Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TÔN THẤT KHA NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW Ngành : Nội khoa Mã số : 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS HOÀNG TRUNG VINH Phản biện 1: GS.TS PHẠM VĂN THỨC Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN PHI NGA Phản biện 3: TS ĐỖ ĐÌNH TÙNG Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y Vào hồi: ngày tháng Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Học viện Quân y năm 2023 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Bệnh Basedow bệnh cường chức tuyến giáp (CCNTG) có chế tự miễn song gây tổn thương nhiều quan tổ chức nhiễm độc nồng độ hormon tuyến giáp (HMTG) tăng cao Cùng với biến đổi tuyến giáp (TG) hệ tim mạch bị tổn thương rõ nét Hormon tuyến giáp tác động lên hệ tim mạch thông qua chế chủ yếu bao gồm: tác động trực tiếp lên tế bào tim tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm tim mạch, tác động lên mạch máu ngoại vi gây giãn mạch Hậu tác động tăng HMTG gây tăng hoạt động tim dẫn đến xuất tình trạng tim tăng động, rối loạn nhịp dẫn truyền mà điển hình rung nhĩ, suy tim tăng áp phổi số biểu khác đau thắt ngực, tăng huyết áp, sa van tim, bệnh tim nhiễm độc, viêm tim miễn dịch Để đánh giá biểu tổn thương tim mạch bệnh Basedow ngồi điện tâm đồ, siêu âm tim sử dụng dấu ấn sinh học NT-proBNP Những biến đổi số hình thái, chức tim liên quan với nồng độ NT-proBNP Các tác giả nhận xét: NT-proBNP dấu ấn sinh học đánh giá tim mạch bệnh nhân (BN) Basedow, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán suy tim nguyên nhân nói chung CCNTG nói riêng Đề tài:"Nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết bệnh nhân Basedow" nhằm mục tiêu: Khảo sát nồng độ NT-proBNP huyết mối liên quan với số biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Basedow giai đoạn nhiễm độc hormon tuyến giáp Đánh giá biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết bệnh nhân Basedow điều trị đạt tình trạng bình giáp Ý nghĩa khoa học thực tiễn 2.1 Ý nghĩa khoa học Biến đổi nồng độ NT-pro-BNP dấu hiệu sinh học phản ánh tổn thương hình thái, chức tim BN Basedow, số xét nghiệm định lượng không bị ảnh hưởng yếu tố kỹ thuật siêu âm tim 2.2 Ý nghĩa thực tiễn Nồng độ NT-proBNP bổ sung dấu ấn sinh học giúp đánh giá biểu nói chung, tổn thương tim mạch nói riêng BN Basedow Đây dấu ấn sinh học mà trước chưa sử dụng nhiều thực hành lâm sàng Đóng góp luận án + Đây đề tài nghiên cứu nước khảo sát nồng độ NT-proBNP BN Basedow có nhiễm độc HMTG bình giáp sau điều trị + Nồng độ NT-proBNP biến đổi rõ rệt BN CCNTG, giảm đáng kể bình giáp sau điều trị + Mối liên quan có ý nghĩa nồng độ NT-proBNP với nhiều đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng có số phản ánh tình trạng tim mạch làm cho NT-proBNP không dấu ấn sinh học tim mạch mà số có giá trị đánh giá tiến triển bệnh Basedow Bố cục luận án Luận án gồm 146 trang (chưa kể tài liệu tham khảo phụ lục) đó: Đặt vấn đề 02 trang, Chương Tổng quan 35 trang, Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, Chương