BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU PHƢƠNG NGHIÊN CỨU THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC H[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU PHƢƠNG NGHIÊN CỨU THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ACCP American College of Chest Physicians Hiệp hội Th y thuốc l ng ngực Hoa Kỳ APLs Anti Phospho Lipid: kháng thể kháng phospholipid APS Hội chứng kháng thể kháng phospholipid BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân ĐMP Động mạch phổi ĐTNC Đối tượng nghiên cứu HCTH Hội chứng thận hư HKTM Huyết khối tĩnh mạch HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi LMWH Low-Molecular Weight Heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp NICE National Institute for Health and Clinical Excellence Viện nghiên cứu sức khoẻ lâm sàng quốc gia TC Tử cung TF (Tissue Factor) Yếu tố mô TM Tĩnh mạch TTHKTM (VTE) Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch UFH Unfractioned Heparin Heparin không phân đoạn YTNC Yếu tố nguy MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: ỔNG QUAN 1.1 Khái quát phẫu thuật phụ khoa 1.1.1 Khái quát giải phẫu hệ sinh dục nữ hệ mạch kèm 1.1.2 Phân loại phẫu thuật phụ khoa 1.1.3 Phân loại bệnh lý phụ khoa liên quan đến phẫu thuật 1.2 Tổng quan thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch .7 1.2.1 Giải phẫu học hệ tĩnh mạch chi 1.2.2 Các khái niệm huyết khối tĩnh mạch .8 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1.2.4 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch với phẫu thuật phụ khoa 15 1.3 Chẩn đốn, điều trị dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch .25 1.3.1 Chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 25 1.3.2 Điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 39 1.4 Một số nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch số yếu tố nguy 42 1.4.1 Trên giới 42 1.4.2 Tại Việt Nam 43 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 45 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .45 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 46 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 46 2.2 Phương pháp nghiên cứu .46 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 46 2.2.2 Các bước tiến hành 46 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu phương pháp chọn mẫu .47 2.3 Biến số, số nghiên cứu .48 2.3.1 Xác định yếu tố nhân học, tiền sử Sản Phụ khoa, đặc điểm bệnh lý phụ khoa mắc phải 48 2.3.2 Xác định yếu tố nguy TTHKTM (dựa thang điểm Caprini dành cho phẫu thuật ngoại khoa chung theo hướng dẫn ACCP 2012) 49 2.3.3 Xác định yếu tố liên quan tới mục tiêu nghiên cứu 50 2.3.4 Các tiêu chí đánh giá biến số, số nghiên cứu .51 2.3.5 Quy trình siêu âm Doppler tĩnh mạch chi tiêu chí đánh giá kết .55 2.4 Phương tiện nghiên cứu kỹ thuật thu thập số liệu 60 2.4.1 Phương tiện nghiên cứu 60 2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu 61 2.5 Sai số khống chế sai số nghiên cứu 62 2.5.1 Sai số 62 2.5.2 Biện pháp khống chế sai số 62 2.6 Quản l , xử l phân tích số liệu 62 2.7 Đạo đức nghiên cứu .63 Chƣơng 3: 65KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 65 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 65 3.1.2 Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 74 3.2 Một số yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tìm nhóm nghiên cứu 78 3.2.1 Tuổi đối tượng nghiên cứu .78 3.2.2 Địa dư (nơi ở) đối tượng nghiên cứu .78 3.2.3 Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 79 3.2.4 Chỉ số khối thể đối tượng nghiên cứu 79 3.2.5 Cách thức phẫu thuật, đường phẫu thuật đối tượng nghiên cứu .81 3.2.6 Tính chất kết xét nghiệm giải phẫu bệnh đối tượng nghiên cứu 82 3.2.7 Kết xét nghiệm CRP đối tượng nghiên cứu 83 3.2.8 Kết xét nghiệm D-Dimer đối tượng nghiên cứu .83 3.2.9 Phân t ng yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu theo Caprini 85 3.2.10 Huyết áp đối tượng nghiên cứu .86 3.2.11 Bệnh đái tháo đường 86 3.2.12 Bệnh suy tim mạn 87 3.2.13 Tiền sử chấn thương đối tượng nghiên cứu 87 3.2.14 Tiền sử can thiệp chỉnh hình đối tượng nghiên cứu 88 3.2.15 Bệnh ung thư 88 3.2.16 Tiền sử phẫu thuật lớn 89 3.2.17 Lượng máu bị trình phẫu thuật 90 3.2.18 Bệnh lý đối tượng nghiên cứu .91 3.2.19 Tạng sinh dục phẫu thuật đối tượng nghiên cứu 93 3.2.20 Thời gian nằm bất động đối tượng nghiên cứu 94 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 95 4.1 Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 95 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 95 4.1.2 Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa .97 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 99 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng siêu âm Doppler mạch chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 103 4.1.5 Giá trị chẩn đoán cận lâm sàng huyết khối tĩnh mạch 110 4.1.6 Biến chứng Thuyên tắc phổi .113 4.2 Một số yếu tố nguy gây huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 121 4.2.1 Yếu tố tuổi nghề nghiệp 122 4.2.2 Yếu tố phẫu thuật phụ khoa 124 4.2.3 Suy tim mạn 131 4.2.4 Béo phì 132 4.2.5 Tiền sử mắc huyết khối tĩnh mạch .132 4.2.6 Tăng huyết áp, đái tháo đường huyết khối tĩnh mạch .133 4.2.7 Phẫu thuật chỉnh hình, chấn thương, ung thư huyết khối tĩnh mạch 134 4.2.8 Liên quan phân loại yếu tố nguy theo thang điểm Caprini huyết khối tĩnh mạch sâu .136 4.3 Hạn chế đề tài 138 KẾT LUẬN 139 KHUYẾN NGHỊ 140 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi phụ nữ sau sinh 16 Bảng 1.2 Thang điểm Caprini đánh giá yếu tố nguy bệnh nhân phẫu thuật ngoại khoa 22 Bảng 1.3 Mức độ nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 23 Bảng 1.4 Các xét nghiệm chẩn đốn rối loạn tăng đơng bẩm sinh/mắc phải 33 Bảng 1.5 Các thang điểm (Wells Geneva) đánh giá nguy thuyên tắc động mạch phổi lâm sàng 34 Bảng 1.6 Chiến lược chung dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 39 Bảng 1.7 Phân t ng nguy chiến lược dự phòng TTHKTM bệnh nhân phẫu thuật ngoại khoa 40 Bảng 2.1 Biến số số nghiên cứu liên quan đến đặc điểm chung tình trạng phụ khoa 48 Bảng 2.2 Biến số số nghiên cứu liên quan yếu tố nguy TTHKTM 49 Bảng 2.3 Biến số số liên quan tới mục tiêu nghiên cứu 50 Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á 52 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 65 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 66 Bảng 3.3 Đặc điểm số khối thể BMI đối tượng nghiên cứu 67 Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử phụ khoa 67 Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh phụ khoa chẩn đoán ban đ u 68 Bảng 3.6 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tạng sinh dục phẫu thuật phụ khoa 68 Bảng 3.7 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại, kỹ thuật tính chất phẫu thuật phụ khoa 69 Bảng 3.8 Đặc điểm thời gian liên quan phẫu thuật đối tượng nghiên cứu 69 Bảng 3.9 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo yếu tố nguy 70 Bảng 3.10 Phân t ng yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tính theo thang điểm