Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của tôi là bệnh nhân được chẩn đoán u vùng nền sọ trước và điều trị tại khoa Tai Mũi Họng của Bệnh viện Chợ Rẫy, TP.HCM trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 6 năm 2015.

- Bệnh nhân được chẩn đoán u vùng nền sọ trước dựa vào lâm sàng, nội soi, hình ảnh học (CT/ MRI)

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi qua mũi để cắt u nền sọ trước hoặc phẫu thuật phối hợp nội soi qua mũi với mở sọ trán sẽ được thực hiện tại Bệnh Viện Chợ Rẫy.

- Được chụp CT/ MRI để đánh giá thương tổn

Chỉ định phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị u nền sọ trước:[18],[19],[29],[108]

Các khối u lành tính hoặc ác tính chưa xâm lấn vượt quá giới hạn của hệ thống xương sàng sẽ được chỉ định phẫu thuật nội soi qua mũi để cắt u nền sọ trước, bất kể có tổn thương tiếp xúc hoặc xâm lấn ít vào màng não hay không.

Chỉ định kết hợp phẫu thuật nội soi qua mũi và mở sọ trán điều trị u nền sọ trước: [36],[53],[79]

+ Khối u lành tính hoặc ác tính xâm lấn màng nãohoặc các cấu trúc lân cận mà khi phẫu thuật cần phải cắt màng não rộng

Luận án tiến sĩ Y học

+ Khối u xuất phát từ não, màng não xâm lấn xuống xoang sàng, xoang bướm, xoang trán chưa vượt ra ngoài giới hạn hai bao ổ mắt

+ Khối u xâm lấn vào màng não vượt quaphần trần hốc mắt và xâm lấn vào ổ mắt

+ Khối u vào thành sau hoặc ngách bên của xoang trán

+ Khối u vào trên hoặc bên ngoài ống thị thần kinh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: không đưa vào đối tượng nghiên cứu

- U xâm lấn xuống xương khẩu cái và xương mũi

- U xâm lấn các cấu trúc trong ổ mắt 2 bên;

- U xâm lấn vào cấu trúc xoang hang (trên MRI hoặc CT);

- U xâm lấn vào hố sọ sau;

- U xâm lấn vào động mạch cảnh trong;

- Viêm mũi xoang nhiễm khuẩn hoặc nấm đang hoạt động

- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, lớn tuổi không chịu đựng cuộc phẫu thuật;

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

Chọn mẫu toàn bộ trong thời gian nghiên cứu thỏa mãn với các tiêu chí đã đề cập phía trên

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp lâm sàng không đối chứng và theo dõi dọc

45 bệnh nhân được khám và điều trị tại Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh Viện Chợ Rẫy Trong đó, có 32 trường hợp u nền sọ ác tính, 13 trường hợp u lành tính

Từ tháng 9/ 2009 đến tháng 11/ 2012: tôi đã tiến hành thực hiện trước được 10 trường hợp có nhận được sự đồng thuận của bệnh nhân vào nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện 2012 - 2016: tôi đã thực hiện chẩn đoán và phẫu thuật cắt u nền sọ trước được 35 trường hợp

2.2 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu

2.2.1 Trang thiết bị tại phòng soi: dành cho nội soi chẩn đoán, chăm sóc sau mổ và theo dõi

- Bộ dụng cụ nội soi chẩn đoán: nguồn sáng, camera, màn hình, ống nội soi đường kính 4 mm với các góc 0 0 , 30 0

- Bộ dụng cụ để chăm sóc sau mổ: ống hút, bay (spatula), kềm 0 0 , 45 0

2.2.2 Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật

Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của Karl Storz bao gồm nguồn sáng xenon, camera HD và màn hình HD, cùng với các ống nội soi 0 độ, 30 độ và các bộ vi phẫu cho xoang và nền sọ.

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang (18 – 26 cm)

Hình 2.2 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi vi phẫu nền sọ

Hình 2.3 Dụng cụ bào mô và khoan

(1 Tay khoan và mũi khoan nền sọ, 2 Dụng cụ và lưỡi bào mô)

Hình 2.4 Hệ thống nội soi và máy định vị

(1 Hệ thống Navigation, 2 Hệ thống nội soi Karl Storz IMAGE 1HD, màn hình LCD HD, 26 inches, nguồn sáng lạnh Xenon 300w;)

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu [87]

2.3.1 Bước 1: Bệnh nhân trước phẫu thuật

- Khám và đánh giá lâm sàng, ghi nhận lại các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân

- Kháo sát CT, MRI các xoang, vùng nền sọ và não (khảo sát các tư thế axial, coronal, sagittal)

- Được làm giải phẫu bệnh trước phẫu thuật

Hội chẩn liên chuyên khoa giữa Tai Mũi Họng, Ngoại Thần Kinh và Gây Mê Hồi Sức đang được tiến hành nhằm xác định phương pháp phẫu thuật phù hợp, bao gồm phẫu thuật nội soi hoặc nội soi phối hợp.

Giải thích tình trạng bệnh cho bệnh nhân và người thân là rất quan trọng để họ hiểu rõ về quá trình điều trị Các bước điều trị cần được trình bày rõ ràng, bao gồm cả những biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật Điều này giúp bệnh nhân chuẩn bị tâm lý và có sự đồng thuận trong việc thực hiện các biện pháp y tế cần thiết.

- Ghi nhận các biến số nghiên cứu trước phẫu thuật theo bảng thu thập số liệu nghiên cứu

2.3.2 Bước 2: Trong quá trình phẫu thuật

- Chọn kháng sinh thâm nhập được dịch não tủy[13]

- Đánh giá chỉ định dẫn lưu thắt lưng sau phẫu thuật

- Đánh giá chỉ định sử dụng vạt vách ngăn mũi (Hadad- Basaggasteguy)

Dự kiến các bước tiến hành phẫu thuật

2.3.2.1 Phương pháp vô cảm:tôi thực hiện phẫu thuật dưới gây mê toàn thân, đặt nội khí quản, cố định ống nội khí quản bên trái miệng của bệnh nhân

2.3.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân: [66] a Tư thế bệnh nhân:

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ

- Đầu bệnh nhân hơi xoay về phía phẫu thuật viên, cố định đầu bằng khung, có thể xoay 180 0

-Phẫu thuật viên đứng phía bên phải của đầu bệnh nhân, người phụ đứng bên trái, cả hai đều nhìn về phía màn hình.

- Tra mở tetracycline vào 2 mắt cho bệnh nhân, đóng kín 2 mi mắt với gạc

- Toàn bộ thân người chếch, phía đầu lưng cao một góc 15 0 so với mặt phẳng nằm ngang nhằm tránh sung huyết tĩnh mạch và tăng áp lực nội sọ

- Sát trùng phẫu trường bằng Betadine bao gồm vùng mặt, mũi, mắt và trán c Chích tế, cầm máu tại chổ:

Hốc mũi được đặt gạc có thuốc co mạch xymetazoline 0,1% và tiêm Lidocaine 1% pha adrenaline 1/200.000 vào niêm mạc vách ngăn, khu vực đầu bám của cuốn mũi giữa và các cấu trúc xung quanh lỗ bướm khẩu cái Trong trường hợp khối u lớn, cần giảm thể tích u trước khi tiến hành chích tê và cầm máu sau.

Hình 2.5.Tư thế bệnh nhân

2.3.2.3 Các thì phẫu thuật nội soi

Hình 2.6.Phối hợp 2 ê-kíp a Dự kiến kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị u nền sọ trước (cắt sọ mặt trước qua nội soi): [19],[79],[87]

Phẫu thuật thường khởi đầu bằng việc giảm thể tích khối u thông qua dụng cụ bào mô hoặc cắt, nhằm xác định chính xác vị trí gốc của khối u và các mốc giải phẫu liên quan.

- Thì 2: Phẫu tích màng xương và niêm mạc của phức hợp mũi – sàng – bướm (gởi giải phẫu bệnh để phân biệt mô u hay mô viêm)

- Thì 3:Cắt thành trước xoang bướm để tiếp cận giới hạn sau của phẫu trường

- Thì 4: Mở ngách trán phía trước để tiếp cận giới hạn trước của phẫu trường

- Thì 5: Cắt phần trên vách ngăn theo giới hạn lan rộng xuống dưới của khối u

- Thì 6: Cắt bỏ bằng Citelli hoặc khoan kim cương phần xương của nền sọ trước từ trần sàng đến mảnh ngang xương bướm phía sau

- Thì 7: Xác định và thắt động mạch sàng trước và động mạch sàng sau

Khi khối u tiếp xúc hoặc thâm nhiễm vào màng não hoặc bao ổ mắt, cần thực hiện cắt bỏ cấu trúc này và gửi sinh thiết lạnh Nếu kết quả sinh thiết lạnh cho thấy có tế bào ác tính, cần tiến hành cắt bỏ rộng các cấu trúc bằng kéo vi phẫu hoặc dao.

Hình 2.7 Tiếp cận nền sọ trước qua nội soi mũi

(1 Xoang trán, 2 Động mạch sàng trước, 3 Động mạch sàng sau, 4 Màng não bị u xâm lấn, 5 Planum xoang bướm, 6 Xoang bướm)

- Thì 9: cắt màng nãotừ phía hốc mũi qua nội soi, được sự hỗ trợ của chuyên khoa Ngoại Thần Kinh

- Thì 10: Tái tạo nền sọ trước

+ Bộc lộ màng não> 1 cm và không bị khuyết màng não, màng nãobị khuyết xương được che phủ lại bởi vạt vách ngăn mũi

Khuyết màng não có thể được điều trị bằng cách bít lỗ khuyết bằng cân cơ hoặc mở, bơm keo sinh học, và che phủ lại phần màng não khuyết bằng vạt vách ngăn mũi Kỹ thuật thực hiện có thể là 3 lớp hoặc 2 lớp, tùy thuộc vào kích thước của màng não khuyết.

