệ tai biến giữa hai phương pháp điều trị không có sự khác biệt Theo khuyến cáo của EASL, đối với khối u nhỏ hơn 2cm và BCLC 0, cả hai phương pháp đều đạt được đáp ứng hoàn toàn.
Luận án tiến sĩ Y học
Theo nghiên cứu, 90% trường hợp theo dõi lâu dài cho kết quả tích cực Đối với khối u có kích thước từ 2cm đến dưới 5cm, việc áp dụng ĐNSCT được khuyến nghị để kiểm soát ung thư tại chỗ hiệu quả hơn Trong những trường hợp ĐNSCT gặp khó khăn về kỹ thuật, tiêm cồn được khuyến cáo cho khoảng 10-15% bệnh nhân.
Theo phân loại của Barcelona, ĐNSCT được chỉ định cho bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn sớm, trong khi TACE là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân giai đoạn trung bình (BCLC giai đoạn B) Sự kết hợp giữa TACE và ĐNSCT mang lại lợi ích vượt trội so với điều trị đơn thuần, đặc biệt trong trường hợp khối u lớn và tăng sinh mạch nhiều Việc điều trị TACE trước giúp hạn chế sự lan rộng của khối u và thu nhỏ thể tích, từ đó nâng cao hiệu quả của ĐNSCT Sau khi thực hiện TACE, động mạch chính cung cấp máu cho khối u thường bị thu hẹp hoặc tắc, dẫn đến sự phát triển của các vi động mạch từ các nhánh khác, gây khó khăn trong việc luồn chọn lọc vào động mạch nuôi tổ chức ung thư còn lại Do đó, việc sử dụng ĐNSCT để điều trị tổ chức ung thư sau khi đã thực hiện TACE là rất cần thiết.
Để khắc phục nhược điểm của kim đốt đơn cực, các cải tiến kỹ thuật đã được áp dụng, bao gồm kim chùm nhiều đầu đốt, kim có kênh làm mát bên trong và bơm dung dịch NaCl vào khối u trong quá trình đốt Nghiên cứu của tác giả Lin và cộng sự đã so sánh bốn hệ thống ĐNSCT: RF 2000 với kim LeVeen, RF 3000 với kim LeVeen, hệ thống kim RITA và hệ thống kim Cooltip Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ hoại tử khối hoàn toàn, tỷ lệ tiến triển bệnh và tỷ lệ sống sau 2 năm, tuy nhiên, số lần đốt để đạt được hiệu quả của máy RF2000 cao hơn so với ba hệ thống còn lại.
Luận án tiến sĩ Y học
Tại Việt Nam, ĐNSCT đang ngày càng được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế lớn, mang lại nhiều kết quả khả quan Nghiên cứu ban đầu của tác giả Đỗ Nguyệt Ánh trên 40 bệnh nhân cho thấy thời gian sống thêm ở nhóm điều trị ĐNSCT đơn thuần là 18,4 tháng, trong khi nhóm điều trị phối hợp cùng nút mạch chỉ đạt 14,2 tháng.
Nghiên cứu của Đào Văn Long và cộng sự tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy nhóm bệnh nhân điều trị bằng ĐNSCT đơn thuần có thời gian sống thêm trung bình là 36,8 ± 4,5 tháng, với tỉ lệ sống sau 1, 2 và 3 năm lần lượt là 78,6%, 62,8% và 51,4% Trong khi đó, nhóm điều trị kết hợp ĐNSCT với nút mạch hóa chất có thời gian sống thêm là 32 ± 2,3 tháng, với tỉ lệ sống sau 1, 2 và 3 năm lần lượt là 92,3%, 69,7% và 45% Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Thịnh tại Bệnh viện TƯQĐ 108 trên 121 bệnh nhân UTBMTBG cho thấy thời gian sống trung bình là 19,2 ± 13,9 tháng, cao hơn so với nhóm chỉ điều trị bằng TACE Cả hai nghiên cứu đều sử dụng kim đơn cực kết hợp với bơm dung dịch NaCl ưu trương vào khối u để tăng diện tích hoại tử Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của Trần Nhựt Thị Ánh Phượng cho thấy ĐNSCT có hiệu quả điều trị tốt hơn so với TACE ở 76 bệnh nhân UTBMTBG không thể phẫu thuật, với tỉ lệ hoại tử khối hoàn toàn, tỉ lệ bệnh ổn định và tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng cao hơn.
Trong những năm gần đây, các loại kim đã được cải tiến để nâng cao hiệu quả trong việc thực hiện các thủ thuật y tế Nghiên cứu của Lê Thị My tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai trên 52 bệnh nhân với 67 lượt đốt bằng kim Cooltip có kênh làm mát cho thấy phương pháp này mang lại hiệu quả cao với tỷ lệ hoại tử khối lớn.
Luận án tiến sĩ Y học là 91,9% Tại thời điểm sau điều trị 6 tháng, có 2 trường hợp tái phát tại chỗ,
Nghiên cứu cho thấy có 2 trường hợp xuất hiện nốt mới và tỷ lệ tai biến thấp, với 1 trường hợp có dịch ổ bụng sau khi đốt Kim Cooltip đã chứng minh hiệu quả vượt trội trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm so với hệ thống kim đơn cũ Nghiên cứu của tác giả Vương Thu Hà đánh giá hiệu quả của việc kết hợp nút mạch với ĐNSCT sử dụng kim Cooltip, ghi nhận tất cả bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn sau can thiệp gần nhất, với thời gian theo dõi trung bình 9,5 tháng Tuy nhiên, tỷ lệ tiến triển của bệnh nhân trong nghiên cứu này cao, với 3 bệnh nhân tái phát tại chỗ, 5 bệnh nhân xuất hiện nốt mới, và 1 bệnh nhân có hiện tượng hạch cạnh mạch.
Nghiên cứu cần thiết để theo dõi lâu dài tỷ lệ sống còn và tiến triển của bệnh nhân điều trị bằng kim Cooltip tại Việt Nam Từ năm 2011, khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng kỹ thuật sử dụng hệ thống máy RF3000 với kim đơn Soloist và kim chùm LeVeen, được lựa chọn tùy theo kích thước khối u Mục tiêu là tạo ra diện hoại tử rộng hơn để tiêu diệt triệt để các khối u lớn Kim Cooltip có kênh làm mát bên trong giúp ngăn ngừa hiện tượng than hóa trong quá trình đốt Việc lựa chọn kim phù hợp với kích thước khối u cho phép đốt các khối u lớn từ 4 - 5cm nhờ vào cấu trúc nhiều ngạnh, giúp tỏa nhiệt hiệu quả và tạo ra diện hoại tử lớn.
Luận án tiến sĩ Y học
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
* Là những BN đƣợc chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan dựa vào Hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế Việt Nam năm 2012 [43]:
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh
- Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang hoặc CHT có thuốc cản từ + AFP > 400 ng/ml
Hình ảnh điển hình của ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ có cản là sự xuất hiện của các khối u, kết hợp với mức AFP tăng cao hơn bình thường (dưới 400 ng/ml) và có sự nhiễm virus viêm gan B hoặc C.
* Tiêu chuẩn lựa chọn điều trị bằng ĐNSCT dựa theo hướng dẫn của APASL 2010 [31]:
+ Hoặc số khối ≤ 3 và kích thước mỗi khối ≤ 3 cm
+ Xơ gan giai đoạn Child Pugh A, B
- BN và gia đình đồng ý điều trị
Bệnh nhân đã điều trị bằng các phương pháp khác như nút mạch, phẫu thuật hoặc tiêm cồn nhưng không đáp ứng với điều trị và vẫn ở giai đoạn Barcelona A có thể được xem xét lựa chọn điều trị ĐNSCT.
- Xơ gan giai đoạn Child-Pugh C
- Có rối loạn đông máu nặng: TC < 50 G/l; PT < 50%
- Di căn: HKTMC, tĩnh mạch trên gan, di căn hạch và các cơ quan khác
Luận án tiến sĩ Y học
- Phụ nữ có thai, BN đặt máy tạo nhịp, hoặc mắc các bệnh lý nội khoa nặng (suy thận, suy tim)
- Vị trí khối u gan: Khó quan sát, khó chọn đường chọc kim, hoặc nguy cơ biến chứng (chống chỉ định tương đối)
Nghiên cứu này so sánh tỷ lệ đáp ứng điều trị giữa nhóm sử dụng kim đơn cực (phương pháp cũ) và nhóm sử dụng kim chùm LeVeen (phương pháp mới) dựa trên kích thước u Phương pháp tính cỡ mẫu được áp dụng để so sánh hai tỷ lệ trong nghiên cứu này.
Trong đó mức tin cậy α = 0.05 và lực mẫu 1 - β = 80%, tra bảng hằng số
Trong nghiên cứu này, Z(α,β) được xác định là 7,85, với tỷ lệ đáp ứng điều trị thành công của phương pháp đốt sóng cao tần bằng kim đơn là p1 = 0,3 theo nghiên cứu của Đào Văn Long, và p2 = 0,6 cho phương pháp đốt sóng khối u gan bằng kim chùm LeVeen theo nghiên cứu của Cabassa Từ công thức tính toán, cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhóm là n1 = n2, với tổng số bệnh nhân cần thiết cho hai nhóm là 80 Do nghiên cứu theo dõi dọc nhiều năm, giả định tỷ lệ bỏ cuộc là 10%, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 88 bệnh nhân.
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai
- Thời gian nghiên cứu: Tháng 10/2011 - tháng 6/2016.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo phương pháp can thiệp lâm sàng một nhóm không đối chứng
- Máy cắt đốt cao tần RF 3000 của hãng Boston Scientific của Mỹ
Luận án tiến sĩ Y học
Hình 2.1 Máy đốt sóng cao tần RF 3000
Bản điện cực Pad-Guard TM bao gồm 4 miếng dán, với 2 miếng ở mỗi bên đùi, được kết nối với máy cắt đốt Sản phẩm này nhằm giảm nguy cơ biến chứng và nâng cao độ an toàn cho bệnh nhân.
Hình 2.2 Minh họa bản điện cực Pad Guard TM
* Kim đơn Soloist: dùng cho u kích thước từ 1 - 1,5 cm
Hình 2.3 Kim đơn cực Soloist
Luận án tiến sĩ Y học
* Kim chùm nhiều đầu đốt LeVeen TM
+ Kim chùm 2.0 với 8 đầu đốt dùng cho khối u kích thước 1.5 - 2 cm
+ Kim chùm 3.0 với 10 đầu đốt dùng cho khối u kích thước 2,1 - 3cm
+ Kim chùm 4.0 với 12 đầu đốt dùng cho khối u kích thước 3,1 - 4cm + Kim chùm 5.0 với 16 đầu đốt dùng cho khối u kích thước 4 ,1- 5cm
Hình 2.4 Các loại kim ĐNSCT - Kim đơn Soloist và kim chùm LeVeen
- Kim Veress trong trường hợp cần bơm dịch ổ bụng hoặc màng phổi
- Máy siêu âm Samsung Acuvix A30, máy siêu âm Hitachi Aloka Arietta V60 với đầu dò Convex có tần số dao động từ 2.5 - 7.5 kHz
- Monitor theo dõi: mạch, huyết áp, SpO 2
- Các dụng cụ vô khuẩn: găng vô trùng, săng vô trùng, bơm kim tiêm, các dung dịch sát khuẩn
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1 Lựa chọn và đánh giá BN trước điều trị
- Lựa chọn BN: tuân theo các chỉ định và chống chỉ định của phương pháp
- Đánh giá BN trước điều trị
Khám lâm sàng: Tất cả các BN đƣợc khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án chung
Luận án tiến sĩ Y học
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Bilirubin toàn phần, trực tiếp, AST, ALT,
+ Xét nghiệm huyết học: công thức máu, đông máu cơ bản
+ Nội soi dạ dày đánh giá tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản
Chẩn đoán hình ảnh gan bao gồm siêu âm và siêu âm Doppler, giúp đánh giá số lượng, vị trí, kích thước và tính chất của khối u Ngoài ra, phương pháp này còn cho phép phân tích sự tăng sinh mạch trong khối u.
Chụp CLVT ba pha giúp đánh giá đặc điểm khối u như tỷ trọng và mức độ ngấm thuốc trong thì động mạch, cũng như khả năng thải thuốc trong thì tĩnh mạch Ngoài ra, chụp CHT gan mật cũng cung cấp thông tin về tín hiệu trên T1, T2, mức độ ngấm và thải thuốc, cùng với hình ảnh trong pha Diffusion.
+ Chọc hút bằng kim nhỏ để làm tế bào hoặc sinh thiết làm mô bệnh học khi chƣa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
+ Đánh giá mức độ xơ gan theo phân độ Child Pugh (bảng 2.1)
Bảng 2.1 Phân độ Child Pugh
Các chỉ số đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Hội chứng não gan Không Nhẹ Nặng
Cổ chướng Không Ít Vừa, nhiều
Bilirubin huyết thanh (àmol/L) < 34 34 - 50 > 50 Albumin huyết thanh (g/L) > 35 28 - 35 < 28
Xếp loại Child Pugh: A 5 - 6 đểm, B 7 - 9 điểm, C 10 - 15 điểm
+ Đánh giá ung thƣ gan theo phân loại Okuda và phân loại Barcelona (bảng 2.2, 2.3)
Luận án tiến sĩ Y học
Các yếu tố cho thấy bệnh ở giai đoạn muộn
Giai đoạn I Không có yếu tố nào kể trên
Giai đoạn II 1 - 2 yếu tố
Giai đoạn III 3 - 4 yếu tố
Thể trạng Đặc điểm khối u
0 (Rất sớm) 0 1 khối 3 lần thấp chiếm tỉ lệ 20/179 (11,2%)
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.14 Số lần đốt trung bình cho các khối ban đầu theo kích thước
Kích thước u (n9) Số lần đốt TB cho mỗi khối u
Các khối u lớn hơn 3cm có số lần đốt sóng trung bình cao hơn so với các khối u nhỏ hơn 3cm, với sự khác biệt này đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,003).
3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật theo từng loại kim
Bảng 3.15 Tỉ lệ các loại kim sử dụng, thời gian và cường độ đốt
Thời gian đốt trung bình (phút)
Cường độ đốt trung bình (W)
Số lần đốt trung bình
- Trong 410 lƣợt ĐNSCT, loại kim đƣợc sử dụng nhiều nhất là kim 3.0 -
254 lƣợt đốt (61,9%), kim đơn đƣợc sử dụng 84 lƣợt đốt (20,5%), kim 4.0 đƣợc sử dụng 45 lƣợt đốt (11%) Kim 2.0 và 5.0 có số lƣợt đốt ít nhất
- Không có sự khác biệt về thời gian đốt của các loại kim
- Cường độ đốt trung bình của mỗi loại kim khác nhau do mỗi loại kim có thuật toán điều chỉnh công suất khác nhau
Trong nghiên cứu, số lần đốt sóng trung bình của bệnh nhân là 2,0 ± 1,1 lần, với sự khác biệt rõ rệt giữa các loại kim Cụ thể, kim đơn 1.0 có số lần đốt trung bình là 1,8 ± 1,0 lần, trong khi kim chùm LeVeen đạt 2,3 ± 1,3 lần (p0,05 AST (U/l)
Các chỉ số xét nghiệm, ngoại trừ tỉ lệ prothrombin (vẫn nằm trong ngưỡng trị bình thường), không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị.
Luận án tiến sĩ Y học
3.4.3 Kỹ thuật ĐNSCT có bơm dịch ở bụng hoặc màng phổi phải
3.4.3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân bơm dịch
Có 16 BN khối u nằm ở vị trí khó sát các tạng lân cận đƣợc thực hiện bơm dịch ổ bụng hoặc màng phổi phải trước khi ĐNSCT u gan
Bảng 3.38 Đặc điểm nhóm bệnh nhân được bơm dịch Đặc điểm Số BN Tỉ lệ %
TS điều trị Không có 7 43,8
Vị trí khối cần bơm dịch
Kích thước khối Kích thước TB: 3,0 ± 0,9 cm
Trong nghiên cứu này, 16 bệnh nhân được bơm dịch, trong đó có 7 bệnh nhân (43,8%) thực hiện bơm dịch ngay lần đầu tiên mà không có tiền sử điều trị khối u gan Các bệnh nhân còn lại đã từng trải qua TACE hoặc bơm dịch nhưng không đạt hiệu quả Trong số đó, chỉ có 1 bệnh nhân xơ gan Child Pugh B (6,2%), còn lại đều là xơ gan Child Pugh A Tất cả bệnh nhân đều thuộc phân loại Barcelona A Về vị trí khối u, thường gặp nhất là ở hạ phân thùy VI sát thận, tiếp theo là các khối ở hạ phân thùy VII, VIII sát vòm hoành và màng phổi Kích thước trung bình của khối u là 3,0cm, với khối nhỏ nhất 1,8cm ở hạ phân thùy VI và khối lớn nhất 4,5cm ở hạ phân thùy VII sát màng phổi.
Luận án tiến sĩ Y học
3.4.3.2 Đặc điểm kỹ thuật ở nhóm có bơm dịch
Bảng 3.39 Kỹ thuật ĐNSCT có bơm dịch ổ bụng hoặc màng phổi phải
Kỹ thuật ĐNSCT Bơm dịch ổ bụng Bơm dịch màng phổi phải
Thời gian: 27,4 ± 9,1 phút Cường độ: 106,2 ± 17,1 W
Thời gian: 32,7 ± 19,4 phút Cường độ: 136,7 ± 35,2 W
Nhận xét: Có 16 BN đƣợc bơm dịch ổ bụng hoặc màng phổi phải trong đó 13
BN đƣợc bơm dịch ổ bụng với lƣợng dịch trung bình là 1904 ± 474 ml, 3 BN đƣợc bơm dịch màng phổi phải với lƣợng dịch trung bình là 900 ± 173 ml Có
13 BN đƣợc dùng kim 3.0 và 3 BN dùng kim 4.0
3.4.3.3 Đáp ứng điều trị ở nhóm ĐNSCT có bơm dịch
Bảng 3.40 Kích thước khối u trước và sau ĐNSCT có bơm dịch
Kích thước khối trung bình (cm)
Sau khi thực hiện ĐNSCT, một số bệnh nhân có hiện tượng bơm dịch vào ổ bụng hoặc màng phổi Kích thước khối u sau 1 tháng thường lớn hơn so với kích thước ban đầu Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu còn hạn chế, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.41 Đáp ứng điều trị sau ĐNSCT có bơm dịch 1 tháng Đáp ứng theo mRECIST Số BN Tỉ lệ (%) Đáp ứng hoàn toàn (CR) 14 87,5 Đáp ứng 1 phần (PR) 1 6,25
Nhận xét: Sau ĐNSCT có bơm dịch, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn tại thời điểm 1 tháng là 87,5%, đáp ứng một phần là 6,25%, không đáp ứng là 6,25%
3.4.2.4 Tác dụng không mong muốn và tai biến khi tiến hành bơm dịch
- Tác dụng không mong muốn: 1 trường hợp đau sau khi tiến hành thủ thuật (6,3%), không có trường hợp nào sốt
- 2 trường hợp xuất hiện dịch màng phổi phải sau bơm dịch ổ bụng (12,5%) Dịch ổ bụng và dịch màng phổi hết sau 3 ngày, BN không có triệu chứng lâm sàng
- 1 trường hợp khối u sau đốt và bơm dịch màng phổi áp xe hóa đã tiến hành phẫu thuật khi tình trạng nhiễm trùng và chức năng gan ổn định
3.4.2.5 Biến cố trong quá trình theo dõi
- Trong quá trình theo dõi nhóm BN điều trị ĐNSCT có bơm dịch, có 3
Trong số các bệnh nhân, có 2 bệnh nhân tử vong do bơm dịch ổ bụng và 1 bệnh nhân tử vong do bơm dịch màng phổi Bệnh nhân bơm dịch màng phổi đã qua đời sau 28 tháng do di căn não.
Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu về bơm dịch ổ bụng cho ba bệnh nhân, trong đó có hai trường hợp tử vong do suy gan và một trường hợp do xuất huyết tiêu hóa, với thời gian tử vong lần lượt là 7 tháng và 21 tháng Kết quả kiểm tra sau 1 tháng điều trị cho thấy cả ba bệnh nhân đều có đáp ứng hoàn toàn Hai bệnh nhân tử vong do suy gan và di căn đều có chỉ số AFP ban đầu cao, vượt ngưỡng 400 ng/ml.
- Có 1 BN tái phát tại chỗ sau 21 tháng theo dõi
- Có 3 BN xuất hiện nốt mới đều trước khi bơm dịch ổ bụng trong đó 2
BN đƣợc chỉ định ĐNSCT cho nốt mới, 1 BN đƣợc tiêm cồn cho nốt mới
Bệnh nhân có tiền sử đã điều trị nội soi cắt tử cung 3 lần và sau đó tái phát, được bơm dịch màng phổi Sau 4 tuần từ khi bơm dịch, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau và sốt Kết quả chụp CT cho thấy có khối u gan áp xe hóa, nghi ngờ có đường vỡ vào màng phổi Bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh và giảm đau Sau 2 tuần, khi tình trạng nhiễm trùng và chức năng gan ổn định, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt toàn bộ khối áp xe, và kết quả sau mổ cho thấy có huyết khối bán phần ở nhánh phải tĩnh mạch cửa.
Hình 3.1 Hình ảnh khối u gan sau ĐNSCT có bơm dịch màng phổi áp xe hóa
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.42 Phân tích đa yếu tố tiên lượng tử vong ở nhóm bơm dịch
Yếu tố Giá trị p trước loại trừ nhiễu
Giá trị p sau loại trừ nhiễu
Tiền sử điều trị phối hợp 0,47 0,68 mRECIST sau 1 tháng 0,03 0,01 Nghịch
Số bước loại trừ nhiễu: 4 bước
Phân tích đa biến theo mô hình hồi quy Cox Regression cho thấy sau khi loại trừ các yếu tố nhiễu, chỉ số phân độ Child Pugh, chỉ số AFP trước điều trị và đáp ứng điều trị sau 1 tháng đều có liên quan đến tiên lượng tử vong Cụ thể, phân độ Child Pugh và chỉ số AFP có mối tương quan thuận, trong khi đáp ứng điều trị sau 1 tháng lại có mối tương quan nghịch với tử vong, với p < 0,05 và hệ số tương quan r = 0,37.
Luận án tiến sĩ Y học
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT
4.2.1 Số lần thực hiện ĐNSCT cho mỗi khối u gan
Trong nghiên cứu, tổng số lần ĐNSCT đã thực hiện là 410 lần trong đó
Trong nghiên cứu, đã thực hiện 384 lần đốt cho các khối u gan được phát hiện từ đầu trước điều trị và 26 lần cho các khối mới xuất hiện trong quá trình theo dõi Số lần đốt sóng trung bình cho mỗi khối u gan là 2,0 ± 1,1 lần Có 2 bệnh nhân có ba khối u, trong đó khối nhỏ nhất được tiêm cồn Trên siêu âm, phát hiện tổng cộng 181 khối, nhưng chỉ thực hiện đốt lần đầu cho 179 khối Tỷ lệ khối u được đốt 1 lần chiếm 41,3%.
Theo nghiên cứu, có 22,3% số khối cần đốt 2 lần và 25,1% cần đốt 3 lần, trong khi số khối phải đốt hơn 3 lần chiếm tỷ lệ thấp 11,2% Để khắc phục nhược điểm của kim đốt đơn cực chỉ phù hợp với khối u nhỏ dưới 2cm, nhiều cải tiến kỹ thuật đã được áp dụng như sử dụng kim đa cực, kim Cool tip có kênh làm mát, hoặc bơm dung dịch NaCl vào khối u trong quá trình đốt Nghiên cứu của Lin và cộng sự so sánh bốn hệ thống ĐNSCT cho thấy RF 2000 với kim LeVeen có hiệu quả kém hơn so với các hệ thống RF 3000, RITA và Cool tip trong việc giảm thiểu số lần ĐNSCT Curley và cộng sự cũng đã nghiên cứu về kỹ thuật ĐNSCT sử dụng kim chùm có nhiều ngạnh.
Luận án tiến sĩ Y học chỉ ra rằng với các khối u có kích thước dưới 2cm, chỉ cần 1-2 lần đốt để đạt diện hoại tử đông hoàn toàn Khi kích thước khối u tăng, số lần đốt trung bình cũng tăng, và đối với các khối lớn, cần áp dụng các kỹ thuật mới như kim chùm nhiều đầu đốt lớn hoặc kim hai cực Nghiên cứu của Tateishi trên 2140 khối u cho thấy số lần đốt trung bình tăng theo kích thước: 1,5 lần với khối < 2cm, 2,3 lần với khối 2,1-3cm, và 4,2 lần với khối 3,1-5cm Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa số lần đốt cho khối > 3cm và khối ≤ 3cm, tuy nhiên, số lần đốt cho khối > 3cm trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Tateishi Nghiên cứu theo dõi dọc 10 năm của tác giả Shiina cũng cung cấp thêm thông tin hữu ích.
1170 BN UTBMTBG cũng ghi nhận số lƣợt đốt trung bình là 1,5 lần và có 485
BN đốt 1 lần (41,5%), 247 BN đốt 2 lần (21,1%), 177 BN đốt 3 lần (15,1%),
261 BN đốt > 3 lần (22,3%) với BN đốt nhiều lần nhất là 14 lần [138]
So với các nghiên cứu quốc tế về ĐNSCT sử dụng kim LeVeen, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lần đốt sóng trung bình cho mỗi khối u cao hơn Cụ thể, nghiên cứu của tác giả Cho và cộng sự trên 28 bệnh nhân đã ghi nhận kết quả tương tự.
Trong nghiên cứu UTBMTBG, 43 khối u được điều trị bằng kim LeVeen với số lần đốt trung bình là 1,1 lần, chủ yếu là các khối có kích thước ≤ 3cm (93%) Nghiên cứu của Cabassa và cộng sự trên 59 bệnh nhân với 68 khối u sử dụng kim LeVeen cho thấy số lần đốt trung bình là 1,4 lần, trong đó chỉ có 64,7% khối kích thước ≤ 3cm Sự khác biệt giữa hai nghiên cứu có thể do Cabassa áp dụng một số kỹ thuật khác, như sử dụng kim 3.5 cho các khối ≥ 3cm và thực hiện đốt nhiều diện trong một lần, cũng như điều chỉnh cường độ đốt không theo thuật toán chuẩn nếu không có phản ứng trong 10 phút.