Kết nghiên cứu 38 trang, Chương Bàn luận 41 trang, Một số điểm hạn chế đề tài: 01 trang; Kết luận 02 trang, Kiến nghị 01 trang, Luận án có 50 bảng, biểu đồ, đồ thị, sơ đồ 134 tài liệu tham khảo (25 tài liệu tiếng Việt 109 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Biểu tổn thương tim mạch bệnh nhân basedow * Cơ chế tác động HMTG lên tim mạch + Tác động trực tiếp lên tế bào tim gây biến đổi cấu trúc tế bào, tăng co bóp + Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm tim mạch + Tác động lên mạch máu ngoại vi chủ yếu hệ động mạch gây giãn mạch, giảm sức kháng mạch * Biểu tổn thương tim mạch bệnh nhân Basedow Tăng nồng độ HMTG bệnh Basdow gây nhiều biểu tổn thương tim mạch, tập hợp hội chứng sau: + Hội chứng tim tăng động + Rung nhĩ, rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền + Suy tim tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP) + Một số biểu tổn thương khác: tăng huyết áp, đau thắt ngực, sa van tim, bệnh tim nhiễm độc, viêm tim miễn dịch 1.2 Biến đổi nồng độ NT-proBNP bệnh nhân Basedow 1.2.1 Nguồn gốc, vai trò NT-proBNP Tiền thân NT-proBNP gồm 134 acid amin sau tách thành phần gồm NT-proBNP với 76 acid amin BNP với 32 acid amin NT-proBNP tiết từ buồng tim thất trái, sau tâm nhĩ thất phải Ngồi NT-proBNP tiết từ não, phổi, thận, động mạch chủ tuyến thượng thận Nồng độ NT-proBNP chủ yếu thải trừ qua thận Nồng độ NT-proBNP tăng theo tuổi với giá trị chung cho lứa tuổi giới 125 pmol/l Trong thực hành NT-proBNP phản ánh biến đổi chủ yếu tim mạch, sử dụng dấu ấn sinh học có giá trị, khách quan để chẩn đoán suy tim cấp mạn, sử dụng để sàng lọc suy tim đối tượng có nguy Hiệp hội tim mạch châu Âu thống chia tuổi thành nhóm để phân tích nồng độ NT-proBNP gồm < 50 tuổi, 50 - 75 > 75 tuổi với nồng độ tương ứng áp dụng chung quốc gia, chủng tộc 1.2.2 Biến đổi nồng độ NT-proBNP BN Basedow Nhiều nghiên cứu cho thấy BN Basedow có CCNTG nồng độ NT-proBNP tăng biến đổi hệ tim mạch đặc biệt có suy tim Nồng độ NT-proBNP liên quan với nồng độ HMTG, TRAb Sau điều trị nồng độ NT-proBNP giảm dần trở bình thường bình giáp Giữa NT-proBNP HMTG có tác dụng qua lại Vì số trường hợp bổ sung NTproBNP số để đánh giá chức tuyến giáp CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: Đối tượng đáp ứng cho mục tiêu gồm 258 BN Basedow có biểu nhiễm độc HMTG so sánh với 84 đối tượng thuộc nhóm chứng thường để Đối tượng đáp ứng cho mục tiêu gồm 73 BN sau điều trị đạt bình giáp 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng * BN đáp ứng mục tiêu + BN Basdow có nhiễm độc HMTG + Mắc bệnh lần đầu tái phát + Tuổi > 18, giới + Chưa điều trị nhiễm độc giáp trước nhập viện * Nhóm chứng thường + Tiền sử sức khỏe bình thường + Khơng mắc bệnh mạn tính * Nhóm BN đáp ứng mục tiêu 2: + Là BN khảo sát đáp ứng mục tiêu + Được hướng dẫn điều trị đạt bình giáp + BN sử dụng thuốc thường xuyên, liên tục theo định bác sĩ điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng thuộc nhóm * Đối tượng đáp ứng cho mục tiêu + BN cường giáp bệnh Basedow + Tái phát tự dừng thuốc, thời gian điều trị chưa đủ theo khuyến cáo + Đang có biểu bão giáp, bệnh cấp tính mắc bệnh tim mạch trước bị bệnh Basedow + Mắc số biểu ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP bệnh tuyến giáp * Đối tượng đáp ứng cho mục tiêu 2: + Mắc số bệnh tim mạch bệnh Basedow trình điều trị + Tái phát trình điều trị + Mắc bệnh cấp tính thời điểm tái phát để thu thập số liệu + Mắc bệnh biểu ảnh hưởng đến nồng độ NTproBNP bệnh tuyến giáp 2.2 Phương pháp + Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, quan sát, cắt ngang kết hợp theo dõi dọc sau điều trị + Cỡ mẫu nghiên cứu: Nếu ước lượng cỡ mẫu theo công thức lựa chọn tỷ lệ BN Basedow có tăng nồng độ NT-proBNP 68,3% cần 85 BN, thực tế thu thập 258 BN phục vụ mục tiêu Số lượng đối tượng BN đáp ứng mục tiêu lựa chọn theo mẫu thuận tiện, số lượng 73 2.2.1 Nội dung nghiên cứu 2.2.1.1 Nội dung nghiên cứu đáp ứng mục tiêu * Hỏi, khám, xét nghiệm BN Basedow + Khai thác bệnh sử, triệu chứng lâm sàng khám TG, khám mắt, khám tim mạch + Xét nghiệm máu bao gồm cơng thức máu, hóa sinh thường qui, điện tâm đồ 12 đạo trình, siêu âm TG xác định đặc điểm số số huyết động động mạch TG bao gồm số lượng đốm mạch/cm2 nhu động (MD); vận tốc đỉnh tâm thu, tâm trương (Vs, Vd), số trở kháng mạch máu (RI) Siêu âm tim phương pháp Doppler xác định số hình thái (đường kính thể tích, buồng tim: Ds, Dd, Vs, Vd: bề dày vách liên thất, đường kính thất phải), số chức huyết động gồm số co thất trái (%D); phân suất tống máu (EF%), cung lượng tim (CO), tỷ lệ E/A, áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT) Định lượng nồng độ HMTG bao gồm T3, FT3, FT4 TSH, TRAb Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết theo nguyên lý miễn dịch sử dụng cơng nghệ điện hóa phát quang (ECLIA) máy Cobas E411 hãng Roche Đơn vị tính: pmol/l * Hỏi, khám, xét nghiệm đối tượng nhóm chứng + Khai thác tiền sử sức khỏe khám lâm sàng quan + Định lượng nồng độ HMTG, TSH + Định lượng nồng độ NT-proBNP tương tự nhóm bệnh 2.2.1.2 Nội dung nghiên cứu đáp ứng mục tiêu + Tất BN khảo sát đáp ứng mục tiêu điều trị theo khuyến cáo có tính cá thể hóa + Điều trị ngoại trú nơi cư trú, tái khám theo định kỳ, lịch hẹn + Những BN tái khám sau thời gian điều trị đạt bình giáp, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đáp ứng mục tiêu đánh giá lại + Hỏi, khám, xét nghiệm đối tượng đưa vào nghiên cứu đáp ứng mục tiêu bao gồm: khai thác dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm lại nồng độ HMTG, TSH, TRAb, NT-proBNP, điện tâm đồ, siêu âm TG siêu âm tim 2.2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu + Chẩn đốn bệnh Basedow có nhiễm độc hormon TG bình giáp theo khuyến cáo Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam năm 2016 + Chẩn đoán Basedow tái phát theo tiêu chuẩn Hội tuyến giáp châu Âu năm 2018 + Phân chia độ lớn TG theo WHO bao gồm độ 0, Ia, Ib, II, III + Đánh giá tổn thương mắt theo phân loại NOSPECS gồm độ 0, I, II, III, IV, V, VI + Độ lớn TG siêu âm nam > 25cm3; nữ > 18cm3 + Giá trị tham chiếu số bình