+ Đánh giá dẫn lưu thắt lưng khi cần b Dự kiến kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua mũi có kết hợp mở sọ lấy u nền sọ trước:[21],[53],[77],[110]

Nội soi giảm thể tích khối u trong hốc mũi là một kỹ thuật phẫu thuật quan trọng, được thực hiện theo các bước phẫu thuật đã đề cập ở mục a Phương pháp này nhằm điều trị u nền sọ trước thông qua kỹ thuật nội soi qua mũi, giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân một cách hiệu quả.

- Thì 2: Mở sọ trán được thực hiện, để kiểm soát phần não và màng nãotừ phía trên

Trong quá trình nội soi hốc mũi, cần thực hiện bóc tách phức hợp xương nền sọ, bao gồm phức hợp xương sàng, trán và bướm, bằng dụng cụ Citelli Đồng thời, đốt động mạch sàng từ phía nội soi cũng được thực hiện bằng dao điện lưỡng cực để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật.

- Thì 4: tiếp cận màng nãotừ phía trên, thắt xoang tĩnh mạch dọc trên để hạn chế bị chảy máu trong quá trình phẫu thuật

Phẫu thuật Thì 5 kết hợp giữa kỹ thuật Ngoại Thần Kinh qua kính hiển vi và vi phẫu để loại bỏ khối u từ phía trên Bên cạnh đó, chuyên khoa Tai Mũi Họng thực hiện phẫu thuật nội soi nhằm lấy trọn khối u xâm lấn vào màng não và phần khối u trong hốc mũi.

Hình 2.8 Cắt màng não do u xâm nhiễm

Thì 6: Tái tạo nền sọ và màng não được thực hiện theo nguyên tắc 3 lớp, bao gồm lớp cân, titanium tái tạo nền sọ trước và lớp phủ phía hốc mũi bằng vạt vách ngăn mũi có cuống Kỹ thuật mở sọ trán được thực hiện bởi phẫu thuật viên Ngoại Thần Kinh dưới kính hiển vi, đảm bảo độ chính xác cao trong quy trình.

- Thì 1: rạch da đường trán – thái dương 2 bên, tách da và tổ chức dưới da được bóc tách xuống phía cung mày, bảo tồn màng xương

- Thì 2: lấy vạt màng xương trán có cuống (vạt Galea) bảo tồn nhánh nuôi trên ổ mắt, bóc tách sát xương sọ xuống dưới qua cung mày 2 bên

Hình 2.9.Tạo vạt cân sọ trán Hình 2.10.Bộc lộ cấu trúc quanh u

Các bước tiến hành nghiên cứu

Từ tháng 9/ 2009 đến tháng 6/ 2015, có 45 bệnh nhân thỏa tiêu chí và được đưa vào mẫu nghiên cứu

3.1 Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu Ác tính (n2)

Chung (nE) Giá trị p Giới

Nam 20 trường hợp chiếm 44,4%, nữ 25 trường hợp chiếm 55,6%

Bảng 3.2 Phân bố tuổi nghiên cứu

KẾT QUẢ

Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu Ác tính (n2)

Chung (nE) Giá trị p Giới

Nam 20 trường hợp chiếm 44,4%, nữ 25 trường hợp chiếm 55,6%

Bảng 3.2 Phân bố tuổi nghiên cứu

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 45,4 ± 15,7, với độ tuổi nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là 76 Độ tuổi phổ biến nhất là từ 30 đến 59, chiếm 64,2% tổng số trường hợp Trong nhóm bệnh nhân ung thư, tuổi trung bình là 48,2 ± 15, với độ tuổi thường gặp từ 40 đến 59, chiếm 46,9% Ngược lại, nhóm u lành có tuổi trung bình là 38,5 ± 15,8, thường gặp ở độ tuổi 30 đến 39, chiếm 61,6%.

Biểu đồ 3.1 Phân bố nơi cư trú của nhóm nghiên cứu

13,3% ở TP Hồ Chí Minh, 86,7% ở ngoài TP Hồ Chí Minh phân bố rải rác các tỉnh thành trong cả nước

Có 6 nhóm nghề của bệnh nhân trong lô nghiên cứu Chủ yếu là công nhân, nông dân và nội trợ chiếm 71,1%

3.1.5 Đặc điểm tiền sử bệnh

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm mũi xoang mạn là 11,1%, trong khi 6,7% bệnh nhân có tăng huyết áp đơn thuần và 2,2% bệnh nhân đồng mắc cả tăng huyết áp và đái tháo đường type 2.

Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử bệnh

Tiền sử bệnh Lành tính

Tần số (nE) Bệnh kèm theo

Tiền sử bệnh Lành tính

Tần số (nE) Tiền căn phẫu thuật

Trong tổng số 16 trường hợp có tiền căn phẫu thuật trước đó, có 10 trường hợp (22,2%) thực hiện phẫu thuật kinh điển Caldwell Luc hoặc đường cạnh mũi, 4 trường hợp (8,9%) trải qua phẫu thuật nội soi qua mũi, và 2 trường hợp (4,4%) kết hợp cả phẫu thuật kinh điển với phẫu thuật nội soi qua mũi để điều trị bệnh trước đó.

Bảng 3.5 Phân bố theo thời gian mắc bệnh

Thời gian bệnh Ác tính (n2)

Thời gian trung bình mắc bệnh là 8,9 ± 16,3 tuần, tính từ khi khởi phát triệu chứng đến khi bệnh nhân đi khám Đặc biệt, 88,9% bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian từ 1 đến 3 tháng sau khi triệu chứng xuất hiện.

3.1.7 Đặc điểm lý do vào viện

Bảng 3.6 Đặc điểm lý do vào viện

Lý do vào viện Ác tính (n2)

Giảm thị lực 7 (21,9%) 3 (23,1%) 10 (22,2%) Đau đầu 4 (12,5%) 2 (15,4%) 6 (13,3%)

Triệu chứng làm bệnh nhân phải đi khám bệnh bao gồm chảy máu mũi, ảnh hưởng đến thị lực, đau đầu, nghẹt mũi, lồi mắt, động kinh

Triệu chứng chảy máu mũi và ảnh hưởng thị lực là những biểu hiện phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ lần lượt là 37,8% và 22,2% Tiếp theo là triệu chứng đau đầu và nghẹt mũi với tỷ lệ 13,3% Đối với nhóm bệnh nhân ác tính, triệu chứng chủ yếu là chảy máu mũi (46,9%) và giảm thị lực (21,9%).

Tóm lại, mặc dù có sự khác biệt về tỷ lệ giữa các đặc điểm dịch tễ học của nhóm lành tính và nhóm ác tính của u nền sọ trước, nhưng sự khác biệt này không mang ý nghĩa thống kê.

Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT/ MRI, giải phẫu bệnh trước mổ của mẫu nghiên cứu

3.2.1 Triệu chứng cơ năng trước mổ

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật

Bệnh nhân bị u nền sọ trước thường gặp phải nhiều triệu chứng cơ năng như chảy mũi, nghẹt mũi, chảy máu mũi, đau đầu, và giảm hoặc mất khứu giác.

Tuy vậy, triệu chứng thường gặp là đau đầu, nghẹt mũi, ảnh hưởng khứu giác lần lượt 78%, 73% và 62%

Bảng 3.7 Triệu chứng cơ năng trước mổ của 2 nhóm u lành tính và u ác tính

U lành tính (n) Giá trị p Đau đầu 23 (71,9%) 12 (92,3%) 0,238

Giữa u lành và u ác ở nền sọ, các triệu chứng như đau đầu, nghẹt mũi, ảnh hưởng khứu giác và chảy máu mũi thường xuất hiện tương tự ở bệnh nhân Tuy nhiên, tần suất xuất hiện của các triệu chứng này khác nhau tùy thuộc vào bản chất của u Đặc biệt, triệu chứng chảy máu mũi và nghẹt mũi thường gặp nhiều hơn ở nhóm u ác tính, với ý nghĩa thống kê rõ ràng (p ~ 0,012 - 0,022).

Bảng 3.8 So sánh mức độ triệu chứng cơ năng trước mổ của 2 nhóm u lành tính và u ác tính

U lành tính (n) Giá trị p Đau đầu 0,360

Sự khác biệt về mức độ triệu chứng cơ năng giữa nhóm u lành tính và nhóm u ác tính chủ yếu không rõ ràng, ngoại trừ triệu chứng nghẹt mũi Cụ thể, nhóm u ác tính gặp triệu chứng nghẹt mũi nhiều hơn đáng kể so với nhóm u lành tính, với giá trị thống kê có ý nghĩa (p = 0,033).

3.2.2 Triệu chứng nội soi trước mổ

Bảng 3.9 Đặc điểm u nền sọ qua nội soi hốc mũi

Khám u hốc mũi Ác tính

Không thấy u trong hốc mũi 5 (15,6%) 3 (23,1%) 8 (17,8%)

U trong hốc mũi chưa vượt qua cuốn giữa 11 (34,4%) 6 (46,2%) 17 (37,8%)

U trong hốc mũi chiếm toàn bộ hốc mũi 16 (50%) 4 (30,8%) 20 (44,4%)

Qua nội soi mũi, khoảng 82,2% khối u phát triển vượt qua cuốn giữa vào hốc mũi, gây chèn ép các cấu trúc bên trong Một số trường hợp, khối u đã chiếm toàn bộ hốc mũi một bên hoặc hai bên Trong khi đó, 17,8% trường hợp vẫn chưa phát hiện khối u qua nội soi.

3.2.3 Đặc điểm CT/ MRI trước mổ

3.2.3.1 Đặc điểm tổn thương các xoang trên CT:

Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương các xoang trên CT trước phẫu thuật

Xoang tổn thương Ác tính

Hầu hết các xoang đều bị tổn thương Trong đó, xoang sàng trước - sau và vùng nền sọ trước thường tổn thương chiếm từ 80% - 93,3%

Bảng 3.11 Phần u trong hốc mũi và xoang cạnh mũiqua phim CT

Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%)

Vị trí u lan rộng chủ yếu ở vùng sàng, trán và bướm, chiếm 60% tổng số trường hợp Tiếp theo là khối u xuất hiện ở hốc mũi và xoang sàng với tỷ lệ 35,5% Như vậy, khối u xuất phát từ vùng sàng chiếm hơn 95,5% trong tổng số các trường hợp được khảo sát.

3.2.3.2 Đặc điểm nền sọ trên CT

Bảng 3.12 Đặc điểm tổn thương nền sọ trên CT trước phẫu thuật Đặc điểm Ác tính

Không tổn thương xương nền sọ 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Hủy xương & chưa khuyết xương nền sọ 3 (9,4%) 0 (0%) 3 (6,7%)

Bào mòn, hủy xương gây khuyết xương nền sọ 29 (90,6%) 13 (100%) 42 (93,3%)

Hầu hết các khối u đều có thể phát hiện qua CT, với tỷ lệ bào mòn và hủy xương gây khuyết xương nền sọ trước lên đến 100% cho các trường hợp u nền sọ trước Trong số này, chỉ có khoảng 18,8% khối u xâm lấn vào nội sọ, tuy nhiên, việc phân biệt giữa khối u đẩy màng não và khối u xuyên qua màng não để xâm lấn vào nội sọ là rất khó khăn.

Trong nhóm nghiên cứu, có hiện tượng dày, tăng sinh xương chiếm 35,6% chủ yếu trong nhóm u lành tính 76,9%

3.2.3.3 Đặc điểm u nền sọ trên MRI

Bảng 3.13 Đặc điểm u trên MRI trước phẫu thuật Đặc điểm Ác tính

Chưa xâm lấn màng não 9 (28,1%) 2 (15,4%) 11 (24,4%)

0,647 Xâm lấn vào màng não 11 (34,4%) 6 (46,2%) 17 (37,8%)

Xâm lấn qua màng não 12 (37,5%) 5 (38,5%) 17 (37,8%)

Trên MRI, 24,4% trường hợp xác định tổn thương u chưa xâm lấn qua màng não của nền sọ, trong khi 75,6% còn lại có tổn thương u xâm lấn vào màng não hoặc từ màng não vào não.

Bảng 3.14 Hình ảnh phù não, chèn ép cấu trúc trên MRI Đặc điểm Ác tính

Chèn ép thần kinh thị, giao thoa thị 17 (53,1%) 4 (30,8%) 21 (46,7%) Chèn ép động mạch cảnh 3 (9,4%) 1 (7,7%) 4 (8,9%) Bắt cản từ sau tiêm Gd 30 (93,7%) 2 (15,4%) 32 (71,1%)

Khối u não phát triển và xâm lấn, gây phù não và chèn ép lên thần kinh thị giác, ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực Các khối u ác tính chiếm tỷ lệ lần lượt là 12,5% và 53,1%, trong khi tỷ lệ bắt thuốc Gd mạnh trên MRI đạt tới 93,7%.

3.2.3.4 Vị trí xương nền sọ bị bào mòn, hủy xương trên CT/ MRI và trong lúc phẫu thuật

Bảng 3.15 Tổn thương khuyết xương nền sọ

Vị trí khuyết xương nền sọ Ác tính (n2)

Hầu hết các tổn thương u đều gặp ở hai bên trần nền sọ trước 64,4%, còn tổn thương một bên chiếm khoảng 35,5%

Bảng 3.16 Vị trí khuyết nền sọ (nE)

Trần sàng trước & mảnh ngang xương sàng 20 (44,4%) 20 (44,4%) 20 (44,4%)

Vị trí xương nền sọ bị mòn và hủy xương thường gặp ở trần sàng trước (44,4%) và planum xương bướm (33,3% - 35,6%) khi xem trên phim CT/MRI Trong quá trình phẫu thuật, khuyết ở trần nền sọ trước thường tương ứng với hình ảnh đã được ghi nhận trên phim.

CT Chủ yếu các trường hợp khuyết ở vùng trần sàng 64,4%

3.2.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh

3.2.4.1 Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 3.17 Đặc điểm giải phẫu bệnh trước PT, sinh thiết tức thì và sau PT Đặc điểm giải phẫu bệnh

Trước PT Sinh thiết tức thì Sau PT Tần số

Ung thư tế bào gai 6 13,3 7 15,6 11 24,4

Ung thư tế bào thần kinh nội tiết 2 4,4 2 4,4 3 6,7

U nguyên bào thần kinh khứu 4 8,9 4 8,9 5 11,1

Trước phẫu thuật, tỷ lệ sinh thiết qua mũi đạt 95,6%, trong đó 82,2% trường hợp thực hiện nội soi qua mũi thành công, còn 13,4% phải mở sàng để sinh thiết Đặc biệt, có 2 trường hợp được chẩn đoán u xương qua hình ảnh, do đó chỉ tiến hành giải phẫu bệnh sau khi phẫu thuật.

Sau phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh ác tính 32/ 45 (71,1%) trường hợp, trong đó ung thư tế bào gai gặp nhiều nhất 24,4%, kế đến là u nguyên

Luận án tiến sĩ về y học bào thần kinh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ung thư tuyến và ung thư tế bào thần kinh nội tiết đều chiếm 6,7% Trong số các u lành vùng nền sọ, u màng não rãnh khứu chiếm 11,1%, trong khi u xương hoặc u sợi sinh xương lần lượt chiếm 2,4% và 6,7% Tổng cộng, nhóm u lành này chiếm khoảng 28,9% trong tổng số 45 trường hợp nghiên cứu.

3.2.4.2 So sánh kết quả giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật:

Bảng 3.18 So sánh chẩn đoán giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật

McNemar-test Ác tính Lành tính Ác tính 20 0 20

Giải phẫu bệnh trước phẫu thuật cho thấy có 20 trường hợp u ác tính và

Trong một nghiên cứu về 25 trường hợp u lành tính, kết quả cho thấy có 12 ca chuyển thành u ác tính sau phẫu thuật, trong khi chỉ có 13 ca thực sự là u lành tính Đồng thời, 20 ca được chẩn đoán u ác tính trước phẫu thuật cũng xác nhận kết quả u ác tính sau phẫu thuật Sự khác biệt giữa kết quả giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.2.4.3 Đặc điểm kết quả sinh thiết tức thì của biên phẫu thuật

Bảng 3.19 Kết quả sinh thiết thiết tức thì các biên phẫu thuật

Vị trí Trước Sau Trái Phải Âm tính 38/45 38/45 38/45 38/45

Trong tất cả các trường hợp phẫu thuật, biên phẫu thuật đều được thử nghiệm, với biên phẫu thuật âm tính thông qua sinh thiết lạnh trong quá trình mổ Tuy nhiên, có 7 trường hợp không thể thử biên phẫu thuật do bệnh lý giải phẫu liên quan đến u xương và loạn sản xương.

3.2.4.4 Phân loại giai đoạn của tổn thương

Bảng 3.20 Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật Tần số Tỷ lệ (%)

Phân loại u nguyên bào thần kinh khứu theo Kadish (n=5)

Phân loại u nhú đảo ngược theo Krouse (n=4)

Phân loại ung thư theo TNM (n')

32/ 45 trường hợp u ác tính được phân loại theo TNM, hầu hết ở T3, T4 chiếm 96,3% Riêng khối u nguyên bào thần kinh khứu hầu hết ở giai đoạn C theo phân loại Kadish chiếm 80%.

Kết quả phẫu thuật

Bảng 3.21 Tỷ lệ phương pháp phẫu thuật ở 2 nhóm u lành và u ác tính

23 (51,1%) Nội soi kết hợp mổ mở 13 (40,6%) 9 (69,2%) 22 (48,9%)

51,1% bệnh nhân được phẫu thuật lấy u bằng phương pháp nội soi qua mũi, trong khi 48,9% trường hợp còn lại cần kết hợp giữa nội soi qua mũi và phẫu thuật mở sọ trán để loại bỏ hoàn toàn khối u Không có sự khác biệt thống kê về phương pháp mổ giữa hai nhóm u lành tính và u ác tính.

Bảng 3.22 Mối tương quan giữa mức độ tổn thương trên MRI với phương pháp phẫu thuật ở nhóm u ác tính

Mức độ xâm lấn trên MRI

Chưa xâm lấn màng não (n=9)

Xâm lấn vào màng não (n)

Xâm lấn qua màng não (n)

Phương pháp phẫu thuật có mối liên hệ chặt chẽ với mức độ xâm lấn của khối u ác tính vào màng não, được thể hiện rõ qua hình ảnh MRI và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.23 Mối tương quan giữa mức độ tổn thương trên MRI với phương pháp phẫu thuật ở nhóm u lành tính

Mức độ xâm lấn trên MRI

Chưa xâm lấn màng não (n=2)

Xâm lấn vào màng não (n=6)

Xâm lấn qua màng não (n=5)

Phương pháp phẫu thuật và sự xâm lấn màng não của khối u lành tính trên hình cộng hưởng từ không có sự tương quan về mặt thống kê

3.3.2 Ghi nhận trong lúc mổ

- Trong quá trình giảm khối thể tích u, tôi dùng dao đốt lưỡng cực để đốt bề mặt trước khi giảm khối

Mở sọ trán là một phương pháp phẫu thuật được thực hiện trên 22 trường hợp, trong đó có khuyết rộng ở nền sọ trước Kỹ thuật này được tái tạo bằng nhiều lớp và sử dụng vạt có cuống kết hợp với lưới titanium để đảm bảo tính ổn định và chức năng của vùng sọ.

- Trong quá trình phẫu thuật nội soi bóc tách khối u khỏi màng não có rách màng não 3 trường hợp

- Có 3 trường hợp cắt màng não qua nội soi

Bảng 3.24 Các phương pháp phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu

Phân loại Phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%)

Mở khe giữa, nạo sàng, bướm 45 100

Chảy dịch não tủy trong lúc mổ 6 13,3

Phối hợp Cắt màng não 22 48,9

Trong quá trình phẫu thuật, chảy dịch não tủy xảy ra ở 62,2% các trường hợp Đa số bệnh nhân đều trải qua các thủ thuật như mở khe giữa, nạo sàng trước sau và mở xoang bướm, chiếm 100% các ca mổ Ngoài ra, cắt cuốn giữa được thực hiện ở 53,3% và mở ngách trán ở 62,2%, trong đó có 2 trường hợp áp dụng phương pháp Lothrop III.

3.3.3 Kích thước màng não khuyết trong lúc phẫu thuật

Bảng 3.25 Đặc điểm kích thước màng não khuyết

Kích thước nền sọ khuyết trung bình là 1,9 ± 0,7 cm Nhóm bệnh nhân ác tính có kích thước nền sọ khuyết lớn hơn nhóm lành, đặc biệt là khi kích thước khuyết vượt quá 2 cm, mặc dù sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.26 Lượng máu mất và truyền trong phẫu thuật

Lượng máu mất Ác tính

Lượng máu truyền Fisher test

Lượng máu trung bình mất trong phẫu thuật là 598,9 ± 272,3 ml, không có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh lành tính và ác tính Trong quá trình mổ, trung bình có khoảng 350 ml hồng cầu lắng được truyền, và 57,8% bệnh nhân không cần truyền máu.

3.3.5 Kỹ thuật tái tạo nền sọ bị khuyết sau phẫu thuật

Bảng 3.27 Tái tạo nền sọ Đặc điểm Ác tính

Tái tạo nền sọ được thực hiện theo ba lớp, với 22 trường hợp đã sử dụng lưới titanium kết hợp với vạt cân sọ trán và vạt niêm mạc vách ngăn mũi.

Tái tạo nền sọ 2 lớp là một quy trình phẫu thuật sử dụng phương pháp mở bụng để bít khuyết màng não Quy trình này kết hợp nội soi và vạt vách ngăn mũi, đồng thời sử dụng keo sinh học để cố định vạt, đảm bảo tính an toàn và hiệu quả trong việc phục hồi cấu trúc nền sọ.

- Có một trường hợp khuyết xương nền sọ trước rộng,tôi dùng vạt vách ngăn mũi để che lại phần màng não khuyết

3.3.6 Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc vách ngăn mũi (HBF) và kết quả của vạt vách ngăn mũi sau phẫu thuật

Bảng 3.28 Sử dụng vạt HPF tái tạo nền sọ Đặc điểm Ác tính

Các khối u nền sọ sau phẫu thuật thường phải tái tạo nền sọ 64,4%, có sử dụng vạt niêm mạc vách ngăn mũi để tái tạo chiếm 64,4%

Bảng 3.29 Dẫn lưu thắt lưng

Dẫn lưu thắt lưng Lành tính

Hầu hết các trường hợp không cần dẫn lưu thắt lưng, tuy nhiên có 4 trường hợp cụ thể cần thực hiện Trường hợp đầu tiên là khi khối u lành tính xâm lấn màng não, sau khi phẫu thuật lấy u hoàn toàn và có rách màng não, cần tái tạo và dẫn lưu thắt lưng trong 5 ngày Trường hợp thứ hai xảy ra khi có khuyết màng não kèm theo áp lực dịch não tủy cao, cũng cần dẫn lưu thắt lưng trong 5 ngày Trường hợp thứ ba là khi cắt rộng màng não, sau khi tái tạo nền sọ, cần đặt dẫn lưu thắt lưng trong 2 tuần.

3.3.8 Thời gian phẫu thuật, dẫn lưu và nằm viện

Bảng 3.30 Thời gian phẫu thuật, rút dẫn lưu thắt lưng Đặc điểm

Thời gian phẫu thuật (giờ)

[2 – 6] Thời gian rút dẫn lưu thắt lưng (ngày)

Thời gian phẫu thuật trung bình là 4,3 ± 1,4 giờ, với thời gian ngắn nhất là 2 giờ và dài nhất là 6 giờ Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm u lành tính và ác tính Tuy nhiên, phương pháp nội soi đơn thuần lấy u có thời gian mổ ngắn hơn so với mổ phối hợp, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Có 4 trường hợp dẫn lưu thắt lưng 8,9%, thời gian đặt ống dẫn lưu trung bình 8,4 ± 3,4, ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 14 ngày

3.3.9 Biến chứng trong và sau phẫu thuật

Bảng 3.31 Biến chứng phẫu thuật

Biến chứng trong phẫu thuật

Biến chứng sau phẫu thuật

Trong quá trình phẫu thuật, tỷ lệ chảy dịch não tủy đạt 62,2%, chủ yếu do khối u xâm lấn vào màng não, dẫn đến việc cần cắt bỏ màng não Có 03 trường hợp u dính chặt vào màng não, khi bóc tách qua nội soi đã làm rách màng não và gây chảy dịch não tủy Ngoài ra, có 03 trường hợp cắt màng não qua nội soi mũi Sau khi tái tạo nền sọ và bít lỗ khuyết màng não, tình trạng chảy dịch não tủy đã được giải quyết Tuy nhiên, có 1 trường hợp chảy dịch não tủy kéo dài 2 tuần (chiếm 2,2%) và 1 trường hợp liệt nửa người (chiếm 2,2%).

Bảng 3.32 Thời gian nằm viện Đặc điểm

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày)

Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 10,9 ± 4,5 ngày, với thời gian ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 27 ngày Bệnh nhân mổ nội soi qua mũi đơn thuần có thời gian nằm viện từ 8-9 ngày, ngắn hơn so với bệnh nhân mổ phối hợp, với thời gian nằm viện từ 12-14 ngày, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

3.3.10 Điều trị bổ sung sau phẫu thuật:

Bảng 3.33 Điều trị kết hợp sau phẫu thuật

Phương pháp Hóa trị Xạ trị

Sau phẫu thuật, các bệnh nhân ung thư cần được hóa trị và xạ trị trong vòng 4 đến 6 tuần Tại Khoa Ung Bướu Bệnh Viện Chợ Rẫy, 27 trong số 45 trường hợp (chiếm 84,4%) đã nhận được điều trị hỗ trợ này.

Theo dõi sau phẫu thuật: triệu chứng cơ năng, nội soi và CT/ MRI

Bảng 3.34 Thời gian theo dõi

Thời gian theo dõi (tháng)

Thời gian theo dõi trung bình 32,7 ± 15,1 tháng, nhỏ nhất là 12 tháng, lớn nhất là 81 tháng

Bảng 3.35 Mức độ cải thiện triệu chứng cơ năng của 2 nhóm u lành tính và ác tính sau phẫu thuật

Trước PT Sau PT Giá trị p Trước PT Sau PT Giá trị p Đau đầu < 0,001 0,001

Các triệu chứng và mức độ triệu chứng sau phẫu thuật cải thiện rõ rệt giữa hai nhóm u lành tính và ác tính, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.4.2 Triệu chứng nội soi sau phẫu thuật

3.4.2.1 Sự cải thiện triệu chứng nội soi sau phẫu thuật

Bảng 3.36 Triệu chứng thực thể trước và sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật Lành tính

Sau phẫu thuật, hiện tượng vảy mũi thường xuất hiện tại vị trí vách ngăn trong khoảng 4-5 tuần đầu, với tỷ lệ khoảng 64,4% Bên cạnh đó, có khoảng 33,3% trường hợp có khả năng dính cuốn mũi với niêm mạc vách ngăn.

Bảng 3.37 Liên quan giữa sẹo dính và mổ lại

Bệnh nhân có tiền sử mổ vùng mũi xoang trước đó, khi mổ lại có khả năng dính cao hơn chiếm đến 50%, có ý nghĩa về mặt thống kê p < 0,05

3.4.2.2 Tình trạng niêm mạc vách ngăn và vạt vách ngăn mũi qua nội soi sau phẫu thuật

Bảng 3.38 Tái tạo nền sọ và tình trạng vạt HPF sau phẫu thuật

Tình trạng vạt HPF sau phẫu thuật

Mức độ phủ kín nền sọ

Trong nghiên cứu về việc sử dụng vạt niêm mạc vách ngăn mũi để tái tạo nền sọ, 29 trường hợp đã được thực hiện, với tất cả các vạt niêm mạc đều sống và che phủ thành công phần nền sọ khuyết đạt tỷ lệ 93,1% Trong số đó, có 2 trường hợp niêm mạc vẫn còn phù nề sau 6 tháng, nhưng đã hồi phục hoàn toàn sau đó.

Mức độ che phủ của vạt niêm mạc mũi so với kích thước nền sọ đạt 93,1%, trong khi có 2 trường hợp chiếm 6,9% không che kín phần trước nền sọ Một trường hợp là do u xương quá lớn dẫn đến việc cắt bỏ toàn bộ u và khuyết hơn 1/3 nền sọ, khiến vạt vách ngăn mũi không đủ để che phủ hoàn toàn Trường hợp còn lại liên quan đến khối u thâm nhiễm lên thành sau xoang trán, làm cho khi mở sọ trán để lấy u, khuyết lớn theo chiều trước dẫn đến vạt vách ngăn mũi không đủ kích thước.

Bảng 3.39 Thời gian lành niêm mạc vách ngăn sau lấy vạt vách ngăn mũi

Lành NMVN + nền sọ Ác tính

Thời gian hồi phục niêm mạc vách ngăn sau phẫu thuật là khoảng 4,8 tuần Đối với nhóm bệnh nhân ác tính, thời gian hồi phục kéo dài hơn, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân lành tính.

Trong mẫu nghiên cứu, không có trường hợp nào của vạt vách ngăn mũi bị hoại tử, xoắn cuống, không có biến chứng của vạt vách ngăn mũi

1 trường hợp bị vạt che bít lỗ thông xoang bướm Sau 5 tuần được nong lổ thông xoang bướm

4 tuần sau mổ 10 tuần sau mổ

Hình 3.1 Vạt cuốn mũi che lỗ thông xoang bướm trái 3.4.3 Đặc điểm CT/ MRI trước và sau phẫu thuật

Bảng 3.40 Mức độ mờ các xoang trên CT trước và sau phẫu thuật Đặc điểm U ác tính (n2) U lành tính (n)

Trước PT Sau PT Giá trị p Trước PT Sau PT Giá trị p

Luận án tiến sĩ Y học Đặc điểm U ác tính (n2) U lành tính (n)

Trước PT Sau PT Giá trị p Trước PT Sau PT Giá trị p

Mức độ tổn thương trên CT đã cải thiện rõ rệt và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đặc biệt, ở nhóm u lành nền sọ, hình ảnh CT gần như hoàn toàn cải thiện sau mổ với tỷ lệ 100% và có ý nghĩa thống kê y học Trong khi đó, nhóm u ác tính nền sọ cũng cho thấy sự cải thiện sau mổ với ý nghĩa thống kê, đặc biệt là xoang trán, cải thiện đáng kể khoảng 100%.

3.4.4 Đánh giá hiệu quả sau phẫu thuật:

Bảng 3.41 Đánh giá hiệu quả điều trị sau năm thứ nhất Đánh giá Ác tính

Sau phẫu thuật 6 tháng và 1 năm hầu hết các bệnh nhân đều hài lòng, kết quả tốt sau 1 năm chiếm tỷ lệ 93,3%

3.4.5 Thời gian tái phát, tử vong

Bảng 3.42 Thời gian tử vong và tái phát Ác tính

Lành tính (n) TB ± ĐLC Trung vị

(tháng) (n=8) 31,6 ± 20,1 - 31,6 ± 20,1 26 12 64 Thời gian tái phát

Trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật, nghiên cứu ghi nhận có 8 trường hợp tử vong, với thời gian sống sau phẫu thuật dao động từ 12 đến 64 tháng, trung bình là 31,6 tháng Bên cạnh đó, trong số bệnh nhân được nghiên cứu, có 12 trường hợp u tái phát, với thời gian phát hiện u trở lại từ 4 đến 44 tháng, trung bình là 22,3 tháng.

3.4.6 Tỷ suất tái phát và tử vong qua thời gian

Bảng 3.43 Tỷ suất tái phát và tử vong của nhóm u ác tính qua thời gian Đặc điểm 0 năm 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm

Tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân u ác tính sau 1 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt là 6,3%, 37,8% và 53,9% Đồng thời, tỷ lệ tử vong trong nhóm u ác tính vùng nền sọ là 3,1% sau 1 năm, 23,3% sau 3 năm và 61,7% sau 5 năm.

Bảng 3.44 Tỷ suất tái phát qua thời gian theo dõi

Giai đoạn 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm

Tái phát chủ yếu ở những bệnh nhân có gia đoạn T4a (45,1%), T4b (46,7%) 3 năm sau phẫu thuật

Bảng 3.45 Tỷ suất tử vong qua thời gian theo dõi

Giai đoạn 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm

Tử vong chủ yếu ở nhóm bệnh nhân giai đoạn T4a (39,1%) và T4b (16,7%) sau 4 năm

Bảng 3.46 Mối tương quan giữa tỷ lệ tái phát và tử vong ở nhóm ác tính

Tử vong Không tái phát

Giá trị p Fisher exact Test

Giữa tỷ lệ tử vong có mối tương quan với u tái phát, những bệnh nhân tử vong ở nhóm u ác tính và tái phát, có ý nghĩa về mặt thống kê (p < 0,05)

Bảng 3.47 So sánh tỷ suất tái phát và tử vong của u lành và u ác

Tỷ lệ tử vong, và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật u nền sọ thường xảy ra ở nhóm u ác tính, có ý nghĩa về mặt thống kê p < 00,5

Bảng 3.48 Giải phẫu bệnh u tái phát

Giải phẫu bệnh u tái phát Tần số

Ung thư tế bào gai 3 25,0

Ung thư tế bào TK nội tiết 2 16,7

U tái phát toàn bộ là u ác tính, chiếm 100% trường hợp Tỷ lệ tái phát ung thư tế bào gai đạt 25%, trong khi sarcoma xương và cơ vân chiếm 35,4%.

BÀN LUẬN

Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu với 45 bệnh nhân, tỷ lệ giới tính giữa nam và nữ gần như đồng đều, với 44,4% nam và 55,6% nữ Sự phân bố này cũng tương tự trong hai nhóm bệnh nhân mắc u ác tính và u lành tính.

Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 45, với độ tuổi nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là 76 Trong đó, nhóm u ác tính có độ tuổi trung bình là 48, chủ yếu nằm trong độ tuổi 40 – 59, chiếm 46,9% Ngược lại, nhóm u lành tính có độ tuổi trung bình là 38, với 61,6% thuộc độ tuổi ≤ 39.

Bệnh nhân cư trú ngoài TP.HCM chiếm 86,7%, trong khi chỉ 13,3% là bệnh nhân từ TP.HCM, cho thấy Bệnh Viện Chợ Rẫy thu hút bệnh nhân từ khắp cả nước Đây là bệnh viện đầu ngành tại miền Nam, với sự liên kết giữa nhiều chuyên khoa, cung cấp các kỹ thuật y tế tiên tiến mà nhiều cơ sở khác chưa có Đặc biệt, bệnh lý u vùng nền sọ phức tạp đòi hỏi sự chẩn đoán và điều trị chuyên nghiệp, cần sự phối hợp giữa các chuyên khoa như tai mũi họng, ngoại thần kinh, gây mê – hồi sức và nội khoa.

Do đó, mà hầu hết các bệnh nhân bị u vùng nền sọ ở các tỉnh thành trong cả nước đến khám và điều trị tại Bệnh Viện Chợ Rẫy

Nghề nghiệp của các bệnh nhân đa dạng, với nông dân, công nhân và nội trợ chiếm 71,1% (bảng 3.3) Nghiên cứu chỉ ra rằng công nhân trong ngành gỗ và da có nguy cơ cao mắc ung thư tuyến vùng xoang sàng Trong nhóm nghiên cứu của tôi, có hai công nhân làm nghề dày da với thời gian làm việc từ 2 đến 3 năm.

Trong nghiên cứu, bệnh nhân có tiền sử viêm mũi xoang mạn tính chiếm 11,1%, cùng với các bệnh lý thường gặp như tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 Sự xuất hiện của các khối u trong hốc mũi có thể gây tắc nghẽn các lỗ thông mũi xoang, dẫn đến tình trạng viêm mũi xoang mạn tính Đặc biệt, độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là ≥ 45 tuổi, độ tuổi mà bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp thường bắt đầu phát triển.

Trong nghiên cứu, có 16 trường hợp (35,6%) có tiền sử phẫu thuật trước Trong số đó, 5 trường hợp được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính và đã trải qua phẫu thuật nội soi mũi xoang, trong khi 10 trường hợp khác được chẩn đoán u hốc mũi và được phẫu thuật lấy u qua đường Calwell Luc và đường cạnh mũi (bảng 3.4) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Batra PS, trong đó tiền sử phẫu thuật trước chiếm 38,7% với 12 trường hợp.

Thời gian mắc bệnh trung bình là 8,9 tuần, với 88,9% bệnh nhân đến khám sau khi xuất hiện triệu chứng từ 1 đến 3 tháng Đặc biệt, thời gian mắc bệnh ở nhóm lành tính thường dài hơn so với nhóm ác tính.

Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đến khám bệnh với các triệu chứng như đau đầu, nghẹt mũi, chảy máu mũi và mờ mắt Đặc biệt, nhóm bệnh nhân u ác tính thường trình bày triệu chứng chảy máu mũi (46,9%) và giảm hoặc mất thị lực (21,9%) (bảng 3.6).

Luận án tiến sĩ Y học cho thấy, 23,1% bệnh nhân u lành tính vùng nền sọ trước gặp phải tình trạng giảm hoặc mất thị lực và lồi mắt Điều này cho thấy, các triệu chứng của bệnh nhân u lành tính thường nghèo nàn, không đặc hiệu, và thời gian khởi phát triệu chứng kéo dài, chỉ khi u lớn chèn ép mắt thì bệnh nhân mới đến khám Ngược lại, bệnh nhân u ác tính có triệu chứng đa dạng hơn, trong đó chảy máu mũi là phổ biến nhất, chiếm 46,9%, khiến bệnh nhân lo lắng và tìm đến khám bệnh.

Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT/ MRI, giải phẫu bệnh của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật

Trong nghiên cứu của tôi, triệu chứng đau đầu chiếm 78%, tiếp theo là nghẹt mũi 73%, giảm/mất khứu giác 62%, giảm/mất thị lực 47%, và chảy máu mũi 44% Các triệu chứng khác như chảy mũi và lồi mắt cũng được ghi nhận (biểu đồ 3.3) Nghiên cứu của Patra và cộng sự trên 25 bệnh nhân u nền sọ cho thấy triệu chứng nghẹt mũi 68%, chảy máu mũi 40%, đau đầu 32%, cùng với các triệu chứng giảm khứu và giảm thị lực Các nghiên cứu khác như của Dave và Abuzayed cũng ghi nhận triệu chứng tương tự.

Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong các nghiên cứu

Tác giả Năm Cỡ mẫu

Nghẹt mũi Đau đầu/ nặng mặt

Các triệu chứng liên quan đến u vùng nền sọ trước có thể xuất hiện ở cả u lành và u ác tính, với tỷ lệ phần trăm hiện diện khác nhau tùy theo từng nghiên cứu Đau đầu, nghẹt mũi và giảm khứu là những triệu chứng thường gặp, trong đó triệu chứng mũi xoang chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là các triệu chứng liên quan đến mắt.

Theo bảng 3.7, nhóm u nền sọ ác tính có tỷ lệ triệu chứng chảy máu mũi (56,3%) và nghẹt mũi (84,4%) cao hơn so với nhóm u lành tính (15,4% và 46,2%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều này hợp lý do u ác tính thường tăng sinh mạch máu bất thường và có thành mạch kém vững chắc, dẫn đến triệu chứng chảy máu mũi và nghẹt mũi Thời gian mắc bệnh trung bình ở nhóm ác tính là 6,4 tuần, ngắn hơn so với 15 tuần ở nhóm lành tính, cho thấy mức độ triệu chứng nặng hơn ở nhóm u nền sọ ác tính, cũng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), đặc biệt là triệu chứng nghẹt mũi (bảng 3.8).

Triệu chứng lâm sàng của u nền sọ trước chủ yếu liên quan đến nhóm triệu chứng mũi xoang, với tỷ lệ đau đầu, nghẹt mũi và giảm khứu giác lần lượt là 78%, 73% và 62% Ngoài ra, triệu chứng mắt cũng đáng chú ý Đặc biệt, nhóm u ác tính thể hiện triệu chứng nghẹt mũi, chảy máu mũi và ảnh hưởng đến thị lực với mức độ nặng hơn so với nhóm u lành tính, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Theo bảng 3.9, hầu hết các khối u nền sọ trước đều được phát hiện qua nội soi mũi, với tỷ lệ lên đến 82,2% Những khối u này có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ hốc mũi và thường được bao bọc bởi niêm mạc mũi hoặc cấu trúc sàng.

Luận án tiến sĩ Y học cho thấy rằng các khối u trong hốc mũi thường thoát ra ngoài qua cửa mũi trước hoặc cửa mũi sau Đáng chú ý, khoảng 17,8% các khối u chưa được phát hiện qua nội soi do kích thước còn nhỏ hoặc vị trí nằm trong cấu trúc sàng – bướm.

Qua nội soi, 82,2% có thể tiếp cận trực tiếp phần u trong hốc mũi (bảng

Sinh thiết trước mổ đóng vai trò quan trọng trong việc xác định bản chất khối u, giúp cải thiện quá trình điều trị Trong số bệnh nhân, 3,9% đã thực hiện sinh thiết dễ dàng trước mổ, trong khi 13,4% phải tiến hành sinh thiết qua mở một phần sàng trước hoặc sàng sau Ngoài ra, có 4,4% trường hợp được chẩn đoán u xương thông qua hình ảnh CT mà không cần sinh thiết trước phẫu thuật.

Nội soi còn đánh giá tình trạng hốc mũi: dính 17,8% ở những bệnh nhân có tiền căn mổ trước đó và giúp sinh thiết trước phẫu thuật

Giá trị của nội soi chẩn đoán trong bệnh lý u nền sọ rất quan trọng, giúp thực hiện sinh thiết trước phẫu thuật và xác định mức độ xâm lấn của u trong mũi.

Bảng 3.10 chỉ ra rằng các thương tổn chủ yếu tập trung ở xoang sàng trước - sau và xoang bướm, với tỷ lệ lần lượt là 80%, 88,9% và 82,2% Đồng thời, mức độ mờ toàn bộ hệ thống xoang một bên hoặc hai bên cũng chủ yếu tập trung vào xoang sàng trước - sau và xoang bướm, như thể hiện trong bảng 3.11.

Hình ảnh CT đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ bác sĩ lâm sàng xác định mức độ tổn thương của khối u, cho thấy khối u lan rộng chủ yếu ở vùng trán – sàng – bướm với tỷ lệ 60%, trong khi ở sàng – hốc mũi là 35,5% (bảng 3.11) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Kraus, ghi nhận tỷ lệ khối u lan rộng là 54,5%, trong đó 36,4% xảy ra ở hốc mũi và xoang sàng, các vị trí khác có tỷ lệ thấp hơn.

Khối u nền sọ trước thường ảnh hưởng đến vùng xoang sàng và xoang bướm, trong khi xoang trán và phức hợp lỗ thông mũi xoang có thể bị tổn thương do sự phát triển lớn của khối u, gây áp lực lên các cấu trúc này.

Luận án tiến sĩ Y học bít tắt hoặc bị chèn ép lỗ thông tự nhiên gây ứ đọng dịch mủ hoặc khối u chui vào lòng các xoang

Hình ảnh CT cho thấy tổn thương bào mòn hoặc hủy xương nền sọ và các xương lân cận, với 100% trường hợp nghiên cứu có dấu hiệu này Trong đó, khuyết xương chiếm 93,3%, và khuyết xương ở cả hai bên nền sọ đạt 64,4% Nghiên cứu của tác giả Kraus cũng chỉ ra rằng khối u nền sọ thường phát triển lớn và xâm lấn vào các cấu trúc phía trần nền sọ trước Đặc biệt, u ác tính có xu hướng hủy xương nhiều hơn bào mòn, chiếm trên 90,6%.

Hình ảnh CT và MRI cho phép xác định vị trí khuyết xương nền sọ và khuyết màng não, trong đó khuyết xương nền sọ trước thường gặp nhất là ở trần sàng trước và mảnh ngang xương sàng với tỷ lệ 44,4% Tiếp theo là khuyết xương mảnh ngang xương bướm chiếm 33,3% Ngoài ra, hình ảnh dày và tăng sinh xương xuất hiện ở 35,6% trường hợp, cả trong nhóm u lành tính và ác tính, do tình trạng viêm kéo dài dẫn đến tái cấu trúc xương.

Hình ảnh MRI trong nghiên cứu cho thấy 37,8% khối u dính vào màng não và 37,8% xâm lấn qua màng não vào não Ngoài ra, có 11,1% trường hợp mô não xung quanh bị phù, 46,7% chèn ép thần kinh thị hoặc giao thoa thị, và 8,9% sát động mạch cảnh Hầu hết các trường hợp này là u ác tính với tình trạng xâm lấn màng não khi phẫu thuật Hình ảnh CT/MRI cho thấy vị trí khuyết nền sọ thường xảy ra ở vùng trần sàng (44,4%) và mảnh ngang xương bướm (33,3%).

Hình 4.1: Mô não phù não xung quanh u

(U nguyên bào thần kinh khứu xâm lấn mô não – SNV: 14027333)

MRI cung cấp thông tin chi tiết về cấu trúc mô mềm, vượt trội hơn so với CT, và thường hỗ trợ cho CT trong chẩn đoán Đặc biệt, MRI có giá trị trong việc xác định sự xâm lấn của màng não, não, cũng như sự ảnh hưởng đến các dây thần kinh mắt và giao thoa thị.

Ứng dụng phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị u nền sọ trước và kết quả phẫu thuật

4.3.1 Nguyên lý và quan điểm về phẫu thuật u nền sọ trước

4.3.1.1 Nguyên lý phẫu thuật khối u nền sọ:theo quan điểm của chuyên khoa ung bướu bao gồm (1) cắt bỏ “en bloc” với biên phẫu thuật thích hợp, (2) có khả năng kiểm soát phẫu trường, (3) khả năng cầm máu, và kiểm soát biến chứng mạch máu, (4) tái tạo được nền sọ [95]

4.3.1.2 Quan điểm về phẫu thuật u nền sọ trước: a Quan điểm kinh điển: “phương pháp phẫu thuật cắt sọ mặt qua đường ngoài là tiêu chuẩn vàng cho điều trị khối u ác tính hoặc khối u lành tính của vùng nền sọ trước” [8],[28],[55] Phương pháp này được mô tả bởi Ketchman năm 1963[67], được áp dụng bởi Smith và cộng sự [94]cho đến ngày nay Cắt sọ mặt phương pháp kinh điển cho phép cắt “en bloc” trong điều trị u nền sọ trước, đây cũng là nguyên tắc điều trị của ung bướu Theo nguyên tắc của ung bướu cắt từng mảnh có thể tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ qua việc phát tán tế bào u Quan điểm này, cũng được nhiều tác giả ủng hộ như Schroeder[29], Elbabaa [36] Tuy nhiên, cho đến hiện nay điều này chưa được chứng minh trên lâm sàng [7],[51],[104] Theo Vescan AD [107] việc loại bỏ hoàn toàn khối u có thể thực hiện được, không phải cắt “en bloc” hay cắt từng

Luận án tiến sĩ Y học nhấn mạnh rằng biên phẫu thuật âm tính là yếu tố quan trọng trong phẫu thuật cắt khối u nền sọ, với kinh nghiệm cho thấy cắt “en bloc” hiếm khi đạt được, dẫn đến việc khối u thường phải cắt thành nhiều mảnh nhỏ Quan điểm về phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ngày càng được ủng hộ nhờ sự tiến bộ trong kỹ thuật nội soi, đặc biệt là trong điều trị bệnh lý mũi xoang và u tuyến yên, với sự dẫn dắt của các phẫu thuật viên nổi tiếng như Carrau và Kennedy Việc áp dụng phẫu thuật nội soi giúp tiếp cận trực tiếp các tổn thương, hạn chế cắt bỏ cấu trúc bình thường lân cận và cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy việc cắt u thành nhiều mảnh không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn của bệnh nhân bị u nền sọ, điều này được đồng thuận bởi nhiều phẫu thuật viên nội soi.