Caprini 71 Bảng 3.11 Kết xét nghiệm huyết học 72 Bảng 3.12 Kết xét nghiệm hóa sinh - CRP 73 Bảng 3.13 Kết xét nghiệm yếu tố đông máu 73 Bảng 3.14 Kết xét nghiệm D-Dimer 74 Bảng 3.15 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi 75 Bảng 3.16 Tỷ lệ thuyên tắc phổi bệnh nhân mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi 77 Bảng 3.17 Mối liên quan nhóm tuổi huyết khối tĩnh mạch sâu chi 78 Bảng 3.18 Mối liên quan địa dư huyết khối tĩnh mạch sâu chi 78 Bảng 3.19 Mối liên quan nghề nghiệp huyết khối tĩnh mạch sâu chi 79 Bảng 3.20 Mối liên quan số khối thể huyết khối tĩnh mạch sâu chi 79 Bảng 3.21 Mô hình h i quy đa biến mối liên quan đặc điểm nhân học huyết khối tĩnh mạch sâu 80 Bảng 3.22 Mối liên quan cách thức phẫu thuật, đường phẫu thuật huyết khối tĩnh mạch sâu chi 81 Bảng 3.23 Mối tương quan tính chất giải phẫu bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi 82 Bảng 3.24 Mơ hình h i quy đơn biến đa biến mối liên quan tính chất phẫu thuật phụ khoa tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 82 Bảng 3.25 Mối tương quan kết xét nghiệm CRP huyết khối tĩnh mạch sâu chi 83 Bảng 3.26 Phân bố kết xét nghiệm D-Dimer huyết khối tĩnh mạch sâu chi 83 Bảng 3.27 Mơ hình h i quy mối liên quan kết cận lâm sàng trước mổ tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 84 Bảng 3.28 Mơ hình h i quy mối liên quan kết cận lâm sàng sau mổ tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 85 Bảng 3.29 Mối tương quan phân t ng yếu tố nguy theo thang điểm Caprini huyết khối tĩnh mạch sâu 85 Bảng 3.30 Mối liên quan tăng huyết áp huyết khối tĩnh mạch sâu chi 86 Bảng 3.31 Mối liên quan đái tháo đường huyết khối tĩnh mạch sâu chi 86 Bảng 3.32 Mối liên quan suy tim mạn huyết khối tĩnh mạch sâu chi 87 Bảng 3.33 Phân bố tiền sử bị mắc chấn thương huyết khối tĩnh mạch sâu chi 87 Bảng 3.34 Phân bố tiền sử phẫu thuật chỉnh hình tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi 88 Bảng 3.35 Phân bố tiền sử ung thư huyết khối tĩnh mạch sâu chi 88 Bảng 3.36 Phân bố tiền sử phẫu thuật lớn tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi 89 Bảng 3.37 Mơ hình h i quy mối liên quan tiền sử bệnh tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 90 Bảng 3.38 Mối liên quan lượng máu phẫu thuật huyết khối tĩnh mạch sâu chi 90 Bảng 3.39 Mối liên quan bệnh l chẩn đoán tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch 91 Bảng 3.40 Mơ hình h i quy mối liên quan bệnh l chẩn đoán tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch 92 Bảng 3.41 Mối liên quan tạng sinh dục phẫu thuật phụ khoa tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch 93 Bảng 3.42 Mơ hình h i quy mối liên quan tạng sinh dục phẫu thuật phụ khoa tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 94 Bảng 3.43 Mối liên quan thời gian nằm bất động huyết khối tĩnh mạch 94 Bảng 4.1 Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch nghiên cứu khác 97 Bảng 4.2 Tổng hợp thời gian xuất huyết khối nghiên cứu 104 Bảng 4.3 Một số nghiên cứu nước yếu tố nguy ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch 122 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sinh sống .66 Biểu đ 3.2 Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu đối tượng nghiên cứu 74 Biểu đ 3.3 Thời điểm xuất huyết khối sau phẫu thuật phụ khoa 76 Biểu đ 3.4 Phân bố vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa mắc huyết khối 76 Biểu đ 3.5 Phân bố tên tĩnh mạch bị huyết khối bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa .77