Các phác đồ điều trị bệnh Viêm phổi ở trẻ em ( viêm phổi cộng đồng, viêm phổi do virus...), tổng hợp từ nguồn các bệnh viện có dẫn nguồn: Nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị...Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đáng kể ở trẻ dưới 5 tuổi đặc biệt là trẻ dưới 2 tháng. Thực tế các trường hợp viêm phổi khó tìm được tác nhân gây bệnh, vì vậy phải dựa vào nhóm tuổi để lựa chọn điều trị thích hợp.
1 Nguồn: BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG – PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NĂM 2013 VIÊM PHỔI Định nghĩa: - Viêm phổi tình trạng viêm nhu mô phổi Hầu hết nguyên nhân gây viêm phổi vi sinh vật Ngoài ra, nguyên nhân viêm phổi khơng nhiễm trùng bao gồm: hít thức ăn dịch dày, dị vật, hydrocarbons, chất béo, mẫn thuốc phóng xạ - Viêm phổi nguyên nhân gây tử vong đáng kể trẻ tuổi đặc biệt trẻ tháng - Thực tế trường hợp viêm phổi khó tìm tác nhân gây bệnh, phải dựa vào nhóm tuổi để lựa chọn điều trị thích hợp Nguyên nhân: 2.1 Do vi sinh: Vi trùng: Thường gặp Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus), Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus nhóm A (Streptococcus pyogenes) Staphylococcus aureus tác nhân thường gặp gây viêm phổi trẻ khoẻ mạnh trước - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus thường gây viêm phổi nặng phải nhập viện gây tử vong cao nước phát triển - Trẻ nhiễm HIV, tác nhân thường gặp gây viêm phổi là: vi trùng lao (Mycobacterium tuberculosis), vi trùng khơng điển hình, Salmonella, Escherichia coli, Pneumocystic jirovecii - Nguyên nhân vi sinh theo lứa tuổi: - Trẻ > tuổi: M pneumoniae S pneumoniae C pneumoniae Virus (Influenzae, Adenovirus, siêu vi hô hấp khác) 2.2 Không vi sinh: - Hít sặc thức ăn, dịch dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật… Tăng đáp ứng miễn dịch Thuốc, chất phóng xạ II LÂM SÀNG: Bệnh sử: Thời gian khởi bệnh Triệu chứng hơ hấp: ho, sổ mũi, khị khè, khó thở, đau ngực Triệu chứng kèm: sốt, tiêu chảy, ói… Lâm sàng: Triệu chứng chung: Tìm dấu hiệu nặng: tím tái, khơng uống được, li bì khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng - Thở nhanh ln có viêm phổi: Trẻ ≥ 5tuổi: nhịp thở ≥ 30lần/phút - Khó thở: co lõm ngực, phập phồng cánh mũi… - Khám phổi: tuỳ trường hợp nghe ran nổ, ran ẩm, rì rào phế nang giảm, âm thổi ống, rung tăng… - Biểu ngồi đường hơ hấp: - Bụng chướng nuốt nhiều thở - Đau bụng có viêm thuỳ phổi - Gan to hoành bị đẩy xuống - Dấu hiệu cổ cứng (không viêm màng não) gặp viêm thùy phổi phải III CẬN LÂM SÀNG: Huyết đồ, X quang ngực thẳng Các xét nghiệm khác, tuỳ tình huống: CRP, cấy máu nghi ngờ nhiễm trùng huyết VS, IDR, BK/dịch dày, đàm: nghi ngờ lao Khí máu động mạch: có suy hơ hấp Cấy đàm: viêm phổi nặng điều trị tuyến trước không đáp ứng Huyết chẩn đoán: Mycoplasma, Chlamydia: trường hợp viêm phổi kéo dài IV CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn xác định: + Lâm sàng: sốt, ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực X quang phổi: tiêu chuẩn để xác