Phẫu thuật nội soi qua mũi để điều trị u nền sọ có nhiều ưu điểm, bao gồm đường tiếp cận trực tiếp, góc nhìn rõ ràng, xâm lấn tối thiểu và khả năng quan sát qua màn hình độ phân giải cao Theo tác giả Oostra, phương pháp này mang lại hiệu quả cao trong điều trị, tương tự như các phương pháp phẫu thuật khác, như được nhấn mạnh bởi JL Llorente và cộng sự (2012).

Luận án tiến sĩ Y học về nội soi qua mũi cho thấy phương pháp này có thể áp dụng hiệu quả trong điều trị u nền sọ, bao gồm cả u lành tính và u ác tính Việc cắt khối u từng mảnh không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị ung bướu, với biên phẫu thuật âm tính Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tái phát và sống còn không khác biệt giữa các phương pháp, nhưng nội soi qua mũi cho phép phẫu thuật viên tiếp cận trực tiếp và quan sát rõ ràng tổn thương cũng như cấu trúc xung quanh, mang lại lợi thế hơn so với các phương pháp truyền thống như kính hiển vi.

Phẫu thuật viên có thể sử dụng các ống soi 0 độ và 30 độ để lấy chính xác sang thương u mà không cần cắt vào các cấu trúc mô lân cận lành tính, điều này giúp tránh những tổn thương không cần thiết như cắt xương để bộc lộ khối u Phương pháp nội soi qua mũi được tác giả Snyderman khuyến nghị cho các khối u vùng mũi xoang và nền sọ, vì đây là đường tiếp cận trực tiếp nhất với ít tổn thương mô lành Ứng dụng của phẫu thuật nội soi nền sọ trong nghiên cứu đang được phát triển.

Trong nghiên cứu của tôiphẫu thuật cắt khối u nền sọ trước theo quan điểm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, tuân theo một số tiêu chí chính yếu sau:

1 Phương pháp phẫu thuật nội soi phải đảm bảo quan sát được phẫu trường và các chi tiết chính của khối u phải quan sát được

2 Khối u phải được lấy triệt để qua nội soi theo nguyên tắc của ung bướu Việc phẫu thuật hoàn toàn có thể đạt được bằng cắt “en bloc” trong trường hợp khối u nhỏ hoặc cắt từng mảnh với tất cả biên phẫu thuật phải âm tính

3 Bảo tồn các cấu trúc mạch máu thần kinh chính, trọng yếu Theo nguyên lý này, khi sử dụng nội soi dễ dàng xác định các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng và an toàn Nếu sang thương nằm cạnh động mạch cảnh trong hoặc thần kinh thị thì có thể sử dụng các phương pháp mổ đan xen với nhau để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân [107]

4 Tái tạo nền sọ nhằm đảm bảo chia cách giữa khoang mũi và khoang nội sọ

5 Mang tính thẩm mỹ, bảo tồn chức năng và đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

4.3.2 Về kỹ thuật phẫu thuật nội soi

Trong hơn 10 năm trước, phẫu thuật nội soi qua mũi xuyên sọ có nhiều nguy cơ biến chứng, đặc biệt là viêm màng não và rò dịch não tủy, do sự khó khăn trong việc tái tạo nền sọ Tuy nhiên, nhờ sự phát triển của kỹ thuật, phương tiện, chất liệu và kỹ năng phẫu thuật, việc tái tạo nền sọ qua mũi đã trở nên hiệu quả hơn, giúp tách biệt rõ ràng giữa não và khoang mũi Điều này đã thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật các khối u nền sọ qua mũi trong những năm gần đây.

4.3.2.1 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi nền sọ trước:

Trong quá trình phẫu thuật nội soi mũi, tôi đã tiếp cận trực tiếp khối u trong 100% các trường hợp Trong số đó, 51,1% trường hợp đã được phẫu thuật hoàn toàn khối u nền sọ trước Việc cắt bỏ toàn bộ khối u nền sọ trước với biên phẫu thuật âm tính đạt 100% thành công.

Đối với các khối u nhỏ, việc xác định rõ ràng các mốc giới hạn của khối u với hệ thống xoang là rất quan trọng Trong quá trình phẫu thuật, để đảm bảo phẫu trường rộng và xác định biên của khối u, tôi thường thực hiện mở khe giữa, nạo sàng và xoang bướm ở hầu hết các trường hợp (100%) Ngoài ra, cắt cuốn giữa cũng được thực hiện trong 53,3% các trường hợp.

Trong luận án tiến sĩ Y học trần sàng về bướm, tôi đã sử dụng Citelli để loại bỏ phần xương, nhằm dần dần bộc lộ màng não hoặc xác định vị trí gốc u xâm lấn màng não.

Đối với các khối u lớn trong hốc mũi, bước đầu tiên là giảm thể tích khối u để tạo phẫu trường rộng rãi, cắt từng mảnh mô u từ dưới lên trên, từ trước ra sau và từ trong ra ngoài, đồng thời bảo tồn niêm mạc mũi và vách ngăn bình thường Cần xác định các mốc giải phẫu như xoang hàm, xoang trán, xoang bướm, xoang sàng, và phần cao vách ngăn Sau đó, phẫu tích để xác định cấu trúc xung quanh khối u và hệ thống xoang, giúp phẫu thuật viên phân biệt rõ ràng giữa mô u và cấu trúc niêm mạc Sử dụng hệ thống ống nội soi có độ phân giải cao và phóng đại, phẫu thuật viên có thể lấy khối u một cách chính xác mà không cắt mô lành lân cận Đồng thời, cần bộc lộ ranh giới mạch máu cung cấp cho khối u, chủ động cầm máu trước khi lấy u bằng dao điện lưỡng cực, thường là động mạch bướm khẩu cái và động mạch sàng trước – sau, giúp lấy u dễ dàng hơn và giảm thiểu chảy máu.

Trong các ca phẫu thuật, có 37,8% khối u xâm lấn dính vào hoặc xuyên qua màng não, yêu cầu mở rộng xoang bướm (100%), xoang trán (62,2%) và thực hiện mở Lothrop III (4,4%) để xác định biên phía trước và bao ổ mắt, từ đó xác định gốc khối u tại vị trí màng não bị xâm lấn Đối với trường hợp khối u dính chặt vào màng não và có kết quả sinh thiết cho thấy tế bào ác tính, việc cắt bỏ phần màng não bị xâm lấn là cần thiết (6,7%).

Trong quá trình phẫu thuật, có 13,4% trường hợp gặp phải tình trạng chảy dịch não tủy, trong đó 6,7% là do bóc tách u khỏi màng não gây rách màng và 6,7% còn lại là do u ác tính thâm nhiễm, dẫn đến việc phải cắt màng não để đảm bảo nguyên tắc biên phẫu thuật âm tính Do đó, việc tái tạo màng não trong cuộc phẫu thuật là cần thiết.

Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật

4.4.1.1 Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất

Thời gian phẫu thuật trung bình là 4,3 giờ, với thời gian dài nhất lên đến 6 giờ, không có sự khác biệt giữa nhóm u lành tính và ác tính Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật có tương quan với phương pháp thực hiện, trong đó mổ phối hợp kéo dài hơn với ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đội phẫu thuật của tôi đã cùng nhau thực hiện để hỗ trợ và rút ngắn thời gian phẫu thuật Nghiên cứu của Dave trên 19 bệnh nhân cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 245 phút (dao động từ 153 đến 405 phút).

Lượng máu mất: trung bình 598,9ml, đa phần mất khoảng 1 đơn vị hồng cầu lắng thấp hơn lượng máu mất của nghiên cứu của Dave trung bình

4.4.1.2 Thời gian rút dẫn lưu thắt lưng

Trong nghiên cứu, chỉ có 4 trường hợp cần thực hiện dẫn lưu thắt lưng, với thời gian trung bình lưu ống dẫn là 8,4 ngày Đa số bệnh nhân rút ống dẫn lưu sau 5 – 7 ngày, chỉ có một trường hợp kéo dài thời gian lưu.

Các biến chứng có thể phát sinh từ khối u, tổn thương, hoặc do phương pháp phẫu thuật, được phân loại theo mức độ trầm trọng và thời gian xuất hiện Biến chứng nhẹ không làm tăng nguy cơ tử vong và thường liên quan đến tình trạng bệnh tối thiểu, có thể điều trị dễ dàng theo thời gian Ngược lại, biến chứng trầm trọng có liên quan đến tử vong và gia tăng nguy cơ tử vong.

