Bệnh học tâm thần y hà nội xuấ bản năm 2016 dành cho bác sĩ đa khoa . Nội dung sách được biên soạn công phu , tỉ mỉ ,....bndjcjckkdksksjdjxhxbn dhjjj hdjdjdjdjdjdjjxjxjxjxncnnxnxdjxjjdjdjdjdjfnfjf hdjdjxjxjdjdjdjdjdjsjjsjsjxjcjxjjxjxjxjxjxjxjxjxjjdjdjdjd sjdjjdjdjdjdjjdjdjdjdjxjjxjxjcjxjcjxjxjxncjcjcnxjj
Trang 1TRUONG DAI HOC Y HA NOI
BO MON TAM THAN
Trang 2
Chi bién:
PGS.TS NGUYEN KIM VIET TS NGUYEN VAN TUAN
Tham gia bién soan:
» -PGS.TS NGUYEN KIM VIET PGS.TS TRAN HUU BINH
TS NGUYEN VAN TUAN
_ BSCKII NGUYEN MINH TUAN TS DUGNG MINH TAM
ThS LE CONG THIEN
Thư ký:
TS DƯƠNG MINH TÂM
Trang 3LOI NOI BAU
Các rôi loạn tâm thân và hành vi là những vẫn đề rất lớn của sức khỏe cộng đồng
Các rôi loạn này rât phô biên trong mọi xã hội, mọi nên văn hóa và là nguyên nhân chính của các loại loạn hoạt năng và những đau khô cho bệnh nhân
Hiểu biết của chúng ta về các rối loạn tâm thần, các nguyên nhân gây bệnh, việc
điều trị những bệnh tâm thần đã trở thành thường quy ở nhiều nơi trên thể giới Các rối
loạn tâm thần khác nhau có thể được chẳn đốn chính xác, điều trị bằng những phương
pháp tin cậy và có hiệu quả Tuy nhiên, những điều trị như vậy vẫn chưa đạt được và
những quan niệm tiêu cực về bệnh lý tâm thần vẫn tồn tại ở nhiều nơi
Những bí mật đi cùng với các rối loạn tâm thần và hành vi thường che mờ kích cỡ
của vấn đề sức khỏe tâm thần Chúng ta cần phải đủ trung thực để đối mặt với các rối loạn tâm thân, cần phải có đủ kiến thức đề nhận biết đó là vấn đề gì và cần phải sẵn lòng
giúp đỡ cho gia đình, các thành viên cộng đồng trong việc quản lý các rối loạn đó
Rối loạn tâm thần là một loại rối loạn duy nhất và trong hầu hết các bệnh nhân,
với sự giúp đỡ đúng, người bệnh có thế vượt qua được Chúng ta có bổn phận giúp đỡ những người bị loại rối loạn này những gì họ cần trước khi rối loạn của họ đã tiến triển đến giai đoạn nặng né hon
Sinh viên của Trường Đại học Y Hà Nội, đặc biệt là sinh viên hệ đa khoa, là người sẽ trực tiếp làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, ở lĩnh vực thường
xuyên hơn là chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Hiểu biết đầy đủ về rối loạn tâm thần
và rỗi loạn tâm thần trong các chuyên khoa sức khỏe khác, cách quản lý cũng như điều
trị và chăm sóc bệnh nhân tâm thần là vấn đề nhân văn cũng như phát triển toàn diện về
kiến thức và tay nghề
Cuốn sách này viết chủ yếu dựa vào chương trình giảng dạy cho sinh viên đa khoa, sinh viên chuyên ngành liên quan cũng là tài liệu tham khảo cho các đối tượng khác Lần đầu xuất bản, cuốn sách chắc chắn còn nhiều thiếu sót Các tác giả mong bạn đọc thông cảm và góp ý để lần tái bản sau sách được hoàn thiện hơn
Trang 5MUC LUC
Lời nói đầu
PHAN 1 ĐẠI CƯƠNG
Đại cương Tâm thần học
PHAN 2 BENH HOC
Chirong I Cac rối loạn tâm thần thực tốn
Sa sút trí tuệ
Các rối loạn tâm thần thực tổn
Các rối loạn tâm thần trong nhiễm HIV/AIDS
Một số rối loạn tâm thần trong động kinh
Nguyễn Văn Tuấn
Nguyễn Kim Việt
Tran Hitu Binh Trén Hitu Binh
Nguyễn Kim Việt Chương II Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất
tác động tâm thần
Các rối loạn tâm thần do sử dụng chất ma túy Các rôi loạn tâm thân do sử dụng rượu
Chương TH Các rối loạn tâm thần nội sinh Giai đoạn trầm cảm
Rôi loạn cảm xúc lưỡng cực
Các rôi loạn loạn thân câp và nhật thời
Bệnh tâm thân phân liệt
Nguyễn Minh T lấn Nguyễn Minh Ti uấn
Trần Hữu Bình
Nguyễn Kim Việt
Nguyễn Văn Ti ấn
Nguyễn Kim Việt
Trang 6Chương IV Các rối loạn liên quan Stress Rối loạn lo âu lan tỏa
Duong Minh Tam
Rối loạn dạng cơ thé |
Nguyễn Văn Tuấn Rối loạn phân ly
Nguyễn Minh Tuấn
Chương V Hội chứng hành vi kết hợp với các rồi loạn sinh lý
Rối loạn giấc ngủ không thực tổn
Tran Hitu Binh
Rối loạn ăn uống |
| Tran Hitu Binh
Rối loạn chức năng tình dục |
Tran Hitu Binh
Chwong VI Cac réi loan tam than & tuéi thanh nién Chậm phát triển tâm thần
Nguyễn Văn Ti uấn
Rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên
Lê Công Thiện Rối loạn tăng động và giảm chú ý
Lê Công Thiện
PHAN 3 DIEU TRI
Các phương pháp điều trị bệnh tâm thần |
Nguyễn Kim Việt
Tài liệu tham khảo
Trang 8DAI CUONG TAM THAN HOC
I DAI CUONG
1 Khái niệm tâm thần học
Tâm thần học là một bộ môn trong y học, có nhiệm vụ nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng, bệnh nguyên, bệnh sinh của các rối loạn tâm thần; nghiên cứu chân đoán, điều trị, các biện pháp dự phòng và điều trị các rối loạn này Tâm thần học được chia làm hai phần lớn là Tâm thần học đại cương và Tâm thần học chuyên biệt
2 Khái niệm sức khỏe tâm thần
Sức khỏe tâm thân là trạng thái khơng chỉ khơng có các rối loạn và di tat tam than, mà còn là trạng thái tâm thần hoàn toàn thoải mái; Một sự tin tưởng vào giá trị bản thân, _ vào phẩm giá của con người; Có khả nắng ứng xử với thế giới nội tâm, quản lý cuộc sống và chấp nhận sự nguy hiểm; Có khả năng tạo dựng, phát triển và duy trì thỏa đáng các mối quan hệ cá nhân; Có khả năng tự hản gắn sau các sang chấn tâm thần Sức khỏe tâm thần bao gồm Tâm thần học và Vệ sinh tâm thần Nội dung sức khỏe tâm thần gồm cả các lĩnh vực như phục hồi chức năng tâm lý xã hội, giáo dục sức khỏe tâm thần ở trường học, gia đình và cộng đồng
II DICH TE HOC CAC RỒI LOẠN TÂM THÂN
_ Theo Té chitc Y té Thé giới (WHO), hơn 1/3 dân số ở hầu hết các nước ở thời
điểm nào đó trong cuộc đời có các rối loạn đáp ứng tiêu chuẩn chân đoán của một hoặc
hơn một loại rối loạn tâm thần thường gặp Tý lệ lần lượt ở các nước là Brazil (36,3%),
Canada (37,5%), Đức (38,4 %), Hà Lan (40, 22) và Mỹ (48,6%) WHO (2001), khoảng 450 triệu người trên toàn thế giới bị một số rối loạn tâm thần hoặc thần kinh và một trong bốn người đáp ứng các tiêu chi chan đoán tại một số thời điểm trong cuộc sống cua ho
Trang 9nước khac nhau cho thay ty 16 mac trong quing ddi ngudi 14 6,7% déi véi r6i loan tram
cam và 0,8% rôi loạn lưỡng cực :
Châu Á có tỷ lệ mắc các rồi loạn tâm thần tương đối thấp như ở Trung Quốc là
13,2%, 14,4% 6 Iran va 18% ở Nhật Bản Tỷ lệ mắc các rỗi loạn tâm thân thường như
nhau ở cả nam giới và nữ giới, tuy nhiên nữ giới co ty 1¢ mac tram cam cao hơn Mỗi năm có 73 triệu phụ nữ mắc trầm cảm và tự sát xếp hàng thứ 7 trong số các nguyên nhân gây tử vong ở nữ giới trong độ tuôi 20-59 Các rối loạn trầm cảm gây loạn hoạt - năng ở 41,9% nữ giới so với 29,3% ở nam giới
Điều tra tỷ lệ các rối loạn tâm thần (2000) tại Việt Nam ở quần thể dân số là
39/156 người: tỷ lệ của 10 rỗi loạn tâm thân chủ yêu là 14,9% Trong đó, Bệnh tâm thần phân liệt (0,47%); Động kinh (0,35%); Rôi loạn tâm thân sau chân thương sọ não (0,51%); Cham phát triên tâm thân (0,634); Sa sút trí tuệ (0,88%); Trâm cảm (2,8%); Lo âu (2,6%); Rôi loạn hành vi thanh thiêu niên (0,9%); Lạm dụng rượu (5,3%); Nghiện chât dạng thuộc phiện (0,3%) Trong bảng liệt kê trên chưa kê đên một số bệnh lý tâm thân thường gặp do những nhân tô tâm lý xã hội không thuận lợi gây nền như lo âu, trâm cảm, tự sat, roi loạn tỉnh dục, Nêu có được sơ liệu điệu tra đây đủ, tin cậy thì tỷ lệ các rơi loạn tâm thân xâp xỉ với sô liệu đã được công bô ở nhiều nước trên thế gidi, khoảng 20-25% dân sô
1H CÁC GIÁ THUYÉT VỀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH TÂM THÂN
1 Nguyên nhân
1.1 Nguyên nhân thực thể
— Nhiễm khuẩn thần kinh
—_ Nhiễm độc thần kinh
— Chấn thương sọ não
— Các tổn thương não hoặc bệnh cơ thể ảnh hưởng đến não (bệnh mạch máu não,
u não, teo não, )
1.2 Nguyên nhân tâm lý
-_ — Các sang chắn tâm thần hay hoàn cảnh xung đột trong gia đình cũng như ngoài xã hội có thê gây ra các trạng thái phản ứng cấp và các rối loạn liên quan dén stress
— Những yếu tố xã hội ảnh hưởng lớn đến cuộc sống con người: hồn cảnh gia đình gặp nhiều khó khăn trong cuộc sống, áp lực về tài chính và cơng việc, những người đi cư có sự mâu thuẫn về chuẩn mực văn hóa xã hội ở nơi họ mới đến sinh sống, những trẻ em mỗ cơi cha mẹ khi cịn nhỏ, những thảm họa chiến tranh, thiên tai,
khủng bố, cũng có thể ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần
Trang 101.4, Nguyên nhân chưa rõ ràng như sự kết hợp nhiều yếu tô khác nhau như di truyền, biến đổi chuyển hóa, miễn địch, cấu tạo thể chất, có thể gây ra rối loạn tâm thần như tâm thần phân liệt, rỗi loạn cảm xúc lưỡng cực,
2 Yếu tổ thuận lợi
— Di truyền: có khi là nguyên nhân nhưng cũng có ó khi là nhân tố thuận lợi thúc đây bệnh phát sinh mà thôi
