PHỤ LỤC XII (Ban hành kèm theo Thông tư số 54/2011/TT-BGTVT ngày 08 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về báohiệuhànghải và thông báohàng hải) TỔNGCÔNGTYBĐATHH ………………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /…………… ………, ngày … tháng … năm ……. BÁOCÁOĐỊNHKỲTÌNHTRẠNGHOẠTĐỘNGCỦABÁOHIỆUHÀNGHẢIDOTỔNGCÔNGTYBĐATHH ……… QUẢNLÝ Kính gửi: CỤC HÀNGHẢI VIỆT NAM Thực hiện Thông tư số … /2011/TT-BGTVT ngày … tháng … năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về báohiệuhànghải và thông báohàng hải; ……………… (tên đơn vị) báocáođịnhkỳ tình hình hoạtđộng của báohiệuhànghảido đơn vị quảnlý như sau: I. Kỳbáo cáo: Từ ngày …………. đến ngày …………… II. Tìnhtrạnghoạtđộngcủabáo hiệu: 1. Báohiệu thị giác: a) Đèn biển, đăng tiêu độc lập và chập tiêu: STT Tên báohiệu Đặc tính ánh sáng Tình trạng hoạtđộng Ghi chú (nêu những thay đổi so với lần báocáo trước) 1 2 3 … b) Báohiệu luồng hàng hải: STT Tên báohiệu Tác dụng Tình trạng hoạtđộng Ghi chú (nêu những thay đổi so với lần báocáo trước) 1 2 3 … 2. Báohiệu vô tuyến điện: STT Tên báohiệu Mã tín hiệu nhận dạng Tình trạng hoạtđộng Ghi chú (nêu những thay đổi so với lần báocáo trước) 1 2 3 … 3. Báohiệu âm thanh: STT Tên báohiệu Mã tín hiệu phát âm Tình trạng hoạtđộng Ghi chú (nêu những thay đổi so với lần báocáo trước) 1 2 3 … Nơi nhận: - ………………… (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) …………………… . 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về báo hiệu hàng hải và thông báo hàng hải; ……… …… (tên đơn vị) báo cáo định kỳ tình hình hoạt động của báo hiệu hàng hải do đơn vị quản lý. Hạnh phúc Số: /……… … ………, ngày … tháng … năm ……. BÁO CÁO ĐỊNH KỲ TÌNH TRẠNG HOẠT ĐỘNG CỦA BÁO HIỆU HÀNG HẢI DO TỔNG CÔNG TY BĐATHH ……… QUẢN LÝ Kính gửi: CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM Thực. năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về báo hiệu hàng hải và thông báo hàng hải) TỔNG CÔNG TY BĐATHH ……… ……… …… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh