Bài giảng xử trí ban đầu cho cặp vợ chồng hiếm muộn

GS Blandine Courbiere Trưởng Đơn vị Hỗ trợ sinh sản lâm sàng, Bệnh viện Conception, Marseille, Pháp Thành viên Hội Sản Phụ khoa Pháp (CNGOF) Xử trí ban đầu cho cặp vợ chồng muộn Các khuyến cáo thực hành từ Hội Sản phụ khoa Pháp (CNGOF) Pr Blandine COURBIERE Pôle Femmes-Parents-Enfants, Centre Clinico-Biologique d’Assistance Médicale la Procréation, AP-HM Aix- Marseille Université BMC 2007 Phương pháp nghiên cứu PICO PICO Trước bắt đầu nghiên cứu, điều quan trọng phải xây dựng câu hỏi tốt Một cách để xây dựng câu hỏi tốt sử dụng mơ hình PICO PICO viết tắt P: bệnh nhân / dân số, I: can thiệp, C: so sánh O: kết Bệnh nhân/Dân số Ai bệnh nhân? Tuổi, giới, chủng tộc Vấn đề Tình trạng sức khỏe Can thiệp Can thiệp bệnh nhân gì? Xét nghiệm chẩn đốn Thuốc Liệu trình can thiệp So sánh Kết Xem xét lựa chọn thay nào? Kết mong muốn gì? Xét nghiệm, thuốc hay Chẩn đốn xác liệu trình khác Giảm cải thiện Chờ đợi thận trọng triệu chứng Duy trì chức Ví dụ: việc tn thủ chế độ ăn Địa Trung Hải có làm giảm nguy bệnh lý tim mạch không? - Bệnh nhân/Dân số Người lớn Tiền sử bệnh tim - Can thiệp Chế độ ăn Địa Trung Hải - So sánh Chế độ ăn bình thường Khơng so sánh - Kết Giảm bệnh lý tim Xử trí ban đầu cặp vợ chồng muộn Khi bắt đầu kiểm tra cặp vợ chồng muộn ? Trong trường hợp khơng có tiền sử rõ ràng bệnh lý quan sinh sản, nên kiểm tra muộn cặp vợ chồng người nữ 35 tuổi, sau 12 tháng muộn Trong trường hợp khơng có tiền sử rõ ràng bệnh lý quan sinh sản, nên kiểm tra muộn cặp vợ chồng người nữ 35 tuổi, sau tháng muộn Khả sinh sản tự nhiên Tuổi mẹ > 36 : ↘︎ Tỉ lệ có thai tự nhiên tích lũy: Tỉ lệ có thai tự nhiên tích lũy tháng thứ Tỉ lệ có thai tự nhiên tích lũy tháng thứ 12 21-24 tuổi 57% (50-64%) 71% (63-79%) 25-27 tuổi 59% (55-64%) 79% (75-84%) 28-30 tuổi 60% (59-65%) 78% (74-82%) 31-33 tuổi 61% (57-65%) 77% (73-81%) 34-36 tuổi 56% (50-62%) 74% (69-81%) 37-39 tuổi 46% (37-55%) 67% (58-77%) 40-45 tuổi 28% (12-43%) 56% (31-80%) Wesselink et al 2017 Thụ tinh ống nghiệm (FIV) < 31 tuổi 31-34 tuổi 35-37 tuổi 38-40 tuổi 41-42 tuổi > 43 tuổi chu kỳ 42% 38% 33% 20% 10% 3% Tỉ lệ sinh sống tích lũy ↘︎ ↗︎ số chu kỳ chu kỳ 63% 59% 45% 33% 18% 6% chu kỳ 65% 60% 47% 35% 20% 6% Luke B et al., 2012 Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Ở cặp vợ chồng muộn, việc thực xét nghiệm sau giao hợp có hữu ích việc dự đốn khả sinh sản khơng? Do tính chất yêu cầu, khả lặp lại thấp giá trị dự đốn khả có thai tự nhiên thụ thai tử cung thấp, xét nghiệm sau giao hợp không khuyến cáo đánh giá ban đầu cặp muộn Khơng có liệu y văn khuyến cáo thực xét nghiệm sau giao hợp bối cảnh theo dõi điều trị kích thích rụng trứng, bao gồm clomiphene citrate Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Xét nghiệm nồng độ AMH có giúp dự đốn khả sinh sản? Ở phụ nữ độ tuổi sinh sản, điều trị AMP, không nên thực xét nghiệm AMH huyết để