Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LƯƠNG NGỌC CƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẮT BÁN PHẦN DƯỚI DẠ DÀY NỘI SOI HOÀN TOÀN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI, Năm 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LƯƠNG NGỌC CƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẮT BÁN PHẦN DƯỚI DẠ DÀY NỘI SOI HOÀN TOÀN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY NGÀNH/CHUYÊN NGÀNH: Ngoại khoa/Ngoại tiêu hóa MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn GS.TS Phạm Như Hiệp HÀ NỘI, Năm 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi Lương Ngọc Cương, nghiên cứu sinh, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, chuyên ngành Ngoại chung/Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn GS.TS Phạm Như Hiệp Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Tác giả luận án Lương Ngọc Cương MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu dày 1.1.1 Hình thể, cấu tạo mô học .3 1.1.2 Mạch máu, mạc nối, hạch bạch huyết 1.1.3 Giải phẫu bệnh ung thư dày 1.2 Phẫu thuật cắt dày nội soi hoàn toàn 10 1.2.1 Lịch sử 10 1.2.2 Chỉ định .12 1.2.3 Ưu, nhược điểm 15 1.3 Nghiên cứu kỹ thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn 18 1.3.1 Thế giới 18 1.3.2 Việt Nam 31 1.4 Nghiên cứu kết cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn 32 1.4.1 Thế giới 32 1.4.2 Việt Nam 36 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu .40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .40 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .40 2.2.4 Quy trình kỹ thuật 40 2.2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 52 2.2.6 Xử lý số liệu 64 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 65 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1 Đặc điểm chung 66 3.1.1 Giới, tuổi, BMI 66 3.1.2 Lý vào viện, tiền sử bệnh 67 3.1.3 Đặc điểm tổn thương 68 3.2 Đặc điểm kỹ thuật 71 3.2.1 Kỹ thuật giải phóng dày vét hạch 71 3.2.2 Kỹ thuật cắt đóng mỏm tá tràng 73 3.2.3 Kỹ thuật phục hồi lưu thơng tiêu hóa 74 3.2.4 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối 76 3.3 Kết phẫu thuật 76 3.3.1 Trong mổ .76 3.3.2 Kết gần 79 3.3.3 Kết xa 80 Chương BÀN LUẬN .90 4.1 Đặc điểm chung 90 4.1.1 Giới, tuổi, BMI 90 4.1.2 Lý vào viện, tiền sử bệnh 91 4.1.3 Đặc điểm tổn thương 93 4.2 Đặc điểm kỹ thuật 98 4.2.1 Kỹ thuật giải phóng dày vét hạch 98 4.2.2 Kỹ thuật cắt đóng mỏm tá tràng 103 4.2.3 Kỹ thuật phục hồi lưu thơng tiêu hóa 103 4.2.4 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối 106 4.3 Kết phẫu thuật 107 4.3.1 Trong mổ 107 4.3.2 Kết gần 111 4.3.3 Kết xa 118 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ .131 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AGC Advanced gastric cancer (Ung thư dày tiến triển) ĐM Động mạch EGC Early gastric cancer (Ung thư dày sớm) GC Gastric cancer (Ung thư dày) LADG Laparoscopy-assisted distal gastrectomy (Cắt phần xa dày có nội soi hỗ trợ) LDG Laparoscopy distal gastrectomy (Cắt phần xa dày nội soi) TLDG Totally laparoscopy distal gastrectomy (Cắt phần xa dày nội soi hoàn toàn) TLG Total Laparoscopic gastrectomy (Cắt dày nội soi hoàn toàn) TM Tĩnh mạch ODG Open distal gastrectomy (Cắt phần xa dày mở) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Kết phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn 33 Bảng 1.2 Tỉ lệ di sau phẫu thuật cắt dày nội soi hoàn toàn .34 Bảng 1.3 Xác xuất sống thêm sau phẫu thuật cắt dày nội soi hoàn toàn 35 Bảng 1.4 Xác xuất sống giai đoạn I, II, III sau cắt dày nội soi hoàn toàn 36 Bảng 2.1 Phân chia giai đoạn ung thư dày 55 Bảng 2.2 Phân loại biến chứng phẫu thuật 61 Bảng 3.1 Lý vào viện 67 