TỔNG QUAN
Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường
1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đái tháo đường là một hội chứng đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết Nguyên nhân của tình trạng này có thể do thiếu hụt hoặc mất hoàn toàn insulin, hoặc do sự suy yếu trong quá trình tiết và hoạt động của insulin.
1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường
Có nhiều cách phân loại nhưng phân loại mới của WHO dựa theo týp bệnh căn hiện đang được sử dụng rộng rãi [3]
Đái tháo đường týp 1 là một bệnh tự miễn, xảy ra do hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy các tế bào beta của tuyến tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin và tăng glucose máu Để duy trì chuyển hóa và ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton, bệnh nhân cần sử dụng insulin ngoại lai Bệnh thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi, đặc biệt ở Châu Phi và Châu Á, với tỷ lệ khoảng 5-10% Các triệu chứng điển hình bao gồm ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều, mờ mắt, dị cảm, sụt cân, và ở trẻ em có thể gặp tình trạng chậm phát triển và dễ bị nhiễm trùng.
Đái tháo đường type 2 (ĐTĐ týp 2) có thể phát sinh từ nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tình trạng kháng insulin là phổ biến ở hầu hết các bệnh nhân Tăng đường huyết xảy ra khi khả năng tiết insulin của tế bào bêta trong tuyến tụy không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa của cơ thể Các yếu tố như béo phì, thừa cân, tuổi tác cao và lối sống ít vận động đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của kháng insulin.
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy bệnh ĐTĐ týp 2, chiếm khoảng 90-95% tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ, thường xảy ra sau giai đoạn tăng insulin máu để bù đắp cho tình trạng kháng insulin, với yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng Bệnh thường gặp ở người trên 40 tuổi, nhưng ngày càng phổ biến ở lứa tuổi 30 và thanh thiếu niên Người bệnh thường ít triệu chứng, thường chỉ được phát hiện qua biến chứng hoặc xét nghiệm máu trước phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy bệnh ĐTĐ týp 2 có thể được ngăn ngừa bằng chế độ ăn uống và hoạt động thể chất, trong khi những người có nguy cơ cao có thể điều trị bằng thuốc.
Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa đái tháo đường týp 1 và týp 2 Đặc điểm Đái tháo đường týp 1 Đái tháo đường týp 2
Khởi phát Rầm rộ, đủ các triệu chứng
Chậm, thường không rõ triệu chứng
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ týp 2
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao
Kháng thể - ICA dương tính
- Anti-GAD âm tính Điều trị Bắt buộc dùng insulin
Thay đổi lối sống, dùng các thuốc hạ đường máu bằng đường uống hoặc insulin
1.1.3 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến chứng [18]
Luận án tiến sĩ Y học
Bao gồm các biến chứng nhiễm toan/hôn mê ceton, hạ đường máu, tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm toan ceton, nhiễm khuẩn cấp (viêm phổi, lao kê…)
- Biến chứng mạch máu lớn:
Bệnh động mạch vành được chẩn đoán dựa vào các đặc điểm lâm sàng như tính chất cơn đau thắt ngực, cùng với các cận lâm sàng như điện tâm đồ và chụp mạch vành Để phòng ngừa bệnh, việc đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch hàng năm là rất quan trọng, và điện tâm đồ nên được kiểm tra định kỳ.
Tai biến mạch máu não là một biến chứng nghiêm trọng do đái tháo đường (ĐTĐ) gây ra, làm tăng tỷ lệ mắc và tử vong Những bệnh nhân bị tai biến mạch máu não thường phải đối mặt với di chứng nặng nề Trong số các loại tai biến, nhồi máu não xảy ra phổ biến hơn so với xuất huyết não.
- Biến chứng mạch máu nhỏ:
Biến chứng mắt thường gặp do bệnh tiểu đường bao gồm bệnh võng mạc tiểu đường (VMĐTĐ), đục thể thủy tinh và glôcôm Để điều trị hiệu quả bệnh VMĐTĐ, cần có kế hoạch quản lý và giám sát tốt bệnh tiểu đường cũng như bệnh VMĐTĐ Mục tiêu này không chỉ giúp phòng ngừa mà còn hạn chế sự tiến triển xấu của cả bệnh tiểu đường và VMĐTĐ.
Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối Để giảm thiểu biến chứng thận từ đái tháo đường, việc quản lý hiệu quả nồng độ glucose máu và duy trì huyết áp ổn định là yếu tố quyết định.
Biến chứng thần kinh: Có biến chứng thần kinh tự động, bệnh thần kinh vận mạch và biến chứng thần kinh ngoại vi
Luận án tiến sĩ Y học
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh võng mạc đái tháo đường
Bệnh VMĐTĐ, theo định nghĩa của Hiệp hội ĐTĐ Anh, là một biến chứng của bệnh ĐTĐ, ảnh hưởng đến các mạch máu của võng mạc Hậu quả của tình trạng này có thể gây ra những tổn thương nghiêm trọng đến thị lực.
Sự thoái triển của các mạch máu võng mạc và sự thay đổi thành phần trong lòng mạch, cùng với tăng tính thấm của thành mạch, là nguyên nhân chính gây ra bệnh hoàng điểm, dẫn đến giảm thị lực và có thể gây mù lòa.
Sự phát triển của các tân mạch dẫn đến hình thành tổ chức xơ, gây ra bệnh võng mạc tăng sinh, một trong những nguyên nhân chính gây mù lòa do xuất huyết và sẹo hóa.
Bệnh VMĐTĐ phát triển ở gần như tất cả những người mắc bệnh đái tháo đường týp 1 và trên 77% những người mắc ĐTĐ týp 2 trên 20 năm [24],
Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù mới ở các nước công nghiệp hóa và thường gặp ở các quốc gia có thu nhập trung bình Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh này chiếm 4,8% trong tổng số 37 triệu ca mù trên toàn cầu.
Nghiên cứu tổng quan của Joanne và cộng sự (2012) đã phân tích 35 nghiên cứu từ năm 1980 đến 2008, với dữ liệu từ 22.896 người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) chung là 34,6%, trong đó 6,96% mắc VMĐTĐ tăng sinh, 6,81% mắc phù hoàng điểm và 10,2% có tầm nhìn hạn chế do VMĐTĐ Trên toàn cầu, ước tính có khoảng 93 triệu người mắc VMĐTĐ, 17 triệu người bị VMĐTĐ tăng sinh, 21 triệu người mắc phù hoàng điểm và 28 triệu người có tầm nhìn hạn chế do VMĐTĐ.
Luận án tiến sĩ Y học
Theo nghiên cứu của Yamamoto và cộng sự (2012) tại Nhật Bản, trong số 1.179 bệnh nhân ĐTĐ từ 65-85 tuổi, có tới 46% mắc bệnh VMĐTĐ, với tỷ lệ 30% ở giai đoạn 1, 9% ở giai đoạn 2, 3% ở giai đoạn 3 và 4% ở giai đoạn 4.
Nghiên cứu của Sobha và cộng sự (2012) trên hai nhóm người đa chủng tộc ở Anh cho thấy trong số 57.144 bệnh nhân đến khám ĐTĐ, 50.285 người (88%) mắc bệnh này, trong đó có 3.323 người mắc ĐTĐ týp 1 và 46.962 người mắc ĐTĐ týp 2 Tỷ lệ mắc biến chứng mắt do ĐTĐ (VMĐTĐ) ở nhóm người mắc ĐTĐ týp 2 là 38% ở người Châu Âu trắng, 52,4% ở người Châu Phi và 42,3% ở người Nam Á Đặc biệt, tỷ lệ mắc VMĐTĐ nặng đe dọa thị lực cao hơn ở người Châu Phi (11,5%) và người Nam Á (10,3%).
Năm 2016, nghiên cứu thuần tập về bệnh VMĐTĐ ở khu vực Sahara, Châu Phi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ tích lũy có tổn thương thị lực sau
Trong một nghiên cứu kéo dài 2 năm với 3 nhóm bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ) không có tổn thương võng mạc, giai đoạn nền và tiền tăng sinh, tỷ lệ bệnh nhân lần lượt là 2,7%, 27,3% và 25% Tại Châu Âu, 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 phát triển biến chứng võng mạc sau 5-7 năm, tỷ lệ này tăng lên 74% sau 10 năm và đạt 97% sau 25 năm tại Mỹ.
Nghiên cứu cắt ngang của Nguyễn Thị Thu Thủy và cộng sự (2009) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã khảo sát biến chứng mắt ở bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) đang điều trị.
Một nghiên cứu tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã khảo sát 512 bệnh nhân ĐTĐ từ tháng 06/2007 đến tháng 03/2008 Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng tại mắt ở bệnh nhân ĐTĐ đạt 54,7% Trong đó, tỉ lệ đục thể thủy tinh là 38,5%, bệnh võng mạc ĐTĐ là 28,7%, và phù hoàng điểm là 3,3%.
Luận án tiến sĩ Y học
Bệnh VMĐTĐ có tỷ lệ không tăng sinh mức nhẹ chiếm 7,2%, mức trung bình 18,4%, nặng 2,9% và tỷ lệ tăng sinh chỉ 0,2% Trong nhóm bệnh nhân ĐTĐ mới chẩn đoán, biến chứng tại mắt chiếm 32,9%, với 30,8% là đục thể thủy tinh và 7,7% là bệnh VMĐTĐ.