dự đoán hội sinh sản Nồng độ huyết AMH có lẽ khuyến cáo ước tính tỉ lệ sinh sống tích lũy* FIV/ICSI Trong y văn, khơng có giá trị ngưỡng phụ thuộc vào độ tuổi Dewailly et al., 2014 JCEM 2015 Cohorte de 1202 femmes Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Siêu âm đánh giá số lượng nang noãn (CFA) có quan tâm nhằm dự đốn khả sinh sản? Khơng có khuyến cáo giá trị số lượng nang nỗn so với AMH để dự đốn khả mang thai tự nhiên sinh sống phụ nữ muộn Đếm số lượng nang nỗn có giá trị người đánh giá quan trọng so với xét nghiệm AMH tự động Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Đánh giá hình ảnh học tử cung ưu tiên đầu Siêu âm 3D khuyến cáo để chẩn đoán dị tật tử cung phát bệnh lý buồng tử cung Khi siêu âm 3D tử cung bình thường, khơng khuyến cáo thực thêm siêu âm buồng tử cung nội soi buồng tử cung bổ sung với ý định để đánh giá lịng tử cung Chụp HSG khơng khuyến cáo xét nghiệm ban đầu để đánh giá buồng tử cung phụ nữ muộn Không khuyến cáo nội soi buồng tử cung chẩn đoán trước làm FIV để tăng khả sinh sống Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Đánh giá thông thương ống dẫn trứng Chụp HSG khuyến cáo đầu tay khơng có tiền sử nghi ngờ bệnh lý ống dẫn trứng vùng chậu L’HyFoSy khuyến cáo giải pháp thay cho chụp HSG việc đánh giá thông thương vịi trứng Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Đánh giá thông thương ống dẫn trứng Thảo luận nội soi ổ bụng với bơm xanh methylen có bệnh lý đoạn xa tai vịi phát qua chụp HSG HyFoSy, trường hợp khơng có bất thường tinh trùng mà định FIV từ đầu Không khuyến cáo thực HSG, HyFoSy nội soi ổ bụng với mục đích thực "thông ống dẫn trứng" để tăng khả mang thai tự nhiên sinh sống Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Vai trò xét nghiệm huyết Chlamydia trachomatis Xét nghiệm kháng thể anti-C trachomatis không đủ kết luận tổn thương ống dẫn trứng, kỹ thuật (hóa miễn dịch EIA, miễn dịch huỳnh quang MIF, miễn dịch huỳnh quang gián tiếp IFI nguồn kháng nguyên sử dụng: Giá trị tiên đoán âm (VPN) khoảng 62%- 97% ⇢VPN trung bình = 88% Giá trị tiên đốn dương (VPP) khoảng 17%- 83% ⇢VPP trung bình = 29% Chỉ với xét nghiệm huyết Chlamydia trachomatis âm tính khơng có đủ VPN để loại trừ bệnh lý ống dẫn trứng có nguồn gốc nhiễm trùng Ở phụ nữ muộn có tai vịi thơng thương, khơng có đủ liệu y văn để kết luận xét nghiệm huyết Chlamydia dương tính có liên quan đến việc giảm tỉ lệ có thai (mang thai tự nhiên kích thích buồng trứng) Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Vai trò đánh giá hệ vi sinh vật âm đạo loạn khuẩn âm đạo Ở phụ nữ muộn, khuyến cáo đánh giá hệ vi sinh vật âm đạo với thang điểm Nugent vi khuẩn thường trú thời điểm đánh giá vô sinh Ở phụ nữ muộn, khuyến cáo điều trị tất trường hợp nhiễm khuẩn âm đạo có triệu chứng khơng có triệu chứng theo dõi kết điều trị dựa vào cấy kiểm tra để xem xét việc phục hồi vi khuẩn âm đạo 12 nghiên cứu, n = 2980 