định viêm phổi, nhiên mức độ tổn thương X quang khơng tương xứng với lâm sàng Chẩn đốn phân biệt: Các nguyên nhân gây suy hô hấp: suyễn, dị vật đường thở, bệnh phổi bẩm sinh, suy tim, tim bẩm sinh, bệnh tim, bệnh chuyển hoá… V ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Đánh giá mức độ nặng nhẹ bệnh Dùng kháng sinh phù hợp (dựa vào lâm sàng, lứa tuổi) Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48 đến 96 điều trị Viêm phổi không cần nhập viện: trường hợp nhẹ, chẩn đốn viêm phổi khơng có dấu hiệu viêm phổi nặng - Amoxicillin 80-90mg/kg/24h Amoxicillin/clavulanate (Augmentin), Cefuroxim (Zinnat), thời gian điều trị ngày - Viêm phổi vi trùng khơng điển hình (M pneumoniae, C pneumoniae): Erythromycin: 50-80mg/kg/24h chia làm 3-4lần, uống 14ngày Clarithromycin: 15mg/kg/24h chia 2lần, uống 10 ngày - Azithromycin: 10mg/kg/ngày, uống 1lần 3-5 ngày - Đối với trẻ lớn sử dụng nhóm Quinolone (levofloxacine, gatifloxacine…) Viêm phổi cần nhập viện: Chỉ định nhập viện: - Khi viêm phổi có dấu hiệu: tím, khó thở, rên rỉ, có dấu nước, thời gian hồi sắc da >2 giây, nhịp tim nhanh (không bao gồm sốt theo lứa tuổi), bệnh mãn tính (tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, xẹp phổi, suy giảm miễn dịch) - Viêm phổi không đáp ứng với kháng sinh đường uống sau 48 điều trị - Điều trị bệnh viện: - Hỗ trợ hô hấp: SpO2 ≤ 92% Kháng sinh: + Cefotaxim 100-150mg/kg/24h Ceftriaxone 50-100mg/kg/24h tiêm mạch; Cefuroxim 150mg/kg/24h tiêm mạch, thời gian dùng kháng sinh từ 1-2 tuần - Trường hợp viêm phổi nghi Staphylococcus aureus (tràn mủ, tràn khí màng phổi), cần phối hợp thêm Vancomycin Clindamycin, thời gian dùng kháng sinh từ 3-4 tuần - Viêm phổi nghi nhiễm trùng bệnh viện (viêm phổi xảy sau 48h nhập viện mà trước phổi bình thường): phối hợp kháng sinh điều trị gram (-) gram (+) đặc hiệu cho vi trùng bệnh viện - Viêm phổi Pneumocystic jirovecii (thường gặp trẻ suy giảm miễn dịch): Sulfamethoxazole 75-100mg/kg + Trimethoprim 15- 20mg/kg/24h chia 4lần tiêm mạch uống, thời gian điều trị 2-3 tuần - Điều trị rối loạn kèm: + Hạ sốt Bù dịch có dấu hiệu nước Điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan Điều trị thêm kẽm giúp cải thiện nhanh tình trạng viêm phổi nặng - Điều trị biến chứng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi 2 Nguồn: BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG – HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẺ EM (Cập nhật năm 2018) VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM ĐẠI CƯƠNG: - Viêm phổi tình trạng viêm cấp tính lan tỏa phế nang, mơ kẽ phế quản, hai bên phổi - Viêm phổi cộng đồng: viêm phổi mắc phải cộng đồng 48 đầu nằm viện NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH: - Trẻ tuổi: Mycoplasma, phế cầu, tụ cầu CHẨN ĐOÁN: 3.1 Lâm sàng: 3.1.1.Viêm phổi: - Trẻ ho, sốt kèm theo dấu hiệu + Thở nhanh: > tuổi ≥ 30 lần/phút + Rút lõm lồng ngực (phần lồng ngực lõm vào hít vào) + Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thơng khí khu trú 3.1.2 Viêm phổi nặng: - Chẩn đoán viêm phổi nặng trẻ có dấu hiệu viêm phổi kèm theo dấu hiệu sau: - Dấu hiệu toàn thân nặng + Rối loạn tri giác: lơ mơ hôn mê + Co giật - Dấu hiệu suy hô hấp nặng + Thở rên + Rút lõm lồng ngực nặng + Tím tái SpO2 < 90% 3.2 Cận lâm sàng: 3.2.1 X quang tim phổi thẳng: - Đám mờ ranh giới không rõ lan toả hai phổi hình mờ hệ thống bên có hình ảnh phế quản chứa khí Có thể thấy tổn thương đa dạng viêm phổi khơng điển hình 3.2 2.Công thức máu CRP: - Bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thường tăng cao viêm phổi vi khuẩn; bình thường virus vi khuẩn không điển hình 3.2.3 Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: - Dịch hơ hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản): soi tươi, nuôi cấy Với vi khuẩn khơng điển hình, chẩn đốn xác định nhờ PCR tìm ngun nhân từ dịch hơ hấp ELISA tìm kháng thể máu 3.3 Chẩn đốn phân biệt: - Viêm phổi vi rút - Viêm tiểu phế quản - Hen phế quản ĐIỀU TRỊ: 4.1 Viêm phổi: - Điều trị ngoại trú - Hướng đẫn bà mẹ chăm sóc nhà: cách cho trẻ uống thuốc, cách ni dưỡng, cách làm thơng thống mũi, theo dõi phát dấu hiệu nặng để đưa đến khám lại - Điều trị kháng sinh: + Trẻ tuổi: Viêm phổi vi khuẩn không điển hình thường gặp: kháng sinh lựa chọn ban đầu nhóm Macrolid: - Azithromycin: 10 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg/ ngày) ngày đầu, sau mg/kg/ngày ngày sau (tối đa 250mg/ngày) Hoặc: - Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày chia lần (tối đa 1g/ngày) x 10 ngày Hoặc: - Erythromycin: 40-50 mg/kg/ngày chia lần (tối đa 2g/ngày) x 10 ngày Hoặc Doxycyclin 4mg/kg/ngày chia lần Nếu viêm phổi vi khuẩn điển hình: Uống kháng sinh sau: - Amoxicillin 90-100mg/kg/24 giờ, chia 2- lần (tối đa 4g/ngày) - Amoxicillin – clavulanic 90mg/kg/24 (tính theo liều Amoxicillin, tối đa 4g/ngày), chia 2-3 lần x ngày - Cefdinir 14mg/kg/ngày chia lần (tối đa 600 mg/ngày) 4.2 Viêm phổi nặng: - Trẻ viêm phổi nặng điều trị bệnh viện - Chống suy hơ hấp: thơng thống đường thở, thở oxy SpO2 < 90% - Điều trị triệu chứng: + Hạ sốt nhiệt độ ≥ 38.5ºC, dùng Paracetamol 10 – 15 mg/kg/lần cách Cho trẻ nằm phịng thống, lau người nước ấm + Chống hạ nhiệt độ: thân nhiệt đo nách 36 độ C, điều trị ủ ấm + Cung cấp đủ nước, điện giải dinh dưỡng + Phòng lây chéo nhiễm khuẩn bệnh viện - Điều trị kháng sinh: + Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm Penicilline A kết hợp thuốc thuộc nhóm Aminosid Lựa chọn: - Ampicillin 150 - 200mg/kg/24 giờ, chia lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách (tối đa 12g/ngày) Hoặc: - Amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia lần, tiêm tĩnh mạch chậm tiêm bắp cách - Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg hoặcAmikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút tiêm bắp lần Khi thất bại với thuốc dùng từ đầu: - Ceftriaxon 100 mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 lần/ngày (tối đa 4g/ngày), hoặc: - Cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia - lần tiêm tĩnh mạch chậm (tối đa 8g/ngày); Thời