Các nghiên cứu về tình trạng mới mắc bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) trên thế giới cho thấy tỷ lệ tích lũy cao ở bệnh nhân đái tháo đường Tại Wisconsin, Mỹ, tỷ lệ mới mắc sau 4 năm là 59%, 10 năm là 89,3%, 14 năm là 95,9% và 25 năm là 97% Một nghiên cứu tại Anh trong 6 năm ghi nhận tỷ lệ mới mắc tích lũy là 45,3% Nghiên cứu ở Châu Âu cũng cho thấy nguy cơ biến chứng liên quan đến võng mạc rất nghiêm trọng Tại Đài Loan, tỷ lệ mới mắc trong năm đầu tiên là 1,1% ở nữ và 1,5% ở nam Điều này cho thấy cần thiết phải có các nghiên cứu theo dõi tình trạng mới mắc VMĐTĐ ở bệnh nhân đái tháo đường Tuy nhiên, tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kỹ lưỡng về tình trạng mới mắc VMĐTĐ ở bệnh nhân đái tháo đường, cũng như các yếu tố liên quan.
1.2.2 Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường
Tăng đường máu là rối loạn chuyển hóa đặc trưng của bệnh đái tháo đường, gây tổn thương mạch máu trên toàn cơ thể, đặc biệt là ở các vi mạch, bao gồm mạch máu võng mạc Các tế bào nội mô rất nhạy cảm với tình trạng tăng đường máu do khả năng điều chỉnh đường kém Khi nồng độ đường trong tế bào vượt quá giới hạn cho phép, sẽ dẫn đến sự gia tăng mạnh mẽ của các chuỗi chuyển hóa.
Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu mối liên hệ giữa các mảng phản ứng oxy trong ty thể và sự gia tăng thông lượng của các đường phản ứng hexosamine và polyol Nghiên cứu chỉ ra rằng quá trình này dẫn đến việc tăng cường sản xuất các sản phẩm cuối của glucosyl và kích hoạt protein kinase C.
Hình 1.1 Sơ đồ bệnh sinh của bệnh võng mạc đái tháo đường
Biến đổi mạch máu võng mạc
Các bất thường vi mạch
Tắc mao mạch Rò mao mạch
Xuất huyết Phù võng mạc
- Nối thông động tĩnh mạch
- Các bất thường vi mạch võng mạc
- Phù võng mạc khu trú
Luận án tiến sĩ Y học
Tổn thương mao mạch võng mạc xảy ra do sự mất mát tế bào ngoại vi và tế bào nội mô, dẫn đến rối loạn chức năng của tế bào nội mô Điều này làm cho thành mạch dãn ra và hình thành các vi phình mạch Sự phá hủy hàng rào máu-võng mạc làm tăng tính thấm thành mạch, gây thoát huyết tương vào võng mạc, từ đó gây ra hiện tượng xuất tiết và phù nề võng mạc.
Các biện pháp can thiệp dự phòng và điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường
Các biện pháp can thiệp dự phòng và điều trị bệnh VMĐTĐ gồm hai nhóm: phương pháp điều trị trực tiếp và các chương trình phòng chống/dự phòng
Phương pháp điều trị bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh tập trung vào việc tối ưu hóa sức khỏe người bệnh Hiện nay, các phương pháp điều trị hiệu quả nhất là ngăn ngừa sự tiến triển và tăng sinh của bệnh thông qua việc kiểm soát đường máu.
Sau khi thăm khám hoặc chụp ảnh đáy mắt và phát hiện tổn thương nghi ngờ như phù hoàng điểm, dày võng mạc hoặc xuất huyết nhiều, cần chỉ định chụp mạch huỳnh quang Dựa trên kết quả chụp, bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, có thể bao gồm tiêm nội nhãn Avastin, laser hoặc kết hợp cả hai.
Luận án tiến sĩ Y học
Hiện nay, trên thế giới và tại Việt Nam, có ít nghiên cứu can thiệp nhằm phòng chống bệnh VMĐTĐ Tuy nhiên, các tài liệu y khoa đã chỉ ra rằng kiểm soát bệnh ĐTĐ là phương pháp hiệu quả để ngăn ngừa các biến chứng liên quan, bao gồm cả bệnh VMĐTĐ Việc kiểm soát bệnh ĐTĐ thông qua thuốc, hoạt động thể chất và chế độ ăn uống lành mạnh có thể giúp ngăn ngừa hoặc làm chậm sự mất thị lực.
Bệnh võng mạc do đái tháo đường thường không được phát hiện cho đến khi có dấu hiệu suy giảm thị lực, do đó, người mắc bệnh đái tháo đường nên thực hiện khám mắt toàn diện ít nhất mỗi năm một lần Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, cùng với chăm sóc và theo dõi bệnh đái tháo đường phù hợp, có thể giúp bảo vệ và ngăn ngừa mất thị lực.
Các chương trình can thiệp được lựa chọn dựa trên nhóm đối tượng mục tiêu, có thể tập trung vào điều trị lâm sàng, phòng chống tại cộng đồng, hoặc kết hợp cả hai hình thức.
1.3.1 Các biện pháp can thiệp dự phòng
1.3.1.1 Thực hiện lối sống lành mạnh
Một số thay đổi lối sống có thể nâng cao sức khỏe và giảm nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ, bao gồm ăn uống lành mạnh và cân bằng bằng cách giảm muối, chất béo và đường Người thừa cân nên giảm cân để duy trì chỉ số BMI từ 18,5-24,9 (kg/m²) Ngoài ra, cần tập thể dục đều đặn ít nhất 150 phút mỗi tuần với cường độ vừa phải như đi bộ hoặc đạp xe, và cố gắng đạt 10.000 bước mỗi ngày Người hút thuốc lá nên ngừng hút, trong khi người uống rượu cần giảm lượng cồn tiêu thụ.
Phòng ngừa bệnh viêm màng đệm do tiểu đường (VMĐTĐ) liên quan chặt chẽ đến việc điều trị hiệu quả bệnh tiểu đường (ĐTĐ), với việc kiểm soát mức đường huyết đóng vai trò quan trọng Đặc biệt, việc điều trị ĐTĐ týp 2 có ảnh hưởng lớn đến việc giảm nguy cơ mắc VMĐTĐ.
Luận án tiến sĩ Y học quả luôn là sự kết hợp bộ ba: Chế độ ăn uống, chế độ luyện tập và chế độ dùng thuốc [3], [83]
Bệnh nhân nên tuân thủ chế độ ăn giàu rau, quả và ngũ cốc nguyên hạt, đồng thời giảm bớt tinh bột và thực phẩm có nguồn gốc động vật, thay vào đó là thực phẩm thực vật như đậu và lạc Cần kiêng các thực phẩm chứa đường nhanh như bánh kẹo và trái cây ngọt như mít, xoài, dứa, và có thể sử dụng các chất ngọt nhân tạo như saccharin thay thế Đối với những người thừa cân hoặc béo phì, cần giảm cân bằng chế độ ăn giảm calo, trong khi những người không thừa cân không nên ăn kiêng quá mức Dù có mục tiêu giảm cân, bệnh nhân vẫn cần đảm bảo cung cấp đủ vitamin, đặc biệt là vitamin nhóm B.
Tăng cường luyện tập thể lực thông qua các hoạt động như đi bộ, chạy và bơi lội Nên vận động nhiều hơn trong sinh hoạt hàng ngày, hạn chế sử dụng xe máy khi không cần thiết Giữ vệ sinh sạch sẽ để phòng ngừa nhiễm trùng bằng cách chăm sóc cơ thể và điều trị ngay các vết xước Đồng thời, duy trì lối sống điều độ, tránh rượu và bỏ thuốc lá để bảo vệ sức khỏe.
Nghiên cứu Steno tại trung tâm ĐTĐ Steno ở Đan Mạch cho thấy, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có albumin niệu, việc điều trị tích cực và toàn diện tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng đường máu, huyết áp, mỡ máu, cùng với việc ngưng hút thuốc, ăn uống hợp lý và luyện tập thể lực có thể giảm biến chứng ở mắt, thận, thần kinh sau 7,8 năm Sau 13 năm theo dõi, nhóm bệnh nhân được điều trị tích cực ngay từ đầu đã giảm 50% biến chứng tim mạch và 50% tỷ lệ tử vong.
Luận án tiến sĩ Y học
1.3.1.2 Sàng lọc để phát hiện sớm bệnh đái tháo đường và bệnh võng mạc đái tháo đường
Sàng lọc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) là bước quan trọng để phát hiện sớm bệnh võng mạc do tiểu đường (VMĐTĐ), giúp điều trị kịp thời khi thị lực chưa bị ảnh hưởng nhiều Hiện nay, có nhiều phương pháp sàng lọc VMĐTĐ như soi đáy mắt (trực tiếp hoặc gián tiếp), chụp ảnh võng mạc, và gần đây là chụp ảnh kỹ thuật số có hoặc không giãn đồng tử Việc áp dụng các phương pháp này là cần thiết và có ý nghĩa trong việc bảo vệ sức khỏe mắt.