— Nhân cách: nhân cách yếu, không cân bằng, kém chịu đựng, khép kín là cơ sở thuận lợi cho bệnh tâm thần phát sinh và làm cho bệnh hồi phục khó khăn, chậm chap Rối loạn tâm thần nặng có thê làm biến đổi nhân cách của người bệnh cA
— Liứa tuổi: trẻ em là cơ địa thuận lợi để phát sinh các rối loạn liên quan stress va rối loạn nhân cách Ti dậy thì dễ bộc lộ bệnh tâm thần phân liệt “Tuổi già để bị các rối loạn tâm thần thực tốn
a Giới tính: có rồi loạn gặp ở nam nhiều hơn nữ như loạn thần do rượu, loạn thần — đo chan thương sọ não, liệt tồn thể tiến triển Có những tôi loạn gặp ở nữ nhiều hơn nam như rôi loạn phân ly, rỗi loạn cảm xúc lưỡng cực, rỗi loạn trầm cảm Ở nữ tường có những rối loạn tâm thần liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, sinh đẻ, mãn kinh,
— Tình trạng tồn thân: có những rối loạn tâm thần xuất hiện sau khi sức khỏe tâm thần bị giảm sút như mắt ngủ kéo đài, thiếu đinh đưỡng lâu ngày, làm việc quá sức Sau khi bị rối loạn tâm thần lâu ngày có thể dẫn đến suy kiệt Nâng cao thể trạng có thê làm bệnh nhân hồi phục nhanh chóng
IV PHAN LOAI CAC ROI LOAN TAM THAN
Trước đây chưa có sự thống nhất trong việc phân loại các rối loạn tâm thần: Có tác giả cho răng bệnh tâm thần có thể phân chia thành đơn thể bệnh; Một số tác giả khác lại cho rằng không có đơn thê bệnh tâm thần mà chỉ có những hội chứng tâm thần
Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10) gồm có ba phiên bản chủ u, đó là:
Mơ tả lâm sàng và nguyên tắc chỉ đạo chân đoán; tiêu chuẩn chẳn đoán dành cho nghiên cứu; hướng dẫn chân đoán và quản lý các rối loạn tâm thần trong chăm SÓC SỨC khỏe ban đầu ICD-10, “Tiêu chuẩn chân đoán đành cho nghiên cứu” , cung cap các tiêu „ chuẩn cụ thể dành cho các chân đoán đã ghi trong cuốn “Mô tả lâm sàng và nguyên tắc chỉ đạo chân đoán” Cuốn này được xây dựng cho mục đích nghiên cứu lâm sàng chung cho tất cả các nhà lâm sảng tâm thần học và những chuyên gia sức khỏe tâm thần
ICD-10, cuốn “Hướng dẫn chẵn đoán và quản lý các rối loạn tâm thần trong chăm sóc sức khỏe ban đầu” Các chuyên gia soạn thảo đã thiết kế ngắn gọn và dé hiểu, dễ sử dụng, đề cập đến các rối loạn tâm thần thường gặp ở cộng đồng
Trang 111 F0-F09: Cac réi loan tâm than thực ton, bao sôm cả rối loạn tâm thần triệu chứng Phần này bao gồm những rối loạn tâm thần có chung căn nguyên rõ rệt là bệnh ở não, chấn thương hoặc thương tổn khác dẫn tới rối loạn chức năng não Rối loạn chức năng có thể là nguyên phát như trong các bệnh lý não, các chan thương hoặc các thương tốn tác động trực tiếp hoặc ưu thế trên não hoặc thứ phát như trong các bệnh lý hệ thống và các rôi loạn tác động lên não do bệnh ở một trong những cơ quan hoặc những hệ thống của cơ thể có liên quan
Các phần của chương này bao gồm:
Mất trí trong bệnh: Alzheimer; bệnh mạch máu; các bệnh lý khác được xếp loại ở chỗ khác (Pick, Huntington, ) và mắt trí khơng biệt định
cơ thể
Hội chứng quên thực tổn, không do rượu và các chất tác động tâm thần khác Sáng không do rượu và chất tác động tâm thần khác
Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương não, rối loạn chức năng não và bệnh Rôi loạn hành vi và nhân cách do bệnh lý não, tôn thương não và rỗi loạn chức năng não
Rối loạn tâm thần triệu chứng hoặc thực tổn, không biệt định
2 F10-19: Các rồi loạn tâm than và hành vi do sử dụng các chất tác động tâm than Phần này bao gồm nhiều rối loạn đa dạng có mức độ trầm m trọng khác nhau, đi từ nhiễm độc không biển chứng và sử dụng gây hại đến các rối loạn loạn thần và mắt trí rõ rệt nhưng tất cả đều được cho là sử đụng mot hay nhiều chất tác động tâm thần, các chất đó có thê được hoặc không được ngành Y tế kê đơn ¬
Các phần của chương này bao gồm:
cafem
Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu
Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất đạng thuốc phiện Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử đụng cần sa
Các rối loạn tâm thần và hành vi đo sử dụng các thuốc an diu hoặc các thuốc ngủ
Các rối loạn tâm than và hành vi do sir dung cocaine
Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử đụng các chất kích thích khác bao gồm
Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác
Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng thuốc lá
Các rối loạn tâm thần vả hành vi do sử dụng các dung môi dễ bay hơi
Trang 123 F20-29: Bénh tâm thân phân liệt, các rỗi loạn loại phân, liệt và các rỗi loạn hoang tưởng
Bệnh tâm thần phân liệt là rối loạn thường gặp nhất + và quan trọng nhất của nhóm này Rối loạn phân liệt có nhiều nét đặc trưng của các rối loạn phân liệt và có thê liên quan với chúng về mặt di truyền; tuy nhiên khơng có ảo giác, hoang tưởng và các r6i loan tac phong tram trọng của bản thân bệnh tâm thần phân liệt và do vậy không phải lúc nào cũng được thầy thuốc chú ý đến Đa số các rối loạn hoang tưởng có lẽ không liên quan với bệnh tâm thần phân liệt, mặc dù có thể khó phân biệt chúng về mặt lâm ' sàng, đặc biệt trong các giai đoạn đầu Các rối loạn phân liệt cảm xúc được ghi ở phần này mặc dù tính chất của nó đang cịn được tranh luận -
Các phần của chương này bao gồm:
—_ Bệnh tâm thần phân liệt —_ Các rối loạn loại phân liệt
— Các rối loạn hoang tưởng dai dang — Các rối loan loạn thần cấp và nhất thời — Rối loạn hoang tưởng cảm ứng
— Các rối loạn phân liệt cảm xúc
—_ Rối loạn loạn thần không thực tổn khác
— Bệnh loạn thần không thực tốn không biệt định 4_F30-39: Rấi loạn khí sắc (cảm xúc)
Trong những rối loan nay, rối loan cơ bản là một sự thay đổi khí sắc hay cảm xúc thường chuyển sang trằm cảm, có hay khơng có lo âu kèm theo hoặc chuyển sang hưng phần Sự thay đổi khí sắc này thường kèm theo một sự thay đơi tồn bộ hoạt động và đa SỐ các triệu chứng khác hoặc thứ phát hoặc được hiểu một cách đễ dàng trong bối cảnh các thay đổi nói trên Đa số những rỗi loạn này có khuynh hướng tái diễn và khởi đầu các giai đoạn của từng cá nhân thường có liên quan đến các sự kiện hoặc hoàn cảnh gây stress Phan này có liên quan đến rối loạn khí sắc ở tất cả các nhóm tuổi, đo vậy các rôi
loạn xuất hiện ở trẻ em và thanh thiếu niên cần được ghi theo mã này Các phần của chương này bao gồm:
— Giai đoạn hưng cảm
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực — Giai đoạn trầm cảm
— Réi loan tram cam tai diễn
— Các trạng thái rối loạn khí sắc (cảm xúc) dai dang — Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) khác
Trang 135 F40-48: Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan dén stress và dang co thé Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể được xếp chung vào một nhóm lớn vì lý do lịch sử đã xếp chúng vào quan niệm bệnh tâm căn và do có sự kết hợp với một tỷ lệ quan trọng các rôi loạn nảy với nguyên nhân tâm lý Sự hỗn hợp các triệu chứng là phổ biến, trầm cảm cùng tồn tại với lo âu là thường gap nhất, đặc biệt các thể ít trầm trọng hơn của các rối loạn này hay gặp trong chăm sóc sức khỏe ban đầu Tuy nhiên, cần phải cố gắng để xác định hội chứng nào là hội chứng ưu thế, không nên đưa ra một quyết định gượng ép
Các phần của chương này bao gồm: —_ Các rối loạn lo âu ám ảnh SỢ — Rối loạn lo âu khác
—_ Rối loạn ám ảnh nghỉ thức
— Phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng
— Các rối loạn phân ly |
— Các rối loạn dang co thé
—_ Các rồi loạn tâm căn khác
6 F50-59: Cac héi ching hanh vi két hợp với các rối loan sinh lý và các nhân tổ cơ thể
Các phần của chương này bao gồm: — Các rối loạn ăn uống
— Các rối loạn giấc ngủ không thực ton
— Loạn chức năng tình đục khơng do rối loạn/bệnh thực tổn
— Các rối loạn hành vi và tâm thần kết hợp với thời kỳ sinh đẻ, không phân loại ở nơi khác
— Các nhân tố tâm lý và hành vi kết hợp với rối loạn hoặc bệnh phân loại ở nơi khác
— Lạm dụng các chất không gây nghiện
— Các hội chứng hành vi không biệt định kết hợp với các rối loạn sinh lý và các nhân tố cơ thể
7 F60-69: Các rồi loạn nhân cách và hành vi ở người thành niên
Trang 14Các phần của chương nay bao gồm: — Các rối loạn nhân cách đặc hiệu
—_ Các rối loạn nhân cách hỗn hợp và các rối loạn nhân cách khác -
— Các biến đổi nhân cách lâu đài không thể gán cho một tốn thương não hoặc một bệnh não: thảm họa, bệnh tâm thần, bệnh mạn tính,
— Các rối loạn thói quen và xung động
— Các rối loạn về phân định/ưa chuộng giới tính