thường - T3: 1,3 - 3,1 nmol/l - FT3: 3,1 - 6,8 pmol/l - FT4: 12 - 22 pmol/l - TSH: 0,27 - 4,2 mIU/ml - TRAb: 1,0 - 1,58 UI/l Bảng 2.1 Phân loại nồng độ NT-proBNP huyết theo ESC năm 2019 để đánh giá suy tim mạn tính Biểu Khơng có suy tim - Heart failure unlikely Ít khả suy tim - “Grey zone” Khả cao có suy tim - Heart failure likely Nồng độ NTproBNP (pmol/l) < 125 125-2000 > 2000 Bảng 2.2 Phân chia mức độ tăng áp động mạch phổi Phân loại Bình thường Tăng nhẹ Tăng vừa Tăng nặng Áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg) < 25 25-40 41-65 > 65 + Phân loại BMI theo tiêu chuẩn châu Á - Thái Bình Dương + Phân chia số huyết áp theo JNC VI + Xác định thể loại tim dựa vào số EF% - Suy tim giảm, EF% EF% < 40% - Suy tim giảm nhẹ EF% EF% 40 - 49% - Suy tim với EF% bảo tồn: EF% ≥ 50% + Giá trị tham chiếu bình thường siêu âm tim Bảng 2.3 Giá trị tham chiếu bình thường số siêu âm tim Chỉ số Nhĩ trái Dd Ds Vd Vs %D EF Thất phải IVSd IVSs LVWd LVWs E/A ALĐMPTT SV CO Đơn vị mm mm mm ml ml % mm mm mm mm mm mmHg ml l/phút Giá trị bình thường 31±4 46±4 30±3 101±17 37±9 34±6 63±7 16±4 7,5±1 10±2 7±1 12±1 >1 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,001 CI 95% [1,04-1,10] [1,00-1,00] [0,26-1,39] [2,48-11,32] [1,00-1,00] [1,00-1,00] [1,33-143,60] [1,00-1,00] [1,59-9,10] [1,00 -1,00] [1,80-7,56] Bảng 3.20 Hồi quy logistic mối liên quan gây tăng nồng độ NTproBNP với số số tim mạch thể tích TG Chỉ số Tần số tim (ck/phút) Tần số tim bình thường Tần số tim tăng Thể tích TG tăng Thể tích TG khơng tăng CO (lít/phút) EF% ALĐMPTT (mmHg) E/A ≤ E/A > 0.00 0.25 0.50 - specificity OR 1,01 1,00 0,99 1,00 1,00 1,23 0,92 1,06 1,00 0,74 0.75 1.00 Area under ROC curve = 0.9150 Đồ thị 3.1 Đường cong ROC xác định giá trị chẩn đoán rung nhĩ dựa vào nồng độ NT-proBNP p > 0,05 > 0,05 >0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 0,05 > 0,05 0.00 0.25 CI 95% [0,99-1,03] [1,00-1,00] [0,38-2,60] [1,00-1,00] [1,00-1,00] [0,98-1,54] [0,86-0,98] [1,01-1,10] [1,00-1,00] [0,38-1,42] 0.50 - specificity 0.75 1.00 Area under ROC curve = 0.8789 Đồ thị 3.2 Đường cong ROC xác định giá trị chẩn đoán ALĐMPTT > 40 mmHg dựa vào nồng độ NT-proBNP 18 3.3 Biến đổi nồng độ NT-proBNP BN sau điều trị (đáp ứng mục tiêu 2) Bảng 3.21 Đặc điểm tuổi, giới, thuốc KGTH sử dụng (n=73) Đặc điểm Trung vị (IQR) < 50 50-75 Tuổi (năm) 36,0 (27,0-44,0) 59 (80,8%) 14 (19,2%) Giới Nam Nữ 10 (13,7%) 63 (86,3%) Thuốc KGTH Phân nhóm Imidazol Phân nhóm thiouracil 69 (94,5%) (5,5%) Bảng 3.22 So sánh số EF, CO, ALĐMPTT, tỉ số E/A trước sau điều trị Chỉ số Trung vị (IQR) ≥ 50 Trung vị (IQR) < 4,0 4-6,0 > 6,0 Trung vị (IQR) < 25 25-40 41-65 > 65 E/A > E/A ≤ Trước điều trị Sau điều trị EF% (n=73) 66,0 (62,7-70,0) 66,0 (64,0-69,0) 73 (100%) 73 (100%) CO (lít/phút) (n=73) 7,3 (6,4-8,3) 5,0 (4,4-5,7) (1,4%) (12,3%) 11 (15,1%) 49 (67,1%) 61 (83,6%) 15 (20,5%) ALĐMPTT (mmHg) (n=72) 21,0 (16,4 -24,0) 17,0 (14,6-21,0) 56 (76,7%) 70 (97,2%) 13 (17,8%) (2,8%) (2,7%) (1,4%) Tỷ số E/A (n=72) 53 (73,6%) 55 (76,4%) 19 (26,4%) 17 (23,6%) p >0,05*