Nghiên cứu của Thomas (2012) cho biết Ủy ban Sàng lọc Quốc gia Anh và xứ Wales đã yêu cầu áp dụng chụp ảnh kỹ thuật số qua đồng tử giãn để sàng lọc bệnh VMĐTĐ cho người từ 12 tuổi trở lên Một phác đồ quốc gia đã được phát triển để phân cấp nặng nhẹ và điều trị dựa trên kết quả sàng lọc hàng năm, trong khuôn khổ kiểm tra mắt định kỳ cho bệnh nhân ĐTĐ Khoa Sàng lọc bệnh VMĐTĐ xứ Wales được thành lập vào năm 2003, hiện đang sàng lọc hàng năm cho 150.000 người mắc ĐTĐ, tương đương khoảng 5% dân số Tại thời điểm phát hiện ĐTĐ, các tổn thương mạch máu võng mạc nghiêm trọng có thể đã xuất hiện mà không có triệu chứng Việc chẩn đoán sớm có thể ngăn ngừa tới 98% bệnh lý võng mạc, trong khi khoảng 50% người lớn mắc ĐTĐ ở Hoa Kỳ không được chăm sóc mắt hàng năm.
Kết quả tình trạng thị giác phụ thuộc vào việc điều trị quang đông kịp thời, trước khi chức năng thị giác bị ảnh hưởng Do đó, việc khám đáy mắt thường xuyên là rất quan trọng và cần thiết cho tất cả bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ).
Luận án tiến sĩ Y học nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc bệnh võng mạc, ngay cả khi chưa có triệu chứng Hiện nay, phương pháp chụp võng mạc có giãn đồng tử được xem là công cụ sàng lọc tin cậy nhất Các phương pháp chụp mắt và võng mạc di động như Tele-rentinal và Mobile eye Screening đang chứng tỏ hiệu quả cao tại nhiều quốc gia Tại Singapore, công nghệ y học từ xa (telemedicine) đã được áp dụng trong chương trình sàng lọc bệnh võng mạc cho hơn 600.000 bệnh nhân tiểu đường.
Mặc dù bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng trên toàn cầu, nhưng trong vài thập niên qua, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mắc mới của bệnh võng mạc do ĐTĐ (VMĐTĐ) đã giảm Sự cải thiện trong chăm sóc y tế và việc phát hiện sớm cả bệnh ĐTĐ lẫn VMĐTĐ đóng góp quan trọng vào xu hướng tích cực này.
Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam
Tổn thương võng mạc ở bệnh nhân tiểu đường lần đầu tiên được Eduard Jager phát hiện vào năm 1855 bằng đèn soi đáy mắt, một thiết bị mà ông đã cải tiến từ thiết kế đầu tiên của Herman von Helmholtz vào năm 1851 Phát hiện này cho thấy những biến đổi ở vùng hoàng điểm với hình dạng chấm vàng và tình trạng dày lên của võng mạc.
Luận án tiến sĩ Y học
Năm 1876, Wilhelm Manz đã xuất bản tác phẩm "Retinitis proliferans", mô tả sự biến đổi tăng sinh ở võng mạc bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ), bao gồm bong võng mạc co kéo và xuất huyết dịch kính Đến năm 1890, Julius Hirschberg phân loại bệnh võng mạc ĐTĐ thành 4 nhóm, tạo ra bảng phân loại đầu tiên trên thế giới, mô tả gần như đầy đủ diễn biến tự nhiên của bệnh Từ đó, đã có nhiều tranh luận về nguyên nhân gây ra những bệnh lý võng mạc này, liệu có phải do ĐTĐ hay tăng huyết áp Năm 1943, Ballantyne đưa ra bằng chứng cho thấy các biến đổi ở võng mạc của người ĐTĐ là biểu hiện của một bệnh lý mạch máu riêng biệt, được gọi là bệnh võng mạc ĐTĐ Đến năm 1968, bệnh này đã thu hút sự chú ý lớn từ giới nhãn khoa Âu Mỹ và trở thành nguyên nhân gây mù hàng đầu.
Năm 1968, tại Airlie House, Alexandria, Virginia, một hội thảo quốc tế đã được tổ chức nhằm thảo luận về cách phòng chống đại dịch mù lòa do bệnh ĐTĐ Tại đây, một bộ sưu tập hình ảnh về mức độ tổn thương của bệnh VMĐTĐ được xây dựng và cập nhật liên tục dựa trên các kết quả nghiên cứu Nhiều nghiên cứu sau đó, đặc biệt là năm thử nghiệm lâm sàng ở Mỹ và Anh, đã thiết lập nền tảng khoa học cho việc phân loại và điều trị bệnh VMĐTĐ Trên toàn cầu, có nhiều nghiên cứu về bệnh VMĐTĐ liên quan đến tỷ lệ mắc, phương pháp khám sàng lọc, các yếu tố liên quan và các phương pháp điều trị.
1.4.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, các nghiên cứu liên quan đến ĐTĐ chủ yếu được thực hiện trên bệnh ĐTĐ nói chung hoặc tìm hiểu các yếu tố liên quan đến bệnh, các nghiên cứu trên cộng đồng chủ yếu là các nghiên cứu về kiến thức và thực hành phòng chống bệnh ĐTĐ nói chung Các nghiên cứu trực tiếp về các biến
Luận án tiến sĩ về Y học chứng của ĐTĐ, đặc biệt là bệnh VMĐTĐ, còn hạn chế và chủ yếu được thực hiện tại các bệnh viện chuyên khoa như Bệnh viện Mắt Trung ương và Bệnh viện Nội tiết, nơi bệnh nhân thường đã có tổn thương thực thể Một số nghiên cứu dịch tễ học cũng được tiến hành tại cộng đồng Năm 1994, Bùi Minh Ngọc đã nghiên cứu bệnh trạng võng mạc thiếu tưới máu trong ĐTĐ, đề xuất điều trị laser cho bệnh VMĐTĐ và bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong điều trị võng mạc thiếu tưới máu.
Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Hoa (1999), tại Việt Nam, 43% bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) bị tổn thương võng mạc và 27% trong số đó dẫn đến mù lòa Phẫu thuật cắt dịch kính, được triển khai từ 1994, đã giúp điều trị nhiều bệnh lý nặng, nhưng chưa có nghiên cứu nào ứng dụng kỹ thuật này cho bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh nặng Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dân (2009) tại Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh võng mạc ĐTĐ là 22%, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Hương Thanh (2010) tại Thái Nguyên ghi nhận tỷ lệ 33% Hoàng Thị Phúc và Nguyễn Hữu Quốc Nguyên đã thực hiện nghiên cứu trên toàn quốc, cho thấy tỷ lệ bệnh võng mạc ĐTĐ là 19,8%, với sự khác biệt giữa các vùng miền Các nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy (1999) và Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (2008) cũng cho thấy tỷ lệ tổn thương võng mạc dao động từ 25% đến 33% Hoàng Thị Thu Hà (1998) đã nhận xét về tổn thương võng mạc trong bệnh võng mạc ĐTĐ qua kết quả điều trị ban đầu bằng laser 532nm.
Những năm gần đây có một số nghiên cứu liên quan đến bệnh
Luận án tiến sĩ Y học
Nghiên cứu về biến chứng võng mạc do tiểu đường (VMĐTĐ) đã được thực hiện bởi nhiều tác giả, trong đó Bùi Tiến Hùng (2002) đã khảo sát các hình thái tổn thương võng mạc ở bệnh nhân tiểu đường Hoàng Thị Phúc và Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2011) đã ứng dụng các phương pháp phát hiện sớm và điều trị bệnh lý võng mạc ở nhóm bệnh nhân này Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hân (2017) tìm hiểu tình hình tổn thương võng mạc trên bệnh nhân tiểu đường, trong khi Nguyễn Thị Lan Anh (2017) đã xác định các yếu tố nguy cơ và hình thái lâm sàng của VMĐTĐ tại bệnh viện E Hà Nội Kết quả cho thấy mối liên quan giữa VMĐTĐ và thời gian mắc bệnh tiểu đường, cũng như tình trạng kiểm soát đường huyết, huyết áp, rối loạn lipid máu và cholesterol Cụ thể, thời gian mắc tiểu đường càng lâu, nguy cơ mắc VMĐTĐ càng cao, với nguy cơ tăng gấp 15,9 lần khi bệnh nhân mắc tiểu đường trên 10 năm so với dưới 10 năm Những bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt có nguy cơ mắc VMĐTĐ thấp hơn 7,6 lần so với những người không kiểm soát tốt.
Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu can thiệp cộng đồng nào nhằm giảm tỷ lệ mắc mới và kiểm soát các biến chứng nghiêm trọng của bệnh võng mạc do đái tháo đường (VMĐTĐ), ảnh hưởng đến thị lực và gây mù lòa.
Một số đặc điểm kinh tế - xã hội và sự quản lý bệnh đái tháo đường/bệnh võng mạc đái tháo đường tại tỉnh Hà Nam
Hà Nam, tỉnh nằm trong đồng bằng châu thổ sông Hồng, cách Hà Nội 60 km về phía Nam, có diện tích 851 km² và dân số khoảng 785.057 người với mật độ dân cư tương đối tập trung Kinh tế Hà Nam đã có những bước tiến vượt bậc, đạt tốc độ tăng trưởng GDP trung bình 11,1% mỗi năm, phản ánh sự phát triển mạnh mẽ của tỉnh trong bối cảnh tăng trưởng kinh tế toàn quốc.