— Các rối loạn hành vi và tâm lý kết hợp với sự phát triển và định hướng giới tính — Các rối loạn khác vẻ hành vi và nhân cách ở người thành niên
—_ Rối loạn không biệt định về hành vi và nhân cách ở người thành niên 8 F70-79: Chậm phái triển tâm thân
Chậm phát triển tâm thần là một trạng thái phát triển bị ngừng trệ hay không đầy đủ của trí tuệ, được đặc trưng chủ yếu bằng tật chứng về kỹ năng thể hiện trong thời kỳ phát triển, tham gia vào mức độ thông minh chung, nghĩa là các khả năng nhận thức, ngôn ngữ, vận động và các năng lực xã hội Chậm phát triển tâm thần có thể kèm theo hay không kèm theo một rôi loạn cơ thể hoặc tâm than khác Tuy nhiên, những bệnh nhân chậm phát triển tâm thần có thể bị tất cả các rối loạn tâm thần và tỷ lệ bị các Tôi loạn tâm thân khác nhau trong quần thé nay ít nhất ba đến bốn lần lớn hơn trong quần thể dân số nói chung Tác phong thích ứng thường bị suy giảm nhưng trong các môi trường xã hội được bảo vệ, có nâng đỡ tốt thì tật chứng này có thê khơng ln luôn tồn tại rõ rệt ở những đối tượng chậm phát triển tâm thần nhẹ
Các phần của chương này bao gồm:
— Cham phat trién tam thần nhẹ
— Cham phat trién tâm thần vừa — Chậm phát triển tâm thần nặng
— Cham phát triển tâm thần trầm trọng —
— Chậm phát triển tâm thần khác
— Chậm phát triển tâm thần không biệt định
9 F80-89: Các rồi loạn về phát triển tam ly
Các tối loạn ở mục F80-F89 có những đặc điểm chung sau đây: a) Bắt buộc phải bắt đầu ở lứa tuổi trẻ bé hay trẻ lớn; b) Suy giảm hay chậm trễ trong sự phát triển các chức năng có liên quan chặt chẽ đến sự chín muỗi sinh học của hệ thần kinh trung ương; e) Một sự phát triển liên tục không có những thời kỳ thuyên giảm và tái phát là những nét đặc trưng cho nhiều loại rối loạn tâm thần
Trang 15loan nay giam xuống dần dần khi đứa trẻ lớn lên Thông thường, bệnh sử cho thấy có một sự chậm trễ hay thiếu sót khơng bình thường có thể được phái hiện
Các phần của chương này bao gồm:
— Các rối loạn đặc hiệu về phát triển lời nói và ngơn ngữ: kết âm, thể hiện, tiếp
nhận,
— Các rồi loạn đặc hiệu về phát triển các kỹ năng ở trường: đọc, chính tả, kỹ năng
tính tốn, kỹ năng ở nhà trường, .;
— Các rôi loạn đặc hiệu về phát triên chức năng vận động — Các rôi loạn hôn hợp và đặc hiệu về phát trién
Các rối loạn phát triển lan tỏa: tự kỷ, hội chứng Rrett, hội chứng Asperger, Các rối loạn khác của phát triển tâm lý
—_ Các rồi loạn không đặc hiệu của phát triển tâm lý
10 F90-98: Các rối loạn hành vì và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiểu niên
Các phần của chương này bao gồm: —_ Các rối loạn tăng động
— Các rối loạn hành vi: mơi trường gia đình, người kém thích ứng xã hội, cịn thích ứng xã hội, thách thức chống đối,
— Các rối loạn hỗn hợp của hành vi và cảm xúc: hành vi trầm cảm,
— Các rối loạn cảm xúc với sự khởi phát đặc biệt ở tuổi trẻ em: lo âu chia ly, ganh ty giữa anh/chị/em ruột,
— Rối loạn hoạt động xã hội với sự khởi phát đặc biệt ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên
— R6i loan tic
— Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên: đái dầm, ia din, ăn bậy, nói lắp,
— Rối loạn tâm thần, không biệt định cách khác
V PHÒNG BỆNH TAM THAN
1 Những biện pháp phịng bệnh tuyệt đối
Đó là những biện pháp lớn, nhằm loại trừ các nguyên nhân chính, bảo vệ những người lành mạnh khỏi bị rối loạn tâm thần; bao gồm:
Trang 16
— Chéng các bệnh nhiễm độc thần kinh: nhiễm độc rượu, nghién chit, — Đảm bảo an toàn lao động Giảm thiểu mọi chấn thương sọ não
— Tích cực bảo vệ bà mẹ và trẻ em để mỗi em bé ra đời đều hoàn toàn khỏe mạnh về mặt thần kinh và tâm thần Tránh cho bà mẹ lúc có thai những sang chan co thé và tâm thần, chữa tích cực những bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc, tránh lao động quá mức,
2 Những biện pháp phòng bệnh tương đối
Đó là những biện pháp áp dụng cho những người đã chịu tác đụng xấu của môi trường, cho những trẻ bị tổn thương thần kinh thời kỳ bảo thai hay có yêu tố đi truyền và đề phòng tái phát cho những bệnh nhân tâm thần đã thuyên giảm, như:
- Tổ chức theo đõi những trẻ Dị nhiễm khuẩn trope những năm đầu sau khi đẻ, những trẻ có bố mẹ, bà con gần bị rối loạn tâm thần,
— Tổ-chức những lớp mẫu giáo, lớp học riêng cho những trẻ chậm phát triển về tâm thần hay có rối loạn tính cách, tác phong
— Chấn đoán sớm các bệnh tâm thần để chữa ngay trong giai đoạn bệnh c còn đang dễ khỏi
— Chú ý ý theo dõi và áp dụng chặt chẽ các biện pháp vệ sinh tâm thần cho những người bị xơ mạch não, tắng huyết á áp, đi chứng sang chấn sọ não và những người có Ít nhiều tổn thương hệ thần kinh trung ương
Trang 18Chương Ï
CAC ROI LOAN TÂM THẦN THỰC TỒN SA SUT TRI TUE
I DAI CUONG
Sa sút trí tuệ (SSTTT) là một hội chứng được đặc trưng bởi sự suy giảm nhiều chức nang cao cấp của vỏ não mà không có rơi loạn ý thức Các triệu chứng này gây suy giảm và trở ngại đáng kể cho các hoạt động nghề nghiệp, xã hội và cả các hoạt động _ sông hang ngày của cá thẻ
Nguyên nhân gây sa sút trí tuệ rất đa dạng và thường là phát hiện được Khả năng hồi phục của sa sút trí tuệ phụ thuộc vào bệnh lý năm bên dưới và việc áp dụng kịp thời các trị liệu có hiệu quả sẵn có 15% các bệnh nhân bị sa sút trí tuệ là do các bệnh có thể điều trị được nếu được phát hiện kịp thời trước khi xuất hiện các tổn thương không hồi phục
H DỊCH TẾ HỌC
Sa sút trí tuệ thực chất là một bệnh lý tuổi già Ở Mỹ trong số những người trên 65 tuổi có khoảng 5% bị sa sút trí tuệ nặng 15% bị sa sút trí tuệ ở mức độ nhẹ Khoảng 20% số người trên 80 tuổi bị sa sút trí tuệ nặng Tuổi thọ con người cảng cao thi quân thể TIBƯỜI già càng chiếm tỷ lệ cao trong dân số và số người bị sa sút trí tuệ sẽ càng tăng
Trong tâm thần học người già, sa sút trí tuệ là một hội chứng phố biến thứ 2 sau trầm cảm Sa sút trí tuệ là gánh nặng trong CSSK cộng đồng ở mọi quôc gia Sa sút trí tuệ đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ hiện nay
IH BỆNH NGUYÊN - BỆNH SINH
1 Bệnh Alzheimer: (50-60%) các bệnh nhân sa sút trí tuệ 2 Các bệnh thần kinh
— Các bệnh mạch máu (10- 20% các bệnh nhân): Nhồi máu đa 6 (multiple infarcts), 6 khuyét (lacunae), bénh Binswanger, nhồi máu vi thể ở vỏ não
— Các khối u nội sọ: U não, abcess não (1-5% các bệnh nhân) -
—_ Chấn thương sọ não (1-5% các bệnh nhân), sa sút trí tuệ ở những võ sĩ quyền anh
Trang 19— Các bệnh thối hóa thần kinh: Bệnh Parkinson (1%), Huntington (1%), bệnh Pick (1%), liệt trên nhân tiến triển (1%), bệnh Wilson, xơ hóa cột bên teo cơ, bệnh thoái triển tủy sông tiêu não
— — Các bệnh nhiễm trùng thần kinh: Bệnh Creutzfeldt — Jacob, AIDS (1% các bệnh nhân SSTT), viêm não virus, giang mai thân kinh, viêm màng não do vi khuẩn
mạn tính, hội chứng behcet 3 Các bệnh nội khoa
— Nhiễm độc rượu, ma túy (1-5%) |
— C&c ri loan dinh dudng: Héi chimg Wernicke - Korsakoff (1-5%), thiéu vitamin Bị¿, thiếu acid folat, Pentagra, thiéu kém
— Cac rối loạn chuyển hóa: Rối loạn chức năng tuyến giáp, suy thận, suy gan, bệnh tuyến giáp trạng, hội chứng Cushing
oT Các bệnh viêm mạn tính: Xơ cứng rải rac, bệnh Whipple, bệnh Lupus va cac
rối loạn collagen có viêm mạch nội sọ
4 Các nguyên nhân khác
§a sút tâm thần cịn có thể là giai đoạn cuối của một số bệnh lý tâm thần mạn tính
(Tâm thân phân liệt, động kinh )
IV PHAN LOAI SA SUT TRÍ TUỆ
Sa sút trí tuệ là một hội chứng lâm sàng chứ không phải là một bệnh Theo ICD.10 sa sút trí tuệ được xếp ở mục F.0 Bao gồm:
E.00 sa sút trí tuệ trong bénh Alzheimer E.01 sa sút trí tuệ trong bệnh mạch máu
E.02 sa sút trí tuệ trong các bệnh lý được xếp loại ở chỗ khác E.03 sa sút trí tuệ khơng biệt định
Tuy nhiên, theo quan điểm truyền thống sa sút trí tuệ được phân thành hai loại: — Sa sút trí tuệ nguyên phát: Sa sút trí tuệ trong các bệnh thoái trién (Alzheimer, pick, creutzfeldt-jakob, levibody ), Sa sút trí tuệ trong các bệnh mạch máu ( tắc mạch, nhôi máu)
—_ Sa sút trí tuệ thứ phát (sau nhiễm độc rượu, nhiễm trùng, thiếu vitamin )
V DAC DIEM LAM SANG
Trang 20A CAC BIEU HIEN SUY GIAM NHAN THỨC _ 1 Sự suy giảm trí nhớ