phụ nữ (FIV) tần suất BV = 16,4 % 2019 ↑ có ý nghĩa tỉ lệ sẩy thai tự phát (28 % vs 17,7 %) Khơng có tác động đáng kể BV tỉ lệ sinh sống 17 nghiên cứu, tần suất BV = 18 % ↑ có ý nghĩa tỉ lệ sẩy thai tự phát (RR = 1,71) Khơng có tác động đáng kể trực khuẩn âm đạo tỉ lệ sinh sống Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Coordination: Dr Geoffroy Robin Xử trí ban đầu cách kích thích rụng trứng Xử trí ban đầu Nếu đánh giá ban đầu cặp vợ chồng muộn bình thường (khơng bao gồm SOPK) Nếu đánh giá ban đầu cặp vợ chồng muộn bình thường, khơng khuyến cáo kích thích rụng trứng thay cho phương pháp canh ngày giao hợp Nếu đánh giá ban đầu cặp vợ chồng muộn bình thường, phụ nữ < 40 tuổi khuyến cáo bơm tinh trùng canh ngày giao hợp chờ đợi Nếu đánh giá ban đầu cặp vợ chồng muộn bình thường, khuyến cáo bơm tinh trùng chu kỳ kích thích chu kỳ tự nhiên Nếu đánh giá ban đầu cặp vợ chồng muộn bình thường trường hợp định IUI, khuyến cáo kích thích phóng nỗn gonadotrophines ý việc trì hỗn có q kích buồng trứng Xử trí ban đầu Nếu rối loạn phóng nỗn đơn độc liên quan với hội chứng BTĐN Ở phụ nữ vơ sinh có rối loạn phóng nỗn liên quan đến hội chứng BTĐN, không khuyến cáo bơm tinh trùng kết hợp kích thích rụng trứng đơn giản (clomiphene citrate gonadotropins) phần lại đánh giá vơ sinh coi bình thường Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Phẫu thuật ban đầu điều trị vơ sinh Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Nếu đánh giá ban đầu cặp vợ chồng muộn bình thường Nếu đánh giá ban đầu cặp vợ chồng muộn bình thường, phụ nữ < 30 tuổi, khuyến cáo thảo luận khảo sát vùng chậu nội soi ổ bụng để tăng khả mang thai tự nhiên Phụ nữ > 30 tuổi, khơng có liệu y văn khuyến cáo không khuyến cáo nội soi ổ bụng để tăng khả mang thai tự nhiên Nếu định thăm dò phẫu thuật vùng chậu, khuyến cáo nội soi ổ bụng để phát điều trị tổn thương vùng chậu (lạc nội mạc tử cung bề mặt dinh vòi trứng- buồng trứng tối thiểu nhẹ) để tăng khả mang thai tự nhiên Nếu định FIV từ đầu, không khuyến cáo nội soi ổ bụng trước để tăng khả sinh sống Xử trí ban đầu người phụ nữ muộn Phẫu thuật điều trị bệnh lý buồng tử cung Ở phụ nữ muộn, khuyến cáo nội soi buồng tử cung (AL AG) cắt bỏ polyp > 10 mm Ở phụ nữ muộn, khuyến cáo nội soi buồng tử cung cắt bỏ u xơ tử cung niêm FIGO 0,1,2 Ở phụ nữ muộn, không khuyến cáo điều trị tụ dịch khuyết sẹo mổ cũ không triệu chứng (không gây đau, không gây rong huyết, khơng có tiền sử thai bám sẹo mổ cũ) Ở phụ nữ muộn, y văn không khuyến cáo nội soi buồng cắt vách ngăn tử cung cách có hệ thống Xử trí ban đầu cặp vợ chồng muộn > 12 tháng muộn phụ nữ < 35 tuổi > tháng muộn phụ nữ > 35 tuổi Xét nghiệm nội tiết: FSH, LH, E2, AMH (huyết học Chlamydiae trachomatis ?) Lấy dịch âm đạo (vi khuẩn âm đạo, thang điểm Nugent) Siêu âm vùng chậu 3D Nội soi buồng tử cung Hyfosy Nội soi ổ bụng có bất thường ống dẫn trứng Tinh dịch đồ + cấy tinh dịch đồ