Nghiên cứu cho thấy, sự tăng trưởng kinh tế và mức thu nhập của người dân đã có sự cải thiện đáng kể, dẫn đến chất lượng cuộc sống được nâng cao Bên cạnh đó, chế độ ăn uống truyền thống cũng đã có sự thay đổi tích cực Nhận thức của cộng đồng về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe đã được cải thiện rõ rệt.
Hà Nam được chia thành 6 đơn vị hành chính cấp huyện, bao gồm Thành phố Phủ Lý và các huyện Duy Tiên, Kim Bảng, Bình Lục, Lý Nhân, Thanh Liêm, cùng với 116 đơn vị xã, phường và thị trấn.
Hiện nay trên địa bàn tỉnh Hà Nam bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ đăng ký quản lý, khám và điều trị ở cả tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã
Bệnh nhân mắc các bệnh về mắt, đặc biệt là bệnh võng mạc do tiểu đường (VMĐTĐ), chủ yếu khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt tỉnh Tuy nhiên, sự thiếu phối hợp giữa các cơ quan và quản lý chưa hiệu quả dẫn đến nhiều bệnh nhân ĐTĐ không được khám mắt định kỳ Họ chỉ đến khám khi có các triệu chứng như nhìn mờ, đau nhức do các biến chứng như đục thể thủy tinh, glôcôm, xuất huyết dịch kính hay bong võng mạc Huyện Bình Lục và huyện Lý Nhân có điều kiện kinh tế, xã hội tương đồng, với thu nhập chủ yếu từ nông nghiệp; năm 2017, thu nhập bình quân đầu người của huyện Bình Lục đạt 33 triệu đồng, trong khi huyện Lý Nhân là 31 triệu đồng.
Luận án tiến sĩ Y học
Khung lý thuyết của nghiên cứu
Hình 1.3: Khung lý thuyết của nghiên cứu
Yếu tố nhân trắc học
- Sự thay đổi về các yếu tố can thiệp
- Điều trị theo phác đồ
- Tập huấn cán bộ y tế
- Tuyên truyền, giáo dục kiến thức – thực hành
- Hướng dẫn, khuyến khích bệnh nhân theo dõi, điều trị ĐTĐ
- Hưỡng dẫn chế độ dinh dưỡng
- Mô hình can thiệp triển khai trên huyện Bình Lục, huyện Lý Nhân là huyện đối chứng
Yếu tố kinh tế – xã hội
Yếu tố lâm sàng – cận lâm sàng Kiến thức
Luận án tiến sĩ Y học
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh võng mạc đái tháo đường
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ týp 2 đang được quản lý tại tỉnh Hà Nam
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu;
+ Bệnh nhân không soi rõ đáy mắt do có sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả can thiệp
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường nhưng không mắc bệnh VMĐTĐ trong quần thể bệnh nhân đái tháo đường được khám ở giai đoạn 1
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu;
+ Bệnh nhân không cư trú thường xuyên tại địa bàn nghiên cứu;
+ Bệnh nhân bỏ cuộc trong quá trình theo dõi tại cộng đồng
Luận án tiến sĩ Y học
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu mục tiêu 1
- Địa điểm: Tỉnh Hà Nam
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu mục tiêu 2
- Địa điểm: Địa bàn huyện Bình Lục (can thiệp), huyện Lý Nhân (chứng) của tỉnh Hà Nam.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1.1 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang
Mục tiêu của giai đoạn này:
+ Xác định tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ
+ Phân loại bệnh VMĐTĐ theo từng giai đoạn
Thực trạng bệnh tật hiện nay chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như thời gian mắc bệnh, tình trạng kiểm soát đường máu và huyết áp Ngoài ra, hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư và trình độ học vấn cũng đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý sức khỏe Những yếu tố này không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn tác động đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và hiệu quả điều trị của bệnh nhân.
+ Xác định kiến thức, thực hành về phòng, điều trị bệnh ĐTĐ/VMĐTĐ của bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ được điều tra
2.3.1.2 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2: Sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp so sánh trước-sau và có đối chứng
Luận án tiến sĩ Y học
Nghiên cứu kéo dài trong hai năm, bắt đầu từ tháng 06/2014 đến tháng 06/2016 Sau một năm can thiệp, từ tháng 06/2014 đến tháng 06/2015, việc đánh giá và điều chỉnh can thiệp được thực hiện, theo dõi diễn biến mới mắc của hai nhóm đối tượng nghiên cứu Qua phân tích thông tin, nội dung truyền thông được cải tiến và thiết kế tài liệu truyền thông được nâng cao Các can thiệp tiếp theo diễn ra từ tháng 06/2015 đến tháng 06/2016 Cuối cùng, sau hai năm can thiệp, các đối tượng nghiên cứu được khám và đánh giá tình trạng bệnh VMĐTĐ cùng với phỏng vấn để đánh giá kiến thức và thực hành.
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
2.3.2.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu 1:
Cỡ mẫu được xác định theo công thức: n = Z / p (1 p) ε Trong đó: n : Cỡ mẫu nghiên cứu
Z(1-α/2) : Là độ tin cậy lấy ở ngưỡng xác suất α = 5% (lấy bằng 1,96)
Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường trung bình được báo cáo là 20%, dựa trên hồ sơ quản lý bệnh nhân đái tháo đường tại địa phương Sai số tương đối cho phép ước tính là 0,15, cho thấy tỷ lệ p giả định có thể dao động từ 17% đến 23%.
Do vậy cỡ mẫu tính theo công thức trên sẽ là: 683 người và dự phòng đối tượng 15%, nên cỡ mẫu sẽ là: 784 người
Luận án tiến sĩ Y học
Danh sách bệnh nhân ĐTĐ tại tỉnh đã được xác lập và hệ thống hóa, với tổng cộng 2.083 bệnh nhân được theo dõi và lưu trữ trong dữ liệu điện tử qua Excel Từ danh sách này, 784 bệnh nhân ĐTĐ đã được chọn ngẫu nhiên bằng hàm RANDOM trên Excel để tiến hành khám sàng lọc.
- Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường được ghi nhận và tiến hành phỏng vất vấn theo bộ câu hỏi cấu trúc sẵn
2.3.2.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu 2:
Nghiên cứu định hướng can thiệp ở mức dự phòng cấp 2, nghĩa là hạn chế tỷ lệ mới mắc biến chứng bệnh VMĐTĐ do đái tháo đường
Trong đó: n : Cỡ mẫu tính toán cho nhóm đối tượng
Để tính toán độ tin cậy trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng Z(1-α /2) với ngưỡng xác suất α = 5%, tương ứng với giá trị 1,96 Lực mẫu được đặt ở mức 80%, tức là 1 - β Mặc dù không tìm thấy các nghiên cứu tương tự về can thiệp truyền thông cho hai nhóm chứng và can thiệp, tổng quan tài liệu cho thấy rằng các can thiệp này có thể giảm từ 50-70% biến chứng của bệnh ĐTĐ Do đó, tỷ lệ mới mắc bệnh VMĐTĐ hàng năm sau can thiệp ở nhóm đối chứng được giả định là 63% λ2 + λ2 (2.43%).
Luận án tiến sĩ Y học λ2 : Tỷ lệ mới mắc bệnh VMĐTĐ/năm sau can thiệp ở nhóm can thiệp (Chúng tôi tham khảo nghiên cứu tại Đài Loan từ năm
2005 đến 2011 trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho kết quả tỷ lệ mới mắc trung bình mỗi năm là 1,49% [35])
Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu theo tính toán là 70 bệnh nhân cho 1 nhóm
Để đảm bảo tính chính xác trong nghiên cứu và phòng ngừa trường hợp bệnh nhân bỏ cuộc, chúng tôi đã tính thêm 10% số lượng bệnh nhân Do đó, cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu theo mục tiêu 2 sẽ cần ít nhất 77 người cho mỗi nhóm.
Sau khi nghiên cứu giai đoạn 1, chúng tôi đã chọn hai huyện có đặc điểm tương đồng về địa lý, dân cư, tình hình kinh tế - xã hội và số lượng bệnh nhân ĐTĐ chưa biến chứng Hai huyện được chọn là Bình Lục và Lý Nhân, trong đó huyện Bình Lục sẽ là địa bàn can thiệp, còn huyện Lý Nhân là địa bàn chứng.
Thực tế sau khi tiến hành thực hiện mục tiêu 1 tại địa bàn nghiên cứu, có
Trong nghiên cứu can thiệp, có 233 đối tượng ban đầu được lựa chọn Sau quá trình điều tra và đánh giá, 23 đối tượng không đồng ý tham gia đã được loại trừ, dẫn đến 210 đối tượng tham gia vào mục tiêu 2 của nghiên cứu.
Sau can thiệp, trong số 210 đối tượng ban đầu tham gia mục tiêu 2 của nghiên cứu, có 13 đối tượng bị loại bỏ do chuyển nhà (6 đối tượng), không liên lạc được (4 đối tượng) và không đồng ý tiếp tục tham gia (3 đối tượng) Do đó, chỉ còn 197 đối tượng được sử dụng làm dữ liệu để đánh giá hiệu quả của can thiệp.