Suy giảm trí nhớ là một triệu chứng đặc trưng, sớm, điển hình và nổi bật của sa sút trí tuệ Trong các bệnh lý do chân thương sọ não, tai biến mạch não quên xuất hiện nhanh chóng và trầm trọng sau một thời gian ngắn Trong các bệnh thoái triển, suy giảm trí nhớ xuất hiện từ từ, kín đáo, khó nhận biết được bởi TIEƯỜI thân, đồng nghiệp Đặc biệt là trong sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer: ở thời kỳ đầu suy giảm trí nhớ có thể cịn nhẹ và thường 16 rét nhất đối với các sự kiện mới xảy ra (quên đo ghi nhận kém) - bệnh nhân hay quên số điện thoại, không nhớ được các sự kiện xảy ra trong ngày, không nhớ được nội dưng một bài báo vừa đọc, một bản tin vừa xem trên tivi Theo tiến trình của bệnh, suy giảm trí nhớ ngảy cảng nặng hơn và bệnh nhân quên cả các sự kiện xảy ra ngày hôm trước, tuần trước, tháng trước quên tên người quen cũ, đồng nghiệp, quên các kiến thức đã học rồi quên cả các sự kiện quan trọng liên quan đến cuộc sống cá nhân (nơi sinh, năm sinh, tên vợ hoặc chéng )
2 Rồi loạn định hướng
Bởi vì trí nhớ là một nhân tố quan trọng cho việc › định hướng, do vậy trong sa sút trí tuệ khả năng định hướng cũng từng bước bị ảnh hưởng Trong một sô bệnh roi loạn định hướng là những triệu chứng quan trọng trong bệnh cảnh lâm sàng (Ví dụ: rối loạn định hướng về không gian, địa lý rất rõ rệt và thường thấy ở bệnh nhân bị bệnh Alzheimer )
3 Rồi loạn ngôn ngữ
Là triệu chứng quan trọng trong chân đoán sa sút trí tuệ do tổn thương ở thùy đỉnh, vỏ não (Alzheimer, mắt trí trong bệnh mạch máu não ) Triệu chứng điển hình và được dùng làm tiêu chuẩn chân đoán sa sút trí tug trong DSM — IV la Vong ngôn (aphasia) Có thể là vong ngơn biểu hiện hoặc vong ngôn tiếp nhận Các triệu chứng có thể bao gồm: lời nói mơ hồ, nói lặp từ, nói định hình, nói gián tiếp Bệnh nhân có thê rất khó khăn trong việc tìm từ, gọi tên đồ vật,
4 Vong tri
Giảm hoặc mất khả năng nhận biết, øọi tên đồ vật, đối tượng mặc dù các cơ quan cảm giác, giác quan không bị tôn thương
5 Vong hành
Rối loạn khả năng hoạt động, làm một việc gì đó, mặc dù các cơ quan chức năng vận động không bị tôn thương Bệnh nhân không làm được các công việc thơng thường như chải tóc, mặc quần áo hoặc không xếp được, không vẽ được một hình theo yêu
cầu của người khám,
6 Giảm khả năng tư duy trừu tượng
Trang 21luận, phán đoán và giải quyết vấn đề cũng bị suy giảm theo tiến triển của bệnh, ảnh hưởng rõ rệt đến hoạt động nghề nghiệp, các quan hệ xã hội và ngay cả trong cuộc sống gia đình, hoạt động sống hằng ngày của bệnh nhân
B CÁC TRIỆU CHỨNG KHÔNG THUỘC LĨNH VỰC NHẬN THỨC
1 Các triệu chứng loạn thần
— 30-40% các bệnh nhân sa sút trí tuệ có hoang tưởng Mọi hoang tưởng đều có thể gặp song thường thấy nhất là hoang tưởng bị thiệt hại, bị theo đõi hoặc hoang tưởng ghen tuông Các hoang tưởng thường không hệ thống mà là các hoang tưởng lẻ tẻ, nhất thời
os Ảo giác có ở 20-30% bệnh nhân sa sút trí tuệ Các ảo giác được coi là biểu hiện của một giai đoạn bệnh lý nặng Các ảo giác thị giác được lưu ý là hay gặp trong các bệnh lý thực tôn
— Hội chứng Capgras: hay gập nhất là trong bệnh Alzhemer Bệnh nhân cho rằng có người nào đó đã giả dạng, thay thế cho người thân của mình Bệnh nhân thấy như có người lạ đang ở trong nhà mình, khơng nhận ra mình trong gương, đối xử với các nhân vật trong TV nhữ những người trong cuộc sống thực tại,
2 Các rối loạn cảm xúc
Trầm cảm và lo âu được gặp từ 40-50% các bệnh nhân sa sút trí tuệ Trầm cảm xuất hiện từ giai đoạn sớm và chủ yếu biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thê Có thé cd các biểu hiện kích động cảm xúc (cơn kêu khóc ban đêm )
3 Các thay đối về nhân cách
Các thay đổi về nhân cách ở các bệnh nhân sa sút trí tuệ là những triệu chứng gây khó khăn cho gia đình trong việc chăm sóc và chịu đựng đối với người bệnh, trong đó gồm cả các nét nhân cách tiền bệnh lý được nhắn mạnh Bệnh nhân trở nén thu minh lai, Ít hoặc không quan tâm đến hậu quả của các hành vi mà họ gây ra, mất dần các ham thích hứng thú cũ, trở nên cáu kinh độc đốn Có bệnh nhân trở nén bin xin, hồi nghi, ghen tng vơ lý, trẻ con hóa Tác phong ăn mặc cầu thả, có khuynh hướng góp nhặt bân thỉu Có bệnh nhân có hành vi thù địch với người thân và người chăm sóc cho họ Bệnh nhân có tồn thương thủy trán và thái dương có thể có biến đổi nhân cách rõ rệt đưới dạng bùng nỗ, kích động, đi lang thang,
4 Các triệu chứng khác
—_ Các dấu hiệu thần kinh có thé thay trong sa sút trí tuệ như: Co giật ở 10⁄2 bệnh nhân Alzheimer và 20% ở bệnh nhân sa sút trí tuệ do bệnh lý mạch máu não Các phản xạ nắm, mút, bú, phân xạ gan tay cằm có thé thay 6 những giai đoạn nặng Các dau
hiệu thần kinh tùy thuộc bệnh lý gây bệnh
Trang 22
— Tú lẫn, kích động, ngã Các biểu hiện này thường xuất hiện gặp các bệnh nhân sa sút trí tuệ khi điều kiện tri giác các kích thích bên ngoài như ánh sáng, giọng nói quen thuộc bị cản trở và suy giảm
VI CHAN DOAN
1 Tiéu chudn chan dodn sa sut tri tué
Để chân đốn sa sút trí tuệ cần căn cử vào các tiệu chuẩn sau (ICD 10 va DSM-IV): a Suy gidm tri nho |
Tuy nguyên nhân nằm bên dưới, đặc biệt là giảm khả năng ghi nhận các ác thông tin mới và khả năng nhớ lại các kiến thức đã học được trước kia Có thể do quên va Ở glai đoạn đầu bệnh nhân còn ý thức được về bệnh của mình, một số bệnh nhân có hiện tượng bịa chuyện
b Suy giảm các ic hoat động nhận thức khác
Để chân đoán cần có ít nhất một trong các biểu hiện sau: — Vong ngôn
— Vong tri — Vong hanh
— Năng lực hoạt động trí tuệ bị suy giảm: Giảm khả năng tư duy trừu tượng, khả năng tính tốn, lập kế hoạch, sáng tạo, quyết định, khả năng phối hợp, theo dõi và thực hiện các hoạt động phức tạp
c Suy giảm trí nhớ và các hoạt động nhận thức: làm giảm đáng kế hoặc mất kha năng hoạt động nghề nghiệp, xã hội và cả trong cuộc sống hằng ngày của người bệnh
d Các triệu chứng khác:
— Cảm xúc dao động, bàng quan, dé bi kích thích, trầm cảm
—_ Các triệu chứng loạn thần: hoang tưởng, ảo giác, tri giác sai thực tại
— Các rối loạn hành vi: các hành vi cứng nhắc, thô bạo trong công tác, các hành
vi kích động, kêu khóc, đi lang than
— Các biến đổi về nhân cách, tư thế dáng điệu, các cơn động kinh, ‹ các rối loạn định hướng về thời gian, địa lý
e Các triệu chứng trên xảy ra mà khơng có rồi loạn ý thức kèm theo f Cac triệu chứng đặc trưng của các bệnh lý gây ra sa súi trí tuệ
2 Tiêu chuẩn chân đoán sa sút trí tuệ do các căn nguyên cụ thế (Alzheimer, sa sút trí tuệ do bệnh lý mạch máu, bệnh nội khoa khác (tham khảo ICD-10 và DSM-TV )
Việc nghiên cứu cận lâm sàng một cách toàn diện cân được thực hiện nhằm chân
Trang 23tiến bộ của kỹ thuật chan đốn hình ảnh não hiện nay ; (như chụp CT so nao, MRT, SPECT) đã giúp ích rất nhiều cho chân đoán nguyên nhân sa sút trí tuệ
VI TIỀN TRIÊN VÀ TIÊN LƯỢNG |
Tiến triển cổ điển của sa sút trí tuệ là: khởi phát ở bệnh nhân từ 50- 60 tuổi với sự
tiến triển dần dần đến kết cục cuối cùng là chết Khởi phát từ từ của các triệu chứng thường thấy trong bệnh Alzheimer, các bệnh nội tiết, các rối loạn chuyển hóa Trái lại
khởi phát của sa sút trí tuệ do chan thương sọ não, viêm não, thiếu oxy não lại thường
là đột ngột Bằng các điều trị được lý, tâm lý xã hội và có thể một phần là do khả năng
tự điều chỉnh của não, các triệu chứng sa sút trí tuệ có tiễn triển chậm lại hoặc thuyên giảm đôi chút Ở những trường hợp căn nguyên có thể điều trị và được điều trị kịp thời sa sút trí tuệ có thế hồi phục gần như hoàn toàn
VII DIEU TRI
— Nguyên tắc chung dé diéu trị là tổ chức não bị các rối loạn chức năng vẫn duy trì được một khả năng hồi phục nếu được điều trị kịp thời Do vậy, việc khám toàn diện cả lâm sàng và cận lâm sàng để tìm các nguyên nhân gây ra sa sút trí tuệ nằm bên dưới nhằm có được một trị liệu đặc hiệu có ý nghĩa quan trọng hàng đầu
— Cần đánh giá mức độ sa sút trí tuệ, nhất là khả năng sống độc lập của người bệnh, từ đó đưa ra một kế hoạch điều trị hợp lý Đặc biệt chế độ chăm sóc, quản lý người bệnh tại bệnh viện, tại các nhà an dưỡng, tại cộng đồng Đồng thời có kế hoạch giúp cho gia đình bệnh nhân trong việc nâng cao chất lượng cuộc sống của họ
— Với các triệu chứng về nhận thức, nhất là với bệnh Alzheimer (50-60% các bệnh nhân sa sút trí tuệ) , sự suy giảm lượng acetylcholin trong não được xem là một cơ
chế chủ yếu của bệnh Các thuốc tác động theo cơ chế này đang được sử dụng phổ biến
và có thể chọn lựa là:
DonepezH (Ariceft) 5mg — 10 mg/ngày, hoặc Rivastigmine (Exelon) 1,5 mg —3 mg/ngay, hoac Galantamine (Reminyl) 4 mg- 12 mg/ngay
— Một số thuốc đã được nghiên cứu điều trị suy giảm nhận thức trong sa sút trí tuệ là: các thc đinh dưỡng thân kinh, các thuộc tăng cường chuyên hóa, tuần hoàn não:
Cerebrolysin 20 ml/ngay
Tanakan 400mg — 800 mg/ngay
Piracetam 800 mg — 1600mg/ngay