Luận án tiến sĩ Y học chỉ ra rằng chảy dịch não tủy là biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật nền sọ trước, có thể dẫn đến viêm màng não hoặc khí thoát vào não Các tổn thương trực tiếp đến não, dây thần kinh, màng não, mạch máu và xoang tĩnh mạch có thể gây ra biến chứng ngay lập tức Trong hố yên, bệnh nhân có nguy cơ cao gặp phải tổn thương thần kinh thị, hạ đồi và cuống tuyến yên Các biến chứng liên quan đến mắt, như tổn thương thần kinh thị và cơ trực, có thể dẫn đến song thị, tụ máu hoặc mù tạm thời hoặc vĩnh viễn Quá trình phẫu thuật qua nội soi mũi làm tăng nguy cơ chảy máu do tiếp xúc với các cấu trúc mạch máu quan trọng Các chảy máu nhẹ có thể được kiểm soát bằng đốt điện lưỡng cực Sau phẫu thuật, việc theo dõi các biến chứng muộn và các dấu hiệu của khứu giác, viêm màng não, chảy máu và nhiễm trùng là rất cần thiết.

Sau phẫu thuật, khoảng một nửa số bệnh nhân đã phục hồi sau 2 tháng (bảng 3.31) Để giảm thiểu vấn đề này, các thao tác trong nội sọ cần được thực hiện một cách nhẹ nhàng và tách biệt đúng cấu trúc, nhằm hạn chế gây thêm tổn thương.

Thời gian nằm viện trung bình là 11 ngày, với khoảng thời gian ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 27 ngày Đối với nhóm phẫu thuật u nền sọ trước bằng nội soi qua mũi đơn thuần, thời gian trung bình là 8 - 9 ngày, ngắn hơn so với bệnh nhân mổ phối hợp với thời gian nằm viện từ 12 – 14 ngày, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) So với nghiên cứu của Dave, thời gian nằm viện trung bình là 3,7 ngày (dao động từ 2-9 ngày).

Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng để đảm bảo kết quả tốt và bền vững Mục tiêu chính của việc chăm sóc sau phẫu thuật là đạt được sự hồi phục tối ưu cho bệnh nhân.

- Theo dõi lành thương của vạt che kín nền sọ trước và lành thương niêm mạc vách ngăn mũi

- Loại bỏ máu đông, vảy mũi hốc mũi đặc biệt là phần niêm mạc vách ngăn mũi đã được lấy để làm vạt che phủ nền sọ

- Theo dõi sự tái phát của khối u trong phần hốc mũi

Thời gian theo dõi trung bình của các bệnh nhân là 33 tháng (bảng 3.34), dài nhất 81 tháng, ngắn nhất là 12 tháng

Bảng 4.4.Phần trăm cải thiện triệu chứng sau mổ

Sau phẫu thuật, triệu chứng lồi mắt cải thiện hoàn toàn 100%, tiếp theo là giảm khứu 88,7%, đau đầu 83,3%, và nghẹt mũi, chảy máu mũi lần lượt là 82,2% và 79,5% Mức độ cải thiện của từng triệu chứng giữa hai nhóm u lành tính và u ác tính có ý nghĩa thống kê (p 1 cm, không khuyết màng não  che phủ vạt vách ngăn mũi

+ Khuyết màng não < 1 cm: bít mở + vạt vách ngăn mũi + keo sinh học

+ Khuyết màng não 1 – 2 cm: tái tạo nhiều lớp (3 lớp: cân cơ, mở, vạt + keo)

+ Khuyết màng não > 2 cm: cân cơ, cân sọ trán, lưới titanium + vạt vách ngăn mũi

- Tái tạo nền sọ trong trường hợp phẫu thuật nội soi qua mũi có kết hợp mở sọ trán lấy u:

+ Thì 1: dùng cân cơ thái dương/ cân cơ sọ trán khấu màng não khuyết

+ Thì 2: phủ lại cân cơ sọ trán có cuống, khâu vào phần ngang xương bướm còn lại

+ Thì 3: đặt lưới titanium trên cân cơ sọ trán và dưới lớp màng não khuyết

+ Thì 4: phần nền sọ khuyết trong mũi: phủ bởi vạt có cuốn vách ngăn mũi + gelfoam + surgercel d Kỹ thuật tạo vạt vách ngăn mũi cải tiến:

- Thì 1: xác định kích thước vạt

- Thì 2: cắt niêm mạc vách ngăn từ sau ra trước theo 2 đường và lấy xuống niêm mạc sàn mũi để tăng kích thước vạt

- Thì 3: tách niêm mạc & màng sụn vạt vách ngăn mũi ra sau

- Thì 4: chuyển vạt xuống vòm

- Thì 5: phủ lại nền sọ khuyết khi các bước phẫu thuật lấy u hoàn tất

Hình 4.9 U nguyên bào thần kinh khứu nền sọ trước vào não

Hình 4.10.U xương chèn ép não và thần kinh thị bên phải

(trước và sau phẫu thuật)

Qua nghiên cứu 45 trường hợp u nền sọ trước, tôi rút ra một số kết luận sau:

1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh & giải phẫu bệnh:

+ Lâm sàng: triệu chứng mũi xoang bao gồm đau đầu (78%), nghẹt mũi (73%), giảm khứu (62%), giảm thị lực (47%) trong đó, chảy máu mũi (56,3%), nghẹt mũi (84,4%) thường gặp ở nhóm u ác tính

+ CT-Scan: tổn thương chủ yếu xoang sàng trước (80%), sàng sau (88,9%), xoang bướm (82,2%)

+ MRI: hình ảnh xâm lấn màng cứng (37,5%), xâm lấn vào não (37,5%), phù não (11,1%), ép thần kinh (46,7%), chèn mạch máu (8,9%)

Bệnh học u nền sọ trước rất đa dạng, với 71,1% là khối u ác tính Trong đó, ung thư tế bào gai chiếm 24,4%, u nguyên bào thần kinh khứu 11,1%, và ung thư tuyến cùng ung thư tế bào thần kinh nội tiết đều chiếm khoảng 6,7% Đáng chú ý, hầu hết các khối u nền sọ trước có nguồn gốc từ mũi xoang.

2 Ứng dụng PTNS qua mũi cắt u nền sọ trước và kết quả:

+ 51,1% cắt u nền sọ trước qua nội soi; 48,9% mổ phối hợp

+ Tái tạo nền sọ 62,2% (theo kiểu sandwich cải tiến 48,9%)

+ Sử dụng vạt mũi vách ngăn để tái tạo nền sọ 64,4%

+ Hiệu quả: tốt 90,6% nhóm ác tính, lành tính 100%

+ Thời gian tái phát: T4a sau 1 năm 15,4%; 4 năm 45,1%, ;T4b sau 2 năm và 4 năm: 20% và 73,3%

+ Thời gian gian sống còn sau 1 năm và 4 năm: 97,8% và 76,7%

+ Tỷ suất tử vong: T4a sau 1 năm & 4 năm (7,7% & 39,1%); T4B (16,7%)

3 Xây dựng các bước kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua mũi để cắt u nền sọ trước và đề xuất một số chỉ định phẫu thuật nội soi qua mũi cắt u nền sọ trước: a Kỹ thuật phẫu thuật:

- Xây dựng các bước phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi

- Xây dựng các bước phẫu thuật tái tạo nền sọ khuyết

- Xây dựng các bước phẫu thuật vạt vách ngăn mũi b Chỉ định PTNS qua mũi điều trị u nền sọ trước:

- Ung thư hàm sàng hoặc u lành tính mũi xoang nằm trong hệ thống xương sàng có tiếp xúc hoặc xâm lấn vào màng não đẩy mô não

Các khối u nền sọ trước, bao gồm u lành tính và ác tính, có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 1cm có thể xâm lấn vào màng não Đối với những khối u này, phương pháp bóc tách hoàn toàn bằng nội soi mũi là khả thi Chỉ định kết hợp phẫu thuật nội soi qua mũi và mở sọ trán được áp dụng để điều trị hiệu quả các u nền sọ trước.

- Khối u lành tính; ác tính vùng mũi xoang xâm lấn vào màng não & mô não (cần thiết cắt rộng màng não khi phẫu thuật)

- Khối u màng não, thần kinh khứu từ não xấm lấn xuống vùng mũi xoang chưa vượt quá giới hạn hệ thống xương sàng

- U xương, loạn sản xương vùng nền sọ xâm lấn vào mũi xoang, vào màng não, mô não chưa vượt qua giới hạn 2 bao ô mắt

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

1 Ngô Văn Công, Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường (2016), “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị khối u nền sọ trước,Y học TP Hồ

Chí Minh, Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Chợ Rẫy ngày

22/4/2016 Phụ bản tập 20, số 2, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 48-53

2 Ngô Văn Công, Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường (2016), “Nghiên cứu vạt vách ngăn mũi tái tạo nền sọ sau phẫu thuật khối u nền sọ trước”,Y học TP Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Chợ Rẫy ngày 22/4/2016, Phụ bản tập 20, số 2, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 67-73

Tiêu đề	Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Phẫu Thuật U Nền Sọ Trước Qua Nội Soi Mũi
Tác giả	Ngô Văn Công
Người hướng dẫn	PGS.TS. Trần Minh Trường, TS.BS. Nguyễn Hữu Dũng
Trường học	Đại học y dược thành phố hồ chí minh
Chuyên ngành	Tai - Mũi - Họng
Thể loại	luận án
Năm xuất bản	2017
Thành phố	Thành phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	164
Dung lượng	5,3 MB