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy tỷ lệ theo dõi của nghiên cứu đạt 93,8% Cỡ mẫu này hoàn toàn đáp ứng yêu cầu về số lượng theo tính toán của công thức cỡ mẫu được thiết lập cho mục tiêu 2.
Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu
- Sinh hiển vi khám bệnh
- Đèn soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp
- Máy chụp đáy mắt không giãn đồng tử
Thuốc giãn đồng tử Mydrin - P 1% thường được sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), nhưng họ thường có phản ứng kém với thuốc Do đó, bệnh nhân cần nhỏ thuốc 3 lần, mỗi lần cách nhau 10 phút, và thời gian tối thiểu để chờ tác dụng của thuốc là 30 phút.
- Mẫu bệnh án nghiên cứu và mẫu phiếu phỏng vấn: nhằm thu thập thông tin qua mẫu bệnh án và mẫu phiếu phỏng vấn
Luận án tiến sĩ Y học
Các bước tiến hành nghiên cứu
Hình 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu
Sử dụng mẫu bệnh án, bộ câu hỏi cấu trúc (phụ lục 1) thu thập các thông tin cần thiết cho nghiên cứu
KHÁM MẮT Đo thị lực Đo nhãn áp
Chụp đáy mắt có/ không giãn đồng tử
TOÀN THÂN Đo các chỉ số cơ thể Đánh giá tình trạng theo dõi ĐTĐ
(Chi tiết phụ lục 2, 3, 4) ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
Luận án tiến sĩ Y học
Biến số và chỉ số nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào việc xây dựng các biến số và chỉ số nghiên cứu cần thiết để đạt được các mục tiêu đề ra Các nhóm biến số sẽ được xác định và phân loại rõ ràng nhằm phục vụ cho việc thực hiện các mục tiêu nghiên cứu hiệu quả.
2.6.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang (mục tiêu 1)
- Đặc điểm chung của đối tượng: Tuổi, giới, nơi cư trú, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế, trình độ học vấn, bảo hiểm y tế (chi tiết phụ lục 5)
Đặc điểm tiền sử của đối tượng bao gồm thời gian mắc bệnh đái tháo đường, huyết áp, chỉ số BMI, mức độ điều chỉnh glucose máu, chế độ theo dõi bệnh đái tháo đường, và hiệu quả của chế độ điều trị đái tháo đường chặt chẽ Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe và quản lý bệnh lý một cách hiệu quả.
Thông tin về các bệnh về mắt bao gồm thị lực, nhãn áp, và tổn thương võng mạc Các giai đoạn tổn thương võng mạc được phân loại theo Alfediam, giúp xác định mức độ nghiêm trọng và hướng điều trị phù hợp Chi tiết về phân loại này có thể được tham khảo trong phụ lục 5.
Bài viết trình bày về kiến thức và thực hành phòng chống bệnh đái tháo đường và võng mạc đái tháo đường, bao gồm phần đánh giá kiến thức với 22 câu hỏi liên quan đến kiến thức chung và phòng chống, điều trị bệnh Phần thực hành có 23 câu hỏi về chế độ khám mắt, kiểm tra đường máu định kỳ, dinh dưỡng và luyện tập Điểm số tối đa cho phần kiến thức là 8 điểm và cho phần thực hành là 10 điểm Người bệnh được coi là có kiến thức tốt nếu đạt từ 7 điểm trở lên, trong khi người có thực hành tốt cần đạt từ 8 điểm trở lên.
2.6.2 Nghiên cứu can thiệp (mục tiêu 2)
- Sự thay đổi các chỉ số: Đường máu, tăng huyết áp, chế độ theo dõi, điều trị và hiệu quả điều trị đái tháo đường
Luận án tiến sĩ Y học
- Sự thay đổi về kiến thức và thực hành
- Tỷ lệ mới mắc bệnh võng mạc đái tháo đường
- Hiệu quả can thiệp (kiểm soát với các yếu tố nguy cơ)
Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
Trong nghiên cứu mô tả cắt ngang tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam, thông tin khai thác từ bệnh nhân ĐTĐ bao gồm tên, tuổi, địa chỉ, thời gian khám, cũng như tình trạng bệnh như thời gian mắc bệnh, mức điều chỉnh đường máu và quá trình theo dõi, điều trị Ngoài ra, nghiên cứu còn đánh giá nhận thức, hiểu biết và thái độ của bệnh nhân đối với bệnh ĐTĐ và bệnh VMĐTĐ Đối với những bệnh nhân quá già hoặc có trí nhớ giảm sút, thông tin sẽ được xác minh lại thông qua người thân trực tiếp chăm sóc Phỏng vấn được thực hiện theo bộ câu hỏi thống nhất, nhằm đảm bảo tính chính xác và nhất quán trong việc thu thập dữ liệu.
Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam thực hiện các thông tin lâm sàng với sự tham gia của hai bác sỹ chuyên ngành, chuyên đo và chụp ảnh đáy mắt Quy trình bao gồm thử thị lực với bảng thị lực Landolt, đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann, và chụp ảnh đáy mắt có hoặc không giãn đồng tử Đèn soi đáy mắt được sử dụng trực tiếp hoặc gián tiếp, kết hợp với thấu kính + 90D và sinh hiển vi sau khi giãn đồng tử tối đa bằng thuốc Kết quả từ chụp ảnh đáy mắt và khám lâm sàng giúp xác định các tổn thương như vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, thay đổi mạch máu, bong dịch kính, xuất huyết dịch kính, phù võng mạc, phù hoàng điểm, tân mạch võng mạc, tân mạch trước gai thị, và xơ tăng sinh trước võng mạc.
Luận án tiến sĩ Y học dịch kính nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chụp mạch huỳnh quang hoặc OCT đối với những trường hợp biểu hiện lâm sàng không rõ ràng Các xét nghiệm này cần được thực hiện tại Bệnh viện Mắt Trung ương để đảm bảo chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời.
Xử lý số liệu
Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, thực hiện làm sạch và mã hóa dữ liệu theo logic bộ câu hỏi cấu trúc Tiến hành gọi điện cho bệnh nhân để bổ sung thông tin còn thiếu và quản lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 22.0.
- Ngưỡng giá trị có ý nghĩa thống kê áp dụng trong nghiên cứu là p 0,05).
Biểu đồ 3.10 : Mức độ tổn thương võng mạc của các bệnh nhân mới mắc võng mạc đái tháo đường sau can thiệp
Chưa tăng sinh mức độ nhẹ Các giai đoạn khác
Luận án tiến sĩ Y học
Mức độ tổn thương võng mạc ở bệnh nhân mới mắc bệnh võng mạc do tiểu đường (VMĐTĐ) đã được đánh giá sau can thiệp Kết quả cho thấy tổn thương võng mạc ở bệnh nhân tại Lý Nhân và Bình Lục đều được hạn chế ở mức độ nhẹ, chưa đạt đến mức tăng sinh.
3.2.3 Sự thay đổi về tình trạng thị lực
Sự thay đổi tình trạng thị lực của các đối tượng nghiên cứu được đánh giá riêng lẻ cho từng mắt Cỡ mẫu được sử dụng để phân tích và kiểm định so sánh tại huyện Bình Lục là 208 mắt, trong khi tại huyện Lý Nhân là 186 mắt.
Nhìn chung, gần như không có sự thay đổi đáng kể về tình trạng thị lực của các đối tượng nghiên cứu trước và sau can thiệp (p >0.05, Bảng 3.15)
Bảng 3.15: Kiểm định sự thay đổi thị lực trước và sau can thiệp
3.2.4 Sự thay đổi các chỉ số BMI, đường máu và huyết áp
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phân tích sự thay đổi các chỉ số cơ thể qua các giai đoạn, với 197 đối tượng đủ điều kiện để thực hiện phân tích ghép cặp Nhóm can thiệp tại huyện Bình Lục bao gồm 104 đối tượng, trong khi nhóm chứng tại huyện Lý Nhân có 93 đối tượng Các chỉ số trung bình như BMI, huyết áp (tâm thu và tâm trương), và đường máu đã được ghi nhận và đánh giá.
Luận án tiến sĩ Y học thực hiện so sánh và kiểm định các chỉ số giữa các giai đoạn đánh giá khác nhau Cụ thể, nghiên cứu kiểm tra sự thay đổi giữa giai đoạn ban đầu và giai đoạn 1, cũng như giữa giai đoạn 1 và giai đoạn 2, được trình bày chi tiết trong phụ lục 7.
3.2.4.1 Thay đổi chỉ số BMI và đường máu
Qua các thời điểm can thiệp, không có sự thay đổi rõ ràng về chỉ số BMI ở cả hai địa bàn can thiệp và chứng Tại địa bàn can thiệp, chỉ số BMI trung bình trước can thiệp là 22,0 (2,8) (kg/m²) và sau can thiệp là 22,1 (2,7) (kg/m²) Ở huyện Lý Nhân, chỉ số BMI trung bình trước can thiệp là 22,4 (3,1) (kg/m²) và sau can thiệp là 22,1 (2,7) (kg/m²) Sự thay đổi chỉ số BMI không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 ở cả hai địa bàn.