Trang 24nhiéu tac dung khơng mong muốn do phản ¢ ứng chéo giữa các thuốc Liều lượng thuốc ở người già thường rất thấp so với người trẻ tuổi Các thuốc có thể chọn lựa:
+ Với các triệu chứng loạn thần: Risperidone 2mg/ngày hoặc Quetiapine 50mg -100mg/ngày, hoặc
Depakine 200mg — 400 mgingày + Với các triệu chứng trầm cảm:
Sertraline (Zoloft) 50 mg — 100mg/ngày, hoặc Mirtazapine (Remeron) 30 mg/ngày
Trang 25RỒI LOẠN TÂM THÂN THỰC TỒN
I DAI CUONG
Rối loạn tâm thần thực tổn liên quan trực tiếp đến những tổn thương não, mà nguyên nhân là bệnh của não (u não, viêm não, thoái hoá ) hay những bệnh ngoài não
(bệnh nội khoa, nội tiết, nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn chuyển hoá ) ảnh hưởng đến
chức năng hoạt động của não bộ
Rối loạn tâm thần thực tổn thuộc chương F00 — F09 trong phân loại bệnh quốc tế 1O, 1992 “các rồi loạn tâm thân thực tốn bao gâm cả rối loạn tâm thân triệu chứng ” Thuật ngữ thực tổn nhằm chỉ rối loạn chức năng não liên quan trực tiếp tốn thương tại não Thuật ngữ triệu chứng nhằm chỉ rối loạn chức năng não là thứ phát sau tổn thương thực thể ngoài não Rối loạn tâm thần thực tổn phát sinh và điễn biến phụ thuộc vào bệnh chính, bệnh cơ thé, phụ thuộc vào mức độ tổn thương nặng nhẹ và vị trí tốn thương não cục bộ hay lan toả
Những nét cơ bản của rồi loạn tâm thần thực tổn, bao gồm: rồi loạn chức năng hiểu biết (trí nhớ, trí tuệ) và rối loạn chức năng nhận biết (rỗi loạn ý thức và chú ý) và các hội chứng thuộc về trí giác (áo giác), øz duy (hoang tưởng), cẩm xúc (tam cam, hưng cảm, lo âu), cũng như rối loạn hành vỉ và nhân cách
Rối loạn tâm thần thực tổn liên quan đến tất cả các chuyên khoa lâm sàng khác, thể hiện mối liên quan không thê chia cắt giữa cơ thê và tâm thần Đòi hỏi các ‘thay thuốc chuyên khoa tâm thần cần phải có kiến thức vững vàng về bệnh học cơ thể chung, kế cả các thầy thuốc đa khoa cũng cần có những kiến thức cơ bản về tâm thần học để trong thực hành chủ động phát hiện can thiệp sớm tồn diện có hiệu quả Đặc điểm tiến
triển hay thoái triển của rối loạn tâm thần thực tổn tuỳ thuộc vào nhân tố nằm bên đưới
(bệnh cơ thể, tổn thương não)
II DICH TE
Một số nghiên cứu chuyên biệt cho thấy, tỷ lệ rối loan trầm cảm trong bệnh
Alzheimer 15 — 40%, trong đột quy 50% (Baldvin.F,1993), trong các bệnh lý cơ thể 20 — 60% (Phạm Khuê, 2000) Nghiên cứu của Almeida.O.P và Xiao.J (2007), tỷ lệ sa sút trí tuệ sau 3 tháng nhồi máu não là 13,6 — 31,8%, sau 5 năm 32% Theo dõi trên 1129
bệnh nhân tai biến mạch máu não sau 10 năm, cho thấy mất trí 12%, sảng 7,6%, loạn
Trang 26IH BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH
1 Bệnh nguyên |
_ 7 Neghién ctu cua E.A Pépép, V Davodépski, G.E Xukhareva, rối loạn tâm
thân thực tôn liên quan đến tôn thương tại não và ngoài não (bệnh cơ thê, nhiễm trùng,
nhiềm độc)
~—_ Theo ICD-TO, sự phát triển tất yếu của một số bệnh não, bệnh hệ thống, bệnh
cơ thể có mỗi quan hệ bệnh căn đôi với sự xuât hiện các hội:chứng loạn thân, đủ xác
định cho việc định hướng lâm sàng của loạn thân triệu chứng
2 Bệnh sinh
— Theo K.Bonhoeffer, su phat sinh loan thần triệu chứng liên quan đến rối loạn trao đổi nội môi, hình thành các chất độc bên trong cơ thể mà ông gọi là “khâu trung gian”, cuối cùng làm rối loạn chức năng não Theo A.Snejnepski và I.V.Đavđôpki, sự tác động của yêu tố ngoại sinh làm tốn thương các cơ quan, hình thành những đặc điệm
hình thái bệnh lý kiểu này hay kiểu khác Động lực ngoại sinh và nội sinh có ý nghĩa
quan trọng khác nhau trên từng cá thể Các nhân tổ ngoại sinh — äó là nhiễm khuan,
nhiễm độc, bệnh cở thể, chắn thương trong và ngoài não Nhân 1ố nội sinh - đó là toàn
bộ trạng thái sinh lý của cơ thể - loại hình hoạt động thần kinh cao cấp và tình trạng của
nó trong lúc có yếu tố tác hại (bao gồm giới tính, tuổi, các mầm mồng di truyền, những
đặc điểm về miễn địch và phản ứng cơ thể, những biến đối di chứng dưới ảnh hưởng
của những tác hại khác nhau trong quá khứ Điểm thông nhất về cơ chê bệnh sinh:
Dưới tác động của nguyên nhân gây bệnh (nhân tố ngoại sinh), phản ứng bên trong cơ thể (nhân tố nội sinh) hình thành những chất độc trung gian tác động đên não, gay rôi loạn chức nang hoạt động của não Não lâm vào trạng thái bị phong toa, lam suy
yếu các trung khu, phát sinh những rồi loạn chức năng hiểu biết (trí nhớ, trí tuệ), rơi
loạn chức năng nhận biết (ý thức, chú ý), các rối loạn chức năng cảm giác, tri giác (ảo giác), rồi loạn nội dung tư duy (hoang tưởng), rối loạn cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm, lo âu), và rỗi loạn hành vi, nhân cách
IV DAC DIEM LAM SÀNG
Tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương và các giai đoạn phát triển của bệnh chính (tại
não hoặc ngoài não), biểu hiện lâm sảng thường chia làm hai loại: cầp và muộn (hoặc kéo đài)
1 Rối loạn tâm thần thực tôn cấp
Rối loạn tâm thần thực tốn cấp thường được biểu hiện bằng các hội chứng tâm
thân sau: cn
1.1 Các hội chứng rỗi loạn ý thức _
Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thường diễn ra với tình trạng rối loạn ý thức u ám,
Trang 27sự vật và hiện tượng xung quanh khơng rõ ràng, khó đầy đủ Nét mặt thờ ơ, bàng quan, lờ đờ Trong những trường hợp nặng, người bệnh mật khả năng phản ứng với môi trường xung quanh, giảm hoặc mật các phản xạ thần kinh, xuất hiện nhiêu rối loạn thần
kinh thực vật nội tạng trầm trọng
1.2 Kích động giống động kinh
Thường trong trạng thái mù mờ ý thức người bệnh có kích động giống động kinh Kích động mãnh liệt mang tính chất xung động, vùng bỏ chạy trốn người truy hại mình Kèm theo người bệnh sợ hãi, la hét, vẻ mặt hoảng hốt lo âu Trạng thái này diễn ra trong một thời gian ngắn rôi đột nhiên châm dứt
1.3 Rối loạn trí nhớ (hội chứng Korsakop nhất thời)
Rối loạn trí nhớ trong rối loạn tâm thần thực tổn thường xuất hiện sau chấn thương sọ não, biểu hiện rối loạn trí nhớ về những sự việc mới xảy ra (rối loạn tri nhớ
gần) do ghi nhận kém và dẫn đến mắt định hướng do quên, thay vào chỗ quên có thể có
bịa chuyện Rối loạn trí nhớ chỉ xuất hiện nhất thời và có khả năng hồi phục được
1.4 Suy giảm nhận thức
Người bệnh khó tập trung chú ý, định hướng xung quanh khơng đầy đủ dẫn đến khó khăn để lĩnh hội kiến thức mới Sự suy yếu về tư duy và năng lực phán đoán suy
luận giảm sút nên khả năng tính toán học tập sút kém Trong một số trường hợp người
bệnh có sự suy thối về tính kiểm chế cảm xúc, cảm xúc không ổn định hoặc kích thích
giận đữ hoặc bàng quan vô cảm Người bệnh không thể giải quyết những công việc trong cuộc sống hăng ngày của cá nhân
2 Rối loạn tâm thần thực tôn muộn (hoặc kéo đài)
Khi có sự kết hợp với các hoàn cảnh bất lợi, một số bệnh cơ thể có thể trở nên mạn tính hoặc tuỳ theo mức độ phát triển của bệnh chính, hội chứng rối loạn ý thức
được thay thế bằng các hội chứng quá độ diễn biến khơng có rối loạn ý thức Trong những trường hợp như vậy gọi là rối loạn tâm thần thực tốn muộÄ hoặc kéo đài Biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng, hội chứng như ảo giác - hoang tưởng, trầm cảm -
hoang tưởng, hưng cảm, lo âu và trong trạng thái cuối có hội chứng tâm thần thực tổn với sự biến đổi nhân cách đáng kể
2.1 Hội chứng ảo giác - hoang tưởng `
Trong rối loạn tâm thần thực tổn kéo dai thường gặp, các hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng liên hệ hoặc bị hại, kèm theo ảo giác và ảo tưởng lời nói Trong một số
trường hợp, trạng thái này có thể phát triển thành hiện tượng tâm thần tự động hoặc có thể mắt đi khi thay đổi hoàn cảnh Một số trường hợp khác có thể chuyển thành trạng
thái vô cảm
2.2 Hội chứng trầm cắm
Hội chứng tram cam trong r6i loan tam than thực tốn kéo đài mang tính chất
Trang 28lặp lại một vài lời, vài câu Khi bệnh cơ bản nặng lên, trang thai trầm cảm chuyên thành
trâm cảm hoang tưởng 2.3 Hội chứng hưng cảm
Người bệnh vui vẻ, tang hung phần vận động, kèm theo trạng thái kích thích suy nhược Trong một sô trường hợp, khi hưng cảm phát triên với đỉnh cao có thê chuyên sang hưng cảm lú lần
2.4 Hội chứng tâm thần thực thé
Hội chứng này được hình thành ở giai đoạn cuối của rồi loạn tâm thần thực tôn, sự xuất hiện từ từ và ngày một nặng Đây là trạng thải ci cùng, có tác giả gọi là hói chứng não tốn thương vĩnh viên - biêu hiện sự suy yêu chung về mặt tâm thân: trí nhớ rối loạn, hoạt động tư duy và nhận thức suy yêu, cảm xúc không ỗn định