gian dùng kháng sinh ngày + Nếu có chứng viêm phổi màng phổi tụ cầu nhạy với methicilline (cộng đồng), dùng Oxacillin Cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia lần, tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với Gentamycin 7,5mg/kg /24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm – Chọc hút dẫn lưu mủ có tràn mủ màng phổi + Có chứng phế cầu, tụ cầu kháng methicillin cộng đồng có tỷ lệ kháng cao chọn kháng sinh sau: - Clindamycin: 30- 40 mg/kg/ ngày chia 3-4 lần (tối đa 1,8g/ngày) Hoặc: - Vancomycin 40-60 mg/kg/ngày chia 3-4 lần x 10 ngày (tối đa 4g/ngày) - Trường hợp trẻ dị ứng với Vancomycin thay Linezolid 30 mg/kg/ngày chia lần cho trẻ < 12 tuổi, 20mg/kg/ngày cho trẻ ≥12 tuổi + Nếu có chứng viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình: - Uống Macrolide trẻ không suy hấp - Nếu trẻ suy hô hấp, sau 48h dùng Macrolide trẻ sốt dùng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 10mg/kg/ngày liều với trẻ ≥ tuổi 4.3 Viêm phổi bệnh viện: - Thường vi khuẩn gram âm, kết hợp Aminosid với nhóm sau: - Meropenem: 60 mg/kg chia lần/ngày (tối đa 6g/ngày) Cefepim:150mg/kg/ngày chia lần Piperacillin- tazobactam: 300mg/kg/ngày chia lần (tối đa 4g) Ceftazidim: 125-150 mg/kg/ngày chia lần (tối đa 6g/ngày) Clindamycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần (cho bệnh nhân dị ứng với nhóm beta lactam) - Kết hợp Meropenem + Amikacin dùng điều trị cho nhiều chủng gram âm - Có thể kết hợp thêm Vancomycin nghi ngờ tụ cầu kháng Methicillin, Clindamycin 3 Nguồn: BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG – PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NĂM 2016: VIÊM PHỔI I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: - Viêm phổi tình trạng viêm nhu mơ phổi Hầu hết nguyên nhân gây viêm phổi vi sinh vật Ngồi ra, ngun nhân viêm phổi khơng nhiễm trùng bao gồm: hít thức ăn dịch dày, dị vật, hydrocarbons, chất béo, mẫn thuốc phóng xạ - Viêm phổi nguyên nhân gây tử vong đáng kể trẻ dƣới tuổi đặc biệt trẻ dƣới tháng - Thực tế trường hợp viêm phổi khó tìm đƣợc tác nhân gây bệnh, phải dựa vào nhóm tuổi để lựa chọn điều trị thích hợp Nguyên nhân: 2.1 Do vi sinh: - Vi trùng: Thường gặp Streptococcus pneumoniae(Pneumococcus), Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus nhóm A (Streptococcus pyogenes) Staphylococcus aureus tác nhân thường gặp gây viêm phổi trẻ khoẻ mạnh trước - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus thường gây viêm phổi nặng phải nhập viện gây tử vong cao nước phát triển - Trẻ nhiễm HIV, tác nhân thường gặp gây viêm phổi là: vi trùng lao (Mycobacterium tuberculosis), vi trùng khơng điển hình, Salmonella, Escherichiacoli, Pneumocystic jirovecii - Nguyên nhân vi sinh theo lứa tuổi: > tuổi: M pneumoniae S pneumoniae C pneumoniae Virus (Influenzae, Adenovirus, siêu vi hô hấp khác) 2.2 Khơng vi sinh: - Hít sặc thức ăn, dịch dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật… - Tăng đáp ứng miễn dịch - Thuốc, chất phóng xạ II LÂM SÀNG: Bệnh sử: - Thời gian khởi bệnh - Triệu chứng hô hấp: ho, sổ mũi, khị khè, khó thở, đau ngực - Triệu chứng kèm: sốt, tiêu chảy, ói… Lâm sàng: Triệu chứng chung: - Tìm dấu hiệu nặng: tím tái, khơng uống được, li bì khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng - Thở nhanh ln có viêm phổi:Trẻ ≥ 5tuổi: nhịp thở ≥ 30lần/phút - Khó thở: co lõm ngực, phập phồng cánh mũi… - Khám phổi: tuỳ trường hợp nghe ran nổ, ran ẩm, rì rào phế nang giảm, âm thổi ống, rung tăng… - Biểu ngồi đường hơ hấp: - Bụng chướng nuốt nhiều thở - Đau bụng có viêm thuỳ phổi - Gan to hồnh bị đẩy xuống - Dấu hiệu cổ cứng (khơng viêm màng não) gặp viêm thùy phổi phải III CẬN LÂM SÀNG - Huyết đồ, X quang ngực thẳng Các xét nghiệm khác, tuỳ tình huống: - CRP, cấy máu nghi ngờ nhiễm trùng huyết VS, IDR, BK/dịch dày, đàm: nghi ngờ lao Khí máu động mạch: có suy hơ hấp Cấy đàm: viêm phổi nặng điều trị tuyến trước khơng đáp ứng Huyết chẩn đốn: Mycoplasma, Chlamydia: trường hợp viêm phổi kéo dài IV CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn xác định: - Lâm sàng: sốt, ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực - X quang phổi: tiêu chuẩn để xác định viêm phổi, nhiên mức độ tổn thương X quang khơng tương xứng với lâm sàng Chẩn đoán phân biệt: - Các nguyên nhân gây suy hô hấp: suyễn, dị vật đường thở, bệnh phổi bẩm sinh, suy tim, tim bẩm sinh, bệnh tim, bệnh chuyển hoá… V ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Đánh giá mức độ nặng nhẹ bệnh - Dùng kháng sinh phù hợp (dựa vào lâm sàng, lứa tuổi) - Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48 đến 96 điều trị +) Viêm phổi không cần nhập viện: trường hợp nhẹ, chẩn đốn viêm phổi khơng có dấu hiệu viêm phổi nặng: - Amoxicillin 80-90mg/kg/24h Amoxicillin/clavulanate (Augmentin), Cefuroxim (Zinnat), thời gian điều trị ngày - Viêm phổi vi trùng khơng điển hình (M pneumoniae, C pneumoniae): Erythromycin: 50-80mg/kg/24h chia làm 3-4lần, uống 14ngày - Clarithromycin: 15mg/kg/24h chia 2lần, uống 10 ngày - Azithromycin: 10mg/kg/ngày, uống 1lần 3-5 ngày Đối với trẻ lớn sử dụng nhóm Quinolone (levofloxacine, gatifloxacine…) Viêm phổi cần nhập viện: Chỉ định nhập viện: - Tất trường hợp viêm phổi nặng - Hoặc viêm phổi có dấu hiệu: tím, khó thở, rên rỉ, có dấu nước, thời gian hồi sắc da >2 giây, nhịp tim nhanh (không bao gồm sốt theo lứa tuổi), bệnh mãn tính (tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, xẹp phổi, suy giảm miễn dịch) - Viêm phổi không đáp ứng với kháng sinh đường uống sau 48 điều trị Điều trị bệnh viện: - Hỗ trợ hô hấp: SpO2 ≤ 92% Kháng sinh: - Cefotaxim 100-150mg/kg/24h Ceftriaxone 50-100mg/kg/24h tiêm mạch; Cefuroxim 150mg/kg/24h tiêm mạch, thời gian dùng kháng sinh từ 1-2 tuần - Trường hợp viêm phổi nghi Staphylococcus aureus (tràn mủ, tràn khí màng phổi), cần phối hợp thêm Vancomycin Clindamycin, thời gian dùng kháng sinh từ 3-4 tuần - Viêm phổi nghi nhiễm trùng bệnh viện (viêm phổi xảy sau 48h nhập viện mà trước phổi bình thường): phối hợp kháng sinh điều trị gram (-) gram (+) đặc hiệu cho vi trùng bệnh viện - Viêm phổi Pneumocystic jirovecii (thường gặp trẻ suy giảm miễn dịch): Sulfamethoxazole 75-100mg/kg + Trimethoprim 15- 20mg/kg/24h chia 4lần tiêm mạch uống, thời gian điều trị 2-3 tuần Điều trị rối loạn kèm: - Hạ sốt Bù dịch có dấu hiệu nước Điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan Điều trị thêm kẽm giúp cải thiện nhanh tình trạng viêm phổi nặng Điều trị biến chứng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi 4 Nguồn: BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG – HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẺ EM (Cập nhật năm 2018) VIÊM PHỔI KHƠNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM ĐẠI CƯƠNG: - Có loại vi khuẩn gây viêm phổi khơng điển hình hay gặp: mycoplasma pneumoniae, legionella pneumonia, chlamydia pneumoniae thường gây viêm phổi trẻ lớn chlamydia trachomatis thường gây viêm phổi trẻ sơ sinh - Đặc điểm chung vi khuẩn khơng có vách tế bào, chúng sống cộng sinh với loài khác với vi khuẩn có vách tế bào Chúng chui vào tế bào vật chủ phát triển, phá hủy tế bào vật chủ CHẨN ĐOÁN: 2.1 Lâm sàng: - Đa số viêm phổi khơng điển hình có giai đoạn tiền triệu triệu chứng viêm đường hô hấp Đôi khởi phát nhanh đột ngột - Sốt cao, sốt liên tục > 39 - 400C hay gặp - Ho nhiều, thành ho khan lúc đầu sau có đờm giai đoạn xuất tiết lòng đường thở - Khàn tiếng ho nhiều - Trẻ lớn kèm đau ngực - Triệu chứng toàn thân thường rầm rộ, nặng nề - Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn Thăm khám thu biểu rõ ràng ran phổi hay triệu chứng khác - Một đặc điểm lâm sàng gợi ý viêm phổi khơng điển hình thường có kết hợp tổn thương ngồi phổi như: tổn thương màng phổi, tổn thương gan, lách hay tim v.v - Mối liên quan viêm phổi Mycoplasma hen phế quản: có nhiều nghiên cứu cho thấy M.pneumonia làm hen phế quản nặng nề khởi phát khị khè trẻ không mắc hen 2.2 Cận lâm sàng: - Xét nghiệm huyết học: số lượng BC tăng tăng nhẹ, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính không tăng CRP thường tăng cao - Các xét nghiệm sinh hóa có biến đổi, có suy thở nặng, đo khí máu thấy pH giảm, paCO2 tăng, paO2 giảm, SaO2 giảm - Phương pháp PCR, realtime PCR: tìm đoạn gen vi khuẩn khơng điển hình từ bệnh phẩm dịch tiết hô hấp Xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu cao, nhiên không phân biệt người bệnh người lành mang bệnh - Xét nghiệm vi sinh: có giá trị chẩn đoán xác định nguyên vi khuẩn + Kháng thể IgM (antibody) thường tăng máu ngày thứ 7- sau nhiễm trùng, trì đỉnh cao sau 3-4 tuần (tuy nhiên nhầm lẫn với nhiễm khuẩn đường hô hấp trẻ suy giảm miễn dịch IgM khơng tăng) + Test bổ thể cố định (complement fixation test- CF test): cho kết kháng thể IgM IgG sớm (chủ yếu IgM), có độ nhạy cao (chưa làm được) + Tìm kháng ngun (Antigen): thơng qua phản ứng miễn dịch kháng nguyênkháng thể (antigen capture- enzyme immunoassay Ag- EIA) cho kết sau ngày kể từ thời điểm khởi phát (chưa làm được) - Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn trực tiếp: cho kết muộn sau 2-3 tuần (ít làm) - Xquang: hình ảnh tổn thương phổi phim chủ yếu tổn thương nhu mô, lan tỏa, hình lưới, mờ khơng đều, rải rác tồn phế trường kiểu hình ảnh tổn thương tổ chức kẽ Đơi có hình ảnh tổn thương đám mờ đậm tập trung kiểu hoại tử Một số trường hợp có tràn dịch màng phổi hai bên kèm theo, lượng dịch khơng nhiều 2.3 Chẩn đốn xác định: - Lứa tuổi, yếu tố dịch tễ, biểu lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, Xquang có giá trị gợi ý chẩn đốn viêm phổi khơng điển hình - Chẩn đốn xác định ngun nhân dựa vào xét nghiệm vi sinh tìm kháng thể vi khuẩn hay tìm chứng đoạn ADN vi khuẩn 2.4 Chẩn đoán phân biệt: - Viêm phổi vi khuẩn điển hình - Viêm phổi virus 3 ĐIỀU TRỊ: 3.1 Nguyên tắc điều trị: - Chống suy hô hấp: có suy hơ hấp cần sử dụng liệu pháp oxygen Cung cấp đủ nước điện giải Điều trị hỗ trợ: hạ sốt, cung cấp đủ dinh dưỡng, calo theo nhu cầu Điều trị kháng sinh 3.2 Điều trị kháng sinh: - Lựa chọn kháng sinh nhóm Macrolide: bao gồm: + Azithromycin: liều 10 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg/ngày) đường uống tĩnh mạch ngày đầu, sau mg/kg/ngày ngày sau Hoặc: + Clarithromycin: liều15 mg /kg /ngày chia lần (tối đa 1g/ngày) x 10 ngày Hoặc: + Erythromycin: 40-50 mg/kg/ngày chia lần (tối đa 2g/ngày) x 10 ngày - Nếu thất bại với nhóm Macrolide (bệnh nhân khơng hết sốt sau 48 giờ), viêm phổi nặng suy thở thay nhóm Tetracyclines nhóm Quinolone: + Doxycycline: 2-4 mg/kg/ngày uống tiêm tĩnh mạch chia 1-2 lần/ngày (tối đa 200mg/ngày) x 10 ngày + Levofloxacin: Trên tuổi: 10 mg/ kg/ngày (1 lần/ngày) x 10 ngày (tối đa 750 mg/ngày) - Có thể dùng dạng uống với thể viêm phổi không nặng Nên dùng dạng kháng sinh tiêm viêm phổi nặng, có suy thở - Đối với viêm phổi Chlamydia ưu dùng Azithromycin Clarithromycin, Erythromycine Doxycyclin - Đối với VPKĐH nặng (LDH> 410 IU/ml, IL- 18> 1000 pcg/ml): kết hợp kháng sinh với Methylprednisolon 1mg/kg/ngày x 3-5 ngày PHÒNG BỆNH: - Phịng bệnh đặc hiệu: chưa có vacxin phịng bệnh đặc hiệu nhóm loại vi khuẩn - Phịng bệnh khơng đặc hiệu chủ yếu dựa vào chăm sóc đủ dinh dưỡng, tiêm chủng đủ theo lịch, tránh ô nhiễm môi trường 5 Nguồn: BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG – HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẺ EM (Cập nhật năm 2020) VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM ĐẠI CƯƠNG: - Viêm phổi tình trạng tổn thương viêm nhu mơ phổi, lan tỏa hai bên phổi tập trung thùy phổi - Vi khuẩn khơng điển hình (VKKĐH) nhóm nguyên gây viêm phổi trẻ em Loại vi khuẩn có cấu trúc khơng có vách tế bào, có màng bào tương mỏng xung quanh, không bắt màu nhuộm gram Kháng sinh thông thường tác động lên vách tế bào khơng có tác dụng nhóm vi khuẩn NGUYÊN NHÂN: - Các loại VKKĐH gây viêm phổi trẻ em: - Mycoplasma pneumonia: gặp 7-20% ca viêm phổi cộng đồng lứa tuổi 5-14 - Chlamydia pneumonia: chiếm 1-2 % ca viêm phổi cộng đồng trẻ lớn, bệnh thường nhẹ - Legionella pneumonia: gặp, chiếm 1% ca viêm phổi cộng đồng, thường gặp trẻ có yếu tố nguy suy giảm miễn dịch, loạn sản phế quản phổi, dùng Corticoid kéo dài 3.CHẨN ĐOÁN: 3.1 Lâm sàng: - Triệu chứng năng: + Khởi phát sốt nhẹ, âm ỉ, giai đoạn tồn phát sốt cao, rét run, mệt mỏi + Ho thường bật, ho nhiều, ho khan thành cơn, sau ho có đờm + Trẻ lớn kèm đau ngực, đau cơ, ngứa họng, khàn tiếng + Các triệu chứng khác: khị khè, khó thở thường gặp trẻ nhỏ - -Triệu chứng thực thể: nghe phổi có rales ẩm, rales ngáy rít, khơng nghe thấy rales - Tổn thương ngồi phổi như: tổn thương màng phổi, phát ban da, rối loạn tiêu hóa, tổn thương tim mạch, thần kinh, viêm đa khớp v.v dấu hiệu gợi ý viêm phổi VKKĐH 3.2 Cận lâm sàng: - Xquang: hình ảnh đa dạng, gặp tổn thương lan tỏa, hình lưới, kẽ; mờ khơng lan tỏa; đám mờ tập trung; tràn dịch màng phổi gặp - Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên: + PCR, realtime PCR: độ nhạy độ đặc hiệu cao + Xét nghiệm kháng thể IgM (antibody) thường tăng máu ngày thứ 7-9 sau nhiễm trùng, trì đỉnh cao gấp lần sau 3-4 tuần +Test bổ thể cố định (complement fixation test- CF test): cho kết kháng thể IgM IgG sớm (chủ yếu IgM) +Tìm kháng ngun (Antigen): thơng qua phản ứng miễn dịch gắn men kháng nguyên- kháng thể (antigen capture- enzyme immunoassay Ag- EIA) +Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn trực tiếp: cho kết muộn sau 2-3 tuần, thường định - Các xét nghiệm khác: - Xét nghiệm huyết học: số lượng bạch cầu không tăng tăng nhẹ, CRP thường tăng - Các xét nghiệm sinh hóa có biến đổi, có suy thở nặng, đo khí máu thấy pH giảm, paCO2 tăng, paO2 giảm, SaO2 giảm 3.3 Chẩn đoán xác định: - Chẩn đoán xác định viêm phổi theo tiêu chuẩn Bộ Y Tế: ho, sốt, kèm theo thở nhanh theo lứa tuổi - Yếu tố dịch tễ: theo mùa, vùng dịch, lứa tuổi (3- 15 tuổi); biểu lâm sang: diễn biến âm ỉ sau tăng dần, ho khan theo cơn, Xquang tổn thương kẽ đám mờ tập trung có giá trị gợi ý - Chẩn đốn xác định nguyên VKKĐH: tìm chứng đoạn AND vi khuẩn (PCR) và/ xét nghiệm huyết học kháng thể dương tính 4 ĐIỀU TRỊ: 4.1 Nguyên tắc điều trị: - Chống suy hô hấp Cung cấp đủ nước điện giải Điều trị hỗ trợ: Hạ sốt, cung cấp đủ dinh dưỡng, calo theo nhu cầu Điều trị nhiễm trùng kháng sinh 4.2 Điều trị kháng sinh: - Lựa chọn kháng sinh nhóm Macrolide đường uống tĩnh mạch, lựa chọn kháng sinh sau: + Erythromycin: 30-50 mg/kg/ngày x 10 ngày- 14 ngày + Azithromycin: 10 mg/kg/ ngày đầu, sau mg/kg/ ngày x ngày sau + Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày chia lần x 10-14 ngày - Bệnh nhân viêm phổi nặng VKKĐH viêm phổi VKKĐH thất bại với nhóm Macrolide (bệnh nhân không hết sốt sau 48h,và/ suy hô hấp nặng, và/ tổn thương phổi nặng) + Chuyển kháng sinh sang nhóm Quinolone với trẻ lớn 10 mg/kg x lần/ ngày trẻ tuổi + Corticoid trường hợp có tổn thương ngồi phổi (xét nghiệm gợi ý LDH> 410 IU/ml, IL- 18 > 1000 pcg/ml): Methylprednisolon: 10 mg/kg/24 h TMC x ngày + Gammaglobulin + Lọc máu, Ecmo PHỊNG BỆNH: - Phịng bệnh đặc hiệu: chưa có vacxin phịng bệnh đặc hiệu - Phịng bệnh khơng đặc hiệu chủ yếu dựa vào chăm sóc đủ dinh dưỡng,tiêm chủng đủ theo lịch, tránh nhiễm môi trường, tránh nhiễm lạnh