Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Phẫu Thuật Gãy Kín Liên Mấu Chuyển Xương Đùi Bằng Đinh Nội Tủy Đầu Trên Xương Đùi (Full Text).Docx

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC TRẦN ĐẶNG ĐẠI LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH NỘI TỦY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI LUẬN VĂN THẠC[.]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi được phẫu thuật kết hợp xương đinh nội tủy đầu trên xương đùi tại bệnh viện Bệnh Viện Trung ương Huế từ tháng 10/2019 đến tháng 4/2021

- Gãy LMC xương đùi loại A1, A2, A3 theo phân độ AO Không kèm gãy cổ hay thân xương đùi cùng bên

- Bệnh nhân được điều trị các bệnh lý nội khoa ổn định.

- Ý thức minh mẫn, còn hợp tác tốt với công tác điều trị.

- Bệnh nhân chuyển nặng qua mức độ nguy cơ (ASA) V và VI trước phẫu thuật.

- Nhiễm trùng cấp tính vùng LMC, khớp háng hoặc bất kỳ vị trí nào khác.

- Có can thiệp phẫu thuật vùng LMC trước đó.

- Bệnh nhân và thân nhân không đồng ý tham gia nhóm nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, không đối chứng.

Cỡ mẫu nghiên cứu: 46 bệnh nhân.

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu

Bộ câu hỏi, thang điểm khớp háng Harris.

Phương pháp phẫu thuật

Bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình cơ bản: Dao, kéo phẫu tích, forcep, kelly, dao điện.

Bàn chỉnh hình, màn hình tăng sáng.

Bộ trợ cụ đóng đinh nội tủy đầu trên xương đùi: Máy khoan, doa ống tủy, doa điểm vào, ống bảo vệ, đầu khoan chốt cổ, đầu khoan chốt xa, khung định vị, tua vít, búa …

Nguồn: hình ảnh chụp tại phòng mổ BV Trung ương Huế

2.3.2 Chuẩn bị trước phẫu thuật

Hình 2.1: Phương tiện và bàn chỉnh hình

Hội chẩn với bác sĩ gây mê để đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật (ASA) Ngưng sử dụng aspirin và các thuốc kháng viêm chống ngưng tập tiểu cầu khác từ 7 đến 10 ngày trước phẫu thuật Các chống đông đường uống khác phải ngưng dùng đủ thời gian để các xét nghiệm đông máu trở về bình thường.

Yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn, uống trước mổ 12 tiếng Vệ sinh thân thể, vùng mổ. Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, tần số thở 30 phút trước mổ.

Kháng sinh dự phòng: đường tĩnh mạch, trong vòng 30 phút trước mổ để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng.

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa trên bàn chỉnh hình, chân phẫu thuật được cố định vào dụng cụ kéo nắn, chân mổ khép 10 – 15 o và xoay trong, người bệnh nhân nghiêng về bên lành để thuận tiện cho việc đóng đinh Chân lành đặt ở tư thế dạng Lưu ý giữ khung chậu trong tư thế thẳng tránh di lệch khi kéo nắn [18].

Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân []

Tiến hành nắn chỉnh với kéo dọc trục và xoay trong chân Tuy nhiên có thể cần sử dụng các phương pháp nắn chỉnh khác như xoay ngoài, dạng chân hay đẩy đầu ngoại vi ra trước Ngoài ra kết hợp các dụng cụ hỗ trợ khác để nắn chỉnh như: bone hook, elevator, đinh K, đinh Schanz, Forceps … Kiểm tra kết quả trên màn hình tăng sáng.

2.3.3.3 Kỹ thuật mổ 2.3.3.3.1 Đường mổ

Xác định vị trí đỉnh mấu chuyển và trục xương đùi dựa trên màng hình tăng sáng Rạch da 3cm phía trên đỉnh mấu chuyển lớn

Hình 2.3: Nắn chỉnh ổ gãy BN số 39, T.T.C, số vào viện: 77329

Tách dọc bao cơ của khối cơ mông, tách cơ mông bằng dụng cụ phẫu tích tù, bộc lộ đỉnh của mấu chuyển lớn.

2.3.3.3.2 Xác định điểm vào Điểm vào thường được sử dụng là ngay phía cạnh ngoài đỉnh mấu chuyển lớn Đặt đinh dẫn đường vào lòng tủy qua điểm nằm ngay phía ngoài mấu chuyển lớn xương đùi Kiểm tra vị trí của đinh dẫn đường trên màn hình tăng sáng ở 2 tư thế thẳng và nghiên

Sau đó dùng dùi để doa rộng điểm vào [18].

Hình 2.4: Vị trí rạch da BN số 25 L.T.B, số vào viện: 27689

Hình 2.5: Xác định điểm vào []. Đưa dụng cụ bảo vệ phần mềm qua đinh dẫn đường vào tiếp xúc với mấu chuyển lớn Đưa dụng cụ doa lòng tủy rỗng vào qua đinh dẫn đường.

Doa lòng tủy bằng dụng cụ chuyên dụng đến đường kính thích hợp Nên doa bằng mũi doa có kích thước đường kính lớn hơn đinh được chọn 1mm

Nếu đường gãy đi qua vị trí điểm vào thì nên dùng một lực ép từ bên ngoài vào ngay vị trí vùng bờ ngoài của mấu chuyển để tránh khi doa lòng tủy làm di lệch mảnh thành ngoài mấu chuyển lớn.

2.3.3.3.4 Đưa đinh vào lòng tủy

Sử dụng màn hình tăng sáng để xác định vị trí phù hợp của đinh cho phép vít chốt vào cổ xương đùi nằm ở vị trí trung tâm cổ.

2.3.3.3.5 Bắt vít chốt cổ xương đùi

Hình 2.7: Đưa đinh vào lòng tủy BN số 25 L.T.B, số vào viện: 27689 Đặt dụng cụ định vị vít cổ xương đùi.

Rạch da, tách phần mềm, đặt dụng cụ bảo vệ phần mềm.

Khoan đinh dẫn đường qua dụng cụ định hướng vào cổ xương đùi Đỉnh của đinh dẫn nên cách mặt khớp 5mm Kiểm tra vị trí đinh dẫn ở 2 mặt phẳng thẳng và nghiêng. Đo chiều dài của vít chốt cổ xương đùi Sau đó bắt vít chốt cổ, tùy thuộc loại phương tiện sử dụng mà chúng ta bắt bằng cách vặn hay đóng chốt cổ.

2.3.3.3.6 Bắt vít chốt thân xương:

Lắp khung định vị, rạch da bóc tách lớp cân và cơ, đưa nòng trocha vào Sau đó khoan và bắt vít chốt thân xương.

Hình 2 8: Bắt vít chốt cổ BN số 25 L.T.B, số vào viện: 27689

Hình 2.9: Bắt vít chốt thân xương BN số 25 L.T.B, số vào viện: 27689

Sau khi tháo khung định vị sẽ tiến hành bắt nắp đinh

Thu thập thông tin chung về bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án, ghi nhận:

Tuổi: đơn vị năm, phân nhóm thành: < 40, 40 – 59, 60 – 79, > 80 tuổi

Thời gian nằm viện: Tính từ thời điểm bệnh nhân vào viện đến khi ra viện, đơn vị ngày, chia thành:

Thời gian trước phẫu thuật: Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến ngày phẫu thuật

Thời gian sau phẫu thuật: Thời gian từ ngày đầu sau mổ đến khi ra viện.

Chỉ số khối lượng cơ thể BMI (body mass index): Trọng lượng (kg) / bình phương chiều cao (m2), từ đó phân loại thành:

Bảng 2.1: Phân loại người trưởng thành theo BMI Theo WHO [ 61 ]

2.3.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Khám đánh giá lý do vào viện, cơ chế chấn thương, bên chấn thương, triệu chứng lâm sàng như: bầm tím quanh khớp háng, ngắn chi, đau khớp háng, bàn chân đổ ngoài, mất cơ năng chi chấn thương. Đánh giá mức độ đau: Đánh giá dựa vào thang điểm VAS.

Hình 2.1: Thang điểm đau VAS Nguồn: https://greatbrook.com/visual-analog-survey-scale/

Bệnh lý phối hợp: THA, Lao, ĐTĐ, Suy thận, TBMMN, Hút thuốc lá, suy tim, bệnh mạch vành …

Phân loại tình trạng thực thể ASA

Phân loại kiểu gãy theo AO.

Phân loại loãng xương: Dựa trên hình ảnh X-quang để phân độ loãng xương theo Singh (1970) [71]

Công thức máu trước mổ và sau mổ.

Tiến hành phẫu thuật, ghi nhận đặc điểm phẫu thuật và các biến chứng trong mổ. Độ dài đường mổ: Đo chiều dài đường mổ, đơn vị centimet.

Thời gian phẫu thuật: Tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi khâu xong mũi khâu da cuối cùng, đơn vị: phút

2.3.4.4 Đặc điểm của phương tiện

Loại đinh được sử dụng: PFNA, Gamma.

Chiều dài đinh, chiều dài vít chốt cổ.

2.3.4.5 Đánh giá kết quả thời kỳ hậu phẫu

Khám và chụp X-quang sau mổ để đánh giá đặc điểm lâm sàng và X-quang thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá các biến chứng, mức độ đau theo VAS, thời điểm bệnh nhân vận động, tập ngồi dậy, tập đứng

Lượng máu truyền sau mổ, số đơn vị, thể tích mL

X-quang thẳng – nghiêng để đánh giá: Góc cổ thân, TAD, kết quả nắn chỉnh ổ gãy, theo nghiên cứu của X Jia và các cộng sự (2020) [45] về đánh giá nắn chỉnh ổ gãy phân làm 3 loại là: dương tính, âm tính và đúng giải phẫu Đúng giải phẫu: Thành vỏ xương bên trong của đoạn cổ chỏm và đoạn thân xương tiếp xúc với nhau (hình 2.12 A)

Dương tính: Đoạn gãy gần cổ chỏm nằm ở phía trong so với thành vỏ xương trên trong của đoạn gãy thân xương (hình 2.12 B) Âm tính: Đoạn gãy gần cổ chỏm nằm ở phía ngoài so với thành vỏ xương trên trong của đoạn gãy thân xương, mất sự nâng đỡ của thành xương bên trong của đoạn thân xương đùi (hình 2.12 C)

2.3.4.6 Đánh giá lượng mất máu sau phẫu thuật

Việc ước lượng chính xác lượng máu mất trong mổ là quan trọng để hướng dẫn truyền dịch, đánh giá nhu cầu truyền máu và các chế phẩm máu khác, và dự đoán mức độ nghiêm trọng của thiếu máu sau mổ Tránh truyền máu là một mục tiêu chung vì các sản phẩm máu đắt tiền, nguồn cung hạn chế và đôi khi không đủ, và truyền máu có liên quan đến tăng nguy cơ mắc nhiều biến chứng sau phẫu thuật. Mặc dù cần phải định lượng chính xác lượng máu mất do phẫu thuật cho những mục đích này Có rất nhiều phương pháp tồn tại, mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng [66].

Công thức Moore ước tính tổng lượng máu của bệnh nhân[66]:

Nữ: ETBV (ml) = Trọng lượng (kg) x 65 Nam: ETBV (ml) = Trọng lượng (kg) x 70

ETBV: Estimation of total blood volume (Ước lượng tổng thể tích máu) Ước tính lượng máu mất: Estimation of blood loss volume (EBLV)

EBLV (ml) = ETBV x Hct trước mổ−Hct sau mổ

Hình 2.12: A: Đúng giải phẫu, B: Dương tính, C: Âm tính []

EBLV (ml) ETBV x(Hct tr ướ c m ổ−Hct sau m ổ)+t hể t í c hl ượ ng má u truy ề n

2.3.4.7 Đánh giá kết quả sau 3 tháng, 6 tháng

- Tái khám định kỳ sau mổ ở các thời điểm 3 tháng, 6 tháng để theo dõi, thu thập thông tin:

- X-quang: Tình trạng ổ gãy đã có can xương, góc cổ thân, TAD, có biến dạng ổ gãy không, các loại biến dạng như tụt ngược vít chốt cổ, vẹo ngoài, vẹo trong trục xương đùi, xoay, chọc vít chốt qua chỏm xương đùi, can lệch, chậm liền xương, khớp giả.

- Điểm đau theo VAS, điểm chức năng khớp háng Harris.

- Đánh giá liền vết thương.

- Sự khác nhau về chiều dài chi.

Xử lý số liệu

Số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 và Excel 16.

Đạo đức nghiên cứu

Số liệu thu thập được đều được thực hiện theo quy trình của khoa và không gây phiền hà, phức tạp cho BN.

Tất cả thông tin của BN đều được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học.

Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Y đức trong nghiên cứu Y sinh học của trường Đại học Y Dược Huế.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Tỷ lệ gãy LMC theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi Số lượng Tỷ lệ %

Tuổi thấp nhất là 38 , cao nhất là 97, tuổi trung bình 79,5 ± 12,41 Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm ≥ 80 tuổi với 67,4%.

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Trong nghiên cứu này có sự chênh lệch lớn về phân bố theo giới, nữ giới chiếm chủ yếu 78,3%, nam giới chiếm 21,7%.

3.1.3 Mối liên quan giữa độ tuổi và giới trong gãy LMC

Bảng 3.2: Mối liên quan giữa độ tuổi và giới trong gãy LMC

Tỷ lệ gãy LMC xương đùi tăng dần theo độ tuổi, đặc biệt là ở nữ giới trong nhóm tuổi >60 tuổi, chiếm tỷ lệ 76,1%

BMI trong nhóm bình thường có 22 trường hợp chiếm tỷ lệ 47,8%, có 18 trường hợp thuộc nhóm gầy chiếm tỷ lệ 39,1% và 6 trường hợp nằm trong nhóm thừa cân và béo phì chiếm 13,1%

Biểu đồ 3.2: Phân loại BMI

Bảng 3.3: Cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương Số lượng Tỷ lệ %

Qua nghiên cứu này cơ chế chấn thương trong gãy LMC gặp nhiều do tại nạn sinh hoạt chiếm 95,7% Tai nạn lao động và tai nạn giao thông có tỷ lệ tương đồng nhau là 2,2%.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Bảng 3.4: Chân bị tổn thương

Chân bị tổn thương Số lượng Tỷ lệ %

Vị trí chân bị tổn thương bên phải nhiều hơn bên trái 2,07 lần.

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng và thực thể

Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ %

Bầm tím quanh khớp háng 28 60,9

Ngắn chi 35 76,1 Đau khớp háng 46 100

Mất cơ năng chi chấn thương 46 100

Hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng chung là đau và mất cơ năng chi bị chấn thương Triệu chứng ngắn chi gặp trong 76,1% trường hợp

3.2.3 Bệnh lý nội khoa kèm theo

Trong nhóm nghiên cứu có đến 78,3% bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo, nhiều gấp 3,6 lần nhóm không có bệnh lý nội khoa kèm theo.

Bảng 3.6: Bệnh lý nội khoa kèm theo

Bệnh lý nội khoa kèm theo Số lượng Tỷ lệ

Bệnh lý THA chiếm tỷ lệ lớn nhất 47,8%, tiếp đến là các bệnh BMV 17,4%, TBMMN 13,0%, ĐTĐ 13,0%

Biểu đồ 3.3: Bệnh lý nội khoa kèm theo

3.2.4 Phân độ gãy LMC theo AO

Bảng 3.7: Phân độ gãy LMC theo AO

Phân độ theo AO Số lượng Tỷ lệ %

Phân độ gãy LMC A2 chiếm tỷ lệ cao nhất 78,3% trong tổng số Phân độ A1 và A3 chiếm tỷ lệ lần lượt là 15,2% và 6,5%.

3.2.5 Phân độ loãng xương theo Singh

Bảng 3.8: Phân độ loãng xương theo Singh

Phân độ loãng xương theo Singh Số lượng Tỷ lệ % Độ II 2 4,3 Độ III 27 58,7 Độ IV 14 30,4 Độ V 2 4,3 Độ VI 1 2,2

N 46 100 Độ loãng xương chủ yếu tập trung trong ba độ là độ II, III và IV chiếm tổng

3.2.6 Liên quan giữa kiểu gãy theo AO và độ loãng xương

Bảng 3.9: Liên quan giữa kiểu gãy theo AO và độ loãng xương

Phân độ loãng xương theo Singh

Tổng P Độ II Độ III Độ IV Độ V Độ VI

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kiểu gãy theo AO và độ loãng xương theo Singh và trong nhóm bệnh nhân được nghiên cứu với P = 0,775.

Phân độ ASA Số lượng Tỷ lệ % Độ I 1 2,2 Độ II 25 54,3 Độ III 17 37,0 Độ IV 3 6,5

Phân độ ASA II chiếm tỷ lệ cao nhất 54,3%, độ III chiếm tỷ lệ 37,0% Độ I và độ IV chiếm tỷ lệ 8,7%.

Đặc điểm phẫu thuật

Phươ ng pháp vô cảm

Tê tủy sống Tê ngoài màng cứng Gây mê

Biểu đồ 3.2: Phương pháp vô cảm

Phương pháp vô cảm bằng gây mê chiếm tỷ lệ cao nhất 41% Phương pháp gây tê tủy sống 39%, phương pháp gây tê ngoài màng cứng 20%

Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật

Thời gian Tối thiểu Tối đa Trung bình

Thời gian phẫu thuật (Phút) 45 125 65,87 ± 17,62

Thời gian phẫu thuật trung bình là 65,87 ± 17,62 phút, thời gian tối đa cao hơn thời gian trung bình gần 60 phút.

3.3.3 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kiểu gãy theo phân loại AO

Bảng 3.12: Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kiểu gãy theo AO

Thời gian phẫu thuật (phút) N Tối thiểu Tối đa Trung bình P

Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm gãy A3 là 86,67 ± 34,03 phút, thời gian phẫu thuật trung bình nhóm A1 là ngắn nhất 57,14 ± 5,67 phút, với nhóm A2 là 65,83 ± 16,58 Với P= 0,049 thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian phẫu thuật và kiểu gãy theo phân loại của AO

3.3.4 Đặc điểm kích thước vết mổ

Bảng 3.13: Kích thước vết mổ

Kích thước vết mổ (cm) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình

Kích thước vết mổ chung 5 10 6,29 ± 0,81

Kích thước vết mổ trung bình là 6,29 ± 0,81cm Kích thước vết mổ của đinh PFNA và đinh Gamma gần tương đồng nhau 6,31 ± 0,81cm và 6,20 ± 0,81cm cho từng loại.

3.3.5 Ước tính lượng máu mất sau phẫu thuật

Bảng 3.14: Ước tính lượng máu mất sau phẫu thuật

Lượng máu mất Tối thiểu Tối đa Trung bình

Số đơn vị truyền sau mổ (đơn vị) 1 2 1,38 ± 0,5

Lượng truyền (mL) 250 700 383,33 ± 130,77 Ước tính lượng máu mất sau phẫu thuật trung bình là 245,41 ± 155,56 mL.Lượng máu mất tối thiểu là 45,3 mL, lượng máu mất tối đa 692,75 mL Số đơn vị máu truyền trung bình sau mổ là 1,38 ± 0,5 đơn vị và lượng máu truyền sau mổ trung bình 383,33 ± 130,77 mL.

Không truyền máu 1 đơn vị 2 đơn vị

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ truyền máu sau mổ

Có 47,83% bệnh nhân không cần truyền máu sau mổ Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền truyền 1 đơn vị 32,61%, truyền 2 đơn vị 19,57%.

Đặc điểm phương tiện

Bảng 3.15: Loại đinh sử dụng

Loại đinh Phân nhóm AO

%Loại đinh PFNA được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 89,1%, trong khi đó loại đinh Gamma chiếm 10,9%.

3.4.2 Đặc điểm kích thước đinh

Bảng 3.16: Đặc điểm kích thước đinh

Ngắn nhất Dài nhất Trung bình P

Chiều dài đinh trung bình trong nhóm nghiên cứu là 189,57 ± 24,94 mm. Chiều dài trung bình của đinh PFNA là 187,56 ± 25,38 mm, đinh Gamma là 206,00 ± 13,42 mm Với giá trị P = 0,120 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chiều dài của 2 loại đinh

3.4.3 Chiều dài Vis chốt cổ

Bảng 3.17: Chiều dài vít cổ

N Ngắn nhất Dài nhất Trung bình

Chiều dài vít cổ (mm) 46 70 90 83,48 ± 4,20

Chiều dài vít chốt cổ trung bình là 83,48 ± 4,20 mm Ngắn nhất 70 mm, dài nhất 90 mm.

Đánh giá kết quả thời kỳ hậu phẫu

Bảng 3.18: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Tối thiểu Tối đa Trung bình

Thời điểm ngồi dậy và tập đứng (ngày) 1 8 3,39 ± 1,66

Mức độ đau trước mổ (VAS) 6 9 7,24 ± 0,77

Mức độ đau sau mổ 48 – 72h (VAS) 2 4 2,84 ± 0,60

Thời điểm bệnh nhân ngồi dậy và tập đứng trung bình là 3,39 ± 1,66 ngày. Sớm nhất là 1 ngày và dài nhất là 8 ngày Mức độ đau trung bình của bệnh nhân sau mổ 48 – 72h là 2,84 ± 0,60 Mức độ đau trung bình trước mổ là 7,24 ± 0,77.

Bảng 3.19: Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện (ngày) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình

Thời gian nằm viện trước phẫu thuật 0 23 7,67 ± 4,67 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 5 16 6,00 ± 2,63

Tổng thời gian nằm viện 5 34 13,67 ± 5,43

Tổng thời gian nằm viện trung bình là 13,67 ± 5,43 ngày Thời gian nằm viện trước phẫu thuật ngắn nhất là 0 ngày, đây là những trường hợp được mổ ngay trong ngày nhập viện Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 6,00 ± 2,63 ngày.

3.5.3 Liên quan giữa thời gian nằm viện và bệnh lý nội khoa kèm theo

Bảng 3.20: Liên quan giữa thời gian nằm viện và bệnh lý nội khoa kèm theo

Thời gian nằm viện N Trung bình (ngày) p

Không có bệnh lý nội khoa kèm theo 10 12,80 ± 4,10 0,571

Có bệnh lý nội khoa kèm theo 36 13,92 ± 5,77

Thời gian nằm viện trung bình ở nhóm có bệnh lý nội khoa là 13,92 ± 5,77, nhóm không có bệnh lý nội khoa là 12,80 ± 4,10 ngày Với P = 0,571 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện giữa 2 nhóm có bệnh lý và không có bệnh lý nội khoa.

3.5.4 Đánh giá X Quang sau mổ Ở thời kỳ hậu phẫu có 2 trường hợp tử vong, chưa chụp phim X quang sau mổ 44 bệnh nhân còn lại được chụp X quang và tiến hành đánh giá kết quả.

X Quang sau mổ N Tối thiểu Tối đa Trung bình

Góc cổ thân trung bình là 135,91 ± 4,45 độ, tối thiểu là 125 độ, tối đa là 147 độ TAD trung bình là 24,03 ± 4,64 mm.

Bảng 3.22: Kết quả nắn chỉnh ổ gãy

Nắn ổ gãy Số lượng Tỷ lệ %

Dương tính 14 31,8 Âm tính 3 6,8 Đúng giải phẫu 27 61,4

Nắn chỉnh ổ gãy đúng giải phẫu chiếm tỷ lệ cao nhất 61,4%, cao gần gấp 2 lần so với nắn ổ gãy dương tính và trung gian Nắn ổ gãy âm tính chiếm tỷ lệ thấp nhất 6,8%

Bảng 3.23: Liên quan giữa kiểu gãy và nguy cơ nắn chỉnh thất bại

Dương tính Âm tính Đúng giải phẫu

%Nắn chỉnh ổ gãy âm tính có 2 trường hợp thuộc kiểu gãy A3 và 1 trường hợp gãy A2 Với P = 0,001 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiểu gãy và nguy cơ nắn chỉnh thất bại.

Đánh giá kết quả phẫu thuật

Trong tổng số 46 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân tử vong ở thời kỳ hậu phẫu. Còn lại 44 bệnh nhân được tái khám đến thời điểm 3 tháng và 6 tháng và tiến hành đánh giá kết quả điều trị Tái khám đến 3 tháng ghi nhận 2 bệnh nhân tử vong, tái khám đến 6 tháng ghi nhận 3 bệnh nhân tử vong Tổng cộng 7 trường hợp tử vong tính đến thời điểm tái khám 6 tháng.

3.6.1 Điểm đau trung bình ở thời điểm 3 tháng,

6 tháng sau mổ theo thang điểm VAS

Bảng 3.24: Điểm đau trung bình ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng sau mổ theo thang điểm VAS

VAS N Tối thiểu Tối đa Trung bình

6 tháng 39 0 2 0,74 ± 0,64 Điểm đau trung bình theo thang điểm VAS ở thời điểm tái khám 3 tháng là1,10 ± 0,53, tái khám 6 tháng là 0,74 ± 0,64

3.6.2 Thang điểm chức năng khớp háng Harris (HHS) trung bình 3 tháng,

Bảng 3.25: HHS trung bình ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng sau mổ Điểm HHS N Tối thiểu Tối đa Trung bình

HHS trung bình ở thời điểm 3 tháng là 77,64 ± 10,38, ở thời điểm 6 tháng là 81,85 ± 7,46

Bảng 3.26: Đánh giá khả năng đi lại Đã đi lại được Số lượng Tỷ lệ

Tái khám 3 tháng Đã đi được 40 95,2

Tái khám 6 tháng Đã đi được 39 100

Tái khám 3 tháng có 40/42 bệnh nhân đã đi lại được chiếm tỷ lệ 95,2% Ở thời điểm tái khám 6 tháng có 39/39 bệnh nhân tái khám đã đi lại được chiếm tỷ lệ 100% Thời điểm bệnh nhân đi lại được trung bình là 4,51 ± 2,29 tuần

Bảng 3.27: Đặc điểm khác nhau về chiều dài chi

N Tối thiểu Tối đa Trung bình chiều dài chi (cm) 6 tháng 39 0 2 0,62 ± 0,44

Sự khác nhau chiều dài chi trung bình ở thời điểm 3 tháng là 0,61 ± 0,40 cm, thời điểm 6 tháng là 0,62 ± 0,44 cm

3.6.4 Đánh giá liền vết thương

Tỷ lệ liền vết thương qua các lần tái khám 3 tháng và 6 tháng đạt tỷ lệ 100%.

3.6.5 Đánh giá kết quả phim X Quang Ở thời điểm 3 tháng có 42 bệnh nhân tái khám trực tiếp có chụp phim X quang Ở thời điểm 6 tháng có 26 bệnh nhân tái khám trực tiếp có chụp phim X quang, 13 bệnh nhân tái khám qua điện thoại và đánh giá kết quả lâm sàng.

Bảng 3.28: Góc cổ thân và TAD ở thời điểm tái khám 3 tháng, 6 tháng

N Tối thiểu Tối đa Trung bình

Tái khám 3 tháng 42 Góc cổ thân (độ) 125 145 134,62 ± 4,36

Tái khám 6 tháng 26 Góc cổ thân (độ) 125 140 134,00 ± 3,68

TAD trung bình ở thời điểm 3 tháng là 23,48 ± 4,71 mm, ở thời điểm 6 tháng là 23,58 ± 5,25 mm Góc cổ thân trung bình ở thời điểm 3 tháng là 134,62 ± 4,36 độ, ở thời điểm 6 tháng là 134,00 ± 3,68 độ.

Bảng 3.29: Đánh giá kết quả trên phim X quang

X Quang tái khám 3 tháng 6 tháng

Varus + Tụt ngược vít chốt cổ 0 0 1 3,8

Kết quả tái khám 3 tháng có 1 trường hợp xảy ra biến dạng ổ gãy, biến dạng xoay 1 trường hợp Tái khám 6 tháng có 3 trường hợp xảy ra biến dạng ổ gãy, biến dạng varus 1 trường hợp, biến dạng xoay 1 trường hợp và varus + tụt ngược vít chốt cổ 1 trường hợp.

Biến chứng phẫu thuật

3.7.1 Biến chứng trong phẫu thuật

Chưa ghi nhận trường hợp nào xảy ra biến chứng, tử vong ngay trong phẫu thuật.

3.7.2 Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.30: Biến chứng sau phẫu thuật

Biến chứng sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ %

Biến chứng thời kỳ hậu phẫu 3 6,6

Tử vong ở thời kỳ hậu phẫu 2 4,4

Nguyên nhân Nhồi máu cơ tim 1 2,2

N 46 Đánh giá kết quả sớm sau mổ cho thấy Có 3 trường hợp có biến chứng sau mổ chiếm 6,6%, nhồi máu cơ tim 1 trường hợp, viêm phổi 1 trường hợp, thiếu máu

1 trường hợp Không có trường hợp nào phải mổ lại Tử vong ở thời kỳ hậu phẫu 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,4%, nguyên nhân là nhồi máu cơ tim và viêm phổi

3.7.3 Biến chứng ở thời điểm tái khám

Bảng 3.31: Biến chứng ở thời điểm tái khám 3 tháng, 6 tháng

Biến chứng ở thời điểm tái khám 3 tháng, 6 tháng

Biến chứng ở thời điểm tái khám 3 tháng ghi nhận 1 trường hợp nhiễm trùng đường tiểu, 1 trường hợp viêm phổi, 2 trường hợp loét tỳ đè Tỷ lệ tử vong tính đến thời điểm 3 tháng là 8,7%, tính đến thời điểm 6 tháng là 15,2%.

3.7.4 Liên quan giữa tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện trước phẫu thuật

Bảng 3.32: Liên quan giữa tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện trước phẫu thuật

Bệnh nhân tử vong Thời gian nằm viện trước phẫu thuật

Tối thiểu Tối đa Trung bình

Thời gian nằm viện trước phẫu thuật trung bình ở nhóm bệnh nhân tử vong là11,29 ± 7,16 ngày, trong khi đó ở nhóm bệnh nhân không tử vong là 7,03 ± 3,88 ngày Với P = 0,025 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện trước phẫu thuật.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tuổi trung bình của bệnh nhân gãy LMC được điều trị bằng KHX đinh nội tủy đầu trên xương đùi trong nghiên cứu của chúng tôi là 79,5 ± 12,41, trong đó bệnh nhân trẻ nhất là 38 tuổi và bệnh nhân lớn nhất là 97 tuổi (Bảng 3.1).

So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân với một số nghiên cứu về điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi của các tác giả trên thế giới như: Nghiên cứu của Ayoade Adeyemi trên 2,506 trường hợp gãy LMC có độ tuổi trung bình là 82,7 ± 8,0 tuổi [15] Nghiên cứu của Mehmet UĞURLU trên 409 trường hợp gãy xương vùng khớp háng có độ tuổi trung bình là 74,18 ± 11,26 tuổi [76] Nghiên cứu của Hanru Ren và cs trên 256 trường hợp gãy LMC xương đùi có độ tuổi trung bình là 73,5 ± 5,12 tuổi Qua đó cho thấy được độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu khá tương đồng so với tuổi trung bình từ kết quả nghiên cứu của các tác giả trên

Tỷ lệ gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi nói riêng và tỷ lệ gãy xương vùng khớp háng nói chung gia tăng cùng với độ tuổi Hai yếu tố nguy cơ chính đó là tình trạng loãng xương và tăng tỷ lệ té ngã ở bệnh nhân lớn tuổi Tỷ lệ té ngã tăng cao ở bệnh nhân lớn tuổi do: Giảm hoạt động thể chất dẫn đến có vấn đề về dáng đi. Thăng bằng và sự yếu của các cơ, giảm thị lực và thính lực, hạ huyết áp tư thế đứng, các bệnh lý nội khoa khác cũng góp phần làm tăng tỷ lệ té ngã ở người lớn tuổi [80].

Có sự chênh lệch lớn về phân bố theo giới, nữ giới chiếm chủ yếu 78,3%, nam giới chiếm 21,7% (Biểu đồ 3.1) Nghiên cứu của Ray Marks ước tính tỷ lệ gãy xương vùng hông khoảng từ 10 – 17% ở phụ nữ 50 tuổi, khoảng 1/3 giá trị này ở vùng hông [55] Nghiên cứu của S Nie và cộng sự trên 123 bệnh nhân tỷ lệ nam/ nữ 1/1,9 [60]

Tỷ lệ gãy LMC xương đùi tăng dần theo độ tuổi, đặc biệt là ở nữ giới trong nhóm tuổi >60 tuổi, chiếm tỷ lệ 76,1% Với p = 0,011 thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa độ tuổi và giới trong gãy LMC xương đùi (Bảng 3.2) Tỷ lệ gãy LMC gặp nhiều ở nữ giới do các yếu tố đó là tình trạng loãng xương và khả năng bị té ngã [78].

Trong nghiên cứu của chúng tôi BMI trong nhóm bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 47,8%, và một tỷ lệ nhỏ nằm trong nhóm thừa cân và béo phì chiếm 13,1%

(Biểu đồ 3.2) Vấn đề đặt ra liệu rằng BMI có liên quan đến tỷ lệ gãy xương, kiểu gãy xương hay ảnh hưởng đến thành công của việc KHX hay không

Như đã đề cập từ trước thì tình trạng loãng xương và khả năng bị té ngã là 2 yếu tố chính liên quan đến tỷ lệ gãy LMC [78, 80] Lực té ngã liên quan đến các yếu tố đó là trọng lượng cơ thể, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI) và hướng tác động, tác dụng tạo lớp đệm của mô mềm vùng mấu chuyển trong té ngã liên quan đến trọng lượng và BMI Trong nghiên cứu của Po-Han Chen thì không tìm thấy mối liên quan giữa BMI hoặc trọng lượng cơ thể với tỷ lệ gãy LMC và độ vũng của ổ gãy [27] Nghiên cứu của T Rikkonen về béo phì có tăng nguy cơ gãy xương vùng khớp háng ở phụ nữ sau mãn kinh và đưa ra kết luận là béo phì liên quan đến gãy xương vùng khớp háng sớm và tăng tỷ lệ tử vong sau gãy xương Sau 75 tuổi thì sẽ tăng nguy cơ hơn so với phụ nữ có cân nặng bình thường [65].

Qua nghiên cứu này cơ chế chấn thương trong gãy LMC gặp nhiều do tại nạn sinh hoạt chiếm 95,7% Tai nạn lao động và tai nạn giao thông có tỷ lệ tương đồng nhau là 2,2% (Bảng 3.3)

Phần lớn cơ chế chấn thương là do chấn thương năng lượng thấp có nghĩa là bệnh nhân té ngã từ độ cao đứng hoặc thấp hơn [21] Té ngã là nguyên nhân gây ra 95% các ca gãy xương vùng khớp háng Cứ ba người trên 65 tuổi thì có một người bị ngã mỗi năm Ở phụ nữ cao tuổi, khoảng 1% trường hợp ngã sẽ dẫn đến gãy xương vùng khớp háng [78]

Chấn thương năng lượng cao thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi Thường gây ra gãy phức tạp và có nhiều tổn thương phối hợp.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi các triệu chứng lâm sàng ghi nhận trên bệnh nhân là đau khớp háng 100%, mất cơ năng chi chấn thương 100%, các triệu chứng còn lại là bàn chân đổ ngoài 86,9%, bầm tím quanh khớp háng ghi nhận tỷ lệ 60,9%, ngắn chi 76,1% (Bảng 3.5).

Chẩn đoán gãy LMC xương đùi dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Loại gãy ngoại khớp này có các dấu hiệu chung của gãy xương như mất cơ năng, ngắn chân, đau … song có 2 dấu hiệu đặc trưng sau đây (khác với gãy cổ xương đùi nội khớp): Chân và bàn chân xoay ngoài hoàn toàn 90 o , bờ ngoài bàn chân nằm sát giường (so với gãy cổ xương đùi, nội khớp, chỉ xoay ngoài khoảng

60 o ) Vùng gốc chi sưng nề to, muộn hơn thì thấy máu tụ lan tỏa ở mấu chuyển lớn(so với gãy cổ xương đùi, nội khớp không thấy sưng nề, không máu tụ …), ít khi bị gãy hở X quang thấy được được gãy xương [9] Theo như nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân được chẩn đoán hầu hết dựa trên triệu chứng lâm sàng và X quang khớp háng tư thế thẳng và nghiêng Tuy nhiên đối với một số trường hợp gãy kín đáo mà X quang thông thường khó phát hiện ra được Để chẩn đoán trong các trường hợp này chụp CT có dựng hình 3D có độ nhạy cao hơn so với X quang thường quy, và CT được dùng để phát hiện ra các gãy xương mà không thấy được trên X quang Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu hiện nay khuyên dùng MRI, nó có độ nhạy cao hơn so với CT trong chẩn đoán các trường hợp gãy kín đáo [29]

4.2.2 Vị trí chân bị tổn thương và khả năng đi lại trước khi chấn thương

Trong 46 trường hợp nghiên cứu, có 31 trường hợp chân tổn thương là bên phải chiếm tỷ lệ 67,4%, 15 trường hợp bị ở chân trái chiếm tỷ lệ 32,6% Không ghi nhận trường hợp nào tổn thương cả 2 chân (Bảng 3.4) 100% bệnh nhân trong nghiên cứu đều còn khả năng đi lại trước khi bị chấn thương Nghiên cứu của R. Mohan về ảnh hưởng của mô men quay vặn vít theo chiều kim đồng hồ đối với ổ gãy bên chân phải và trái khi kết hợp xương bằng DHS cho thấy, cấu trúc cố định không ổn định này biểu hiện như một gai phía trước của mảnh gần trong các cố định bên trái do mô-men xoắn theo chiều kim đồng hồ 11 trong số 30 trường hợp gãy xương bên trái không vững cho thấy có một gai phía trước so với không có trong 26 trường hợp gãy xương bên phải (p < 0,001) [57] Với các thế hệ vít chốt cổ mới như nhóm nép ép (Impaction) và nhóm tái cấu trúc (Reconstruction) thì biến chứng này không còn xảy ra nữa.

4.2.3 Bệnh lý nội khoa kèm theo và phân loại tình trạng thực thể ASA

Trong nhóm nghiên cứu có đến 78,3% bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo, nhiều gấp 3,6 lần nhóm không có bệnh lý nội khoa kèm theo, trong đó 47,8% trường hợp THA, 13,0% trường hợp ĐTĐ, 2,2% suy thận, 13,0% TBMMN, 8,7% suy tim và 17,4% trường hợp BMV (Bảng 3.6) Về phân loại ASA có 1 trường hợp là ASA 1, 25 trường hợp ASA 2, 17 trường hợp ASA 3 và 3 trường hợp ASA 4

(Bảng 3.10) Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu Y Jiang và các cộng sự nghiên cứu trên 2805 bệnh nhân có 52,0% trường hợp THA, 20,9% trường hợp BMV, 23,6% trường hợp ĐTĐ, 18,7% trường hợp TBMMN [46] Đánh giá tác động của bệnh lý nội khoa kèm theo lên thời gian nằm viện. Nghiên cứu của J Wei và các cộng sự (2019) cho thấy bệnh lý nội khoa kèm theo liên quan đến thời gian tiền phẫu và cũng như thời gian nằm viện của bệnh nhân

[82] Tuy vậy trong nghiên cứu của chúng tôi khi tìm mối liên quan của bệnh lý kèm lên thời gian nằm viện của bệnh nhân, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.20).

4.2.4 Phân loại gãy LMC theo AO và độ loãng xương Singh

Phân độ gãy LMC A2 chiếm tỷ lệ cao nhất 78,3% trong tổng số Phân độ A1 và A3 chiếm tỷ lệ lần lượt là 15,2% và 6,5% (Bảng 3.7) Độ loãng xương chủ yếu tập trung trong ba độ là độ II, III và IV chiếm tổng tỷ lệ là 93,4%, độ IV chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,2% (Bảng 3.8) Khi chúng tôi đánh giá mối liên quan giữa kiểu gãy và độ loãng xương thì thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa loại gãy xương theo AO và độ loãng xương theo Singh trong nhóm bệnh nhân được nghiên cứu với P = 0,775.

Đặc điểm phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện trước phẫu thuật trung bình là 7,67 ± 4,67 ngày (0 – 23 ngày) (Bảng 3.19) Theo nghiên cứu của SvclEdelmuth và các cộng sự (2018), thời gian nằm viện trước phẫu thuật 0-7 ngày là23,3%, 7-15 ngày 43,3%, 15-30 ngày là 30% và trên 30 ngày là 3,3% [33] Như vậy thời gian nằm viện trước phẫu thuật của chúng tôi có phần dài hơn so với nghiên cứu này Theo nghiên cứu của L Moja và các cộng sự (2012) đã kết luận rằng việc trì hoãn phẫu thuật liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong, loét ép và dư hậu về sau Và nghiên cứu này đã đưa ra khuyến cáo nên can thiệp phẫu thuật cho bệnh nhân trong vòng 48h đầu [58] Nghiên cứu của K J Sheehan và các cộng sự (2017) đã đưa ra các yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện trước phẫu thuật như: Tuổi, giới tính, sử dụng thuốc chống đông, tình trạng lâm sàng, bệnh kèm, loại phẫu thuật, thời gian vận chuyển bệnh nhân, vị trí và sức chứa của bệnh viện, tình trạng bảo hiểm …[69] Điều này cũng đã giải thích phần nào thời gian nằm viện trước phẫu thuật trung bình của nghiên cứu chúng tôi cao hơn khuyến cáo tối ưu là 48h.

Thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu chúng tôi là 65,87 ± 17,62 phút (45 – 125 phút) (Bảng 3.11) Khi tìm mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kiểu gãy theo phân loại AO với P = 0,049 thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian phẫu thuật và kiểu gãy theo phân loại AO (Bảng 3.12) Nghiên cứu của J Li, L Cheng và J Jing (2015), thời gian mổ trung bình của nhóm PFNA Châu Á và PFNA tiêu chuẩn lần lượt là 66,25 ± 13,15 phút và 79,50 ± 21,12 phút

[53] Nghiên cứu của I Kempf và các cộng sự (2014), thời gian mổ trung bình của đinh Gamma là 41 phút (10 -140 phút) [50] Nghiên cứu của S Yasir và các cộng sự (2019), thời gian phẫu thuật trung bình của loại đinh Reconstruction là 65 phút

(45 – 90 phút) [83] Như vậy kết quả thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu chúng tôi là khá tương đồng với các nghiên cứu trên Nghiên cứu của Bùi Hồng Thiên Khanh và các cộng sự (2008) thời gian mổ trung bình trong thay khớp háng bán phần ở bệnh nhân gãy LMC là 140 phút (90 – 200 phút) [4] Thời gian phẫu thuật của nghiên cứu này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của A Jolly và các cộng sự (2019) so sánh hiệu quả giữa KHX bằng ĐNT và thay khớp háng ở bệnh nhân gãy liên mấu chuyển cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm KHX bằng ĐNT là 48,4 ± 6,4 phút và Thay khớp là 60,4 ± 9,9 phút và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm

[47] Thời gian phẫu thuật mang lại nhiều lợi ích như giảm tỷ lệ mất máu trong mổ,giảm các biến chứng do gây mê, giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, giúp bệnh nhân sớm phục hồi và thời kỳ hậu phẫu nhẹ nhàng hơn …

Kích thước vết mổ trung bình là 6,29 ± 0,81cm Kích thước vết mổ của đinh PFNA và đinh Gamma gần tương đồng nhau 6,31 ± 0,81cm và 6,20 ± 0,81cm cho từng loại (Bảng 3.13) Nghiên cứu của Nithin S và Riyaz N N (2015), kích thước vết mổ trung bình cho nhóm đóng đinh nội tủy là 5,96 cm, nhóm dùng DHS là 14,04 cm [67] Như vậy kết quả kích thước vết mổ của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu trên Nghiên cứu của S He và các cộng sự (2018), kích thước vết mổ trong bình ở bệnh nhân mổ bằng nẹp khóa là 16,6 ± 3,1 cm (12 – 30 cm) [39] So với mổ bằng DHS và nẹp khóa thì kích thước vết mổ trung bình của ĐNT trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là ngắn hơn Ước tính lượng máu mất sau phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ước tính theo công thức của Moor [66], Gross [37], và Camarasa [24] thông qua các thông số như cân nặng, Hct, lượng máu truyền có kết quả như sau. Ước tính lượng máu mất sau phẫu thuật trung bình là 245,41 ± 155,56 mL Lượng máu mất tối thiểu là 45,3 mL, lượng máu mất tối đa 692,75 mL Số đơn vị máu truyền trung bình sau mổ là 1,38 ± 0,5 đơn vị và lượng máu truyền sau mổ trung bình 383,33 ± 130,77 mL (Bảng 3.14) Nghiên cứu của J Li, L Cheng và J Jing

(2015) về lượng máu mất trung bình của 2 loại đinh PFNA Châu Á và PFNA tiêu chuẩn là 131,86 ± 69,16 mL (30 – 300) và 162,14 ± 66,18 (100 – 350) cho từng loại tương ứng [53] Nghiên cứu của A Jolly và các cộng sự (2019) [47] so sánh kết quả điều trị bằng ĐNT và thay khớp háng có kết quả lượng máu mất trung bình cho nhóm điều trị bằng ĐNT là 46 ± 13,5 mL và nhóm thay khớp 187 ± 38,1 mL, và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lượng máu mất trong phẫu thuật giữa 2 nhóm. Nghiên cứu của S He và các cộng sự (2018) [39] ước tính lượng máu mất trung bình ở bệnh nhân điều trị bằng nẹp khóa là 477,7 ± 202,5 mL (200 – 1500 mL). Nhận xét thấy lượng máu mất trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối cao hơn so với lượng máu mất của các nghiên cứu khác có cùng phương pháp điều trị Trong nghiên cứu của chúng tối lượng máu mất được tính toán gián tiếp thông qua công thức máu trước mổ và sau mổ, lượng máu truyền sau mổ, vì thế có thể gây ra nhiều sai số Tuy nhiên môt số nghiên cứu khác khi so sánh lượng máu mất đối với các phương pháp điều trị khác thì việc điều trị bằng ĐNT giảm lượng mất máu trong phẫu thuật có ý nghĩa thống kê so với phương pháp khác [47].

Đặc điểm phương tiện

Trong nghiên cứu này có 41 trường hợp sử dụng đinh PFNA, 5 trường hợp sử dụng đinh Gamma (Bảng 3.15) Chiều dài đinh trung bình trong nhóm nghiên cứu là 189,57 ± 24,94 mm Chiều dài trung bình của đinh PFNA là 187,56 ± 25,38 mm, đinh Gamma là 206,00 ± 13,42 mm Với giá trị P = 0,120 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chiều dài của 2 loại đinh (Bảng 3.16)

Việc chọn lực chiều dài của đinh thường phụ thuộc vào kiểu gãy, loại đinh nội tủy dài thường được khuyên dùng cho các loại gãy LMC không vững, gãy dưới mấu chuyển và loại gãy chéo ngược Đinh nội tủy dài có cánh tay đòn dài hơn giúp cố định vững hơn và bảo vệ gần toàn bộ xương đùi trong các trường hợp loãng xương và gãy xương bệnh lý Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng với các đinh nội tủy thế hệ mới thì tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, nguy cơ gãy quanh phương tiện và thời gian liền xương là tương đương giữa 2 nhóm đinh dài và đinh ngắn Nhóm đinh dài liên quan đến thời gian phẫu thuật lâu hơn, thời gian sử dụng màng tăng sáng lâu hơn và mất máu trong mổ nhiều hơn so với nhóm đinh ngắn trong gãy LMC Những khác biệt này có thể được giải thích là trong đóng đinh dài cần thêm các bước như là doa rộng lòng tủy và khó khăn trong bắt chốt đầu xa hơn, đôi lúc phải bắt freehand [74] Nghiên cứu của D S Horwitz, A Tawari và M Suk

(2016) về sự lựa chọn dùng đinh dài hay đinh ngắn trong điều trị gãy LMC đưa ra kết quả là, đối với loại gãy vững A1.1 – A2.1 thì đinh ngắn có ưu điểm hơn so với đinh dài Còn đối với loại gãy không vững A2.2 – A3.3 thì ưu tiên sử dụng loại đinh dài [40] Nghiên cứu của S Thamyongkit và các cộng sự (2020) sau khi sự ra đời của thế hệ đinh mới thì giúp giảm lượng máu mất trong mổ, giảm thời gian phẫu thuật, thời gian sử dụng màng tăng sáng, và nó cũng là một lựa chọn thay thế tốt cho điều trị những trường hợp gãy LMC không vững [74].

Đánh giá kết quả thời kỳ hậu phẫu

Trong thời kỳ hậu phẫu, chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ đau sau mổ, thời điểm gấp duỗi chân và tập ngồi dậy, đứng dậy sau mổ, và khảo sát hình ảnh X-quang sau mổ, ghi nhận các biến chứng nếu có

Về lâm sàng, nghiên cứu của chúng tôi đánh giá mức độ đau của bệnh nhân vào thời điểm 48 - 72 giờ sau mổ sử dụng Visual Analogue Scale, kết quả VAS trung bình là 2,84 ± 0,60 (2 – 4) So với điểm VAS trung bình trước mổ 7,24 ± 0,77 (6 – 9) thì VAS sau mổ có cải thiện rõ (Bảng 3.18) Sự cải thiện điểm VAS sau mổ có thể do kỹ thuật mổ xâm lấn tối thiểu, ít tổn thương phần mềm, sau mổ bệnh nhân vận động sớm, tập phục hồi chức năng và vật lý trị liệu sớm

Thời điểm bệnh nhân ngồi dậy và tập đứng trung bình là 3,39 ± 1,66 ngày. Sớm nhất là 1 ngày và dài nhất là 8 ngày (Bảng 3.18) Nghiên cứu của Bùi Hồng Thiên Khanh và các cộng sự (2008) [4] bệnh nhân tập ngồi vào ngày thứ 2 hoặc thứ

3 sau mổ và tập đi vào ngày thứ 7 sau mổ Nghiên cứu của Đỗ Phước Hùng và Dương Thanh Bình (2021) [3] thời điểm bệnh nhân rời giường vào khoảng 4 – 7 ngày sau mổ So với hai nghiên cứu trên thì thời gian bệnh nhân tập đứng trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn so với 2 nghiên cứu trên Theo trên khuyến cáo của AO bệnh nhân gãy LMC được điều trị bằng KHX đinh nội tủy có thể được cho tập phục hồi chức năng chịu tải toàn trọng lượng ngay sau thời kỳ hậu phẫu Chính lợi điểm này giúp cho bệnh nhân tránh được các biến chứng do nằm lâu như loét ép, viêm phổi, viêm đường tiểu, thuyên tắc huyết khối…

Tổng thời gian nằm viện trung bình là 13,67 ± 5,43 ngày (5 – 34 ngày) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 6,00 ± 2,63 (2 – 16 ngày) (Bảng 3.19).

Khi tìm mối liên quan giữa thời gian nằm viện và những bệnh lý nội khoa kèm theo kết quả như sau, thời gian nằm viện trung bình ở nhóm không có bệnh lý nội khoa kèm theo là 12,80 ± 4,10 ngày, còn với nhóm có bệnh lý nội khoa kèm theo là 13,92 ± 5,77 ngày (Bảng 3.20) Với P = 0,571 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện và bệnh lý nội khoa kèm theo Nghiên cứu của O Karakus và các cộng sự (2018) [49], thời gian nằm viện trung bình là 8,89 ± 2,89 ngày (4 -18 ngày) Nghiên cứu của A Yeganeh, R Taghavi và M Moghtadaei (2016) [84], thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 5,58 ± 0,4 ngày đối với nhóm đóng đinh nội tủy và 5,3 ± 0,3 ngày đối với nhóm dùng DHS Nghiên cứu của Jiakai Zhang và cộng sự (2018) [85], thời gian nằm viện trung bình ở bệnh nhân điều trị bằng PFNA là 8,6 ± 2,1 ngày, và nhóm thay khớp là 10,7 ± 2,8 ngày Nghiên cứu của Bùi Hồng Thiên Khanh và các cộng sự (2008) [4] thời gian nằm viện trung bình là 14 ngày (7 – 25 ngày) Nghiên cứu của Đỗ Phước Hùng và Dương Thanh Bình (2021)

[3] thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 6,1 ± 1,7 ngày (4 – 12 ngày). Tổng thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác trên thế giới, tuy nhiên thời gian nằm viện sau phẫu thuật thì khá tương đồng so với các nghiên cứu đó Thời gian nằm viện trước phẫu thuật trung bình còn kéo dài 7,67 ± 4,67 ngày (Bảng 3.19), do phần lớn bệnh nhân gãy LMC trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là người lớn tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo 78,3% (Biểu đồ 3.3), cần phải điều trị ổn định bệnh lý nội khoa sau đó mới tiến hành phẫu thuật vì vậy tổng thời gian nằm viện của bệnh nhân sẽ kéo dài hơn

Góc cổ thân trung bình là 135,91 ± 4,45 độ, tối thiểu là 125 độ, tối đa là 147 độ TAD trung bình là 24,03 ± 4,64 mm (Bảng 3.21) Góc cổ thân ở người trưởng thành trong khoảng 125 – 135 o , kết quả nghiên cứu của chúng tôi giá trị góc cổ thân trung bình gần tương đương với giới hạn bình thường Để dự phòng nguy cơ biến chứng chọc thủng vít chốt qua chỏm, các nghiên cứu khuyến cáo đưa ra giới hạn của TAD < 25mm [63] Kết quả TAD của nghiên cứu chúng tôi phù hợp với giới hạn đưa ra

Nắn chỉnh ổ gãy đúng giải phẫu chiếm tỷ lệ cao nhất 61,4%, cao gần gấp 2 lần so với nắn ổ gãy dương tính và trung gian Nắn ổ gãy âm tính chiếm tỷ lệ thấp nhất 6,8% (Bảng 3.22) Đánh giá kết quả nắn chỉnh chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn của nghiên cứu X Jia [45] chia làm 3 loại là nắn chỉnh ổ gãy đúng giải phẫu, dương tính và âm tính Nghiên cứu chỉ ra rằng, việc nắn chỉnh ổ gãy đạt được dương tính là quan trọng để tạo ra sự nâng đỡ của cột trước trong tạo nên kiểu nắn chỉnh ổ gãy vững Kiểu nắn chỉnh âm tính làm cho cột trong mất vững, làm cho đoạn gãy cổ chỏm không có sự nâng đỡ tốt từ đoạn gãy xa dẫn đến tăng nguy cơ bị gập góc (coxa vara) Nắn chỉnh ổ gãy âm tính có 2 trường hợp thuộc kiểu gãy A3 và 1 trường hợp gãy A2 Với P = 0,001 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiểu gãy và nguy cơ nắn chỉnh thất bại (Bảng 3.23).