—_ Trí nhớ: khả năng ghi nhớ và chú ý giảm sút, đăng trí, hồi ức kém các sự kiện quá khứ gân, các hiệu biệt cũ bị mật dân
—_ Nhận thức suy yếu: Người bệnh rối loạn các năng lực định hướng, tư duy nghèo
nàn, ngây độn, khó lĩnh hội, giảm khả năng phán đoán và suy luận, liên tưởng chậm
—_ Cảm xúc không ôn định và đễ thay đổi, nơn nóng, giận đữ, mắt hứng thú với
những công việc trước đây, ăn mặc trở nên cau tha, không chú ý đến vệ sinh thân thê Cuối cùng, khi hội chứng tâm thân thực tôn nặng hơn người bệnh biên đôi nhân cách trâm trọng và trở nên sa sút tâm thân
V CHAN DOAN
1 Chan dodn quyét dinh
oF Bang chứng có tổn thương não, bệnh lý não hoặc cơ thê liên quan đến quá trình phát sinh các triệu chứng, hội chứng loạn thân
—_ Tìm thấy mối liên quan về thời gian (vài tuần hoặc vài tháng) giữa sự phát triển
của bệnh thực tổn nằm bên dưới với sự khởi phát và tiên triên của các triệu chứng rôi loạn tâm thân
— Sự hổi phục của rối loạn tâm thần liên quan chặt chẽ với sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân thực tôn
| — Khơng có một bằng chứng gợi ý về nguyên nhân xen kẽ của hội chứng tâm thân (như tiền sử gia đình nặng nê về bệnh tâm thân phân liệt hoặc bệnh lý do stress thúc đây)
2 Chan đoán phân biệt
Rất khó khăn trong những trường hợp tiến triển kéo dài với ưu thế hình ảnh lâm
Trang 29chứng loạn thần thực tổn là những cơn ngắn kèm theo tối loạn ý thức mù mờ, biểu hiện
trạng thái suy nhược, phối hợp rối loạn tâm thần với các triệu chứng cơ thể ở mức độ này hay mức độ khác
— Trâm cảm lo âu kèm theo trạng thái nghỉ bệnh, loạn cảm giác bản thể: Trong loạn thân thực tôn, không giống như trong “trâm cảm cô điện” với tam chứng trầm cảm
— Hội chứng ảo giác - paranoid: Trong loạn thần thực tổn, khơng có hiện tượng tâm thân tự động và khơng có biểu hiện biến đôi nhân cách kiêu phân liệt Trong cấu trúc hội chứng ảo giác paranoid, rỗi loạn ảo giác thường chiêm wu thé hơn hoang tưởng
— Hội chứng căng trương lực: Trong tâm thần phân liệt có kích động căng trương lực sững sở với mù mờ ý thức mê mộng, mà khơng có trong loạn thân thực tốn 3 Các hình thái lâm sàng
Theo ICD.10 (1992) có tới chín hình thái rỗi loạn tâm thần thực tổn
3.1 Áo giác thực tốn (F06.0): nỗi bật trong lâm sảng là các ảo giác (thường là ảo
thanh, ảo thị) dai đẳng hoặc tái diễn; xuât hiện với sự liên quan đên bệnh thực tốn não,
bệnh cơ thê :
3.2 Căng trương lực thực tôn (F06.1): nỗi bật là trạng thái giảm (sững SỜ) hoặc tăng
(kích động) hoạt động tâm thần vận động kết hợp với khơng nói một phần hoặc hoàn
toàn; có thể có trạng thái định hình hoặc hành vi xung động; xuất hiện với sự liên quan
đến bệnh thực tôn não, bệnh cơ thể
3.3 Rồi loạn hoang tưởng thực tốn (F06.2): nỗi bật là các hoang tưởng dai dẳng hoặc , tái diễn chiêm ưu thê trong bệnh cảnh lâm sàng, xuất hiện với sự liên quan đên bệnh thực tôn não, bệnh cơ thê
3.4 Rấi loạn khí sắc thực tốn (F06.3): nỗi bật là rối loạn cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm, lưỡng cực, hỗn hợp) phải xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tôn não, bệnh cơ thê
3.5 Rấi loan lo âu thực ton (F 06.4): nội bật là rối loạn lo âu lan toả, rối loạn hoảng sợ
là hậu quả của bệnh thực tôn não, bệnh cơ thẻ
3.6 Rối loạn phân ly (chuyén di) thc tén (F06.5): nỗi bật là sự rối loạn chuyển di
xuât hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thê
3.7 Suy nhược thực tốn (FU6 6): nỗi bật là cảm xúc không kiềm chế hoặc cảm xúc không ôn định và dai dắng, sự mệt mỏi cùng với một số cảm giác khó chịu của cơ thê; xuât hiện với sự liên quan đến bệnh thực tôn não, bệnh cơ thể
3.8 Rối loạn nhận thức nhẹ thực tẫn (F06.7): nỗi bật là sự suy giảm hoạt động nhận
Trang 30
3.9 Rối loạn nhân cách và hành vi thực tốn (F07) bao gồm
—_ Rối loạn nhân cách thực tổn (07.0): nổi bật, cảm xúc không ổn định, những
cơn giận đữ, bùng nỗ xâm phạm hoặc có khi vơ cảm, khối cảm khơng thích hợp, những cơn xung động (hoạt động bản năng tình dục, ăn uống, trộm cắp, ) không tính đến hậu quả, rơi loạn nhận thức, tính chi ly, đại khái,
— Hội chứng sau viêm não (F07.1 ): các triệu chứng không đặc hiệu, thay đôi tuỳ theo từng người, tuỳ thuộc vào tác nhân nhiễm khuẩn, độ tudi ở thời điểm nhiễm khuẩn Biểu hiện vô cảm và suy giảm nhận thức, mất khả năng tính tốn, vong ngơn, vong hành, giảm năng lực phán đoán
— Hội chứng sau chấn động não (F07 2): xảy ra sau chấn thương đầu, rối loạn ý thức, đau đầu, choáng váng, khó tập trung tư tướng, khó hoạt động trí não, suy giảm trí nhớ, trầm cảm, lo âu
— Rối loạn nhân cách và hành vị thực ton khác do viêm não, tốn thương hoặc rối loạn chức năng não (F07.8): Bao gốm các rối loạn về nhận thức, cảm xúc, nhân cách và hành Vi
VI DIEU TRI
1 Nguyén tắc điều trị
- Điều trị nguyên nhân gây nên roi loan tam thần là chính, khơng nhất thiết phải chuyên người bệnh sang khoa tâm thần, nhất là các bệnh nhân bị bệnh cơ thể Tặng Trong trường hợp cần thiết thì mời bác sĩ chuyên khoa tâm thần hội chân để phối hợp điều trị tại chuyên khoa liên quan
— Chi chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa tâm thần khi có rối loạn trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát mãnh liệt, kích động đữ dội, rối loạn hành vi tác phong nặng Tuy nhiên, vẫn cần phối hợp với bác sĩ chuyên khoa để điều trị tốt căn nguyên
— Bệnh nhân rối loạn tâm thần thực tổn khả năng dung nạp thuộc kém nên khi sử dụng các thuốc hướng thần điều trị cần chú ý:
+ Chọn loại thuốc Ít gây ra tác dụng phụ và biến chứng về cơ thé, đặc biệt về tim mach, gan, than
+ Chon liều phải tăng dần từ thấp đến liều có hiệu quả phù hợp với từng cá thẻ
+ Cần theo dõi thường xuyên chặt chế về cơ thể, thể dịch để tránh những tác dụng phụ và tai biến đo thuốc gây ra
—_ Đi đôi với điều trị nguyên nhân và điều trị triệu chứng rối loạn tâm thần cần chú ý chăm sóc, ni đưỡng, nâng cao thể trạng, tăng cường sức đề kháng của cơ thể nhằm hỗ trợ cho người bệnh chóng hồi phục
2 Điều trị theo cầu trúc hội chứng loạn thần
— Trạng thải ảo giác- paranoid: Chi định chọn lựa thuốc an thần kinh điển hình (Haloperidol, Levomepromazin), an thần kinh mới (Risperidon, Olanzapin)
Trang 31— Hội chứng tram cảm - lo âu: Sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng loại an diu (Amitriptylin), thuốc chống trầm cảm mới (Mirtazapine, Fluoxetin), phối hợp với thuốc giải lo âu (Benzodiazepine)
— Trong trầm cảm suy nhược, phối hợp thuốc chỗng trầm cảm an dịu với liều thấp an thần kinh gây hoạt hoá (Sulpiride)
— Trong trầm cảm nặng, phỗi hợp thuốc chỗng trầm cảm với Tisercine
— Trong hội chứng tâm thân thực thể với cảm xúc không ô ổn định, rối loạn gidc ngủ, vô lực, thiếu sảng khoái, chỉ định Nootropil, vitamin B1 liều cao: 500 -1000 mg, vitamin Bị;: 500 - 1000ug, vitamin C: 0,5 - Lg, Vĩt PP(a.nicotinic): 300mg
Các nhà lâm sàng cho răng, sử dụng thuốc an thần kinh thích hợp sẽ thiết lập được giấc ngủ tốt hơn là thuốc giải lo âu Vì chúng tạo nên giấc ngủ tốt hơn và cịn kiểm sốt được các rối loạn tác phong về ban đêm Còn thuốc giải lo âu nhóm Benzodiazepine thường gây ra những phản ứng trái ngược, tăng kích động tâm thần vận động và làm cho trí nhớ, chức năng trí tuệ xâu hơn
VII DU PHONG
Trang 32CAC ROI LOAN TAM THAN THUONG GAP TRONG NHIEM HIV/AIDS
I DAI CUONG
Các tơi loạn tâm than ¢ Ở người nhiễm HIV/AIDS liên quan đến phản ú ứng tâm lý là hậu quả của tốn thương thần kinh trung ương hoặc do rỗi loạn hoạt động của hệ thần kinh ở một số bệnh nhiễm trùng cơ hội
Các rối loạn tâm thần biểu hiện khá phức tạp, đa dạng và khác nhau về mức độ ở các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS: từ giai đoạn sơ nhiễm, giai đoạn nhiễm HTV chưa có triệu chứng và có triệu chứng sớm, đến giai đoạn có triệu chứng AIDS rõ rệt Các rối loạn tâm thần liên quan đến HTV củng có the biểu hiện ở những người không bị nhiễm HIV
Il DICH TE
Các rối loạn tâm than 6 ở người nhiễm HIV/AIDS là thường gặp Nghiên cứu của Hayman J, Brubrich.N: (1994), có tới 80% số bệnh nhân có triệu chứng rơi loạn tâm thần ở một sô giai đoạn trong, quá trình nhiễm HIV: trong đó, TÔI loạn tram cam 50%, rối loạn lo âu 40% trong giai đoạn sơ nhiễm, 70% rối loạn lo âu và trầm cảm trong giai đoạn nhiễm HIV sau khi có xét nghiệm dương tính và có triệu chứng sớm của bệnh AISD Đặc biệt có tới 27 - 38% người nhiễm HIV có ý tưởng tự sat (Heckman, Kalichman, 2002) Theo Sadock.B.J (2007), 50 - 70% bệnh nhân mat trí do nhiém HIV cé nhiém tring than kinh trung ương chết trong vòng 6 tháng; trong, số bệnh nhân AIDS gặp 5% suy giảm trí tuệ, kèm theo tật chứng nhận thức nặng và các rôi loạn hành vi vận động