Bảng 3.2 Bệnh dày - tá tràng 68 Bảng 3.3 Vị trí khối u 68 Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương .69 Bảng 3.5 Kích thước khối u 69 Bảng 3.6 Mức độ xâm lấn 70 Bảng 3.7 Mức độ di hạch .70 Bảng 3.8 Giai đoạn bệnh 71 Bảng 3.9 Đặc điểm vét nhóm hạch 71 Bảng 3.10 Đặc điểm cầm máu mạch máu dày 72 Bảng 3.11 Đặc điểm kỹ thuật giải phóng mạc nối dày 72 Bảng 3.12 Đặc điểm kỹ thuật cắt ĐM, TM vị phải, vị trái 73 Bảng 3.13 Đặc điểm mỏm đóng tá tràng 73 Bảng 3.14 Đặc điểm kỹ thuật phục hồi lưu thơng tiêu hóa 74 Bảng 3.15 Đặc điểm miệng nối, mỏm đóng miệng nối 75 Bảng 3.16 Số lượng stapler sử dụng 75 Bảng 3.17 Đặc điểm kỹ thuật lấy bệnh phẩm 76 Bảng 3.18 Đặc điểm thời gian phẫu thuật 76 Bảng 3.19 Kết mổ 77 Bảng 3.20 Số lượng hạch vét theo nhóm 77 Bảng 3.21 Số lượng hạch di theo nhóm 78 Bảng 3.22 Khoảng cách diện cắt 78 Bảng 3.23 Khoảng cách diện cắt 79 Bảng 3.24 Thời gian trung tiện 79 Bảng 3.25 Thời gian nằm viện .79 Bảng 3.26 Biến chứng sớm 80 Bảng 3.27 Biến chứng muộn 80 Bảng 3.28 Vị trí di 81 Bảng 3.29 Thời gian di căn, tái phát 82 Bảng 3.30 Liên quan di căn, tái phát với mức độ xâm lấn khối u 82 Bảng 3.31 Liên quan di căn, tái phát với mức độ di hạch 83 Bảng 3.32 Liên quan di căn, tái phát với giai đoạn bệnh .83 Bảng 3.33 Xác xuất sống thêm toàn 84 Bảng 3.34 Xác xuất sống thêm không bệnh 85 Bảng 3.35 Xác xuất sống thêm toàn giai đoạn I, II, III 86 Bảng 3.36 Xác xuất sống thêm không bệnh giai đoạn I, II, III 87 Bảng 3.37 Liên quan xác xuất sống thêm toàn với mức độ xâm lấn khối u 88 Bảng 3.38 Liên quan xác xuất sống thêm toàn với di hạch 88 Bảng 3.39 Liên quan xác xuất sống thêm toàn với giai đoạn bệnh 89 Bảng 3.40 Liên quan xác xuất sống thêm toàn với di căn, tái phát 89 Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ di căn, tái phát sau phẫu thuật 120 Bảng 4.2 Xác xuất sống thêm toàn theo nghiên cứu tác giả .126 Bảng 4.3 Xác xuất sống thêm không bệnh theo nghiên cứu tác giả 127 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Phân chia dày Hình 1.2 Động mạch cung cấp máu cho dày .5 Hình 1.3 Tĩnh mạch dày Hình 1.4 Chuỗi hạch quanh dày Hình 1.5 Phân bố hạch quanh dày .8 Hình 1.6 Các hình thái tổn thương đại thể dày Hình 1.7 Vị trí kíp phẫu thuật vị trí trocar vào bụng .19 Hình 1.8 Mức độ vét hạch cắt bán phần dày 20 Hình 1.9 Vét hạch cắt bán phần dày theo Lee S 21 Hình 1.10 Vét hạch cắt bán phần dày theo Huang Zheng 21 Hình 1.11 Vị trí mở bụng lấy bệnh phẩm .22 Hình 1.12 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Billroth I theo Fukunaga S .23 Hình 1.13 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Billroth I theo Tokuhara T .24 Hình 1.14 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Billroth I theo Omori T 24 Hình 1.15 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Billroth I theo Zhang S 25 Hình 1.16 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Roux-en-Y theo Takaori K .26 Hình 1.17 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Roux-en-Y theo Choi Y 27 Hình 1.18 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Roux-en-Y theo Bouras G 27 Hình 1.19 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Roux-en-Y theo Du J .28 Hình 1.20 Phục hồi tiêu hóa kiểu Roux-en-Y “khơng cắt” theo Yang L 28 Hình 1.21 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Billroth II theo theo Clavien P 30 Hình 1.22 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Billroth II theo Du J 30 Hình 1.23 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Billroth II theo Lee J 31 Hình 1.24 Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Billroth II theo David B 31 Hình 2.1 Tư bệnh nhân, vị trí kíp phẫu thuật; vị trí, số lượng trocar vào bụng 41