Đánh giá kết quả phẫu thuật

4.6.1 Điểm đau trung bình và thang điểm chức năng khớp háng

Harris (HHS) trung bình ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng của bệnh nhân sau mổ Điểm đau trung bình theo thang điểm VAS ở thời điểm tái khám 3 tháng là 1,10 ± 0,53, tái khám 6 tháng là 0,74 ± 0,64 (Bảng 3.24) Nhận thấy điểm đau ở thời điểm 6 tháng thấp hơn so với thời điểm 3 tháng, và cải thiện hơn hẳn so với thời điểm trước mổ 7,24 ± 0,77 (Bảng 3.24) Về thang điểm đánh giá chức năng khớp háng trung bình ở thời điểm 6 tháng 81,85 ± 7,46 cao hơn so với thời điểm 3 tháng 77,64 ± 10,38 (Bảng 3.25)

Theo G Singh (2019) đánh giá thang điểm Harris ở thời điểm 3 tháng là 72,0 ± 10,8, thời điểm 6 tháng là 88,3 ± 4,9 [70] Nghiên cứu của J Li, L Cheng và

J Jing (2015) điểm đau VAS ở thời điểm tái khám 6 tháng là 0,97 ± 0,87 (0 – 3). HHS ở thời điểm tái khám 6 tháng là 85,27 ± 5,47 (66 – 93) [53] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp khi đối chiếu với các nghiên cứu trên Nghiên cứu của A. Jolly (2019), so sánh kết quả điều trị giữa nắn kín và KHX bên trong bằng đinh nội tủy với thay khớp bán phần có xi măng Kết quả cho thấy nhóm thay khớp háng có thang điểm khớp háng Harris trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật cao hơn và có sự khác biệt so với nhóm KHX bằng đinh nội tủy, tuy nhiên sự khác biệt đó biến mất ở thời điểm 6 tháng và ở thời điểm 12 tháng thì nhóm KHX bằng đinh nội tủy cho thấy tốt hơn Mặc dù thay khớp háng cho phép giảm đau, vận động sớm và cho kết quả tốt trong giai đoạn đầu, nhưng thời gian về sau thường liên quan đến nhiều biến chứng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [47] Nghiên cứu của G Singh

(2019) đánh giá sự cải thiện thang điểm Harris ở 3 phương pháp điều trị là kết hợp xương bằng đinh nội tủy, nẹp DHS và nẹp khóa đầu trên xương đùi, kết quả cho thấy có sự cải thiện rõ rệt điểm Harris ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng ở nhóm điều trị bằng đinh nội tủy so với nẹp DHS và nẹp khóa [70]

Kết quả tái khám 3 tháng có 40/42 bệnh nhân đã đi lại được chiếm tỷ lệ 95,2% Hai bệnh nhân chưa đi lại được do thể trạng yếu, không thể ngồi dậy đi lại được Sau khi theo dõi đến thời điểm 6 tháng thì 2 bệnh nhân này đã tử vong Ở thời điểm tái khám 6 tháng có 39/39 bệnh nhân đã đi lại được chiếm tỷ lệ 100% Thời điểm bệnh nhân đi lại được trung bình là 4,51 ± 2,29 tuần (Bảng 3.26) Với kỹ thuật nắn kín và kết hợp xương ổ gãy vững cho phép ổ gãy liền xương tốt hơn, bệnh nhân có thể chịu lực được sớm do đó có thể vận động và đi lại được sớm hơn.

Kết quả tái khám 3 tháng có 1 trường hợp xảy ra biến dạng xoay ổ gãy Tái khám 6 tháng có 3 trường hợp xảy ra biến dạng ổ gãy, biến dạng varus 1 trường hợp, biến dạng xoay 1 trường hợp và varus + tụt ngược vít chốt cổ 1 trường hợp

(Bảng 3.29) Khi đánh giá liên quan giữa kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau mổ và tình trạng biến dạng ổ gãy cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các kết quá nắn chỉnh ổ gãy âm tính, dương tính, đúng giải phẫu và tình trạng biến dạng ổ gãy.

Biến chứng phẫu thuật

4.7.1 Biến chứng trong phẫu thuật

Tai biến trong phẫu thuật của nghiên cứu chúng tôi gặp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,2% Trường hợp nắn kín thất bại sau đó tiến hành mở rộng vết mổ và tiến hành nắn chỉnh ổ gãy với dụng cụ hỗ trợ nắn chỉnh, sau đó tiến hành kết hợp xương bằng đinh PFNA Chưa ghi nhận trường hợp nào tử vong ngay trong phẫu thuật.

4.7.2 Biến chứng sau phẫu thuật Đánh giá kết quả sớm sau mổ cho thấy có 3 trường hợp có biến chứng sau mổ chiếm 6,6%, nhồi máu cơ tim 1 trường hợp, viêm phổi 1 trường hợp, thiếu máu

1 trường hợp Không có trường hợp nào phải mổ lại Tử vong ở thời kỳ hậu phẫu 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,4%, nguyên nhân là nhồi máu cơ tim và viêm phổi Biến chứng ở thời điểm tái khám 3 tháng ghi nhận 1 trường hợp nhiễm trùng đường tiểu,

1 trường hợp viêm phổi, 2 trường hợp loét tỳ đè Tỷ lệ tử vong tính đến thời điểm 3 tháng là 8,7%, tính đến thời điểm 6 tháng là 15,2% (Bảng 3.30, 3.31).

Nghiên cứu của L Mattisson, A Bojan và A Enocson (2018) [56] tỷ lệ tử vong 30 ngày sau mổ là 7,7% (n= 811/10548), và 1 năm sau mổ là 26% (n2731/10548) Nghiên cứu P Prommik và các cộng sự (2019) [62] tỷ lệ tử vong của bệnh nhân được phẫu thuật ở các thời điểm lúc nằm viện, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng tháng ở nhóm bệnh nhân không phẫu thuật là 58% So với các nghiên cứu trên tỷ lệ tử vong tại viện của nghiên cứu chúng tôi là 3,4% gần tương đương với nghiên cứu của P Prommik 3%, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ là 4,3% so với nghiên cứu của L Mattisson 7,7% và P Prommik 9% thì có phần thấp hơn

Khi tìm mối liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân tử vong và phân loại ASA thì thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tử vong và phân loại ASA, P = 0,609 (Bảng 3.33) Khi tìm mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện trước phẫu thuật thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0,025

(Bảng 3.34) Theo nghiên cứu của L Moja và các cộng sự (2012) đã kết luận rằng việc trì hoãn phẫu thuật liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong, loét ép và dư hậu về sau Và nghiên cứu này đã đưa ra khuyến cáo nên can thiệp phẫu thuật cho bệnh nhân trong vòng 48h đầu [58]