Bảng 3.16: Kiểm định sự thay đổi các chỉ số BMI và đường máu trước và sau can thiệp
BMI (kg/m 2 ) 22,0 (2,8) 22,1 (2,7) 22,4 (3,1) 22,1 (2,7) pBMI 0,77 0,34 Đường máu
#: kiểm định t-test ghép cặp so sánh các đối tượng trước và sau can thiệp
Kết quả kiểm định ghép cặp trước và sau can thiệp cho thấy chỉ số đường máu trung bình tại huyện Bình Lục đã giảm đáng kể từ 7,8 (6,3) mmol/l xuống 6,7 (1,5) mmol/l sau 24 tháng can thiệp, với p < 0,05, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Ngược lại, huyện Lý Nhân không ghi nhận sự thay đổi rõ rệt về chỉ số đường máu trung bình, với p > 0,05, cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.4.2 Thay đổi tình trạng tăng huyết áp
Bảng 3.17: Sự thay đổi về tình trạng tăng huyết áp trước và sau can thiệp
Kết quả kiểm định cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có THA tại huyện Bình Lục đã giảm rõ rệt từ 47,1% xuống 31,7% sau 2 năm can thiệp, với hiệu quả can thiệp đạt OR=0,52 (95%KTC = 0,28 – 0,95) Ngược lại, tại huyện Lý Nhân, tỷ lệ THA giảm từ 46,2% xuống 35,5%, nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với p.
> 0,05 Hiệu quả can thiệp sau 2 năm đạt được là 9,5%
3.2.5 Sự thay đổi về chế độ theo dõi, chế độ điều trị và hiệu quả điều trị bệnh đái tháo đường
Chế độ theo dõi và điều trị đái tháo đường cho bệnh nhân được thực hiện chặt chẽ, kết hợp với các chương trình về bệnh không lây nhiễm tại địa phương Điều này nhằm duy trì tình trạng sức khỏe tốt cho bệnh nhân đái tháo đường tham gia nghiên cứu.
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.18: Phân bố tỷ lệ về chế độ theo dõi, chế độ điều trị và hiệu quả điều trị đái tháo đường trước và sau can thiệp
Không thường xuyên 23 (22,1) 10 (9,6) 17 (18,3) 23 (24,7) Thường xuyên 81 (77,9) 94 (90,4) 76 (81,7) 70 (75,3)
HQCT chế độ theo dõi 8,2%
Không chặt chẽ 35 (33,6) 10 (9,6) 32 (34,4) 25 (26,9) Chặt chẽ 69 (66,4) 94 (90,4) 61 (65,6) 68 (73,1)
HQCT chế độ điều trị 24,7%
HQCT hiệu quả điều trị 38,1%
Bảng 3.18 chỉ ra sự phân bố tỷ lệ về chế độ theo dõi, điều trị và hiệu quả điều trị đái tháo đường trước và sau can thiệp với những thay đổi tích cực Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được can thiệp có sự cải thiện rõ rệt trong chế độ theo dõi tình trạng đái tháo đường Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tại huyện Bình Lục theo dõi thường xuyên đã tăng từ 77,9% lên 90,4%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Sau 24 tháng, hiệu quả điều trị cũng được cải thiện đáng kể.
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy can thiệp đã làm tăng tỷ lệ bệnh nhân theo dõi ĐTĐ thường xuyên gấp 2,67 lần so với trước can thiệp (OR=2,67, 95%KTC= 1,13-6,64) Trong khi đó, ở Lý Nhân, sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê (OR=0,68, 95%CI = 0,31-1,46) Hiệu quả của can thiệp sau 2 năm đạt 8,2%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh võng mạc đái tháo đường
4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 784 bệnh nhân ĐTĐ tại tỉnh Hà Nam với độ tuổi trung bình là 64, tương đương với nghiên cứu của Yamamoto (2012) tại Nhật Bản (63,8 tuổi) So với nghiên cứu Wisconsin năm 1984, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi trên và dưới 60 là tương đương, với 55% bệnh nhân trên 60 tuổi và 45% dưới 60 tuổi theo Orcutt (2004) tại Mỹ Ở các nước phát triển, bệnh nhân thường nhận thức rõ về bệnh ĐTĐ khi có dấu hiệu béo phì hoặc triệu chứng bất thường, dẫn đến việc khám và phát hiện sớm Ngược lại, tại Việt Nam, mức sống và thu nhập thấp hơn, khiến nhiều bệnh nhân không nhận thức đúng về bệnh ĐTĐ, thường chỉ phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn hoặc tình cờ trong các lần khám sức khỏe định kỳ.
Luận án tiến sĩ Y học
Tỷ lệ đối tượng nữ giới chiếm đa số (53,3%) tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dân (51,1%) [117], nhưng khác với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Lê (44%) [122]
Tỷ lệ bệnh nhân là người hưu trí chiếm 44,1%, phản ánh rằng phần lớn bệnh nhân đều trong độ tuổi nghỉ hưu, với độ tuổi từ 60 trở lên đối với nam và từ 55 trở lên đối với nữ.
Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu có trình độ học vấn phổ thông, nhưng một số ít không biết chữ, dẫn đến việc họ dễ bị tổn thương do hiểu biết hạn chế về bệnh và khó tiếp cận thông tin giáo dục Theo nghiên cứu tại Wisconsin, nếu có kiến thức tốt về bệnh ĐTĐ, 95% trường hợp có thể phòng ngừa biến chứng mắt Nhận thức và hiểu biết đầy đủ về ĐTĐ, cùng với việc tuân thủ quy trình khám và điều trị định kỳ, giúp giảm thiểu biến chứng toàn thân và tại mắt Những người có trình độ học vấn từ trung cấp trở lên thường là lao động trí óc, có điều kiện kinh tế tốt hơn và ít vận động, dẫn đến tỷ lệ mắc ĐTĐ cao hơn Tuy nhiên, nhờ có trình độ dân trí cao và hiểu biết tốt về bệnh, họ có khả năng theo dõi và điều trị tốt hơn, từ đó giảm tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ và các biến chứng toàn thân.
Nhóm đối tượng nghèo và cận nghèo (4%) là những người dễ bị tổn thương nhất trong xã hội Tình trạng kinh tế khó khăn không chỉ làm tăng gánh nặng trong việc điều trị bệnh mà còn hạn chế khả năng tiếp cận thông tin về phòng chống và điều trị bệnh Năm 2013, tỷ lệ hộ cận nghèo tại tỉnh Hà Nam đạt 5,37%, cho thấy sự cần thiết phải cải thiện điều kiện sống và hỗ trợ cho nhóm này.
Tỷ lệ nghèo trong luận án tiến sĩ Y học là 6,28% Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ hộ cận nghèo và nghèo thấp hơn, lần lượt là 2,6% và 1,3%, chủ yếu do đối tượng nghiên cứu là người cao tuổi, khác với khảo sát chung trên toàn tỉnh.
Hầu hết các đối tượng đều sử dụng BHYT trong khám chữa bệnh (99%), vượt xa chỉ tiêu bao phủ BHYT chung của tỉnh Hà Nam năm 2017 (78,8%)
Tỷ lệ sử dụng bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2013 đạt 63,8%, cho thấy nhiều bệnh nhân tự giác mua BHYT để tiết kiệm chi phí khám chữa bệnh và giảm gánh nặng kinh tế cho bản thân và gia đình Lợi ích và tầm quan trọng của BHYT là rõ ràng, đặc biệt đối với những người mắc bệnh mạn tính Do đó, cần thiết phải có các chính sách hợp lý nhằm xây dựng quỹ BHYT bền vững.
4.1.2 Đặc điểm các bệnh về mắt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 387 mắt trong tổng số 1.568 mắt/784 bệnh nhân bị biến chứng do bệnh đái tháo đường Tỷ lệ tổn thương đáy mắt cao hơn so với các biến chứng mắt khác, đặc biệt huyện Lý Nhân có tỷ lệ cao nhất là 18,2%, vượt qua nghiên cứu của Kawashima (2010) với 10,5% Ngược lại, các tổn thương như đục thể thủy tinh và bệnh tăng nhãn áp có tỷ lệ thấp hơn 10%, phù hợp với nghiên cứu của Orcutt (8,6% đục thể thủy tinh) Kết quả này cho thấy bệnh nhân đái tháo đường đã có các biến chứng về mắt cơ bản Việc phát hiện sớm các biến chứng này rất quan trọng để phòng ngừa bệnh võng mạc đái tháo đường.
Luận án tiến sĩ Y học
Phần lớn các đối tượng trong nghiên cứu đều gặp phải tình trạng suy giảm thị lực, với tỷ lệ bệnh nhân có thị lực từ 7/10 trở lên chỉ dưới 20% Tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thị Thu Hiền (5,1%), cho thấy mối liên quan mạnh mẽ giữa bệnh tiểu đường (ĐTĐ) và suy giảm thị lực, đồng thời ĐTĐ cũng là nguyên nhân chính gây ra mù lòa Tỷ lệ giảm thị lực trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn do Trần Thị Thu Hiền thực hiện tại Bệnh viện Mắt Trung ương, nơi mà nhiều bệnh nhân đã có tổn thương nặng ở mắt Thêm vào đó, yếu tố tuổi tác cũng góp phần làm giảm chức năng thị giác Tỷ lệ mắt có thị lực dưới 3m là 5,3%, trong đó 0,8% mắt có thị lực St(-) So với nghiên cứu của Yamamoto tại Nhật (1,6%), tỷ lệ mắt có thị lực St(-) trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, nhưng lại cao hơn so với nghiên cứu của Arun tại Anh (0,56%).
Tỷ lệ bệnh nhân mắc xuất tiết mềm ở mắt trong nghiên cứu này là 9,7% ở mắt phải và 10,7% ở mắt trái, cho thấy sự giảm đáng kể so với tỷ lệ 21,8% được ghi nhận trong nghiên cứu năm 2004 tại Los Angeles.
Trong nghiên cứu, các tổn thương mắt như xuất huyết võng mạc, xuất tiết cứng, phù hoàng điểm, và mạch máu võng mạc thay đổi chỉ chiếm tỷ lệ dưới 5%, thấp hơn so với nghiên cứu của Varma tại Los Angeles (trên 6,5%) Kết quả từ Bệnh viện Đại học Y-Dược Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ biến chứng mắt chung là 54,7%, với đục thể thủy tinh 38,5% và bệnh VMĐTĐ 28,7% Đối với bệnh VMĐTĐ, tỷ lệ không tăng sinh mức nhẹ là 7,2%, trung bình 18,4%, nặng 2,9%, và tăng sinh chỉ 0,2% Ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ mới chẩn đoán, tỷ lệ biến chứng mắt chung là 32,9%.
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy 30,8% bệnh nhân mắc đục thể thủy tinh và 7,7% bị bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thấp hơn do đối tượng khảo sát là bệnh nhân nằm viện tại Bệnh viện Đại học Y-Dược Thành phố Hồ Chí Minh, nơi thường gặp các triệu chứng và biến chứng nặng hơn so với cộng đồng Tuy nhiên, các tổn thương này đều ảnh hưởng đến chức năng mắt, vì vậy việc kiểm soát và đánh giá tổn thương tại mắt là rất cần thiết để phát hiện và quản lý bệnh võng mạc đái tháo đường Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương võng mạc do ĐTĐ được đánh giá lên tới 30,9%, so với kết quả nghiên cứu của Orcutt.
Mỹ (13,9%), tỷ lệ của chúng tôi cao hơn so [91] Điều này cũng dễ hiểu do
Mỹ có điều kiện kinh tế và chăm sóc y tế tốt hơn Việt Nam, dẫn đến tỷ lệ tổn thương võng mạc ở bệnh nhân thấp hơn Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu quốc tế Tien và cộng sự (2008) tại Singapore cho thấy 35% bệnh nhân ĐTĐ từ 40-80 tuổi mắc bệnh võng mạc, trong đó 5,7% bị phù hoàng điểm và 9% có tình trạng võng mạc nặng Tương tự, nghiên cứu của Abougalambou (2015) ở Malaysia ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ là 39,3% ở bệnh nhân ĐTĐ Một nghiên cứu tổng hợp từ 35 nghiên cứu (1980-2008) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ tăng sinh là 6,81%, 10,2% có tầm nhìn hạn chế do bệnh này, với khoảng 93 triệu người mắc bệnh VMĐTĐ, 17 triệu mắc bệnh VMĐTĐ tăng sinh, 21 triệu bị phù hoàng điểm và 28 triệu người có tầm nhìn hạn chế.
Theo nghiên cứu của Chrony (2011), tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ là 13,4% ở người Do Thái và 22% ở người Bedouin Nghiên cứu của Xu (2012) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ ở người Bắc Kinh là 24,7% So với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ tổn thương võng mạc của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu tại Viện Nội tiết (27,8%) và nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương (22,9%), nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hương Thanh (33%) và Trần Minh Tiến (36,1%).
Nghiên cứu trước đây thường có quy mô nhỏ và được thực hiện tại bệnh viện, dẫn đến hầu hết bệnh nhân đã gặp biến chứng toàn thân hoặc tại mắt Điều này cũng phản ánh sự cải thiện về điều kiện kinh tế và trình độ hiểu biết của bệnh nhân theo thời gian Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào tất cả bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) được quản lý tại địa phương trong tỉnh.
Biểu đồ 4.1: So sánh tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường với một số kết quả nghiên cứu tại Việt Nam
Luận án tiến sĩ Y học
Trong số bệnh nhân mắc bệnh võng mạc do tiểu đường (VMĐTĐ), hơn 70% vẫn ở giai đoạn tổn thương nhẹ và vừa, trong khi 19% có tình trạng chưa tăng sinh mức độ vừa Đáng chú ý, vẫn tồn tại những trường hợp tăng sinh nặng và phù hoàng điểm, với tỷ lệ cao hơn so với nghiên cứu của Thomas (2012) trên 12.922 bệnh nhân tiểu đường loại 2 Tình trạng này cho thấy mức độ nghiêm trọng của tổn thương võng mạc, yêu cầu các biện pháp điều trị chặt chẽ và cần thiết để duy trì, giảm thiểu tổn thương, đồng thời ngăn ngừa biến chứng có thể ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân.
4.1.3 Đặc điểm tiền sử và cận lâm sàng
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ của các đối tượng nghiên cứu có tỉ lệ cao nhất là dưới 5 năm (42,6%), sau đó là 5-10 năm (29,1%) và trên 10 năm (28,3%)
Đánh giá hiệu quả can thiệp phòng chống bệnh võng mạc đái tháo đường
4.2.1 Địa bàn can thiệp và thông tin chung
Trong đợt đánh giá ban đầu (M1), 210 đối tượng tham gia nghiên cứu có 50,5% từ huyện Bình Lục và 49,5% từ huyện Lý Nhân Đến giai đoạn đánh
Luận án tiến sĩ Y học đã tiến hành đánh giá hai lần, sau 12 tháng và 24 tháng, với tỷ lệ tham gia ở huyện Lý Nhân (nhóm chứng) là 47,2% và huyện Bình Lục (nhóm can thiệp) là 52,8% trong giai đoạn đầu Số lượng đối tượng nghiên cứu giữa hai địa bàn không có sự khác biệt, và các đặc điểm nhân trắc, xã hội của nhóm chứng và nhóm can thiệp cho thấy sự tương đồng Không có sự thay đổi đáng kể về số lượng bệnh nhân giữa hai lần đánh giá, cho phép so sánh ghép cặp theo thời gian trong mỗi nhóm Hai địa bàn được chọn có đặc điểm tương đồng để theo dõi và đánh giá can thiệp, trong đó bệnh nhân huyện Bình Lục được hưởng các biện pháp can thiệp liên quan đến lâm sàng và kiến thức, thực hành về bệnh, trong khi bệnh nhân huyện Lý Nhân là nhóm chứng Kết quả đánh giá theo từng giai đoạn cho thấy hiệu quả rõ rệt của các biện pháp can thiệp.
4.2.2 Thay đổi về tỷ lệ mới mắc bệnh võng mạc đái tháo đường
Qua các giai đoạn can thiệp, hiệu quả thể hiện rõ qua sự giảm tỷ lệ bệnh nhân mới mắc bệnh VMĐTĐ Cụ thể, tại địa bàn can thiệp, số ca mới mắc giảm từ 04 ca (3,8%) xuống 03 ca (3%), trong khi tại địa bàn chứng, số ca mới mắc tăng từ 07 ca (7,5%) lên 09 ca (10,7%) Tính chung cả hai giai đoạn, tỷ lệ mới mắc bệnh VMĐTĐ ở huyện Bình Lục là 07 ca (6,7%), thấp hơn rõ rệt so với huyện Lý Nhân với 16 ca (17,2%) Do bệnh VMĐTĐ tiến triển chậm, số ca mới mắc thu thập được trong nghiên cứu vẫn còn thấp.
Luận án tiến sĩ Y học
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nhiều nghiên cứu toàn cầu, ví dụ như nghiên cứu tại Wisconsin cho thấy tỷ lệ mới mắc bệnh VMĐTĐ tích lũy sau 4 năm là 59,0%, sau 10 năm là 89,3%, và sau 25 năm là 97% Nghiên cứu thuần tập tại Anh cũng ghi nhận tỷ lệ mới mắc bệnh VMĐTĐ tích lũy sau 6 năm là 45,3% Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại cao hơn so với nghiên cứu ở Đài Loan, nơi tỷ lệ mới mắc bệnh VMĐTĐ là 1,1% ở nữ và 1,5% ở nam giới Sự khác biệt này có thể do đặc điểm của người Việt Nam có nhiều tương đồng với đối tượng nghiên cứu ở Đài Loan hơn so với các nghiên cứu khác ở Châu Âu.
Biểu đồ 4.3 cho thấy tỷ lệ mới mắc bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) ở Việt Nam so với một số nghiên cứu trên thế giới, nhấn mạnh sự cần thiết của các nghiên cứu dài hạn để theo dõi và đánh giá tình trạng mới mắc bệnh này ở bệnh nhân đái tháo đường Hiện tại, do bệnh VMĐTĐ có tiến triển chậm, Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá kỹ lưỡng về tình trạng mới mắc bệnh.