II BỆNH NGUYÊN - BỆNH SINH
Các rối loạn tâm thần ở người nhiễm HIV/AIDS do nguyên nhân phản ứng tâm lý của bệnh nhân trước sang chan tâm lý, cũng có thể đó là "hậu quả tổn thương hệ thần kinh irung ương đo tác động trực tiếp của HIV, hay là do rôi loạn hoạt động của hệ thân kinh ở một số bệnh nhiễm trùng cơ hội Các rối loạn tâm thần do nguyên nhân thực tôn não tăng lên thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh, biểu hiện là giảm khả năng miễn địch và có các biến chứng về cơ thê
Nhiều ý kiến cho rang, các rồi loạn tâm thần ở người nhiễm HIV/AIDS là hậu quả sự tác động của virus HIV đến mô thần kinh trên các vùng vỏ não và dưới vỏ não — các vùng bị ảnh hưởng lây nhiễm HIV, gay ra những biến đổi thực tổn hệ thống thần kinh
trung ương
IV DAC DIEM LAM SANG
1 Các rồi loạn tâm thần ở giai đoạn sơ nhiễm
Trang 33Về mặt tâm lý, thời gian làm thử nghiệm kháng thé và xác định kết quả dương tính
là một sang chấn-tâm ly mạnh Ở người bệnh sẽ xuất hiện mối lo sợ lớn về bệnh de doa đến cuộc sông, cảm giác bị xã hội miệt thị và sợ truyền bệnh cho người khác Các phản
ứng tâm lý trong giai đoạn này: sốc, tức giận, từ chối, buồn phiền Các triệu chứng trầm cam va lo au, roi loạn giấc ngủ là phổ biến Bệnh nhân mặc cảm, tự ty, cảm thấy mình bị xã hội ruồng bỏ, bất lực trước cuộc sống, khơng cịn thấy có ý nghĩa gì trong tương lai Điều này đây một số bệnh nhân đến ý tưởng và hành vị tự sát Người bệnh có thê trở lại bình thường sau từ hai tuần đến sáu tháng mà không cần phải đùng thuốc Ở một số bệnh nhân có phản ứng thích nghỉ tích cực, họ đương đầu và vượt qua được sang chấn tâm ly nay
z Ae A x 2 s s à , aA z ` : r aA
2 Cac roi loan tam thân ở giai đoạn nhiệm HIV chưa có triệu chứng và có triệu chứng sớm của bệnh ATDS
Rối loạn tâm lý rõ TỆt Xảy ra ở người có huyết thanh đương tính, biểu hiện: lo âu, trầm cảm hoặc cả hai xuất hiện trong suốt thời kỳ khơng có triệu chứng
2.1 Rỗi loạn sự điều chỉnh
— Xây ra ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh, được xác định như những phản ứng kém thích nghỉ với sang chắn tâm lý
— Những rối loạn liên quan đến trầm cảm và lo âu biểu hiện ở trên 70% bệnh nhân nhiém HIV có triệu chứng (Hayman.], 1994)
— Môi trường tâm lý không tốt như thiểu sự quan tâm, săn sóc của người thân, sự chê diễu, xa lánh của những người xung quanh đã làm gia tăng tác dụng của chân thương tâm lý đôi với người bệnh Đôi khi sang chân tâm lý làm xuât hiện những rôi
loạn lo âu và khí sắc ở một vải bệnh nhân sẵn có tiên sử rôi loạn tâm thân
— Một số người có khả năng tự điều chỉnh để đáp ứng đối với sang chấn tâm lý Một số người khác có thể có những rối loạn hành vi kém thích nghi như hoạt động tình dục khơng an tồn, lạm dụng thuốc, tức giận, bất toại, tự ty
—_ Triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV là trầm cảm, biểu hiện: |
+ Rối loạn sự thích ứng với khí sắc tram, có thé hiểu điều đó như trầm cảm phản ứng (sang chắn tâm lý là nguyên nhân.của tram cam) Day là loại phố biến nhất Mức độ các triệu chứng có thể từ nhẹ đến nặng và sẽ được cải thiện qua thời gian mà không cần phải đùng thuốc
+ Rối loạn trầm cảm nặng có triệu chứng cơ thé, rồi loạn giac ngủ, cam xtc bi ức ché kéo dai, thường nặng lên nhiều về sáng; nỗi buồn rầu vì sợ mắc bệnh và khả năng truyền bệnh cho người khác Loại trầm cảm này ít phổ biến và điều trị bằng các thuốc
chéng tram cam
Trang 34
Trong thời kỳ đầu lo âu là triệu chứng hay gap, có thể là lo âu lan tod, hay cac con , hoang SỢ, các triệu chứng xung động ám anh co thê được thấy trong bat cứ giai đoạn nào của bệnh, là tiên phát, hoặc là thứ phát sau trầm cảm
Ở một số người nhiễm HIV triệu chứng trầm cảm và lo âu có kèm theo trí nhớ bị Suy giảm Sự suy giảm trí nhớ này mang tính chất chủ quan, tạm thời đo rối loạn cảm xúc chứ không phải là: Sự sa sút sớm
2.2 Tự sát
Tự sát xảy ra ở hai giai đoạn:
— Giai đoạn đầu tiên khi phản ứng huyết thanh dương tính được xác nhận Tự sát xảy ra như một phản ứng xung động trên nên rôi loạn cảm xúc do tác động tâm lý mạnh — Giai đoạn thứ hai (giai đoạn cuối) khi có nhiều biến chứng thần kinh tâm thần của AIDS Bao gồm: suy giảm nhận thức, rối loạn cảm xúc thực tổn, mê sảng, trạng thái hoang tưởng Sự suy giảm tư đuy trên nền táng của rối loạn sinh hố não cũng góp phần vào nguyên nhân tự sát
Một số yếu tổ khác tham gia vào nguy co tu sat:
—_ Có tối loạn khí sắc trước khi bị bệnh
— Bệnh hệ thống hoặc bệnh tâm thần đang có
— Các tác động tâm lý - xã hội khác © — Lạm dụng thuốc
— Tham vấn trước và sau thử nghiệm liên quan đến HIV khong day di
Các van dé can được xem xét trong việc giải quyết Các ý tưởng tự sát:
— Một số bệnh nhân có xu hướng tuyệt vọng trong giai đoạn sớm của bệnh Ở họ tràn ngập những lo âu, sợ hãi, do đó họ cân được giúp ( đỡ vê tâm lý để giảm bớt lo âu và giải thoát cho họ nỗi sợ AIDS
— Điều trị các triệu chứng tâm thần như trầm cảm nặng
3 Các rối loạn tâm thần ở giai đoạn có triệu chứng và khi có triệu chứng bệnh AIDS rõ rệt
3.1 Mé sang
Mê sảng được đề cập đến như một hội chứng não thực tơn cấp tính Trạng thái mê sảng thường được thay trong giai đoạn muộn của nhiễm HIV/AIDS ở các bệnh nhân nằm viện
3.1.1 Những biểu hiện của mê sảng
Trang 35Các biến đổi tâm thần - vận động thường gặp, đặc biệt là kích động tiến triển dao
động trong 24 giờ
Các tri giác nhằm và ảo giác, đặc biệt về đêm có nhiều ảo giác thị giác Bệnh nhân có thể kéo giật các đồ vật khơng hiện hữu, nhìn thấy các hình ảnh ghê sợ xung quanh họ, kèm theo có hoang tưởng và sợ hãi Người bệnh có nguy cơ gây thương tổn cho mình và cho người khác, vì họ cố tìm cách dé bảo vệ mình
3.1.2 Các nhân tổ làm tăng thêm trạng thái mê sảng
—_ Tật chứng về nhận thức liên quan đến HIV nằm bên dưới
Nhiễm trùng hệ thống
Giảm oxy máu, do hậu quả của bệnh viêm phôi
— Các rơi loạn chun hố, do tiêu chảy có thê gây ra mât cân băng điện giải — Tăng áp lực nội sọ, do tôn thương não lan rộng, u não, áp xe não
— Lam dung chat hay hội chứng cai, đặc biệt trong bối cảnh lệ thuộc rượu
3.2 Phức hợp nhận thức - vận động liên quan đến HIV (phức hợp mất trí do bệnh AIDS)
Biểu hiện sự suy giảm trí tuệ, kèm theo các rối loạn hành vi vận động Những bệnh nhân ATIDS có tật chứng than kinh tam than nặng Phức hợp nhận thức vận động liên quan đến HIV biểu hiện tram trong bang mất trí, chủ yếu là mức độ tật chứng vận động đối với đời sống hằng ngày Không giông bệnh Alzheimer - mat tri vỏ não, mắt trí xảy ra ở những người nhiễm HIV/AIDS là mất trí đưới vỏ Những biến đổi lâm sàng chủ yếu xây ra ở hệ viền và các đường liên lạc của thuỳ trán Các cấu trúc nảy CÓ tầm quan trọng trong việc điều chỉnh khí sắc và hành vi nên các biến chứng tâm thần, thần kinh có thé xảy ra khi các cầu trúc đó bị tổn thương
3.2.1 Sự thay đổi nhân cách thực tốn
Sự thay đổi nhân cách thực tổn có thể xảy ra theo nhiều cách và tạo thành hội chứng nhân cách thực tôn Được đặc trưng bởi sự biến đổi đáng kể các mơ hình hành vi quen thuộc đối với bệnh nhân trước khi bị bệnh
Người bệnh có biến đổi cảm xúc và hành vị, tăng các nét nhân cách tiền bệnh lý dẫn đến hành vi giải ức chế, dễ bị kích thích có thể gây hại cho người khác, đôi khi giống hội chứng hưng cảm nhẹ
Ở những người mất trí do bệnh AIDS cé thé có sự thối hố nhân cách Các triệu chứng vô cảm, mất động cơ và mất sáng kiến phản ánh tổn thương thuỳ trán và các đường liên lạc của chúng
Trang 363.2.2 Tram cảm thực tốn
— Trầm cảm trong nhiễm HIV V pha tạp một số nhân tố:
+ Tram cảm có thể biểu hiện bằng các triệu chứng giống như mất trí liên quan đến HIV, cần phân biệt với vô cảm Sự chậm chạp tâm thần vận động và sự né tránh Các nhiệm vụ phức tạp là đặc trưng của bệnh não thực tôn Khí sắc trầm, tự ty và cảm giác tội lỗi thuộc vé tram cảm tiên phát
+ Các triệu chứng mất ngủ, kém tập trung, chán ăn, giảm trọng lượng và giảm dục năng là những biểu hiện thường gap trong nhiễm HIV tiến triển, có thê làm khó phân biệt với các rỗi loạn thực vật trong trầm cảm nội sinh
+ Trầm cảm chân đoán nhằm VỚI q trình mất trí Trong trường hợp giả mat tri do tram cam thi lay việc điều trị trầm cảm có kết quả dé xác định chan đoán
