GIÁO TRÌNH HỒI SINH TIM PHỔI CƠ BẢN

BÀI 1 HỒI SINH TIM PHỔI CƠ BẢN TS. Ngô Đình Trung Mục tiêu Chẩn đoán được người b⌀nh ngừng tuần hoànhô hấp. Nắm được các bước tiến hành hồi sinh tim phổi cơ bản Thực hi⌀n thành th愃⌀o quy trình hồi sinh tim phổi cơ bản trên mô hình và trên b⌀nh nhân ngừng tuần hoànhô hấp. Thể hi⌀n được sự khẩn trương, chính xác, kịp thời trong khi thực hi⌀n hồi sinh tim phổi cơ bản. 1. Đại cương Ngừng tuần hoàn hô hấp hay còn gọi là ngừng tim là sự mất đột ngột hoạt động của tim, dẫn đến mất ý thức, không còn nhịp thở bình thường và không có dấu hiệu của tuần hoàn. Nếu các biện pháp cấp cứu không được thực hiện nhanh chóng, tình trạng này sẽ dẫn đến tử vong. Ngừng tuần hoàn hô hấp có thể xảy ra bất cứ lúc nào và ở bất kỳ đâu; nguyên nhân phổ biến nhất của ngừng tuần hoàn hô hấp ở người lớn là bệnh tim thiếu máu cục bộ dẫn đến rối loạn nhịp tim và tử vong

lOMoARcPSD|18351890 BÀI HỒI SINH TIM PHỔI CƠ BẢN TS Ngơ Đình Trung Mục tiêu - Chẩn đốn người b⌀nh ngừng tuần hồn-hơ hấp - Nắm bước tiến hành hồi sinh tim phổi - Thực hi⌀n thành th愃⌀o quy trình hồi sinh tim phổi mơ hình b⌀nh nhân ngừng tuần hồn-hơ hấp - Thể hi⌀n khẩn trương, xác, kịp thời thực hi⌀n hồi sinh tim phổi Đại cương - Ngừng tuần hoàn - hơ hấp hay cịn gọi ngừng tim đột ngột hoạt động tim, dẫn đến ý thức, khơng cịn nhịp thở bình thường khơng có dấu hiệu tuần hồn Nếu biện pháp cấp cứu khơng thực nhanh chóng, tình trạng dẫn đến tử vong Ngừng tuần hoàn - hơ hấp xảy lúc đâu; nguyên nhân phổ biến ngừng tuần hồn - hơ hấp người lớn bệnh tim thiếu máu cục dẫn đến rối loạn nhịp tim tử vong - Cấp cứu ngừng tuần hồn - hơ hấp bao gồm chuỗi hành động liên hồn (chain of survival-chuỗi sống cịn) cần thực để cứu sống người bệnh, bao gồm: (1) nhanh chóng nhận diện trường hợp ngừng tuần hồn - hơ hấp kích hoạt hệ thống cấp cứu; (2) tiến hành hồi sinh tim phổi (Cardiopulmonary resuscitation - CPR); (3) sử dụng máy phá rung tim sớm; (4) thực hồi sinh tim phổi nâng cao (Advanced Cardiac Life Support - ACLS); (5) tiến hành đồng biện pháp chăm sóc sau ngừng tim - Cấp cứu ngừng tuần hồn - hơ hấp chia thành hai cấp độ hồi sinh tim phổi hồi sinh tim phổi nâng cao: + Hồi sinh tim phổi hay hỗ trợ sinh mạng (Basic Life Support BLS), bao gồm ba mắt xích chuỗi sống cịn: phát ngừng tuần hồn - hơ hấp kích hoạt hệ thống cấp cứu, tiến hành hồi sinh tim phổi chất lượng cao khử rung máy phá rung tự động (Automated External Defibrillation - AED) Hồi sinh tim phổi thực tiếp xúc với người bệnh nơi xảy ngừng tuần hồn - hơ hấp trang thiết bị cấp cứu hạn chế có nhân viên cấp cứu khơng chun Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 + Hồi sinh tim phổi nâng cao (Advanced Cardiac Life Support - ACLS), bao gồm can thiệp tác động đến tất khâu chuỗi sống còn, bao gồm can thiệp để ngăn chặn ngừng tim, điều trị nguyên nhân gây ngừng tim cải thiện kết cục người bệnh phục hồi tuần hoàn tự nhiên sau tim ngừng đập (xem Hồi sinh tim phổi nâng cao) - Quy trình hồi sinh tim phổi người lớn cần thực bước theo trình tự bắt buộc Trước đây, trình tự hồi sinh tim phổi quy ước theo thứ tự A - B - C (Airway/đường thở - Breathing/hô hấp - Chest compressions/Ép tim); từ năm 2010, Hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) thay đổi quy trình cấp cứu ngừng tuần hồn - hơ hấp thành C - A B, tức bắt đầu tiến hành hồi sinh ép tim ngồi lồng ngực, sau đến kiểm soát đường thở hỗ trợ thở Sự thay đổi sang quy trình C - A - B nhằm giúp cho việc ép tim lồng ngực tiến hành sớm hơn, giảm thiểu trì hỗn gián đoạn thực hồi sinh tim phổi Chẩn đốn ngừng tuần hồn-hơ hấp - Chẩn đốn ngừng tuần hồn-hơ hấp người bệnh có dấu hiệu sau: - Mất ý thức: xác định bệnh nhân gọi hỏi khơng có đáp ứng trả lời, khơng có phản xạ thức tỉnh - Ngừng thở thở ngáp: xác định cách quan sát lồng ngực bụng bệnh nhân (hồn tồn khơng có cử động thở thở rời rạc kiểu ngáp cá) - Mất mạch: kiểm tra thấy mạch cảnh mạch bẹn - Với người bệnh ngừng tuần hồn-hơ hấp, việc tiến hành cấp cứu quan trọng, sau vài phút thiếu máu, tế bào não tổn thương không hồi phục, bệnh nhân tử vong sớm để lại di chứng lâu dài thần kinh Quy trình cấp cứu hồi sinh tim phổi 3.1 Bước 1: Tiếp cận trường nhận diện người bệnh ngừng tim phổi - Người cấp cứu tới trường, trước hết phải nhanh chóng kiểm tra trường cấp cứu có an tồn hay khơng Nếu trường khơng an tồn, cần phải tiến hành di chuyển người bệnh tới nơi an toàn trước tiến hành cấp cứu - Tiến hành đánh giá người bệnh: cần vỗ mạnh vào vai gọi to để đánh giá người bệnh có đáp ứng hay khơng - Quan sát nhanh người bệnh cịn thở hay khơng Nếu người bệnh ngừng thở thở ngáp, tiến hành bước 2 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 3.2 Bước 2: Kích hoạt hệ thống cấp cứu lấy máy phá rung Khi phát thấy người bệnh nạn nhân bất tỉnh, không thở, cần gọi hỗ trợ Ngoài bệnh viện, gọi người xung quanh trợ giúp gọi cấp cứu 115; viện gọi bác sỹ điều dưỡng trực, cố gắng lấy máy phá rung tự động (nếu có), sau quay trở lại với người bệnh bắt đầu hồi sinh tim phổi 3.3 Bước 3: Kiểm tra mạch Dùng - ngón tay để xác định khí quản người bệnh Từ khí quản, kéo trượt ngón tay phía mình, xuống đến bên cạnh khối ức địn chũm, sờ thấy động mạch cảnh Dùng ngón tay để cảm nhận có mạch đập hay khơng, thời gian kiểm tra giây