Nhóm can thiệp (sau 2 năm)
Luận án tiến sĩ Y học đã chỉ ra mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân và hiệu quả của các can thiệp trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ Kết quả cho thấy, trong giai đoạn thứ 2, khi bệnh nhân có ý thức và kiến thức rõ ràng về các biện pháp phòng chống, tỷ lệ mắc bệnh giảm rõ rệt Tuy nhiên, vẫn tồn tại một tỷ lệ bệnh nhân mới mắc trong nhóm can thiệp, chủ yếu do tâm lý chủ quan, dẫn đến việc không thực hành đầy đủ các biện pháp phòng ngừa, dù đã được hướng dẫn.
4.2.3 Sự thay đổi về tình trạng thị lực
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự thay đổi đáng kể về thị lực của bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) sau 24 tháng can thiệp, cả ở nhóm can thiệp và nhóm chứng Điều này có thể hiểu được do các biện pháp can thiệp chủ yếu tập trung vào việc điều trị ĐTĐ và phòng ngừa các biến chứng võng mạc, thay vì điều trị trực tiếp các bệnh lý võng mạc đái tháo đường hoặc các biến chứng mắt khác.
Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), có khả năng gây mù lòa cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng VMĐTĐ liên quan đến sự phát triển bất thường của các mạch máu trong võng mạc, dẫn đến những vấn đề về thị giác nghiêm trọng.
[44] Sự thoái triển của các mạch máu võng mạc, sự thay đổi các thành phần
Luận án tiến sĩ Y học chỉ ra rằng, sự tăng tính thấm của thành mạch và các vấn đề trong lòng mạch gây ra bệnh cảnh hoàng điểm là nguyên nhân chính dẫn đến giảm thị lực và có thể dẫn đến mù lòa Sự phát triển của các tân mạch và tổ chức xơ, được gọi là bệnh võng mạc tăng sinh, cũng là nguyên nhân gây mù lòa sau xuất huyết và sẹo hóa Biến chứng đầu tiên liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là xuất huyết dịch kính, khi các mạch máu mới chảy máu vào khoang dịch kính, làm giảm thị lực Trong trường hợp nghiêm trọng, bệnh nhân có thể bị mù đột ngột, và một số người thấy thị lực kém hơn vào buổi sáng do máu lắng đọng phía sau mắt vào ban đêm.
Nghiên cứu cho thấy rằng thị lực của bệnh nhân không thay đổi, điều này chứng tỏ các biện pháp can thiệp đã góp phần ổn định và duy trì tình trạng thị lực Nhờ đó, tình trạng tiến triển xấu về thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) được hạn chế theo thời gian.
4.2.4 Sự thay đổi các chỉ số BMI, đường máu và tăng huyết áp
Các yếu tố liên quan đến bệnh VMĐTĐ như chỉ số BMI và tình trạng THA đã có chuyển biến tích cực ở cả hai địa bàn, với sự giảm rõ rệt, đặc biệt là tình trạng THA Mặc dù có chương trình quản lý bệnh không lây nhiễm, bệnh nhân ĐTĐ và THA tại trạm y tế xã được theo dõi và thăm khám định kỳ, số liệu giữa hai huyện Bình Lục và Lý Nhân đều cho thấy sự giảm sau hai năm can thiệp Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân can thiệp cho thấy sự thay đổi lớn hơn và ổn định hơn theo thời gian, với ý nghĩa thống kê so với nhóm không can thiệp Đặc biệt, tại huyện Bình Lục, tỷ lệ THA ở nhóm can thiệp đã giảm đáng kể.
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ giảm từ 47,1% xuống 31,7% sau 24 tháng, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong khi đó, tại địa bàn chứng, tỷ lệ THA cũng giảm từ 46,2% xuống 35,5% nhưng không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu còn chỉ ra mối quan hệ nghịch giữa chỉ số BMI và khả năng mắc bệnh VMĐTĐ, mặc dù chưa có ý nghĩa thống kê, nhưng phù hợp với nghiên cứu của Zhao – Dong Du tại bán đảo Sơn Đông, Trung Quốc Bệnh nhân ĐTĐ với chỉ số BMI cao hơn có khả năng mắc bệnh VMĐTĐ thấp hơn, có thể do họ dễ dàng tiếp cận thông tin sức khỏe qua các phương tiện truyền thông và internet, từ đó nâng cao nhận thức về nguy cơ bệnh tật và chú trọng hơn đến sức khỏe Điều này dẫn đến nỗ lực duy trì chế độ ăn uống và luyện tập, giảm nguy cơ mắc bệnh Hơn nữa, chỉ số BMI trung bình không thay đổi trước và sau can thiệp cho thấy hiệu quả của việc thăm khám định kỳ và tư vấn trực tiếp từ cán bộ y tế trong việc duy trì chỉ số này.
Việc duy trì và điều chỉnh huyết áp hợp lý là rất quan trọng trong việc giảm tiến triển của bệnh VMĐTĐ Nghiên cứu của Donald S Fong và cộng sự cho thấy, những người mắc bệnh VMĐTĐ có huyết áp cao có nguy cơ chuyển sang giai đoạn nặng hơn nhanh gấp 2,5 lần so với những người có huyết áp được kiểm soát tốt.
Quá trình can thiệp đã giúp giảm đáng kể chỉ số đường máu trung bình của bệnh nhân từ 7,8 (6,3) xuống 6,7 (1,5) với p = 0,05 Ngược lại, các bệnh nhân ở địa bàn chứng không có sự cải thiện rõ rệt về chỉ số này, với mức 7,6 (4,1) tại thời điểm M1 và 8,4 (5,3) tại thời điểm M24.
Luận án tiến sĩ Y học
4.2.5 Sự thay đổi về chế độ theo dõi, chế độ điều trị và hiệu quả điều trị
Quá trình can thiệp đã nâng cao hiệu quả điều trị và chế độ theo dõi ĐTĐ ở bệnh nhân, với tỷ lệ bệnh nhân ở huyện Bình Lục có biểu hiện tốt tăng lên sau 24 tháng can thiệp Tỷ lệ theo dõi ĐTĐ thường xuyên tăng từ 77,9% lên 90,4%, và tỷ lệ tuân thủ chế độ điều trị cũng tăng từ 66,4% lên 90,4% Việc tuân thủ điều trị và tự theo dõi tình trạng đường máu đã cải thiện hiệu quả điều trị, với tỷ lệ hiệu quả điều trị tốt ở nhóm can thiệp tăng từ 51% lên 74% Ngược lại, nhóm chứng ở huyện Lý Nhân không cho thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của các biện pháp can thiệp trong việc nâng cao ý thức và hành vi của bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời khẳng định vai trò hỗ trợ của cán bộ y tế trong việc phòng và điều trị bệnh, giúp bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị tốt hơn.
Các kết quả cho thấy quá trình can thiệp tại huyện đã giúp bệnh nhân duy trì và kiểm soát chỉ số đường máu tốt hơn, thậm chí còn cải thiện được chỉ số này Điều này là do các biện pháp can thiệp tác động trực tiếp đến việc tự theo dõi, tuân thủ chế độ điều trị và nâng cao hiệu quả điều trị bệnh tiểu đường cho các bệnh nhân.
Hạn chế của đề tài
Các nghiên cứu trên đây có những hạn chế nhất định do tác động từ nhiều yếu tố như nguồn lực, hệ thống theo dõi và quản lý, cũng như ảnh hưởng từ các chương trình y tế cộng đồng.
Khung mẫu nghiên cứu dựa trên danh sách bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ) được quản lý tại tỉnh Hà Nam, tuy nhiên, nghiên cứu chưa bao quát toàn bộ đối tượng ĐTĐ trong cộng đồng tỉnh này.
Nghiên cứu này là can thiệp truyền thông cộng đồng đầu tiên về phòng chống và kiểm soát bệnh VMĐTĐ mới mắc, do đó nguồn tài liệu tham khảo cho việc xây dựng can thiệp còn hạn chế Nghiên cứu đã áp dụng can thiệp truyền thông trên diện rộng trong cộng đồng.
Luận án tiến sĩ Y học đồng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc áp dụng can thiệp nhóm nhỏ và cá nhân thông qua đội ngũ cán bộ y tế thôn, xóm Thực tế cho thấy việc thăm khám trực tiếp tại hộ gia đình bị hạn chế do thiếu nguồn nhân lực, khiến các đối tượng chỉ nhận được tư vấn cá nhân khi đến nhận thuốc theo chương trình Điều này chỉ ra rằng cần chú trọng phát triển đội ngũ y tế thôn, xóm trong các nghiên cứu mở rộng trong tương lai.
Nghiên cứu can thiệp theo dõi trong vòng 2 năm về bệnh VMĐTĐ tại tỉnh Hà Nam cho thấy thời gian theo dõi này còn khiêm tốn so với các nghiên cứu quốc tế Do đó, kết quả nghiên cứu chưa phản ánh đầy đủ diễn biến dịch tễ học, đặc biệt là tỷ lệ mắc mới hàng năm của bệnh.
Nghiên cứu của chúng tôi gặp khó khăn do thiếu một số trang thiết bị hiện đại như máy chụp mạch huỳnh quang và OCT Do đó, cần tiến hành các nghiên cứu với đầy đủ trang thiết bị để nâng cao chất lượng chẩn đoán và phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ).
Luận án tiến sĩ Y học