+ Trầm cảm và mắt trí cùng tồn tại, đặc biệt ở giai đoạn biến đổi của tật chứng nhận thức Khi đó biểu lộ một bệnh cảnh lâm sàng nặng nề và phức tạp hơn
3.2.3 Các rồi loan tam thân khác
— Hội chứng khí sắc thực tổn: tăng vận động, hoang tưởng tự cao, dễ kích thích, giảm nhu cầu ngủ, mất sáng tạo, ảnh hưởng đến lao động xã hội
— Bệnh cảnh loạn thần:
+ Các rối loạn hoang tưởng thực tổn, hoang tưởng bị hại, bệnh nhân định ninh rằng cho họ năm viện là đề thực hiện âm mưu lấy cắp tài sản hoặc đầu độc họ
+ Các rối loạn tri giác thực tôn, thường gặp là ảo giác thính giác, ảo giác thị giác Các rối loạn này khó phân biệt với loạn thần chức năng xảy 1a ở những người không bị nhiễm HIV; nếu không có tiền sử về gia đình, thì cần phải xem xét nguyên nhân thực tốn dé chân đoán phân biệt
3.3 Các rối loạn tâm thân liên quan đến HIV ở những người không bị nhiễm HIV ˆ Được xếp thành ba nhóm:
3.3.1 Nhóm coi thường lây bệnh
Những người đã từng quan hệ tình dục với gái mại dam, hay đồng tính luyến ái (nguy cơ lây nhiễm cao) luôn nghĩ rằng mình khơng bị lây bệnh Và như vậy, họ coi thường lây bệnh, nhất là khi thử nghiệm kháng thé HIV 4m tinh Trong những trường này cân khuyên họ làm thử nghiệm kháng thể lần hai sau 3 tháng kê từ khi có hành vi nguy cơ
3.3.2 Nhóm nghỉ bệnh
Trang 37chứng thực thể mơ hồ như ué oải, mệt mỏi mà các triệu chứng này có thể là biểu hiện
của lo âu Đơi khi họ có nguy cơ tự sát Liệu pháp tâm lý để loại trừ sang chấn tâm lý
nhăm làm giảm lo âu và trầm cảm 3.3.3 Nhóm loạn than
Hoang tưởng bị nhiễm HIV/AIDS có thể là một phần của bệnh loạn thần Bệnh nhân khơng có hành vi nguy cơ nhưng vẫn cứ hoang tưởng cho rằng mình bị nhiễm
HIV Ví dụ, bệnh nhân nghĩ rằng người bồi bàn sống truy lạc và đã gây lây bệnh sang
mình trong q trình người đó tiếp xúc và đưa để ăn cho mình Những người này cần được khám tâm thần để có một điều trị thích hợp _
IV CHÂN ĐỐN
— Bằng chứng người bệnh có nhiễm HIV/AIDS (quan hệ tình dục với người nhiễm HIV, phơi nhiễm trực tiếp trong mơi trường, hồn cảnh đặc biệt: tiệp xuc VỚI máu do truyền máu hoặc do dùng chung kim tiêm, phơi nhiễm trong thời kỳ chu sinh)
— Các rối loạn tâm thần đáp ứng tiêu chuẩn chân đoán lâm sàng đặc trưng liên
quan dén bénh nhiém HIV/AIDS, trong khi không có bệnh lý hoặc rồi loạn khác đi kèm ngoài nhiễm HIV/AIDS Nhiễm HIV/AIDS liên quan trực tiệp đên quá trình phát sinh các triệu chứng, hội chứng loạn thân ở các giai đoạn khác nhau
— Tìm thấy mối liên quan về thời gian giữa sự phát triển của bệnh nhiễm
HIV/AIDS với sự khởi phát và tiên triển của các triệu chứng rôi loạn tam thân đặc trưng -_— Khơng CĨ bằng chứng về nguyên nhân của hội chứng tâm thần (như bệnh tâm thần phân liệt, chân thương sọ não, bệnh cơ thê hoặc bệnh do sang chân tâm lý — xã hội
thúc đây)
V DIEU TRI
1 Liệu pháp hoá dược
Trong các giai đoạn của nhiễm HIV/AIDS, việc sử dụng các thuốc hướng thần là
cần thiết Điều đáng chú ý, bệnh càng tiến triển thì càng tăng sự nhạy cảm của thuốc, đặc biệt đối với các tác dụng phụ của thuốc Điều này liên quan đến những thay đổi
về dược động học do các bệnh cơ thé gây ra cũng như bệnh thực tôn não
1.1 Thuốc chỗng loạn thân
Thuốc chống loạn thần được chỉ định trong các trạng thái kích động và hoang tưởng, thường dùng Haloperidol
Haloperidol uống hoặc tiêm bắp 1,5 - 5 mg/ngày Khi bệnh nhân kích động và rối loạn hành vi tác phong nặng, có thê dùng liêu cao hơn đên 10 - 15 mg/ngày
Haloperidol có thể gây trạng thái bồn chồn, hội chứng ngoại tháp giống
Trang 38Hiện nay có nhiều thuốc chống loạn thần thế hệ moi, nhu Risperidone 2 mg, it gay ra các tác dụng không mong muôn
1.2 Thuốc chống trầm cảm
Các thuốc chồng trầm cảm 3 vòng như: Anafranil, Amitriptyline, sử dụng trong các trạng thái trầm cảm với sự chậm chạp tâm thần vận động, lãnh đạm, mất ngủ Lúc đầu uống 25mg/ngày, sau đó tăng lên 50mg/ngày chia làm 2 lần, có thể tăng tối đa lên tới 100mg/ngày
Tác dụng không mông muốn: khơ miệng, khó đái và có thể làm tăng mê sảng Hiện nay có các thuốc chống trầm cảm mới, như Remeron, Stablon, các thuốc nhóm ức chế tái hấp thu chọn lọc Seretonin (SSRI) nhu Zoloft, Prozac c6 tac dụng tốt, Ít gây ra các tác dụng không mông muốn
1.3 Thuốc giải lo âu
Thuốc giải lo âu họ Benzodiazepine 6 liều thdp nhu Lorazepam 1 - 1,5 mg/ngay hoac Clonazepam 1,5mg/ngay rat cĨ ích cho các triệu chứng lo âu Tuy nhiên, cân chú ý khi đùng liều cao có thê gây đoãi cơ, mắt tập trung chú ý
1.4 Thuốc chống AIDS
Zidovudine 200 - 300mg/ngay, lam hạn chế hoặc đừng lại sự tiến triển của tật chứng nhận thức liên quan đền AIDS
2 Liệu pháp tâm lý
2.1 Liệu pháp tâm lý cú nhân đóng vai tro quan trong
Ngay trước khi làm thử nghiệm, người thầy thuốc cần tiếp xúc với người bệnh Đánh giá nguy cơ lây nhiễm bằng cách thảo luận cởi mở với bệnh nhân về các hành vi tình đục cũng như các hành vi nguy cơ khác Giải thích cho người bệnh hiểu biết được về sự lan truyền của HIV, sự tiến triển của bệnh, củng như các cách điều trị và đự phòng khi bị nhiễm HIV
Liệu pháp nhận thức hành vi giúp cho bệnh nhân có những hành vi tích cực để vượt qua được sang chấn tâm lý và thích nghỉ tốt trong cuộc sông,
2.2 Liệu pháp tâm ly nhom
Có các tác dụng tốt trong việc giải quyết các phản ứng tâm lý của người bệnh Các thành viên trong nhóm có các hình thức sinh hoạt đa dạng: trao đổi mạn đàm, nêu các vẫn đề khó khăn của mình để các thành viên trong nhóm cùng bàn bạc giải quyết Tham gia các hoạt động vui chơi giải trí, thê thao, lao động, văn hoá xã hội để họ cảm thấy cuộc sống cịn có ý nghĩa,
2.3 Liệu pháp tâm lý gia đình
Trang 39VI DU PHONG
— Dy phong tién phat:
+ Biện pháp ngăn ngừa có hiệu quả đáng chú ý là hoạt động tình dục an toàn, người sử dụng ma túy đường tĩnh mạch
+ Sang loc các chế phẩm máu và các biện pháp khử trùng trong hoạt động y tế + Tư vấn cho người xét nghiệm HIV dương tính những chỉ dẫn về dịch vụ y tế khi bệnh nhân có quan hệ tình đục với bạn tình và người dùng chung bơm kim tiêm Đối với người xét nghiệm HỊV âm tính, chỉ dẫn cho họ phòng tránh phơi nhiễm HIV
+ Tại bệnh viện, khuyến cáo thận trọng với các dịch của cơ thể Bao gồm sử dụng nghiêm ngặt găng tay khi tiếp xúc với chất địch cơ thể, phải dùng áo choàng, khẩu trang, kính bảo hộ đúng quy định để ngăn cản không bị dịch bắn vào Tránh kim đâm khi thực hiện các thủ thuật can thiệp
— Dự phòng thứ phát:
Trang 40MOT SO ROI LOAN TAM THAN
THUONG GAP TRONG DONG KINH
I DAI CUONG
— Về lâm sàng: Động kinh là những “cơn” ngắn, xuất hiện đột ngột có khuynh” hướng tái phát theo chu kỳ một cách định hình Động kinh là một hội chứng có thể gặp
do những nguyên nhân khác nhau Động kinh bao gồm các cơn cấp diễn (vận động, cảm giác, ý thức, các rối loạn loạn thân) và các trang thái rồi loạn tâm thần mạn tính
— Về điện não: Động kinh là hiện tượng phóng lực hàng loạt toàn bộ hoặc ở một số nhóm nơ ron não, các nơ ron này tạm thời mang tính đồng thời, quá mức Mỗi thé: động kinh đều có thê xác định theo một mô hình điện não
— Động kinh là lĩnh vực nghiên cứu, điều trị của Thần kinh học và Tâm thần học — Theo TCYTTG: Động kinh có tỷ lệ 0,5 - 1% dân số, có thể gặp ở mọi lứa tuổi và thường xuất hiện ở lứa tuổi nhỏ Ở Việt Nam (thống Ì kê 10 bệnh cơ bản thường gặp của ngành Tâm than) động kinh có tỷ lệ 0,5 - 1,5% dân số
H PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH
— Có thể phân loại theo nhiều cách tùy theo bệnh nguyên, tuổi khởi phát động kinh, biểu hiện lâm sàng, điện não đả
— Căn cứ theo bệnh nguyên có thể phân ra động kinh thành hai loại:
+ Động kinh nguyên phát: Còn gọi là động kinh vô căn, chưa rõ nguyên nhân hoặc động kinh có căn nguyên ấn Bằng các phương pháp thăm khám lâm sảng và các xét nghiệm, thăm dò hiện tại chưa tìm thấy được ton thương của não Neuer ta cho la loại động kinh này có liên quan đến yếu tố đi truyền, thay đổi nhịp sinh hoc
+ Động kinh triệu chứng: Còn gọi là động kinh thứ phát, dong kinh có nguyên nhân Đó là do các tốn thương não trong bào thai, trong lúc đẻ và quá trình phát triển của cá thể như các bệnh nhiễm khuẩn thần kinh, rối loạn chuyên hóa, chấn thương sọ não, u não
— Theo lâm sàng, điện não, Gastaut (1968), đã phân loại động kinh như sau: + Các cơn cục bộ:
—_ Với các triệu chứng đơn sơ (vận động, giác quan, thực vật )
—_ Với các triệu chứng phức tạp (rối loạn ý thức, cảm xúc, tâm lý, vận động) — Toản bộ hóa thứ phát