khơng q 10 giây Nếu không thấy mạch nghi ngờ mạch, ngừng kiểm tra tiến hành hồi sinh tim phổi 3.4 Bước 4: Hồi sinh tim phổi theo trình tự C - A - B - Ép tim lồng ngực (C - Chest Compression): + Tiến hành ép tim kiểm tra khơng có mạch Đặt người bệnh nằm ngửa mặt phẳng cứng Nếu người bệnh nằm sấp cẩn thận lật người bệnh lại Nếu nghi ngờ người bệnh có chấn thương cột sống cổ, cố gắng lật người bệnh kiểm soát di chuyển đầu, cổ, thân, chân lúc Bộc lộ hoàn toàn vùng ngực người bệnh + Người cấp cứu quỳ đứng bên cạnh người bệnh Đặt bàn tay vào ½ xương ức người bệnh, hai tay đan vào Duỗi thẳng khuỷu tay cho vai, cánh tay cẳng tay người cấp cứu vng góc với lồng ngực người bệnh + Tiến hành ép mạnh (ép sâu - 6cm), ép nhanh (tốc độ 100 - 120 nhịp/phút); người ép không tỳ lên ngực bệnh nhân lồng ngực nở trở lại hoàn toàn sau nhịp ép Hạn chế tối đa việc dừng ép tim - Mở thơng đường thở (A - Airway): Có thể sử dụng biện pháp sau: + Kỹ thuật ngửa đầu - nâng cằm: đặt lòng bàn tay lên trán ấn sau làm ngửa đầu người bệnh, tay lại nhấc hàm lên đưa cằm trước + Kỹ thuật đẩy hàm dưới: sử dụng kỹ thuật nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ làm cột sống cổ di chuyển + Sử dụng dụng cụ đường thở đơn giản canuyn miệng – hầu, canuyn mũi - hầu (nếu có) + Nếu miệng nạn nhân có dị vật, người cấp cứu dùng ngón tay móc dị vật Với dị vật nằm sâu khó lấy, khơng nên cố lấy làm thời gian, chí đẩy dị vật vào sâu thêm gây tắc đường thở hồn tồn - Thổi ngạt hay bóp bóng qua mask (B - Breathing) Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 + Có thể thổi ngạt trực tiếp kiểu miệng - miệng miệng - mũi, khuyến cáo nên sử dụng dụng cụ bảo vệ cá nhân màng lọc mặt nạ thổi ngạt (nếu có) để tiến hành thổi ngạt cho người bệnh + Bóp bóng qua mask (mặt nạ): Trong điều kiện có trang bị dụng cụ, người cấp cứu dùng mask úp khít lên mũi miệng nạn nhân bóng bóp qua mask Có thể giữ mask tay có người cấp cứu tay có người Bóng bóp nên nối với nguồn oxy với lưu lượng 10-15 lít/phút (nếu có) + Thời gian nhịp thổi ngạt bóp bóng giây, đạt hiệu thấy lồng ngực người bệnh nhô lên Cần lưu ý tránh tăng thơng khí q mức (thổi bóp bóng q nhanh nhiều) tăng áp lực lồng ngực, làm giảm dòng máu tim giảm hiệu ép tim; dày căng giãn mức dẫn đến nguy trào ngược vào phổi - Phối hợp ép tim thổi ngạt/bóp bóng: người lớn, chưa có đường thở nâng cao (ống nội khí quản, mask quản), tiến hành ép tim thổi ngạt theo chu kỳ 30:2, nghĩa ép tim 30 lần, sau ngừng ép, thổi ngạt bóp bóng lần tiếp tục ép tim Sau phút ( khoảng chu kỳ), ngừng ép tim để kiểm tra mạch Thời gian kiểm tra khơng q 10 giây Nếu khơng có mạch, tiếp tục thực chu kỳ ép tim thổi ngạt/bóp bóng - Nếu có thêm người cấp cứu, nên đổi vị trí người ép tim người hỗ trợ hô hấp sau chu kỳ sau phút để tránh bị mệt tăng hiệu ép tim Phối hợp nhịp nhàng người ép tim bóp bóng, người ép tim cần vừa ép vừa đếm to số nhịp ép để người bóp bóng chuẩn bị tiến hành bóp bóng thời điểm - Hạn chế tối đa thời gian ngừng ép tim, ngừng ép kiểm tra mạch, thổi ngạt bóp bóng qua mask sốc điện Mục tiêu đảm bảo phân suất ép tim (chest compression fraction) tỷ lệ thời gian ép tim/tổng thời gian CPR ≥ 60% 3.5 Sử dụng máy phá rung - Phần lớn trường hợp ngừng tim, nhịp tim ban đầu rung thất nhịp nhanh thất vơ mạch Do vậy, phá rung đóng vai trị quan trọng giúp phục hồi tuần hoàn tự nhiên - Máy phát rung tự động (AED-Automated External Defibrillation) thiết bị đơn giản, dễ sử dụng, cho phép người cấp cứu không chuyên nhân viên y tế tiến hành phá rung an toàn hiệu Tại quốc gia phát triển, AED đặt nơi công cộng có mật độ người cao sân bay, nhà ga, trường học, rạp chiếu phim… - Sử dụng máy phá rung (nếu có) có bệnh nhân ngừng tim Ngay máy đưa tới trường, người cấp cứu cần đặt máy bên cạnh người bệnh vị Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 trí cho không cản trở công việc người ép tim; việc ép tim tiếp tục tiến hành chuẩn bị máy phá rung + Bước 1: bật máy phá rung tự động Máy đưa thông báo hướng dẫn sử dụng (bằng tiếng Anh) + Bước 2: gắn điện cực vào ngực người bệnh Chọn điện cực người lớn cho người lớn trẻ em tuổi trở lên Bóc lớp bảo vệ điện cực ra, dán mặt có keo dính vào bệnh nhân Một điện cực vào phía bên phải, xương đòn phải Bản lại dán vào phía bên núm vú trái + Bước 3: phân tích nhịp Máy nhắc bạn tránh xa bệnh nhân (clear) để phân tích nhịp, nhóm cấp cứu cần dừng hoạt động đảm bảo không chạm vào người bệnh Mất từ - 10 giây để phân tích loại rối loạn nhịp người bệnh, máy tự động đưa thông báo nhịp sốc (nếu phát thấy rung thất nhanh thất) nhịp sốc (vô tâm thu hoạt động điện vô mạch) + Bước 4: Nếu nhịp sốc, máy nhắc người cấp cứu tránh xa người bệnh (clear) lần Đảm bảo không chạm vào người bệnh Người cấp cứu hô to “tránh xa” ấn nút sốc điện Sốc điện tạo tượng đột ngột co nhìn thấy người bệnh Nếu nhịp khơng có định sốc sau sốc điện, tiếp tục CPR bắt đầu ép tim Sau phút, kiểm tra lại nhịp tim theo bước và tiếp tục theo chu trình Tiếp tục thực hi⌀n chu kỳ CPR b⌀nh nhân có m愃⌀ch hô hấp trở l愃⌀i đến chuyển giao cho đội cấp cứu chuyên nghi⌀p Một số ý cấp cứu hồi sinh tim phổi - Vai trò tiếp cận cấp cứu hồi sinh tim phổi theo nhóm: bước tiến hành cấp cứu hồi sinh tim phổi xếp theo trình tự ưu tiên bước phù hợp với việc có người cấp cứu Khi có nhóm cấp cứu, tiến hành lúc nhiều bước cấp cứu, ví dụ: người gọi hỗ trợ lấy máy phá rung, người thứ hai tiến hành ép tim, người thứ ba hỗ trợ hô hấp… - Khi đánh giá xem bệnh nhân cịn có đáp ứng không, người cấp cứu cần đồng thời quan sát xem bệnh nhân cịn thở hay khơng khơng nên kiểm tra thở “nhìn - nghe - cảm nhận” Việc làm trì hỗn việc ép tim lồng ngực - Biện pháp đấm ngực cấp cứu ngừng tuần hồn chứng minh khơng có hiệu khơng khuyến cáo Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 - Ấn sụn nhẫn hay thủ thuật Sellick khơng cịn khuyến cáo sử dụng thường quy cấp cứu ngừng tuần hoàn Thủ thuật không giúp ngăn ngừa hiệu tượng khí vào dày nguy trào ngược dịch vị tiến hành bóp bóng thổi ngạt Ấn sụn nhẫn gây tắc nghẽn đường hơ hấp - Khi có đường thở nâng cao (ống nội khí quản, mask quản…), việc ép tim diễn liên tục với tốc độ 100 -120 lần/phút khơng dừng lại cho bóp bóng Người hỗ trợ hơ hấp bóp bóng với tốc độ 10 lần/phút - Thổi ngạt miệng - miệng, miệng - mũi: kỹ thuật khơng cịn bắt buộc phải làm cấp cứu hồi sinh tim phổi bản, đặc biệt cấp cứu ngừng tuần hoàn bệnh viện, khơng có màng lọc thổi ngạt Trong trường hợp người cấp cứu tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn ép tim đơn (hand-only CPR) - Trong trường hợp kiểm mạch người bệnh ngưng thở, người cấp cứu không ép tim tiến hành thổi ngạt bóp bóng hỗ trợ với tốc độ 10 lần/phút Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 TĨM TẮT QUY TRÌNH HỒI SINH TIM PHỔI CƠ BẢN Phát ngừng hơ hấp - tuần hồn • Người bệnh ý thức, ngừng thở thở ngáp • Gọi hỗ trợ cấp cứu Hỗ trợ tuần hoàn • Kiểm tra mạch cảnh: giây, khơng q 10 giây • Nếu khơng có mạch: - Ép tim ngay, vị trí ½ xương ức: tần số 100 -120 lần/phút, ép sâu - 6cm - Để lồng ngực nở lên hoàn toàn sau nhịp ép Hỗ trợ hơ hấp • Mở thơng đường thở tay dụng cụ • Thổi ngạt bóp bóng qua mask • Chu kỳ ép tim/thổi ngạt bóp bóng: 30/2 • Nếu có nội khí quản: bóp bóng 10 lần/phút; khơng dừng ép tim bóp bóng Kiểm tra nhịp tim khử rung sớm có định Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Chọn đáp án Câu Cấp cứu ban đầu bệnh nhân ngừng tuần hoàn bao gồm: A Mở đường thở B Hỗ trợ thở (thổi ngạt bóp bóng) C Hỗ trợ tuần hoàn (ép tim lồng ngực) D Tất ý Câu Thứ tự hành động tiến hành hồi sinh tim phổi: A Mở đường thở, hỗ trợ thở (thổi ngạt/bóp bóng), ép tim B Ép tim, mở đường thở, hỗ trợ thở (thổi ngạt/bóp bóng) C Mở đường thở, ép tim, hỗ trợ thở (thổi ngạt/bóp bóng) D Các đáp án sai Câu Chẩn đốn ngừng tuần hồn: A Mất ý thức B Ngừng thở thở ngáp C Mất mạch D Tất ý Câu Ép tim ngồi lồng ngực vị trí: A Mỏm tim B 1/2 xương ức C Cán xương ức D Ngực phải Câu Tần số ép tim cần đạt A 60 - 80 lần/phút B 80-100 lần / phút C 100-120 lần /phút B > 120 lần /phút Câu Khi ép tim người lớn, lực ép đủ mạnh để lồng ngực lún sâu: A 3-4 cm B 4-5 cm C 5-6 cm D > 6cm Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 Câu Trong cấp cứu ngừng tuần hồn, thổi ngạt bóp bóng qua mask: A Phải dừng ép tim bóp bóng/thổi ngạt B Khơng cần dừng ép tim bóp bóng/thổi ngạt C Chỉ dừng ép tim thổi ngạt, khơng cần dừng bóp bóng qua mask D Chỉ cần dừng ép tim bóp bóng, khơng cần dừng ép thổi ngạt Câu Trong cấp cứu ngừng tuần hồn người lớn, chưa có đường thở nâng cao (nội khí quản, mask quản…), chu kỳ ép tim/bóp bóng thổi ngạt là: A 15:2 B 15:1 C 30:2 D 30:1 Câu Thời gian kiểm tra mạch bệnh nhân nghi có ngừng tuần hồn: A Dưới giây B Ít giây không 10 giây C 10 – 20 giây D > 20 giây Câu 10 Khi cấp cứu ngừng tuần hoàn, kiểm tra lại mạch sau chu kỳ ép tim/thổi ngạt: A B C D T䄃I LI쨃⌀U THAM KHẢO Giáo trình hồi sức cấp cứu (2017), Bệnh viện TWQĐ 108, Nhà xuất Y học Tài li⌀u đào t愃⌀o cấp cứu (2014), Cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y Tế, Nhà xuất Y học 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, “Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality” Circulation 2015;132(suppl 2):S414–S435 ĐÁP ÁN CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1: D; 2: B; 3: D; 4: B; 5: C; 6: C; 7: A; 8: C; 9: B; 10: C Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO TS Ngơ Đình Trung Mục tiêu - Trình bày nguyên nhân ngừng tim phổi điều trị - Trình bày bước quy tình hồi sinh tim phổi nâng cao -Trình bày chiến lược điều trị sau hồi sinh tim phổi - Thực hi⌀n quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao mơ hình b⌀nh nhân ngừng tim phổi - Thể hi⌀n khẩn trương, xác thực hi⌀n quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao Đại cương Xử trí cấp cứu ngừng tuần hồn – hơ hấp bao gồm chuỗi hành động liên hoàn (Chain of Survival - chuỗi sống còn) cần thực để cứu sống BN, từ (1) Nhanh chóng nhận diện trường hợp ngừng tuần hồn-hơ hấp kích hoạt hệ thống cấp cứu; (2) Tiến hành hồi sinh tim phổi (CardioPulmonary Resuscitation - CPR); (3) Sử dụng máy phá rung tim sớm; (4) Thực hồi sinh tim phổi nâng cao (Advanced Cardiac Life Support - ACLS); (5) Tiến hành đồng biện pháp chăm sóc sau ngừng tim Hồi sinh tim phổi (HSTP) nâng cao nâng cao can thiệp đến tất khâu chuỗi sống còn, bao gồm can thiệp để ngăn chặn ngừng tim, phục hồi tuần hoàn tự nhiên, cải thiện kết cục người bệnh (BN) phục hồi tuần hoàn tự nhiên sau ngừng tim Những can thiệp ACLS dựa sở hồi sinh tim phổi (BLS), bao gồm nhanh chóng phát ngừng tuần hồn-hơ hấp, kích hoạt hệ thống cấp cứu, tiến hành CPR sớm nhanh chóng khử rung tim HSTP nâng cao bao hàm biện pháp kiểm soát đường thở nâng cao (đặt nội khí quản…), đảm bảo thơng khí (thơng khí học), dùng thuốc (co mạch, chống loạn nhịp…), tìm khắc phục nguyên nhân gây ngừngm … Sau khơi phục tuần hồn tự nhiên, HSTP nâng cao gồm can thiệp đồng để cải thiện sống cịn chức thần kinh (kiểm sốt thân nhiệt, điều chỉnh hô hấp huyết động…) 10 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 CẬP NHẬT VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG HUYẾT (Theo Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ 3, Sepsis-3 bổ sung 2018-20192020) TS Phạm Thái Dũng Mục tiêu Trình bày định nghĩa nhiễm trùng huyết sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis (2016) Mô tả gói cơng vi⌀c hồi sức cần làm giờ Mơ tả trình tự bước hồi sức cần làm bi⌀n pháp hỗ trợ ĐẠI CƯƠNG Nhiễm trùng huyết (sepsis), hội chứng bao gồm bất thường sinh lý, bệnh lý sinh hóa, gây nên nhiễm trùng vấn đề y tế công cộng quan trọng NTH làm tiêu tốn 20 tỉ USD, chiếm 5,2% tổng chi phí nội viện Mỹ vào năm 2011 Tần suất chẩn đoán NTH ngày tăng cao Mặc dù tỉ lệ xác chưa thể xác định ước tính dè dặt cho NTH nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tồn giới Hơn nữa, BN sống sót sau NTH có bất thường dài hạn thể chất, tâm lý nhận thức tạo nên gánh nặng cho gia đình, ngành y tế xã hội Năm 1991, Hội nghị đồng thuận lần thứ đưa định nghĩa NTH, sốc NTH, hội chứng rối loạn chức đa quan Những định nghĩa tập trung vào tình trạng viêm lúc người ta cho NTH hậu Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống nhiễm trùng NTH có ảnh hưởng đến chức quan gọi NTH nặng (severe sepsis) NTH nặng đưa đến sốc NTH (septic shock) Sốc NTH định nghĩa “hạ huyết áp gây nên NTH tiếp diễn bù dịch đầy đủ” Năm 2001, Hội nghị đồng thuận lần nhận thấy hạn chế định nghĩa nên mở rộng tiêu chí chẩn đốn nhiên khơng đưa định nghĩa thay chưa đủ chứng Như vậy, định nghĩa NTH, sốc NTH rối loạn chức quan không thay đổi đáng kể sau 20 năm Tuy nhiên khoảng thời gian có nhiều tiến hiểu biết sinh lý bệnh (thay đổi chức quan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, 183 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 miễn dịch học tuần hồn), xử trí dịch tễ học NTH nên cần phải đánh giá lại định nghĩa trước Từ tháng Giêng năm 2014 đến tháng Giêng 2015, 19 chuyên gia European Society of Intensive Care Medicine Society of Critical Care Medicine nhiều lần nhóm họp đưa định nghĩa NTH dựa nguyên tắc đồng thuận Bài lược dịch có nguồn chủ yếu từ: Singer M, Deutschman CS et al The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016;315:801-810 TÓM TẮT NỘI DUNG CHÍNH Nhiễm trùng huyết cần định nghĩa lại rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng khơng điều phối thể nhiễm trùng Để thuận tiện cho thực hành lâm sàng rối loạn chức quan xác định gia tăng điểm thang điểm SOFA liên quan đến NTH (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) Sự gia tăng điểm SOFA đẩy tỉ lệ tử vong nội viện lên 10% Sốc NTH định nghĩa phân nhóm NTH có diện bất thường đặc biệt nặng nề tuần hồn, chuyển hóa tế bào Những bất thường làm tăng cao nguy tử vong so với NTH đơn Trên lâm sàng chẩn đốn BN sốc NTH cần phải sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg nồng độ lactate huyết > mmol/l (>18mg/dl) bệnh nhân không bị thiếu dịch Sốc NTH có tỉ lệ tử vong nội viện lên đến 40% Trong trường hợp ngoại viện, phòng cấp cứu, trại bệnh bệnh viện đa khoa bệnh nhân người lớn có nghi ngờ nhiễm trùng nhanh chóng xác định có dự hậu xấu điển hình NTH có biểu hai số tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥ 22 lần/phút, thay đổi trạng thái tinh thần, huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg Các tiêu chí tạo nên thang điểm SOFA nhanh giường bệnh gọi quick SOFA (qSOFA) NHỮNG KHUYẾN CÁO 3.1 Định nghĩa Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết định nghĩa rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng khơng điều phối thể nhiễm trùng Định nghĩa nhấn mạnh đến tầm quan trọng (i) đáp ứng cân vật chủ nhiễm trùng, (ii)nguy tử vong cao cách rõ rệt so với nhiễm trùng thông thường khác (iii)tính cấp thiết việc nhận biết sớm NTH Như đề cập phần sau, cần rối loạn chức quan mức độ nhẹ bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng tỉ lệ tử vong nội viện vượt 10% Chính mà hội chứng cần phải nhận biết nhanh chóng phản ứng thích hợp 184 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 Các tiêu chí Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) khơng đặc hiệu sốt, tăng bạch cầu trung tính tiếp tục cơng cụ giúp chẩn đốn nhiễm trùng Những dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán cho biểu nhiễm trùng đặc hiệu (ví dụ ban da, đơng đặc phổi, tiểu khó, viêm phúc mạc) Những biểu đặc hiệu giúp hướng ý thầy thuốc đến tiêu điểm giải phẫu nhiễm trùng giúp định hướng tác nhân gây nhiễm trùng Tuy nhiên SIRS đơn giản phản ánh đáp ứng thích hợp thể thường chế thích nghi NTH liên quan đến rối loạn chức quan chứng tỏ trình sinh bệnh học phức tạp nhiều so với nhiễm trùng cộng với đáp ứng viêm đơn Việc nhấn mạnh đến rối loạn chức quan đe dọa tính mạng khuyến cáo phù hợp với thực tế khiếm khuyết mức độ tế bào đóng vai trị chủ đạo bất thường sinh lý sinh hóa bên hệ thống quan đặc hiệu Theo hướng thuật ngữ nhiễm trùng huyết nặng (severe sepsis) trở nên dư thừa Bản thân NTH tự cảnh báo cần phải có thái độ theo dõi can thiệp mạnh mẽ bao gồm việc chuyển bệnh nhân vào đơn vị hồi sức chăm sóc tích cực 3.2 Các tiêu chí lâm sàng để xác định bệnh nhân NTH Ủy ban nhận thấy khơng có tiêu chí lâm sàng phản ánh khái niệm “đáp ứng không điều phối thể” Tuy nhiên, nhận biết từ Hội nghị đồng thuận từ năm 2001, có nhiều dấu hiệu lâm sàng kết xét nghiệm phản ánh trình viêm rối loạn chức quan Chính vậy, ủy ban khảo sát đánh giá tiêu chí lâm sàng tốt sử dụng để xác định BN bị nhiễm trùng có khả cao bị NTH Và thang điểm SOFA khuyến cáo sử dụng Nếu điểm SOFA tăng điểm so với điểm coi BN có rối loạn chức quan Điểm SOFA thường điểm BN khơng có rối loạn chức quan (cấp mạn) biết trước khởi điểm nhiễm trùng BN có điểm SOFA ≥ có nguy tử vong khoảng 10% quần thể BN nằm viện có nhiễm trùng Nguy cao so với tỉ lệ tử vong 8,1% BN nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (STEMI) Trong đó, STEMI cơng nhận rộng rãi cộng đồng y giới tình trạng đe dọa tính mạng Tùy theo nguy bệnh nhân mà điểm SOFA ≥ làm tăng nguy tử vong lên từ đến 25 lần so với BN có điểm SOFA < Điểm SOFA công cụ sử dụng xử trí NTH mà phương tiện lâm sàng giúp phát bệnh nhân NTH Các cấu phần thang điểm SOFA (như nồng độ creatinine hay bilirubin) đòi hỏi thời gian xét nghiệm khơng thể cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng thông tin rối loạn chức quan cách nhanh chóng Các thành tố khác điểm tim mạch, bị ảnh hưởng 185 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 can thiệp điều trị Tuy vậy, điểm SOFA trở nên quen thuộc cộng đồng hồi sức tích cực có mối tương quan biết rõ với tỉ lệ tử vong Có số dấu sinh học khác giúp phát rối loạn chức gan, thận rối loạn đơng máu nhanh chóng cần phải nghiên cứu sâu rộng trước tích hợp vào cơng cụ lâm sàng 3.3 Tầm sốt bệnh nhân có khả NTH Một mơ hình hồi quy đa biến cho thấy số biến số lâm sàng Điểm Hôn mê Glassgow ≤ 13, huyết áp tâm thu ≤ 100mmHg tần số thở ≥ 22 lần/phút- có giá trị chẩn đốn (diện tích đường cong ROC- AUROC = 0,81, KTC 95%: 0,80-0,82) ngang với điểm SOFA quần thể BN ngồi đơn vị hồi sức tích cực Mơ hình gọi quick SOFA (qSOFA) cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng tiêu chí lâm sàng đơn giản để phát BN đơn vị hồi sức tích cực có nguy có dự hậu xấu Với BN nằm đơn vị hồi sức tích cực điểm SOFA có giá trị tiên đốn (AUROC = 0,74, KTC 95%: 0,73-0,76) cao so với mơ hình qSOFA (AUROC = 0,66, KTC 95%: 0,64-0,68) tác động can thiệp điều trị (ví dụ thuốc vận mạch, thuốc an thần, thơng khí nhân tạo) Sử dụng thêm điểm lactate huyết không làm thay đổi đáng kể giá trị tiên đốn giúp phát BN có nguy trung bình Cho dù qSOFA khơng mạnh SOFA bệnh nhân nằm hồi sức lại khơng địi hỏi thời gian chờ xét nghiệm thực nhanh chóng lặp lại nhiều lần Ủy ban gợi ý tiêu chí qSOFA sử dụng để thúc đẩy thầy thuốc lâm sàng thực khảo sát sâu rối loạn chức quan, để khởi đầu tăng cường điều trị cách thích hợp, để chuyển BN vào đơn vị hồi sức (nếu chưa chuyển) tăng cường theo dõi Ngồi ra, qSOFA dương tính nên xem chứng để thầy thuốc lâm sàng tiến hành khảo sát tình trạng nhiễm trùng BN trước chưa phát nhiễm trùng 3.4 Định nghĩa sốc nhiễm trùng huyết Sốc NTH xem phân nhóm NTH đ漃Ā bất thường tuần hồn chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cách đáng kể tỉ lệ tử vong Định nghĩa sốc NTH vào năm 2001 “một tình trạng suy tuần hồn cấp tính” Trong khuyến cáo tại, định nghĩa sốc NTH có mở rộng nhằm phân biệt sốc NTH với rối loạn chức tuần hoàn đơn để nhấn mạnh vai trò quan trọng bất thường chuyển hóa tế bào 186 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 3.5 Các tiêu chí lâm sàng để xác định sốc nhiễm trùng huyết Đa số thành viên Ủy ban thống hạ huyết áp (hypotension) huyết áp động mạch trung bình < 65mmHg Huyết áp tâm thu sử dụng qSOFA Phần lớn thành viên Ủy ban đồng ý tăng nồng độ lactate huyết phản ánh rối loạn chức tế bào biết có nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến nồng độ lactate huyết cung cấp ôxy cho tổ chức không đủ, suy giảm hô hấp tế bào theo đường khí, gia tăng phân hủy glucose giảm khả thải gan Tuy nhiên dù tăng lactate huyết phản ánh mức độ nặng bệnh Tăng lactate kèm với tăng tỉ lệ tử vong Tiêu chí “hồi sức bù dịch thỏa đáng” (adequate fluid resuscitation) “cần phải sử dụng liệu pháp vận mạch” (need for vasopressor therapy) xác định cách rõ ràng đánh giá phụ thuộc vào thầy thuốc dựa phương tiện theo dõi huyết động khác đích hồi sức khác Đo nồng độ lactate huyết thường sử dụng nơi thực hiện, nước phát triển Nhưng dù tiêu chí lâm sàng để chẩn đốn sốc NTH phát triển dựa hạ huyết áp (HA động mạch trung bình < 65 mmHg) kèm với tăng nồng độ lactate huyết > mmol/l (18mg/dl) đơn độc hai biến số kết hợp phản ánh hai cấu phần sốc NTH (i) rối loạn chức tế bào (ii)suy giảm chức tim mạch Sự kết hợp hai yếu tố kèm với tỉ lệ tử vong tăng cao Các định nghĩa tiêu chí lâm sàng cập nhật làm sáng tỏ tiêu chí sử dụng lâu dài tạo điều kiện thuận lợi cho nhận biết sớm xử trí kịp thời bệnh nhân NTH có nguy bị NTH Tuy nhiên việc xây dựng định nghĩa tiêu chí q trình cần tiếp tục hoàn thiện tương lai CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NKH VÀ SNK 4.1 Nhóm cơng việc hồi sức The Surviving Sepsis Campaign Bundle 2018 thay đổi quan trọng việc sửa đổi nhóm cơng việc SSC nhóm cơng việc kết hợp thành "nhóm cơng việc 1" với mục đích rõ ràng bắt đầu hồi sức quản lý Chúng tin điều phản ánh thực tế lâm sàng giường bệnh bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng bác sĩ lâm sàng bắt đầu điều trị tức thì, đặc biệt bệnh nhân tụt huyết áp, thay chờ đợi kéo dài thời gian các biện pháp hồi sức Hoàn thành hồi sức cần giờ, hồi sức điều trị ban đầu, chẳng hạn lấy máu để đo lactate cấy máu, truyền dịch dùng kháng sinh, 187 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 trường hợp tụt huyết áp đe dọa tính mạng bắt đầu liệu pháp vận mạch, tất bắt đầu Bảng Nhóm cơng việc cần làm theo Surviving Sepsis Campaign 2018 Đo nồng độ lactate máu Lập lại lactate ban đầu > mmol/l (Khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp) Cấy máu trước sử dụng kháng sinh (Thực hành lâm sàng tốt nhất) Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm (Khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng trung bình) Hồi sức dịch ban đầu với 30ml/kg dịch tinh thể có tụt huyết áp hay lactate >4 mmol/L (Khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng thấp) Thêm thuốc vận mạch bệnh nhân có tụt huyết áp sau hồi sức dịch để trì MAP >65 mm Hg (Khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng trung bình) * "Thời điểm đầu tiên" "thời điểm xuất hiện" định nghĩa thời điểm phân loại bệnh phòng cấp cứu hoặc, chuyển đến từ trung tâm chăm sóc khác, từ biểu đồ phát sớm phù hợp với tất thành tố nhiễm trùng huyết (trước nhiễm trùng huyết nặng) sốc nhiễm trùng xác định thông qua xem xét biểu đồ Đo nồng độ lactate Trong lactate máu đo lường trực tiếp tưới máu mơ [22], cơng dụng chất đại diện, gia tăng tượng trưng cho tình trạng thiếu oxy mô, thúc đẩy tăng ly giải đường hiếu khí kích thích mức beta-adrenergic, nguyên nhân khác có liên quan đến kết cục xấu [23] Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy giảm đáng kể tỉ lệ tử vong với hồi sức theo hướng dẫn lactate [24-28] Nếu lactate ban đầu cao (> mmol/L), nên đo lại vịng 2-4 để hướng dẫn hồi sức đến bình thường hóa lactate bệnh nhân có nồng độ lactate cao dấu hiệu thiếu tưới máu mô [24] Cấy máu trước điều trị kháng sinh Sự tiệt trùng mẫu ni cấy xảy vịng vài phút liều kháng sinh thích hợp [29,30], mẫu ni cấy phải lấy trước sử dụng kháng sinh để tối ưu hóa việc xác định mầm bệnh cải thiện kết [31,32] 188 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 Cấy máu phù hợp bao gồm tối thiểu hai mẫu (hiếu khí kỵ khí) Sử dụng kháng sinh thích hợp khơng chậm trễ để có mẫu cấy máu Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm với nhiều kháng sinh tĩnh mạch để bao phủ tồn tác nhân gây bệnh nên bắt đầu [21] cho bệnh nhân có biểu nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên thu hẹp xác định tác nhân gây bệnh kháng sinh đồ thiết lập, ngưng định đưa bệnh nhân không nhiễm trùng Mối liên hệ việc sử dụng kháng sinh sớm nghi ngờ nhiễm trùng quản lý kháng sinh khía cạnh quan trọng việc quản lý nhiễm trùng huyết chất lượng cao Nếu nhiễm trùng sau chứng minh khơng tồn tại, nên ngưng thuốc kháng sinh Hồi sức dịch ban đầu Việc hồi sức dịch hiệu sớm quan trọng để ổn định việc giảm tưới máu mô nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Do tính chất khẩn cấp cấp cứu y khoa này, hồi sức dịch ban đầu nên bắt đầu nhận bệnh nhân nhiễm trùng huyết và/hoặc tụt huyết áp lactate cao, hoàn thành vòng sau nhận biết Các hướng dẫn khuyến cáo điều bao gồm truyền tĩnh mạch tối thiểu 30 ml/kg dịch tinh thể Mặc dù tài liệu chứa đựng liệu kiểm chứng để hỗ trợ thể tích này, nghiên cứu can thiệp gần mô tả điều thực hành thường quy giai đoạn đầu hồi sức, hỗ trợ chứng quan sát [7,8] Sự thiếu vắng chứng lợi ích rõ ràng sau dung dung dịch keo so với dịch tinh thể phân nhóm kết hợp nhiễm trùng huyết, cộng với chi phí đắt đỏ albumin, hỗ trợ khuyến cáo mạnh mẽ cho việc sử dụng dịch tinh thể hồi sức ban đầu bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Bởi số chứng cho thấy việc trì cân dịch dương thời gian nằm ICU có hại [33-37], nên việc truyền dịch vượt thể tích hồi sức ban đầu cần phải đánh giá cẩn thận khả bệnh nhân đáp ứng bù dịch Sử dụng thuốc vận mạch Sự hồi phục khẩn cấp áp lực tưới máu đầy đủ cho quan trọng yếu phần quan trọng hồi sức Điều khơng nên bị trì hỗn Nếu huyết áp chưa phục hồi sau hồi sức dịch ban đầu, thuốc co mạch nên kết hợp để đạt huyết áp động mạch trung bình (MAP)> 65 mmHg Các ảnh hưởng sinh lý thuốc co mạch lựa chọn kết hợp thuốc tăng co bóp/co mạch sốc nhiễm trùng tóm tắt lượng lớn tổng quan tài liệu [38-47] 189 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 Nhóm cơng việc cần làm cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết giới thiệu nhiều lần trước ý nghĩa cung cấp giáo dục cải tiến liên quan đến quản lý nhiễm trùng huyết Các tài liệu hỗ trợ việc sử dụng nhóm cơng việc để cải thiện kết cục bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Nhóm cơng việc dựa hướng dẫn 2016, nên giới thiệu đến phòng cấp cứu, khoa phòng, nhân viên ICU lặp lại lần công cụ cải tiến việc chăm sóc bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng tất việc làm để giảm bớt gánh nặng toàn cầu nhiễm trùng huyết 4.2 Các biện pháp hồi sức 4.2.1 Kiểm soát mầm bệnh, nguồn nhiễm khuẩn, (Source Control) Định khu giải phẫu xác nguồn NK để nhận diện loại trừ nhanh Sau tiến hành biện pháp can thiệp (Dẫn lưu ổ áp xe, lấy bỏ dụng cụ NK, cắt cụt chi hoại tử ) để tầm soát ổ NK sớm tốt (Best Practice Statement) 4.2.2 Kháng sinh - Không nên phối hợp KS thường xuyên NK nặng khác, bao gồm NK NKH khơng có sốc (Weak recommendation; low quality of evidence) - Không phối hợp KS với NKH có giảm BC (Strong recommendation; moderate quality of evidence - KSKN thu hẹp phổ KS nhận diện mầm bệnh nhạy cảm KSĐ với biểu cải thiện LS (BPS) - Thời gian điều trị KS từ -10 ngày đủ với phần lớn NK nặng liên quan đến NKH SNK (Weak recommendation; low quality of evidence) - Đánh giá lại hàng ngày để chống tình trạng leo thang kháng sinh (BPS) - Nên kiểm tra nồng độ Biomarker (Procalcitonin, CRP) hỗ trợ rút ngắn thời gian sử dụng KSKN (Weak recommendation; low quality of evidence) 4.2.3 Dịch truyền Dịch truyền tinh thể lựa chọn (Strong recommendation -SR, moderate quality of evidence - MQE) - Lactate Ringers (LR *), Ringer Acetate (RA), PlasmaLyte (PL) nước muối sinh lý (NS) NS có liên quan đến nhiễm toan máu Dung dịch cân giảm thiểu rủi ro Tránh tăng clo máu - Albumin có hiệu sốc nhiễm trùng, sử dụng với tinh thể, cần dung dịch tinh thể đáng kể để phục hồi thể tích nội mạch (Weak 190 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 recommendation - WR, low quality of evidence - LQE) (NC ALBIOS 2014 SAFE 2004) - Không dùng dịch cao phân tử (HES) dễ dẫn đến suy thận tăng tử vong - Cung cấp dịch truyền cho BN dựa vào test dịch truyền (FLUID CHALLENGE TECHNIQUE – FCT (30ml/kg/ 30 60 phút đầu tiên) (Strong recommendation -SR, moderate quality of evidence - MQE) - Lượng dịch phụ thuộc vào việc đánh giá lại tình trạng huyết động sau (fluid challenge technique) (Best Practice Statement - BPS) Truyền nhanh nhiều có giảm tưới máu mơ Truyền chậm ↑CVP, LS khơng cải thiện - Nếu sốc còn, tiếp tục đưa test dịch truyền bổ sung (ví dụ: 250 500 mL) vịng 30 phút miễn có đáp ứng lâm sàng - Test dịch truyền BN khơng cịn đáp ứng gây phù gian bào - Tuy nhiên, dự đoán khả đáp ứng dịch truyền thách thức: Các tham số đơn, tĩnh, chẳng hạn CVP kích thước TM chủ (IVC) khơng dự đốn đáp ứng dịch đáng tin cậy dùng - Các tham số động dự đốn độ tin cậy cao hơn, nhiên điểm giới hạn, độ nhạy độ đặc hiệu nghi vấn - Kỹ thuật nâng cao chân thụ động giống truyền dịch cách di chuyển 300 ml máu từ chi đến tim phải để dự đoán đáp ứng dịch truyền 4.2.4 Nâng huyết áp Mục tiêu nâng MAP ≥ 65 (65 - 75 mmHg) thay cho 80-90 mmHg (776 BN SNK - High Versus Low Blood Pressure Target in Patient With Septic Shock” NEJM 2014; 370:1583) (Khuyến cáo mạnh, chứng trung bình) Có thể cá nhân hóa MAP mục tiêu dựa đặc điểm lâm sàng BN Xem xét MAP cao (80 mmHg) bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính để giảm nguy AKI, BN đáp ứng tốt với MAP cao Điều chỉnh thuốc co mạch để cải thiện dấu hiệu tưới máu: Tình trạng tâm thần, Lượng nước tiểu, bình thường hóa lactate (sử dụng Lactate Maker nhận biết giảm tưới máu mô) (Weak recommendation; low quality of evidence), đánh giá da Điều chỉnh thuốc vận mạch huyết áp phạm vi mục tiêu - NorAdrenalin chọn (strong recommendation, moderate quality of evidence) - Vasopressin liều cố định 0.03 U/phút Adrenalin kết hợp với NorAdrenalin để nâng MAP ≥ 65 giảm liều Nor (Adrenalin làm tăng SX 191 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 Lactac từ vân!) [VASST trial] (weak recommendation, low quality of evidence) - Tăng co bóp tim (inotrop+): Dobutamin bắt đầu với tốc độ 2,5 μg/kg/phút (tối đa 20),kết hợp với thuốc vận mạch trường hợp: Rối loạn CN tim gây giảm cung lượng tim giảm tưới máu mô - Phenylephrine không khuyến cáo trừ NorAdrenalin gây loạn nhịp nặng không nâng HA thuốc khác Hạn chế sử dụng Dopamine liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong tăng nhịp tim nhanh (858 Dopamine, 821 Norepinephrine NEJM 2010; 362:779) 4.3 Các biện pháp hỗ trợ khác 4.3.1 Thơng khí học - Sử dụng PEEP cao thay cho PEEP thấp BN ARDS mức độ vừa nặng (Weak recommendation; moderate quality of evidence) - Sử dụng thơng khí nằm sấp so với tư nằm ngửa BN NKH ARDS có tỷ lệ P/F 10mmol/L, điều chỉnh liều Insuline: trì ĐH < 10mmol/L (Strong recommendation; high quality of evidence) - Theo dõi ĐH – 2h ĐH tốc độ truyền Insuline ổn định, sau theo dõi (BPS) - Kết ĐH mao mạch khơng xác so với ĐH động mạch, TM (BPS) Nên sử dụng đo ĐH động mạch thay cho mao mạch BN có catheter động mạch (Weak recommendation; low quality of evidence) 4.3.5 Corticoid - Không dùng Hydrocortisone để điều trị SNK chưa bù đủ dịch sử dụng thuốc vận mạch khơi phục huyết động ổn định Nếu đạt dùng Hydrocortisone với liều 200mg/24h Nên truyền liên tục tiêm bolus lặp lặp lại (Weak recommendation; low quality of evidence) - Không dùng liều cao (Methylprednisolone 1g) khơng cải thiện Ngừng Corticoid không cần sử dụng kéo dài thuốc vận mạch 4.3.6 Dự phịng lt tiêu hóa - Dự phịng loét stress cho BN có nguy XHTH + Sử dụng ức chế bơm proton antiH2 + Ích lợi dự phòng XHTH phải cân nhắc với VAP - Khơng điều trị dự phịng cho bệnh nhân khơng có yếu tố nguy 4.3.7 Dinh dưỡng Nên nuôi dưỡng đường ruột, theo khả dung nạp, khơng nhịn ăn hồn tồn dùng glucose TM vòng 48 NKH SNK Tránh cho đầy đủ calo tuần đầu tiên, bổ sung theo khả dung nạp Nên sử dụng nuôi dưỡng TM kết hợp qua đường ruột khơng phải hồn tồn ni dưỡng qua đường ruột hoặc TM 193 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 4.3.8 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu - Dùng liều thấp UFH hay LMWH trừ có chống định - Dùng dụng cụ dự phòng học chống định Heparine - Dùng thuốc dụng cụ học có nguy cao HKTM sâu - Trên BN nguy cao, LMWH thay UFH CÂU HỎI TRẮC NGHI쨃⌀M Câu hỏi Xác định triệu chứng hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gặp đa dạng mặt bệnh khác bao gồm nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, bỏng; bao gồm hai nhiều điều sau đây: Tần số thở (RR) >20 or PaCO2 90 Nhiệt độ >38.3 oC or 12 or 8.3 mmol/L (trong trường hợp không bị đái tháo đường) Câu hỏi Xác định thuật ngữ nhiễm trùng huyết theo SEPSIS (2016) Phản ứng toàn thân với nhiễm trùng, tức SIRS + nguồn lây nhiễm qSOFA >2 + nghi ngờ bệnh nhân có nguồn lây nhiễm SOFA >2 + nghi ngờ bệnh nhân có nguồn lây nhiễm Câu hỏi Xác định thuật ngữ sốc nhiễm trùng SEPSIS (2016) Nhiễm trùng huyết + giảm tưới máu kéo dài hồi sức đầy đủ (30 ml/kg bolus tinh thể) Nhiễm trùng huyết + rối loạn chức tạng giảm tưới máu mô Nhiễm trùng huyết + SD thuốc vận mạch để trì MAP ≥65 mmHg có nồng độ Lactate > mmol/L hồi sức dịch đủ Câu hỏi Đâu gói cơng việc cần làm NTH SNK theo SSC 2018? Đo nồng độ lactate máu Lập lại lactate ban đầu > mmol/l Cấy máu trước sử dụng kháng sinh Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm 194 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 Hồi sức dịch ban đầu với 30ml/kg dịch tinh thể có tụt huyết áp hay lactate >2 mmol/L Thêm thuốc vận mạch bệnh nhân có tụt huyết áp sau hồi sức dịch để trì MAP >65 mm Hg Kiểm soát lượng nước tiểu Câu hỏi Mục đích việc kiểm tra nồng độ lactate máu gì? Tăng nồng độ lactate máu dấu hiệu giảm tưới máu mô gợi ý nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng (> mmol/L) Ngồi ra, nhiễm toan chuyển hóa khoảng trống anion cao có ảnh hưởng xấu đến chức tế bào quan Câu hỏi Cách tiếp cận nên thực để hồi sức dịch nhiễm trùng huyết? Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng cụ thể? Cho bolus tinh thể 500-1000 ml IV đánh giá lại sau lần Bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng nên nhận tối thiểu 30 ml/kg Bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng thường cần tới 60 ml/kg Câu hỏi Liệt kê ba mục tiêu EGDT nhiễm trùng huyết CVP> mmHg MAP> 65 mmHg HATT> 90 mmHg ScvO2> 70% Hạ lactate máu 0,5mL/kg/giờ Câu hỏi Phác thảo biến chứng có nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Suy hô hấp Suy tim Suy thận Suy gan Sốc DIC Tử vong 195 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 Câu hỏi Xác định triệu chứng Quick SOFA (qSOFA) qSOFA gặp đa dạng mặt bệnh khác bao gồm nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, bỏng; bao gồm hai nhiều điều sau đây: Tần số thở ≥ 22 Suy giảm ý thức (GCS ≤13) HATT ≤ 100 mmHg MAP < 65mmHg Nhịp tim nhanh >120ck/phút Số lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ Câu hỏi 10 Các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm sốt sau nghiên cứu có liên quan đến liệu pháp bù dịch theo mục tiêu sớm (EGDT) bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng: Nghiên cứu ProCESS Nghiên cứu PROSEVA Nghiên cứu TTM Nghiên cứu VASST Nghiên cứu OSCAR Nghiên cứu ARISE TÀI LI쨃⌀U THAM KHẢO Dellinger RP The Surviving Sepsis Campaign: where have we been and where are we going? Cleve Clin J Med 2015; 82(4):237–244 doi:10.3949/ccjm.82gr.15001 Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5year study Crit Care Med 2015; 43(1):3–12 doi:10.1097/CCM.0000000000000723 National Quality Forum (NQF) NQF revises sepsis measure www qualityforum org/NQF_Revises_Sepsis_Measure.aspx Accessed December 11, 2019 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016; 315(8):801–810 doi:10.1001/jama.2016.0287 196 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com) lOMoARcPSD|18351890 Paonessa JR, Shah RD, Pickens CI, et al Rapid detection of methicillinresistant Staphylococcus aureus in BAL Chest 2019; 155(5):999–1007 doi: 10 1016/j chest 2019.02.007 Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF, et al Predicting fl uid responsiveness by passive leg raising: a systematic review and meta-analysis CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER JANUARY 2020 Keh D, Trips E, Marx G, et al; SepNet–Critical Care Trials Group Effect of hydrocortisone on development of shock among patients with severe sepsis: the HYPRESS Randomized Clinical Trial JAMA CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER JANUARY 2020 Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: The ANDROMEDASHOCK Randomized Clinical Trial JAMA 2019; 321(7):654–664 doi:10.1001/jama.2019.0071 Scheeren TWL, Bakker J, De Backer D, et al Current use of vasopressors in septic shock Ann Intensive Care 2019; 9(1):20 doi:10.1186/s13613-019-0498-7 197 Downloaded by MAI ??I CÁT (maingoc0911.minhhungland@gmail.com)