Luận án tiến sĩ Y học
Roll off sẽ rút kim lại một phần để tạo sự thay đổi về diện tích đốt sau đó bung lại kim và đốt tiếp [124]
So với các nghiên cứu khác về đốt nội soi cắt tuyến (ĐNSCT) tại Việt Nam, số lần đốt trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, cụ thể là 3,5 lần theo tác giả Đỗ Nguyệt Ánh và 3,4 lần theo tác giả Đào Văn Long Nguyên nhân là do các tác giả này sử dụng kim đơn thuần, dẫn đến việc phải thực hiện nhiều lần đốt cho các khối u lớn hơn 3cm Thêm vào đó, nghiên cứu của Đào Văn Long cho thấy 34,8% khối u có kích thước trên 5cm, yêu cầu phải rút dần kim trong quá trình đốt để tạo ra nhiều diện đốt, do đó làm tăng số lần đốt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân cần đốt 1 lần chỉ đạt 45,3%, trong khi đó, một nghiên cứu khác cho thấy 39,5% bệnh nhân cần đốt 1-2 lần Nghiên cứu của Lê Thị My (2014) sử dụng kim Cool tip cho 62 khối u gan cho thấy 91,9% trường hợp chỉ cần thực hiện 1 lần, chủ yếu là các khối có kích thước ≤ 3cm và thời gian theo dõi ngắn (6 tháng) Nghiên cứu của Vương Thu Hà (2015) trên 33 bệnh nhân với khối u > 3cm cho thấy có 27 khối u cần can thiệp 2 lần, và một số trường hợp cần can thiệp nhiều lần hơn Điều này cho thấy, tương tự như các nghiên cứu trong nước, kích thước khối u lớn hơn thường liên quan đến số lần can thiệp điều trị tăng lên.
4.2.2 Đặc điểm kỹ thuật theo từng loại kim
Trong tổng số 410 lượt đốt nhu cầu sử dụng kim, kim 3.0 chiếm ưu thế với 254 lượt đốt, tương đương 61,9% Kim đơn đứng thứ hai với 84 lượt đốt, chiếm 20,5% Kim 4.0 được sử dụng 45 lượt đốt, đạt 11,0% Kim 2.0 và 5.0 có số lượt đốt thấp nhất trong thống kê này.
Luận án tiến sĩ Y học
Không có sự khác biệt về thời gian đốt giữa các loại kim, trái ngược với nghiên cứu của Đào Văn Long, trong đó thời gian đốt sóng phụ thuộc vào kích thước khối u Cụ thể, khối u nhỏ hơn 3cm có thời gian đốt trung bình là 22 ± 9,5 phút, trong khi khối u từ 3 đến 5cm có thời gian đốt là 30 ± 18,6 phút Việc lựa chọn kim chùm LeVeen phù hợp với kích thước khối u giúp rút ngắn thời gian đốt so với kim đơn cực Nghiên cứu của tác giả Lê sử dụng kim Cool tip cũng cho thấy hiệu quả tương tự.
Thị My ghi nhận thời gian đốt trung bình là 12,3 ± 2,7 phút, không có sự khác biệt giữa nhóm có kích thước khối ≤ 3cm và nhóm có kích thước khối > 3cm Sự khác biệt về thời gian đốt phụ thuộc vào từng loại kim và chế độ máy khác nhau.
Cường độ đốt trung bình của các loại kim khác nhau phụ thuộc vào thuật toán điều chỉnh công suất riêng biệt của từng loại Một số tác giả đã đề xuất cải tiến thuật toán đốt bằng cách rút kim lại hoặc thay đổi vị trí nếu không đạt được Roll off trong 10 phút, hoặc điều chỉnh vị trí đầu kim khi trở kháng không đổi sau 8 phút của thì đốt đầu và 4 phút của thì đốt thứ hai Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn để xác minh hiệu quả thực sự của những thay đổi này trong thuật toán điều chỉnh cường độ đốt Đây cũng là một hướng nghiên cứu mới nhằm đạt được diện tích hoại tử tối ưu, đặc biệt cho các khối u lớn.
Trong nghiên cứu, số lần đốt sóng trung bình của bệnh nhân là 2,0 ± 1,1 lần, với kim đơn 1.0 có số lần đốt trung bình là 1,8 lần, trong khi kim chùm LeVeen đạt 2,3 lần Kim 4.0 và 5.0 có số lần đốt trung bình cao nhất, lần lượt là 2,9 và 2,3 lần Sự khác biệt về số lần đốt trung bình giữa các loại kim có ý nghĩa thống kê (p